NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và CHẨN đoán điện THẦN KINH GIAI đoạn sớm BỆNH VIÊM đa rễ và dây THẦN KINH cấp TÍNH

GBS được chia làm 2 nhóm chính là bệnh lý viêm đadây thần kinh kèm mất myelin cấp AIDP: Acute inflammatory demyelinativepolyneuropathy và bệnh lý sợi trục thần kinh vận động cấp AMAN: Ac

PHAN TIẾN LỘC

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ CHÈN §O¸N §IÖN THÇN KINH GIAI §O¹N

SíM BÖNH VI£M §A RÔ Vµ D¢Y THÇN KINH CÊP

TÝNH Chuyên ngành : Thần kinh

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Văn Tuận

2 PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2017LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn VănTuận người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôitrong toàn suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp

lý thuyết và lâm sàng đã luôn tận tình chỉ bảo và giúp đỡ em trong trong trìnhhoàn thành luận văn cũng như học tập tại bộ môn Thần kinh.

Xin cảm ơn tất cả người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu, và các điềudưỡng cũng như các bác sỹ trực buồng hàng ngày của Khoa Thần Kinh bệnhviện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi có được đầy đủ dữ liệu để hoàn thành

Cuối cùng, xin cảm ơn tất cả các anh chị đồng nghiệp, đặc biệt BS Bình,

BS Lâm khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, Bs Hiền bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, BSNT Lê Văn Thủy, BSNT Nguyễn Bích Lệ, BSNT Chu Bá Chung

và tập thể BSNT khoa Thần kinh đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tìnhcảm chân thành nhất

Hà Nội, tháng 9 năm 2017

Phan Tiến LộcLỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Tiến Lộc học viên bác sĩ nội trú khóa 40, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Văn Tuận và PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 19 tháng 09 năm 2017

Người viết cam đoan

Phan Tiến Lộc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính 3

1.1.1 Dịch tễ học lâm sàng 3

1.1.2 Lược sử nghiên cứu về viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính ở trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi 6

1.1.5 Giải phẫu bệnh học 7

1.1.6 Dịch não tủy trong GBS 8

1.1.7 Chẩn đoán 9

1.1.8 Các thể của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính 11

1.1.9 Tiến triển 13

1.1.10 Điều trị 13

1.1.11 Điều trị đặc hiệu 14

1.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CƠ 16

1.2.1 Lịch sử phát triển điện sinh lý 17

1.2.2 Vài nét về nguyên lý và nguyên tắc chính ghi điện cơ 19

1.2.3 Máy ghi điện cơ và điện cực 20

1.2.4 Ý nghĩa của các giá trị dẫn truyền thần kinh 22

1.2.5 Đặc điểm điện sinh lý ở bệnh nhân GBS 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.2.4 Kỹ thuật khám lâm sàng 27

2.2.5 Kỹ thuật ghi điện sinh lý 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG CỦA GBS 39

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu 39

3.1.2 Tiền triệu 41

3.1.3 Triệu chứng khởi phát bệnh 41

3.1.4 Tính chất khởi phát 42

3.1.5 Lý do vào viện 42

3.1.6 Vị trí liệt vận động ban đầu 43

3.1.7 Mức độ liệt ở thời điểm làm điện cơ 43

3.1.8 Đặc điểm yếu cơ 44

3.1.9 Phản xạ gân xương 45

3.1.10 Triệu chứng rối loạn cảm giác ở giai đoạn sớm 45

3.1.11 Liệt thần kinh sọ 47

3.1.12 Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật 48

3.1.13 Triệu chứng hô hấp 48

3.1.14 Biến động thành phần dịch não tủy 49

3.2 Đặc điểm chẩn đoán điện của bệnh nhân hội chứng Guillain – Barre 50

3.2.1 Thời gian tiềm vận động ngoại vi 50

3.2.2 Tốc độ dẫn truyền vẫn động các dây thần kinh 52

3.2.3 Biên độ sóng M thần kinh vận động 53

3.2.4 Thời gian tiềm thần kinh cảm giác 55

3.2.5 Tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác 56

3.2.6 So sánh bất thường thần kinh cảm giác chi trên và thần kinh hiển ngoài 57

3.2.7 Sóng F 57

3.2.8 Phản xạ H 61

3.2.9 Tỉ lệ các loại tổn thương trên chẩn đoán điện thần kinh 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré giai đoạn sớm 62

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 62

4.1.2 Tiền triệu 63

4.1.3 Triệu chứng khởi phát 64

4.1.4 Tính chất khởi phát 64

4.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm 65

4.1.6 Xét nghiệm dịch não tủy 70

4.2 Đặc điểm chẩn đoán điện sinh lý giai đoạn sớm 71

4.2.4 Phản xạ H 77 4.2.5 Phân loại tổn thương trên điện thần kinh 78

KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Các tiền triệu của BN GBS 41

Bảng 3.3 Các triệu chứng khởi phát bệnh của BN GBS 41

Bảng 3.4 Vị trí liệt vận động bắt đầu 43

Bảng 3.5 Mức độ liệt ở thời điểm làm điện cơ 43

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng yếu cơ 44

Bảng 3.7 Rối loạn cảm giác chủ quan ở giai đoạn sớm 45

Bảng 3.8 Đặc điểm liệt dây thần kinh sọ 47

Bảng 3.9 Triệu chứng hô hấp 48

Bảng 3.10 Mức độ tăng protein trong dịch não tủy 50

Bảng 3.11 Tỷ lệ thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài 50

Bảng 3.12 Thời gian tiềm vận động ngoại vi trung bình các dây thần kinh .51 Bảng 3.13 Tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm vận động các dây thần kinh 51

Bảng 3.14 Bất thường tốc độ dẫn truyền vận động các dây thần kinh 52

Bảng 3.15 Giá trị trung bình tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động 52

Bảng 3.16 Tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền vận động của các dây thần kinh 53

Bảng 3.17 Tỷ lệ giảm biên độ sóng M thần kinh vận động 53

Bảng 3.18 Giá trị trung bình biên độ sóng M thần kinh vận động 54

Bảng 3.19 Tỷ lệ giảm biên độ sóng M thần kinh vận động 54

Bảng 3.20 Giá trị trung bình thời gian tiềm thần kinh cảm giác 55

Bảng 3.21 Tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm cảm giác các dây thần kinh 56

Bảng 3.22 Tỷ lệ bất thường tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác 56

Bảng 3.23 So sánh thần kinh cảm giác chi trên và thần kinh hiển ngoài 57

Bảng 3.24 Tỷ lệ giảm tần số – mất sóng F ở trên 2 dây thần kinh 58

Bảng 3.25 Thời gian tiềm sóng F chi trên 58

Bảng 3.26 Trung bình thời gian tiềm sóng F ngắn nhất chi trên 58

Bảng 3.27 Tần số sóng F chi trên 59

Bảng 3.28 Thời gian tiềm sóng F chi dưới 59

Bảng 3.29 Giá trị trung bình thời gian tiềm sóng F ngắn nhất chi dưới 60

Bảng 3.30 Tần số sóng F chi dưới 60

Bảng 3.31 Tỷ lệ bất thường phản xạ H 61

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3 Tính chất khởi phát 42

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 42

Biểu đồ 3.5 Tính chất phản xạ gân xương 45

Biểu đồ 3.6 Rối loạn cảm giác khách quan 46

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ liệt các dây thần kinh sọ 47

