ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XOANG hơi CUỐN GIỮA THEO PHƯƠNG PHÁP bảo tồn NIÊM mạc

ĐẶT VẤN ĐỀXoang hơi cuốn giữa Concha bullosa là cấu trúc giải phẫu bất thườngcủa xương cuốn giữa do sự tạo thành một hốc rỗng có chứa khí trong lòngcuốn, được xếp vào loại dị hình cuốn g

LÊ XUÂN NGỌC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT CHØNH H×NH XOANG H¥I CUèN GI÷A THEO

PH¦¥NG PH¸P B¶O TåN NI£M M¹C

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

thạc sỹ.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Cao Minh Thành, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho

tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thựchiện đề tài này

Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, bộ môn Tai Mũi HọngTrường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, khoa Tai MũiHọng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai đãtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, các cán bộ, nhânviên trong bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Lê Xuân Ngọc

Tôi là Lê Xuân Ngọc, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngànhTai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Cao Minh Thành.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Tác giả

Lê Xuân Ngọc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xoang hơi cuốn giữa (Concha bullosa) là cấu trúc giải phẫu bất thườngcủa xương cuốn giữa do sự tạo thành một hốc rỗng có chứa khí trong lòngcuốn, được xếp vào loại dị hình cuốn giữa và là một trong những dị hình giảiphẫu mũi xoang thường gặp nhất [1]

Tỷ lệ gặp xoang hơi cuốn giữa được đề cập trong nhiều nghiên cứu là14% đến 53,6% [2], [3] Xoang hơi thường gặp một bên hơn là hai bên, kíchthước thay đổi, có thể gặp ở đầu cuốn, đuôi cuốn hoặc toàn bộ cuốn giữa [4].Bệnh lý này trước đây khi chưa có nội soi thường bị bỏ qua do khôngphát hiện được, nhưng từ khi nội soi được ứng dụng trong tai mũi họng kếthợp với chụp cắt lớp vi tính thì tỷ lệ phát hiện xoang hơi cuốn giữa đã tănglên và quan điểm về bệnh học xoang hơi cuốn giữa đã thay đổi rất nhiều đặcbiệt trong chẩn đoán và điều trị

Đa phần xoang hơi cuốn giữa không biểu hiện triệu chứng nếu kíchthước nhỏ, nhưng khi kích thước đủ lớn nó có thể gây đau đầu, ngạt mũi,giảm hoặc mất ngửi…, hoặc chèn ép vào khe giữa và khe trên làm cản trở

sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch trong xoang dẫn đến các bệnh lý mũixoang [5 ], [6 ]

Nếu chỉ có xoang hơi đơn thuần, không biểu hiện triệu chứng thì khôngcần điều trị, nhưng khi xuất hiện triệu chứng hoặc có các biến chứng nhưviêm mũi xoang thì đòi hỏi phải điều trị [5], [7] Hiện nay phẫu thuật nội soimũi xoang được coi là biện pháp điều trị chính của xoang hơi cuốn giữa Cónhiều phương pháp phẫu thuật xoang hơi được áp dụng tùy thuộc vào vị trí,kích thước của xoang hơi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Các biện phápchính có thể kể đến như cắt nửa ngoài cuốn giữa, cắt nửa trong cuốn giữa, cắttoàn bộ cuốn, bóp (crushing)…[8], [9], [10]

Niêm mạc cuốn giữa có nhiều chức năng như làm ẩm, làm sạch, điều hòanhiệt độ, điều chỉnh dòng không khí, cảm nhận mùi qua các tế bào khứu giác.

Do đó việc sử dụng các phương pháp phẫu thuật làm tổn thương niêm mạc sẽdẫn đến suy giảm các chức năng trên Trước đây các nhà phẫu thuật thườngchọn phương pháp cắt bán phần hay toàn bộ cuốn giữa trong chỉnh hìnhxoang hơi cuốn giữa, nhưng nhiều báo cáo trên thế giới chỉ ra rằng phẫu thuậtcắt cuốn giữa có tỉ lệ biến chứng chảy máu, dính, rối loạn ngửi Chính vì thếcác nhà lâm sàng đang nghiên cứu áp dụng những phương pháp phẫu thuậtchỉnh hình cuốn giữa mới với niêm mạc được bảo tồn tối đa [10]

Chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc làphẫu thuật chỉ lấy bỏ một phần xương cuốn, duy trì sự nguyên vẹn của niêmmạc cuốn

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phươngpháp mới này với các kết quả khả quan như cải thiện triệu chứng, giảm thiểucác biến chứng do phương pháp cắt cuốn gây ra [10], [11]

Ở Việt Nam chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồnniêm mạc cũng đã được áp dụng và thu được kết quả khả quan Vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của xoang hơi cuốn giữa.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới.

Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soibàng quang cải tiến Nitze Những năm sau khe giữa và cuốn giữa càng đượcbiết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Messerklinger 1978

và Buiter 1981

Năm 1987, Zinreich chỉ ra các dị hình vùng khe giữa qua nội soi, chụpCLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và điều trịviêm xoang

Năm 1990, Loyd và năm 1991, Calhoun đã nghiên cứu cho thấy xoanghơi cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mũi xoang

Năm 1991, Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai tròcủa chụp cắt lớp vi tính kết hợp với nội soi mũi xoang

Năm 1994, Ron Cannon đã áp dụng 4 phương pháp phẫu thuật xoang hơicuốn giữa cho 32 bệnh nhân, các phương pháp được chỉ định tùy thuộc vàokích thước, vị trí của xoang hơi cuốn giữa Tác giả cũng đã đánh giá kết quảchung của cả bốn phương pháp [8]

Năm 1996, Ayal Willner và cộng sự đã giới thiệu những phương phápđiều trị nội soi đối với xoang hơi cuốn giữa ở trẻ em Các phương pháp cơbản như bóp (crushing), cắt nửa trong cuốn giữa, cắt nửa ngoài cuốn giữa, hayphương pháp tạo hình cuốn giữa, bảo tồn niêm mạc [12]

Năm 2005, Hatice đã nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các loạixoang hơi cuốn giữa với viêm mũi xoang, bệnh lý phức hợp lỗ ngách và bệnh

lý của ngách trán [3]

Năm 2009, Evaristo Belli và cộng sự đã tổng hợp các phương pháp điềutrị nội soi đối với xoang hơi cuốn giữa [9].

Năm 2013, Rahul Mehta và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá kết quả dàihạn của chỉnh hình cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc Kết quảcho thấy không có trường hợp nào có biến chứng ngay sau phẫu thuật như ròdịch não tủy, chảy máu, đau quá nhiều hay tổn thương ổ mắt Có 4 trường hợpxuất hiện dính sau mổ, trong đó có 3 trường hợp (5,76%) xuất hiện dính cuốngiữa với vách ngăn, và 1 trường hợp (1,92%) dính cuốn giữa với thành bênmũi, 2 bệnh nhân (5,5%) phải phẫu thuật lại Không bệnh nhân nào có cácbiến chứng xa như mất vững cuốn giữa, cuốn giữa sa vào khe giữa, vảy mũimạn tính, viêm teo niêm mạc mũi [11]

Năm 2016, Zeyad Mandour đã giới thiệu một phương pháp đơn giản, canthiệp tối thiểu để giảm kích thước xoang hơi cuốn giữa, đó là phương phápbóp (crushing) và đánh giá hiệu quả của phương pháp đó Kết quả cho thấy tất

cả cuốn giữa sau phẫu thuật đều có kích thước ổn định trong 12-18 tháng,không trường hợp nào xuất hiện u nhầy hay mất vững cuốn giữa Khôngtrường hợp nào xuất hiện dính và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũngđược cải thiện hơn [10]

1.1.2 Trong nước

Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang

để điều trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuậtnội soi trong chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [13].Năm 1999, Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khegiữa và các dị hình có thể gặp ở vùng này, các phương pháp phẫu thuật NSMXđiều trị các dị hình khe giữa và dị hình cuốn giữa trong phẫu thuật nội soi mũixoang [14]

Năm 2000, Phạm Kiên Hữu nói đến XHCG trong “ Phẫu thuật nội soi mũixoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định” [15]

Năm 2001, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu về những dấu hiệu giúp phát hiện

dị hình khe giữa qua nội soi và CLVT trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính [16].Năm 2004, Võ Thanh Quang đã nói đến các dị hình vùng khe giữa và dịhình cuốn giữa trong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tínhqua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang [17]

Năm 2004, Nguyễn Minh Hảo Hớn đã nghiên cứu khảo sát xoang hơi cuốngiữa qua nội soi, CLVT và giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị phù hợp và đánh giákết quả của các phương pháp điều trị [18]

Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khegiữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩnđoán Tai Mũi Họng" [14]

Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong

“Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viên tai mũihọng trung ương từ 5/2006-8/2007” [19]

Năm 2011, Cao Minh Thành đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng của xoang hơi cuốn giữa, kết quả cho thấy triệu chứng thường gặp nhất củaxoang hơi cuốn giữa là đau đầu âm ỉ vùng trán chiếm 80%, xoang hơi thườnggặp ở đầu cuốn giữa chiếm tỉ lệ 77,2% Sơ bộ đánh giá sau phẫu thuật tỉ lệ ngạtmũi và đau đầu giảm, chỉ 5,7% bệnh nhân còn triệu chứng đau đầu [1]

Năm 2015, Cao Minh Thành, Nguyễn Quang Trung và Nguyễn MinhThanh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT của xoang hơi cuốngiữa và đánh giá mối liên quan giữa xoang hơi cuốn giữa với một số bệnh lýmũi xoang [20], [21]

1.2 Giải phẫu và sinh lý ứng dụng

1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa.

1.2.1.1 Hốc mũi.

Nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, trong ổ mắt, trước họng Hốc mũi thông rangoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mũi

được chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái) Các thành của mỗi hốcmũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).

Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có ba đoạn.

Đoạn trán mũi: được cấu tạo xương mũi và gai mũi của xương trán.Đoạn sàng: ở ngay dưới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũirộng khoảng 2mm

Đoạn bướm: ở đoạn sau cùng được tạo bởi mặt trước và mặt sau của thânxương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hốc mũi Đoạn bướm là phầnrộng nhất mũi, khoảng 6-7mm

Nền mũi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trước

mảnh khẩu cái

Thành ngoài: được tạo nên bởi khối bên xương sàng, xương hàm trên,

xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm Thành này có ba cuốn mũi đôi khi còn

có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkand) Về mặt cấu tạo chỉ cóxương cuốn dưới là một xương riêng biệt, còn cuốn giữa, cuốn trên thuộc vềxương sàng Ở giữa ba cuốn và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm:

Ngách mũi dưới: ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc rửa hút

xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel- Luc hoặcphẫu thuật Clauer

Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương

sàng ở ngoài Ngách giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là đêmũi, mỏm móc, bóng sàng và giữa chúng là các chỗ lõm, các khe, các phễu

….xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước thông vào đây Cấu trúc nàytạo nên đơn vị lỗ ngách Ở nước ta còn gọi là phức hợp lỗ ngách, là vị trírất quan trọng đối với cơ chế bệnh viêm xoang cũng như trong phẫu thuậtnội soi mũi xoang

Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗ

thông xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên Ở tận cùng phía sau

của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch thần kinh bướmkhẩu cái đi ra.

Thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và hốc

mũi trái là thành trong của hốc mũi Được cấu tạo bởi phần chính là xươnglưỡi cày ở phía trước dưới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xương sàng,phía ngoài là sụn tứ giác Thành trong thường mỏng và phẳng, tuy nhiên đôikhi bị ngả về một bên Thành này mô tả kỹ từ trước ra sau gồm:

Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnhmũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lưuthông khí thở của mũi

Vách ngăn màng: nằm giữa tiểu trụ ở phía trước và sụn tứ giác ở phía sau.Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thànhphần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi

Vách xương: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xương sàng

ở phía trên, xương lá mía ở dưới

1.2.1.2 Cuốn mũi giữa.

Cuốn giữa được cấu tạo bởi cốt xương ở giữa gọi là xương cuốn, bênngoài có niêm mạc phủ giống như niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêmmạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuốngdưới từ trước ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tự do của cuốn Cuốnmũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc,bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn….).Khác vớicuốn mũi dưới là mộtxương riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng Phía trước cuốn mũigiữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng, mảnh xươngnày cùng với phần còn lại của xương cuốn giữa tạo thành một góc hay còn gọi

là gối Lỗ thông xoang hàm có thể nằm ngay trên cấu trúc này (ngách trán cóthể đổ riêng vào trong hốc mũi)

