NHẬN xét về cắt tử CUNG QUA nội SOI tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN e 2 năm 2016 2017

Tại khoa phụ sản bệnh viện E, đến nay đã triển khai phẫu thuật nội soi chomột số bệnh lý phụ khoa như: U nang buồng trứng, U lạc nội mạc tử cung buồngtrứng, Chửa ngoài tử cung…Từ tháng 3

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

nhËn xÐt VÒ C¾T Tö CUNG QUA NéI SOI T¹I KHOA PHô S¶N BÖNH VIÖN E 2 N¡M

2016-2017

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi

đã hoàn thành bản luận văn này Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thànhtới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đạihọc Y Hà Nội Ban Giám Đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương Ban Giám Đốc,phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn đến

PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, là người thầy hướng dẫn đã hết lòng dậy

dỗ, chỉ bảo tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập cũng như trongnghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân trọng cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận văn

đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn tập thể khoa Phụ Sản Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Thu hương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực

và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người cam đoan

Nguyễn Thị Thu Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung 3

1.1.2 Hình thể ngoài 4

1.1.3 Liên quan 4

1.1.4 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ 6

1.1.5 Mạch máu và thần kinh 6

1.2 U xơ tử cung 7

1.2.1 Nguyên nhân 8

1.2.2 Phân loại u xơ tử cung 8

1.2.3 Chuẩn đoán 9

1.2.4 Các Phương pháp điều trị u xơ tử cung 10

1.2.5 Các phương pháp cắt tử cung 11

1.3 Cắt tử cung qua nội soi 14

1.3.1 Chỉ định 14

1.3.2 Chống chỉ định 14

1.3.3 Các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi 15

1.3.4 Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi 15

1.3.5 Ưu điểm của phẫu thuật cắt tử cung nội soi 18

1.3.6 Nhược điểm 18

1.3.7 Tai biến 18

1.3.8 Các nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Ước tính cỡ mẫu 21

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.4 Kỹ thuật thu thập sồ liệu: 22

2.2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 22

2.2.6 Xử lý số liệu 24

2.3 Các biện pháp khống chế sai số 24

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Tuổi người bệnh 26

3.1.2.Tiền sử sản khoa 27

3.1.3 Tiền sử phụ khoa 28

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 29

3.1.5 Kích thước tử cung qua khám lâm sàng 30

3.1.6 Đặc điểm u xơ trên siêu âm 31

3.1.7 Huyết sắc tố trước phẫu thuật 32

3.1.8 Chỉ định phẫu thuật 32

3.2 Kết quả phẫu thuật 33

3.2.1 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 33

3.2.3 Xử trí phần phụ theo tuổi 34

3.2.6 Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật 35

3.2.7 Tai biến trong phẫu thuật 36

3.2.8 Biến chứng sau phẫu thuật 36

3.2.9 Truyền máu 37

3.2.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 37

3.2.11 Kết quả mô bệnh học 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

4.1.1 Tuổi 40

4.1.2 Tiền sử sản khoa 41

4.1.3 Tiền sử phụ khoa 42

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 44

4.1.5 Kích thước tử cung qua khám lâm sàng 45

4.1.6 Đặc điểm u xơ trên siêu âm 46

4.1.7.Nồng độ huyết sắc tố trước phẫu thuật 46

4.2 Kết quả điều trị 47

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 47

4.2.2 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 48

4.2.3 Phương pháp phẫu thuật 49

4.2.4 Xử trí phần phụ theo tuổi 49

4.2.5 Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật 50

4.2.6.Tình trạng sốt của người bệnh sau phẫu thuật 51

4.2.7 Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật 53

4.2.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 57

4.2.11 Nghiên cứu các mối tương quan 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi người bệnh 26

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 27

Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa 28

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng: 29

Bảng 3.5 kích thước tử cung qua khám lâm sàng 30

Bảng 3.6 Vị trí nhân xơ 31

Bảng 3.7 Kích thước u xơ trên siêu âm 31

Bảng 3.8 Huyết sắc tố trước phẫu thuật 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33

Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật 33

Bảng 3.11 Xử trí phần phụ theo tuổi 34

Bảng 3.12 Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật 34

Bảng 3.13 Tình trạng sốt sau phẫu thuật 35

Bảng 3.14 Thời gian phục hồi nhu động ruột ( giờ) sau phẫu thuật 35

Bảng 3.15 Tai biến trong phẫu thuật 36

Bảng 3.16 Biến chứng sau phẫu thuật 36

Bảng 3.17 Truyền máu 37

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 37

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện trung bình 38

Bảng 3.20 Kết quả mô bệnh học 38

Bảng 3.21 Mối tương quan giữa rong kinh và tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 39

