Đánh giá tác dụng của quy tỳ hoàn trong điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

sinh, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả bổ sung kẽm và can thiệpcộng đồng về kiến thức, thái độ, hành vi của các bà mẹ trong chăm sóc trẻtiêu chảy ở các vùng Việt Nam [6],[7],[8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là bệnh gặp phổ biến ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.Theothống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷlượt trẻ mắc tiêu chảy và tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [1] Tại các nướcđang phát triển, trung bình mỗi trẻ dưới 5 tuổi có thể mắc 10 đợt tiêu chảy/trẻ/năm [2] Hiện nay phần lớn các trường hợp tiêu chảy cấp có thể điều trịhiệu quả bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bù nước, bù điện giải, bổ sung kẽmlàm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên theo nghiên cứu của nhiều tác giả thấy cókhoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thành tiêu chảykéo dài (TCKD) gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ [2]

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới tiêu chảy kéo dài là tình trạngtiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày Định nghĩa này đã loại trừcác trường hợp tiêu chảy do nguyên nhân khác như bệnh Coeliac, tiêu chảy do dịứng hoặc các bệnh lý ruột bẩm sinh [3] Suy dinh dưỡng (SDD) và TCKD tạothành một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến SDD và SDD làm tăng nguy cơmắc tiêu chảy ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ Mối liên quan giữa tiêuchảy kéo dài và suy dinh dưỡng là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc giađang phát triển, trong đó có Việt Nam

Trong những thập kỷ vừa qua, y học thế giới đã đạt nhiều thành tựutrong việc xác định nguyên nhân, dịch tễ học, cơ chế sinh bệnh và các biệnpháp điều trị tiêu chảy cấp (TCC) ở trẻ em [4],[5] Tuy nhiên các nghiên cứu

về tiêu chảy kéo dài ở trẻ em còn chưa nhiều, đặc biệt là ở các nước đang pháttriển Các nghiên cứu Y học hiện đại (YHHĐ) trong nước về TCKD của trẻ

em chủ yếu tập trung vào nghiên cứu mô tả cắt ngang về đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng, tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ nhiễm trùng, sự kháng kháng

sinh, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả bổ sung kẽm và can thiệpcộng đồng về kiến thức, thái độ, hành vi của các bà mẹ trong chăm sóc trẻtiêu chảy ở các vùng Việt Nam [6],[7],[8].

Ở nước ta, cạnh những thành tựu của YHHĐ, Y học cổ truyền (YHCT)

có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻnhỏ Các phương pháp điều trị YHCT tỏ ra thích hợp với chứng tiêu chảy cấptính đơn thuần và nhất là tiêu chảy kéo dài [9]

Nhiều năm gần đây Bộ y tế đã đưa ra chủ trương khuyến khích việc nghiêncứu ứng dụng những bài thuốc đông dược vào các cơ sở YHCT nói riêng và các

cơ sở y tế nói chung Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương đã ứng dụng thànhcông nhiều bài thuốc chữa rối loạn tiêu hóa nói chung và tiêu chảy kéo dài nóiriêng như: Cốm bổ tỳ, Sâm linh bạch truật tán, Quy tỳ hoàn,… Trong đó, Quy

tỳ hoàn được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng và tỏ ra khá hiệu quả trongđiều trị các trường hợp suy dinh dưỡng, tiêu chảy kéo dài ở trẻ em Tuy nhiêncòn thiếu những nghiên cứu khẳng định hiệu quả tác dụng này Chính vì vậy

nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng của Quy tỳ hoàn trong điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em” đã được đặt ra với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của Quy tỳ hoàn trong điều trị tiêu chảy kéo dài (tiết tả thể tỳ hư) ở trẻ em.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của Quy tỳ hoàn trong điều trị tiêu chảy kéo dài (tiết tả thể tỳ hư) ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài theo y học hiện đại

1.1.1 Định nghĩa

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ ngày [2]

Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân bình thường Nếu hai ngày sau trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới [2]

Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn và hội chứng kémhấp thu Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêuhóa kéo dài do thiếu các men disaccharide tiên phát, bệnh xơ nang tụy hoặcmắc phải, các bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệt đới [2]

1.1.2 Dịch tễ

Tần suất và tỷ lệ mắc TCKD thay đổi theo từng vùng và từng nghiêncứu Năm 2004 WHO tiến hành nghiên cứu tại 5 nước Châu Á và Châu MỹLa-tinh cho thất tỷ lệ mắc TCKD là 8-23% [2] Năm 2011, Moore đã nghiêncứu trên 414 trẻ em tại Brazine cho thấy tỷ lệ mắc TCKD là 5% [10]

TCKD được cho là vấn đề của các nước đang phát triển, số mắc tiêuchảy ở các nước này chiếm tỷ lệ đáng kể Năm 2006 nghiên cứu của Pathelatrên 252 trẻ em Bangladesh cho thấy tần suất mắc tiêu chảy là 4,25 đợt/năm[11] Nghiên cứu năm 2013, ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình,TCKD chiếm hơn 30% các ca tiêu chảy của trẻ 1 – 11 tháng tuổi [12] Ở Việt

Nam, theo dõi dọc trên 1279 trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi của Nguyễn Gia Khánhcho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63 đợt/trẻ/năm [2].

Tỷ lệ trẻ mắc TCKD thay đổi theo nhóm tuổi Tần suất mắc phảiTCKD cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 – 24 tháng tuổi, trẻ dưới 1 tuổi chỉ số mắcmới chiếm tỷ lệ cao nhất [2], [6],[12] Nguy cơ một đợt TCC trở thành TCKDgiảm dần theo tuổi Tỷ lệ mắc TCKD ở trẻ trong năm đầu là 22% giảm xuốngcòn 10% ở trẻ 1 – 2 tuổi và 7% ở trẻ 2 – 3 tuổi [2] Theo nghiên cứu củaPathela và cộng sự lứa tuổi mắc TCKD cao nhất là trẻ từ 6 – 18 tháng tuổi [11].Theo Lima và cộng sự, tỷ lệ mắc TCKD cao nhất ở nhóm trẻ 13 – 24 tháng tuổivới tần suất 6,2 – 6,8 đợt/trẻ/năm [13] Nguyễn Thị Thanh Huyền phân tích

