MỨC độ KHÁNG KHÁNG SINH của các VI KHUẨN gây NHIỄM TRÙNG DA và mô mềm ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG PHÂN lập tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 12013 12017

Tình hình đề kháng kháng sinh của các căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm da và mô mềm của bệnh nhân đái tháo đường...47 4.3.1.. Trong các biến chứng liên quan tới nhiễm trùng thìnhiễm

VŨ NGỌC HIẾU

MøC §é KH¸NG KH¸NG SINH CñA C¸C VI KHUÈN G¢Y NHIÔM TRïNG DA Vµ M¤ MÒM ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG PH¢N

LËP T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ 1/2013-1/2017

Chuyên ngành : Vi sinh y học

Mã số : NT62726801

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HỒNG NHUNG

thời điểm hoàn thành luận văn bác sĩ nội trú, tôi xin phép được bày tỏ lòngbiết ơn chân thành của mình đến những người đã dạy bảo, hướng dẫn, quantâm và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Vũ Trung và các thầy cô

trong Bộ môn Vi sinh, Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được họctập, rèn luyện những kiến thức cơ bản phục vụ cho nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các cán bộ tổ Vi khuẩn, Khoa Visinh, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành thuthập số liệu một cách nhanh chóng và đạt hiệu quả cao nhất

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Phạm Hồng Nhung – giảng

viên Bộ môn Vi sinh, Trường Đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình, tận tâm hướngdẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn của mình

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bé, những người đã luôn ở bênđộng viên tôi vượt qua khó khăn và nỗ lực để hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2017

Vũ Ngọc Hiếu

Tôi là Vũ Ngọc Hiếu, bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Vi sinh Y học, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaTiến sĩ Phạm Hồng Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 1 tháng 9 năm 2017

VŨ NGỌC HIẾU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường 3

1.2 Nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường 7

1.3 Chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng da và mô mềm 13

1.3.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm 14

1.3.2 Nhuộm Gram 15

1.3.3 Nuôi cấy và định danh 16

1.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của các căn nguyên phân lập các nhiễm trùng da và mô mềm 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.4 Phương tiện thu thập số liệu và xử lý số liệu 28

2.5 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Tình hình nhiễm trùng da và mô mềm 30

3.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm da và mô mềm 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm đối tượng 41

4.2.1 Số lượng căn nguyên phân lập 42

4.2.2 Các căn nguyên thường gặp nhất 43

4.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của các căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm da và mô mềm của bệnh nhân đái tháo đường 47

4.3.1 Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa 47

4.3.2 Tình hình kháng thuốc của các chủng Enterobacteriaceae 48

4.3.3 Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus 50

4.3.4 Tình hình kháng thuốc của Enterococcus spp 51

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỉ lệ căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng da và mô mềm 33

Bảng 3.2: Sự phù hợp giữa nhuộm soi và nuôi cấy 34

Bảng 3.3: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của S aureus 35

Bảng 3.4 Nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp 36

Biều đồ 3.1: Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.3: Các hình thái nhiễm trùng da và mô mềm 31

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các căn nguyên phân lập được theo nhóm 32

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ số lượng căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm 32

Biểu đồ 3.6: So sánh tính nhạy cảm với một số kháng sinh của các chủng MRSA và MSSA 36

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 37

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 38

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Escherichia coli 39

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus mirabilis 39

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng liên quan tới đái tháo đường 6

Hình 1.2: Nhiễm trùng bàn chân 11

Hình 1.3: Viêm cân mạc hoại tử 11

Hình 2.1: Các bước tiến hành 24

MRSA: Staphylococus aureus kháng methicillin

MSSA: Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin

CLSI: Clinical and laboratory standard institute (Viện tiêu chuẩn lâm sàng vàxét nghiệm)

ESBL: Extended spectrum betalactamase (enzym betalactamase phổ rộng)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường được coi là một trong những mối đe doạ hàng đầu tớisức khoẻ của con người trong thế kỷ 21 Theo ước tính sẽ có khoảng 380 triệungười mắc đái tháo đường vào năm 2025 [1]

Đái tháo đường được xem là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đồngthời các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường lại có thể làm nặng lêntình trạng nhiễm trùng Trong các biến chứng liên quan tới nhiễm trùng thìnhiễm trùng da và mô mềm đang trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật

và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường [2], [3] Trong thực tế, nhiễm trùng da

và mô mềm thường gặp hơn và có diễn biến nặng hơn ở những bệnh nhân bịtiểu đường [4] Ngoài ra, đái tháo đường còn có liên quan độc lập với tăng sốlượt vào khám cấp cứu vì nhiễm trùng da và mô mềm, thời gian nằm viện kéodài hơn và tăng tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng [5]

Việc điều trị các nhiễm trùng da và mô mềm tuỳ thuộc vào loại tổnthương Với những trường hợp có biến chứng thì liệu pháp kháng sinh theokinh nghiệm là rất cần thiết trong bối cảnh chưa có kết quả nuôi cấy địnhdanh và kháng sinh đồ Hiện nay, vấn đề kháng kháng sinh đang trở thànhmột mối lo ngại trong nhiều trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm Hơn haithập kỷ qua đã chứng kiến một tỉ lệ nhiễm trùng do các tác nhân đề kháng vớicác thuốc kháng sinh thông thường tăng lên nhanh chóng [6] Các vấn đề trênđặt ra nhu cầu theo dõi và cập nhật thường xuyên sự thay đổi về căn nguyêngây nhiễm trùng và mức độ kháng kháng sinh trong từng giai đoạn

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nhiễm trùng da và mô mềm, đặc biệt lànghiên cứu tổng hợp về căn nguyên gây nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháođường chưa có nhiều Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc

biệt, tuyến cuối của khu vực miền Bắc Việt Nam, với lượng bệnh nhân đếnkhám đông, mặt bệnh đa dạng cả về những bệnh lý nhiễm trùng, trong đó cónhiễm trùng da và mô mềm Bởi những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng da và

mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai

từ 1/2013-1/2017” với hai mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh

nhân đái tháo đường phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013-1/2017.