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật 48

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ phân ly đạm – tế bào trong dịch não tủy 49

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bất thường thời gian tiềm thần kinh cảm giác 55

Biểu đồ 3.11 Bất thường thời gian tiềm sóng F ở trên 2 dây thần kinh 57

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các loại tổn thương trên chẩn đoán điện thần kinh 61

Hình 1.1.Cấu tạo neuron bình thường 7

Hình 1.2 Chất myelin bị tổn thương trong GBS 8

Hình 1.3 Cơ chế tổn thương miễn dịch trong các thể GBS 12

Hình 1.4 Máy ghi điện cơ Neuropack 21

Hình 2.1 Sơ đồ nguyên tắc ghi tốc độ dẫn truyền thần kinh 31

Hình 2.2 Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa 33

Hình 2.3 Sơ đồ đặt điện cực ghi phản xạ Hoffmann 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính hay hội chứng Barré (GBS) là bệnh lý tự miễn gây tổn thương đa rễ và dây thần kinh cấptính với biểu hiện lâm sàng liệt mềm kèm theo mất hoặc giảm phản xạ gânxương, rối loạn cảm giác và phân ly đạm tế bào trong dịch não tủy [1]

Guillain-GBS là nguyên nhân hàng đầu gây ra liệt chi cấp tính tiến triển, với tỷ

lệ mới mắc GBS hàng năm trên thế giới từ 1,1 đến 1,8 /100.000 người, tỷ lệmới mắc GBS tăng theo tuổi với lứa tuổi trên 50 [2] Có một tỷ lệ lớn cáctrường hợp GBS có liên quan tới các nhiễm trùng tiền đề như viêm đường hôhấp trên hay tiêu chảy trước đó 3 ngày đến 6 tuần [1],[2] Triệu chứng khởiphát của GBS gồm tê bì, dị cảm, yếu chi, đau các chi hoặc phối hợp các triệuchứng trên.Biểu hiện lâm sàng là liệt các chi tiến triển, hai bên, tương đối đốixứng, mức độ liệt tiến triển trong một thời kỳ 12 giờ đến 28 ngày trước khiđạt đến dạng ổn định [3] GBS tiến triển với những triệu chứng nghiêm trọng

Đa số bệnh nhân, bệnh tiến triển tiếp tục 1 – 3 tuần sau khi khởi phát các triệuchứng, 2/3 bệnh nhân không thể tự đi một mình khi yếu cơ đạt đến mức tối

đa Suy hô hấp xảy ra ở 25% bệnh nhân Trong số bệnh nhân được đặt nội khíquản, 60% bệnh nhân gặp biến chứng như là viêm phổi, nhiễm khuẩn toànthân, huyết khối phổi, chảy máu dạ dày ruột Trong số bệnh nhân bị ảnhhưởng nặng,20% bệnh nhân không thể đi lại được sau 6 tháng khởi phát cáctriệu chứng [4-7] Nếu được chẩn đoán kịp thời và điều trị tốt, tỷ lệ tửvongthấp hơn 5%, khoảng 85% BN hồi phục chức năng hoàn toàn trong vàitháng đến một năm Điều trị GBS bao gồm:các biện pháp chăm sóc hỗ trợ vàliệu pháp điều trị miễn dịch Cụ thể là immunoglobulin tĩnh mạch liều cao vàtrao đổi huyết tương [1]

Bởi vậy vấn đề đặt ra là chẩn đoán sớm và điều trị tích cực cho bệnhnhân GBS Chẩn đoán GBS dựa vào đặc điểm lâm sàng điển hình; điện cơ đồ

và dịch não tủy có giá trị gợi ý Vai trò của điện cơ đồ là góp phần vào chanarđoán xác định bệnh, phân loại và đánh giá mức độ của GBS Năm 1990, Asburyđưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán GBS trong đó tiêu chuẩn hỗ trợ là chậm hoặc nghẽndẫn truyền trên điện cơ đồ GBS được chia làm 2 nhóm chính là bệnh lý viêm đadây thần kinh kèm mất myelin cấp (AIDP: Acute inflammatory demyelinativepolyneuropathy) và bệnh lý sợi trục thần kinh vận động cấp (AMAN: Acutemotor axanal neuropathy) dựa trên thay đổi trên điện cơ đồ như kéo dài thờigian tiềm tàng ở ngọn chi hoặc không; chậm tốc độ dẫn truyền hoặc không;giảm biên độ của hiệu điện thế hoạt động hoặc không [8] Tổn thương sợi trục(AMAN) tiến triển nhanh và diễn biến nặng hơn so với tổn thương myelin(AIDP) [9]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chỉ ra kéo dài thời gian tiềm tàngngoại vi (DML), vắng mặt sóng F là dấu hiệu xuất hiện sớm trên điện cơ đồ ởgiai đoạn đầu của GBS [10], [11] Còn ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nhữngnghiên cứu về đặc điểm điện sinh lý ở bệnh nhân GBS, đặc biệt ở giai đoạnsớm Vì vậy để xác định vai trò của điện cơ đồ với chẩn đoán sớm GBS,chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:

1 Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng sớm bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính

2 Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán điện thần kinh giai đoạn sớm bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính

1.1.1 Dịch tễ học lâm sàng

Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới khoảng từ 1,2 đến 3,1/100.000 dân tùytheo từng tác giả Ở Anh là khoảng 1,3 ̶ 1,8/100.000 dân, Trung Quốckhoảng 2,2/100.000 dân, Mỹ khoảng 1,2 ̶ 3,1/100.000 dân [8] Tỷ lệ mớimắc của các nước phương Tây là 0,89 ̶ 1,89/100.000 người/năm [3]

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là 1,5 :1 [12] Bệnh không phụ thuộc vàomùa và có thể xảy ra tản phát trong năm nhưng có tỷ lệ cao vào các thánggiao mùa, không có yếu tố dịch Bệnh cũng có thể xảy ra trên mọi vùng lãnhthổ, mọi chủng tộc khác nhau trên thế giới Yếu tố thuận lợi là bệnh thườngkhởi phát sau 2 ̶ 4 tuần khi có nhiễm trùng tiên phát như nhiễm virus, vikhuẩn hoặc có liên quan đến bệnh lý tự miễn, sau tiêm vaccin, sau một cuộcphẫu thuật hoặc có thể chỉ là sau một thủ thuật gây tê màng cứng Trong đó

đặc biệt có vai trò của Campylobacter jejuni, Influenza, Epstein-Barrvirus,

Cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae Có đến 40 ̶ 60% các trường hợp

có tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni [13], [14].

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê đầy đủ về dịch tễ học của hộichứng này nên không có số liệu cụ thể về tần suất mắc bệnh của quần thể

1.1.2 Lược sử nghiên cứu về viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính ở trên thế giới và Việt Nam.

1.1.2.1 Trên thế giới

Sơ lược về lịch sử nghiên cứu viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính cóthể chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1:

Năm 1859, Landry đã mô tả 10 trường hợp liệt vận động kèm theogiảm phản xạ và rối loạn cảm giác trong đó có 1 trường hợp tử vong đã đượcông mô tả rất kĩ, đó là bệnh nhân nam 45 tuổi, bị nhiều cơn đau tứ chi, thỉnhthoảng đau nhói chủ yếu khu trú ở ngọn chi trong 1 tháng, sau dần dần lan lêngốc chi và lên trên dẫn đến liệt tứ chi, cơ liên sườn, cơ hoành, dây thần kinh

sọ não IX, X, XI và V rồi tử vong [15], [16]

Năm 1865, Levy đã nghiên cứu 16 bệnh nhân trong đó có 12 bệnh nhânnam và 4 bệnh nhân nữ, ông nhận thấy các triệu chứng liệt có thể khởi đầu ởcác dây thần kinh sọ não Ông đã phân biêt sự khác nhau của hội chứng nàyvới bệnh lý viêm sừng trước tủy cấp

Năm 1892, Osler đưa ra thuật ngữ viêm đa rễ thần kinh có sốt để chỉ racác bệnh lý tương tự nhưng kèm theo có sốt [17]

Trong giai đoạn này, về kỹ thuật và trình độ y học còn hạn chế nên cáctác giả chủ yếu đi sâu vào phân tích các trường hợp lâm sàng và cho rằngbệnh có tính chất truyền nhiễm

- Giai đoạn 2

Năm 1916, Guillain, Barre, Strohl đã nghiên cứu bệnh này trên 2 quânnhân và họ đã nhấn mạnh tới đặc điểm lâm sàng: Giảm vận động, giảmPXGX, rối loạn cảm giác nông, có sự phân ly đạm tế bào trong dịch não tủy

và tiến triển lành tính Từ đó nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu giữa lâmsàng và sự thay đổi trên dịch não tủy

Sự đa dạng về lâm sàng đã đưa tới bàn tại một hội nghị quốc tế để xâydựng các tiêu chuẩn chẩn đoán, các phương pháp điều trị năm 1976 – 1977.

Từ đó đến nay, việc điều trị viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính bằngcách trao đổi huyết tương, truyền Globulin miễn dịch đã đạt được rất nhiềuthành công [15],[17]

1.1.2.2 Ở Việt Nam

Thời gian đầu (sau năm 1954) chủ yếu là dựa vào lâm sàng và sự phân

ly đạm tế bào của dịch não tủy

Sau đó, phát triển các kỹ thuật điện di protein và điện di miễn dịchprotein ở máu và dịch não tủy, xác định nồng độ các Ig; đặc biệt phát triểnđiện sinh lý đã góp phần đáng kể vào nghiên cứu viêm đa rễ và dây thần kinhcấp tính

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tới nay nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng và được cho là bệnh tự miễn do

cơ thể tự sản xuất ra kháng thể chống lại các dây thần kinh ngoại biên làm tổnthương vỏ bọc myelin của dây thần kinh và gây nên bệnh Các nhà khoa học

đã tìm thấy sự hiện diện của các IgG, IgM ở dây thần kinh bị viêm dưới kínhhiển vi điện tử, bên cạnh đó còn thấy bổ thể C3, C4 trong huyết thanh giảm.Khởi đầu là các tổn thương thoái hóa bao myelin, phân hủy tế bào Schwann,các sợi trục và tổn thương ngược chiều thân của tế bào thần kinh kèm theohiện tượng thâm nhiễm của tế bào lympho và các đại thực bào, phù nề và ứhuyết thanh các mao quản của dây thần kinh tủy sống và các hạch gai Cáctổn thương này làm cho các rễ thần kinh và đặc biệt là các dây thần kinh bịcắt đoạn Khi tổn thương nặng người ta thấy thoái hóa các sợi trục dây thầnkinh Tổn thương có thể lan đến màng não, có hình ảnh viêm quanh các tĩnhmạch trong khoang dưới nhện Thoái hóa myelin của cột sau, đường gai, tiểunão, các mạch máu trong chất trắng của bán cầu đại não Có rất nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra mối liên quan của GBS với việc nhiễm các vi khuẩn và virus

như Campylobacter jejuni, Influenzavius, Epstein-Barr virus (EBV),

Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma pneumoniae [15], [18].

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi

Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của GBS với việc

nhiễm các vi khuẩn và virus như Campylobacter jejuni, Influenzavirus,

Epstein-Barrvirus, Cytomegalovirus, HIV, Mycolasma pneunioniae Trong

huyết thanh của 50% bệnh nhân mắc GBS có kháng thể chống lại các thànhphần của cấu trúc gangliosides đã được phát hiện trong dây thần kinh ngoạibiên như LM1, GM1, GM1B, GM2, GD1A, Ga1NAc-GD1a, GD1A, GD1B,GD2, GD3, GT1a và GQ1b Phức hợp kháng nguyên kháng thể này đóng vaitrò chính trong tổn thương phá hủy cấu trúc của dây thần kinh ngoại biên Cáckháng thể kháng lại GM1, GM1b, GM2, GD1a đóng vai trò chính trong tổnthương của biến thể sợi trục Có khoảng 26% đến 66% bệnh nhân có tiền sửnhiễm các loại virus hoặc vi khuẩn ở trên, trong đó sự liên quan của

Campylobacter jejuni là nhiều nhất, hai phần ba bệnh nhân có tiền sử nhiễm

trùng là do nhiễm Campylobacter jejuni Những người có huyết thanh dương tính với Campylobacterjejuni có nguy cơ mắc GBS cao gấp 20 lần những

người bình thường Đa số tác giả đều cho rằng đây là một bệnh tự miễn Cáctriệu chứng thường khởi phát trong thời gian từ 5 ngày đến 3 tuần sau một đợtnhiễm virus, ngộ độc thức ăn (Campylobacter jejuni), tiêm phòng, hoặc phẫuthuật [12], [14], [18]

1.1.5 Giải phẫu bệnh học

Tổn thương giải phẫu bệnh học chủ yếu trong phần lớn trường hợpviêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính là hiện tượng mất myelin từng đoạn kèmtheo có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân Các tế bào viêm này

chủ yếu gồm lympho bào và đại thực bào, thâm nhiễm quanh các tiểu tĩnhmạch trong mô liên kết của nội mạc thần kinh và thượng mạc thần kinh củamọi cấu trúc của hệ thần kinh ngoại biên như các dây thần kinh sọ, các rễ dâythần kinh tủy gai, các đám rỗi và các dây thần kinh, các chuỗi và các hạchgiao cảm cũng có thể bị tổn thương trong trường hợp nặng Cũng trong nhữngtrường hợp nặng này, có thể gặp tổn thương sợi trục thứ phát [19],[20],[21].

Trường hợp viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính có liên quan vớinhiễm Campylobacter jejuni tổn thương chính và nổi bật nhất của các sợi thầnkinh vận động và cảm giác lại là hiện tượng thoái hóa Waller với rất ít hìnhảnh viêm cũng như hình ảnh mất myelin kèm theo.[19]

Hình 1.1.Cấu tạo neuron bình thường [18]

Hình 1.2 Chất myelin bị tổn thương trong GBS [18]

1.1.6 Dịch não tủy trong GBS [8],[20]

- Kỹ thuật chọc dịch não tủy: Tiến hành chọc dò dịch não tủy qua khemỏm gai đốt sống thắt lưng L4 – L5 Lấy dịch não tủy xét nghiệm sinhhóa, tế bào, miễn dịch

- Kết quả bình thường dịch não tủy là:

 Màu sắc: không màu

 Globulin miễn dịch: chỉ số IgG < 0,65

- Biến đổi dịch não tủy điển hinh trong GBS: có sự phân ly đạm – tế bàotrong dịch não tủy: nồng độ Protein tăng cao, trong khi số lượng tế bàotrong mức bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ

1.1.7 Chẩn đoán

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng Guillain-Barré bao gồm bệnhcảnh lâm sàng với các dấu hiệu, triệu chứng rối loạn vận động và cảm giácđiển hình kết hợp với các đặc điểm xét nghiệm, phân ly đạm tế bào trên dịchnão tủy, dẫn truyền thần kinh chậm trên điện cơ đồ [8],[13]

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Đặc điểm cần cho chẩn đoán là:

- Sự yếu cơ tiến triển dần của cả chân và tay

- Mất phản xạ

Đặc điểm lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán là:

- Sự tiến triển lên trên đến 4 tuần

- Sự đối xứng tương đối của các dấu hiệu

- Kèm theo triệu chứng về rối loạn cảm giác

- Tổn thương thần kinh sọ (liệt 2 bên)

- Bắt đầu hồi phục sau 2 ̶ 4 tuần ngừng tiến triển

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Không có sốt lúc khởi bệnh

Các đặc điểm xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán:

- Dịch não tủy: protein tăng cao, tế bào < 10 tế bào/µl

- Điện cơ đồ: dẫn truyền thần kinh bị chậm, bị nghẽn; kéo dài thờigian tiềm tàng ngoại vi hoặc giảm biên độ hiệu điện thế hoạt độngNếu các suy giảm thần kinh chức năng tiến triển trong thời gian trên 4tuần thì được chẩn đoán là bệnh đa dây thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP:Chronic imflammatory demyelinating polyneuropathy)

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt [8],[13]

Hội chứng Guillain-Barré được chẩn đoán phân biệt với các chứngbệnh dẫn đến yếu liệt vận động cấp và bán cấp bao gồm:

- Bệnh đa dây thần kinh do bạch hầu: hiếm gặp do đã được tiêm phòng,bệnh thường bắt đầu với các triệu chứng về hô hấp sau đó dẫn đến yếuliệt cơ Tiến triển chậm hơn và thường là mất sự điều hòa các cơ.

- Viêm sừng trước chất xám tủy sống (Bại liệt) : được phân biệt bằng các dấuhiệu kích thích màng não, sốt, liệt không đối xứng, dịch não tủy có tăng cáclympho, hiện nay khá hiếm gặp do đã thanh toán dịch bại liệt từ năm 2000

- Bệnh porphyria cấp: bệnh này có thể gây ra các bệnh thần kinh ngoạibiên cấp tính, khởi phát bằng cơn đau bụng cấp tính kết hợp rối loạn ýthức Protein dịch não tủy bình thường, nước tiểu có acid aminolevuleic

và porphobilinogen tăng cao

- Bệnh lý thần kinh do nhiễm độc hay các rối loạn chuyển hóa

- Bệnh khác: đột quỵ, hysteria, thiếu oxy não cấp, mất điều hòa não tủy,chèn ép rễ thần kinh cấp, ngộ độc thuốc, ngộ độc kim loại nặng, cácđộc tố thần kinh, các rối loạn chuyển hóa

1.1.7.3 Chẩn đoán mức độ nặng của Hughes [22]

- Độ 0: hoàn toàn khỏe mạnh

- Độ 1: triệu chứng nghèo nàn

- Độ 2: đi được 5m, không cần sự giúp đỡ

- Độ 3: đi được 5m, cần sự giúp đỡ

- Độ 4: nằm tại giường, không liệt cơ hô hấp

- Độ 5: cần thông khí nhân tạo

- Độ 6: bệnh nhân tử vong

1.1.8 Các thể của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính

GBS không phải là một bệnh lý đơn độc Nó bao gồm nhiều biến thể:bệnh lý viêm đa dây thần kinh cấp kèm mất myelin cấp (AIDP: Acuteinflammatory demyelinating polyneuropathy); bệnh lý sợi trục thần kinh vậnđộng cấp (AMAN: Acute motor axonal neuropathy) và hội chứng Miller-Fisher (MFS: Miller-Fisher syndrome)[23]

1.1.8.1 Bệnh lý viêm đa dây thần kinh kèm mất myelin cấp (AIDP: Acute inflammatory demyelinative polyneuropathy) [13], [23], [24]

Biến thể này hay gặp nhất, thường có liên quan đến nhiễm trùng virushoặc vi khuẩn trước đó Gần 40% bệnh nhân có huyết thanh dương tính với

nhiễm Campylobacter jejuni Trên bề mặt bao myelin của dây thần kinh ngoại

biên có sự xâm nhập nhiều đại thực bào và các tế bào lympho làm cho các tếbào Schwann và lớp vỏ myelin bị bong tróc ra Về mặt biểu hiện lâm sàng củabiến thể này chủ yếu là yếu cơ hoặc liệt mềm, thay đổi cảm giác nhẹ hoặcbình thường, rối loạn cảm giác nếu có thường xảy ra trước yếu cơ, tỷ lệ suy

hô hấp của biến thể này vào khoảng 20% Biến thể này là thể phổ biến ở cácnước Tây Âu, Bắc Mỹ, Úc Bệnh lý viêm đa dây thần kinh kèm mất myelincấp (AIDP) chiếm 90% các trường hợp GBS

Biểu hiện trên điện sinh lý: tổn thương mất myelin cấp tính: biểu hiệngiảm tốc độ dẫn truyền thần kinh ở hai hoặc nhiều dây thần kinh

1.1.8.2 Bệnh lý sợi trục thần kinh vận động cấp (AMAN: Acute motor axanal neuropathy) [24],[25]

Đây là một biến thể khác của hội chứng Guillain-Barré, ít gặp hơn vớiđặc điểm lâm sàng là liệt tiến triển rất nhanh và nhanh chóng gây liệt cơ hô

hấp Gần 75% bệnh nhân có huyết thanh dương tính vớiCampylobacter jejuni,

các kháng thể chống lại kháng nguyên GM1, GD1a, GD1b có hiệu giá cao

Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm gây phá vỡ hàng rào máu não Một phần

ba bệnh nhân có biểu hiện tăng phản xạ, nguyên nhân thì chưa được rõ, có lẽ

là do có thâm nhiễm vào tủy sống và sự có mặt của kháng thể kháng GM1.Khi sinh thiết tủy sống thấy có sự phá hủy màng bảo vệ tủy sống và sự thâmnhiễm các tế bào viêm Thể này hay để lại các di chứng vận động về sau vàkéo dài

Biểu hiện trên điện sinh lý: giảm điện thế hoạt động của cơ mà không

có biểu hiện dẫn truyền chậm

Hình 1.3 Cơ chế tổn thương miễn dịch trong các thể GBS [26]

1.1.8.3 Bệnh lý sợi trục vận động cảm giác cấp (AMSAN: Acute motor sensory axonal neuropathy)[24], [25].

Thể bệnh này là một dạng nặng của bệnh lý sợi trục vận động cấp(AMAN) Bệnh nhân thường nhanh chóng mất cả vận động và cảm giác Teo

cơ nhanh là một dấu hiệu điển hình, thể này để lại di chứng rất nặng như làteo cơ, biến dạng khớp, mất khả năng phục hồi chức năng vận động, các dichứng để lại thường là vĩnh viễn Hình ảnh điện cơ tương tự thể sợi trục vậnđộng cấp

1.1.8.4 Hội chứng Miller-Fisher (MFS: Miller-Fisher syndrome) [24].

Biến thể này chiếm dưới 5% bệnh nhân GBS Bộ ba triệu chứng điểnhình là thất điều, mất thăng bằng và rung giật nhãn cầu Bệnh nhân mất khả

năng giữ thăng bằng, dễ ngã có thể có yếu ngọn chi và liệt các dây thầnkinh sọ.

Có kháng thể chống lại Ganglioside GQ1b, mà chất chất này có nhiều ởtrong các dây thần kinh vận nhãn chung, vận nhãn ngoài, dây thần kinh số IV

1.1.9 Tiến triển

Khởi phát thường là bán cấp tính, 90% có bệnh cảnh toàn phát sau 2 –

4 tuần tiến triển và thoái lui sau đó Trong giai đoạn toàn phát, tình huốngnguy hiểm cần lưu ý là sự xuất hiện của suy hô hấp Chính vì thế, cần phải hỗtrợ hô hấp kịp thời để tránh tử vong cho bệnh nhân Ngoài ra, cần chú ý biểuhiện rối loạn chức năng thần kinh thực vật: loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang,nhịp chậm xoang, ngừng tim), rối loạn huyết áp, có thể xảy ra

Bệnh ổn định từ 1 – 3 tuần

Lui bệnh: bệnh thường hồi phục dần từ tuần thứ 4, kéo dài từ 6 – 18tháng, bệnh có thể hồi phục hoàn toàn, những trường hợp có tổn thương sợitrục thì sự phục hồi kéo dài hơn và không hoàn toàn Theo Ropper thì khoảng15% các trường hợp phục hồi hoàn toàn, 70% bị di chứng nhẹ, 10% bị dichứng nặng và 4% tử vong do biến chứng như hội chứng suy hô hấp cấp,viêm phổi do hít sặc, tắc mạch phổi và rối loạn thần kinh thực vật.[21]

1.1.10 Điều trị

1.1.10.1 Điều trị không đặc hiệu

- Vì cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, nên việcchăm sóc hỗ trợ là rất cần thiết, nó làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như rútngắn được thời gian điều trị [27]

- Liệu pháp Corticoid: có đáp ứng với các thể nhẹ và các thể tái phát[15], [28], [29] Tuy nhiên đối với viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính,liệu pháp Corticoid được chứng minh là không đem lại hiệu quả rõ rệt,ngược lại còn làm tăng tỷ lệ biến chứng [30]

- Hỗ trợ hô hấp: liệt cơ gây suy hô hấp là một trong những nguyên nhângây tử vong hàng đầu của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính Tỷ lệsuy hô hấp chiếm 25 – 33%, phải đo dung tích sống; nếu <15 ml/kg, cóchỉ định đặt nội khí quản và thở máy; trong trường hợp liệt hành tủycần đặt nội khí quản sớm hơn, phòng hít dị vật vào phổi [31], [32].

- Theo dõi liên tục mạch, huyết áp để phòng các biến chứng loạn nhịptim, nếu huyết áp tụt phải truyền dịch, có thể phải dùng thuốc vậnmạch, huyết áp tụt chiếm 10% các bệnh nhân nặng

- Phòng biến chứng tắc mạch: tắc mạch phổi, tắc tĩnh mạch sâu bằngHeparin trọng lượng phân tử thấp như Lovenox, Fraxiparine

- Thay đổi tư thế để phòng chống loét

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng, nếu có liệt vùng hầu họng thì phải nuôi dưỡngqua ống thông dạ dày

Năm 1910, Fleig dùng phương pháp tách huyết tương để loại bỏ nhữngđộc tố lưu hành trong huyết tương bênh nhân suy thận đã làm cải thiện đượctình trạng lâm sàng của bệnh này

Năm 1978, Pressel, Petets đã sử dụng phương pháp trao đổi huyếttương để điều trị cho 44 bệnh nhân suy thận mạn, lupus ban đỏ đạt kết quả tốt

Năm 1985, trên thế giới đã áp dụng trao đổi huyết tương cho viêm đa rễ

và dây thần kinh cấp tính, đã mang lại kết quả tốt

 Chỉ định:

Những bệnh nhân như thế nào thì nên được chỉ định trao đổi huyếttương và khi nào thì nên chỉ định? Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thay huyết

tương sẽ có lợi ích nhất nếu được tiến hành trong vòng 7 ngày đầu tiên củabệnh Tuy nhiên, PEX vẫn còn có lợi trong vòng 30 ngày đầu tiên kể từ khikhởi phát bệnh.

Trao đổi huyết tương đem lại hiệu quả tốt cho tất cả các bệnh nhân nhẹ,vừa và nặng Đặc biệt ở những bệnh nhân bị hạn chế khả năng vận động, bệnhnhân hôn mê, thở máy hay cần hô hấp hỗ trợ thì việc sử dụng phương phápnày càng cần được cân nhắc [33]

 Phương pháp: có 2 phương pháp: tách hoặc thay huyết tương và lọchuyết tương

- Tách huyết tương là phương pháp lấy một lượng huyết tươngdưới 500 ml và trả lại khối hồng cầu cho bệnh nhân Thay huyếttương là phương pháp tách huyết tương, song số lượng huyếttương lấy bỏ lớn hơn 500 ml và bệnh nhân được bổ sung lượnghuyết tương lấy đi bằng dung dịch protein hoặc plasma tươitương ứng

- Lọc huyết tương: chỉ lọc phần kháng thể, trả lại huyết tương chobệnh nhân

 Mục đích:

- Loại bỏ chất có TLPT lớn hơn 15.000 daltons

- Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thôngthường: tự kháng thể, phức hợp miễn dịch

 Liều dùng: tổng liều phải thay bằng 200 – 250 ml/kh, chia làm 4 – 6lần, thay trong vòng 5 – 14 ngày Loại dịch thay thế nên là các dungdịch Albumin hoặc dung dịch Protein đã tinh chế hóa [28],[29]

 Nhược điểm: kỹ thuật phức tạp, có thể gây biến chứng như tràn dịchmàng phổi, nhiễm trùng, tụt huyết áp, thuyên tắc phổi,

1.1.11.2 Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch:[17],[28],[34],[35],[36]

- Cơ chế: chưa rõ ràng nhưng người ta thấy có các tác dụng sau:

 Hoạt hóa bổ thể

 Trung hòa kháng thể.

 Bão hòa các receptor Fc trên đại thực bào

 Ngăn chặn nhiều chất trung gian gây viêm như: Cytokin,

- Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 0,4 g/kg/ngày x 05 ngày

- Ưu điểm: cũng đã được chứng minh là hiệu quả không thua kém so vớiphương pháp trao đổi huyết tương trong điều trị GBS So với trao đổihuyết tương có ưu điểm ở chỗ dễ sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi kém ổnđịnh trên phương diện huyết động lực học và cũng đỡ tốn kém về kinh tế

- Nhược điểm: suy thận, tai biến mạch máu não, sốc phản vệ

Việc điều trị phối hợp trao đổi huyết tương và globulin miễn dịch cũng đãđược nghiên cứu, tuy nhiên, kết quả cho thấy rằng phương pháp này không đemlại hiệu quả rõ rệt hơn cách thức sử dụng riêng biệt từng phương pháp một

1.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CƠ (GHI ĐIỆN CƠ)

Ghi điện cơ là phương pháp nghiên cứu hoạt động điện của cơ bằngcách ghi lại điện thế hoạt động của các sợi cơ ở các trạng thái khác nhau [37],[38] Các tín hiệu thu được có thể ghi bằng các điện cực bề mặt, nhưng trênthực tế người ta thường dùng điện cực kim cắm vào cơ (kim Bronk) [39]vì nócho phép ghi lại các hoạt động điện của từng nhóm nhỏ các sợi cơ Sau khiqua bộ phận khuyếch đại của máy ghi điện cơ, các hoạt động này được biểuhiện bằng các hình ảnh trên màn hình của dao động kế và đồng thời chuyểnthành các tín hiệu âm thanh qua một hệ thống loa giúp cho người đọc nhậnđịnh kết quả được chính xác [38]

Về mặt ứng dụng lâm sàng ghi điện cơ dùng để chẩn đoán và tiênlượng các bệnh lý tổn thương dây thần kinh ngoại biên, nghiên cứu chi tiếtcác bệnh thần kinh ngoại vi và bệnh lý cơ, cuối cùng để xác định tổn thươngsừng trước tủy [40]

Trên cơ sở nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của các đơn vị vận động(ĐVVĐ)ở điều kiện bình thường và bệnh lý cũng như các nguyên lý và

nguyên tắc của phương pháp ghi điện cơ, chúng ta có thể hiểu rõ hơn vai tròcủa phương pháp này trong chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên.

1.2.1 Lịch sử phát triển điện sinh lý

Người ta chia ra 4 giai đoạn phát triển lịch sử sau:

- Giai đoạn sớm: Các thầy thuốc thời tiền sử đã dùng hiện tượng phóng

điện của cá đuối điện để điều trị đau đầu và viêm khớp, nhưng mãi cho tới thế

kỉ XVII người ta mới hiểu thế nào là dòng điện Kratzenstein (1745) phát hiện

là dòng tĩnh điện có thể gây ra co cơ Sau đó có rất nhiều báo cáo khoa học vềvấn đề này nhưng Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiên cho phươngpháp chẩn đoán điện Vào năm 1791, ông công bố phát kiến về việc dây thầnkinh có thể phát ra điện và gây co cơ Nobili (1830) và Matteucci (1842) báocáo về hoạt động điện gây co cơ Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện việckích thích điện vào dây thần kinh nhờ điện cực kim Duchenne de Boulogne(1833) phát hiện khả năng kích thích gây co cơ bằng dòng điện, thông qua cácđiện cực đặt ngoài da, và ông cũng là người đầu tiên dùng dòng Faradic đểkích thích cơ Carlo Matteucci thấy rằng, nếu buộc thắt hoặc cắt đứt dây thầnkinh, thì kích thích điện ở phía trên đó sẽ không gây được co cơ Về sau, vàonăm 1838 khi thí nghiệm trên ếch, ông đặt dây thần kinh hông to (dây tọa) lêntrên bắp cơ đùi đã biệt lập, khi gây co cơ đùi, thì các cơ cẳng chân do dây tọa

đó chi phối cũng co theo Năm 1851, Dubois – Reymond ghi được điện thếhoạt động từ bắp cơ đang co chủ ý Công trình của ông đặt nền móng chophép ghi điện cơ bằng kim Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên đãghi được tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác trên người

- Giai đoạn chẩn đoán điện kinh điển: Duchenne rồi sau đó là Remak

đã phát hiện ra những điểm dễ kích thích điện của dây thần kinh ngoại vi, đó

là những điểm vận động Meyer (1869) là người đầu tiên sử dụng kích thíchđiện gây co cơ để làm một test chẩn đoán Ông thấy rằng, cường độ dòng điện

cần thiết gây được co cơ khi bị liệt trung ương thì thấp hơn so với cơ bìnhthường, ngược lại ở bệnh dây thần kinh ngoại biên thì cần cường độ kíchthích cao hơn Nhưng Neumann (1864) lại cho là thời khoảng quan trọng hơncường độ dòng điện Lapicque (1970), đưa ra khái niệm ngưỡng kích thích vàthời trị Ngưỡng kích thích là cường độ tối thiểu của một dòng điện có thể gây

ra được co cơ Thời trị là thời khoảng tối thiểu (thời gian ngắn nhất) mà mộtdòng điện có cường độ gấp đôi ngưỡng kích thích gây được co cơ Năm 1913

và 1916, Bourguignon và Adrian đã lần lượt áp dụng khái niệm này trongchẩn đoán bệnh trên người

- Giai đoạn điện cơ (dùng kim) và các kỹ thuật kích thích dây thần

kinh: Những năm cuối của thế kỉ 19, Piper đã sử dụng phương pháp ghi điện

sinh lý để ghi điện thế hoạt động của cơ Langley và Kato nghiên cứu co giậtsợi cơ trên bệnh loạn dưỡng cơ Năm 1922, Gasser và Erlanger sử dụng mànhiện sóng bằng chùm tia dương cực Cuốn sách “Electrical signs of Neurvousactivity” của hai ông được coi là cơ sở của chẩn đoán diện hiện đại Sau đónăm 1925, Liddell và Sherrington giới thiệu khái niệm đơn vị vận động Cácnăm sau đó nhiều tác giả nghiên cứu về điện thế đơn vị vận động, cũng nhưcác loại điện thế tự phát, trong các loại bệnh lý khác nhau

- Phương pháp kích thích lặp lại liên tiếp được Harvey và Masland trìnhbày vào năm 1941 nhưng tới đầu năm 1960 mới trở thành một bộ phận quantrọng của chẩn đoán điện Phản xạ H được Hoffmann mô tả vào những nămđầu của thế kỷ 20 Sau đó Schaffer đã dùng phản xạ này để đo tốc độ dẫntruyền cảm giác Kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác hiện đạiđược Dawson phát triển vào năm 1947 với việc dùng phương pháp trung bìnhhóa, tới năm 1960 trở thành một bộ phận không thể tách rời của phương phápchẩn đoán điện Kể từ những năm 1960 trở lại đây, kỹ thuật điện cơ và đo tốc

độ dẫn truyền thần kinh phát triển rất nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu Đại hội

quốc tế đầu tiên về điện cơ tổ chức tại Pavia (Italia) năm 1961 Kể từ đó, chẩnđoán điện thực sự là một chuyên ngành mới của y học hiện đại.

- Giai đoạn hiện đại: Magladery và McDougal là những người phát triển

nghiên cứu về sóng F, Kugelberg là người phát triển phản xạ nhắm mắt Tiếpsau Dawson, phép ghi điện thế gợi cảm giác thân thể chỉ được áp dụng rộngrãi khi đã có các máy vi tính Kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc (single fiber EMG)được nghiên cứu đầu tiên bởi Ekstedt và Stalberg Cho tới nay, việc ứng dụngmáy điện sinh lý để chẩn đoán bệnh ngày càng phát triển [41]

1.2.2 Vài nét về nguyên lý và nguyên tắc chính ghi điện cơ

Các phương pháp “kích thích điện” cổ điển được áp dụng lần đầu tiênbởi Erb (1883) trong nghiên cứu các tổn thương teo cơ do nguồn gốc thầnkinh Tác giả đã sử dụng các xung kích thích (Galvanic hoặc Faradic…), vớicác thông số như thời tự (Chronaxie) và cường độ cơ sở (Rhéobase)… chophép phân biệt một số cơ bình thường và một số cơ mất chi phối thần kinhhoàn toàn và tiên lượng sự tiến triển của chúng Nhưng đối với những nhóm

cơ ở sâu, hoặc chỉ bị mất chi phối thần kinh một phần … và đặc biệt để phânbiệt một tổn thương cơ hay tổn thương thần kinh thì phương pháp này còn rấthạn chế [42], mặc dù có nhiều các phương pháp kích thích điện khác như kíchthích khu trú dòng điện của Cluzet hoặc kích thích phụ thuộc vào thời gianxung điện của Lapicque, nhưng không đạt được những mong muốn của cácthầy thuốc trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu Các phương pháp nàyhiện nay không còn được dùng nữa [43]

Đến năm 1929, việc phát minh ra kim điện cực lưỡng cực của Adrian

và Bronk đã mở ra một bước ngoặt mới cho phương pháp ghi điện cơ Với cáckim điện lưỡng cực có thể giúp ghi lại hoạt động điện của các thớ cơ và thầnkinh riêng rẽ [39]

Vào những năm 40, cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ,các phương tiện của máy ghi điện cơ đã ra đời và phát triển, như các bộ phậnkhuyếch đại, màn hình âm cực của giao động kế, loa khuyếch đại âm… đãcho phép nghiên cứu sâu sắc hoạt động của các ĐVVĐ riêng lẻ và sự thamgia của chúng vào mức độ co cơ.

Tác giả Denny Brown và Pennybacker (1938) đã nghiên cứu và pháthiện ra các hoạt động tự phát của các cơ bị tổn thương mất chi phối một phầnhay toàn bộ [44] Sau đó Buchthal (1941) và Weddell (1944) đã áp dụngphương pháp ghi điện cơ vào các nghiên cứu teo cơ có nguồn gốc thần kinh

và tổn thương dây thần kinh ngoại vi [45],[46]

1.2.3 Máy ghi điện cơ và điện cực

1.2.3.1 Máy ghi điện cơ

Máy ghi điện cơ được dùng thường quy trên lâm sàng gồm hệ thốngkhuyếch đại, dao động kế, loa và bộ phận ghi Các hoạt động điện phối hợpvới co cơ có thể thu được nhờ các điện cực (sẽ mô tả ở phần sau) Các tín hiệu

sẽ được khuyếch đại hàng triệu lần và được chuyển thành hình ảnh trên mànhình của dao động kế và qua một hệ thống loa, giúp cho người làm điện cơ cóthể nhận định bằng cách phân tích những âm thanh đó [43],[44]

Vào những năm 70, cùng với sự ra đời và phát triển của công nghệ sảnxuất máy vi tính, các hệ thống máy ghi điện cơ cùng với các bộ phận vi xử lýngày càng được hoàn thiện và áp dụng rộng dãi trên lâm sàng Rathjen (1968)

đã áp dụng lần đầu tiên máy ghi điện cơ có gắn bộ phận vi xử lý trong cácnghiên cứu các hoạt động điện của ĐVVĐ [47] Sau đó, Moosa, Lee vàKopec cũng đã sử dụng các phương tiện máy vào thực hành lâm sàng và giúpcho chẩn đoán của phương pháp ghi điện cơ chính xác hơn [48],[49]

Hình 1.4.Máy ghi điện cơ Neuropack

1.2.4 Ý nghĩa của các giá trị dẫn truyền thần kinh.

Chúng ta thường kiểm tra thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độdẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh mác vàthần kinh chày So sánh với giới hạn bình thường, nếu thời gian tiềm vậnđộng ngoại vi dài hơn, tốc độ dẫn truyền vận động giảm thì chúng ta có thểnghi ngờ dây thần kinh bị tổn thương bao myelin Trong viêm đa dây thần

kinh thể tổn thương sợi trục đơn thuần, trong các bệnh cơ thì thời gian tiềmngoại vi thường bình thường và tốc độ dẫn truyền vận động bình thường.

Khi nghiên cứu thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyềnvận động chúng ta chỉ kiểm tra được khả năng dẫn truyền thần kinh của thândây thần kinh ở ngoại vi Đối với đoạn thần kinh ở gần trung tâm thân thểhơn, chúng ta phải dùng tới sóng F Do đó, sóng F là một chỉ số quan trọnggóp phần chẩn đoán sớm bệnh lý rễ và đám rối Trong bệnh neuron vận động(xơ cột bên teo cơ), do các neuron vận động sừng trước tủy sống bị tổnthương, nên sóng F bị giảm tần số (trong khi thời gian tiềm sóng F vẫn gầnbình thường) Nhiều trường hợp viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính sớmhoặc mức độ nhẹ, ta chỉ thấy bất thường về sóng F (thời gian tiềm dài ra, giảmtần số hoặc mất hẳn sóng F), trong khi tốc độ dẫn truyền vận động và tốc độdẫn truyền cảm giác có thể vẫn còn bình thường

Phản xạ H là phản xạ một khớp thần kinh, cung phản xạ thuộc tế bàothần kinh hướng tâm theo các sợi cảm giác thuộc nhóm Ia và sợi ly tâm là cácsợi vận động Alpha Trung tâm phản xạ ở khoanh tủy S1 Phản xạ H ghi được

ở tất cả các cơ bắp, ở người lớn tuổi phản xạ này mất dần Phản xạ H, khinghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay rễsau [41],[52],[53]

1.2.5 Đặc điểm điện sinh lý ở bệnh nhân GBS [8]

- Tỷ số pCAMP/dCAMP > 0,5.

1.2.5.2 Thể hủy myelin cấp (AIDP)

Ít nhất có một bất thường cho mỗi dây thần kinh và phải khảo sát ít nhấthai dây thần kinh hoặc hai bất thường trên dây thần kinh nếu những dây kháckhông đánh giá được và dCAMP < 10% LLN

- MCV < 90% LLN (85% nếu dCAMP < 50%LLN)

- DML > 110% ULN ( 120% nếu dCAMP <100%LLN)

- Tỷ số pCAMP/dCAMP < 0,5 và dCAMP ≥ 20%LLN

- Thời gian tiềm tàng sóng F > 120% ULN

1.2.5.3 Biến thể sợi trục (AMAN)

Không có một đặc điểm nào của hủy myelin ở trên, trong bất kỳ một dâythần kinh nào (ngoại trừ 1 đặc điểm hủy myelin cho phép 1 dây thần kinh nếudCAMP <10%LLN) và dCAMP <80%LLN ở ít nhất 2 dây thần kinh

1.2.5.4 Không đánh giá được

Mất dCAMP trong tất cả các dây thần kinh (hay hiện diện chỉ ở một dâythần kinh với dCAMP <10% LLN)

1.2.5.5 Nghi ngờ

Không thuộc chính xác 1 tiêu chuẩn nào

Chú thích:

- DML (Distal Motor Latency): thời gian tiềm vận động

- ULN ( Upper Limit of Normal): giới hạn trên trị số trung bình

- LLN (Lower Limit of Normal): giới hạn dưới trị số trung bình

- dCAMP (distal Compound Muscle Action Potential): biên độ hiệu điệnthế hoạt động toàn phần sau khi kích thích ngoại vi

- pCAMP (peak Compound Muscle Action Potential): biên độ hiệu điệnthế hoạt động toàn phần sau khi kích thích trung tâm.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các bệnh nhân đượcchẩn đoán xác định là GBS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury năm 1990,vào điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong tuần đầu tiên củabệnh, từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 đến ngày 31 tháng 07 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng Guillain-Barrétheo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury [8]:

Triệu chứng bắt buộc:

- Liệt tiến triển của 2 chân hay tứ chi

- Mất hoặc giảm phản xạ gân xương

Triệu chứng hỗ trợ:

- Liệt tiến triển dưới 4 tuần

- Đối xứng hai bên

- Có triệu chứng hay dấu hiệu rối loạn cảm giác

- Liệt dây thần kinh sọ

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Tăng protein trong dịch não tủy

- Dưới 20 bạch cầu trong dịch não tủy

- Điện cơ đồ có dấu hiệu mất myelin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không đưa vào mẫu nghiên cứu những trường hợp:

- Bệnh nhân liệt cơ mà nghi ngờ nguyên nhân do một số bệnh sau:

 Viêm đa rễ và dây thần kin mất myelin mạn tính

 Viêm đa dây thần kinh

- Bệnh nhân không được làm xét nghiệm dịch não tủy hoặc không đượclàm thăm dò điện sinh lý

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhânđược chẩn đoán xác định là hội chứng Guillain-Barré điều trị tại khoa Thầnkinh bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 đến ngày 31 tháng

07 năm 2017 đều được lấy vào nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4 Kỹ thuật khám lâm sàng

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré tạikhoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai được chọn vào nghiên cứu, tiến hành hỏibệnh và khám bệnh và điền thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất(phụ lục)

- Nghiệm pháp Mingazini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân vuông gócvới đùi và đùi vuông góc với thân mình Nếu bệnh nhân bị liệt thì cẳngchân bên liệt từ từ rơi xuống mặt giường.

- Nghiệm pháp gọng kìm: bệnh nhân bấm đầu ngón tay cái và ngón taytrỏ tạo thành một “gọng kìm”, thầy thuốc dùng ngón tay trỏ phá “gọngkìm” đó, trường hợp liệt thấy “gọng kìm” dễ mở hơn

- Đánh giá kết quả: chia mức độ yếu cơ theo thang điểm của hội đồngnghiên cứu y khoa (MRC) của nước Anh:

 Độ 0: Liệt hoàn toàn

 Độ 1: có biểu hiện co cơ nhưng không phát sinh được động tác

 Độ 2: co cơ nhưng không nân được chi

 Độ 3: co cơ, nâng được chi

- Luôn khám đối xứng 2 bên để so sánh

- Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt

- Khai thác các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan: tê bì kiến bò, rátbỏng bàn chân, giảm cảm giác chủ quan, đau

- Khám rối loạn cảm giác khách quan:

 Xúc giác: dùng túm lông, đầu bút, mảnh giấy hay ngón tay chạmvào da bệnh nhân từ trên xuống dưới, từ trái qua phải với mức độgiống nhau Yêu cầu bệnh nhân trả lời sự nhận biết của họ vềcường độ, vị trí, tính chất Khi có rối loạn, người bệnh có thể trảlời không đúng, trường hợp nặng, bệnh nhân có thể không nhậnbiết được cảm giác xúc giác cơ thể

 Cảm giác đau ở nông: dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnhnhân Hỏi bệnh nhân về vị trí và tính chất đáp ứng với kích thích

 Cảm giác nhiệt: lần lượt đặt 2 ống nghiệm đựng nước nóng (40

độ C) và ống nghiệm đựng nước lạnh (20 độ C) lên vùng da cầnkhám Hỏi bệnh nhân có phân biệt được nóng lạnh hay không

 Cảm giác tư thế: bệnh nhân nằm thoải mái, vận động thụ độngphần chi thể bệnh nhân theo các hướng khác nhau Yêu cầu bệnhnhân trả lời hướng di chuyển đó

 Cảm giác áp lực: bóp mạnh vào bắp cơ của bệnh nhân Yêu cầubệnh nhân so sánh cảm giác giữa các vị trí đó

 Cảm giác rung với âm thoa: dụng cụ là âm thoa 128 chu kỳ/phút Kíchthích rung được khuếch đại qua xương và cảm giác rung thường tổnthương trước ở ngọn chi nên đặt âm thoa ở mỏm các xương Cáchkhám là gõ âm thoa rồi đặt cán trên lên vị trí: đốt cùng của ngón châncái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay, khuỷu tay… cả 2 bên và yêu cầubệnh nhân trả lời có xung động không

 Khám phản xạ gân xương: gân gót, gân gối, nhị đầu cánh tay, tam đầu cánhtay, trâm quay, trâm trụ Đánh giá phản xạ gân xương theo 3 mức độ:

- Bình thường: kích thích đúng vị trí gân xương, phản xạ mới xuất hiện.Phản xạ đáp ứng cân xứng hai bên, kích thích một đáp ứng một

- Giảm phản xạ gân xương: co cơ yếu có khi phải đặt ngón tay lên cơmới thấy phản xạ đáp ứng Mất phản xạ: cơ không co khi gõ phản xạ

- Tăng phản xạ gân xương: co cơ tăng hơn so với bên đối diện

 Khám dinh dưỡng và cơ tròn: đánh giá mức độ teo cơ ở tứ chi, rối loạn

cơ tròn

 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:

 Khám loại trừ các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương: hội chứngtháp, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng màng não và hội chứngtiểu não

 Khám nội khoa:

- Toàn thân: đo huyết áp, mạch, khám hệ thống mạch ngoại vi

- Khám các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và cơ quan cơxương khớp

 Các xét nghiệm cơ bản:

- Máu: Công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản

- Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng

- Điện tim

 Xét nghiệm dịch não tủy: tìm tế bào và định lượng protein, clorua,đường trong dịch não tủy

2.2.5 Kỹ thuật ghi điện sinh lý

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được ghi điện sinh lý và đo tốc độ dẫntruyền thần kinh trên cùng một máy ghi điện sinh lý tại khoa Thần kinh Bệnhviện Bạch Mai do cùng một người làm và đọc kết quả

2.2.5.1 Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác [41],[54]

 Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền vận động:

- Kích thích: bằng các xung điện một chiều, hình vuông, kéo dài 0,2 –0,5 ms với cường độ dòng điện trên mức tối đa vào các điểm dọc theođường đi của dây thần kinh vận động ngoại vi

- Ghi: điện cực bề mặt tại khối cơ do dây thần kinh định thăm dò chi phối

- Tính tốc độ dẫn truyền vận động: nếu L1 là thời gian tiềm tàng (tính từlúc kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thầnkinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích thích phần gốc dây thầnkinh (tính bằng ms), D là khoảng cách giữa 2 điểm kích thích (tínhbằng mm), tốc độ dẫn truyền vận động (V) (m/s) giữa 2 điểm sẽ đượctính theo công thức