Hình 1.2 U xơ tử cung 8 Biều đồ 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu 27

Có những phương pháp cắt tử cung: cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt

tử cung qua đường bụng, cắt tử cung qua nội soi

Cắt tử cung qua nội soi là một phẫu thuật thay thế phương pháp cắt tửcung qua đường bụng và qua đường âm đạo, lần đầu tiên trên thế giới doHARRY REICH thực hiện năm 1989 tại Mỹ, đến nay kỹ thuật này đã dượcthực hiện ở nhiều nước trên thế giới [1]

Cắt tử cung qua nội soi có giá trị và hữu ích với những trường hợp cókết quả giải phẫu bệnh lý tử cung lành tính hay ác tính Tỉ lệ tử vong(3,3/100000) và biến chứng hậu phẫu (4,69/1000) giảm thấp so sánh với cắt

tử cung qua đường bụng và đường âm đạo

Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã thay thế một phần cácphẫu thuật mổ mở và đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh như: nhanh phụchồi sau mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm

mỹ cao

Tuy nhiên cũng như các phẫu thuật khác, có những biến chứng có thểxảy ra: nhiễm trùng, xuất huyết trong và sau phẫu thuật, tổn thương đường tiếtniệu và các cơ quan lân cận, huyết khối tĩnh mạch sâu, vấn đề liên quan đếngây mê, gây tê, tử vong, tắc ruột do sẹo trên thành ruột non, hình thành cụcmáu đông tại vết thương…

Tại khoa phụ sản bệnh viện E, đến nay đã triển khai phẫu thuật nội soi chomột số bệnh lý phụ khoa như: U nang buồng trứng, U lạc nội mạc tử cung buồngtrứng, Chửa ngoài tử cung…

Từ tháng 3/2016, khoa phụ sản đã có bước đầu triển khai cắt tử cungqua nội soi, chỉ định cho một số bệnh lý: U xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ

tử cung, rong kinh rong huyết điều trị nội khoa không đáp ứng…đã đem lạikết quả tốt và sự hài lòng cho bệnh nhân

Chặng đường đầu tiên đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại bệnh

viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về cắt tử cung

qua nội soi tại khoa phụ sản bệnh viện E 2 năm 2016 - 2017” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp được cắt tử

cung qua nội soi.

2 Nhận xét kết quả điều trị cắt tử cung qua nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG

1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung.

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung

- Tử cung nằm giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng,trên âm đạo và dưới các quai ruột non

- Kích thước trung bình:

+ Cao: 6cm - 7cm

+ Rộng: 4cm – 4,5cm

+ Dầy: 2cm

- Trọng lượng trung bình: 40gr – 50gr ở người chưa đẻ và 50gr – 70gr

ở người đã đẻ

- Hướng của tử cung vùa gập ra trước vừa ngả ra trước:

+ Gập ra trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung mộtgóc 120 độ hướng ra trước

+ Ngả ra trước: trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo ( haytrục của chậu hông) một góc 90 độ hướng ra trước

+ Ngoài ra tử cung còn có một số tư thế khác bất thường như: tử cungngả sau, lệch trái, lệch phải [2]

1.1.2 Hình thể ngoài

- Tử cung có hình nón cụt.mặt lồi hình vòm ở phía trước- trên là đáy

tử cung Tính từ đáy xuống gồm ba phần là: thân, eo và cổ tử cung

- Thân tử cung có hình thang, nằm ngay dưới đáy tử cung Có kíchthước khoảng 4cm chiều cao và 4,5cm chiều rộng Hai góc bên của thân gọi làsừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung Thân tử cung có hai bờ:

bờ phải và bờ trái, và hai mặt: mặt bàng quang và mặt ruột

- Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm Eo là phần thắt hẹp nằm giữa thân và

+ Mặt ruột: quay lên trên và ra sau, liên quan với các quai ruột và trựctràng Phúc mạc phủ đoạn này còn kéo dài qua cổ tử cung tới phần ba trên âm

đạo rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng( hay túi cùng Douglas) Túi cùng này là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc.