2 Xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm

trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013-1/2017.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường

Đái tháo đường là một hội chứng lâm sàng xảy ra khi tuỵ không sản xuất

đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng được insulin sản xuất ra mộtcách hiệu quả Đái tháo đường được xem là một trong những mối đe doạ hàngđầu tới sức khoẻ của con người trong thế kỷ 21 Tỉ lệ hiện mắc đái tháo đườngtoàn cầu ở nhóm người trên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên tới 8,5%năm 2014 [7] Theo ước tính sẽ có khoảng 380 triệu người mắc đái tháođường vào năm 2025 [1] Tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân tiêuđường kéo dài có thể dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng cho các hệ cơquan trong cơ thể, đặc biệt là hệ thần kinh và mạch máu

Đái tháo đường là nguyên nhân quan trọng gây mù loà, suy thận, nhồimáu cơ tim, đột quỵ Ngoài các biến chứng trên, đái tháo đường được xem làyếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

Cơ chế bệnh sinh của các nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường cóliên quan đến một số thay đổi trong hệ thống miễn dịch

a) Bổ thể

Hệ thống bổ thể là một trong những cơ chế chính của miễn dịch dịch thể

Hệ thống này bao gồm các protein trong huyết tương và tại các bề mặt tế bào

có chức năng chính là thúc đẩy quá trình opsonin hoá và thực bào của đạithực bào và bạch cầu đa nhân trung tính đồng thời có hoạt tính ly giải tế bào

vi khuẩn Bên cạnh đó, các sản phẩm hoạt hoá của hệ thống bổ thể cung cấptín hiệu một cách gián tiếp để hoạt hoá tế bào lympho B sản xuất kháng thể

Một số nghiên cứu đã phát hiện ra có sự giảm thành phần C4 ở bệnhnhân đái tháo đường Sự thiếu hụt này có lẽ liên quan đến rối loạn chức năngbạch cầu đa nhân và giảm đáp ứng cytokine

b) Các cytokine viêm

Các tế bào đơn nhân và bạch cầu mono tiết ra interleukin-1 (1) và

IL-6 để phản ứng với kích thích từ các lipopolysaccharide Ở những người bị đáitháo đường, việc sản xuất interleukin kém là hậu quả của những tổn thươngbên trong các tế bào Tuy nhiên, các nghiên cứu khác chỉ ra rằng hiện tượngglycat hoá có thể ức chế tế bào dòng tuỷ sản xuất IL-10, cũng như interferongamma (IFN-y) và yếu tố hoại tử u (TNF-a) Glycat hoá cũng có thể làm giảmbiểu hiện của phức hợp hoà hợp mô lớp I (MHC) trên bề mặt của các tế bàodòng tuỷ, ảnh hưởng đến cơ chế miễn dịch tế bào [8]

c) Bạch cầu đa nhân và đơn nhân

Tăng đường huyết có thể làm giảm khả năng di động của các tế bào đanhân, sự hoá ứng động và hoạt tính thực bào Nồng độ đường cao trong máucũng bất hoạt chức năng của kháng sinh bằng cách ức chế G6PD, thúc đẩy sựchết theo chương trình của các bạch cầu đa nhân và giảm sự di chuyển củacác bạch cầu nhân đa hình thái qua lớp nội mô Tại những mô không cầninsulin để vận chuyển glucose, nồng độ đường máu cao làm tăng nồng độđường trong tế bào, và đường sau đó được chuyển hoá và sử dụng NADPH làcoenzyme Giảm nồng độ NADPH ảnh hưởng tới việc tái sinh các phân tử cóvai trò quan trọng trong cơ chế chống oxi hoá của các tế bào, do đó làm tăng

sự nhạy cảm với các stress oxi hoá

Liên quan tới bạch cầu đơn nhân, một số nghiên cứu chỉ ra khiHbA1c<8,0%, chức năng của các tế bào T CD4 và đáp ứng của chúng vớikháng nguyên không bị ảnh hưởng [9]

d) Kháng thể

Hiện tượng glycat hoá globulin miễn dịch ở bệnh nhân đái tháo đường

có liên quan với tỉ lệ HbA1c và có thể gây tổn hại chức năng sinh học của cáckháng thể Tuy nhiên, các bằng chứng chứng minh cho cơ chế này còn chưa

rõ ràng vì đáp ứng sinh kháng thể sau tiêm vaccine và sau các nhiễm trùng là

đủ ở những bệnh nhân bị đái tháo đường

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng liên quan tới đái tháo đường

[10]

Bảng 1.1: Các nhiễm trùng thường gặp liên quan tới đái tháo đường

Nhiễm trùng đường hô hấp

e) Streptococcus pneumoniae

f) Cúm

g) H1N1

h) Lao

Nhiễm trùng đường tiết niệu

 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

 Viêm bàng quang do nấm

 Viêm thận bể thận do vi khuẩn

 Áp xe quanh thận

Đái tháo đường

Bệnh lý mạch Bệnh lý thần kinh Can thiệp y khoa

Tăng đường huyết: Tăng yếu

tố độc lực của các vi sinh vật gây nhiễm trùng và thúc đẩy

sự chết theo chương trình của đại thực bào

Rối loạn nhu động ống tiêu hoá

Đường niệu Giảm tiết các cytokine viêm

Nhiễm trùng đường tiêu hoá

 Viêm cân mạc hoại tử

 Hoại thư Fournier

Nhiễm trùng vùng đầu và cổ

 Viêm ống tai ngoài xâm lấn

Nhiễm trùng khác

 HIV

1.2 Nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường

Nhiễm trùng da và mô mềm được định nghĩa là sự xâm nhập của vikhuẩn vào các lớp của da và mô mềm dưới da, biểu hiện ra các triệu chứng cơthể Bình thường trên da có tổn tại vi hệ bình thường bao gồm các vi khuẩn cókhả năng chịu được nồng độ muối cao và độ ẩm tương đối thấp Các vi khuẩnthuộc vi hệ bình thường của da ức chế cạnh tranh với các vi khuẩn gây bệnh,ngăn các tác nhân gây bệnh cư trú bằng cách ngăn cản sự bám vào bề mặt của