102 trẻ đến khám TCKD có tới 97,1% xảy ra ở trẻ dưới 24 tháng [6]

TCKD là bệnh lây truyền qua đường phân miệng: thức ăn, nước uống

bị ô nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn lâybệnh cho cộng đồng

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Đặc điểm phân và số lần đi ngoài của trẻ

Bình thường ở trẻ em phân su được hình thành ngay trong thời kỳ bàothai và được bài tiết 6 – 12h sau khi sinh Phân su có màu quánh dính, không

có mùi Sau khi đi ngoài phân su trẻ bắt đầu đi ngoài phân vàng Số lần đingoài của trẻ thay đổi theo lứa tuổi và chế độ ăn Trẻ dưới 1 tuần tuổi có thể

đi 4 - 5 lần/ngày Trẻ trên 1 tuần tuổi đi ngoài 2 – 3 lần/ngày và trẻ trên 1 tuổi

đi ngoài 1 lần/ngày Trẻ bú mẹ phân sền sệt, mềm, màu vàng, mùi chua có pHtoan Trẻ ăn nhân tạo, ăn sữa công thức phân rắn thành khuôn, màu vàng hoặcmàu đất sét, mùi thối, pH trung tính [2]

1.1.3.2 Sinh lý bệnh tiêu chảy kéo dài

TCKD là hậu quả của tình trạng rối loạn hấp thu do tổn thương niêmmạc ruột tiếp tục và sự hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn bởi nhiều nguyênnhân gây nên [2]

Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề mặt

tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tụcthành ruột Bên cạnh đó sự thay đổi chuyển hóa muối mật trong lòng ruột làmgiảm hấp thu muối mật ở ruột non, tăng lượng muối mật xuống đại tràng, dẫnđến sự tăng tiết dịch từ hỗng tràng, hồi tràng và đặc biệt ở đại tràng.Chenodeoxycholic acid hay Deoxycholic acid có trong muối mật gây nên hiệntượng tăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăng cAMP giống như tổn thươngtrong bệnh tả, dẫn đến hiện tượng gia tăng tính thấm và gây tổn thương tế bàoniêm mạc ruột Các vi khuẩn tăng sinh có thể phân hủy muối mật gây nên tìnhtrạng kém hấp thu chất béo, làm tiêu chảy phân mỡ và tiêu chảy kéo dài [2]

Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong TCC hay TCKD phụthuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố là: mức độ trầm trọng của tổnthương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năng phân bào của lớp tếbào thượng bì để thay thế những tổn thương đã mất hoặc bị hủy hoại Sự táisinh niêm mạc ruột chậm trễ do giảm quá trình sinh sản của các tế bào hẽmtuyến và sự di chuyển về phía đỉnh nhung mao của các tế bào hấp thu Người

ta cho rằng tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng, thiếu hụt cácvitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết là những nguyên nhân gây bất thường

về cấu trúc, chức năng của các tế bào niêm mạc ruột Những tổn thương haygặp là giảm bề dày niêm mạc, các nhung mao ngắn lại, bè to và giảm chỉ sốphân bào Theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Khánh qua sinh thiết hỗng tràng

ở trẻ SDD nặng, thấy chiều cao nhung mao, chiều dày niêm mạc ruột rấtgiảm, đặc biệt ở nhóm Kwashiorkor và tổn thương niêm mạc phục hồi rấtchậm vào tuần thứ 3 và tuần thứ 4 Cũng trong nghiên cứu này, tác giả nhậnthấy ở nhóm trẻ SDD nặng có TCC hoặc TCKD thì nhung mao teo đét, tế bàothoái hóa, tổn thương lớp đệm nặng hơn nhiều so với trẻ SDD không tiêuchảy [14].

Quá trình trên có thể biểu diễn bằng sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh tiêu chảy kéo dài 1.1.4 Nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân gây TCC còn gặp ở 60%

bệnh nhi TCKD [10] Những tác nhân gây bệnh là Salmonella không gây thương hàn, Shigella, E.Coli sinh độc tố ruột, Campylobacter, Giardia lamblia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica và Yersinia

Nhiễm khuẩn vi khuẩn xâm nhập, bám dính Tăng sinh vi khuẩn ruột

Suy dinh dưỡng protein

Tổn thương niêm mạc ruột kéo dài

enterocolitica đã được tìm thấy trong phân của những bệnh nhi TCKD tại

Bangladesh [10] Tiêu chảy cấp do virus chiếm 50% trẻ dưới 2 tuổi, trong đó

khoảng 3% trẻ có thời gian tiêu chảy kéo dài trên 3 tuần Rotavirus là tác

nhân quan trọng gây TCC, tuy nhiên một số nghiên cứu vẫn thấy sự hiện diện

của Rotavirus ở bệnh nhi TCKD.

Nhóm nguyên nhân gặp với tỷ lệ trội ở TCKD so với TCC [2]:

- E Coli gây bệnh đường ruột

- E Coli xâm nhập

- E Coli bám dính

- Crypsporidium là loại ký sinh trùng có vỏ thường gây tiêu chảy ở gia

súc; gặp trong TCKD ở trẻ SDD nặng bị suy giảm miễn dịch hoặc những trẻsuy giảm miễn dịch mắc phải

- Đối với trẻ em có tiền sử SDD thì Crypsporidium và Shigella thường gây

nên TCKD do khả năng bám dính hay xâm nhập vào tế bào thượng bì ruột

- Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Kim Tiến trên các bệnh nhi TCKD, các

vi khuẩn và ký sinh trùng như Entamoeba, Giardia, Salmonlla, Shigella, Campylobacter, E Coli, Crytosporium đều được tìm thấy trong phân, Rotavirus cũng gặp với tỷ lệ 11% [15].

