ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi CHỨC NĂNG TUYẾN cận GIÁP TRẠNG ở BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU GHÉP THẬN

Trong đó, cường cận giáp trạng thứ phát là biến chứng rất phổbiến, có thể gặp ở tất cả các BN cần điều trị thay thế thận.. Mặc dù, quá trìnhphục hồi của tuyến cận giáp diễn ra chậm trong

sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè Nhân dịpluận văn này hoàn thành, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đãgiúp đỡ tôi trong quá trình làm luận văn

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thận– Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốtquá trình thực hành lâm sàng và làm luận văn tốt nghiệp

Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện trongsuốt quá trình học tập, giúp tôi thu nhận được những kiến thức cần thiết để hoànthành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS ĐỖ GIA TUYỂN, phó trưởng bộ

môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnhviện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn quan tâm dạy dỗ tôitrong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ vàtoàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thựchiện luận văn

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên

ĐỖ TRƯỜNG MINH

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực

do tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai.Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạpchí khoa học nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đãđưa ra

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên

ĐỖ TRƯỜNG MÌNH

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH 3

1.2 CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO BỆNH THẬN MẠN TÍNH 7

1.3 CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP VÀ CÂN BẰNG CALCI - PHOSPHO SAU GHÉP THẬN 18

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN 20

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.3 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ 28

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32

2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 34

3.2 SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN 38

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỒNG ĐỘ PTH SAU GHÉP THẬN……… 49

TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN 59

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỒNG ĐỘ PTH SAU GHÉP THẬN……… 68

KẾT LUẬN 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

PHỤ LỤC 84

25OHD 25-hydroxyl vitamin D

FGF23 Fibroblast growth factor 23

(Yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi 23)

(Kháng nguyên bạch cầu người)

PTH Parathyroid Hormone

(Hormon tuyến cận giáp)

Bảng 2 1: Tiêu chuẩn phân loại Ca máu 28

Bảng 2 2: Tiêu chuẩn đánh giá P máu 28

Bảng 2 3: Tiêu chuẩn đánh giá PTH 28

Bảng 2 4: Giai đoạn BTMT theo MLCT 29

Bảng 3 1: Phân bố tuổi và giới tính của BN nghiên cứu 34

Bảng 3 2: Thời gian phát hiện BTMT 35

Bảng 3 3: Đặc điểm điều trị thay thế trước ghép thận 36

Bảng 3 4: Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ghép thận 38

Bảng 3 5: Một số đặc điểm cận lâm sàng sau ghép thận 39

Bảng 3 6: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với giới tính 49

Bảng 3 7: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với tuổi 49

Bảng 3 8: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian phát hiện BTMT 50

Bảng 3 9: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian điều trị thay thế thận 51

Bảng 3 10: Tương quan giữa số cặp HLA hòa hợp với nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần 52

Bảng 3 11: Tương quan giữa quan hệ huyết thống với nồng độ PTH sau ghép thận 3 tháng 52

Bảng 3 12: Tương quan giữa chức năng tuyến cận giáp sau ghép thận 12 tuần với một số chỉ số sinh hóa 53

Bảng 3 13: Đặc điểm tương quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số sinh hóa .55

Bảng 4 1: So sánh đặc điểm nồng độ PTH giữa một số nghiên cứu 62

Biểu đồ 3 1: Nguyên nhân BTMT của BN nghiên cứu 35

Biểu đồ 3 2: Quan hệ huyết thống của người cho và nhận thận 36

Biểu đồ 3 3: Số cặp HLA trùng hợp của BN nghiên cứu 37

Biểu đồ 3 4: Sự thay đổi MLCT sau ghép thận 41

Biểu đồ 3 5: Sự thay đổi nồng độ PTH máu theo thời gian 41

Biểu đồ 3 6: Tỷ lệ BN đạt đích kiểm soát PTH theo khuyến cáo của KDOQI 42

Biểu đồ 3 7: Sự thay đổi nồng độ Ca máu theo thời gian 43

Biểu đồ 3 8: Tỷ lệ BN tăng Ca máu 44

Biểu đồ 3 9: Sự thay đổi nồng độ P máu theo thời gian 45

Biểu đồ 3 10: Tỷ lệ BN hạ P máu 46

Biểu đồ 3 11: Sự thay đổi hoạt độ ALP theo thời gian 47

Biểu đồ 3 12: Sự thay đổi tích số Ca x P theo thời gian 48

Biểu đồ 3 13: Tương quan giữa PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian phát hiện BTMT 50

Biểu đồ 3 14: Tương quan giữa PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian điều trị thay thế thận 52

Biểu đồ 3 15: Mối tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với nồng độ PTH sau ghép thận 1 tuần 54

Biểu đồ 3 16: Mối tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với MLCT sau ghép thận 12 tuần 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (BTMT) được đặc trưng bởi sự suy giảm chức năngthận theo thời gian Cùng với sự suy giảm chức năng thận, các bệnh nhân (BN)mắc BTMT dần xuất hiện những biến chứng khác nhau trên tim mạch, thần kinh,tiêu hóa, nội tiết, cơ xương khớp điều này góp phần làm giảm chất lượng cuộcsống của BN Trong đó, cường cận giáp trạng thứ phát là biến chứng rất phổbiến, có thể gặp ở tất cả các BN cần điều trị thay thế thận Bệnh thường đượcphát hiện khi 50% chức năng thận đã mất [1], [2] Những sự thay đổi trong cânbằng Ca, P gây ra do cường cận giáp thứ phát có thể làm tăng nguy cơ bệnh lýtim mạch, gãy xương và tử vong [3], [4]