da hoặc bằng cách sản xuất các độc tố ức chế sự phát triển của các vi khuẩnkhác Hầu hết các vi khuẩn sống trong lớp nông của lớp sừng và phần trên củacác nang lông Một số vị trí trên da có nhiều loại vi khuẩn cư trú hơn các vị tríkhác, ví dụ như các vùng có độ ẩm cao như bẹn, nách có mật độ vi khuẩn cưtrú cao hơn các vùng da khô hơn như cánh tay, cẳng chân, ngực hay lưng Chỉmột số ít vi khuẩn có khả năng tồn tại trong các môi trường không thích hợp

Vi khuẩn Gram dương ví dụ như Staphylococcus coagulase âm tính,

Corynebacterium và Propionibacterium cư trú nhiều nhất trên da trong đó Staphylococcus epidermidis là vi khuẩn thường gặp nhất Candida và Malassezia là các loài nấm thường cư trú trên bề mặt da Các trực khuẩn

Gram âm như Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli và

Proteus phân bố ở một số vị trí da ẩm hơn Khi có tổn thương da, các vi

khuẩn thuộc vi hệ bình thường có thể gây nhiễm trùng và tạo điều kiện chocác vi khuẩn không thuộc vi hệ xâm nhập và gây bệnh Một số vi khuẩn thuộc

vi hệ của da thường trở thành căn nguyên gây nhiễm trùng da là các cầukhuẩn Gram dương bao gồm staphylococci và streptococci Một số chủng

staphylococci như Staphylococcus epidermidis thường cư trú vĩnh viễn trên

da trong khi Staphyloccus aureus là vi khuẩn cư trú tạm thời Ngoài ra còn có một số vi khuẩn vi hệ khác như Propionibacterium acnes và

Corynebacterium xerosis và nấm men Candida và Pityrosporum

Bảng 1.2: Thành phần vi hệ của da [11]

Vi hệ thường xuyên trên da

 Staphylococcus spp.

S epidermidis: các vùng da hở, mũi, nếp gấp da, miệng, lỗ niệu đạo

S saccharolyticus: thân mình, trán, cẳng tay

S saprophyticus: tầng sinh môn

S anginosus: vùng da có nếp gấp

i) Streptococcus spp.

S mitis, S salivarius, S mutans: miệng

j) Propionibacterium spp.

P granulosum: vùng có tuyến bã, lỗ chân lông

P acnes: tuyến bã

k) Corynebacterium spp.: vùng có độ ẩm cao như là vùng da gấp, mũi,

miệng, lỗ niệu đạo và vùng sinh dục

C minutissimum: nách, bẹn và các vùng da gấp khác

C xerosis: kết mạc

Vi hệ không thường xuyên của da (vi hệ nhiễm)

Vi khuẩn Gram dương Vi khuẩn Gram âm

Một số trường hợp nặng có thể gây ra đáp ứng miễn dịch toàn thân, nhiễmtrùng huyết, sốc nhiễm khuẩn.

Tình hình nhiễm trùng da và mô mềm có xu hướng tăng trong nhiều nămtrở lại đây Theo một nghiên cứu của Adam Hersh và cộng sự thì tỉ lệ bệnhnhân đến khám do các nhiễm trùng da và mô mềm tăng từ 32,1 tới 48,1lượt/1000 dân trong giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2005, trong đó 95% sựthay đổi về số lượt khám là do áp xe/viêm mô tế bào [12]

Nguy cơ nhiễm trùng da và mô mềm được ghi nhận là tăng lên ở bệnhnhân đái tháo đường [13] Mặc dù có báo cáo rằng không có sự liên quan giữađái tháo đường và viêm mô tế bào ở chi dưới [14], đã có nghiên cứu chỉ rarằng những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc viêm mô tế bào caohơn 1,5 lần những người không bị tiểu đường [15] Trong một nghiên cứukhác, những bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1 và type 2 có nguy cơ mắccác nhiễm trùng da và mô mềm cao hơn 1,6 và 1,3 lần so với những ngườikhông bị đái tháo đường [16] Ngoài ra trong một nghiên cứu tại Hà Lan trênhơn 7000 người bị đái tháo đường và 18000 người không mắc thì nhiễm trùng

da và mô mềm thường xảy ra hơn ở những người đái tháo đường [16]

Một số tác nhân gây bệnh là vi khuẩn và nấm thường được tìm thấy trên

da và niêm mạc của bệnh nhân đái tháo đường, đáng chú ý là S aureus và

Candidia albicans Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1, tỉ lệ mang S aureus trong mũi cao hơn (>70% trong một số nghiên cứu) cả nhóm chứng

cùng độ tuổi và những bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 lớn tuổi [17] Có

mối liên quan giữa sự cư trú của S aureus và các nhiễm trùng tại chỗ và toàn

thân – những tình trạng gây ra tỉ lệ tử vong và tàn tật đáng kể ở bệnh nhân đái

tháo đường Trong các nhiễm trùng da thường gặp, S aureus là tác nhân

thường gặp nhất phân lập được từ các ca bệnh viêm mô tế bào [18]

Một số hình thái nhiễm trùng da và mô mềm thường gặp ở bệnh nhântiểu đường.

