Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư mũi xoang

Ở nước ta hiện nay một số tác giả đãlưu ý có một tỷ lệ đáng kể UTMX trên những bệnh nhân có tiền sử này[1].Giai đoạn sau, UTMX không chỉ khu trú ở vùng sàng hàm mà xâm lấn raxung quanh n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư mũi –xoang (UTMX) là loại ung thư không thường gặp, chiếmkhoảng 0,2 – 0,8% tổng số các ung thư nói chung và khoảng 3% các ung thưvùng đầu cổ [1] UTMX là ung thư xuất phát từ niêm mạc xoang mũi hoặccác xoang cạnh mũi Về phân loại cổ điển, UTMX thường xuất phát từ mộttrong ba tầng: tầng sàng, tầng hàm, tầng khẩu cái Ở nước ta UTMX chiếmmột tỷ lệ khá cao trong ung thư đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung thư vòm mũihọng và ung thư hạ họng thanh quản, khoảng 92,7% các u có nguồn gốc biểu

mô [2] Trên thế giới UTMX đã được nghiên cứu từ lâu và rộng rãi Ở ViệtNam, các nghiên cứu về UTMX chưa nhiều, đặc biệt rất ít các nghiên cứu vềhình ảnh học của UTMX

Do đặc điểm về cấu trúc và vị trí giải phẫu của vùng sàng hàm rất phứctạp và ở sâu, các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, tiến triển chậm không

có hạch hoặc hạch xuất hiện muộn, nên việc chẩn đoán giai đoạn sớm thườnggặp khó khăn, dễ bỏ qua và dễ nhầm lẫn với viêm mũi xoang Tỷ lệ UTMXđược che đậy dưới dạng viêm mũi xoang mạn tính có thoái hoá cuốn giữa,polyp khe giữa cũng hay thường gặp Ở nước ta hiện nay một số tác giả đãlưu ý có một tỷ lệ đáng kể UTMX trên những bệnh nhân có tiền sử này[1].Giai đoạn sau, UTMX không chỉ khu trú ở vùng sàng hàm mà xâm lấn raxung quanh như: các xoang lân cận, hốc mũi, hốc mắt, cơ chân bướm, nội sọ,gây khó khăn cho phẫu thuật và có thể gây ra biến chứng nguy hiểm Tuynhiên UTMX ít khi di căn xa và di căn chậm do đó có thể phẫu thuật được.Phẫu thuật phối hợp với tia xạ và hoá chất có thể kéo dài cuộc sống đáng kểcho bệnh nhân so với các ung thư đầu mặt cổ khác

Để phẫu thuật triệt để hay xây dựng được chiến lược điều trị đúng đắnthì vấn đề quan trọng là đánh giá chính xác vị trí và mức độ xâm lấn của u

Tuy nhiên chẩn đoán UTMX ở nước ta chủ yếu dựa vào lâm sàng, XQ thườngquy và giải phẫu bệnh – những phương pháp này khó đánh giá được chính xác

vị trí, kích thước, liên quan của u Ngày nay việc sử dụng cắt lớp vi tính(CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán và đánh giá xâm lấnUTMX có giá trị cao Với hệ thống máy chụp ngày càng cải tiến, tái tạo vàthể hiện hình ảnh ở nhiều mặt phẳng khác nhau, kết hợp với tiêm thuốc cảnquang và thuốc đối quang từ cho phép đánh giá tốt hơn giới hạn u và sự xâmlấn của u sang tổ chức phần mềm và xương lân cận[3]

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư mũi - xoang” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ của

ung thư mũi - xoang.

2 So sánh khả năng phát hiện tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi

tính và cộng hưởng từ trong đánh giá ung thư mũi - xoang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Giải phẫu các xoang cạnh mũi.

Hệ thống xoang mặt có 10 xoang xếp thành 5 đôi, cân đối 2 bên hố mũigồm: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang bướm.Các xoang được chia thành hai nhóm: nhóm xoang trước bao gồm xoang trán,xoang hàm, xoang sàng trước.Nhóm xoang sau bao gồm xoang sàng sau,xoang bướm Các xoang cạnh mũi là các hỗng rỗng trong các xương đầu mặt,thành xoang được lót bởi các tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn luônchuyển động theo một chiều để quét các chất nhầy vào ổ mũi qua các lỗxoang đổ vào các ngách mũi Do đó, bình thường các xoang đều rỗng, thoáng

và khô Chức năng các xoang là góp phần làm ấm và ẩm không khí qua mũi,cộng hưởng âm thanh và làm nhẹ các khối xương sọ và mặt

1.1.1 Giải phẫu mũi và các xoang cạnh mũi.

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do đócòn gọi xoang là những hốc mũi phụ

1.1.1.1 Giải phẫu khoang mũi

Ổ mũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau:

-Lỗ mũi trước: tiền đình mũi

-Lỗ mũi sau: thông với tỵ hầu, được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi,

ở dưới là giới hạn đường khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnhtrong chân bướm, ở trên là thân xương bướm

-Thành trên: đoạn trước do xương sống mũi, xương trán; đoạn giữa tạonên bởi mảnh sàng và xương sàng; đoạn sau: thân xương bướm, cánh xương

lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái

-Thành dưới: tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở trước và mảnhngang xương khẩu cái ở sau.

-Thành ngoài: cấu tạo của nhiều xương: một phần của xương hàm trên,xương lệ, xoắn mũi, mảnh thẳng xương khẩu cái, mảnh chân bướm trong.-Thành trong: gồm 3 phần: phần xương ở sau cấu tạo bởi mảnh thẳngxương sàng và xương lá mía; phần sụn ở trước tạo bởi sụn vách mũi và sụn cánhmũi lớn; phần màng ở trước và dưới, cùng tạo nên bởi mô sợi và da; cơ quan lámía gồm 2 túi cùng nhỏ ở trong niêm mạc đổ vào phần trước vách mũi

1.1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Các xoang cạnh mũi là các hốc ở trong các xương ở xung quanh ổ mũi,

mở vào ổ mũi và được phủ bởi lớp niêm mạc cốt mạc liên tiếp với niêm mạcvùng hô hấp của mũi Nhiễm trùng của mũi có thể lan truyền tới xoang gâyviêm xoang

- Xoang hàm trên: là một hốc xẻ trong xương hàm trên, là xoang lớnnhất trong các xoang cạnh mũi, có hình tháp giống như xương: mặt trước giápmá; mặt trên giáp với nền ổ mắt; mặt sau liên quan với hố chân bướm khẩucái; đỉnh liên quan với gò má; nền hay mặt trong liên quan với mũi và có lỗthông đổ vào ngách mũi giữa; bờ dưới xoang liên quan với răng hàm bé thứ 2

và chân răng hàm lớn thứ nhất

- Xoang trán: có 02 xoang trán tương ứng của phần đứng xương trán.Các xoang trán rất thay đổi về hình dáng, kích thước và hai xoang hai bêncũng thường khác nhau Mặt trước của xoang là mặt phẫu thuật có da chephủ; mặt sau mỏng liên quan với não, màng não; mặt trong là một vách xươngmỏng ngăn cách 2 xoang ở hai bên; mặt dưới liên quan với trần ổ mắt vàxoang sàng Lỗ thông xoang trán đổ vào ngách mũi giữa

- Xoang sàng: gồm rất nhiều xoang nhỏ, có từ 4-17 xoang cho mỗi bên, nằmtrong mê đạo sàng.Dựa vào vị trí của xoang mà người ta chia làm 3 nhóm:

+ Các tiểu xoang sàng trước: đê mũi (nếp lồi ở cực trước xoăn mũi giữa)

là mốc để vào các tiểu xoang sàng trước

+ Các tiểu xoang sàng giữa

hai nhóm này đổ vào ngách mũi giữa

+ Các tiểu xoang sàng sau: đổ vào ngách mũi trên

- Xoang bướm: là một hốc xẻ trong thân xương bướm, kích thước rất thayđổi, thường đổ vào phần trên ngách bướm sàng của ổ mũi Lỗ đổ vào ổ mũi củaxoang bướm cao hơn sàn xoang 10 – 15mm, đường kính trung bình 5mm

Có hai xoang (phải và trái), ngăn cách nhau bởi một vách xương, thườnglệch sang một bên

Hình 1.1 Giải phẫu các xoang cạnh mũi [4]

1 vách ngăn, 2 mào gà, 3 ổ mắt, 4.xương giấy

5 cuốn mũi giữa, 6.cuốn mũi dưới, 7.khe mũi giữa, 8.khe mũi dưới, 9 xoang hàm, 10 xoang sàng

1.1.1.3.Mạch máu và thần kinh mũi xoang

Động mạch: hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú Mũi được cấpmáu bởi các nhánh của cả hệ thống cảnh trong (động mạch mắt) và hệ thốngcảnh ngoài (động mạch hàm trong)

Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt), đi trong một ốngxương sát nền sọ, nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng.Động mạchsàng trước dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật vào xoang sàng, vì vậy đâyđược coi như giới hạn phẫu thuật mở xoang sàng trước

Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mắt) và động mạch bướm - khẩucái (nhánh của động mạch hàm trong) nằm sâu trong xương nên ít bị tổn thương.Động mạch bướm khẩu cái, tận cùng của động mạch hàm trong chui vào

hố mũi ở lỗ bướm khẩu cái rồi chia ra làm hai ngành: ngành trong cho váchngăn, ngành ngoài cho vách mũi xoang Các động mạch này giao lưu vớinhau tại một điểm gọi là điểm mạch Kiesselbach ở phần trước và dưới củavách ngăn mũi

Động mạch khẩu cái trên: là nhánh của động mạch hàm trong đi xuốngdưới vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới thì tách ra một hoặchai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào khe dưới vàxương cuốn dưới

Động mạch chân bướm khẩu cái: là nhánh của động mạch hàm trong điqua ống chân bướm- khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc trần ổ mũi vàniêm mạc vòm mũi họng

Động mạch cánh mũi và các động mạch chân vách ngăn: là nhánh độngmạch mặt tưới máu cho vùng đầu mũi và cánh mũi

Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạchmắt và tĩnh mạch mặt

Thần kinh: Sự phân bố thần kinh ở mũi rất phong phú Ở mũi có hai loạithần kinh: thần kinh cảm giác và thần kinh khứu giác Dây thần kinh cảm giác

là các nhánh của dây mắt và hạch bướm – khẩu cái Hạch bướm khẩu cái chocác dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu cái ngoài, khẩu cái sau,trước, giữa Dây thần kinh mắt chia ra dây thần kinh sàng, dây này lại chia radây thần kinh cánh mũi và dây thần kinh mũi trong

Dây thần kinh khứu giác: bắt nguồn từ các tế bào khứu giác ở vệt vàngcủa khe khứu giác Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập chung ởhành khứu của vỏ não

1.1.1.4 Mô học của khối sàng hàm [5]

- Niêm mạc khứu giác phủ mặt dưới mảnh sàng ở phía trước, phần trêncủa vách ngăn và cuốn trên Niêm mạc nhẵn, màu vàng nhạt gồm một lớpbiểu mô trụ tầng Lớp này gồm ba loại tế bào: tế bào nhận cảm khứu giác, tếbào đệm, tế bào đáy

- Phần còn lại của xoang sàng và xoang hàm được phủ bởi lớp niêm mạcthở (niêm mạc Schneider) là lớp niêm mạc đỏ hồng được lợp bởi lớp biểu môtrụ có lông chuyển giả bè gồm có các tế bào khác nhau: tế bào trụ không cólông chuyển, tế bào trụ có lông chuyển, tế bào đệm, tế bào đáy

- Giới hạn sâu là màng đáy rất đàn hồi, phía dưới có những nhú bao gồmsợi liên kết đàn hồi chứa nhiều hồ máu, đa số là hệ tĩnh mạch, ở giữa chúng làtuyến tiết thanh dịch hoặc nhầy

1.2 Chẩn đoán ung thư mũi xoang

1.2.1 Lâm sàng

Do cấu trúc giải phẫu phức tạp của mũi xoang và sự lan rộng của khối uxâm lấn ra lân cận nên xuất hiện phối hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng, thườngđược phân chia thành 5 hội chứng chính [1 ] [6 ] [7]:

Hội chứng mũi xoang: hay gặp nhất biểu hiện

- Triệu chứng đầu tiên là ngạt tắc mũi một bên, tổn thương tắc ngày càngtăng dẫn đến ngạt tắc mũi hoàn toàn Chảy mũi nhầy trong hoặc mầu hồngthỉnh thoảng chảy mũi lẫn máu tươi

- Giai đoạn muộn khi u phát triển to ra và xâm lấn vào mũi bệnh nhân sẽđau nhức nhiều vùng má hoặc dọc theo sống mũi kèm theo bệnh nhân có rốiloạn ngửi (giảm ngửi, mất ngửi)

Hội chứng thần kinh:

- Thường thấy ở giai đoạn muộn khi u đã phát triển và xâm lấn các tổchức lân cận chèn ép vào dây thần kinh V gây ra các biểu hiện: lúc đầuthường đau chốc lát rồi hết, giai đoạn sau đau nửa đầu, đau vùng thái dương,đau âm ỉ liên tục không thành cơn

- Khám lâm sàng sẽ thấy tê bì nửa mặt, đau tê răng vùng bên tổn thương,nặng hơn có thể mất cảm giác một bên bị tổn thương

Hội chứng biến dạng do u:

Tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của khối u và sự xâm lấn của nó vào các tổchức lân cận, ở giai đoạn muộn sẽ có các biểu hiện sau:

- Góc trong của mắt bị phồng đẩy lồi mắt

- Gốc mũi bị biến dạng, mất rãnh mũi má, vùng má bị sưng nề

- Đẩy rãnh lợi môi, phồng sàn hàm ếch

Hội chứng do di căn

- Di căn hạch: UTMX di căn thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và ítgặp hơn các ung thư khác ở vùng đầu mặt cổ Trong UTMX khi có hạch làbiểu hiện xấu đối với tiên lượng và điều trị Tính chất hạch di căn: rắn chắc,

di động kém vị trí cùng bên tổn thương và thường thấy ở dưới hàm, góc hàm

và ít thấy ở rãnh cảnh

- UTMX hiếm gặp di căn xa, nếu có thì có thể di căn ở não, phổi, chi vàcác xương dài

1.2.2 Nội soi xoang [8]

Phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trịUTMX, nó có một số ưu điểm mà một số phương pháp khác không có được:

- Nhìn thấy trực tiếp được lớp niêm mạc trong xoang, có thể phát hiệnđược nang, dịch nhầy, polyp, u trong xoang

- Có thể làm được sinh thiết, thực hiện một số vi phẫu thông xoang.Tuy vậy nội soi xoang cũng có một số hạn chế:

- Gây chảy máu và đau

- Một số bệnh nhân có thể bị shock do tác dụng phụ của thuốc tê

- Không đánh giá được các tổn thương ở sâu như xoang sàng, xoangbướm, hốc mắt và nội sọ

1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.2.3.1 Chụp XQuang thường quy [8 ] [9].