+ Đáy là vòm lồi, liên quan với cá quai ruột phúc mạc phủ đáy liên tiếpvói phúc mạc của các mặt tử cung

+ Các bờ bên tử cung là nơi dây chằng rộng liên tiếp với phúc mạc

tử cung Động mạch tử cung chạy xoắn hình lò so giữa hai lá của dâychằng rộng

+ Sừng tử cung là nơi vòi tử cung liên tiếp với thân và là nơi bám củadây chằng riêng buồng trứng và dây chằng tròn

- Eo tử cung

Phía trước, eo tử cung ở ngang mức với đáy túi cùng bàng quang – tửcung Còn ở phía sau và hai bên, eo tử cung có liên quan giống như mặt sau

và hai bên thân tử cung

- Cổ tử cung: âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một bình diệnchếch xuống dưới và ra trước, chia cổ tử cung làm hai phần:

+ Phần trên âm đạo: liên quan ở trước với phần trên đáy bàng quang.Hai bên liên quan với mô của đáy dây chằng rộng, trong lớp mô này có độngmạch tử cung bắt chéo trước niệu quản cách cổ tử cung 1,5cm phía sau, quatúi cùng tử cung – trực tràng, liên quan với trực tràng

+ Phần âm đạo: phần cổ tử cung trong âm đạo gọi là mõm cá mè, ởgiữa mõm có lỗ tử cung Lỗ nằm giữa hai môi: môi trước và môi sau Lỗ tửcung thông với ống cổ tử cung Mõm cá mè cùng với thành âm đạo xungquanh giới hạn nên một vòm, gọi là vòm âm đạo vòm âm đạo như một túibịt vòng Trong đó túi bịt sau sâu nhất, liên quan với túi cùng trực tràng –

tử cung [3]

1.1.4 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ.

Ngoài vị trí – hướng chiều của tử cung, hoành chậu hông và đáy chậu

là những yếu tố giữ tử cung tại chỗ ( thông qua việc giữ âm đạo) Ngoài ra, tửcung còn được giữ bởi các dây chằng

Dây chằng rộng: là một nếp phúc mạc gồm hai lá căng ngang từ bờ bên

tử cung thành bên chậu hông, nối phúc mạc tử cung với phúc mạc thành chậu

Nó có hai mặt, bốn bờ các bờ trong và ngoài lần lượt liên tiếp với phúc mạccủa tử cung và thành bên chậu hông Bờ trên ôm lấy vòi tử cung Bờ dưới còngọi là nền dây chằng rộng, nơi hai lá trước và sau của dây chằng quặt ra trước

và sau liên tiếp với phúc mạc thành

Trong nền dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo phía trướcniệu quản ở cách cổ tử cung 1,5cm

Các phần hợp nên dây chằng rộng là mạc treo tử cung, mạc treo vòi tửcung và mạc treo buồng trứng [3]

- Dây chằng tròn: là một thừng xơ tròn dài khoảng 15cm, từ sừng tửcung chạy ra ngoài và ra trước qua thành chậu và ống bẹn rồi tỏa ra tận cùng

ở mô dưới da của gò mu và môi lớn

- Dây chằng tử cung – cùng: rất chắc, từ mặt sau cổ tử cung, sát bờbên, chạy ra sau ở hai mặt bên của trực tràng rồi bám vào mặt trướcxương cùng

Dây chằng ngang cổ tử cung: từ bờ bên cổ tử cung chạy ngang ra ngoàibám vào xương ngồi [3]

1.1.5 Mạch máu và thần kinh

1.1.5.1 Động mạch tử cung

Động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông ( là giới hạn dưới của hố buồng trứng)

- Đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai lá của dây chằng rộng,bắt chéo trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5cm

Đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khitới sừng tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh tương ứng của động mạch buồngtrứng [3]

1.1.5.4 Thần kinh

Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung – âm đạo đám rốinày được tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tẻ cung –cùng đến tử cung ở phần eo tử cung [2]

Hình 1.2 U xơ tử cung

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng Không có dấuhiệu chứng tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung chứa yếu tốthụ cảm estrogen Yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh cổ tử cung hơn là ởniêm mạc

U xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogn và trong khi mangthai Giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [7]

1.2.2 Phân loại u xơ tử cung

Theo vị trí u xơ đối với các lớp cơ tử cung , có thể phân chia UXTCthành các loại :

- U xơ tử cung dưới thanh mạc: nằm dưới phúc mạc, UXTC có thể cócuống hoặc không Ít gây ra rối loạn kinh nguyệt

- U kẽ (u trong lớp cơ tử cung): loại này hay gặp số lượng có thểnhiều khối u, kích thước lớn và làm biến dạng buồng tử cung Gây rối loạnkinh nguyệt rõ rệt

- U dưới niêm mạc: có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vàobuồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung U

xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống được gọi là polyp Thường gây ra nhiềutriệu chứng nhất như: ra huyết bất thường [8]

1.2.3 Chuẩn đoán

Triệu chứng u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kính thước và số lượngkhối u

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng.

