Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí

Dịch hòm nhĩ đượctiết ra do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịchnhày keo hoặc nhày mủ.. Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cânbằng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhĩ với màng nhĩkhông thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính[1] [2] Dịch hòm nhĩ đượctiết ra do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịchnhày keo hoặc nhày mủ

Viêm tai giữa ứ dịch là bệnh tai phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổitrước khi đi học[1] Theo Casselbrant, khoảng trên 50% trẻ bị viêm tai giữa ứdịch trong năm đầu tiên[3] Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Nguyễn ThịHoài An năm 2006 có khoảng 8,9% trẻ em mắc viêm tai giữa ứ dịch [4] Mặc dù

có trường hợp khỏi tự nhiên nhưng khoảng 30-40% bệnh tồn tại dai dẳng, 5-10%bệnh kéo dài quá 1 năm [5] Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị viêmtai giữa ứ dịch hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [6]

Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao Bệnh thường biểu hiện kín đáonên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đờisống, sinh hoạt của bệnh nhân [7] Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếngnói, học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội Bệnh có thể gây nên cácbiến chứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ, xơ nhĩ, viêm tai giữa mạn tínhthường, cholesteatoma, phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con [8]

Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cânbằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quảđiều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng củaviêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặtống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn [9] [10] [11] [12]

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạngchảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau tắc hoặc tụt ống thông khí màmàng nhĩ liền kín Hiện nay bệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phứctạp khác nhau, việc nghiên cứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ của

bệnh là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí ” Nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau

đặt ống thông khí

2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái

diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

- Năm 1860, Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặtqua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai Tuy nhiên nghiên cứu này thấtbại do ống thông khí bị đào thải rất sớm

- Cuối thế kỷ IXX, đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học tiếp tục tập trung nghiêncứu duy trì lỗ thủng màng nhĩ lâu dài bằng đông điện và hóa chất Nhưng cácnghiên cứu cũng không thành công

- Năm 1954 Amstrong quay lại vấn đề thông khí cho hòm nhĩ để điều trị viêmtai giữa tiết dịch với một báo cáo về phương pháp điều trị mới Ông đã sửdụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và thấy duy trì hiệu quảtốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng [13]

- Ống thông khí bị tắc hoặc bị đẩy ra ngoài sớm làm tái phát bệnh hoặc diễnbiến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giá kếtquả sau đặt ống thông khí

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạn tính ở trẻ

em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới viêm taikeo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có thể hìnhthành cholesteatome [15]

- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt ống thôngkhí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 [16]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ

em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%

- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳng dẹt làthường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêm taigiữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10 năm

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào [ 20 ]

- Cấu tạo: gồm 2 phần được chia cách bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau

+ Màng căng: nằm dưới 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau, là phần rộng,dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ

+ Màng chùng: hay màng Schrapnell, nằm ở phía trên hai dây chằngnhĩ búa trước và sau; mỏng hơn, kém đàn hồi và dễ bị co kéo hơn màng căng

1.2.2 Hòm nhĩ

- Hòm nhĩ có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành, phía trước thông với thànhbên họng mũi qua vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xươngchũm qua sào đạo

- Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:

+ Thượng nhĩ có chứa các xương con

+ Trung nhĩ: thông với vòi nhĩ

+ Hạ nhĩ

Hình 1.2: Giải phẫu tai [ 21 ]

* Thành ngoài: gồm 2 phần

- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài

- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng 5-6 mm,mỏng dần từ trên xuống dưới

* Thành trong

- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vào trong hòmnhĩ

- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào

- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào

- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầu dục, dođoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phía trên làthành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ

- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt

* Thành sau: chia làm 2 phần

- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào

- Phần dưới:

+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào

Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát vớithành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt

+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra

+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai

* Thành trước

- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ

- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa

* Thành trên: hay trần hòm nhĩ

- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa

* Thành dưới

- Là một vách xương mỏng ngăn cách với vịnh tĩnh mạch cảnh

- Thấp hơn sàn ống tai ngoài khoảng 3-4 mm, nên trong viêm tai giữa mạn tínhdịch mủ thường ứ đọng ở đây