Khi BTMT tiến triển đến giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút/1,73m2), thận không còn đảm bảo được vai trò cân bằng nội môi cho cơthể, BN cần được áp dụng các phương pháp điều trị thay thế, đó là lọc máu ngoàithận và ghép thận Trong đó, ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho BN do

có thể hồi phục phần nào cả chức năng bài tiết và nội tiết Tuy nhiên, ghép thậntại Viêt Nam vẫn còn là phương pháp gặp nhiều khó khăn do nguồn thận ghéphạn chế và chi phí điều trị cao

Là một phương pháp điều trị hiệu quả, ghép thận thành công có thể giúpđảo ngược rất nhiều biến chứng mà phương pháp lọc máu không thực hiện được,đặc biệt là biến chứng cường cận giáp cùng với những rối loạn trong cân bằng

Ca – P do nó gây ra Khác với những ảnh hưởng từ phương pháp lọc máu, ghépthận tác động trực tiếp lên các yếu tố khởi phát tình trạng cường cận giáp, đó làquá trình bài tiết P niệu và cải thiện chuyển hóa vitamin D [5] Mặc dù, quá trìnhphục hồi của tuyến cận giáp diễn ra chậm trong vài tháng đến vài năm và tìnhtrạng cường cận giáp vẫn có thể tồn tại dai dẳng ở một số BN sau ghép, sự cảithiện nồng độ PTH sau ghép thận diễn ra rất rõ rệt [6], [7], [8]

Nếu như ở BN BTMT trước ghép thận, cường cận giáp thứ phát được đặctrưng bởi nồng độ PTH tăng cao, P máu cao và Ca máu thấp Sau ghép thận, tácđộng của việc dừng điều trị các thuốc chứa Ca với vitamin D cùng với sự phụchồi chức năng thận và nồng độ PTH cao lên mảnh ghép chức năng có thể gây ra

sự thay đổi mới trong cân bằng Ca - P, đó là tăng Ca máu và hạ P máu Quá trìnhphục hồi chức năng tuyến cận giáp diễn ra dần dần phụ thuộc vào mức độ tăngsinh tuyến cận giáp trước ghép thận [9] Sự thay đổi này đặt ra một thách thứcmới trong theo dõi, điều trị tình trạng cường cận giáp và rối loạn chuyển hóa Ca– P ở BN ghép thận bởi lẽ chúng có thể làm nguy hại đến chức năng mảnh ghép,tăng nguy cơ tổn thương xương và bệnh lý tim mạch [10], [11], [12]

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi chứcnăng tuyến cận giáp trước và sau điều trị ghép thận Vì thế, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài "Đánh giá sự thay đổi chức năng tuyến cận giáp trạng ở

bệnh nhân trước và sau ghép thận." nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi chức năng tuyến cận giáp qua nồng độ PTH huyết thanh ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ PTH huyết thanh ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa

BTMT là tình trạng bệnh lý của thận đặc trưng bởi sự thay đổi về cấu trúchoặc chức năng thận mạn tính, không hồi phục có thể do nhiều nguyên nhânkhác nhau gây ra Theo KDOQI của Hội Thận học Mỹ (2002), BN được chẩnđoán BTMT khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau [13]:

- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc

rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làmgiảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi

về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 liên tục ≥ 3 tháng, có thể có tổnthương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

1.1.2 Dịch tễ

BTMT đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu và đang có xu hướnggia tăng với khoảng 10% dân số thế giới mắc [14] Tại Mỹ, tỷ lệ BN mắc BTMTgiai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% trong năm 1988 - 1994 lên đến 13.1% trong năm

1999 - 2004 Trong đó, đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn là những yếu tốnguy cơ hàng đầu dẫn đến BTMT [15].

Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu cụ thể về số lượng BN mắc BTMT nhưngtheo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên 2256 BN điều trị nội trútại khoa thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40,4% BN

bị suy thận cấp và mạn [16]

1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo Hội Thận học Mỹ (2002), BTMT được phân loại thành 5 giai đoạndựa trên MLCT như sau [13]:

Bảng 1 1: Giai đoạn BTMT theo MLCT

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73m 2 )

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30 - 59

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

1.1.4 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của BTMT phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năngthận và nguyên nhân của bệnh thận BN đến trong giai đoạn sớm của BTMT(giai đoạn 1 và 2) thường chưa có triệu chứng gì Các triệu chứng của BN sẽ dầnxuất hiện khi BTMT tiến triển và chức năng giảm sút dần.

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:

- Mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn

- Hội chứng tăng ure huyết: đau đầu, buồn nôn, rối loạn ý thức, co giật,thiếu máu tan máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da và niêm mạc, tràn dịchmàng ngoài tim, viêm dây thần kinh ngoại biên, hôn mê

- Phù: hậu quả của tình trạng ứ muối nước, suy tim và hội chứng thận hư(nếu có)

- Thiếu máu: do sự giảm tổng hợp erythropoietin tại thận dẫn đến thiếu máuđẳng sắc, hồng cầu kích thước bình thường

- Tăng huyết áp: là biểu hiện rất hay gặp ở BN BTMT, do nhiều cơ chế phốihợp

- Đái máu trong viêm cầu thận mạn, bệnh thận IgA

- Thiểu niệu xuất hiện dần dần cùng với sự giảm MLCT

1.1.5 Cận lâm sàng

- MLCT giảm

- Nitơ phi protein máu tăng cao

- Kali máu tăng

- Hemoglobin thấp

- BN có xu hướng nhiễm toan chuyển hóa do thận giảm đào thải acid

- Rối loạn calci, phospho máu: suy thận càng nặng thì calci máu càng giảm

và phospho máu càng tăng

- Nước tiểu có thể có protein niệu, hồng cầu niệu , trụ niệu, bạch cầu và vikhuẩn niệu