(*Nguồn: internet)

 Nhiễm trùng bàn chân

Nhiễm trùng bàn chân là biến chứng mạn tính quan trọng nhất của đáitháo đường, là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến cho bệnhnhân phải nhập viện và dẫn tới hậu quả cắt cụt chi, viêm xương tuỷ và tửvong [9]

Dấu hiệu lâm sàng của các nhiễm trùng này rất nghèo nàn và dễ biến đổi,dẫn tới chẩn đoán chậm trễ Nhiễm trùng bàn chân thường được phân theomức độ vừa và mức độ nặng Các nhiễm trùng mức độ vừa được định nghĩa lànhiễm trùng nông, viêm mô tế bào dưới 2 cm theo đường kính rộng nhất Cácnhiễm trùng nặng được định nghĩa là tình trạng loét sâu, có viêm mô tế bàokích thước từ 2 cm trở lên, có bằng chứng thiếu máu cục bộ, nhiễm độc toànthân hoặc có nhiễm trùng xương/khớp [19]

Nhiễm trùng bàn chân có thể do một hoặc nhiều tác nhân

Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis được phân lập từ gần

60% các trường hợp loét nhiễm trùng Các tác nhân ít gặp hơn là enterococci,streptococci và vi khuẩn đường ruột và 15% các vết loét nhiễm trùng phân lậpđược vi khuẩn kị khí bắt buộc [20]

Hình 1.2: Nhiễm trùng bàn chân* Hình 1.3: Viêm cân mạc hoại tử*

Nhiễm trùng các ổ loét nông mới thường do một tác nhân như cầu khuẩnGram dương hiếu khí, ví dụ staphylococci, trong khi loét kéo dài, loét sâuthường do nhiều tác nhân và xuất hiện cả các tác nhân kháng thuốc [20].

 Viêm cân mạc hoại tử

Viêm cân mạc hoại tử đặc trưng bởi tình trạng hoại tử tiến triển nhanhcủa lớp cân và lớp mô dưới da gây nên tình trạng phá huỷ toàn bộ mô tại chỗ,huyết khối vi mạch và các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân Tỉ lệ tử vong xấp xỉ40% các trường hợp [21]

Các triệu chứng ban đầu là sốt, đau khu trú, sau đó là hoại tử da vớinhững vết loét nhỏ, chảy dịch không màu và có mùi khó chịu Có thể pháthiện khí trong mô mềm bằng chụp X-quang Vị trí thường gặp nhất là thànhngực, thành bụng, chi, sinh dục

Ở bệnh nhân đái tháo đường, viêm cân cơ thường do đa tác nhân gồmmột vi khuẩn kị khí và nhiều vi khuẩn hiếu khí Viêm cân type 1 là do sự kếthợp của vi khuẩn kị khí với một hoặc nhiều vi khuẩn hiếu kị khí tuỳ tiện, còn

viêm cân cơ type II do Streptococcus pyogenes kèm theo hoặc không kèm

theo staphylococci

 Hoại thư Fournier

Hoại thư Fournier là tình trạng viêm cân cơ vùng sinh dục nam Nguyên

nhân thường gặp nhất là E coli, Klebsiella spp., Proteus spp., và

Peptostreptococcus Nhiễm trùng có thể do đa tác nhân bao gồm Clostridium,

streptococci hiếu khí hoặc kị khí và Bacteroides Khoảng 70% những người

mắc nhiễm trùng này bị đái tháo đường

Nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường có tỉ lệ biếnchứng cao hơn 5 lần so với những người không bị đái tháo đường Ở những

bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng da và mô mềm khi mới nhập viện thìnhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc là những biến chứng thường gặp nhất,xảy ra nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường [22].

Theo nghiên cứu của Shanmugam và cộng sự trên những đối tượng cónguy cơ như bệnh nhân đái tháo đường, trong nhiễm trùng vết loét bàn chân,

tỉ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập được cao hơn so với vi khuẩn Gram dương

(65,1% so với 34,9%) Vi khuẩn thường gặp nhất là Pseudomonas spp (16%), sau đó là E coli (14,6%) và S aureus (13,3%) Kháng sinh đồ của các

vi khuẩn cũng được thực hiện và cho kết quả 37,5% số chủng trực khuẩnGram âm có sinh ESBL và 31% là các chủng sinh carbapenemase [23].Trong một nghiên cứu khác tại Saudi Arabia vào năm 2000 tiến hành trên 111

bệnh nhân thì S aureus là vi khuẩn thường gặp nhất (28% các trường hợp) trong đó 30% là MRSA, các căn nguyên tiếp theo là Pseudomonas

aeruginosa (22%), Proteus mirabilis (18%), vi khuẩn kị khí Gram âm chủ

yếu là Bacteroides fragilis (11%) [24] Ở Việt Nam theo một nghiên cứu đánh

giá căn nguyên nhiễm trùng bàn chân tiểu đường của Lê Phi Long thì vi

khuẩn hàng đầu phân lập được là Escherichia coli (27%), S aureus (19%),

Klebsiella spp (15%) [25]

1.3 Chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng da và mô mềm

Các nhiễm trùng da và mô mềm hầu hết chẩn đoán dựa trên khám lâmsàng Các xét nghiệm chỉ giúp xác nhận chẩn đoán và giải thích tính chất củamột số nguyên nhân cụ thể Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng thường dựa trêncác tiêu chuẩn tối thiểu đó là có tổn thương da với các biểu hiện viêm điểnhình là sưng, nóng, đỏ, đau Phụ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí nhiễmtrùng mà các vùng bị nhiễm trùng có thể bị ảnh hưởng đến chức năng (ví dụ:

tay hoặc chân) Các triệu chứng khác có thể gặp như sốt, có bọng nước, xuấthuyết.

Các xét nghiệm có thể làm để hỗ trợ chẩn đoán là cấy máu, cấy mủ vếtthương, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như số lượng bạch cầu đa nhântrung tính, protein phản ứng C, procalcitonin, chụp X-quang, siêu âm, chụpcắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tuỳ theo biểu hiện lâm sàng

1.3.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm

Để xác định chính xác căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng da và mômềm cần cấy dịch mủ và mô tổn thương tìm vi khuẩn Kết quả nuôi cấy cóthể tuỳ thuộc vào các kỹ thuật lấy bệnh phẩm Hiện có ba phương pháp lấybệnh phẩm nhiễm trùng da và mô mềm thường được sử dụng bao gồm sinhthiết mô, dịch mủ hút và lấy tăm bông Tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễmtrùng da và mô mềm là cấy định lượng bệnh phẩm sinh thiết mô Kết quả cấy

mô sinh thiết thường được trả là bao nhiêu vi khuẩn trong một Gram mô Đây

là phương pháp chẩn đoán xác định và chính xác căn nguyên xâm nhập vào

mô, tuy nhiên lại có nguy cơ gây tổn thương thêm vết thương và cả nhiễmtrùng huyết Phương pháp sinh thiết cũng tốn thời gian và chi phí đồng thờicần có trang thiết bị phù hợp và người tiến hành phải được đào tạo

Phương pháp lấy dịch mủ hút được tiến hành bằng cách đưa kim vàotrong mô và hút lấy dịch Phương pháp này sẽ lấy được các vi khuẩn nằmdưới bề mặt tổn thương nhưng lại là kỹ thuật xâm lấn, gây đau Hiện nay, cónhiều hướng tiếp cận với kỹ thuật này Một số nghiên cứu cho rằng nên hútdịch ở rìa tổn thương trong khi các nghiên cứu khác đề cập tới việc hút dịch

mủ ở trung tâm Tuy nhiên bằng chứng chỉ ra rằng không có sự khác biệt vềlợi ích giữa hai phương pháp Trong một nghiên cứu, tỉ lệ cấy dương tính từbệnh phẩm dịch mủ hút là khoảng 10% cho bất kỳ phương pháp nào [26]

Ngoài ra, ở những bệnh nhân có bệnh kèm theo hoặc sốt thường có khả năngdương tính khi cấy dịch mủ hút [27] Kỹ thuật này phù hợp nhất ở nhữngbệnh nhân có nhiễm trùng da có hình thành bọng nước

Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng tăm bông là kỹ thuật thường được sửdụng nhất trên lâm sàng vì dễ thực hành, không xâm lấn, chi phí thấp và cóthể giúp định danh vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ Hạn chế của kỹthuật này là khó xác định căn nguyên phân lập được là tác nhân gây bệnh haychỉ đơn thuần là vi hệ của da Với các vết thương hở trên da có biểu hiệnnhiễm trùng thì kỹ thuật này là phù hợp và có độ tin cậy cao Ngoài ra các kếtquả dương tính từ tổn thương loét nông ở những bệnh phân đái tháo đườngcũng giúp xác định căn nguyên gây ra nhiễm trùng [28] Tuy nhiên, bệnhphẩm lấy bằng tăm bông có thể không giúp chỉ điểm nguyên nhân gây nhiễmtrùng sâu như viêm tuỷ xương [29] Một câu hỏi khác là liệu rằng lấy bệnhphẩm bằng tăm bông có bỏ sót các vi khuẩn kị khí và một số vi khuẩn khónuôi cấy hay không; tuy nhiên một số nghiên cứu đã báo cáo rằng bệnh phẩmlấy bằng tăm bông vẫn có thể phát hiện vi khuẩn kị khí [28], [30] Mặc dùcòn có một số hạn chế ở trên nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này

có tương quan tốt với kỹ thuật sinh thiết trong việc xác định căn nguyên gâybệnh và hướng dẫn điều trị kháng sinh

1.3.2 Nhuộm Gram

Mặc dù đã được sử dụng hàng thế kỷ nay nhưng nhuộm Gram vẫn làphương pháp nhuộm quan trọng nhất trong vi sinh và được sử dụng rộng rãinhư là một kỹ thuật nhanh để định hướng điều trị kháng sinh trong các nhiễmtrùng đe doạ tính mạng như viêm màng não mủ Đối với bệnh phẩm nhiễmtrùng da và mô mềm, nhuộm Gram một thể tích mô sinh thiết nhất định đã đãđược sử dụng để ước tính nhanh lượng vi khuẩn trong mô và hỗ trợ việc đóng

vết mổ Tuy nhiên, trong các trường hợp nhiễm trùng bàn chân đái tháođường và vết thương do bỏng thường có nhiều loại vi khuẩn thuộc vi hệ, mốitương quan giữa nhuộm Gram và kết quả nuôi cấy từ bệnh phẩm sinh thiết môsâu kém chặt chẽ [31].

Giá trị của nhuộm Gram trong việc hỗ trợ điều trị sớm và phù hợp đốivới nhiễm trùng vết thương cũng là câu hỏi cần đặt ra và tuỳ thuộc vào loạitổn thương Meislin và cộng sự đã báo cáo rằng nhuộm Gram xác định mộtcách đáng tin cậy các áp xe vô khuẩn và hỗn hợp cũng như những tổn thương

đơn thuần do S aureus [32] Tương tự, kỹ thuật này cũng có thể giúp xác

định căn nguyên gây nhiễm trùng vết thương sau một phẫu thuật sạch, có khảnăng cao chỉ liên quan tới một loại vi khuẩn Tuy nhiên, trong hầu hết các tổnthương da và mô mềm đặc trưng bởi sự có mặt của vi hệ kị khí – hiếu khi thìnhuộm Gram có rất ít giá trị mặc dù sự phối hợp giữa bạch cầu và vi khuẩn cóthể là một chỉ điểm tốt cho nhiễm trùng [33] Ngoài trường hợp điển hình của

vi khuẩn kị khí sinh nha bào Gram dương như Clostridium perfringens, việc

phân biệt vi khuẩn kị khí và hiếu khí thường khó và cần đánh giá tiếp vì cónhiều loài vi khuẩn kị khí Gram dương có tính chất bắt màu không rõ ràng khitiếp xúc với oxy [34]

1.3.3 Nuôi cấy và định danh

Bệnh phẩm được cấy thường quy trên một môi trường không chọn lọc từban đầu như môi trường thạch máu và thạch chocolate và một môi trườngchọn lọc để nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và nấm Macconkey là môi trườngchọn lọc để phân lập các trực khuẩn Gram âm dễ mọc và xác định tính chấtlên men lactose; phenylethy alcohol và colistin-nalidixic acid là các môitrường chọn lọc dành cho các vi khuẩn Gram dương Đối với vi khuẩn kị khíthì bệnh phẩm phải được lấy từ mô nhiễm trùng và vận chuyển đúng cách tới

khoa xét nghiệm bằng cách sử dụng môi trường vận chuyển dành riêng cho vikhuẩn kị khí để tăng khả năng phục hồi Vì các nhiễm trùng kị khí thường là

đa loài nên bệnh phẩm cần phải cấy trên môi trường chọn lọc cho vi khuẩnGram dương và vi khuẩn Gram âm kị khí Mặc dù vi khuẩn kị khí chiếm một

tỉ lệ đáng kể trong vi hệ ở tổn thương nhưng thời gian nuôi cấy phân lậpchúng thường dài và cần nhiều trang thiết bị hơn quy trình nuôi cấy hiếu khínên nuôi cấy kị khí thường không nằm trong quy trình thường quy

Các môi trường và kĩ thuật khác được sử dụng để nuôi cấy các căn

nguyên không phải vi khuẩn Candida có thể mọc trên môi trường thạch máu

như môi trường Sabouraud là môi trường chọn lọc dành cho nấm với pH acid,thích hợp cho sự phát triển của nấm đồng thời có chứa các kháng sinh để ứcchế vi khuẩn phát triển Lowenstien-Jensen là môi trường đặc để nuôi cấy vi

khuẩn lao Một số loài mycobacterium như M chelonae và M abscessus mọc nhanh trên môi trường nuôi cấy nhưng những loài như M tuberculosis có thể

cần tới 8 tuần để phát triển

Khi vi khuẩn đã mọc trên môi trường nuôi cấy, có thể định danh vikhuẩn bằng nhiều phương pháp Các phương pháp đơn giản như nhuộm Gramkhuẩn lạc cung cấp thông tin về đặc điểm hình thái của vi khuẩn; quan sáthình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên thạch máu giúp định hướng sơ

bộ nhóm vi khuẩn nghi ngờ Các thử nghiệm sinh vật hoá học như catalase,coagulase, oxidase, tính tan trong muối mật, … có thể giúp định danh vikhuẩn

a) Kit thương mại

Chỉ số phân tích hồ sơ (API; bioMérieux Vitek, Hazelwood, MO) đượcđưa vào sử dụng từ năm 1980 Hệ thống này giúp định danh các vi khuẩn

Gram âm lên men (thuộc họ Enterobacteriaceae) nên được gọi là API 20E.

Hệ thống này gồm 20 giếng (cupules) gắn trên một thanh nhựa Trong mỗigiếng có chứa các cơ chất phụ thuộc pH dưới dạng đông khô Vi khuẩn từkhuẩn lạc được hoà vào nước muối sinh lý tạo thành dung dịch rồi nhỏ vàocác giếng Nguyên lý của các thử nghiệm này tương tự như nguyên lý của cácthử nghiệm bằng tay trong ống Một số giếng thử amino acid deaminases vàdehydrolase cần nhỏ thêm dầu Bộ API này được ủ 18 – 24 giờ ở 350C, sau đómột số thuốc thử được thêm vào một số giếng Thử nghiệm cuối cùng để xácđịnh số hồ sơ là oxidase, không bao gồm trong bộ API Kết quả được ghi lại

là số hồ sơ gồm 7 chữ số Sau khi xác định được số hồ sơ, tra theo bộ dữ liệu

mà nhà sản xuất cung cấp sẽ xác định được loài Hiện nay BioMériux cũngcung cấp thêm nhiều hệ thống API khác để định danh cầu khuẩn Gram dương(API 20 Strep, Staph), trực khuẩn Gram âm không lên men (API 20NE), vikhuẩn kị khí (API 20A)

b) Hệ thống định danh tự động

Một số hệ thống định danh tự động đang được sử dụng hiện nay (BDPhoenix hoặc Vitek) theo các nguyên lý phát hiện độ đục, quang phổ màuhoặc huỳnh quang Tấm chứa các thuốc thử dạng đông khô được được trongthẻ hoá chất Hệ thống tự động hoàn toàn sẽ ủ và đọc phản ứng và phần mềmtrên máy tính sẽ phiên giải kết quả định danh Ưu điểm của hệ thống tự động

là khả năng tương tác với hệ thống thông tin phòng xét nghiệm, giảm thờigian chờ đợi để thông báo kết quả Một ưu điểm khác là khả năng thống kêkết quả, tăng khả năng lấy thông tin và phân tích dịch tễ học và hồ sơ địnhdanh chuẩn tự động có thể làm giảm các sai sót phân tích Nếu hệ thống này

được kết hợp với hệ thống kháng sinh đồ tự động, những dữ liệu này có thểkết nối tới khoa dược ứng dụng cho điều trị bệnh nhân Về mặt lý thuyết thìthông báo kết quả sớm có thể làm giảm thời gian nằm viện, thúc đẩy sử dụngcác liệu pháp điều trị kháng sinh thích hợp cho nên làm giảm chi phí nằmviện Hạn chế của hệ thống định danh tự động đó là chẩn đoán không chínhxác các chủng vi khuẩn gây bệnh hiếm gặp Bởi vậy nên có sự phối hợp giữacác phương pháp chẩn đoán để đưa ra kết quả định danh chính xác nhất MALDI-TOF MS hiện nay là một trong những hệ thống hiện đại nhấtđịnh danh nhanh khuẩn lạc vi khuẩn và nấm MALDI là thuật ngữ chỉ phươngpháp ion hóa mẫu hấp thụ dựa trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượnglaser (Matrix-assisted laser desorption ionization, MALDI) Nguồn MALDI

sử dụng các chất nền hỗ trợ để ion hóa mẫu dưới tác dụng của năng lượnglaser lớn Các ô trống trên đĩa sau khi được phết khuẩn lạc lên sẽ được phủmatrix (hoặc đầu tiên nhỏ dung dịch acid formic, sau đó để khô và sau đó phủmatrix) sau đó để khô, và đĩa đích được đặt vào máy đo khối phổ Matrix sẽtách các phân tử vi khuẩn hoặc nấm khỏi các thành phần khác, bảo vệ chúngkhỏi phân mảnh và không bị hấp thụ bởi năng lượng laser; phần lớn nănglượng laser bị hấp thụ bởi matrix, chuyển nó thành trạng thái ion hoá Do sự

va chạm ngẫu nhiên trong pha khí, điện tích được truyền từ matrix sang cácphân tử của vi sinh vật; các phân tử bị ion hoá này được gia tốc qua một điện

từ trường tích điện dương để vào được ống đầu dò khối phổ thời gian bay(TOF) Trong ống này là chân không, các ion di chuyển tới đầu dò ion, cácphần tử nhỏ di chuyển nhanh nhất sau đó là các phần tử lớn hơn Khối phổđược tạo ra biểu diễn số lượng các ion của một khối cho trước ảnh hưởng tớiđầu dò theo thời gian Các protein trọng lượng phân tử cao có thể tạo ra khốiphổ Mặc dù chúng không mang tính đặc trưng riêng nhưng khi kết hợp lạichúng tạo ra một hồ sơ đặc trưng cho từng loài vi sinh vật với các đỉnh phổ

đặc trưng cho chi và loài Phần mềm máy tính so sánh khối phổ thu được với

dữ liệu trong thư viện tham chiếu để đưa ra một danh sách các vi sinh vật gầngiống nhất và có xếp hạng điểm Tuỳ thuộc vào giá trị phù hợp thế nào, vikhuẩn cần định danh có thể xác định được họ, chi hoặc loài

Các hệ thống MALDI-TOF có trên thị trường hiện nay phổ biến nhất làBruker Daltonics, Inc (Billerica, MA), Vitek MS của bioMérieux, Inc.(Durham, NC), Andromas (Paris, France) Các hệ thống này có ưu điểm làcho kết quả định danh nhanh và chính xác và độ lặp lại cao Tuy nhiên, các hệthống mới này có vẫn có một số hạn chế Hệ thống cơ sở dữ liệu chưa rộng,còn phải cập nhật thêm định kỳ Ngoài ra, một số trường hợp không phân biệt

được các vi khuẩn có phổ protein giống nhau Ví dụ như Escherichia coli và

Shigella không phân biệt được bằng MALDI-TOF MS.

1.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của các căn nguyên phân lập các nhiễm trùng da và mô mềm

Các khuyến cáo điều trị kháng sinh cho các nhiễm trùng từ trước tới nayvẫn dựa trên căn nguyên vi khuẩn phân lập được Tuy nhiên, hầu hết cácnhiễm trùng da và mô mềm không xác định nguyên nhân nên bác sĩ buộc phảiđiều trị theo kinh nghiệm Các nhiễm trùng mô mềm tiến triển nhanh nhưviêm cân mạc hoại tử thì liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm rất quantrọng nên vai trò của phòng xét nghiệm vi sinh trong hỗ trợ bác sĩ lâm sànglựa chọn thuốc điều trị sớm là không rõ rệt Tuy nhiên, dữ liệu từ phòng xétnghiệm lại quan trọng trong việc xác nhận sau đó xem liệu pháp kháng sinhnày đã phù hợp hay chưa Ngược lại, những vết thương chậm liền hoặc nhiễmtrùng mạn tính kéo dài, vai trò của các nhà vi sinh lại rất quan trọng trongviệc có quyết định có điều trị hay không và nếu có thì lựa chọn kháng sinhnhư thế nào Ngoài việc quyết định điều trị cho từng trường hợp, kết quả

kháng sinh đồ còn là cơ sở dữ liệu phục vụ cho điều trị theo kinh nghiệm vàgiám sát sự đề kháng kháng sinh toàn cầu hay khu vực

Kháng kháng sinh đang là một mối lo ngại trong nhiều trường hợp nhiễmtrùng da và mô mềm Hơn hai thập kỷ qua đã chứng kiến sự gia tăng nhanhchóng của các bệnh lý nhiễm trùng do các tác nhân đề kháng với các thuốckháng sinh thông thường Do áp lực chọn lọc của việc sử dụng kháng sinh quámức cần thiết cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú đã dẫn tới sự lan tràn của cácchủng vi khuẩn kháng thuốc Ngoài ra sự gia tăng về số lượng các thủ thuật,các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng không đầy đủ cũng là nguyên nhân thúcđẩy thực trạng này [6]

Tỉ lệ tàn tật và chi phí điều trị các nhiễm trùng da và mô mềm gần đây đãtrở nên phức tạp do sự gia tăng tỉ lệ các tác nhân gây bệnh đa kháng Chươngtrình giám sát kháng sinh SENTRY đã theo dõi tình hình nhiễm trùng da và

mô mềm từ năm 1997 trên ba lục địa và công bố số liệu trong vòng 7 năm(1998-2004) Các chủng vi khuẩn phân lập được nhiễm trùng da và mô mềmđược tiến hành làm kháng sinh đồ bằng phương pháp kháng sinh đồ vi pha

loãng theo tiêu chuẩn của CLSI Kết quả cho thấy tỉ lệ Staphylococcus aureus

kháng methicillin (MRSA) tương đối khác nhau ở các khu vực, cao nhất làBắc Mỹ (35,9%), tiếp đó là Mỹ Latinh (29,4%) và châu Âu (22,8%) Tỉ lệ

Enterococcus spp kháng vancomycin tăng 4,1% ở châu Âu và 6,2% ở châu

Mỹ trong giai đoạn theo dõi nhưng vẫn tương đối thấp và không đổi ở Mỹ

Latinh Báo cáo cũng cho biết các chủng Pseudomonas aeruginosa cũng giảm

nhạy cảm với imipenem và sự đề kháng này có liên quan đến các chủng sinh

metallo-β-lactamase ở Mỹ Latinh và một số nước châu Âu Tỉ lệ E coli và

Klebsiella spp sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) cũng khá cao ở khu vực

Mỹ Latinh (lần lượt là 15,1% và 48,0%) [35]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá về tình trạng khángkháng sinh ở bệnh nhân đái tháo đường Các kết quả đều cho thấy các vikhuẩn phân lập được từ bệnh phẩm nhiễm trùng bàn chân có hiện tượng đềkháng các kháng sinh thường được sử dụng [25], [36] Việc sử dụng khángsinh trước khi nuôi cấy cùng với việc tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị

để kiểm soát đường huyết và phòng tránh các tổn thương, nhiễm trùng chưacao có thể là nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ đề kháng ở những bệnh nhân đáitháo đường có nhiễm trùng da và mô mềm [36]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai từtháng 5/2016 tới tháng 5/2017.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm nhiễm trùng da và

mô mềm của bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Nội tiết, bệnh việnBạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn:

a) Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Đái tháo đường theo tiêu chuẩn củaHiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 [37]

b) Được chẩn đoán bệnh lý thuộc nhóm nhiễm trùng da và tổ chức dưới datheo tiêu chuẩn của ICD -10 [38]

Các nhóm nhiễm trùng da và tổ chức dưới da Mã ICD-10

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu L00

Loét chi dưới, chưa phân loại ở phần khác L97

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu trong thời gian từ1/1/2013 đến tháng 31/1/2017.

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Xác định vi khuẩn gây bệnh

2.3.3.1 Quy trình hồi cứu

- Tra cứu danh sách 494 chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩmnhiễm trùng da và mô mềm của bệnh nhân từ khoa nội tiết, bệnh việnBạch Mai trên phần mềm Labconn DNS từ 1/1/2013-30/8/2016

CHƯƠNG 3: Quy trình tiến cứu

Quy trình tiến cứu được thực hiện theo quy trình nuôi cấy, phân lập địnhdanh và kháng sinh đồ của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Cụ thể cácbước của quy trình tiến cứu như sau:

a) Vật liệu nghiên cứu

 Tủ ấm 35-370C

 Máy vortex

 Lọ đựng bệnh phẩm vô trùng, tăm bông vô trùng

 Sinh phẩm hoá chất:

o Thuốc nhuộm Gram

o Môi trường: thạch máu, thạch Macconkey, Murler-Hilton

o Môi trường hoá chất định danh vi khuẩnb) Lấy bệnh phẩm

 Vết thương nông lấy bằng tăm bông

o Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý và thấm khô

o Xoay đầu tăm bông vào đáy vết thương và để ít nhất 5 giây

 Vết thương sâu, kín hoặc ổ áp xe

o Hút mủ trong ổ áp xe bằng kim tiêm và xi lanh

o Nếu không hút được mủ, bơm nước muối sinh lý 0,9% vào dưới

da rồi hút lại

o Mủ hút từ ổ áp xe hoặc vết thương để trong lọ chứa vô khuẩnhoặc ống máu không có chất chống đông

o Nhỏ một giọt lên lam kính, dàn mỏng tiêu bản để nhuộm Gram

 Bệnh phẩm lấy bằng tăm bông

o Lấy tăm bông cho vào ống chứa 0,5-1 ml canh thang BHI, lắcđều 20-60 giây

o Ép đầu tăm bông vào thành ống nghiệm cho kiệt nước rồi bỏ tămbông đi

o Cấy dung dịch canh thang vào môi trường đã chuẩn bị

o Tiến hành nhuộm Gram bệnh phẩm đánh giá hình thái vi khuẩn

và số lượng bạch cầu nếu có

o Có thể sử dụng tăm bông để lấy bệnh phẩm trực tiếp vào đĩa cấy.Chú ý cấy từ môi trường ít chất ức chế sang môi trường nhiềuchất ức chế

 Ủ thạch máu và Macconkey trong tủ ấm 35-370C trong 24-48 giờ

 Kiểm tra đĩa môi trường hàng ngày, phát hiện các khuẩn lạc vi khuẩn

 Thông thường có thể định danh tối đa 3 tác nhân nếu có một trong cácđiều kiện sau đây:

o Quan sát thấy bạch cầu đa nhân trung tính khi nhuộm Gram