* Chuỗi xương con

- Gồm có 3 xương là xương búa, xương đe, xương bàn đạp nối liền với nhaubởi các khớp

1.2.3 Xương chũm

- Gồm nhiều thông bào được ngăn cách nhau bằng các vách xương mỏng, chứakhí; sào bào chính là thông bào lớn nhất, thông với hòm nhĩ qua sào đạo

- Có 3 loại xương chũm tùy theo mức độ thông bào:

+ Thể đặc ngà: sào bào rất nhỏ, hầu như không thấy hình ảnh thông bào.+ Thể thông bào ít: sào bào nhỏ, có một số thông bào quanh sào bào.+ Thể thông bào: các thông bào phát triển đầy đủ, xương chũm giốngnhư tổ ong

1.2.4 Niêm mạc tai giữa

- Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các thông bào chũm được phủ một lớp niêm mạc đường

hô hấp trên

- Niêm mạc tai giữa có sự khác nhau tùy từng vị trí:

+ Hòm nhĩ và vòi nhĩ là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, chếtiết nhày

+ Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào xương chũm là lớpbiểu mô dẹt, không có lông chuyển, không chế tiết nhày và giàumạch máu; đảm bảo chức năng trao đổi khí

1.2.5 Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

- Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng khoảng1mm [23] Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rất thôngthoáng Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160º mở ra phíatrước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng.

 Niêm mạc của vòi nhĩ:

- Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chế tiết nhàyliên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạc hòm tai

- Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho Đôi khi, tổ chứclympho phát triển thành đám gọi là Amydan vòi hay Amydan Gerlach

 Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rấtgiàu sợi elastin tạo thành bản lề Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các

cơ giãn ra

 Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúp cho sự đóngvòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ [ 20 ]

1.2.5.3 Cấu trúc mô học.

Phần sụn: được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy hoặc tuyến nhày + Lớp đệm: rất phát triển ở phần họng, chứa nhiều sợi chun, mạch máu

chủ yếu là tĩnh mạch, các ống tuyến nang – ống tiết thanh dịch nhày

+ Mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi làAmydan vòi hay Amydan Gerlach

Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn,lông chuyển ít hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho làkiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô và niêm mạc hòm nhĩ

1.2.5.4 Bộ máy vận động vòi nhĩ.

Hình 1.5: Bộ máy vận động của vòi nhĩ [ 24 ]

Khi nghỉ ngơi, vòi nhĩ được đóng lại thụ động Vòi nhĩ được mở khingáp, nuốt hoặc hắt hơi cho phép cân bằng áp lực giữa tai giữa và áp lựckhông khí trong vòm mũi họng Cơ đóng vai trò quan trọng nhất trong quátrình này là cơ căng màn hầu

- Cơ căng màn hầu: khi cơ co thì kéo phần trước – ngoài của phần sụn xuống

dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở.

- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá, đi qua cơ xiếthọng, bám tận vào khẩu cái mềm Khi cơ co thì nâng nền vòi, mở rộng vòibằng cách kéo tấm giữa, gờ loa vòi ra sau và vào trong

- Cơ căng màng nhĩ: gắn một phần lên sụn vòi - xương tiếp giáp sụn nên khi co

làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và xương.

1.2.5.5 Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ ở trẻ em.