1.1.6 Một số biến chứng

- Tim mạch: tăng huyết áp gặp ở hầu hết BN và có thể dẫn đến các tổnthương cơ quan đích tại não, võng mạc, tim, nếu không được kiểm soát tốt Suytim trái cũng là biến chứng có thể gặp, đặc biệt ở BN lọc máu chu kỳ Ngoài ra,

BN còn có thể bị viêm màng ngoài tim do tăng ure máu và rối loạn nhịp tim dorối loạn điện giải

- Hô hấp: phù phổi cấp là tình trạng hay gặp ở BN không được lọc máu đầy

đủ, không duy trì tốt khối lượng khô

- Thần kinh: có thể gặp tổn thương thần kinh trung ương do tình trạng tăngure máu hoặc hội chứng mất cân bằng ở BN lọc máu lần đầu Bên cạnh đó, một

số BN có thể có viêm đa dây thần kinh ngoại biên

- Bệnh lý xương do thận: gồm nhiều loại tổn thương khác nhau do nhiều cơchế gây ra bao gồm:

 Viêm xương xơ nang: do đẩy nhanh chu chuyển xương ở BN có cườngcận giáp trạng thứ phát

 Bệnh xương bất hoạt: thường có chu chuyển xương chậm Nguyên nhân

có thể do ức chế quá mức tuyến cận giáp hoặc do bệnh lý lắng đọng nhôm,thường gặp ở BN lọc máu hoặc lọc màng bụng kéo dài

 Nhuyễn xương: do giảm chu chuyển xương kết hợp với tăng khối lượngxương không được khoáng hóa, thường do lắng đọng nhôm ở xương sau khidùng các thuốc gắp phospho có chứa nhôm

 Loạn dưỡng xương hỗn hợp: có sự phối hợp cả 3 loại tổn thương trên

 Nang xương do lắng đọng amyloid liên quan đến β2-microglobulin ở

BN lọc máu lâu ngày

1.1.7 Điều trị

- Điều trị bảo tồn: đảm bảo chế độ ăn phù hợp, kiểm soát tốt huyết áp, điệngiải, thăng bằng kiềm-toan, điều trị thiếu máu và tình trạng cường cận giáp, kiểmsoát nguyên nhân gây bệnh thận mạn

- Điều trị thay thế: áp dụng cho các BN BTMT giai đoạn cuối, bao gồm lọcmáu ngoài thận và ghép thận

 Lọc máu ngoài thận: gồm có thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng

Cả 2 phương pháp này hiện mới chỉ phần nào cải thiện chức năng ngoại tiết củathận, do đó, chúng không làm đảo ngược được các biến chứng liên quan đếnchức năng nội tiết như cường cận giáp trạng thứ phát và thiếu máu Thận nhântạo chu kỳ là phương pháp sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo đểlọc nước và các sản phẩm chuyển hóa dư thừa ra khỏi cơ thể thông qua 2 cơ chếkhuếch tán và siêu lọc Trong khi đó, phương pháp lọc màng bụng sử dụng chínhmàng bụng của BN làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoàithông qua dịch lọc màng bụng theo cơ chế khuếch tán

 Ghép thận: đây là phương pháp điều trị thay thế tối ưu hiện nay, giúpcải thiện cả chức năng ngoại tiết và nội tiết của thận, trong đó có chức năngtuyến cận giáp Ghép thận làm đảo ngược những yếu tố khởi phát biến chứngcường cận giáp trạng, thế nhưng diễn biến của chức năng tuyến cận giáp saughép thận tương đối đa dạng tùy thuộc vào mỗi BN

1.2 CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.2.1 Hormon tuyến cận giáp - PTH

1.2.1.1 Cấu tạo và chuyển hóa của PTH

PTH và calcitriol là hai chất có vai trò quan trọng trong điều hòa nội môi

Ca và P của cơ thể Trong đó, nồng độ Ca ion hóa tức thời trong máu được điềuhòa chủ yếu do PTH thông qua tác dụng lên thận và xương [17], [18] Ngược lại,

sự bài tiết PTH cũng lại được điều hòa ngược bởi nồng độ Ca ion hóa nhờ tácđộng lên các thụ thể nhạy cảm Ca của tuyến cận giáp [19]

Tế bào tuyến cận giáp ban đầu tổng hợp nên một chuỗi polypeptide dài

115 acid amin được gọi là pre-pro-PTH Phân tử này sau đó được cắt ở đầu N tận

để tạo thành pro-PTH có 90 acid amin và sau đó thành PTH với 84 acid amin,đây chính là dạng dự trữ, bài tiết và có hoạt tính sinh học chính của hormon này[20]

Bên cạnh phân tử PTH nguyên vẹn, trong tuyến cận giáp và máu tuầnhoàn còn tồn tại một số mảnh phân tử đầu C tận không có hoạt tính và một lượngnhỏ các mảnh N tận có hoạt tính sinh học Phân tử PTH nguyên vẹn có thời gianbán thải trong máu khoảng 2 - 4 phút, trong khi các mảnh C tận, vốn được đàothải chủ yếu qua thận, có thời gian bán thải lớn gấp 5 - 10 lần Ở người bìnhthường, trong điều kiện nồng độ Ca máu bình thường, PTH 1-84 chiếm khoảng20% tổng lượng phân tử PTH lưu hành trong hệ tuần hoàn Tỷ lệ này có thể tăng

đến 33% khi Ca máu hạ và có thể giảm đến 4% ở điều kiện tăng Ca máu Cácmảnh C tận chiếm tỷ lệ 70 - 95% và các mảnh N tận chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ [21].