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: Trước một trẻ bị tiêu chảy cần đánh giá

Đặc điểm của tiêu chảy: [2]

- Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trong ngàykhi giảm, khi tăng

- Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài trước đó

- Tính chất phân: nhiều nước hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chuahoặc khẳn, màu vàng hoặc xanh; có bọt, nhầy khi không dung nạp chấtđường, carbonhydrat hoặc mỡ; có máu khi tiêu chảy xâm nhập có liênquan đến vi khuẩn

- Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ gây tiêu chảy lại

Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải: [2]

- Đánh giá tình trạng mất nước cần đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bịtiêu chảy Trẻ TCKD có thể bị các đợt TCC gây mất nước mất điện giải Tìnhtrạng mất nước được đánh giá thành 3 mức độ theo IMCI [16]

Bảng 1.1: Phân loại mức độ mất nước theo IMCI

 Không uống được hoặc uống kém

 Nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây)

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất

- Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải: chướng bụng, giảm trươnglực cơ

c Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, và các yếu tố vi lượng

- Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ đuợc xác định khi so sánh cácchỉ số với quần thể tham khảo của WHO 2006

o SDD nhẹ cân: khi Z - score cân nặng theo tuổi <-2

o SDD còi cọc: khi Z - score chiều cao theo tuổi <-2

o SDD gầy mòn: khi Z - score cân nặng theo chiều cao <-2

- Thiếu vitamin: dấu hiệu thiếu vitamin nhóm tan trong mỡ (A, D, E, K) nhưkhô mắt, còi xương, xuất huyết và các vitamin nhóm B

- Không phát hiện được những nhiễm trùng phối hợp sẽ ảnh hưởng đến kếtquả điều trị

- Cấy phân: phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân

- Đo pH phân: khi pH phân < 5,5 và có nhiều cặn dư chứng tỏ tình trạngkém hấp thu cacbonhydrat đặc biệt là đường lactose

- Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoántình trạng rối loạn nước và điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điệngiải đồ, tổng phân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nướctiểu…

1.1.6 Điều trị

- Mục tiêu điều trị: phục hồi lại cân nặng và chức năng của ruột

- Nguyên tắc điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm

o Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước

o Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm

o Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm

o Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng

1.1.6.1 Bù nước và điện giải

Dung dịch bù nước và điện giải: bằng dung dịch oresol (ORS) nồng

độ thẩm thấu thấp Một nghiên cứu đa phân tích so sánh hiệu quả bù nước vàđiện giải của dung dịch ORS nồng độ thẩm thấu thấp so với dung dịch ORSnồng độ thẩm thấu cao trước đây cho thấy dung dịch ORS nồng độ thẩm thấuthấp có tác dụng giảm khối lượng phân, giảm tỷ lệ truyền dịch, đảm bảo antoàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì Cácnghiên cứu cũng cho thấy sử dụng dung dịch ORS nồng độ thẩm thấu thấpkhông gây tình trạng hạ natri máu trong lâm sàng [17]

Bảng 1.2: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần ORS chuẩn (mmol/l) ORS nống độ thẩm

Các phác đồ bù nước và điện giải:

a) Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất

o Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5 – 10 phút sau lại tiếp tục cho uống

o Động viên mẹ cho trẻ uống để tránh hậu quả nguy hiểm khi tiêu chảy

Bảng 1.3: Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ A

Tuổi Lượng ORS uống sau một lần Lượng ORS tối đa/ngày

tiêu chảy

>10 tuổi Uống cho đến khi hết khát 2000ml

Khi không có dung dịch ORS có thể sử dụng các dung dịch thay thế:nước cháo muối, súp, nước canh, nước hoa quả tươi

+ Nguyên tắc 2:

o Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng SDD

o Cho trẻ bú mẹ, không ăn kiêng

o Khi hết tiêu chảy, cho ăn thêm ngày một bữa (ngoài các bữa chính)trong hai tuần

+ Nguyên tắc 3: Hướng dẫn mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước:

o Bệnh nặng hơn

o Không uống được hoặc bỏ bú

o Có sốt hoặc sốt cao

o Khát nhiều

o Phân nhầy máu

b) Phác đồ B: Điều trị cho những trường hợp mất nước vừa và nhẹ

o Cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng

o Lượng ORS uống trong 4 giờ đầu: Số lượng nước (ml) uống trong 4giờ = cân nặng bệnh nhi × 75ml

o Cách cho uống:

+ Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa.+ Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén, nếu trẻ nôn cho ngừnguống 10 phút, sau đó cho uống chậm hơn

+ Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: nếu hết triệu chứng mấtnước thì chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thìtiếp tục phác đồ B, nếu nặng hơn thì chuyển sang phác đồ C.

c) Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng, cần theo dõi

chặt chẽ ở các bệnh viện YHHĐ, bệnh nhi được bù nước đường tĩnh mạchbằng dung dịch Ringer Lactat (hoặc dung dịch muối sinh lý)

o Cung cấp đầy đủ cho trẻ năng lượng, protein, các vitamin và các yếu tố

vi lượng tạo điều kiện cho sự phục hồi tổn thương niêm mạc ruột và cảithiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân

o Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ trong giai đoạn phục hồi để điều trịtình trạng suy dinh dưỡng

- Nuôi dưỡng trẻ ngoại trú [2],[18]:

o Tiếp tục cho trẻ bú mẹ

o Nếu trẻ ăn sữa công thức nên cho trẻ ăn sữa chua được chế biến từ loạisữa công thức mà trẻ thường ăn do sữa chua chứa ít đường lactose vàdung nạp tốt hơn Nếu không dùng sữa chua thì nên pha loãng sữa đểgiảm đường lactose trong sữa công thức

o Trẻ cần đánh giá lại sau 7 ngày, hoặc sớm hơn nếu tiêu chảy nặng lênhoặc kèm theo các vấn đề khác Những trẻ hồi phục cân nặng và tiêuchảy dưới 3 lần/ngày thì trở lại chế độ ăn bình thường theo tuổi Những

trẻ chưa hồi phục cân nặng hoặc tình trạng tiêu chảy không cải thiệncần chuyển đi bệnh viện.