Hình 1.6: Đặc điểm giải phẫu vòi nhĩ [ 24 ]

(A: Vòi nhĩ trẻ em; B: Vòi nhĩ người lớn)

- Chiều dài: ngắn hơn ở người lớn, chiều dài khi mới đẻ là 15mm bằngkhoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, 4 tuổi là 30mm

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang

là 10o Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn (45 độ )

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo

- Sụn vòi: mềm hơn, dễ xảy ra sự trào ngược dịch mũi họng vào vòi nhĩ

- Mật độ elastin: thấp hơn, mật độ tế bào sụn nhiều hơn người lớn, làmcho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn

- Lớp đệm mỡ: thể tích nhỏ hơn ở trẻ em

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: ở trẻ em rộng hơn ở phầnhọng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi Ở người lớn,góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi nhĩ

Do vậy, vòi nhĩ ở trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, mềm hơn vànằm ngang hơn, tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa

Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năngvòi kém hiệu quả ở trẻ em, nên viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em

1.2.5.6 Chức năng vòi nhĩ.

Hình 1.7: Chức năng sinh lý vòi nhĩ [ 25 ]

Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản [26],[27]

- Chức năng thông khí: thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhĩ giúp cânbằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài hay giữa phía trong vàngoài màng nhĩ, là điều kiện để màng nhĩ rung động tối đa và nghe tốt nhất

- Dẫn lưu và làm sạch: thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch lôngchuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫnlưu thường xuyên xuống vòm họng

- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh và dịch từvòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa

- Trong các chức năng thì chức năng thông khí là quan trọng nhất để đảm bảocho niêm mạc tai giữa hoạt động bình thường

1.3 Viêm tai giữa ứ dịch

1.3.1 Bệnh nguyên [ 28 ],

- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

• Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amydan quá phát, polype mũiphát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …

• Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêmmũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫnđến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển,dịsản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt.

• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuậtnạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình mànhầu lưỡi gà…

- Nhóm nguyên nhân chức năng:

• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự

co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

- Các yếu tố thuận lợi:

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạtđộng trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này được cânbằng bởi hoạt động đóng mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì một phần

không khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi trườngbên ngoài Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm tronghòm nhĩ.

- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGƯD Rối loạn chứcnăng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở [5]

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm VA) dẫn tới

sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Điều này làm tănghấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫn đến làm tăng

áp lực âm trong hòm nhĩ

- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao mạch,thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu bệnh không được điều trị kịp thời, đúngcách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ bị dịsản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở lớpbiểu mô, dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, men tiêuhủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng, tổ chứchạtđược hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tìnhtrạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kémhơn Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnhhơn Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch

- Quá trình viêm mạn tính tái phái nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai lúc đầu

là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanh dịch trở

thành viêm tai keo hay viêm tai nhày

Hình 1.8: Bệnh sinh VTGƯD [ 15 ]

- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thời các mentiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màng nhĩ bị suyyếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹp nhĩ, tiêu hủycác cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượng nhĩ…dẫn tớisuy giảm sức nghe trầm trọng.Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị

Viªm mòi

xoang-VA

T¾c vßi nhÜkh«ng hoµn

ĐiÕc dÉntruyÒn

Viªm tai thanh

ĐiÕcdÉn

T¾c vßi nhÜ hoµn toµn

ĐiÕc hçn hîp thiªn vÒ dÉn truyÒn

Tói co kÐo,xÑp nhÜ

ĐiÕc hçn hîp thiªn vÒ Cholesteatome

tói

VTGƯD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [6].

- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thành trongống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổ chức liênkết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoài kéo dàitới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớp màng 2 lớp:lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vào tất cả các cấutrúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuối cùng hình thànhcholesteatome [23] Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30% trường hợpviêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteatome[15]

+ Tiến triển từ từ, tăng dần

+ Ở trẻ lớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ.+ Ở trẻ nhỏ chưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nênnghe kém được biểu hiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: Vò đầu bứt tai,cho tay ngoáy tai,không tập trung, không chú ý, thay đổi tính tình, nghễnhngãng, kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai, óc ách trong tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hay từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai

- Chóng mặt là những triệu chứng hiếm gặp

- Biểu hiện của bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi: chảymũi, ngạt mũi…

- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTGƯD được phát hiện tình cờqua thăm khám định kỳ.