1.2.1.2 Vai trò của PTH

PTH thực hiện vai trò sinh học của mình thông qua tác động lên các thụthể của nó Hiện đã có nhiều loại thụ thể PTH được phát hiện như PTH1R,PTH2R, C-PTHRs Trong đó, PTH1R là thụ thể được phát hiện sớm nhất và cóvai trò quan trọng trong điều hòa Ca nội môi PTH1R có mặt chủ yếu ở tạo cốtbào của xương và tế bào ống thận, bên cạnh đó, PTH1R còn được tìm thấy ở vú,

da, tim, mạch máu, tụy và một số mô không được coi là mô đích của PTH

PTH sau khi gắn vào thụ thể PTH1 sẽ tạo ra các tác dụng sinh học khácnhau:

- Tại xương: PTH tác động qua 2 pha

 PTH gắn với PTH1R trên các tạo cốt bào, huy động tức thời Ca từ kho

dự trữ trong xương

 Tạo cốt bào tương tác với hủy cốt bào, kích thích quá trình hủy xương

để giải phóng Ca và P vào máu

 Như vậy, giải phóng PTH trong thời gian ngắn, ngắt quãng có vai tròkích thích tạo xương trong khi tăng tiết PTH lâu dài dẫn đến tác động hủy xươngmạnh hơn tạo xương, đẩy nhanh chu chuyển xương.

- Tại thận

 Tăng tái hấp thu Ca: Ca lọc qua cầu thận được tái hấp thu dọc theochiều dài ống thận Tại ống lượn gần, phần lớn Ca được tái hấp thu thụ độngthuận chiều gradient điện hóa tạo bởi sự tái hấp thu Na Trong khi đó, tại quaiHenle và ống lượn xa, tái hấp thu Ca được điều hòa chặt chẽ bởi PTH, nồng độPTH tăng cao sẽ làm tăng tái hấp thu Ca tại vị trí này

 Giảm tái hấp thu P: PTH ức chế quá trình tái hấp thu P chủ yếu ở ốnglượn gần và cả ở ống lượn xa thông qua việc làm giảm hoạt tính, tăng thoái hóacác kênh đồng vận chuyển Na-P trong lòng ống thận

 Kích thích tổng hợp calcitriol: PTH kích thích sự tổng hợp 1-αhydroxylase ở ống lượn gần, do đó làm tăng sự chuyển hóa calcidiol thànhcalcitriol - đây là dạng hoạt động của vitamin D Vai trò chính của calcitriol làlàm tăng cường sự hấp thu Ca và P ở ruột, bên cạnh đó, calcitriol còn làm tănggiải phóng Ca từ xương, tăng tái hấp thu Ca ở ống lượn xa và ống góp

1.2.1.3 Điều hòa bài tiết PTH

Sự bài tiết PTH được điều hòa tức thời chủ yếu qua nồng độ Ca ion trongmáu thông qua các thụ thể nhạy cảm Ca trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp theo

cơ chế điều hòa ngược âm tính Ở người bình thường, nồng độ Ca ion chỉ cầngiảm một lượng nhỏ cũng khiến cho nồng độ PTH tăng cao trong vài phút vàngược lại, nồng độ Ca ion tăng sẽ nhanh chóng làm giảm nồng độ PTH [18]

Bên cạnh các thụ thể nhạy cảm Ca, tế bào tuyến cận giáp còn có các thụthể với vitamin D và sự biểu hiện gen của PTH bị ảnh hưởng một phần bởivitamin D Calcitriol khi gắn với thụ thể của nó trên tế bào tuyến cận giáp sẽ ứcchế sự biểu hiện gen và làm ức chế tổng hợp PTH Nồng độ calcitriol cao còn ứcchế tăng sinh tế bào tuyến cận giáp [22] Ngoài ra, calcitriol còn có tác dụng điềuhòa sự biểu hiện của các thụ thể nhạy cảm Ca

Đáp ứng của tuyến cận giáp đối với nồng độ Ca máu thấp diễn ra quanhiều giai đoạn Trong vài phút đầu, tuyến cận giáp sẽ tăng quá trình xuất bào đểđưa những hạt chứa PTH vào dịch ngoại bào, tiếp theo là đáp ứng giảm quá trìnhthoái hóa nội bào của PTH Những ngày tiếp theo, nồng độ PTH tiếp tục duy trì

ở mức cao do sự ổn định của PTH mRNA, quá trình cũng được kích thích thôngqua nồng độ calcitriol thấp trong máu Và cuối cùng, sau nhiều tuần, nồng độ Camáu và calcitriol thấp kéo dài sẽ kích thích tăng sinh tuyến cận giáp

Tăng P máu là yếu tố kích thích bài tiết PTH gián tiếp thông qua làm giảmnồng độ Ca ion máu do làm chuyển dịch phản ứng sau về bên phải:

Ca 2+ + HPO 4 2-  CaHPO 4

Bên cạnh tác dụng gián tiếp thông qua Ca ion, những bằng chứng gần đâycho thấy có vẻ như tăng P máu cũng có tác dụng trực tiếp kích thích tổng hợp vàbài tiết PTH cũng như tăng sinh tế bào tuyến cận giáp độc lập với Ca vàcalcitriol [23].

Ngoài các yếu tố trên, Mg, Al và Strontium cũng có thể gắn vào các thụthể nhạy cảm Ca và điều hòa bài tiết PTH với ái lực gần tương đương như Caion

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh cường cận giáp trạng thứ phát

Cường cận giáp trạng thứ phát xuất hiện từ sớm trong giai đoạn tiến triểncủa BTMT và tỷ lệ bệnh tăng dần cùng với sự suy giảm MLCT Khi MLCT < 60ml/phút/1,73m2, nồng độ PTH bắt đầu tăng rõ, nồng độ calcitriol bắt đầu giảmnhưng nồng độ Ca và P máu vẫn còn duy trì ở mức bình thường cho đến khiMLCT < 20 ml/phút/1,73m2

Sự ứ trệ P trong máu vẫn được coi là yếu tố khởi phát cường cận giáptrạng thứ phát Sự suy giảm MLCT làm giảm lượng P được lọc ở cầu thận, điềunày dẫn đến xu hướng làm tăng P máu ngay từ những giai đoạn sớm của BTMT[24] Xu hướng tăng P máu sẽ ức chế tổng hợp calcitriol thông qua điều hòangược âm tính Bên cạnh đó, nồng độ calcitriol giảm còn là hệ quả của việc giảmkhối lượng mô thận chức năng và tăng FGF23 trong máu Ngoài tác dụng trênđường tiêu hóa, calcitriol còn có vai trò ức chế sự tổng hợp PTH thông qua việc

gắn với thụ thể vitamin D như đã nói Sự suy giảm nồng độ calcitriol sẽ làm tăngtổng hợp PTH do mất đi tác động ức chế sinh lý.