- Chảy máu tử cung bất thường: Là dấu hiệu thường gặp và cũng làdấu hiệu quan trọng, hiện tượng ra máu kéo dài lâu ngày dẫn đến tình trạngthiếu máu

- Khí hư: thường loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp

- Đau: Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, kiểu tức nặng bụng, đau tăng lêntrước khi hành kinh hoặc khi hành kinh

- Rối loạn tiểu tiện: đái dắt, bí đái, són đái

- Có thể bệnh nhân đi khám vì vô sinh

1.2.3.2 Triệu chứng thực thể.

- Khám âm đạo kết hợp với nắn bụng: Phát hiện U xơ kích thước to, tửcung to toàn bộ chắc hoặc thấy một khối tử cung bị biến dạng

- Đặt mỏ vịt: có thể phát hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung

- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường

1.2.3.3 Các thăm dò cận lâm sàng

- Siêu âm: kích thước tử cung tăng Số lượng, kích thước, vị trí của u

xơ, mật độ u xơ

- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc phản quang: có hình ảnh khuyếtđều, đồng nhất, bờ rõ chiếm buồng tử cung hoặc một bờ tử cung.

- Soi buồng tử cung: Có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc

- Các thăm dò khác: u xơ tử cung là khối u lành tính nhưng có thể kếthợp với tổn thương khác (ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung…),nên có thể chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ để chẩn đoán và phân biệt

1.2.4 Các Phương pháp điều trị u xơ tử cung.

Điều trị u xơ tử cung phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng thai sản, triệutrứng, kích thước, vị trí khối u

1.2.4.1 Theo dõi

- Khi u xơ tử cung không có triệu chứng, kích thước nhỏ hơn tử cungkhi có thai 12 tuần

- Bệnh nhân đã lớn tuổi, nhất là độ tuổi mạn kinh

1.2.4.2 Điều trị nội khoa

Mục tiêu: Tránh những biến chứng liên quan đến Bảo tồn tử cung.Giảm tạm thời những triệu chứng khó chịu do U xơ Tử cung (rong kinh, ronghuyết…) Chuẩn bị trước phẫu thuật: giảm kích thước khối u và cải thiện tìnhtrạng huyết động

- GnRH đồng vận: có thể làm giảm kích thước khối u xơ còn khoảng30% trong vòng 3 tháng điều trị [4]

- Các loại Progestins như lynestrenol, MPA… có thể làm giảm thể tíchkhối u nhưng rất ít, tuy nhiên có thể làm giảm cường kinh và rong kinh

- Có thể sử dụng thuốc viên nội tiết kết hợp trách thai chỉ có thànhphần progestatif đối với bệnh nhân u xơ tử cung không có triệu chứng nặng,kích thước không to nhiều, tuy nhiên tác dụng chậm.

1.2.4.3 Tắc nghẽn động mạnh tử cung.

Là phương pháp không phẫu thuật, làm giảm nguồn máu đến khối u,gây hoại tử và làm cho khối u được thu nhỏ kích thước, các triệu chứng đượcgiảm dần bằng cách sử dụng vật liệu nút mạch dưới hướng dẫn của X- quang

để can thiệp

Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp này làm giảm đáng

kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ [5]

Theo Ahmad và cộng sự, phương pháp tắc nghẽn động mạch tử cungkhông ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và làphương pháp an toàn trong điều trị U xơ tử cung ở bệnh nhân trẻ tuổi [6]

1.2.4.4 Bóc nhân xơ

- Chỉ định đối với các bệnh nhân trẻ, chưa có con cần phải bảo tồn tử cung

1.2.4.5 Điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung.

- Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp u xơ tử cung to, u xơ tử cung

có biến chứng: đau bụng bí tiểu, rong kinh, rong huyết…, U xơ tử cung điềutrị nội khoa không đạt kết quả

- Đây là phương pháp điều trị hiệu quả đem lại kết quả tốt nhất [8]

1.2.5 Các phương pháp cắt tử cung

Hiện nay có nhiều kỹ thuật cắt tử cung khác nhau, trong đó có hai loạichính là phẫu thuật cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn cùng vớibảo tồn hay cắt phần phụ [2]

1.2.5.1 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần.