- Phim Blondeau: có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, cá biệt cóthể thấy hình ảnh khối u trong xoang khi u xâm lấn vào hốc mũi, thấy mờ đặctrong hốc mũi, các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u Thànhxoang bị vỡ do u xâm lấn, hay gặp nhất là vách ngăn mũi xoang, sàn và thànhngoài ổ mắt

- Phim Hirtz: thấy các xoang sàng trước và sàng sau mờ hoặc giãn rộng

một bên Có thể thấy vùng cánh xương bướm: các nét xương mờ không rõ nétnhư bên kia.

- Phim tư thế sọ nghiêng cho thấy thành trước của xoang hàm bị phá vỡ,

có thể thấy tổn thương ung thư xâm lấn xương nền sọ

Các dấu hiệu trên phim XQuang chỉ có ý nghĩa định hướng tổn thương

do chồng các tổ chức phần mềm, xương của nhiều xoang nên hạn chế trongchẩn đoán: không đánh giá chính xác được vị trí, kích thước, số lượng của u

và mức độ lan rộng của tổn thương sang lân cận

1.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính [8 ] [10]

Chụp được tiến hành trên 02 lớp cắt : lớp cắt trục (Axial) - lớp cắt songsong với đường thẳng nối lỗ tai ngoài tới điểm ngoài hố mắt (đường OM) vàlớp cắt theo mặt phẳng trán (Coronal) – lớp cắt vuông góc với đường OM.Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được sử dụng trong chụp CLVT góp phầnđánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cản quang của u, mức

độ xâm lấn của u sang lân cận như: hốc mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau – vòmhọng, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩnđoán phân biệt Ngoài ra còn có giá trị trong lập kế hoạch tia xạ trước mổ vàđưa ra phương pháp phẫu thuật tối ưu

Chụp CLVTcó thể đánh giá hình ảnh tổn thương là khối có tỷ trọng tổ chứctrong xoang sàng, xoang hàm, kèm theocó hình ảnh phá huỷ thành xoang

Khối u nhỏ: trên phim chụp CLVT có thể thấy sự khác nhau giữa lớp

niêm mạc và dưới niêm mạc bị thâm nhiễm ở thì tiêm thuốc cản quang và sựdày niêm mạc xoang khu trú

Khối u lớn hơn: u thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương

thành xoang làm biến dạng xoang và xâm lấn vào các tổ chức lân cận

- Hay gặp u xoang hàm xâm lấn vào hốc mũi, phá huỷ các cuốn mũi,

vách ngăn mũi

- U xoang hàm phát triển ra phía sau vào lỗ mũi sau – vòm họng, hố chânbướm hàm và hố dưới thái dương, khối u được nhận ra như là một khối xâmlấn làm lớp mỡ bao bọc giữa các cơ bị mất do sự lan tràn của các tế bào có tỷtrọng cao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ, u phá huỷ mảnh chân bướm hàm

- U mũi - xoang xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó

sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương tại trần sàng, u có thể xâm lấn vàothuỳ trán, hình ảnh nhu mô não bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh

- U mũi - xoang xâm lấn phá huỷ xương giấy hoặc rãnh dưới hốc mắt,sàn hốc mắt xâm lấn vào hốc mắt: hình ảnh khối tỷ trọng mô mềm lan vàochiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt như thần kinh thị giác,

cơ vận nhãn gây lồi mắt

1.2.3.3 Cộng hưởng từ

Nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất cao và có thể tạohình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh của CHT ưu thế hơnnhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán UTMX

Chẩn đoán mô bệnh học của khối u mũi - xoang thì sử dụng hình ảnh làkhông thể Thay vào đó, các nhà chẩn đoán hình ảnh xác định chính xác giớihạn giải phẫu của một khối u nhất định Sự kết hợp giữa CLVT và CHT làcần thiết, trong đó CLVT được sử dụng để xác định ảnh hưởng của khối u vớicác xương liền kề, còn CHT là cần thiết để đánh giá sự xâm lấn xung quanhcác dây thần kinh, nền sọ, hốc mắt và xâm lấn nội sọ

Quy trình chụp khối u xoang cạnh mũi bao gồm sự kết hợp hình ảnhgiữa T1W axial và coronal với T2W axial và coronal Thông thường T1Waxial, T1W coronal và T2W coronal bão hoà chất béo (xoá mỡ) là cầnthiết.T1W sagital cũng thường được sử dụng để đánh giá vòm mũihọng.Gadolinium được dùng thường xuyên và hình ảnh axial và coronal xoá

mỡ có tiêm thuốc đối quang từ Độ dày lát cắt không quá 3mm là cần thiết.Một trong những khó khăn trong xác định mức độ lan tràn của khối u làcùng tồn tại tổn thương viêm Chụp CHT là vượt trội hơn CLVT trong việc đưa

ra sự phân biệt giữa khối u và tổn thương viêm lân cận Hàm lượng nước caohơn trong chất tiết do viêm niêm mạc chuyển đổi thành tăng tín hiệu trên T2W.Các khối u có mật độ tế bào dày đặc và lượng nước nội bào và khoảng gian bào

ít nên chúng thường có tín hiệu trung gian trên hình ảnh T2W [11] Tuy nhiêntăng tín hiệu trên T2W là đặc điểm đặc trưng của u tuyến nước bọt đa hình, cáckhối u vỏ dây thần kinh, u mạch và u nhú đảo ngược [12] Chú ý rằng cường

độ tín hiệu của dịch tiết phụ thuộc vào hàm lượng protein trong nó.Khi hàmlượng protein trong dịch tiết tăng lên, cường độ tín hiệu sẽ tăng trên T1W vàgiảm trên T2W Khi nồng độ protein vượt quá 28%, thì chất tiết sẽ giảm tínhiệu trên cả T1W và T2W và có thể như một xoang chứa khí [13]

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tế bào vảy của khoang mũi trái giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W Khối này chèn ép ngách bướm sàng và ngách xoang hàm trái gây tắc nghẽn lưu thông dịch xoang (dấu sao)[14].

1.2.3.4 Mô hình xâm lấn và đánh giá trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

UTMX có khả năng lan tràn, xâm lấn vào các cấu trúc lân cận bằng cáchphát triển trực tiếp hoặc tạo các u nhầy xâm lấn

a)Phá huỷ xương

Sự phá huỷ xương liền kề là thường thấy trong UTMX Huỷ xươngthường được quan sát thấy trong ung thư biểu mô tế bào vẩy, di căn, sarcom,ung thư biểu mô không biệt hoá Tuy nhiên, u tuyến nước bọt ác tính,lymphoma tế bào lớn, melanoma, ung thư thần kinh khứu giác có xu hướngtái tạo xương Cần chú ý rằng sự thay đổi xương thường là phản ánh sự pháttriển của khối u Lymphoma và melanoma – tổn thương tái tạo xương, tiênlượng xấu hơn ung thư bểu mô tế bào vảy [12] Mặt khác bệnh lý viêm nhiễmxoang có thể liên quan đến sự phá huỷ xương rộng nên cần chẩn đoán phânbiệt, đánh giá sự thay đổi xương này trên CHT tốt hơn trên CLVT

Hình 1.3: Lymphoma xoang hàm trái (mũi tên đỏ) xâm lấn phá huỷ thành xoang (mũi tên vàng), tiêu huỷ và tái tạo xương bướm (mũi tên xanh), xâm

lấn mô mềm trong khoang cơ cắn (dấu sao)[15].