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

1.3.4.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng [ 31 , 32 ]

- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghe kém dẫntruyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB [33].Thính lực đồ thểhiện tình trạng nghe kém hỗn hợp khi có tổn thương tai trong

1.3.5.1 Viêm tai thanh dịch

Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch [ 35 ]

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

1.3.5.2 Viêm tai keo

Hình 1.14: Viêm tai keo [ 35 ]

- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc màu nâu thẫm

- Không còn khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài

- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính như sốt cao 39-40

ºC, đau tai nhiều Màng nhĩ sung huyết, nề, đỏ có thể hòa lẫn màu của da ốngtai hoặc căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay, hình ảnh vú bò

- Xơ nhĩ: màng nhĩ dày, đục, xơ hóa, có các vệt trắng không đều trên màngcăng Màng nhĩ không có dịch, không có túi co kéo, không xẹp Nhĩ lượngkhông có hình đồi, đỉnh không lệch âm, không có biểu hiện của tắc vòi hay códịch trong hòm tai

1.3.7 Điều trị [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

1.3.7.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã đượcchứng minh có hiệu quả Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họnggây tắc vòi [39]

- Kháng sinh: được lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse VD: amoxicillinhoặc amoxicillin – acid clavulanic với liều từ 30 – 80mg/ kg/ ngày, uống chia

2 lần Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm penicillin thì sử dụng các kháng sinhthuộc nhóm cephalosporin hoặc macrolid.

- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đường uống kếthợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn so với dùngđơn độc kháng sinh [40]

+ Đảm bảo thông khí hòm nhĩ tạm thời

a Chỉ định đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai giữa ứ dịch

Có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định đặt OTK trong viêm tai giữa

ứ dịch trẻ em

 Năm 2013, Rosenfeld và các cộng sự đưa ra chỉ định đặt OTK[41] [36]:

- Viêm tai giữa cấp tái diễn 3 lần/ 6 tháng hoặc 4 lần/ năm, trong đó

có 1 lần trong 6 tháng gần đây và hiện đang có dịch trong tai

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài 3 tháng hoặc hơn, kèm theo nghe kém

- Đặt tức thì với “các trẻ có nguy cơ cao” có VTG ứ dịch trên 3 thánghoặc có nhĩ đồ tuýp B phẳng

 Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị viêm tai giữa ứ dịch năm

2004 của Hội Tai Mũi Họng nhi khoa thuộc Viện hàn lâm Tai Mũi Họng –phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, chỉ định đặt OTK MN trong các trường hợp sau[40 ]:

- Viêm tai giữa ứ dịch có những biến đổi trên màng nhĩ hoặc hòm nhĩ như xẹpnhĩ, túi co kéo, tiêu xương con….

- Đặt OTK qua MN sớm ở những trẻ không có điều kiện theo dõi định kỳ hoặc

ở những trẻ trong nhóm có nguy cơ cao ảnh hường đến phát triển tinh thần, trítuệ như: nghe kém tiếp nhận không liên quan đến VTGƯD; rối loạn ngônngữ, chậm nói; tự kỷ hoặc những rối loạn phát triển tinh thần khác; hội chứngDown; mù - suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng; chậm phát tiển tinh thần,trí tuệ

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài trên 3 tháng cần đo thính lực đơn âm để xác địnhngưỡng nghe của trẻ từ đó có biện pháp điều trị phù hợp:

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≥ 40 dB nên đặt OTK MNngay

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí từ 21-39 dB cân nhắc phẫuthuật dựa trên thời gian bị bệnh, khả năng nghe của trẻ và mong muốn của giađình

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≤ 20dB và có những vấn đềchậm phát triển tinh thần, ngôn ngữ, khả năng nói của trẻ thì nên đặt OTKngay

 Tại Canada, Hội Tai Mũi Họng đã thống nhất 6 chỉ định đặt OTK MN sau[42]:

- Viêm tai giữa ứ dịch dai dẳng

- Viêm tai giữa ứ dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 3 tháng điều trị