- Là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung, để lại cổ tử cung Phẫu thuật cóthể kèm theo cắt một phần phụ (vòi trứng, buồng trứng) hoặc cắt cả hai phầnphụ tùy từng trường hợp

- Chỉ định phẫu thuật cắt tử cung bán phần được chỉ định trong:

Khối u lành tính ở tử cung

Cổ tử cung không có tổn thương

Vị trí u xơ cho phép và tuổi của bệnh nhân còn trẻ

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được J.L Fauvre thực hiện lần đầutiên vào năm 1879

- Ưu điểm của phẫu thuật: nhanh gọn, ít chảy máu, đảm bảo về sinh lý,

sự vững chắc vùng hố chậu do để lại cổ tử cung và các dây chằng tử cùng, một phần của dải cân xơ vùng mu sinh dục Tuy nhiên vẫn có nguy cơtái phát u xơ và ung thư cổ tử cung Do vậy sau phẫu thuật theo dõi thườngxuyên bằng tế bào học cổ tử cung [1]

cung Ngày nay phẫu thuật cắt tử cung bán phần không chỉ được thực hiệnqua phẫu thuật mở bụng mà còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi

1.2.5.2 Cắt tử cung hoàn toàn

- Là phẫu thuật cắt tử cung và cổ tử cung, đây là phẫu thuật tốt nhấttriệt để nhất trách nguy cơ tái phát u xơ tử cung và đặc biệt biến chứng ungthư cổ tử cung Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, phẫu thuật viên cókinh nghiệm, phẫu thuật thường khó khăn trong các trường hợp: U xơ tử cung

to ở eo, khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng, khi phẫu thuật dễ gâytổn thương đến các tạng xung quang [2]

Tùy theo từng trường hợp để có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn để lạihai phần phụ hoặc cắt hai phần phụ Chỉ định cắt hai phần phụ (buồn trứng,vòi trứng) cần cân nhắc thận trọng đặc biệt đối với phụ nữ trẻ hoặc đang tuổisinh đẻ [2, 1].

- Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện thông quan các đường: đườngbụng, đường âm đạo, đường nội soi hay là kết hợp các đường trên với nhau

- Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua mở dường bụng vẫn là thôngdụng [10]

- Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động dễ, không có viêm dính tiểukhung đồng thời kích thước tử cung không quá lớn (tương đương tuổi thai 10tuần hoặc đo buồng tử cung không quá 10cm thì có thể cắt đường tử cung quađường âm đạo [11]

- Cắt tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có thể thay thếcho cắt tử cung qua đường mở bụng hay qua đường âm đạo Ưu điểm củaphẫu thuật: Giảm đau, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ, thời gian phụchồi nhanh Tuy nhiên có những nguy cơ biến chứng sau mổ: Tắc mạch hơi,tràn khí dưới da, chảy máu tổn thương hệ tiết niệu, tổn thương hệ tiêu hóa,hẹp niệu quản v.v

1.3 CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI

1.3.1 Chỉ định

Cắt tử cung qua nội soi tương tự như cắt tử cung qua đường bụng.Tùy mức độ lớn hoặc bé của khối u, tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹthuật viên để có chỉ định phẫu thuật Các chỉ định bao gồm:

- U xơ tử cung điều trị nội khoa không kết quả

- U xơ tử cung có nhiều biến chứng như: Đau, rối loạn kinh nguyệtv.v

- Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa thất bại

- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dấu hiệu nàonghĩ đến ung thư

- Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung như: CIN II, CIN III hoặc ung thư

cổ tử cung gia đoạn I [10]

1.3.2 Chống chỉ định

- Nguyên nhân toàn thân [10]:

 Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi…

 Các bệnh van tim, cao huyết áp

 Thiếu máu nặng

 Tiểu đường, Basedow…

 Rối loạn đông máu

- Các nguyên nhân khác:

 Tử cung quá to: Tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên màchống chỉ định khác nhau

 Ung thư buồng trứng

 Mổ cũ dính nhiều hố chậu

 Lạc nội mạng tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều

1.3.3 Các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi

Có nhiều tác giả phân loại mức độ kỹ thuật khác nhau nhưng đều dựavào mốc quan trọng là động mạch tử cung