- Trẻ cần được nuôi dưỡng tại bệnh viện: khi suy dinh dưỡng nặng, mất

nước nặng hoặc kèm theo các bệnh lý nhiễm trùng nặng

1.1.6.3 Bổ sung kẽm, vitamin và khoáng chất

Theo khuyến cáo của WHO và UNICEF tất cả các trẻ bị tiêu chảy cầnđược bổ sung kẽm trong 10-14 ngày và uống khi đói [18]:

o Trẻ ≤ 6 tháng: 10mg/ngày

o Trẻ > 6 tháng: 20mg/ngày

Khi bị tiêu chảy trẻ cần được khám mắt thường quy để phát hiện mờ giácmạc hoặc tổn thương kết mạc (chấm Bittot) Nếu trẻ có các tổn thương này, phảicho uống ngay vitamin A và cho uống nhắc lại vào ngày hôm sau với liều lượng:

o Trẻ dưới 6tháng: 50.000UI/ngày

o Trẻ 6 – 12tháng: 100.000UI/ngày

o Trẻ > 12 tháng: 200.000UI/ngày

1.1.6.4 Sử dụng men vi sinh

Hiệu quả làm giảm thời gian mắc TCKD khi bổ sung probiotics (men

vi sinh) trong điều trị đã được đánh giá trên một nghiên cứu đa phân tích với

464 trẻ Sử dụng các probiotics không chỉ có tác dụng rút ngắn thời gian mắctiêu chảy trung bình của trẻ là 4,02 ngày mà còn có tác dụng giảm số lần đingoài, rút ngắn thời gian nằm viện Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàngkhông thấy tác dụng ngoại ý nào của men vi sinh [19]

dùng trong 2 ngày

1.1.6.5 Điều trị nhiễm trùng

Không có chỉ định dùng kháng sinh thường quy cho tiêu chảy kéo dài Chỉ

sử dụng kháng sinh khi trẻ có nhiễm khuẩn ngoài ruột hoặc tại ruột [18]

a) Nhiễm khuẩn ngoài ruột như: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm

trùng đường tiểu, viêm tai giữa,… Chỉ định sử dụng kháng sinh điềutrị những bệnh lý này theo các hướng dẫn chuẩn

b) Nhiễm khuẩn tại ruột:

- Tiêu chảy kéo dài có phân máu hoặc soi tươi có hồng bạch cầu nên điều trịvới kháng sinh đường uống nhạy cảm với Shigella: Bactrim,Ciprofloxacin, Pivecillinam , Ceftriaxon

- Lỵ amip, Giardia: Metronidazole

- Campylobacter: Azithromycin

- Clostridium difficile: Metronidazole hoặc Vancomycine

- Việc lựa chọn kháng sinh tốt nhất dựa vào kết quả kháng sinh đồ

Cùng với YHHĐ, YHCT cũng có những đóng góp nhất định trong côngtác điều trị và phòng rối loạn tiêu hóa kéo dài cho trẻ em, kế thừa và phát huytính ưu việt của thuốc YHCT nhiều vị thuốc, bài thuốc có tác dụng kiện tỳ chỉ

tả tăng khả năng ăn uống ở trẻ giúp điều trị đem lại kết quả cao

1.2 Tiêu chảy kéo dài theo Y học cổ truyền

1.2.1 Vài nét về tạng Tỳ

Tạng Tỳ là một trong ngũ tạng, nằm ở trung tiêu, thuộc phạm vi hành thổtrong Ngũ hành [20]

Tỳ có chức năng vận hóa đồ ăn thức uống (thủy cốc): thủy cốc vào cơ

thể qua miệng, thực quản đến vị Vị thu nhận và túc giáng xuống tỳ Tại tỳthủy cốc được phân thanh trọc, chất thanh được tỳ vận chuyển lên phế, phếđưa vào tâm mạch để đi nuôi dưỡng cơ thể Sau đó phế thanh túc xuống thận

ở hạ tiêu Ở đây, dưới tác dụng khí hóa của thận, phần thanh của trọc đượchóa tinh dinh dưỡng bồi bổ thận tinh Phần trọc chuyển thành nước tiểu theođường bàng quang ra ngoài

Ngoài ra, Tỳ còn có chức năng thống nhiếp huyết, chủ cơ nhục, vinhnhuận ra môi và khai khiếu ra miệng

1.2.2 Khái niệm và mối liên hệ giữa chứng tiết tả với tiêu chảy kéo dài

Theo y học cổ truyền thì tiêu chảy kéo dài được miêu tả trong chứng tiết tả.Tiết có nghĩa là số lần đại tiện nhiều, phân loãng, nặng thì như nước Tả

là phân lỏng loãng, ỉa gấp như nước dốc xuống [21],[22]

1.2.3 Nguyên nhân và biện chứng

Bệnh chủ yếu ở tỳ vị và đại trường; gặp cả bốn mùa, nhiều nhất vào mùa

hạ và mùa thu Nguyên nhân gây bệnh do:

- Ăn uống thất thường kéo dài hoặc mắc bệnh mạn tính lâu ngày không khỏi,làm tỳ vị hư nhược Vị hư không truyền tống được thủy cốc, tỳ hư không vậnhóa được thủy cốc, không phân thanh trọc được, thủy ứ lại thành thấp, cốcđọng trệ lại, hợp với nhau chảy xuống thành tỳ hư tiết tả [9]

- Cảm tà khí hàn thấp, thấp nhiệt gây tiết tả thực chứng không trừ hết đượchoặc do điều trị sai, bệnh tình kéo dài không khỏi, lâu ngày làm tổnthương tỳ vị, gây tỳ hư tiết tả [9]

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng tiết tả ở trẻ em

Trẻ em bẩm tố tạng tỳ vốn bất túc, lại thêm cơ thể trẻ em còn non yếu trĩ

âm trĩ dương Chân dương non, chân âm thiếu Khí huyết chưa đầy đủ, hoạtđộng của tạng phủ còn non nớt dễ bị tổn thương Hoặc do ăn uống thấtthường, ăn đồ béo ngọt sống lạnh, khó tiêu làm tổn thương đến tỳ vị Tỳ hưkhông vận hóa được thủy cốc mà sinh ra ỉa lỏng Tỳ hư không vận hóa thức

ăn không tạo ra tinh hoa để nuôi cơ thể làm cho cơ thể mệt mỏi, thức ăn ứ trệlại gây chán ăn, ăn không tiêu, bụng đầy chướng [21]

1.2.4 Thể bệnh

Thức ăn sống lạnh, ngọt béo kéo dài

Hàn thấp, Thấp nhiệt

Cản trở tỳ vận hóa thủy thấp

Phạm phế

Tiết tả Rối loạn phân

thanh trọc đại

trường

Tỳ hư

Theo YHCT, TCKD ở trẻ em chỉ có một thể là tỳ hư tiết tả Tuy nhiênbệnh diễn biến lâu ngày có thể hình thành các biến chứng như:

- Tiết tả thể tỳ vị hư nhược: đại tiện lỏng nát, bụng lạnh đầy, chân taylạnh, sợ lạnh, lưỡi nhợt bệu, rêu trắng, mạch trầm tế, chỉ văn tay xanhnhợt Pháp điều trị: ôn trung khu hàn, kiện tỳ ích vị Khi điều trị dùngbài “phụ tử lý trung thang” kết hợp hào châm (hoặc ôn châm, cứu ngải)kết hợp xoa bóp, véo da cột sống thắt lưng

- Tiết tả thể tỳ hư hạ hãm gặp ở trẻ tiêu chảy kéo dài gây sa trực tràng.Pháp điều trị: bổ trung ích khí, thăng dương cử hãm Khi điều trị dùngbài “bổ trung ích khí” kết hợp hào châm và xoa bóp, véo da cột sốngthắt lưng

1.2.5 Tiêu chảy kéo dài thể tỳ hư

 Triệu chứng lâm sàng: Đại tiện khi lỏng khi nát, sống phân 3 – 4

lần/ngày, kéo dài hoặc từng đợt Bụng chướng tức khó chịu, hễ ăn đồnhờn béo thì số lần đại tiện tăng lên Ăn uống giảm sút, sắc mặt vàng

ải, chân tay mệt yếu sức, cơ nhục nhẽo Lưỡi nhợt bệu, rêu dày nhờn,mạch tế nhược, chỉ văn tay đỏ nhạt hoặc hơi xanh

 Pháp điều trị: Kiện tỳ ích khí, trợ vận chỉ tả.

 Điều trị bằng thuốc:

Bài 1: Sâm linh bạch truật tán (Hòa tễ cục phương)

Sắc uống 1 thang/ngày; hoặc theo tỷ lệ trên tăng lượng, tán bột mịn,uống 6 – 8g/lần x 2 lần/ngày, với nước Đại táo

- Nếu bụng đầy, rêu lưỡi dính nhớt gia Mộc hương 6g, Thương truật 20g,Trần bì 4g, Sơn tra 6g để phương hương hóa thấp, tiêu thực trợ vận

- Nếu bụng chướng tức khó chịu gia Mộc hương 6g, Ô dược 4g để lý khítiêu chướng

- Nếu vùng bụng lạnh, đại tiện nhão nát sống phân, chất lưỡi nhợt gia Bàokhương 6g, Ích trí nhân 6g ôn trung tán hàn, kiện tỳ trợ vận

- Tiêu chảy kéo dài không chỉ, không có biểu hiện tích trệ gia Nhục đậukhấu 8g, Thạch lựu bì 8g để cố sáp chỉ tả

Bài 2: Cốm bổ tỳ (Bệnh viện YHCT trung ương)

- Châm bổ các huyệt: Thiên khu, Khí hải, Chỉ tả để lý khí hóa trệ chỉ tả

- Toàn thân: châm bổ các huyệt Túc tam lý, Tỳ du, Đại trường du đểkiện tỳ

- Trẻ có giun, kèm suy dinh dưỡng châm thêm Tứ phùng

Xoa bóp, véo da cột sống lưng:

- Làm hàng ngày để kích thích tiêu hóa

- Cách làm: trẻ nằm sấp trên đùi người làm, véo da dọc cột sống lưng trẻ,

từ cột sống cùng đến đốt sống cổ VII Véo da thành ba đường, mộtđường chính giữa cột sống, hai đường còn lại hai bên cách đường giữa

khoảng 1 – 1,5 cm Mỗi đường véo 3 – 4 lần Riêng đường giữa, khivéo qua vùng thắt lưng, nhấc nhẹ da giữa các khe đốt sống.

- Thời gian: 1 lần/ngày, xa bữa ăn hoặc buổi tối trước khi đi ngủ

1.3 Tổng quan về bài thuốc và các vị thuốc

1.3.1 Tổng quan về bài thuốc

Xuất xứ: Quy tỳ thang có công năng ích khí bổ huyết, kiện tỳ dưỡng

tâm, bắt đầu được ghi tải tại nhà Tống (960 – 1279) Nghiêm Dụng Hòa (Tếsinh phương), thành phần là Bạch truật, Phục thần, Hoàng kỳ, Long nhãn,Toan táo nhân, Nhân sâm, Mộc hương, Cam thảo, Đại táo, Sinh khương Thờinhà Nguyên (1271 -1368), Nguy Dịch Lâm (Thế y đắc hiệu phương) đã pháthuy công năng của phương thuốc, đã ghi chép rõ ràng các chứng trạng điều trịcủa nguyên phương, đã thêm vào điều trị tỳ bất thống huyết và nôn máu, đạitiện ra máu do vong hành Thời nhà Minh (1368-1644), Tiết Lập Trai (Hiệuchú phụ nhân lương phương) đã bổ sung thêm 2 vị Đương quy, Viễn chí vàonguyên phương, từ đó luôn được áp dụng đến nay [22],[23]

Trong trường hợp không có Nhân sâm, có thể thay thế bằng vị Đảng sâm

Tác dụng: Ích khí, kiện tỳ, bổ huyết, dưỡng tâm.

Cách dùng: Thêm sinh khương 6g, hồng táo 3 – 5 quả, sắc nước

uống Hoặc làm hoàn với mật, mỗi hoàn nặng chừng 9g, người lớn uống 2hoàn lúc bụng đói với nước chín, mỗi ngày uống 2 lần

Phân tích bài thuốc

Trong bài này nhân sâm, hoàng kỳ, bạch truật, cam thảo, sinh khương,đại táo ngọt ấm bổ tỳ ích khí, đương quy ngọt cay ấm dưỡng can mà sinh tânhuyết; phục thần, táo nhân, long nhãn ngọt bình dưỡng tâm an thần; viễn chígiao thông tâm thận mà định chí ninh tâm; mộc hương lí khí đánh thức tỳ đểphòng ngừa các vị thuốc ích khí bổ huyết mà nuôi cả cái khí bẩn nhờn ứđọng, cản trở công năng vận hóa của tỳ vị Toàn bài cùng song song dưỡngtâm và ích tỳ, ích khí và dưỡng huyết hòa vào nhau [22]

Ứng dụng lâm sàng

Quy tỳ thang trên lâm sàng có tác dụng điều trị rất rộng rãi, là bài thuốc

bổ khí sinh huyết, các thể điều trị không chỉ là huyết hư, mà còn có khí hư.Theo học thuyết Ngũ hành, Tâm và Tỳ có mối quan hệ tương sinh, Tâm hỏasinh Tỳ thổ Khi điều trị bệnh thì theo nguyên tắc “con hư thì bổ mẹ” Do đókhi điều trị bệnh tỳ hư nhược nên phối hợp điều dưỡng tâm huyết Vương ThụHồng trên lâm sàng vẫn thường dùng phương này điều trị bệnh nhi khoa vàđạt hiệu quả khả quan ở một số bệnh như: Giảm tiểu cầu do căn nguyên miễndịch, hemophilia, thiếu máu thiếu sắt, viêm loét miệng tái phát, viêm thậnlupus ban đỏ hệ thống,…[23]

Từ nhiều năm nay, Bệnh viện YHCT Trung ương cải dạng bài thuốcthành Quy tỳ hoàn và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng bao gồm cả lĩnh vựcnhi khoa Các vị thuốc được sao giòn, tán thành bột luyện với mật ong thànhhoàn mềm Hoàn sử dụng phù hợp với các bệnh mạn tính, cần uống thuốc lâudài Tính của hoàn mật nhu nhận, hòa hoãn phù hợp bài thuốc bổ, vừa nângcao thể trạng vừa duy trì tác dụng chữa bệnh

1.3.2 Một số nghiên cứu điều trị tiêu chảy kéo dài bằng YHCT

Ở Trung Quốc đã có nhiều nghiên cứu điều trị TCKD bằng YHCT.Năm 2004, Linh Hoàng dùng Kiện tỳ ẩm điều trị 86 trẻ tiêu chảy mạn tínhdưới 4 tuổi, trong 10 ngày Bài thuốc gồm đảng sâm, bạch truật, phục linh, sanhân, biển đậu, nhục đậu khấu, chích cam thảo và gia vị tùy theo triệu chứng

đi kèm Kết quả thấy 93% trẻ đạt hiệu quả, cao hơn nhóm chứng dùng Smecta

và biofermine là 57,8% và khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 [24]

Cũng năm 2004, Lương Lệ Hóa dùng Túc quế lý trung thang điều trị 20bệnh nhi tiêu chảy mạn tính từ 6 tháng – 2 tuổi trong 15 ngày Bài thuốc gồmđảng sâm, bạch truật, phục linh, vỏ anh túc, ngạnh mễ, can khương, quế nhục,

ô mai, chích cam thảo, thấy 70% trẻ đạt hiệu quả điều trị tốt [25]

Năm 2012, Ngụy Bành Tinh dùng bài nghiệm phương Lục vị chỉ tảthang điều trị cho 40 trẻ 3 – 12 tuổi tiêu chảy mạn tính, trong 20 ngày.Phương gồm đảng sâm, bạch truật, tiên hạc thảo, can khương, mộc hương vàchích cam thảo, thấy 85% đạt hiệu quả tốt cao hơn nhóm chứng dùng Smecta

là 75%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,01 [26]

Năm 2015, Trần Kiện điều trị tiêu chảy mạn cho 90 trẻ 1 – 4 tuổi bằngbài thuốc trung y tự chế trong 6 ngày thấy 87 trẻ khỏi bệnh (96,6%), đỡ 3 trẻ.Phương thuốc gồm Sơn dược, Liên nhục, Bạch truật, Sa tiền tử, Kê nội kim

và Cam thảo [27]

Tại Việt Nam, Đào Thị Ánh Tuyết (2016) dùng Cốm bổ tỳ (Bệnh việnYHCT trung ương) điều trị TCKD cho 30 bệnh nhi dưới 5 tuổi thấy thời giancầm tiêu chảy trung bình là 4,4 ± 0,7 ngày, sớm hơn so với nhóm dùngYHHĐ đơn thuần là 4,9 ±0,7 ngày (p>0,05) Tỷ lệ bệnh nhi đạt hiệu quả điềutrị đáng kể 69,9% và hiệu quả là 31,1% [28]

Nhìn chung các bài thuốc trên đều tập trung vào các vị thuốc kiện tỳ íchkhí và có kết hợp với tiêu tích

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

Chất liệu nghiên cứu là Quy tỳ hoàn do Khoa dược – Bệnh viện Y học

cổ truyền Trung ương sản xuất, đạt tiêu chuẩn cơ sở

 Thành phần cho 1 viên hoàn mềm Quy tỳ hoàn 9g

 Các vị thuốc được kiểm định theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV

 Tác dụng: kiện tỳ ích khí, dưỡng tâm an thần

 Liều lượng: Liều thuốc được xác định theo diện tích da [2]

Lượng thuốc của trẻ em =Diện tích da (m2) × Liều lượng thuốc người lớn1,75 Diện tích

da (m2) = 4P+7P+90 P: Cân nặng (kg)Liều người lớn: Quy tỳ hoàn 9g × 4 viên/ ngày (theo liều dùng của Khoa Dược – Bệnh viện YHCT Trung ương)

Từ đó ước lượng liều trẻ em như sau:

Trẻ < 1 tuổi: dùng 1 viên/ngày

Trẻ từ 1 - 3 tuổi: dùng 1,5 viên/ngày chia 2 lần

Cách dùng: ngâm Quy tỳ hoàn vào trong nước rồi nghiền nhỏ, uống từng thìa nhỏ, xa bữa ăn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám tiêu Khoa Khám bệnh 2 , Bệnh viện Nhi Trung ương và Khoa Nội – Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương

hóa Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2016 – tháng 10/2017

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn theo YHHĐ

Bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy kéo dài điều trị ngoại trú tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương và Khoa Khám bệnh 2 Bệnh việnNhi Trung ương từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017 với các tiêu chuẩn:

Tuổi: từ 6 – 36 tháng, không phân biệt giới tính

- Có chẩn đoán tiêu chảy kéo dài, theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thếgiới năm 1998 với các đặc điểm: đi ngoài trên 3 lần ngày phân lỏng hoặc tóenước, kéo dài trên 14 ngày

- Không có dấu hiệu mất nước

- Xét nghiệm phân trước điều trị không có hồng cầu, bạch cầu, nấm, kýsinh trùng

- Được sự đồng ý cho tham gia nghiên cứu của bố mẹ hoặc người giámhộ

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn theo YHCT

Bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy kéo dài thể tỳ hư với các triệu chứng:

- Vọng chẩn: người gầy yếu, mệt mỏi, ít chịu chơi, sắc mặt vàng Đạitiện phân lỏng, nát, nhầy hoặc sống phân; hậu môn không đỏ Chất lưỡi nhợtbệu, rêu dày nhờn, chỉ tay đỏ nhạt hoặc hơi xanh

- Văn chẩn: tiếng khóc nhỏ, nói nhỏ, mùi phân chua hoặc tanh

- Vấn chẩn: tiêu chảy từ 3 lần trở lên kéo dài >14 ngày, bụng chướngtức khó chịu, hễ ăn đồ nhờn béo thì số lần đại tiện lại tăng lên, ăn uống giảmsút, lười ăn

- Thiết chẩn: cơ nhục nhẽo

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

o Theo YHHĐ:

- Tiêu chảy phân máu hoặc có biểu hiện nhiễm khuẩn xâm nhập, tiêu

chảy mạn có rối loạn kém hấp thu

- Mắc kèm theo các bệnh nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm trùng tiết

niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết,…

- Dị ứng với các thành phần của thuốc.

- Bệnh nhi không tuân thủ điều trị, bỏ uống thuốc ≥ 3 ngày hoặc dùng

thêm các phương pháp điều trị khác trong thời gian nghiên cứu

o Theo YHCT: Trẻ mắc TCKD thể tỳ vị hư nhược và tỳ hư hạ hãm.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng mở so sánh trước – sau điềutrị và có đối chứng

2.4.2 Cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp có chủ đích với n=60.Các bệnh nhi được chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 BN tương đồng vềtuổi, mức độ bệnh và thời gian mắc bệnh

2.4.3 Quy trình nghiên cứu

o Tiếp nhận bệnh nhi đúng tiêu chuẩn vào nghiên cứu.

o Chia bệnh nhi theo phương pháp ghép cặp thành 2 nhóm tương đồng về

tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ bệnh

o Khám lâm sàng thời điểm trước nghiên cứu (D0)

o Lấy máu làm các xét nghiệm CLS cần thiết: công thức máu, chức năng

gan, thận (ure, creatinin, AST, ALT), soi phân (tìm hồng cầu, bạch cầu,

ký sinh trùng; hạt mỡ, sợi cơ, tinh bột), đo pH phân

o Áp dụng phương pháp điều trị đối với từng nhóm:

- Nhóm chứng: 30 bệnh nhi điều trị bằng phác đồ nền YHHĐ.

- Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhi điều trị bằng phác đồ nền YHHĐ kết hợp

Quy tỳ hoàn theo liều lượng như mục 2.1

- Thuốc sử dụng, cách dùng và thời gian điều trị

Cụ thể:

 Bù nước và điện giải đường uống: Theo phác đồ A

+ Chế phẩm: dung dịch ORS nồng độ thẩm thấu (245mosmol/l)

+ Thành phần: glucose 111mmol/l Natri 90 mmol/l Chloride 80mmol/l.Kali 20 mmol/l.Citrate 10 mmol/l

+ Biệt dược: ORS 245

+ Dạng trình bày: hộp 40 gói bột Nhà sản suất DHGPharma – Việt Nam+ Cách dùng: pha 1 gói vào 200 ml nước đun sôi để nguội, khuấy kỹ trướckhi uống

+ Cách cho uống: Trẻ <2 tuổi cho uống bằng thìa, trẻ lớn hơn uống từng ngụm

 Bổ sung men vi sinh:

+ Loại men : Bioflora 100 mg

+ Thành phần: 1 gói Bioflora 100mg

- Saccharomyces boulardii đông khô 113mg (hồn hợp 100mg tế bào nấmmen đông khô và 13mg Lactose)

- Fructose 188,76mg

- Silica keo khan 2,5mg

- Hương liệu trái cây 1,74mg

+ Dạng trình bày: Hộp 10 gói Nhà sản xuất Bicodex – Pháp

+ Liều dùng: 3 gói/ ngày chia 3 lần

 Vitamin và khoáng chất

+ Kẽm: dùng dưới dạng siro sulfat kẽm

+ Liều dùng: Trẻ > 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 14 ngày

+ Cách dùng: ngày chia 2 lần, uống trước ăn 30 phút

 Chế độ dinh dưỡng: phù hợp với lứa tuổi.

o Bệnh nhi điều trị ngoại trú, được hướng dẫn tỉ mỉ cách dùng thuốc và theo

dõi các triệu chứng tại nhà

o Hẹn khám lại ở viện vào các thời điểm D15 (sau 15 ngày điều trị) và D30

(sau 30 ngày điều trị) Bệnh nhi nhóm nghiên cứu được làm lại xétnghiệm công thức máu, chức năng gan thận sau 30 ngày điều trị

o Bệnh nhi được phát thuốc 15 ngày/lần, hẹn tái khám tại thời điểm sau 15

và 30 ngày điều trị

o Khi đã thu thập đủ số liệu, sẽ đánh giá kết quả và viết báo cáo.

2.4.4 Biến số và chỉ số

Bảng 2.2: Biến số và chỉ số nghiên cứu

Đặc điểm

chung

Tình trạng dinh dưỡng % tình trạng suy dinh

dưỡng

Bệnh án NC

Địa lý % theo khu vực: thành thị,

Bệnh án NC

Kết quả

điều trị

Thời gian tiêu chảy, thời gian

Bệnh án NC,Bảng theo dõi ngoại trúThay đổi cân nặng tại D0,

Thay đổi tần xuất phân theo

Bệnh án NC,Bảng theo dõi ngoại trúThay đổi triệu chứng toàn

thân (ăn, ngủ, đặc điểm lưỡi,

chỉ văn tay) tại D0, D15, D30

Bệnh án NC

Cận lâm sàng

Trung bình theo từng chỉ số: HC, BC, TC, AST, ALT, Ure, Creatinin (D0, D30) đối với nhóm NC

Bệnh án NC

2.4.5 Phương pháp đánh giá

2.4.5.1 Đánh giá triệu chứng

- Tình trạng dinh dưỡng: tính theo cân nặng/tuổi so sánh với quần thể tham

khảo của WHO 2006 Trẻ được xác định SDD khi Z - score cân nặng theotuổi <-2SD

Cách cân: cân trẻ bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1kg.Trẻ mặc quần áo mỏng, bỏ giầy dép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọngtâm của cân Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả

- Thời gian cầm tiêu chảy: được xác định từ ngày bắt đầu dùng thuốc theo

nghiên cứu đến ngày mà 2 ngày liên tiếp sau đó tiêu chảy <3 lần/ngày

- Thời gian tiêu chảy: được xác định bằng tổng thời gian tiêu chảy trước

vào viện cộng thời gian cầm tiêu chảy của trẻ

- Số lần tiêu chảy trong ngày: số lần tiêu chảy/24 giờ, theo dõi qua bảngtheo dõi trẻ ngoại trú

- Tình trạng biếng ăn và rối loạn giấc ngủ: theo dõi qua bệnh án nghiên cứuvới 3 lần khám tại thời điểm D0, D15 và D30

- Các tác dụng không mong muốn của thuốc:

o Trên lâm sàng: nôn ngay sau khi uống thuốc, mẩn ngứa, tiêu chảy tănglên, sốt, chướng bụng

o Trên cận lâm sàng: các xét nghiệm huyết học và sinh hóa, được thựchiện tại Khoa Huyết học, Khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương vàKhoa Xét nghiệm Bệnh viện YHCT Trung ương Xét nghiệm phânđược làm tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

- So sánh sự cải thiện các triệu chứng toàn thân: biếng ăn, tình trạng RLgiấc ngủ và thay đổi cân nặng.

- Đánh giá sự thay đổi đặc điểm lưỡi, chỉ văn tay theo YHCT

- Đánh giá kết quả điều trị chung:

Theo YHHĐ: Theo tiêu chuẩn của Fang HS 1988

+ Hiệu quả đáng kể: Đặc điểm phân và tần số trở lại bình thường,các triệu chứng toàn thân được giải quyết

+ Hiệu quả: Đặc điểm phân, tần số và các triệu chứng toàn thân đượccải thiện rõ rệt

+ Không hiệu quả: Đặc điểm phân và các triệu chứng toàn thânkhông cải thiện hay xấu đi

Theo YHCT: Nghiên cứu tạm chia

+ Hiệu quả đáng kể: Ăn ngủ tốt, thể trạng tốt, da hồng, môi nhuận,bụng mềm, cơ nhục săn chắc, đại tiện < 3 lần/ngày, chỉ văn tay hồngnhuận

+ Hiệu quả: Ăn ngủ tiến bộ, bụng mềm, cơ nhục nhẽo, đi ngoài phâncòn nát < 3 lần/ngày, chỉ văn tay hồng nhuận

+ Không hiệu quả: Ăn ngủ ít tiến bộ hoặc không, còn đi ngoài phânlỏng >3 lần/ngày, không tăng cân, chỉ văn tay hồng nhợt

- Đánh giá khác: Khả năng chấp nhận thuốc qua % trẻ dễ uống thuốc và sựtiện lợi khi dùng thuốc

2.4.5.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu

- Trên lâm sàng: Thống kê tần xuất và tỷ lệ xuất hiện các triệu chứngkhông mong muốn: nôn sau khi uống thuốc, mẩn ngứa, tiêu chảy tănglên, sốt, chướng bụng

- Trên cận lâm sàng: So sánh giá trị trung bình X các chỉ số: HC, BC, TC, Ure,Cre, AST, ALT thời điểm D0 và D30

2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 sử dụng các thuật toán thống kê

y học

+ Kết quả thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm

+ Các test thống kê trong y học như:

Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ với tần số mong đợi

≥5

Test Fisher để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ với tần số mongđợi <5

Test t – Student để so sánh hai trung bình

- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa khi p < 0,05

- Số liệu sau khi phân tích được trình bày dưới dạng bảng, biểu, đồ thị củaExcel và Word

2.4.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nhiên cứu chỉ được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng Đề cương

Thạc sỹ của Trường Đại học Y Hà Nội và Hội đồng Khoa học Bệnh việnYHCT Trung ương

- Chỉ những gia đình sau khi được giải thích về mục đích và yêu cầu của

nghiên cứu và tự nguyện đồng ý cho bệnh nhi tham gia mới được chọn

- Trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhi không đỡ sau 5 ngày, có diễn

biến đặc biệt hoặc gia đình thay đổi ý kiến đều được chấp nhận rời khỏinghiên cứu, quay lại điều trị đúng quy định chung

- Mọi thông tin của bệnh nhi đều được giữ bí mật.

- Khách quan trong quá trình đánh giá, phân loại và trung thực trong xử

lý số liệu

- Số liệu thu thập chỉ sử dụng cho công tác nghiên cứu và nâng cao chất

lượng điều trị bệnh, không dùng cho mục đích khác

Đi ngoài phân lỏng kéo dài

≥ 14 ngày

Khám lâm sàng, xét nghiệm

Tiêu chảy kéo dài thể tỳ hư (n=60)

Nhóm đối chứng (n=30) Nhóm nghiên cứu (n=30)

Đánh giá LS, CLS trước

điều trị (D0)

Đánh giá LS, CLS trước điều trị (D0)

Phác đồ nền YHHĐ và Quy

tỳ hoàn Phác đồ nền YHHĐ

Đánh giá lâm sàng, kết quả

điều trị sau 15 và 30 ngày

điều trị (D0 và D30)

Đánh giá lâm sàng, CLS và kết quả điều trị sau 15 và

30 ngày điều trị (D0, D30)

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi

Phân tích số liệu Đánh giá kết quả

- Tác dụng điều trị của Quy tỳ hoàn

- Tác dụng không mong muốn của thuốc

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Chung 0