- Tồn tại dịch tai giữa dai dẳng trên 3 tháng sau mỗi đợt viêm tai

- Có trên 7 đợt viêm tai giữa trong 6 tháng

- Sức nghe 2 tai đều giảm trên 20 dB

- Màng nhĩ dày, đục, kém sáng hoặc co lõm kéo dài

b Các loại OTK thường dùng:

- Ngày nay, có rất nhiều loại ống thông khí với nhiều kích cỡ và nhiều chất liệu

khác nhau ví dụ: silicone, plastic, Teflon, polyethylene hay thép không rỉ,…đường kính 0,76mm; 1,14mm; 1,27mm được sử dụng tùy theo lứa tuổi vàmức độ quánh của dịch

- Ống thông khí được chia làm 2 loại chính:

+ Loại ống ngắn (Grommet): thường lưu lại trên màng nhĩ trong thờigian ngắn dưới 1 năm

 Toàn thân:Thường ít bị ảnh hưởng.

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai, óc ách trong tai

- Đau tai, bứt tai, hay đưa tay lên ngoáy tai

- Tiếng tự vang trong tai

- Chóng mặt là những triệu chứng hiếm gặp

- Biểu hiện của bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi: chảymũi, ngạt mũi, ho, hắt hơi …

 Thực thể

•Chảy dịch qua OTK thông còn trên màng nhĩ.

- Nội soi tai thấy hình ảnh dịch chảy từ hòm nhĩ qua OTK ra ống tai ngoài,dịch này có thể là dịch nhày mủ, dịch nhày keo, thanh dịch

Hình 1.16:Chảy dịch nhày mủ, dịch nhày keo qua OTK.

•Chảy dịch qua màng nhĩ thủng khi tụt OTK.

- Hình ảnh màng nhĩ bị thủng, lỗ thủng thường nhỏ nằm ở góc trước dưới vị trí

đã đặt OTK, dịch trong hòm nhĩ chảy qua lỗ thủng ra ống tai ngoài

Hình 1.17:Chảy dịch thanh dịch, nhày keo, nhày mủ qua

lỗ thủng màng nhĩ.

• Ứ dịch trong hòm nhĩ khi OTK bị tắc.

-Ống thông khí bị tắc dịch bị ứ lại trong hòm nhĩ quan sát qua nội soithấy, OTK còn lưu trên màng nhĩ nhưng bị tắc do cục máu đông, do dịchnhày mủ, dịch nhày keo quá đặc và quánh gây tắc ống Màng nhĩ bị xunghuyết căng phồng thường là ứ dịch mủ trong hòm nhĩ, màng nhĩ màu vàng,màu xanh thường ứ dịch keo trong hòm nhĩ, những màng nhĩ mỏng có thểthấy hình ảnh ứ dịch là thanh dịch ở trong hòm nhĩ: mức nước hơi hoặc cóbóng khí …

Hình 1.18:OTK bị tắc, ứ dịch nhày mủ, dịch keo, thanh dịch trong hòm nhĩ

• Ứ dịch trong hòm nhĩ khi OTK bị tụt và màng nhĩ liền kín.

-Quan sát qua nội soi thấy không còn OTK trên màng nhĩ, OTK có thể bịtụt vào trong hòm nhĩ hoặc OTK bịt tụt ra ngoài

Hình 1.19: OTK bị tụt vào trong hòm nhĩ

-Khi OTK bị tụt ra ngoài quan sát màng nhĩ thấy

+ Màng nhĩ dày đục mất nón sáng

+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ở trong hòm nhĩ:mức nước hơi hoặc có bóng khí

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng

+ Màng nhĩ kém di động

- Dịch trong hòm nhĩ có thể là thanh dịch, dịch keo hoặc nhầy mủ

Hình 1.20:OTK bị tụt ra ngoài, ứ dịch mủ, keo và thanh dịch trong hòm

nhĩ

- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi: viêm VA,viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng [ 31 ]

- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghe kém dẫntruyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB [33] Thính lực đồ thểhiện nghe kém hỗn hợp khi có tổn thương tai trong