Theo Reich [14] các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi gồm:

Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức trên động mạch tử cung Độngmạch tử cung và phần còn lại được thực hiện qua đường âm đạo thì phươngpháp này được gọi là cắt tử cung qua đường âm đạo có sự trợ giúp của nội soi(Laparoscopic Assíted Vaginal Hysterectomy)

Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức cắt động mạch tử cung, phần cònlại thực hiện qua đường âm đạo gọi là cắt tử cung qua nội soi ( LaparoscopicHysterectomy)

Phẫu thuật nội soi thực hiện đến mức cắt động mạch tử cung, cắt cácdây chằng và cổ tử cung là phương pháp cắt hoàn toàn tử cung qua nội soi

(Total Laparoscopic Hysterectomy)

1.3.4 Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Người bệnh nằm ở tư thế phụ khoa Đặt ống thông bàng quang

- Gây mê nội khí quản

 Thì 1: Đặt cần nâng tử cung

 Thì 2: Vào ổ bụng

- Có nhiều điểm chọc trocar khác nhau tùy thuộc vào tình trạnggiải phẫu và thói quen của phẫu thuật viên Đặt trocar 10 mm ởrốn để cho camera, có thể chon vị trí chọc trocar ở rốn lên caohơn trong trường hợp u xơ to.

- Chọc 3 trocar 5 mm ở hai hố chậu và ngay trên xương mu( đường giữa) để đưa các dụng cụ thao tác

 Thì 3: kiểm tra, thăm dò toàn diện giải phẫu ổ bụng và tiểu khung, đặcbiệt chú ý vi trí và giới hạn của bàng quang, niệu quản, đại tràng, trựctràng và các mạch máu lớn Bộc lộ tử cung và phần phụ

 Thì 4: Đốt và cắt cuống mạch phần phụ

Tử cung được đẩy về một phía đối diện, dùng dao điện đốt, cắtvòi tử cung, dây chằng tròn, dây chằng tử cung buồng trứng,phúc mạc được cắt song song với cạnh của tử cung Nếu cắt cảphần phụ thì đốt và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng sau đóđẩy đáy dây chằng rộng ra ngoài động mạch tử cung, cầm máubằng dao điện

Khi cắt dây chằng tròn: dùng dao điện cầm máu và cắt đứt ở vịtrí cách tử cung 3 cm để đề phòng chảy máu từ các tĩnh mạch củaphần phụ

Các bước trên có thể thực hiện bằng dao điện đơn cực, dao điệnlưỡng cực, dao siêu âm, clip hoặc khâu để cầm máu

 Thì 5: Bóc tách túi cùng tử cung- bàng quang

Tử cung đặt ở vị trí trung gian, đẩy lên cao tối đa Mở rộng látrước của dây chằng rỗnguống phía dưới và về phía bàng quang.Dùng kẹp có răng kéo lá trước của dây chằng rộng và nhận ra

phúc mạc bàng quang – tử cung, kẹp và nâng lên cao, cắt bằngkéo hay dao siêu âm Cầm máu và cắt các cột bàng quang, hoàntoàn giải phóng bàng quang ra khỏi tử cung bằng cách đẩy bàngquang xuống phía dưới.

 Thì 6: Đốt và cắt động mạch tử cung

Tử cung được đẩy tối đa về phía đối diện để bộc lộ động mạch tửcung Đốt và cắt lá trước dây chằng rộng đến tận túi cùng tửcung – bàng quang, và lá sau đến dây chằng tử cung – cùng Đốt

và cắt động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn dưới tử cungtương ứng eo tử cung, chú ý đến niệu quản cách cổ tử cung1,5cm về phía ngoài

Trong trường hợp cắt tử cung bán phần, sẽ cắt tử cung ởngang đoạn eo tử cung và sử dụng Morcellator để xay và lấybệnh phẩm

 Thì 7: Đốt và cắt bó mạch cổ tử cung – âm đạo

Dùng dao điện đốt và cắt mạch máu cổ tử cung – âm đạo, tiếptheo dùng kéo phẫu tích thẳng góc xuống tận túi cùng bên âmđạo rồi vòng ra sau tới dây chằng tử cung - cùng