b)Xâm lấn nền sọ

Sự xâm lấn có thể từ xói mòn xương đơn thuần đến xâm lấn theo các dâythần kinh sọ qua các lỗ nền sọ vào các ngăn nội sọ Xie và cộng sự đã quan

sát thấy hình ảnh CHT tốt hơn CLVT trong đánh giá xói mòn xương nền sọcủa 63 bệnh nhân ung thư vòm [16] Thay thế cường độ tín hiệu cao bìnhthường của tuỷ xương trên T1W, xói mòn xương thể hiện bằng hình ảnh xoá

mỡ sau tiêm thuốc và tăng tín hiệu của phù tuỷ khi có xâm lấn đáy sọ.Tuynhiên trong một số bệnh máu, thiếu máu mạn tính, HIV và loãng xương cóquá trình tái tạo tuỷ xương, làm giảm tín hiệu trên T1W Chuỗi xung khuếchtán được sử dụng để phân biệt ung thư với thâm nhiễm tuỷ không do ung thư,điều này đã được áp dụng trong chẩn đoán bệnh lý cột sống [17]

Hình 1.4: Ung thư biểu mô xoang sàng trái xâm lấn phá huỷ xương giấy,

nền sọ [15].

c)Xâm lấn nhu mô não, màng não

Xâm lấn màng cứng là bước cuối cùng trước khi xâm lấn vào nhu mônão chức năng Mức độ xâm lấn màng cứng là một chỉ số quan trọng.Theo dõi

21 bệnh nhân có xâm lấn tầng trước sọ mặt, chỉ 22% bệnh nhân xâm lấn màngcứng sống sót sau 3 năm Xâm lấn màng cứng cũng ảnh hưởng đến phươngpháp phẫu thuật và quyết định sửa chữa lắp mảnh xương sọ hay cấy mô ghép[18] Xâm lấn nhu mô não không phải chống chỉ định tuyệt đối của phẫuthuật Tuy nhiên có một phương pháp điều trị tích cực với cắt bỏ rộng mộtphần nhu mô với người già hoặc người đã từng điều trị chiếu xạ [19]

CHT là tốt hơn CLVT trong đánh giá xâm lấn màng cứng Trên CHT,màng cứng tăng ngấm thuốc là không đủ để chẩn đoán xâm lấn, nó có thểtrong bệnh cảnh của chảy máu, viêm, hay dày màng cứng đơn thuần Nhữngnốt ngấm thuốc thì 100% là tổn thương xâm lấn màng cứng Khi mà màngcứng dày >5mm và ngấm thuốc thì chẩn đoán xâm lấn có độ nhạy, độ đặchiệu, độ chính xác lần lượt là 75%, 100% và 91% [20] Nhu mô não tăng tínhiệu là chắc chắn có sự xâm lấn màng não.

Hình 1.5: Ung thư biểu mô vảy kém biệt hoá của khoang mũi và xoang sàng

xâm lấn nhu mô não thuỳ trán trái[14].

d) Xâm lấn ổ mắt

Bảo tồn hốc mắt trong suốt quá trình phẫu thuật là vấn đề còn nhiềutranh cãi Hai điểm chính của vấn đề là cắt bỏ toàn bộ khối u và bảo tồn chứcnăng của hốc mắt.Tuy nhiên nhiều bệnh nhân chấp nhận rủi ro khi phẫu thuậtcắt bỏ tối thiểu để bảo toàn chức năng ổ mắt Một nghiên cứu ở đại họcVirginia với kế hoạch điều trị xạ trị trước phẫu thuật, mắt có thể được bảo tồn

ở hầu hết phẫu thuật các khối u xoang cạnh mũimà vẫn đảm bảo lấy hết tổchức khối u ở mức an toàn [21-23]

Tất cả 4 xoang cạnh mũi đều nằm liền kề với ổ mắt Nhiều những lỗ nhỏtrên thành ổ mắt cho mạch máu và thần kinh đi vào hốc mắt, chính những

đường này dẫn truyền cho khối u lan vào ổ mắt Các xương của tuyến lệ làmỏng và thường dễ dàng bị các khối u gốc mũi xoang xâm nhập Xương giấycũng là một cấu trúc xương mỏng Tuy nhiên, cấu trúc quanh hốc mắt vàmàng xương hốc mắt khá kiên cố, do đó có thể chưa có sự xâm lấn hốc mắt

dù đã có sự phá huỷ xương của thành ổ mắt

CLVT và CHT đều được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn ổ mắt Một vàidấu hiệu như thay đổi chất béo, mối quan hệ giữa khối u và thành ổ mắt (tiếpxúc, đẩy phồng), bất thường cơ vận động nhãn cầu (phì đại, tín hiệu bấtthường, thay đổi vị trí), các nốt của khối u trên thành xương ổ mắt, sự toànvẹn của thành ổ mắt đã được sử dụng để đánh giá xâm lấn Trong số cáctiêu chí này, có giá trị tiên lượng dương tính cao nhất là tăng tín hiệu cơ vậnđộng nhãn cầu (100%) và xâm lấn lớp mỡ ổ mắt (80% với CHT, 86% vớiCLVT) Chụp CLVT có thể chính xác hơn CHT do nó có khả năng đánh giáxương và chất béo ổ mắt tốt, trong khi CHT thì cả hai cùng giảm tín hiệu trêntất cả các chuỗi xung [17 ] [24 ] [25]

Hình 1.6: Ung thư biểu mô tế bào vảy xoang hàm trái là khối tỷ trọng hỗn hợp ngấm thuốc không đều sau tiêm, phá huỷ xương thành xoang, xâm lấn ổ mắt (mũi tên hình A), cơ chân bướm trong bên trái (mũi tên hình B)[14].

e)Lan tràn u theo dây thần kinh ngoại biên

Các phân tử kết dính tế bào ung thư vào các tế bào thần kinh cho phép tếbào u lan dọc theo các dây thần kinh Có nhiều loại khối u đầu mặt cổ, trong đóđáng kể nhất là ung thư tế bào tuyến nang và ung thư tế bào biểu mô vảy là có sựlan tràn mạnh mẽ nhất xấp xỉ 93% [17 ] [26 ] [27] Ung thư tế bào biểu mô tuyếnnang là ung thư thường gặp nhất lây lan theo các dây thần kinh ngoại biên(60%) Một số loại khác có thể lan tràn như vậy như ung thư tế bào đáy, ung thưbiểu mô niêm mạc, lymphoma, melanoma, sarcom cơ vân, di căn

Phát hiện bệnh lý thần kinh sọ não trên một bệnh nhân UTMX có thể làtổn thương thứ phát do lan tràn theo các dây thần kinh ngoại vi Nó có thểkhông có triệu chứng gì Hiếm khi phát hiện các triệu chứng thứ phát (dị cảmtrên khuôn mặt) trước khi phát hiện khối u nguyên phát