1.4.4.2 Nhĩ lượng của viêm tai giữa ứ dịch.

- Ở đây chúng tôi chỉ đo nhĩ lượng với những trường hợp VTG ứ dịch

-Theo Nguyễn Tấn Phong phân loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: Tung

đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng

Dịch trong hòm tai Tắc vòi Tắc vòi Dịch trong hòm tai

hoàn toàn áp lực dương(+)

Hình 1.21: Nhĩ đồ vận động theo trục hoành [ 23 ] [ 24 ]

Trong đề tài này chúng tôi hay gặp nhất là loại hoành đồ nhĩ lượng vì

nó biểu hiện được mức độ tắc vòi, mức độ dịch trong hòm tai, phù hợp vớinhững trường hợp bệnh lý VTG ứ dịch

tổ chức hạt

• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: Thường gặp sau phẫu thuật nạo VA có làm

tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà…

• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự co cơ căngmàn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi khuẩn, hoặcbất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

• Dị ứng

• Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

• Môi trường độc hại như thuốc lá, ô nhiễm môi trường nước,điều kiện sinhhoạt,vệ sinh…

• Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

• Không tuân thủ nguyên tắc điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là VTGƯD ở độ tuổi từ 15 tuổi trở

xuống đã được điều trị đặt ống thông khí màng nhĩ sau đó bị VTG tái diễn trở lại

- Không phân biệt giới tính, dân tộc, nơi cư trú

- Cỡ mẫu thuận tiện, N=50 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

- Đã được chẩn đoán là VTGƯD và đã được đặt OTK qua màng nhĩ mà bịVTG tái diễn ít nhất một lần, tiêu chí như sau:

• Chảy dịch tai qua OTK thông còn trên màng nhĩ

• Chảy dịch tai qua lỗ thủng màng nhĩ khi OTK bị tụt khỏi màng nhĩ

• Ứ dịch trong hòm nhĩ khi OTK còn trên màng nhĩ nhưng bị tắc

• Ứ dịch trong hòm nhĩ khi OTK bị tụt và màng nhĩ liền kín

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ các tiêu chuẩn trên

- VTG tái diễn do chấn thương, khối u tai giữa, bệnh nhân có điều trị tia xạ, hóachất

- Không hợp tác khám hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh

- Bộ dụng cụ vi phẫu để đặt ống thông khí, ống thông khí

- Máy đo nhĩ lượng

Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm

Hình 2.2: Máy đo nhĩ lượng AZ 26, Interacoustic, Đan Mạch

Hình 2.3: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK Medel

Hình 2.4: OTK màng nhĩ loại 0,76 ; 1,14mm và 1,27 mm Xomed 2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: 9/2016 – 9/2017

- Địa điểm: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.2.4 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi, chụp ảnh màng nhĩ,đo nhĩ lượng(với những trường hợp màng nhĩ liền kín )

- Tham gia điều trị bệnh nhân

- Tham gia theo dõi bệnh nhân

- Phân tích xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.6 Nội dung nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK

Đặc điểm lâm sàng Nội soi TMH

VTG chảy dịch VTG ứ dịch Đo nhĩ lượng

Phân tích, xác

 Triệu chứng cơ năng

- Hỏi bệnh:

+ Tìm các triệu chứng cơ năng: Nghe kém, chảy dịch tai từng đợt hayliên tục, ù tai, cảm giác đầy tai, chảy mũi, ngạt mũi, tuân thủ nguyên tắc điềutrị không, thời gian bị bệnh, số lần tái diễn sau đặt OTK, thời gian bị bệnhtrước khi nhập viện …

 Tiền sử

• Viêm VA, viêm mũi xoang, viêm mũi dị ứng, viêm đường hô hấp cấp, viêmAmydan

• Số lần tái diễn VTG trong năm gần nhất

• Bệnh lý phối hợp: chậm nói; tự kỷ; nghe kém tiếp nhận không liên quan đếnVTGƯD; hội chứng Down; mù hoặc suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng;chậm phát tiển tinh thần, trí tuệ…