 Thì 8: Đốt và cắt dây chằng tử cung cùng

Cắt phúc mạc ở túi cùng sau, đốt và cắt dây chằng tử cung cùngbằng dao điện

 Thì 9: Mở âm đạo, lấy tử cung và đóng mỏm cắt âm đạo

Để cắt nơi âm đạo bám vào cổ tử cung, cần nâng tử cung là rấtquan trọng giúp cho nhìn thấy được nơi cần phải cắt Thực hiện

cắt tử cung ra khỏi chỗ bám vào âm đạo bằng dao điện đơn cực.Sau khi lấy tử cung qua âm đạo, khâu lại mỏm cắt âm đạo bằngcon đường qua âm đạo bằng mũi khâu vắt chỉ vicryl số 1

 Thì 10: kiểm tra, rửa ổ bụng

Rửa ổ bụng, cầm máu bằng dao lưỡng cực kiểm tra bàng quang,nhu động niệu quản

Tháo CO2, rút trocar, khâu phục hồi lỗ trocar

1.3.5 Ưu điểm của phẫu thuật cắt tử cung nội soi.

Hiện nay cắt tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều

ưu điểm thay thế cho phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng, đó là:

Giảm đau nhiều

Thời gian nằm viện ngắn

Có tính thẩm mỹ cao

Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng, dính ruột sau mổ thấp

Thời gian phục hồi sau mổ nhanh [15]

1.3.6 Nhược điểm

- Kinh phí đầu tư trang thiết bị tốn kém

- Phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật nội soi

- Tỷ lệ tại biến, biến chứng cao hơn so với phẫu thuật qua đường bụng

- Chi phí viện phí cao hơn [16]:

1.3.7 Tai biến

Mặc dù có nhiều ưu điểm , nhưng phẫu thuật nội soi cũng có nhiều biếnchứng, ngoài những biến chứng như trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nộisoi còn có các biến chứng đặc thù:

- Tai biến trong mổ: tai biến gây mê, tai biến tràn khí, chảy máu nhiều,tổn thương hệ tiết niệu, tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột [17]

- Biến chứng sau mổ: Dò bàng quang - âm đạo, dò niệu quản-âm đạo,hẹp niệu quản Liệt ruột, thủng ruột sau mổ, chảy máu mỏm cắt âm đạo,nhiễm khuẩn thành bụng, tụ máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn mỏm cắt, viêm phúcmạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ

Theo Reich tai biến của phẫu thuật nội soi cắt tử cung cũng giống nhưcác trường hợp cắt tử cung khác: tai biến do gây mê, chảy máu, tổn thươngniệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm khuẩn [14]

Theo Makinen nhận xét 10110 trường hợp cắt tử cung thì tai biến trongphẫu thuật đường bụng chiếm tỷ lệ 17,2% Trong phẫu thuật cắt tử cungđường âm đạo chiếm tỷ lệ 23% Trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung chiếm tỷ

lệ 19% trong đó tổn thương niệu quản gặp cao hơn so với phẫu thuật đườngbụng với RR = 7,2 Biến chứng chủ yếu là nhiễm khuẩn trong đó phẫu thuậtđường bụng là 10,5%, phẫu thuật đường âm đạo là 13% và phẫu thuật nội soi

là 9% [17]

Theo Harkki nghiên cứu trên 1165 trường hợp cắt tử cung qua nội soi thìtai biến phẫu thuật chiếm tỷ lệ 10,2%, trong đó nhiễm khuẩn chiếm 5,6% Tổnthương hệ tiết niệu chiếm 2,7%, tai biến chạm vào mạch máu chiếm 1,2%, tổnthương ruột chiếm 0,4% [19]

1.3.8 Các nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi.

Cắt tử cung qua nội soi cho đến nửa sau thế kỉ 20 vẫn còn là một kĩthuật mới trong khi đa phần các ca cắt tử cung được thực hiện qua đường âmđạo hoặc đường bụng Ca cắt tử cung đầu tiên được thực hiện bởi HARRYREICH năm 1989 tai Mỹ và dần phát triển theo thời gian bởi những ưu điểmmang lại so với các phương pháp khác

Nghiên cứu của Gary và cộng sự, 2004, trên phụ nữ cắt tử cung chothấy các biến chứng lớn (chảy máu, tổn thương niệu quản, tổn thương hệ tiêuhóa…) trong nhóm nội soi và nhóm cắt qua đương bụng là 11,1% và 6,2%, sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện của các bệnh nhânphẫu thuật nội soi ngắn hơn so với bệnh nhân mổ qua đường bụng [16]