Hiểu biết chắc chắn về giải phẫu đầu mặt cổ là rất quan trọng trong đánhgiá sự xâm lấn theo các dây thần kinh Tổn thương sọ não có thể là sự xâmlấn qua hố chân bướm khẩu cái Hố này nằm giữa thành sau của xoang hàm

và mỏm chân bướm của xương bướm Mỗi hố liên tiếp với xoang hang qua lỗtròn cho dây thần kinh sinh ba hàm trên (V2) đi qua và khuyết hay ống chânbướm cho các dây thần kinh chân bướm đi qua Hố này thông với khoangmiệng qua khe bướm hàm Thần kinh hàm trên chi phối cơ nhai nên có thể lantruyền tế bào ung thư theo đường này xuống hố chân bướm- khẩu cáithôngqua lỗ bầu dục đến các khoang Meckel Các hố này liên tiếp với ổ mắt quakhe ổ mắt dưới, liên tiếp với tầng giữa với khoang mũi thông qua lỗ chânbướm Ở phía dưới là các lỗ cho các dây thần kinh khẩu cái lớn và nhỏ đi qua.CHT có tiêm thuốc trên xung xoá mỡ là đánh giá tốt nhất sự lan tràn theocác dây thần kinh Các dấu hiệu này bao gồm thâm nhiễm mỡ của hố chân bướmkhẩu cái, ngấm thuốc và dày các dây thần kinh, thâm nhiễm mỡ đáy sọ, ngấmthuốc của các mô mềm trong xoang hang và hang Meckel, mất dẫn truyền cơnhai (teo cơ nhai) Khi bệnh lan tràn rộng, phá huỷ cấu trúc xương đáy sọ có thể

thấy rõ trên CLVT Có nhiều tổn thương có thể cùng tồn tại nhưng không liêntiếp nhau, những xâm lấn nhỏ là khó có thể đánh giá trên hình ảnh, chẩn đoánhình ảnh phát hiện khoảng 70% các trường hợp [28 ] [29].

Hình 1.7: Ung thư biểu mô tế bào hình thoi xâm lấn lỗ tròn bên phải, phá huỷ các cấu trúc xương lân cận (mũi tên xanh), bên trái bình thường (mũi tên vàng) [15].

Hình 1.8: Ung thư tuyến nang có sự xâm lấn vào hố chân bướm khẩu cái

và dây thần kinh V2 (dây thần kinh dầy lên và ngấm thuốc mạnh sau tiêm)

trong lỗ tròn [14].

f) Xâm lấn hạch (Lymph Node Spread)

Di căn hệ thống mô liên kết là một dấu hiệu để tiên lượng Khám lâmsàng có thể phát hiện khoảng 70% hạch bất thường CLVT và CHT phát hiện

di căn hạch trong khoảng 38% - 67% trường hợp không sờ thấy được [30].Khối u xâm lấn rộng đến da, nếp má lợi, hệ thống cơ chân bướm, liên quanđến di căn hạch Xấp xỉ 15% bệnh nhân UTMX phát triển dạng nốt

Dẫn lưu bạch huyết của các xoang theo hệ thống tĩnh mạch Bạch huyếtcủa nửa trước khoang mũi dẫn về nhóm IB Bạch huyết từ nửa sau khoangmũi đến họng mũi đổ vào các hạch bạch huyết sau hầu và vào các nhóm hạch

từ nhóm II đến nhóm V Bạch huyết từ xoang trán và xoang sàng đổ vàonhóm I, xoang bướm đổ vào hạch sau hầu, xoang hàm trên đổ vào nhóm IB,

II, III, IV và các hạch bạch huyết phía bên sau hầu Chú ý rằng các hạch phíasau hầu có thể không còn cấu trúc bình thường do những nhiễm trùng tái phátkhi còn nhỏ; hạch nhóm I và II thường là những trạm đầu cho tổn thương dicăn xa từ khối u nguyên phát ở các xoang cạnh mũi

Tiêu chuẩn đánh giá di căn hạch từ khối u nguyên phát vùng đầu mặt cổcũng giống như từ khối u nguyên phát của nơi khác với các đặc điểm: kíchthước lớn trên 10mm, có hoại tử, xâm lấn ra ngoài vỏ và cấu trúc mạch máubất thường…là những đặc điểm có thể đánh giá trên hình ảnh Tuy nhiên cầnchú ý rằng hạch có kích thước bình thường vẫn có thể chứa các tế bào ungthư hoặc ngược lạiphản ứng tăng sản của hạch từ nguyên nhân khác khôngphải di căn

Một số kỹ thuật CHT đã được phát triển với mục tiêu phát hiện sự thâmnhập tế bào u vào hạch trước khi có sự phát triển thay đổi hình thái Oxid sắtsiêu thuận từ và siêu nhỏ siêu thuận từ đã được sử dụng làm tác nhân tươngphản âm tính Các oxid sắt này đi qua màng trong tế bào được thực bào bởicác đại thực bào trong các hạch bình thường và các tế bào sẽ trở nên giảm tín

hiệu mạnh trên T2W và T2* Các hạch bạch huyết có chứa các tế bào ung thư

có một lượng rất ít các đại thực bào và do đó không làm giảm tín hiệu trên cácxung trên Với các khối u vùng đầu mặt cổ, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chínhxác của kỹ thuật này đã được báo cáo khá là cao với 96%, 87% và 93% [31].Tuy nhiên kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng rãi và đòi hỏi phải theo dõitrong thời gian dài là những vấn đề còn khó khăn

Trong 27 bệnh nhân nghiên cứu, Fischbein và cộng sựthấy rằng sử dụngCHT có tiêm thuốc có thể phân biệt hạch bệnh lý và hạch bình thường ở nhữngbệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy Họ thấy rằng cần một thời gian lâu hơn

để ngấm thuốc hoàn toàn, đỉnh ngấm thuốc cũng thấp hơn vàrửa trôi chậmhơntrong ung thư hạch bạch huyết sau khi tiêm thuốc đối quang từ Họ đưa ragiả thiết để giải thích là do giảm thành phần vận chuyển trong mô hạch và giảmthể tích ngoại bào, giảm mạch máu trong hạch chứa ung thư [32]

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt được đặt ra với các tổn thương lành tính Các tổnthương lành tính hay gặp nhất vùng mũi – xoang là u nhú đảo ngược và u xương,theo sau là loạn sản xơ và u có nguồn gốc thần kinh (VD: Schwannomas…)

- U xương: là tổn thương lành tính hay gặp nhất, thường phát hiện tình cờtrên CLVT Vị trí thường gặp nhất là xoang trán sau đến xoang sàng và xoanghàm [33 ] [34] Phát triển kích thước lớn mà không gây triệu chứng cho tới khichèn ép gây tắc nghẽn các xoang Chẩn đoán trên CLVT: khối tỷ trọng xương,

bờ viền rõ, đôi khi là tổn thương kính mờ khó phân biệt với loạn sản xơ

- Loạn sản xơ: là tình trạng tuỷ xương bình thường được thay thế bởi mô

xơ tạo hình ảnh kính mờ trên CLVT Loạn sản xơ xuất hiện ở nền sọ, cácxoang cạnh mũi với các cấu trúc bao quanh chúng phức tạp Có thể cùng tồntại 3 loại mô hình: đặc xương, tiêu xương và hỗn hợp, trong đó loại hỗn hợp

(cả đặc xương và tiêu xương) là hay gặp nhất CLVT thường cho thấy hìnhảnh đặc trưng, trong khi đó hình ảnh CHT có thể gây nhầm lẫn do tín hiệuphụ thuộc vào số lượng của các thành phần nang và mô xơ Mô xơ có hoạttính chuyển hoá và mạch máu cao nên ngấm thuốc mạnh trên T1W sau tiêm

và do đó dễ bị hiểu nhầm là khối u ác tính [35]

- U nhú: là tổn thương lành tính hay gặp thứ 2, tuy nhiên vẫn hiếm với tỷ

lệ chỉ chiếm 0,5± 4,4%các khối u nguyên phát [36] U nhú tổn thương lớp

niêm mạc mà không làm thay đổi cấu trúc màng đáy Thường tổn thương khốiđơn độc trên CLVT, tổn thương ở một bên và đẩy phồng thành xương, váchngăn mũi lân cận Trên hình ảnh CHT hình ảnh màng nhầy đặc trung với các nếpgấp rãnh cuộn não trên T2W và T1W sau tiêm thuốc [37] [38] Tổn thương unhú đảo ngược có khả năng tái phát và chuyển dạng ác tính Kim và cộng sự đãphát hiện thấy 16/228 bệnh nhân u nhú đảo ngược có liên quan đến ung thưxoang cạnh mũi, gặp ác tính nhiều hơn ở nam giới, có nguồn gốc từ xoang trán.Hơn nữa có báo cáo 1/3 số bệnh nhân có di căn xa sau điều trị ban đầu Nguy cơtái phát cũng tăng cao trong những người hút thuốc lá [39] [40]

- Schwannoma: là tổn thương lành tính, hiếm gặp, xuất phát từ vỏ bọcdây thần kinh, thường đơn độc, phát triển chậm Chúng có thể phát triển từ cảnhánh mắt, nhánh hàm của dây thần kinh sinh ba, hoặc từ các nhánh tự chủ.Các dây thần kinh khứu giác không có vỏ bọc Schwann Hình ảnh CLVT,schwannomas có đường bờ ranh giới rõ, lan rộng và xâm lấn xương, khi kíchthước lớn xâm lấn các cấu trúc lân cận Trên hình ảnh CHT, chúng tăng tínhiệu trên T2W, đồng tín hiệu và có vỏ giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốcmạnh và đồng nhất sau tiêm thuốc đối quang từ [41]

- U xơ mạch: là tổn thương tiến triển lành tính, chiếm khoảng 0,05% cáckhối u vùng đầu mặt cổ với tỷ lệ báo cáo là 1/5000 – 1/6000 Những khối unày có đặc điểm của tổn thương dị dạng mạch hơn là một khối u và phát triển

từ các tế bào nhạy cảm testosterone ở mảnh chân bướm trong hố chân bướmkhẩu cái [38] Hình ảnh CLVT điển hình là hình mở rộng hố chân bướm –khẩu cái, lỗ chân bướm hàm và kênh Vidian phía sau Hình ảnh trên MRI, do

có mật độ dòng chảy cao nên thấy các dấu hệu “flow voids” và ngấm thuốcmạnh sau tiêm

1.2.5 Giải phẫu bệnh

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, chẩn đoán UTMXnói riêng, bộ ba chẩn đoán gồm chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán nội soi vàchẩn đoán mô bệnh học thì chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa tiêu chuẩnvàng Phân loại mô bệnh học UTMX của tổ chức y tế thế giới năm 2005 [42]chia ung thư biểu mô mũi xoang ra làm các dạng:

- Ung thư biểu mô vẩy

+ Ung thư biểu mô vảy typ nhú

+ Ung thư dạng mụn cơm

+ Ung thư biểu mô vảy typ dạng đáy

+ Ung thư biểu mô vảy typ tế bào hình thoi

+ Ung thư biểu mô vảy tuyến

+ Ung thư biểu mô vảy tiêu gai

- Ung thư dạng biểu mô lympho

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

- Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến typ ruột

+ Ung thư biểu mô tuyến không phải typ ruột

- Ung thư typ tuyến nước bọt

+ Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

+ Ung thư biểu mô nang

+ Ung thư dạng biểu bì nhầy

+ Ung thư biểu mô – cơ biểu mô

+ Ung thư biểu mô tế bào sáng cổ điển

+ Ung thư cơ biểu mô

+ Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

+ Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ ác tính thấp

- U thần kinh nội tiết

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về ung thư mũi – xoang

1.3.1 Một số nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam UTMX đã được quan tâm nghiên cứu từ thập niên 60 Năm

1969, Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hoà đã báo cáo 60 ca UTMX [43] Đếnnăm 1978, Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng, tổchức bệnh học, Xquang của 52 trường hợp ung thư biểu mô khối sànghàm[44]

Năm 1991 Nguyễn Công Thành qua nghiên cứu 46 trường hợp UTMXtại khoa ung thư, Viện Tai Mũi Họng từ năm 1986 – 1990, nhận thấy UTMXhay gặp trong các khối u ác tính vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm 9-10 ca,bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân đượcchẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8% Hình ảnh trên phim Blondeau và Hirtz có17/19 bệnh nhân (89,4%) hình mờ đều xoang hàm, xoang sàng và phá vỡvách ngăn mũi 14/19 bệnh nhân (73,7%) [6]

Năm 1996 Vũ Công Trực nghiên cứu 96 ca UTMX được chẩn đoán vàđiều trị tại Viện Tai Mũi Họng thấy UTMX chiếm >6% các u ác tính đường

hô hấp trên UTMX đứng thứ 3 sau ung thư vòm họng và ung thư thanhquản Phim Blondeau và Hirtz ít có giá trị và chỉ rõ khi bệnh đã ở giai đoạnmuộn [7]

Năm 2001 Ngô Ngọc Liễn và cộng sự qua tổng kết 277 trường hợpUTMX tại Viện Tai Mũi Họng từ năm 1986 – 2001 CLVT cho phép đánh giá

được đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của khối u Phim chụp CLVTgiúp cho chỉ định phẫu thuật được chuẩn xác nhất là với trường hợp các khối

u đã lan tràn ra ngoài xoang [1]

1.3.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Những nghiên cứu về UTMX đã có từ lâu Công trình đầu tiên được ghinhận trên y văn là của Morgagni, Bichat [45] Năm 1906: Sébileau đã mô tả,phân loại khối u 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới Năm 1920: Hautant vàManod đã đặt vấn đề xếp loại và đưa ra hướng điều trị UTMX[46]

Năm 1979, Colin Pason, Neil Hodson đã mô tả tỷ trọng khối UTMX tănglên sau khi tiêm thuốc cản quang không có giá trị phân biệt các khối tân tạo ởmặt, tuy nhiên khi UTMX xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổnthương thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị[47]

Năm 1984, Anton N.Hasso đã dùng máy CT Scanner có độ phân giảicao, chụp trước và sau tiêm thuốc cản quang Có thể phát hiện nguyên uỷ củakhối UTMX, đánh giá mức độ phá huỷ xương và lan tràn của khối ung thư ralân cận Ngoài ra CT Scanner còn cho phép đánh giá giai đoạn phát triển củakhối UTMX [48]

Năm 1998, Yuan.Y và cộng sự qua nghiên cứu 13 trường hợp u nguyênbào thần kinh khứu giác bằng CT Scanner phát hiện 6 trường hợp có u tăng

tỷ trọng, 3 trường hợp tỷ trọng không đồng đều và 3 trường hợp có vôi hoátrong u[49]

Năm 1998, Wolfgang Dahnert nhận thấy tần suất carcinoma mũi - xoangchiếm 5-6% của carcinoma xoang cạnh mũi, 90% là carcinoma tế bào vẩy,sau đó là sarcoma, carcinoma tuyến ống, carcinoma tuyến kén và thường thứphát từ carcinoma xoang hàm [50]

Năm 2000, Glyn Lloyd và cộng sự đã nghiên cứu hình ảnh tối ưu chocác khối u ác tính vùng mũi – xoang để thấy được sự cần thiết của CLVT và

CHT trong đánh giá trước và sau phẫu thuật cũng như theo dõi sau điều trị.Nghiên cứu này cho kết quả giá trị đánh giá xâm lấn của CLVT và CHT đạttới 98% [51].

Năm 2013, Mohammed A Gomaa và cộng sự đã so sánh hình ảnh củaCLVT và CHT trong chẩn đoán các khối u mũi xoang có đối chiếu với kếtquả giải phẫu bệnh [52]

1.4 Xếp loại TMN và phân loại giai đoạn bệnh

* Phân loại kinh điển:[6 ] [44] Sébileau, Hautan và Monod dựa vào

vị trí xuất phát của u và hướng lan tràn của nó chia ung thư mũi xoangthành 3 loại sau:

- Ung thư tầng trên: u xuất phát từ xoang sàng lan tràn về phía hốc mũi,hốc mắt và phần trước nền sọ

- Ung thư tầng giữa: u xuất phát từ 1 trong các mặt của xoang hàm theocác hướng khác nhau và phá huỷ thành xoang hàm

- Ung thư tầng dưới: u xuất phát từ cung răng, lồi củ xương gò má, sànxoang hàm, vòm khẩu cái Đây là những u có xu hướng xâm lấn xuống thấp

* Phân loại theo tổ chức chống ung thư thế giới (UICC) và uỷ ban ungthư Mỹ (AJCC) [53 ] [54]:

- T (khối u)

+ Khối u xoang sàng:

T1: U<1cm2, không phá huỷ xương

T2: U>1cm2, không phá huỷ xương

T3: U phá huỷ xương một cấu trúc nhưng chưa vượt quá giới hạn mũi xoang.T4: U phá huỷ xương từ hai cấu trúc trở lên hoặc vượt quá giới hạn mũi xoang.+ Khối u xoang hàm:

T1: U trong niêm mạc xoang hàm không phá huỷ xương

T2: U xâm lấn hoặc phá huỷ xương thành trên và trong xoang hàm.T3: U xâm lấn vào các phần sau: da ngoài mặt, hốc mắt, xoang sàngtrước, thành sau xoang hàm và cơ chân bướm.

T4: u xâm lấn khẩu cái cứng, xoang sàng sau, xoang bướm, chân bướmkhẩu cái, vòm họng hoặc nền sọ

- N (Hạch):

Nx: hạch vùng không khám thấy

No: không có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch cùng bên, kích thước ≤3 cm

N2: Di căn hạch, kích thước hạch 3cm< hạch <6cm

N2a: Di căn một hạch cùng bên

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc bên đối diện

N3: Di căn hạch >6cm

- M (di căn):

Mx: di căn xa không phát hiện thấy

Mo: không có di căn

M1: có di căn xa

- Chẩn đoán giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: T1+ No+ Mo

+ Giai đoạn 2: T2+ No+ Mo

+ Giai đoạn 3: T3+ No+ Mo

T1+N1+MT2+N1+MoT3+N1+M

+ Giai đoạn 4: T4+ No+Mo

T4+ N1+MoBất kỳ T+N1+M1Bất kỳ T+N2+M1Bất kỳ T+N3+Mo

* Đối với các khối u của các xoang cạnh mũi thì phân giai đoạn dựa vàokết quả phẫu thuật thường được sử dụng hơn phân giai đoạn lâm sàng, bởi vìđánh giá về lâm sàng có hạn chế về việc xác định phạm vi của khối u Tuynhiên không phải tất cả các u ở xoang cạnh mũi đều được điều trị phẫu thuật,làm cho sự so sánh kết quả điều trị khó khăn, vì vậy phân loại TMN sẽ cungcấp các thông tin hữu ích để quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2017 vàkhoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2016 đến tháng06/2017

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được

chẩn đoán UTMX đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm cáctiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán UTMX dựa trên các triệu chứng lâmsàng và nội soi tai mũi họng, được chụp CLVT và/ hoặc CHT

- Các bệnh nhân này được phẫu thuật hoặc sinh thiết và có kết quả giảiphẫu bệnh là UTMX

- Mọi lứa tuổi không phân biệt giới tính

- Có đủ thông tin hồ sơ bệnh án lưu trữ

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chụp CLVT và/ hoặcCHT xoang nhưng không có kết quảgiải phẫu bệnh

- Bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật, xạ trị hay hoá chất trước khi chụp

- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối chụp CLVT, CHT (có cấy ghépcác thiết bị điện tử như máy tạo nhịp, máy khử rung, cấy ghép máy bơminsulin tự động, kẹp phẫu thuật nội sọ, trong hốc mắt…)

- Không được chụp đúng quy trình hoặc không đạt chất lượng chẩn đoán

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CHT Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens – Đức, máy cộnghưởng từ Phillip Ingenia Hà Lan

- Máy chụp CLVT 2 dãy và 64 dãy của hãng Siemens – Đức và máychụp cắt lớp vi tính 128 dãy Hitachi – Nhật

- Thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạch

- Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

- Máy tiêm thuốc đối quang từ và máy tiêm thuốc cản quang tự động

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng bệnh án mẫu chung cho toàn bộ quá trình nghiên cứu

- Trực tiếp tham gia tiến hành chụp CLVT, CHT cho bệnh nhân tại khoaChẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Sau đó đọc phim và mô tả đầy đủ cácthông tin theo bệnh án mẫudưới sự hướng dẫn của thầy giáo hướng dẫn và các bác

sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Thu thập hình ảnh các phim chụp của bệnh nhân không được chụp tạikhoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Sau đó đọc lại phim và mô tảđầy đủ các thông tin theo bệnh án mẫu dưới sự hướng dẫn của thầy giáohướng dẫn và các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Bạch Mai

- Khai thác đầy đủ thông tin hành chính (họ và tên, tuổi, giới, mã bệnhán), thông tin lâm sàng, phương thức mổ và biên bản phẫu thuật, kết quả giảiphẫu bệnh.

2.2.4 Quy trình chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ xoang hàm mặt

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân.

Bệnh nhân được gửi đến khoa Chẩn đoán hình ảnh để chụp CLVT, CHT

đã qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước đó

Xem xét các chống chỉ định của chụp CLVT, CHT, loại trừ các dị vậtkim loại, các loại thẻ từ, điện thoại di động…

Giải thích cho người nhà và bệnh nhân những biến chứng, tai biến khi tiêmthuốc cản quang và thuốc đối quang từ đường tĩnh mạch Chỉ tiêm thuốc cho bệnhnhân nếu GFR >30

Tư thế chụp CLVT:02 tư thế

- Chụp tư thế mặt phẳng trán (Coronal): bệnh nhân nằm sấp trên bàn, haitay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn hoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi theongười, cổ ngửa tối đa, đầu đặt trên giá đỡ Ở tư thế này thực hiện các lớp cắtvuông góc với đường nối lỗ ống tai ngoài tới điểm hố mắt ngoài (đường OM)với các lớp cắt liên tục từ bờ trước xoang trán đến bờ sau của xoang bướm

- Chụp tư thế trục (Axial): bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, hai tay buôngxuôi theo người, đầu dựa trên giá đỡ Ở tư thế này các lớp cắt song song vớiđường OM liên tục từ mào huyệt răng hàm trên tới đỉnh xoang trán

Tư thế chụp CHT: nằm ngửa hai tay xuôi dọc thân mình Các lát cắt liêntục từ đỉnh của vòm sọ đến khớp ức đòn để đánh giá di căn hạch vùng

2.2.4.3.Quy trình chụp cộng hưởng từ xoang hàm mặt.

Các chuỗi xung cộng hưởng từ được sử dụng: Coronal, axial và sagittalT1 trước và sau tiêm gadolinium-DTPA; Axial T2W; DWI

* Các thông số của các xung cộng hưởng từ được sử dụng:

Thông số Thời gian lặp lại

xung TR (mili giây)

Thời gian phản hồi TE (mili giây)

Độ dày lát cắt (mm)

Bước nhảy (mm)

- Ranh giới khối u: rõ, không rõ

- Bờ tự do của khối: đều, liên tục hay không đều, liên tục

- Cấu trúc khối u: đồng nhất tỷ trọng tổ chức (30-55HU), đồng nhất tỷtrọng dịch (0-30HU), tỷ trọng không đồng nhất

- Mức độ ngấm thuốc cản quang của u: dựa vào sự thay đổi tỷ trọng của

u tại cùng một vị trí trước và sau tiêm thuốc cản quang với các mức độ: khôngngấm thuốc (tăng <5HU), ngấm ít (tăng 5-10HU), ngấm vừa (tăng 10-20HU),ngấm mạnh (tăng >20HU)

* Đánh giá xâm lấn:

- Xâm lấn xương thành xoang: thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷcấu trúc xương thành xoang làm biến dạng xoang

- Xâm lấn nền sọ: u phá huỷ mảnh chân bướm hàm, xâm lấn vào nền sọxuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyếtxương trần sàng.

- Xâm lấn màng cứng và nhu mô não: thông qua xương sàng xâm lấn nhu

mô não thuỳ trán: hình ảnh màng cứng, nhu mô não bị xâm lấn ngấm thuốc cảnquang mạnh hơn vùng nhu mô não không bị tổn thương ở xung quanh

- Xâm lấn ổ mắt: UTMX xâm lấn phá huỷ xương giấy hoặc rãnh dưới ổmắt, sàn hốc mắt xâm lấn vào hốc mắt: hình ảnh khối tỷ trọng nhu mô lan vàochiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt: thần kinh thị giác, cơvận nhãn gây lồi mắt

- Xâm lấn hạch: hạch tăng kích thước >10mm, hoại tử, xâm lấn phá vỡ

vỏ, ngấm thuốc chậm và kém, thải thuốc lâu

2.2.5.2 Đánh giá trên cộng hưởng từ

Đánh giá khối u

- Vị trí khối u

- Kích thước khối u (đo đường kính lớn nhất của u theo tiêu chuẩn RECIST)

- Tín hiệu của khối u trên các chuỗi xung: giảm tín hiệu trên T1W, ngấmthuốc không đồng nhất hoặc đồng nhất sau tiêm thuốc, đồng hoặc giảm tỷtrọng trên T2W

- Cấu trúc khối u: nang, đặc, hỗn hợp

- Ranh giới u: rõ, không rõ

- Chảy máu trong u, vôi hoá trong u, hoại tử trong u (là vùng có tín hiệudịch không đồng nhất trong khối u, tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W,giảm tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T1W, sau tiêm không ngấm thuốc

Đánh giá xâm lấn

- Xâm lấn xương sọ và các xoang lân cận: thay thế tín hiệu cao của tuỷxương bằng tín hiệu thấp của khối u trên T1W

- Xâm lấn màng cứng: màng cứng dày (>5mm) và ngấm thuốc, đặc biệtngấm thuốc dạng nốt.

- Xâm lấn ổ mắt: khối nốt trên thành xương ổ mắt; thay đổi chất béo(giảm tín hiệu chất béo ổ mắt trên tất cả các chuỗi xung); phì đại, tăng tín hiệu

và thay đổi vị trí các cơ vận nhãn

- Xâm lấn u theo các dây thần kinh ngoại biên: thâm nhiễm mỡ hố chânbướm, mỡ đáy sọ; dây thần kinh dày và ngấm thuốc; ngấm thuốc của mô mềmtrong xoang hang và hang Meckel; teo cơ nhai (mất dẫn truyền cơ nhai),…

- Xâm lấn hạch: hạch tăng kích thước >10mm, hoại tử, xâm lấn phá vỡ

vỏ, ngấm thuốc chậm và kém, thải thuốc lâu

2.2.6 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu

- Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và thu thậpcác thông tin từ hồ sơ bệnh án

- Xử lý số liệu: Các số liệu được thống kê và xử lý bằng các thuật toánthống kê thích hợp trên phần mềm SPSS16.0

+ Mô tả đối tượng nghiên cứu và đặc điểm hình ảnh: thống kê số liệu và

sử dụng công thức tính tỷ lệ (%)

+ So sánh vai trò của CLVT và CHTtrong đánh giá UTMX: tính độnhạy, độ đặc hiệu của mỗi phương pháp trong chẩn đoán xác định UTMX, sửdụng kiểm định giả thiết Ho trong đánh giá mức độ xâm lấn của UTMX (sựkhác biệt giữa tỷ lệ phát hiện các đặc điểm xâm lấn của hai phương pháp có ýnghĩa thống kê hay không)

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Các phương pháp chẩn đoán trong nghiên cứu đã được áp dụng tại nhiềucác trung tâm lớn ở nhiều nước trên thế giới Mục đích của nghiên cứu nhằmđánh giá giá trị của CLVT và CHT trong việc chẩn đoán xác định cũng như

chẩn đoán giai đoạn của bệnh, giúp các nhà lâm sàng vạch ra được nhữngchiến lược điều trị phù hợp.

Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ, rõ ràng vềqui trình tiến hành, các ưu, nhược điểm của phương pháp và rủi ro có thể xảy

ra, được BN và gia đình đồng ý tham gia Các thông tin cá nhân của bệnhnhân được bảo mật thông qua việc mã hóa các số liệu trên máy tính

Đề tài đã được hội đồng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh và Phòng Đào tạosau đại học thông qua

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Chúng tôi nghiên cứu 42 bệnh nhân được chụp CLVT và/hoặc CHT (trong

đó có 39 bệnh nhân được chụp CLVT và 18 bệnh nhân được chụp CHT), đượcphẫu thuật hoặc sinh thiết có kết quả mô bệnh học là UTMX (có 15 bệnh nhânđược chụp cả CLVT và CHT) tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng01/2016 đến tháng 06/2017 và khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bênh viện Bạch Mai

từ tháng 08/2016 đến tháng 06/2017, thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểmchung của đối tượng nghiên cứu

và hội chứng do di căn (4,76%).

Ngạt tắc mũi Chảy máu mũi Rối loạn ngửi

3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học.

Bảng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học (n = 42).

Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

Ung thư biểu mô tế bào vảy là chủ yếu có 24/42 trường hợp chiếm57,16%, ung thư biểu mô tuyến có 6/42 trường hợp chiếm 14,28%, ít nhất làung thư biểu mô không biệt hoá và ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt có1/24 trường hợp (2,38%)

3.2 Đặc điểm chung của khối u mũi – xoang.

Theo đánh giá vị trí xoang có mô u trên CLVT: vị trí hay gặp mô u nhất

là hốc mũi với 37,5%, sau đó là xoang hàm 28,13% và xoang sàng 27,08%, ítgặp nhất là xoang trán 1,04%

Theo đánh giá vị trí xoang có mô u trên CHT: vị trí hay gặp mô u nhất

là hốc mũi 32,65%, tiếp đến là xoang sàng 28,58%, xoang hàm 22,45%, ít gặpnhất là xoang trán 4,08%

Bảng 3.4 Số lượng xoang có mô u

Nhận xét: Hay gặp tổn thương 2 – 3 xoang

Trên hình ảnh CLVT, tổn thương 3 xoang gặp nhiều nhất 18/39 trườnghợp (46,16%), sau đến tổn thương 2 xoang 14/39 trường hợp (35,9%)