• Tiền sử phẫu thuật: thời gian đặt OTK, nạo VA, cắt A, phẫu thuật khe hở hàmếch…

• Điều trị đã và đang được tiến hành

• Hỏi tiền sử sản khoa của trẻ

 Triệu chứng thực thể

- Nội soi tai mũi họng đánh giá tình trạng OTK, màng nhĩ, tai giữa, các bệnh lýtai mũi họng kèm theo như viêm VA, viêm amydan, viêm mũi xoang, viêmmũi xoang dị ứng, viêm đường hô hấp trên,khối sùi vòm, khe hở hàm ếch …

- Lập bảng thống kê các kết quả thu được theo các tiêu chí đề ra

Tiêu chí nghiên cứu:

- Thực thể:

+ Tình trạng ống thông khí:

• Chảy dịch qua OTK / tắc OTK

• Còn lưu trên màng nhĩ / bị đẩy ra

+ Tình trạng màng nhĩ sau khi ống thông khí đẩy ra

+ Phân loại dịch trong hòm nhĩ:

• Dịch keo / Thanh dịch / Dịch nhày mủ

+ Đối chiếu loại OTK với tình trạng OTK

+ Đối chiếu tình trạng OTK với loại dịch trong hòm nhĩ

2.2.6.2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK.

- Tình trạng VA:

+ Đã nạo / chưa nạo / còn sót

+ Có viêm VA / Không viêm VA

- Tình trạngAmydan:

+ Đã cắt / chưa cắt / còn sót

+ Có viêm amydan / Không viêm amydan

- Viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm mũi xoang mới xuất hiện, viêm mũi xoang mạn …)

- Các khối u vòm mũi họng

- Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch,hội chứng Down…

- Cơ địa dị ứng: có cơ địa dị ứng / không có cơ địa dị ứng

- Điều kiện sinh hoạt, môi trường sống ô nhiễm (thuốc lá ).

- Tình trạng dinh dưỡng:Chế độ ăn, còi xương, suy dinh dưỡng

-Tiền sử sản khoa của trẻ,cân nặng lúc sinh

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị của người bệnh.

2.3 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 20.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyệntham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK

- Nhóm tuổi thường gặp nhất là 1-2 tuổi có 33/50 bệnh nhân, chiếm tỉ

lệ 66% Nhóm tuổi ít gặp nhất là nhóm ≥ 5 tuổi, có 6 /50 bệnh nhân chiếm

- Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân nữ là 26 /50, tỉ lệ là 52 %, là tương

đương với tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân nam 24 /50, tỉ lệ 48 %

3.1.2 Lý do khám bệnh

Bảng 3.3: Lý do khám bệnh

- Lý do hay gặp nhất để bệnh nhân vào viện là chảy dịch tai với 40/50

trường hợp, sau đó là chảy dịch mũi với 21 /50 bệnh nhân

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng

3.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai

nút tai

Nhận xét:

-Mỗi bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng,tuy nhiên thường không biểu

hiện đầy đủ, triệu chứng hay gặp nhất là chảy dịch tai 40/50 bệnh nhân chiếm80%, sau đó là ngoáy tai 32/50 bệnh nhân, ít gặp nhất là cảm giác nút trongtai 8/ 58 bệnh nhân

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng

Nhận xét:

- Triệu chứng về mũi họng hay gặp nhất là chảy dịch mũi 41/50 bệnh nhân, sau

đó là ngạt mũi 30 /50 bệnh nhân

- Ngủ ngáy là triêu chứng ít gặp nhât 4/50 bệnh nhân, có 2 trường hợp không

có biểu hiện gì ở mũi họng

Bảng 3.6: Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện

Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG

Thời gian 1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần N

Bảng 3.9: Tiền sử phẫu thuật

Tiền sử phẫu thuật VA Amydan Hở hàm ếch