Nghiên cứu cộng gộp Cochrane 2015, từ 47 nghiên cứu trên 5102 phụ

nữ về các phương pháp cắt tử cung cho thấy: thời gian trở lại hoạt độngthường ngày của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn hơn so với phẫu thuật đườngbụng (13,3 ngày so với 36,3 ngày) Tổn thương hệ tiêu hóa ở nhóm phẫu thuậtnội soi thấp hơn nhóm phẫu thuật đường bụng ( 0,001% so với 0,007%) Tỷ lệtổn thương mạch máu, tổn thương hệ tiết niệu trong nhóm phẫu thuật nội soicao hơn nhóm phẫu thuật đường bụng nhưng các nghiên cứu chưa chứngminh được sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [17]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp, 2006, cho thấy tổn thương hệ tiếtniệu 4,1% Nhiễm khuẩn mỏm cắt 1,6% [12]

Nghiên cứu của Trần Thanh Hương, 2012, cho thấy tổn thương hệ tiếtniệu 1,1%, nhiễm khuẩn mỏm cắt 4,4% [18]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn nghiên cứu

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụngtrong thời gian từ 01/03/2016 đến 31/07/2017

- Người bệnh đồng ý điều trị bằng phẫu thuật nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý ảnh hưởng lên quá trình gây mê, phẫu

thuật: Các bệnh hô hấp như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cácbệnh về van tim…

- Bệnh án không đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thực hiện theo phương pháp mô tả vừa hồi cứu vừa tiến cứu

2.2.2 Ước tính cỡ mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Giàn máy nội soi STORZ

- Dụng cụ

Kính soi 10 mm, 5mm camera

Kẹp phẫu tích

Kéo

Dao điện đơn cực

Kẹp lưỡng cực hay dao siêu âm

Hệ thống tưới rửa

Dụng cụ để khâu

Cần nâng tử cung: có vai trò rất quan trọng để thực hiện cắt tử cung quanội soi

Dụng cụ xay bệnh phẩm: Morcellator

2.2.4 Kỹ thuật thu thập sồ liệu:

- Phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, ghi chépbệnh án

2.2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tự sờ thấy khối u hạ vị

- Rong kinh rong huyết

- Ra máu sau mãn kinh

- Phát hiện bệnh tình cờ

 Kích thước tử cung qua khám lâm sàng

- Bình thường

- TC to tương ứng tử cung có thai < 8 tuần

- TC to tương ứng tử cung có thai 8-12 tuần

- TC to tương ứng tử cung có thai>12 tuần

 Vị trí u xơ trên siêu âm:

- Polyp buồng tử cung

- Quá sản niêm mạc tử cung

- Khác

 Phương pháp phẫu thuật:

- Cắt tử cung hoàn toàn để 2 phần phụ

- Cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ

- Cắt tử cung bán phần để 2 phần phụ

- Cắt tử cung bán phần + 2 phần phụ

 Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật

- <200 gram

 Truyền máu: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, sau phẫu thuật

 Tình trạng sốt sau phẫu thuật

 Thời gian phục hồi nhu động ruột (giờ)

 Thời gian nằm viện (ngày)

 Tai biến, biến chứng: trong phẫu thuật, sau phẫu thuật

 Kết quả mô bệnh học

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý theo chương trình SPSS 20.0

Sử dụng thuật toán T-test và Χ2-Test

2.3 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ.

- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Nhập số liệu theo mẫu bệnh án

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, số liệu được sử dụng dựatrên hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng nên không viphạm đạo đức nghiên cứu Các thông tin của người bệnh được mã hóa vàgiữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu thực hiện 72 trường hợp cắt tử cung qua nội soi tạikhoa Phụ Sản bệnh viện E, thời gian từ 1/3/2016 đến 31/7/2017 Chúng tôiphân tích được một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ nhóm tuổi %

<30 30-39 40-49

Số bệnh nhân đẻ 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 75%

Tiếp đến là số bệnh nhân đẻ từ 3 lần trở lên chiếm tỷ lệ 19,4%

Có 4 bệnh nhân đẻ 1 con chiếm tỷ lệ 5,6% và không có trường hợp nào chưa sinh đẻ chiếm 0%

3.1.3 Tiền sử phụ khoa

Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa:

Nhận xét:

Có 32 trường hợp có tiền sử bị rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ 44,4%

Có 41 trường hợp đã biết mình bị u xơ tử cung chiếm tỷ lệ 56,9% Còlại 31 trường hợp không bị u xơ hoặc không biết mình bị u xơ tử cung chiếm