FGF23 cũng là một yếu tố ngày càng quan trọng trong bệnh sinh củacường cận giáp trạng thứ phát FGF23 là một yếu tố tăng sinh nguyên bào sợiđược bài tiết từ tế bào xương dưới đáp ứng của nồng độ P máu cao FGF23 cóvai trò giảm sự biểu hiện của kênh đồng vận chuyển Na - P tại ống lượn gần(NPT2), do đó làm tăng bài tiết P qua nước tiểu Ở BN BTMT, FGF23 tăng như

là đáp ứng của cơ thể để duy trì nội môi khi nồng độ P có xu hướng ngày càngtăng Tuy nhiên, FGF23 tăng lại điều hòa ngược gây giảm hoạt động của 1α-hydroxylase ở thận, làm giảm tổng hợp calcitriol

Như vậy, sự suy giảm chức năng thận sẽ dẫn đến xu hướng làm giảm nồng

độ calcitriol và tăng P máu, cả 2 quá trình này đều khiến cho nồng độ Ca iongiảm đi và tăng nồng độ PTH trong máu Các yếu tố gây cường cận giáp trạngthứ phát trong BTMT tác động qua lại với nhau có thể được minh họa như sau

Hình 1.1: Sơ đồ bệnh sinh cường cận giáp trạng thứ phát trong BTMT

1.2.3 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của cường cận giáp trạng thứ phát do BTMT thườngdiễn ra từ từ, âm ỉ Bệnh thường chỉ có biểu hiện rõ rệt khi PTH tăng rất cao vàkéo dài, gây ra tình trạng loạn dưỡng xương do thận [25]

1.2.3.1 Đau xương

- Xuất hiện từ từ, có thể rất nhẹ cho đến rất nặng, không cử động được.

- Đau xương thường mơ hồ, cảm giác đau sâu Các vị trí thường gặp: vùng

thắt lưng cùng, khớp háng, gối và hai bên cẳng chân

- Có thể gẫy xương bệnh lý thường gặp ở cổ xương đùi và xẹp đốt sống.

1.2.3.2 Yếu cơ và các bệnh lý về cơ

Yếu cơ, đặc biệt là các cơ gốc chi có thể làm BN giảm khả năng vận động

1.2.3.3 Ngứa do lắng đọng Ca trong da

Rất thường gặp ở BN suy thận mạn, ngứa thường giảm hoặc mất đi khi

BN bắt đầu được điều trị bằng lọc máu Tuy nhiên, ngứa có thể tồn tại lâu dài,gây mất ngủ, ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN

1.2.3.4 Calciphylaxis (hoại tử da do calci)

- Là các triệu chứng hoại tử da do thiếu máu cục bộ ngoại biên, do calci hoá

các tiểu động mạch gây loét da, thường gặp ở các BN suy thận giai đoạn cuối

- Tổn thương da đặc trưng bởi những vùng nhạt màu, hay gặp ở đầu ngón

chân, ngón tay, mắt cá, đùi kèm theo đau tại chỗ

- Nặng hơn, tổn thương tiến triển đến xuất huyết và thiếu máu cục bộ gây

hoại tử khô

1.2.3.5 Viêm quanh khớp

- Đau dữ dội kèm nóng đỏ, sưng xung quanh một hoặc nhiều khớp.

- Đau có thể ở mắt cá chân hoặc ở bàn chân mà không có dấu hiệu viêm tại chỗ 1.2.3.6 Đứt gân tự phát

Thường xảy ra ở gân cơ tứ đầu, tam đầu, các gân duỗi các ngón tay

1.2.3.7 Biến dạng xương

- Uốn cong xương chày, xương đùi

- Biến dạng các đầu xương, hay gặp đầu xương dài phình ra ở tuổi thiếu niên 1.2.3.8 Calci hoá ngoài xương

Có 3 dạng calci hoá mô mềm xảy ra trong suy thận mạn:

- Calci hoá các động mạch kích thước trung bình.

- Calci hoá cạnh khớp và khối u calci.

- Calci hoá nội tạng: tim, phổi, thận…

- Bất thường trên điện não đồ.

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên.

- Thiếu máu, giảm bạch cầu (do phá huỷ tuỷ xương), giảm chức năng tiểu

- Ca máu có thể bình thường hoặc thấp trong giai đoạn đầu, giai đoạn sau có Ca

máu tăng

- Phospho máu luôn tăng trong cường cận giáp thứ phát.

- Magie máu thường tăng.

- Phosphatase kiềm máu tăng.

- PTH máu tăng tùy giai đoạn BTMT

- Đo mật độ xương: thường có giảm mật độ xương

Có nhiều phương pháp đo, phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực hiện nhất

là đo mật độ xương bằng cách đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)

Bảng 1 2: Phân loại mật độ xương theo T-score [26]

- Siêu âm: Siêu âm 2D hoặc siêu âm Doppler.