Xương cuốn giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trước:xương cuốn mũi giữa dính trực tiếp vào sàn sọ trước 1/3 giữa: xương cuốnmũi giữa bám vào thành bên hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng nằm trênmặt phẳng trán gọi là mảnh nền, phần này nằm trong xoang sàng và đây làvách phân chia sàng trước, sàng sau 1/3 sau: xương cuốn mũi giữa bám vàothành xương giấy và thành bên hốc mũi

Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bướm(phía sau trên chỗ bám của xương cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạosàng để tránh làm tổn thương mảnh sàng, phẫu thuật viên phải hết sức lưu ýkhi phẫu tích vào chỗ bám xương cuốn giữa

Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao trung bình khoảng14,5mm về phía trước, và 7mm về phía sau [16] Thông thường cuốn giữa cóchiều cong lồi vào phía trong tạo nên một PHLN đủ rộng Nhưng nhiều khicuốn giữa lại có các hình dạng khác nhau, đó là:

Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngược lại với chiều cong sinh

lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược ra phía ngoài, chèn vào vùngphức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu dịch của xoang và là một yếu tốthuận lợi dẫn đến viêm xoang Theo một số tác giả cuốn giữa đảo chiều ởngười bình thường khoảng 12-38%

Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một tế bào khí lớn phát triểnvào trong xương cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốnphình to chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lưu của các xoang

Cuốn giữa xẻ đôi (ít gặp) Cuốn giữa hai thùy (ít gặp)

Hình 2.1 Cuốn giữa bình thường [ 22 ].

*Các thành phần liên quan cuốn giữa.

Tế bào Đê mũi: theo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm

trước nhất, ít thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò quantrọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán Tỷ lệthay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nói chung khá cao Messerklinger 15%,Mosher 40%, Van Aleya 89%, Bolger 98%

Mỏm móc: là một mảnh xương nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên

xương sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dưới gắn vào mảnh sàng và cuốndưới Bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy songsong với bóng sàng Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stembergernhấn mạnh ba kiểu bám chính (xương giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũigiữa) Ngày nay trong thực tế người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm mócmỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có Mỏm móc là phần rất quan trọngtrong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng Khe bán nguyệtnằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trướccủa phễu sàng Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoanghàm và mở vào bóng sàng Mỏm móc có thể có xoang hơi nhưng hiếm gặp

Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thường hiển diện

trong mê đạo sàng Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc cách mỏm mócbằng rãnh bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa Phía trong dưới giới hạnbởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên

Phễu sàng: là một đường dẫn lưu trên rộng dưới nhỏ dần, đường dẫn

này dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàng trước, xoang hàm, có thể cả xoangtrán vận chuyển vào ngách mũi giữa Phễu sàng là khoảng không gian nằmtrong vùng sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xươnggiấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương lệ và sau làthành trước bóng sàng Phễu sàng rất quan trọng trong bệnh sinh của viêm xoangđặc biệt là phần dưới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang hàm.Theo Kennedy và Bolger thì lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới củaphễu sàng

Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn

giữa bờ sau tự do mặt lõm của mỏm móc và mặt trước của bóng sàng Khe cóhình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc Về sau này Gruandwald gọi là khebán nguyệt dưới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi là khe bánnguyệt trên

Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoang

trán Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đêmũi ở phía trước, thành trước bóng sàng ở phía sau

Phức hợp lỗ ngách: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt,

thuật ngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng ngách giữa, mỏm móc, phễusàng, các tế bào sàng trước các lỗ thông của xoang (sàng trước, hàm, trán).Nên xem phức hợp lỗ ngách là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợpgiải phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang Khi có bất kỳ tắc nghẽn nào

ở đây, dù nhỏ nhưng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang

Thần kinh mũi, cuốn giữa

Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận,cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh số 5 thunhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái cho tuyến niêm dịch

và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ

1.2.2 Sinh lý chức năng cuốn giữa.

1.2.2.1 Cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa.

Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tư nhiên với các vật lạ xâmnhập vào mũi Niêm mạc mũi giữ các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêuhuỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày- lôngchuyển Niêm mạc mũi- xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịchvới các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng khôngkhí hít vào

*Biểu mô cuốn mũi.

Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy Trong hốc mũi có nhiềuloại biểu mô: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển tế bào đài và tếbào đáy Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi

- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao)

- Biểu mô trụ đơn Có ít tế bào đài và tuyến lót bên trong các xoang

Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trựctiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có

và không có lông chuyển Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1 Tế bàotrụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào