Đánh giá vai trò của 18FDG PETCT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tuyến vú

Chụp MRI có giá trị trong một số trường hợp như đánh giá tổnthương nguyên phát ở vú, tổn thương hạch di căn mà không đánh giá đượcdựa vào lâm sàng hoặc xquang và siêu âm vú, những tổn th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư đứng đầu về ở tỷ lệ mắcmới và tử vong ở nữ giới Năm 2014 ở Mỹ có 235.030 trường hợp được chẩnđoán ung thư vú giai đoạn tiến triển và 40.430 phụ nữ chết vì căn bệnh này Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, tỷ lệ mắc ung thư vú là 23/100.000 dân,đứng đầu trong các bệnh ung thư ở nữ giới

Ung thư vú thường được chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng,siêu âm tuyến vú, chụp X quang tuyến vú, chụp cộng hưởng từ tuyến vú, tếbào học, sinh thiết mô bệnh học, các xét nghiệm y học hạt nhân nhưSPECT, PET/CT.Việc chẩn đoán đúng giai đoạn trước điều trị nhằm đưa ralựa chọn điều trị chính xác và hiệu quả cho bệnh nhân ung thư vú

PET/CT là phương pháp ghi hình y học hạt nhân dựa trên bức xạpositron, thông qua việc xác định chức năng chuyển hóa của mô tại vùngquan tâm PET/CT là phương pháp ghi hình chẩn đoán ở mức độ tế bào vàmức độ phân tử vì vậy có vai trò quan trọng trong việc phát hiện ung thư vúđặc biệt là phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cũng như các tổn thương di căn vàtái phát PET/CT ngày càng có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán unguyên phát, đánh giá giai đoạn trước điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị ungthư vú, theo dõi tái phát và di căn xa trong ung thư vú và lập kế hoạch môphỏng xạ trị các bệnh ung thư

Các tác giả trên thế giới đã có những nghiên cứu chỉ ra vai trò củaPET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và giá trị tiên lượng đối với ung thư vú Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị củaPET/CT đối với ung thư vú

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá vai trò của

18 FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tuyến vú” với 2

mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá đặc điểm hình ảnh 18 FDG PET/CT ở bệnh nhân ung thư

biểu mô tuyến vú.

2 Đánh giá vai trò của 18 FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn của

ung thư biểu mô tuyến vú

Chương 1

1.1 Đại cương ung thư vú

1.1.1 Dịch tễ học ung thư vú

Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất ở nữgiới Năm 2014 ở Mỹ có 235.030 trường hợp được chẩn đoán ung thư vú giaiđoạn tiến triển và 40.430 phụ nữ chết vì căn bệnh này Tại Việt Nam, theoGlobocan 2012, tỷ lệ mắc ung thư vú là 23/100.000 dân, đứng đầu trong cácbệnh ung thư ở nữ giới Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú được phát hiệnbao gồm: tuổi, có kinh nguyệt sớm, mãn kinh muộn, tuổi sinh con muộn,

sử dụng các liệu pháp hormon thay thế trong thời gian dài, tiền sử chiếu

xạ vào vùng ngực và đặc biệt là tiền sử trong gia đình có người mắc ungthư vú ở độ tuổi trẻ Gần đây, người ta tìm thấy sự liên quan giữa đột biếngen ức chế u BRCA-1 và BRCA-2 nằm trên nhiễm sắc thể 17 và 13 vớiung thư vú

1.1.2 Chẩn đoán ung thư vú

1.1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú

Ung thư vú là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ dưới 3% bệnh nhân ungthư vú tiến triển nhanh đến tử vong trong vài tháng

Các triệu chứng ung thư vú giai đoạn sớm tương đối nghèo nàn Khimột khối u ác tính phát triển ở vú có thể có các triệu chứng:

- Xuất hiện khối u đơn độc hoặc nhiều u có đặc điểm bờ không rõ,dính vào thành ngực hoặc da vú, khó di động, 80-90% bệnh nhân không đau

- Dấu hiệu co kéo núm vú hoặc tụt núm vú trên một tuyến vú trướcđây bình thường

- Da lồi lên, biến dạng sần như vỏ cam hoặc lõm xuống ở một vùng da

vú Các tĩnh mạch bề mặt bên có khối u nổi rõ hơn bên còn lại

- Một số bệnh nhân xuất hiện hạch nách, hạch thượng đòn

Ung thư vú giai đoạn muộn có thể thấy khối u thể viêm loét, chảy máu,tiết dịch hôi Các triệu chứng di căn xa như hạch nách, hạch thượng đòn, tràndịch màng phổi làm bệnh nhân đau ngực khó thở, dấu hiệu đau xương, gãyxương bệnh lí nếu có di căn xương

1.1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng ung thư vú

Các xét nghiệm sinh hóa:

Định lượng CA 15-3: là một kháng nguyên, trong ung thư vú người tathấy trên 80% các trường hợp có CA 15-3 tăng cao Tuy nhiên xét nghiệm nàykhông đặc hiệu trong chẩn đoán mà chủ yếu được sử dụng để theo dõi kết quảđiều trị và tình trạng tái phát sau điều trị

Các xét nghiệm giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ (FNA) trên những tổnthương có thể sờ thấy được như khối u vú, hạch nách hay dịch núm vú ưuđiểm có thể tiến hành đơn giản, ít xâm lấn, cho kết quả nhanh tuy nhiên ítthông tin về mô bệnh học Các nghiên cứu của các tác giả trong nước đã chonhững kết quả tương đối khả quan về giá trị của chọc hút kim nhỏ trong chẩnđoán ung thư vú Theo Nguyễn Hữu Kiên (2012), chẩn đoán ung thư vú bằngFNA có độ nhạy 88,25%, độ đặc hiệu 75%, độ chính xác 84,5% Trước đấy,Huỳnh Xuân Nghiêm (2009) tiến hành chọc hút kim nhỏ trên 201 bệnh nhân

có khối u vú tại bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, kết quả độnhạy từ 86,19% - 99,93%, độ đặc hiệu (97,7% - 100%)

Các kĩ thuật sinh thiết mô bệnh học như sinh thiết kim, sinh thiết mổ, sinhthiết lạnh (sinh thiết tức thì trong mổ) giúp cung cấp thông tin chính xác về môbệnh học của khối u, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư vú

Hóa mô miễn dịch giúp xác định tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR và mức

độ bộc lộ Her-2/neu Giúp xây dựng chiến lược điều trị cho bệnh nhân

4: Tổn thương nghi ngờ ác tính, nên xem xét sinh thiết chẩn đoán.

5: Tổn thương nhiều khả năng là ung thư, cần sinh thiết

Siêu âm tuyến vú: là kĩ thuật không xâm lấn, dễ tiến hành Hình ảnh trênsiêu âm thường là tổn thương tăng âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới không rõ,tăng sinh mạch bất thường, có thể xác định hạch nách Đánh giá đặc điêm tổnthương giúp hướng tới chẩn đoán phân biệt u lành tính hay ác tính Tổnthương vú trên siêu âm được xếp loại theo BIRADS

Chụp MRI tuyến vú: ưu điểm là thăm khám không độc hại do không sửdụng tia X, khả năng thăm khám nhiều chiều không gian cùng với việc sửdụng các chuỗi xung mới như cộng hưởng từ động học, cộng hưởng từkhuyếch tán, cộng hưởng từ phổ… do đó ngày càng có y nghĩa trong chẩnđoán ung thư vú Tuy nhiên chụp MRI vú không thích hợp để sàng lọc ungthư vú do giá thành cao, không phổ biến ở y tế cơ sở, hơn nữa các tổn thương

vi vôi hóa liên quan đến ung thư vú không quan sát được trên phim cộng

hưởng từ Chụp MRI có giá trị trong một số trường hợp như đánh giá tổnthương nguyên phát ở vú, tổn thương hạch di căn mà không đánh giá đượcdựa vào lâm sàng hoặc xquang và siêu âm vú, những tổn thương đa ổ, pháthiện tổn thương di căn não, xương, gan, phổi… Các hình ảnh tổn thươngung thư vú trên phim MRI thường là khối u ngấm thuốc sau tiêm với cáchình thái hình ống, dạng viền, nốt, điểm

Chụp cắt lớp vi tính chủ yếu được tiến hành với vai trò đánh giá pháthiện các tổn thương di căn gan, xương, phổi…

Chẩn đoán y học hạt nhân:

Xạ hình cùng với gamma probe chẩn đoán hạch gác: là kĩ thuật được

sử dụng lần đầu tiên vào năm 1993 nhằm chẩn đoán hạch gác ở các bệnhnhân ung thư vú, ung thư dương vật… giúp quyết định có phẫu thuật nạovét hạch hay không Dược chất phóng xạ thường dùng là Tc-99m gắn vớiSulfur colloid liều 5-20 MBq tiêm 4 đến 8 vị trí quanh u Hạch gác được xácđịnh là hạch gần khối u nguyên phát nhất, có số xung cao nhất và được pháthiện đầu tiên trên xạ hình bạch mạch

Xạ hình khối u với Tc-99m – MIBI chẩn đoán khối u vú nguyên phát.Hình ảnh khối u vú được biểu hiện là những ổ tăng hoạt độ phóng xạ

Xạ hình xương phát hiện sớm tổn thương di căn xương khi chưa có biểuhiện lâm sàng và trên hình ảnh CT, MRI

PET/CT trong ung thư vú giúp chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị,phát hiện tổn thương di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

1.1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú

Dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm sinh học,chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân

1.1.3 Điều trị ung thư vú

Nguyên tắc chung

Điều trị ung thư vú là sự phối hợp của đa mô thức điều trị ung thư:phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, sinh học và nội tiết

Điều trị ung thư vú giai đoạn I, II, III

Phẫu thuật:

- Phẫu thuật có vai trò cơ bản trong ung thư vú giai đoạn I, II, III

- Phẫu thuật Patey (cắt toàn bộ tuyến vú vét hạch nách cùng bên thànhmột khối)

- Phẫu thuật Patey kết hợp với tạo hình tuyến vú

- Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú: cắt u và một phần tuyến vú (đảm bảodiện cắt - không còn ung thư, thường kết hợp sinh thiết tức thì) + vét hạchnách cùng bên

Xạ trị:

- Xạ trị có vai trò bổ trợ giúp chống tái phát, liều 45-50Gy, 2Gy/ngày Tăng liều nền u bằng electron 10-14Gy, 2Gy/ngày

1,8 Xạ trị bổ trợ bắt buộc với các trường hợp phẫu thuật bảo tồn

- Xạ trị bổ trợ vào diện ngực khi kích thước u lớn hơn 5cm, hạch nách

di căn ≥ 4 hạch

Điều trị toàn thân:

Ngày nay, ung thư vú được coi là bệnh toàn thân đặc biệt khi hạch náchdương tính, vai trò của các biện pháp toàn thân quan trọng, làm giảm tái phát,

Điều trị nội tiết: khi có thụ thể Hormon (+): ER, PR

+ Cắt Buồng trứng 2 bên khi còn kinh nguyệt (bằng phẫu thuật, xạ trịhoặc nội tiết)

+ Dùng thuốc Tamoxifen 10mg x 2 lần/ngày, hoặc thuốc ức chếaromatase 1mg/ngày (Arimidex) trong 5 năm

- Điều trị sinh học miễn dịch: Sử dụng các kháng thể đơn dòng nhưTrastuzumab (Herceptin), pertuzumab trong các trương hợp ung thư vú có yếu

tố phát triển biểu mô (+)

Điều trị ung thư vú giai đoạn muộn:

- Phẫu thuật: giúp giải quyết một số triệu chứng như phẫu thuật sach sẽ,phẫu thuật giải phóng chèn ép, giảm đau

- Xạ trị: triệu chứng giảm đau do di căn xương não; 30Gy/10 buổi

- Điều trị toàn thân: là phương pháp chính áp dụng cho ung thư vú giaiđoạn này, việc lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên tuổi thể trạng, vị trí di căn,tình trạng thụ thể nội tiết

1.2 Tổng quan về PET/CT

Khái niệm về PET (positron emission tomography – Chụp cắt lớp bằngbức xạ positron) được David E Kuhl và Roy Edwards (trường đại họcPennsylvania) đưa ra vào cuối những năm 50 của thế ký XX Các nhà khoahọc đã phát triển và tạo ra hệ thống máy PET PET có ứng dụng trong nhiềulĩnh vực như thần kinh, tim mạch và gần đây phát triển mạnh trong lĩnh vựcung thư để ghi hình các khối u

Nguyên lý cơ bản trong ghi hình khối u bằng PET là cần phải có sự tậptrung đặc hiệu dược chất phóng xạ đã lựa chọn Dược chất phóng xạ được lựachọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữakhối u và tổ chức bình thường Một số biến đổi thông thường về sinh lý cótrong các khối u đã được sử dụng để ghi hình PET, đó là trong đa số cáctrường hợp, khối u thường phát triển rất nhanh so với các tổ chức bìnhthường Thông thường, khối u thường tăng tốc độ tổng hợp protein so với tổchức lành, do đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều typ acid amin trong tổchức ung thư sẽ tăng so với tổ chức bình thường Một điểm đặc biệt nữa làcác khối u thường có hiện tượng tăng phân hủy glucose kị khí và ưa khí hơn

so với các tổ chức bình thường, có nghĩa là rất nhiều khối u có nhu cầu sửdụng glucose cao hơn tổ chức bình thường Như vậy nếu ta đánh dấu một số

chất là tiền thân của ADN, hoặc glucose với các đồng vị phóng xạ thích hợp(11C, 18F, 15O, ) thì các dược chất phóng xạ này sẽ thâm nhập vào trong tế bàokhối u theo cơ chế chuyển hóa Vì thế ta sẽ ghi hình được khối u một cách kháđặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u(trong đó thông tin về hình ảnh chuyển hóa chiếm ưu thể nổi trội hơn) Với sựphát triển của kỹ thuật ghi hình, đã có xu hướng kết hợp 2 phương pháp ghihình PET với CT trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân đồng thời vừa đượcchụp CT vừa được chụp PET Hình ảnh thu được là hình ảnh CT (hình ảnhcấu trúc) và hình ảnh của PET (hình ảnh chức năng và chuyển hóa) Sau đóhai hình ảnh được chồng ghép lại làm một tạo ra hình ảnh PET/CT (fusedPET/CT) Trên một lát cắt chúng ta sẽ có đồng thời hình ảnh cấu trúc và hìnhảnh chức năng, cung cấp những thông tin chẩn đoán sớm, chính xác với độnhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao

Hình 1.1 Sự tạo ảnh PET/CT từ hình ảnh PET và CT

Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng chủ yếu là dược chất phóng xạ 18FDG (18-Flourine – fluorodeoxyglucose) trong chụp hình PET để ghi hìnhcác khối u, dựa trên nguyên lý các tổ chức ung thư tăng chuyển hóa glucosehơn tổ chức lành

F-Trong thực hành lâm sàng, ứng dụng của PET và PET/CT nói riêngngày càng được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lí tim mạch, thần kinh,nhiễm trùng và đặc biệt trong ung thư Các chỉ định chính của PET/CT trongung thư nhằm :

- Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát hiện

di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư

- Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính

- Phát hiện hạch, di căn, đánh giá giai đoạn bệnh

PET

CT

PET

Hình chồng ghép PET/CT

- Đánh giá, tiên lượng đáp ứng với điều trị (hóa trị, xạ trị), hiệu quảđiều trị.

- Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn lạihay tổ chức xơ hóa, tổ chức hoại tử

- Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là các bệnh nhân có tăng các dấu

ấn ung thư, tái phân giai đoạn

- Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán

- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư

- Sàng lọc ung thư

Để đánh giá mức độ hấp thu 18FDG tại tổn thương người ta dựa vào giá trịhấp thu chuẩn (Standardized Uptake Value – SUV): là phương pháp bán địnhlượng, xác định sự hấp thu 18FDG dựa trên tỉ lệ tương đối giữa giá trị hấp thu

18FDG ở tổn thương và toàn cơ thể

Hoạt độ phóng xạ tại mô ( MBq/kg)SUV =

Hoạt độ phóng xạ liều tiêm (MBq)/Trọng lương cơ thể (kg)Hiện nay với PET/CT thường sử dụng 18F-FDG với liều là 0,14 -0,15mCi/kg cân nặng tương đương với 5,18 – 5,55 MBq/kg tiêm tĩnh mạchtrước khi chụp 45 – 60 phút Có 2 giá trị SUV thường được đo là giá trịhấp thu chuẩn tối đa (SUVmax) và giá trị hấp thu chuẩn trung bình(meanSUV) tuy nhiên giá trị SUVmax thường được sử dụng và có ý nghĩahơn meanSUV vì nó phản ánh hoạt động chuyển hóa lớn nhất tại khối u.Đối với ung thư vú ngưỡng maxSUV >2,5 (SUV của bể máu trung thất)

có thể xác định là ác tính

Các chất đánh dấu phóng xạ dùng trong PET/CT trong ung thư vú

F -18 fluoro 2 Deoxyglucose ( 18 FDG) trong ung thư vú

Các tế bào u nói chung đều tăng mức chuyển hóa glucose, điều nàycũng xảy ra tương tự với các tế bào ung thư biểu mô tuyến vú 18FDG PET cóthể giúp phân biệt u lành và u ác Sự hấp thụ 18FDG phụ thuộc vào phân nhóm

mô bệnh học của ung thư biểu mô và vào các dấu hiệu tiên lượng lâm sàngkhác nhau hoặc các dấu hiệu sinh học phân tử Ung thư biểu mô thể ống có sựhấp thu cao hơn ung thư thể thùy Các ung thư thể biệt hóa thấp hơn (bậc 3)hấp thu cao hơn ung thư thể biểu mô bậc 1 và bậc 2 Hiện đang có nhiều tranhcãi về mối liên quan giữa hấp thu FDG và các dấu hiệu sinh học phân tử nhưđột biến và bộc lộ quá mức gen kiểm soát u p53 hay biểu lộ Ki-67 hóa mômiễn dịch như là một dấu hiệu tăng sinh tế bào u

Các chất đánh dấu khác.

F-18 Fluorothymidine (FLT): Độ hấp thụ của FLT có liên quan chặt chẽtới hoạt động của men thymidine trong sự phát triển của tế bào

16-alpha-F-18-fluoroestradiol-17-beta (FES) là đồng phân của estrogen

có khả năng phát hiện tình trạng thụ thể estrogen và định lượng được hiệuquả của liệu pháp kháng estrogen trong điều trị

Ngoài ra có một số chất đánh dấu khác đang hứa hẹn đưa vào sử dụngtrong ghi hình ung thư vú như F-18 fluoromisonidazole (F-18-FMISO) được

sử dụng để ghi hình mức giảm oxy huyết trong sarcoma phần mềm, nó có vaitrò trong ung thư vú đặc biệt là trong lập kế hoạch điều trị và theo dõi

1.3 Vai trò của 18 FDG PET/CT trong ung thư vú

a Chẩn đoán khối u nguyên phát

Việc phát hiện sớm khối u đóng vai trò quan trọng nhất trong việc giảm

tỉ lệ tử vong do ung thư vú 18FDG PET/CT có thể giúp phát hiện sớm sự thayđổi về mặt chuyển hóa trước khi có sự thay đổi về mặt cấu trúc Tuy nhiên chiphí đắt đỏ và sự liên quan đến bức xạ của PET/CT nên đây chưa phù hợp với

sàng lọc thường quy

Việc chẩn đoán ung thư vú hiện nay đang dựa chủ yếu và thăm khámlâm sàng, chụp xquang tuyến vú và siêu âm vú được thực hiện thường quytrong tâm soát và chẩn đoán ung thư vú Theo Hyo Soon Lim, chụp vú chỉ cógiá trị sàng lọc, các phương pháp như siêu âm, chụp xquang tuyến vú rất khóphát hiện sớm các tổn thương khi chưa có thay đổi về cấu trúc và hình thái,trong khi đó 18FDG PET/CT chẩn đoán ung thư vú đạt độ nhạy 80-96%, độđặc hiệu 83-100%, SUVmax ≥2,5 là ngưỡng để phân biệt tổn thương lành tính

và ác tính

Hình 1.2 Bệnh nhân nữ , 50 tuổi, được chẩn đoán: Ung thư vú trái

b Phân tích giai đoạn hạch nách

Việc xác định tổn thương hạch nách di căn cũng có vai trò trong việcquyết định phẫu thuật vét hạch nách hay không, đặc biệt ở những bệnh nhângiai đoạn sớm pT1, nhằm tránh biến chứng phù bạch huyết (chiếm 20% sauphẫu thuật vét hạch nách) Trước đây việc xác định hạch di căn chủ yếu dựa vàokhám lâm sàng, siêu âm, xạ hình hạch cửa, tuy nhiên độ nhạy của các phươngpháp này không cao Theo khảo sát của Mai Trọng Khoa và cộng sự năm 2012

về khả năng phát hiện tổn thương ung thư vú nguyên phát và hạch di căn của

18FDG PET/CT cho thấy 18FDG PET/CT có độ nhạy cao hơn trong việc pháthiện hạch nách di căn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Tuynhiên việc xét nghiệm giải phẫu bệnh hạch sau phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩnvàng trong việc chẩn đoán xác định hạch di căn

Hình 1.3 Bệnh nhân nữ , 87 tuổi, có khối u ở vú phải, hạch nách cùng bên

tăng hấp thu FDG

c Đánh giá giai đoạn bệnh

Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư vú là một trong những chỉ định quantrong của 18FDG PET/CT Trước đây việc đánh giá giai đoạn bệnh bao gồmcác xét nghiệm thường quy như siêu âm ổ bụng, CT và xạ hình xương Ngàynay với sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật, ứng dụng của 18FDGPET/CT ngày càng được áp dụng nhiều trong lâm sàng và thể hiện hiệu quảvượt trội so với các phương pháp khác

Hình 1.4 Bệnh nhân nữ, 45 tuổi Hình ảnh nhiều tổn thương trong não tăng hấp thu 18 FDG Hạch trung thất, tổn thương ở gan và 1/3 trên xương đùi trái

tăng hấp thu 18 FDG [5]

d Các chỉ định khác của 18 FDG PET/CT trong ung thư vú

Đánh giá hiệu quả điều trị

Điều trị ung thư vú là đa mô thức gồm phẫu thuật, hóa trị tân bổ trợhoặc bổ trợ, xạ trị, nội tiết Tuy nhiên dù điều trị theo phương pháp như thếnào thì việc đánh giá đáp ứng điều trị của phương pháp để đưa ra những quyếtđịnh phù hợp theo tiến triển của bệnh nhằm đưa lại hiệu quả tối ưu cho bệnhnhân Đánh giá hiệu quả điều trị có thể dựa vào sự thay đổi kích thước trêncác phương tiện chẩn đoán hình ảnh theo tiêu chẩn RECIST hoặc sự thay đổicủa các chất chỉ điểm u như CA 125, tuy nhiên sự thay đổi này thường diễn rachậm và độ nhạy không cao 18FDG PET/CT dựa trên sự thay đổi về mặtchuyển hóa trong tế bào u giúp đánh giá sớm tiên lượng điều trị [12,13].

Hình 1.5 Hình ảnh PET/CT bệnh nhân nữ 35 tuổi, chẩn đoán ung thư vú phải di căn hạch nách cùng bên trước điều trị và hình ảnh PET/CT bệnh đáp

ứng hoàn toàn sau phẫu thuật, hóa trị

Phát hiện tái phát và di căn

Việc theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện sớm tái phát và di căn xađóng vai trò quan trọng trong việc mang lại lợi ích cho bệnh nhân Trước đâycác phương pháp truyền thống vẫn dựa trên các xét nghiệm thường quy như siêu

âm, chụp xquang, xét nghiệm CA 15-3 Tuy nhiên sự thay đổi về cấu trúc để cóthể phát hiện được trên các phương pháp đánh giá này thường muộn, khi đó hiệuquả điều trị sẽ bị hạn chế Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mai Trọng Khoa vàcộng sự cho đã cho thấy 18FDG PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện sớmcác tổn thương tái phát và di căn ở bệnh nhân ung thư vú

Hình 1.6 Bệnh nhân nữ, 49 tuổi có tiền sử ung thư vú đã phẫu thuật, xạ trị và điều

trị nội tiết 5 năm xuất hiện khối u ở thành ngực trước [5]

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

Một trong những ứng dụng rất quan trọng của 18FDG PET/CT đã được

áp dụng tại Việt Nam, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị đó là sử dụng

18FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế hoạch xạ trị các bệnh lí ung thư nóichung và ung thư vú nói riêng Tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướubệnh viện Bạch Mai, Mai Trọng Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và xây dựngquy trình xạ trị 3 D và IMRT mô phỏng bằng hình ảnh CT và PET/CT cho cácbệnh lí ung thư trong đó có ung thư vú

1.4 Một số nghiên cứu về 18 FDG PET/CT trong ung thư vú

1.4.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Vai trò của 18FDG PET/CT trong ung thư vú ngày càng thể hiện rõ quakết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Giá trị của 18FDG PET/CT trong đánh giá khối u vú nguyên phát đượcthể hiện khả năng phát hiện khối u vú của PET/CT với độ nhạy và độ đặc hiệurất cao Trong một thống kê của Shikai Hong về kết quả 18FDG PET/CT tại 8trung tâm với 748 bệnh nhân ung thư vú cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệutrong ghi nhận khối u vú nguyên phát tương ứng là 96% và 95%

Mối liên quan giữa thể mô bệnh học, độ mô học, kích thước u nguyênphát với đặc điểm hình ảnh mà mức độ hấp thu dược chất phóng xạ cũng dầnđược thể hiện qua các kết quả nghiên cứu đã được tiến hành trên thế giới.Theo Hyo Soon Lim (2007), sự ghi nhận khối u vú nguyên phát bằng

18FDG PET/CT phụ thuộc vào kích thước tổn thương và mô bệnh học củakhối u, giữa ung thư biểu mô thể ống và ung thư biểu mô thể tiểu thùy có sựhấp thu glucose khác nhau vì vậy có sự khác nhau về tỉ lệ âm tính giả Về mặttổn thương với những tổn thương dưới 1 cm và 2 cm thì độ nhạy tăng từ 25%lên 91,9% Trong nghiên cứu của Mavi và cộng sự trên 152 bệnh nhân ungthư vú giai đoạn sớm chụp 18FDG PET đoạn ngực, đánh giá sự thay đổi dựavào chỉ số SUVmax và so sánh với giải phẫu bệnh sau mổ thì độ nhạy cảmtương ứng các kích thước tổn thương ung thư vú xâm nhập lớn hơn 10 mm, 4đến 10 mm và tổn thương không xâm nhập là 90,1%, 82,7% và 76,9% Kết

quả nghiên cứu của Shikai Hong (2013) cũng chỉ ra có sự khác nhau về hìnhảnh 18FDG PET/CT giữa các thể mô bệnh học của ung thư vú Ung thư vú thểtiểu thùy xâm nhập ít nhạy cảm hơn so với thể ống xâm nhập, sự phát triểnkhác nhau của các tế bào ung thư thể tiểu thùy xâm lấn như mật độ tế bào u,

sự thâm nhiễm lan toản của các mô xung quanh có thể giải thích sự kém hấpthu 18FDG của nó Kết quả nghiên cứu của ông cũng tương tự các tác giả kháckhi tìm ra mối liên quan giữa độ nhạy của 18FDG PET/CT với kích thước u vúnguyên phát, độ nhạy của PET đã được báo cáo là 68% với khối u nhỏ hơn2cm và 92% cho từ 2-5 cm, với các khối u ở giai đoạn Tis độ nhạy thấp chỉ là2-25%

Một trong những vai trò rất quan trọng của 18FDG PET/CT trong ungthư vú là khả năng phát hiện sớm tổn thương hạch với độ nhạy và độ đặc hiệucao giúp bác sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân.Khi so sánh giá trị chẩn đoán hạch nách giữa 18FDG PET/CT với siêu âm,Riegger và cộng sự thu được kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báodương tính, giá trị dự báo âm tính của 18FDG PET/CT lần lượt là 54%, 89%,77%, 75%, trong khi các kết quả tượng tự trên siêu âm là 38%, 78%, 54%,65% là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,019) Trong nghiên cứu này,PET/CT ghi nhận thêm được 8% bệnh nhân có hạch di căn xa mà không ghinhân được trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Hyo Soon Limcũng thống nhất tầm quan trọng của việc xác định hạch nách di căn, sinh thiếthạch gác trở thành phương pháp đầu tiên để đánh giá hạch Ưu điểm của 18FDGPET/CT là có khả năng phát hiện hạch mà kích thước chưa đủ để phát hiện trên

CT

Trong nghiên cứu trên 115 bệnh nhân ung thư vú được ghi hình 18FDGPET/CT để đánh giá u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa so sánh với cácphương pháp chẩn đoán khác, Garami và cộng sự đã đưa ra kết quả độ nhạycủa 18FDG PET/CT trong phát hiện u nguyên phát là 93%, trong đánh giá

hạch độ nhạy là 72% và trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trongđánh giá hạch là 30% Đồng thời 18FDG PET/CT phát hiện thêm tổn thương

di căn xa ở 8 bệnh nhân so với phương pháp khác Thay đổi phân giai đoạn

ở 54 bệnh nhân (47%) dẫn đến thay đổi điều trị ở 15,6% bệnh nhân

Ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tiến triển tức là, giai đoạn IIB

và muộn hơn, 18FDG PET/CT thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu

có thể làm thay đổi chỉ định điều trị như một kết quả của việc xác định chínhxác các tổn thương di căn xa Fuster và cộng sự so sánhkết quả 18FDGPET/CT trước phẫu thuật ở bệnh nhân có khối u vú lớn (> 3 cm) với MRI vú,

CT ngực, siêu âm gan và xạ hình xương Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặchiệu của 18FDG PET/CT trong việc phát hiện di căn xa là 100% và 98% Đốivới chẩn đoán hình ảnh thông thường độ nhạy và độ đặc hiệu là 60% và 83%.Những phát hiện trên PET/CT dẫn đến một sự thay đổi giai đoạn ở 42% bệnhnhân Kết quả nghiên cứu khác về việc sử dụng của PET trong đánh giá banđầu được báo cáo bởi Cermik và cộng sự trong một nghiên cứu với 271 bệnhnhân ung thư vú mới được chẩn đoán, di căn hạch nách được phát hiện thêm ở

22 bệnh nhân và tổn thương di căn xa dù không có hạch nách di căn đã đượcphát hiện ở 5 bệnh nhân

Trong nghiên cứu của Albertso sánh vai trò giữa 18FDG PET/CT và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trên 52 bệnh nhân ung thư vú không

có di căn sau điều trị bước 1 nghi ngờ tái phát, kết quả cho thấy việc đánh giábằng 18F-FDG PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng lên tới 93% và100%, trong khi đó độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong đánh giá tái pháttương ứng là 66% và 92% Nghiên cứu của Hyo Soon Lim cũng đưa ra kếtluận 18FDG PET/CT có độ chính xác cao trong chẩn đoán tái phát hoặc di căncủa ung thư vú, đặc biệt những trường hợp chưa có biểu hiện về lâm sàng vàmới chỉ có sự tăng chất chỉ điểm u CA 15-3

Nghiên cứu của Michael và Reinhold (2009) đã ghi hình 18FDGPET/CT 207 lần cho 104 bệnh nhân, trong đó 104 lần được tiến hành trướcđiều trị, 87 lần sau 1 chu kì hóa trị đầu tiên, 81 lần sau chu kỳ hóa trị thứ 2 Kếtquả phân tích thu được có 17 bệnh nhân đáp ứng mô học, 87 bệnh nhân khôngđáp ứng (trên 18FDG PET/CT nếu SUVmax <3 là không đáp ứng về mô học) sauchu kỳ hóa trị đầu tiên, ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng mô học thì maxSUV giảm51%, ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng mô học SUVmax giảm 37% Ngưỡnggiảm SUVmax để phân biệt đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều trị là 45%cho độ nhạy 90% (chỉ áp dụng với nhóm có đáp ứng mô học) Sau 2 chu kỳ hóatrị ngưỡng giảm SUVmax để phân biện đáp ứng điều trị và không đáp ứng điềutrị là 55% Từ đó rút ra kết luận 18FDG PET/CT cho phép dự báo đáp ứng điềutrị chỉ sau 1 hoăc 2 chu kỳ hóa trị Một nghiên cứu khác của Caroline R vàAnne D lấy ngưỡng giảm SUVmax là 60% để đánh giá đáp ứng điều trị thì độnhạy, độ đặc hiệu sau chu kì hóa trị đầu tiên lần lượt là 61% và 96%, sau chu kỳhóa trị thứ 2 là 89% và 95%, trong khi đó với siêu âm là 64% và 43%, đánh giábằng chụp vú là 31 và 56% Từ đó cho thấy 18FDG PET/CT rất có giá trị trongtheo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương vú trái, hạch nách cùng bên, tổn thương xương cột sống, xương đùi trái tăng hấp thu FDG trên PET/CT

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của 18FDG PET/CTtrong ung thư vú Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa trên các bệnh nhân ungthư vú được chụp 18FDG PET/CT trước điều trị để chẩn đoán giai đoạn bệnh.Kết quả nghiên cứu đã bước đầu cho thấy giá trị của 18FDG PET/CT trongchẩn đoán giai đoạn ung thư vú Trong nghiên cứu có 10,3% số bệnh nhânthay đổi giai đoạn chẩn đoán so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnhthông thường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 31 bệnh nhân ung thư vú có chẩn đoán xác định bằng giải phẫubệnh là ung thư biểu mô tuyến vú được chụp 18FDG PET/CT trước điều trị tạiTrung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng12/2009 đến tháng 4/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ung thư vú được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫubệnh là ung thư biểu mô tuyến vú

- Bệnh nhân có chỉ định chụp 18FDG PET/CT trước khi điều trị để đánhgiá giai đoạn bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tăng glucose máu cao không kiểm soát được tại thờiđiểm chụp PET/CT

- Bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, bệnh nhân đang mang thai hoặcđang cho con bú

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Quy trình chụp 18 FDG PET/CT chẩn doán ung thư vú

2.2.2.1 DCPX và thiết bị máy PET/CT

- Dược chất phóng xạ: 18FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) dạng dungdịch, thời gian bán hủy 109,7 phút, được Trung tâm Cyclotron bệnh việnTrung ương Quân đội 108 cung cấp

- Thiết bị:

• Hệ thống máy PET/CT Biograph 6 của Siemens 6 lát cắt, thiết bịlaser định vị và phần mềm TRUE D phân tích kết quả

• Máy đo hoạt độ phóng xạ positron

• Các thiết bị an toàn bức xạ: container, tủ kính, chì

• Các vật tư y tế khác: áo chì, găng tay, bơm kim tiêm, máy in ảnh…

2.2.2.2 Quy trình chụp PET/CT

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích kỹ, hướng dẫn về mục đích của chụpPET/CT trong chẩn đoán, các bước của quy trình chụp PET/CT Bệnh nhânđược yêu cầu viết cam kết tự nguyện sử dụng kỹ thuật PET/CT và đồng vịphóng xạ trong chẩn đoán

Bệnh nhân nhịn ăn trước khi chụp 4 – 6 giờ

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng (tiền sử, bệnh sử), đo chiều cao,cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, kiểm tra đường huyết trước khi tiêm

18FDG Việc kiểm tra đường máu rất quan trọng cho chất lượng hình ảnh thuđược Nếu đường máu cao (lớn hơn 150 mg/dl, tương đương 8,3 mmol/l) thìhình ảnh thu được thiếu chính xác, gây nhiễu và không phản ánh đúng mức độhấp thu 18FDG ở tổn thương Do đó, cần khống chế để nồng độ đường huyếtdưới 8,3 mmol/l trước khi tiêm dược chất phóng xạ và tiến hành ghi hình

Nhân viên y tế hướng dẫn bệnh nhân thay trang phục, bỏ các vật dụngkim loại trên cơ thể

Bệnh nhân nghỉ ngơi tại phòng cách ly, đặt đường truyền tĩnh mạch sẵnbằng dung dịch Natriclorua 0,9% chuẩn bị cho việc tiêm thuốc được chínhxác (tránh hiện tượng thuốc phóng xạ bị tiêm ra ngoài tĩnh mạch) Nếu bệnhnhân đau nhiều, có thể sử dụng các thuốc giảm đau hoặc an thần cho ngườibệnh trong lúc chụp.

- Tiêm thuốc phóng xạ 18FDG cho bệnh nhân, liều tiêm 0,14-0,15 mCi/kgcân nặng (7-12 mCi)

- Sau tiêm thuốc phóng xạ, bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng cách ly,uống nhiều nước Thời gian từ lúc tiêm đến lúc ghi hình 45-60 phút, để đảmbảo thuốc phóng xạ tập trung cao ở khối u

- Bệnh nhân được hướng dẫn đi tiểu trước khi ghi hình

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa (trường hợp bệnh nhân có tổn thương vùnglưng hoặc cần tia xạ cột sống có thể nằm sấp), tư thế nghỉ, tránh co cứng cơ,không nói chuyện hoặc cử động

- Tiến hành chụp PET/CT (thời gian 20 – 30 phút)

- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: kết quả được phân tích, đánh giá

và nhận định bởi bác sỹ chuyên nghành Y học hạt nhân dựa trên khảo sát hìnhảnh CT, hình ảnh PET và hình ảnh chồng chập PET/CT về tính chất hấp thu,phân bố FDG thông qua việc đo kích thước và thể tích tổn thương, đo tỉ trọng

và chỉ số SUVmax, xác định các tổn thương di căn, tổn thương tái phát trên

hệ thống phần mềm TRUE D:

Xác định vị trí, cơ quan tổn thương: đo kích thước tổn thương, mức độxâm lấn, mức độ hấp thu 18FDG

Đánh giá mức độ di căn hạch, di căn xương, tái phát và di căn xa

Sau khi chụp, bệnh nhân được hẹn lấy kết quả, nhân viên y tế hướng dẫnbệnh nhân uống nhiều nước để tăng đà thải thuốc phóng xạ, không hạn chếvận động, tránh tiếp xúc với người nhà trong 3 giờ, tránh tiếp xúc với trẻ em

và phụ nữ có thai trong 24 giờ

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu của 18 FDG PET/CT trong ung thư vú

2.2.3.1 Đánh giá kết quả trên hình ảnh 18 FDG PET/CT

- Định lượng độ hấp thu chuẩn glucose (SUV) hay còn gọi là hệ số tậptrung phóng xạ trong tổ chức nội mô tại vùng quan tâm (ROI)

Mức độ tập trung 18FDG của khối u nguyên phát ở vú, di căn hạchnách, hạch trung thất, hạch thượng đòn, di căn gan, phổi, xương là giá trị lớnnhất (SUVmax) đo được tại vùng quan tâm (ROI) đã xác định

• Đánh giá khối u nguyên phát

• Đánh giá hạch di căn

• Đánh giá tổn thương di căn xa

- Xác định thể tích, đường viền của tổn thương tăng hấp thu 18FDG Tất

cả các tổn thương u nguyên phát, hạch di căn và tổn thương di căn xa đượcđếm số lượng tương ứng với mỗi bệnh nhân, xác định giá trị SUVmax mỗitổn thương, giá trị hấp thu SUV trung bình của các tổn thương, so sánh mứchấp thu 18FDG trung bình giữa các tổn thương

- Đối chiếu giữa hình ảnh tổn thương thu được trên 18FDG PET/CT vàcác phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như xquang tuyến vú, siêu âm vú,xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương

- Mô tả định tính và định lượng mức độ hấp thu SUV của u nguyên phát,đánh giá sự phù hợp giữa mức hấp thu SUVmax≥2,5 và mô bệnh học

- Phân tích một số yếu tố liên quan đến mức độ hấp thu 18FDG của khối u

• Mức độ hấp thu 18FDG theo tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2

• Mức độ hấp thu 18FDG theo tình trạng hạch nách di căn

• Tìm mối tương quan giữa maxSUV và kích thước u

- Phân tích đặc điểm hạch trên PET/CT:

• Vị trí hạch di căn

• Kích thước hạch di căn

• Số lượng hạch

• Giá trị maxSUV

• Mối tương quan giữa kích thước hạch di căn và giá trị SUVmax

- Phân tích đặc điểm tổn thương di căn trên 18FDG PET/CT:

• Vị trí, kích thước tổn thương di căn xa

• Giá trị SUVmax tổn thương di căn xa

2.2.3.2 Giá trị của 18 FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn:

- Chẩn đoán giai đoạn khi chưa sử dụng hình ảnh 18FDG PET/CT: bệnhnhân được phân loại TNM dựa trên:

• Kết quả chụp xquang tuyến vú, siêu âm tuyến vú, siêu âm hạchnách, siêu âm ổ bụng, xquang ngực, xạ hình xương, MRI sọ não

• Phân giai đoạn dựa trên sự đánh giá mức độ xâm lấn, kích thước unguyên phát, mức độ di căn hạch, di căn xa phát hiện được phân loại theoAJCC (2010)

mô tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không

Loét và/hoặc có nốt vệ tinh da vú cùng bên và/hoặc phù da (baogồm đỏ da cam), mà không đủ tiêu chuẩn của ung thư biểu môthể viêm

T4c Bao gồm cả T4a và T4b

T4d Ung thư biểu mô thể viêm

Hạch vùng (N) cN

Nx Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏtrước đó).N0 Không di căn hạch vùng

N1 Di căn hạch nách chăng I, II cùng bên di động

N2

Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạchdính nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trongcùng bên phát hiện được trên lâm sàng nhưng không di căn hạchnách

N2a Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạchdính nhau hoặc dính tổ chức khác.N2b Chỉ di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên lâm sàngnhưng không di căn hạch nách

N3

Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có kèm hoặckhông kèm di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch vútrong cùng bên phát hiện được trên lâm sàng có kèm di căn hạchnách chặng I, II; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có kèmhoặc không kèm di căn hạch nách hoặc hạch vú trong

N3a Di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b Di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách

N3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

pN0(mol-) Không di căn hạch vùng trên mô bệnh học, xét nghiệm phân tửâm tính (bằng RT-PCR).pN0(mol+) Không di căn hạch vùng trên mô bệnh học (cả HE và IHC), xétnghiệm phân tử dương tính.pN1

Vi di căn; hoặc di căn 1 đến 3 hạch nách; và/hoặc hạch vú trong

di căn phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiệnđược trên lâm sàng

pN1mi Vi di căn (> 0,2mm và/hoặc > 200 tế bào, nhưng không quá2mm).pN1a Di căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có vùng di căn > 2mm.pN1b Di căn hạch vú trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiếthạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng pN1c

Di căn 1 đến 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong trên vithể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng khôngphát hiện được trên lâm sàng

pN2 Di căn 4 đến 9 hạch nách, hoặc di căn hạch vú trong phát hiệnđược trên lâm sàng mà không di căn hạch nách.pN2a Di căn 4 đến 9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn > 2mm).pN2b Di căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng mà không dicăn hạch nách.

pN3

Di căn từ 10 hạch nách trở lên; hoặc di căn hạch hạ đòn (hạchnách chặng III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện đượctrên lâm sàng kèm theo hạch nách chặng I, II dương tính; hoặc dicăn trên 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong trên vi thể hoặcđại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiệnđược trên lâm sàng; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên

pN3a Di căn từ 10 hạch nách trở lên (ít nhất 1 hạch có vùng di căn>2mm); hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch nách chặng III).pN3b Di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên lâm sàng kèm

theo hạch nách dương tính; hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo

di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinhthiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng.

pN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

M1

Có di căn xa phát hiện được xác định bằng các phương tiện lâmsàng và hình ảnh kinh điển và/hoặc mô bệnh học xác định tổnthương trên 0,2 mm

• Phân chia giai đoạn ung thư vú sau khi có kết quả PET/CT

N1N1N0

M0M0M0

IIIA

T0T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0M0M0M0M0IIIB

T4T4T4

N0N1N2

M0M0M0

-Các số liệu thu nhập được mã hóa và xử lý phần mềm thống kê SPSSphiên bản 16.0

-Dùng test χ2 để kiểm định ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ Trongtrường hợp giá trị lý thuyết nhỏ thì dùng test χ2 với hiệu chỉnh Fisher với mức

ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

-Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ %

-Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp

-Chúng tôi áp dụng thuật toán thống kê y học để đánh giá giá trị củaphương pháp, lấy mô bệnh học là tiêu chuẩn xác định bệnh có ung thư hoặckhông có ung thư

Dương tính thật + Dương tính giả

- Giá trị của các chỉ số được trình bày dưới dạng số trung bình, độ lệchchuẩn (x±SD) và được kiểm định so sánh test Student (T-test)

- Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

- Hệ số tương quan r: r (+) tương quan thuận; r (-) tương quan nghịch

Bảng 2.1 Mức độ tương quan theo hệ số r

- Nghiên cứu được Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đồng ý.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin thu thập được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, khôngtiết lộ thông tin cá nhân, bệnh tình của đối tượng nghiên cứu

- Các kết quả nghiên cứu nhằm giúp ích cho việc chẩn đoán sớm, chínhxác và điều trị ung thư vú có hiệu quả

- Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ởbất kì giai đoạn nào trong quá trình nghiên cứu

2.3 Sơ đồ nghiên cứu.

Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư vú

Chụp PET/CT đánh giátrước điều trị

Phân tích hình ảnhPET/CT

So sánh kết quả các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác, kết quả mô bệnh học

sau mổ

Chụp xquang tuyến vú, siêu

âm vú, xquang ngực, siêu

âm bụng, xạ hình xương…

Phân tích kết quả chẩnđoán hình ảnh thôngthường

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn các bệnh nhân trong

nghiên cứu nằm trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi (64,5%), nhóm tuổi trên 60tuổi chiếm tỷ lệ ít hơn (25,8%), nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (<40 tuổi) chiếm

tỷ lệ thấp nhất (9,7%)

Nhận xét:Trong tổng số 31 đối tượng nghiên cứu, lý do vào viện thường gặp

nhất là tự sờ thấy u vú (74,2%), đau tuyến vú chỉ có 2 trường hợp bệnh nhânchiếm 6,5% Các lý do khác như: khám sức khỏe định kỳ, từ chương trìnhkhám sàng lọc, biểu hiện ho kéo dài có 6 trường hợp bệnh nhân chiếm19,4%

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh (n=31)

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu đến viện sớm hơn 1 năm kể

từ thời điểm phát hiện triệu chứng Gần 50% bệnh nhân đến viện khi triệuchứng xuất hiện dưới 3 tháng Chỉ có 4 trường hợp bệnh nhân đến viện khitriệu chứng xuất hiện dài hơn 1 năm

3.2 Đặc điểm bệnh học của đối tượng nghiên cứu

Tổng 31 100

Nhận xét: Đặc điểm vị trí khối u nguyên phát của người bệnh chủ yếu u tại

vú phải, có đến 21 bệnh nhân có khối tại vú phải chiếm 67,8 % Có 9 bệnhnhân có khối u tại vú trái chiếm 29,0 %

Biểu đồ 3.1 Vị trí u nguyên phát

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí khối u vú nguyên phát thường

gặp nhất là ¼ trên ngoài 61,3% Các vị trí ¼ dưới ngoài và ¼ trên trongchiếm tỷ lệ thấp hơn Vị trí ¼ dưới trong là ít gặp nhất và có 3,2 % khối u cókích thước lớn lan tỏa tuyến vú

Bảng 3.5 Kích thước khối u trên khám lâm sàng

Tổng 31 100

Nhận xét: Trong tổng số 31nghiên cứu kết quả cho thấy chiếm tỷ lệ cao nhất

là nhóm bệnh nhân có kích thước từ 2-5cm (74,2%), nhóm kích thước < 2 cm

và > 5 cm có tỷ lệ tương đương là 10,3% Đối với trường hợp khối u lớn xâmlấn da vú có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,9%

Bảng 3.6 Thông tin về hạch nách qua thăm khám lâm sàng

Nhận xét: Trong tổng số 31 trường hợp bệnh nhân chỉ có 11 trường hợp có

biểu hiện hạch nách trên lâm sàng (35,5%) Không có hạch nách 20 trườnghợp (64,5%)

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm khối u trên phim chụp mammography

(Theo BIRADS: 0-3: lành tính, 4, 5: nghi ngờ)

Nhận xét: Nghiên cứu thực hiện chụp xquang cho 31 bệnh nhân, trong đó

phần lớn các bệnh nhân có chẩn đoán xquang tuyến vú là nghi ngờ ung thưtuyến vú (87,1%), tuy nhiên vẫn có 12,9% bệnh nhân được chẩn đoán tổnthương vú lành tính trên phim chụp xquang tuyến vú

Bảng 3.7 Đặc điểm hạch trên xquang tuyến vú đối chiếu mô bệnh học

sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật

Nhận xét: Có 23 bệnh nhân nghiên cứu được phẫu thuật, đối chiếu kết quả đánh

giá hạch trên phim Xquang tuyến vú và mô bệnh học hạch sau mổ Ta có độ nhạy:

30 %, độ đặc hiệu: 61,5 %, độ chính xác: 47,8 %, giá trị dự báo: 37,5 %

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khối u trên siêu âm

Nhận xét: Nghiên cứu thực hiện siêu âm trên 31 trường hợp bệnh nhân thì đa

số các trường hợp đều nghi ngờ tổn thương ác tính (78,4%), có 22,6% bệnhnhân không nghi ngờ tổn thương ác tính

Bảng 3.8 Đặc điểm hạch trên siêu âm đối chiếu mô bệnh học ở nhóm

bệnh nhân được phẫu thuật (n=23)

Nhận xét: Có 23 bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật và đối chiếu

kết quả hạch đánh giá được trên siêu âm và kết quả mô bệnh học hạch sau

mổ Kết quả độ nhạy của siêu âm trong đánh giá hạch nách 20%, độ đặc hiệu61,5 %, độ chính xác 43,5 %, giá trị dự báo 28,5%

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được thực

hiện xét nghiệm tế bào học tuyến vú Tỷ lệ chẩn đoán tế bào học ung thưchiếm đa số với 87,1% Tỷ lệ không thấy tế bào ác tính chỉ chiếm 4 trườnghợp (12,9 %)

3.3 Đặc điểm hình ảnh 18 FDG PET/CT

3.3.1 Đặc điểm khối u vú nguyên phát trên 18 FDG PET/CT

Bảng 3.10 Kích thước u nguyên phát

Số lượng X ±SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Nhận xét: Trong tổng số 31 bệnh nhân nghiên cứu, kết quả cho thấy kích

thước trung bình u nguyên phát 3,77cm với độ lệch chuẩn 3,74 Kích thướclớn nhất (Max) là 18,8cm và kích thước nhỏ nhất (Min) là 1cm

Bảng 3.11 Giá trị SUVmax u nguyên phát

Nhận xét: Nhóm mô bệnh học ung thư biểu mô thể tiểu thùy chiếm đa số 26

trường hợp (83,9%), ung thư biểu mô thể ông là 5 trường hợp (16,1%),SUVmax u nguyên phát đối với nhóm ung thư biểu mô thể thể ống xâm nhậplà: 8,45±5,55 cao hơn đối với nhóm ung thư biểu mô thể tiểu thùy xâm nhậpchỉ 5,23±3,33

Bảng 3.13 Giá trị SUVmax nguyên phát theo độ mô học

Nhận xét:Trong tổng số 31 trường hợp bệnh nhân xác đinh được đô mô học

thì có tới 16 trường hợp (51,6%) độ II, có 9 trường hợp (29,0%) độ III, có 3trường hợp (9,7 %) độ 1 Trong đó nhóm có độ mô học thuộc độ II có giá trịSUVmax trung bình cao nhất 11,1 với độ lệch chuẩn 6,54, nhóm có giá trịSUVmax thấp nhất là nhóm có độ mô học độ I với SUVmax trung bình2,92±1,64

Bảng 3.14 Giá trị SUVmax tại u nguyên phát và thụ thể nội tiết ER Tình trạng thụ

Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER trong nghiên cứu là tương

đương nhau Giá trị SUVmax ở hai nhóm là tương đương

Bảng 3.15 Giá trị SUVmax tại u nguyên phát theo tình trạng thụ thể

nội tiết PR Tình trạng thụ