 Khối giảm âm, nhiều máu nuôi, nằm gần các cực của tuyến giáp

 Khối giảm âm hay gặp nhiều ở một tuyến và ở cực dưới tuyến giáp

- CT và MRI: hình ảnh khối choán chỗ cạnh các cực của tuyến giáp Rất có

ý nghĩa trong trường hợp tuyến cận giáp lạc chỗ trong lồng ngực cạnh tuyến ứchoặc ở những vị trí khác

- Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy): giúp xác định chính xác vị trí, số

lượng và kích thước nhân tuyến cận giáp tăng sinh

1.2.5 Một số phương pháp cơ bản điều trị tình trạng cường cận giáp do BTMT

Cơ chế bệnh sinh của cường cận giáp cho thấy có 3 lý do làm tăng nồng

độ PTH ở BN BTMT, bao gồm nồng độ P máu cao, sự suy giảm của nồng độcalcitriol và nồng độ Ca máu thấp Như vậy, kiểm soát nồng độ P máu, hoạt hóathụ thể của vitamin D, hoạt hóa thụ thể nhạy cảm với Ca của tuyến cận giáp bằng

Ca hoặc các thuốc giống Ca sẽ có ý nghĩa làm giảm nồng độ PTH máu [27]

- Kiểm soát tình trạng tăng P máu:

 Hạn chế P trong khẩu phần ăn hàng ngày ở mức 800 – 1200 mg/ngày.Một số thức ăn giàu P như: sữa và các chế phẩm từ sữa, thịt chế biến sẵn, ngũcốc,

 Sử dụng thuốc gắp P chứa Ca hoặc không chứa Ca: các thuốc này sẽgắn với P của thức ăn trong đường tiêu hóa nhằm giảm lượng P hấp thu vào máu.Hiện tại ở Việt Nam, các loại thuốc gắp P, đặc biệt là thuốc gắp P không chứa Cavẫn chưa phổ biến và có giá thành cao Trong khi đó, các loại thuốc có giá rẻ hơnnhư thuốc gắp P chứa Ca hoặc nhôm lại gây khó khăn trong việc kiểm soát nồng

độ Ca máu và gây các tác dụng phụ lên xương Điều này cũng là nguyên nhândẫn đến việc khó khăn trong điều trị cường cận giáp thứ phát tại Việt Nam

 Duy trì chức năng thận tồn dư để thải P qua nước tiểu

 Thải trừ P thông qua lọc máu:

Lọc máu HD thông thường thải trừ khoảng 800mg P mỗi lần lọc Quảlọc high-flux hoặc lọc máu HDF có thể làm tăng hiệu quả thải trừ P Nồng độ Pmáu có xu hướng ổn định ở mức thấp ngay sau giờ đầu lọc máu Như vậy, hiệuquả thải trừ P của lọc máy không chỉ phụ thuộc vào thời gian mà còn cả số lầnlọc máu trong tuần Dịch lọc màng bụng không chứa thành phần P, phác đồ lọcmàng bụng liên tục ngoại trú với 4 lần trao đổi 2 lýt dịch lọc trong ngày giúp thảitrừ khoảng 300mg P mỗi ngày.

Như vậy, lượng P được thải trừ thông qua cả 2 phương pháp lọc máuđều thấp hơn nhiều lượng P nhập vào từ khẩu phần ăn

- Điều trị vitamin D: vitamin D hoạt tính và các thuốc chủ vận thụ thểvitamin D có vai trò ức chế tiết PTH phụ thuộc vào liều Việc lựa chọn chế phẩmcalcitriol hay các loại tiền chất 25-hydroxyl vitamin D tùy thuộc đáp ứng củaBN

- Kiểm soát nồng độ Ca máu:

 Tăng Ca máu có thể gặp do dùng quá nhiều thuốc gắp P chứa Ca hoặc

sử dụng thuốc chứa vitamin D Hạ Ca máu có thể gặp do thiếu vitamin D làmgiảm hấp thu Ca từ đường tiêu hóa, tăng P máu nặng hoặc do tác dụng củacinacalcet

 Điều chỉnh nồng độ Ca trong dịch lọc máu và dịch lọc màng bụng cũng

có ý nghĩa Nồng độ Ca dịch lọc cao, phối hợp với thuốc gắp P chứa Ca có thể

làm tăng Ca máu mạn tính, gây ức chế quá mức PTH, làm tăng nguy cơ vôi hóa

mô mềm và hình thành bệnh xương chu chuyển thấp Ngược lại, nồng độ Cadịch lọc quá thấp lại làm hạ Ca máu, làm nặng hơn tình trạng cường cận giáp Do

đó, nồng độ Ca trong dịch lọc nên được duy trì ở mức 1,25mmol/L ở hầu hết BN

 Các thuốc giống Ca gắn vào thụ thể nhạy cảm với Ca của tuyến cậngiáp, làm tăng đáp ứng của tuyến cận giáp với Ca ion Kết quả cuối cùng làthuốc làm giảm Ca, P và PTH Hiện nay cinacalcet là thuốc duy nhất thuộc nhómnày đang lưu hành nhưng thuốc có giá thành cao và không sẵn có tại Việt Nam

- Các phương pháp điều trị thay thế thận cũng có tác động đến chức năngtuyến cận giáp Ngoài tác động gián tiếp thông qua việc điều hòa nồng độ P và

Ca máu, một số nghiên cứu cũng cho thấy ảnh hưởng trực tiếp của chúng lênPTH

 Lọc màng bụng làm giảm nồng độ PTH bằng việc đào thải qua dịch lọcmàng bụng Cụ thể, phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú giúp BN loại

bỏ được 13,6 ± 3,2% tổng lượng PTH trong máu [28].

 Phương pháp thận nhân tạo sử dụng quả lọc high-flux hay các kỹ thuậtlọc HF, HDF cũng có vai trò đào thải trực tiếp các phân tử kích thước lớn nhưPTH và β2 microglobulin bên cạnh việc kiểm soát tốt hơn nồng độ P máu [27]

 Như vậy, mặc dù giúp đào thải lượng P và PTH ứ trệ trong máu Cácphương pháp lọc máu và lọc màng bụng vẫn chưa thực sự tác động vào được hếtcác yếu tố khởi phát tình trạng cường cận giáp ở BN BTMT.

1.3 CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP VÀ CÂN BẰNG CALCI PHOSPHO SAU GHÉP THẬN

-Sau khi ghép thận thành công, quá trình bài tiết P và sản xuất calcitriol tạithận được đưa về gần với mức bình thường sẽ giúp làm đảo ngược rất nhiều bấtthường trong chuyển hóa muối khoáng và xương, bao gồm:

- Giảm nồng độ P trong máu về bình thường

- Giảm nồng độ PTH máu

- Giảm nồng độ ALP máu (chất chỉ điểm cho quá trình hủy xương)

- Huy động các tổn thương calci hóa khỏi mô mềm do P máu về bình

thường làm giảm đáng kể các sản phẩm kết hợp Ca-P

- Cải thiện bệnh lý xương do nhôm

- Cải thiện tiến triển bệnh lý loạn dưỡng xương do thận

Ngay sau khi ghép thận, MLCT thường thay đổi rất nhanh chóng, điều này

có thể dẫn đến sự dao động lớn trong nồng độ Ca và P máu của BN, đòi hỏi cần

có sự theo dõi thường xuyên Một số BN có thể có tình trạng hạ P máu và tăng

Ca máu sau ghép, những thay đổi này thường ổn định sau khoảng 6 tháng Nồng

độ PTH cũng giảm đáng kể trong 3 tháng đầu sau ghép thận và thường sẽ ổnđịnh ở ngưỡng tương đối cao sau 1 năm [7]

Tuy nhiên, quá trình đảo ngược thường không hoàn toàn ở nhiều BN, tìnhtrạng cường cận giáp trạng vẫn có thể tồn tại dai dẳng ở một số BN sau ghépthận Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ cường cận giáp trạng sau ghép có thể gặp

ở 30 - 50% trường hợp [29] Khả năng xuất hiện tình trạng tăng Ca máu tươngquan với thời gian điều trị thay thế, kích thước tuyến cận giáp trước ghép thận

Sự tăng sản của tuyến cận giáp là hậu quả của cường cận giáp trạng thứ pháttrước ghép thận; mặc dù tuyến cận giáp có xu hướng trở lại bình thường saughép thận, quá trình này thường diễn ra chậm và có thể mất từ vài tháng đến vàinăm để hoàn tất [5] Một yếu tố khác góp phần dẫn đến cường cận giáp trạng daidẳng ở BN sau ghép thận là quá trình biến đổi dạng nốt thành khối tăng sản đơndòng của tuyến cận giáp Quá trình này thường xảy ra ở khu vực tuyến có mật độthụ thể với vitamin D thấp, tạo nên những u tuyến cận giáp khu trú [9], [30]

Cường cận giáp trạng dai dẳng là nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến tăng

Ca máu ở BN sau ghép Bên cạnh đó, một số yếu tố khác cũng góp phần vàotăng Ca máu như:

- Huy động tổ chức lắng đọng Ca - P ở mô mềm vào máu

- Tổng hợp calcitriol ở thận bình thường trở lại làm tăng hấp thu Ca ở ruột

- Tăng tái hấp thu Ca ở ống thận

Hạ P máu dai dẳng cũng hay gặp ở BN sau ghép thận chủ yếu do tăng mất

P qua nước tiểu dưới tác dụng của nồng độ PTH cao Bên cạnh con đường phụthuộc PTH, nồng độ FGF23 tích lũy trước khi ghép thận ở mức cao cũng là yếu

tố thúc đẩy gây mất P qua nước tiểu

Một số nghiên cứu đã cho thấy chức năng của thận ghép cùng với tỷ lệ tửvong của BN sau ghép thận có liên quan đến nồng độ Ca máu và P máu saughép Nghiên cứu của Connolly và cộng sự năm 2009 đã cho thấy, nồng độ Pmáu ở mức cao là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong ở BN sau ghép thậnsau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác như bệnh lý tim mạch, MLCT vàtình trạng mảnh ghép [10] Bên cạnh đó, nghiên cứu năm 2012 của Benavente D

và cộng sự cho thấy nồng độ P máu cao (> 1,2mmol/L) vào tháng thứ 6 và thángthứ 12 sau ghép thận là yếu tố tiên lượng khả năng mất chức năng của thận ghép

và không có mối liên quan giữa nồng độ P máu với tỷ lệ tử vong [11]

Tóm lại, điều trị ghép thận giúp phần lớn BN đảo ngược tình trạng cườngcận giáp trạng thứ phát Tuy nhiên, một số BN có thể vẫn còn cường cận giáptrạng dai dẳng sau ghép Ở những BN này, nguyên nhân gây cường cận giápkhông còn là tăng P máu và hạ Ca máu như trước ghép thận mà liên quan đếnbiến đổi cấu trúc dai dẳng của tuyến cận giáp Điều này khiến cường cận giáptrạng sau ghép thận có đặc điểm tương tự như cường cận giáp trạng nguyên phát,đặc trưng bởi hạ P máu và tăng Ca máu

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

1.4.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Piergiorgio Messa và cộng sự năm 1998 trên 81 BN ghépthận có creatinine máu < 2.0mg/dl trong ít nhất 12 tháng Nghiên cứu đã đánhgiá nồng độ PTH, Ca, P, ALP của BN tại thời điểm ghép thận, 3 tháng, 6 tháng

và 12 tháng sau ghép Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ PTH và P máu giảmnhanh và đạt mức độ ổn định sau ghép thận 3 tháng Nhóm BN có PTH >80pg/ml có giá trị Ca máu cao hơn và P máu thấp hơn ở mọi thời điểm so vớinhóm BN có PTH < 80pg/ml Mức độ nghiêm trọng của tình trạng cường cậngiáp trước ghép là yếu tố chính quyết định sự dai dẳng của tình trạng cường cậngiáp sau ghép thận, trong đó cường cận giáp dai dẳng sau ghép thận được đặctrưng bởi kiểu mẫu tiết PTH tự động Những BN có kiểu gen của thụ thể vớivitamin D ở tuyến cận giáp ở dạng BB có nồng độ PTH trước ghép thận và saughép thận thấp hơn so với những BN có kiểu gen Bb và bb [31]

Trong một nghiên cứu đơn trung tâm về diễn biến của chức năng tuyếncận giáp và chuyển hóa Ca sau ghép thận, Pieter Evenepoel và cộng sự đã chỉ ranhững BN có nồng độ PTH và tích số Ca x P trước ghép ở mức cao có nguy cơxuất hiện tình trạng cường cận giáp trạng dai dẳng sau ghép Nồng độ Ca máusau ghép thận diễn biến theo dạng 2 pha Nồng độ PTH trước ghép ở mức caolàm tăng nguy cơ hạ Ca máu trong tuần đầu sau ghép thận và tăng Ca máu kể từsau đó thông qua tăng giải phóng Ca từ xương Tình trạng tăng Ca máu sau ghép

có thể làm suy giảm chức năng thận ghép thông qua hiện tượng co thắt mạch, vôihóa ống kẽ thận và làm tăng nguy cơ vôi hóa mô mềm cũng như mạch máu Việcđiều trị cường cận giáp trạng dai dẳng nên được cân nhắc 3 tháng sau ghép thậnbởi lẽ từ sau 3 tháng, khả năng chức năng tuyến cận giáp tự cải thiện là rất hạnchế [32].

Nghiên cứu của Takayuki Yamamoto và cộng sự năm 2015 trên 520 BNghép thận cho thấy thời gian lọc máu trước ghép thận kéo dài, kích thước tối đacủa tuyến cận giáp trạng trước ghép thận (13,1±4,3mm), nồng độ PTH toàn phầntrước ghép ở mức cao (346,5± 298,8pg/ml), nồng độ Ca máu cao trong 2 tuầnsau ghép thận (10,3 ± 0,7mg/dl) và nồng độ ALP máu cao sau ghép thận (295,4 ±133,8) là những yếu tố nguy cơ độc lập báo hiệu tình trạng cường cận giáp trạngdai dẳng sau ghép thận Điều trị cinacalcet trước ghép không là yếu tố nguy cơcủa cường cận giáp sau ghép có lẽ do cinacalcet được ưu tiên chỉ định cho những

BN cường cận giáp nặng và chính tình trạng cường cận giáp thứ phát nặng mới

là yếu tố nguy cơ ở đây Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trạng được chỉ định ởnhững BN cường cận giáp kháng cinacalcet và phương pháp này không làm ảnhhưởng đến chức năng thận, đồng thời giúp cải thiện rõ rệt những thay đổi trongPTH, Ca, P và ALP [33]

Nghiên cứu của Myles Wolf năm 2016 trên 246 BN ghép thận cũng chothấy nồng độ PTH giảm nhanh trong 3 tháng đầu và tiếp tục giảm chậm hơntrong vòng 1 năm sau ghép thận Tình trạng cường cận giáp trạng vẫn còn phổbiến với hơn 80% BN có nồng độ PTH > 65pg/ml trong vòng 1 năm sau ghép.Khi lấy mức PTH > 130pg/ml, tỷ lệ này vẫn ở ngưỡng cao với hơn 40% BN còn

cường cận giáp tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng sau ghép thận Tỷ lệ BNtăng Ca máu đạt đỉnh 48% vào tuần thứ 8 sau ghép thận và giảm dần cho đếntháng thứ 12 Tỷ lệ BN hạ P máu < 2,5mg/dl cao nhất vào tuần thứ 2 sau ghép rồigiảm dần Nồng độ FGF23 giảm nhanh chóng trong 3 tháng đầu rồi duy trì ổnđịnh ở mức < 40pg/ml Khi phân tích hồi quy logistic đa biến, thời gian lọc máutrước ghép thận kéo dài là yếu tố nguy cơ độc lập của cường cận giáp tại thờiđiểm 3 tháng sau ghép và không có yếu tố nguy cơ nào có thể dự đoán tình trạngcường cận giáp tại tất cả các thời điểm sau ghép thận 3, 6, 9 và 12 tháng Bêncạnh đó, BN điều trị cinacalcet trước ghép thận có nguy cơ cường cận giáp saughép cao hơn Tuy nhiên, điều trị cinacalcet có thể chỉ là dấu ấn của tình trạngcường cận giáp nặng tại thời điểm trước ghép thận [8].

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh năm 2009 trên 124 BN BTMT giaiđoạn IV và V chưa điều trị thay thế cho thấy có 64,5% BN bất thường về mật độxương Nồng độ PTH trung bình là 43,1 ± 35,1pmol/L và có xu hướng tăng dầnkhi MLCT của BN suy giảm Hay nói cách khác, BN suy thận mạn càng nặng thìnồng độ PTH huyết thanh càng cao và tình trạng cường cận giáp càng nặng.Nồng độ PTH có mối tương quan nghịch với mật độ xương tại cổ xương đùi (r =-0,32; p < 0,001) Như vậy, nồng độ PTH càng cao, BN càng có nguy cơ giảmmật độ xương tại cổ xương đùi Do đó, PTH là một xét nghiệm có vai trò trongđánh giá tình trạng cường cận giáp thứ phát cũng như dự báo tình trạng tổnthương xương ở BN suy thận mạn [34]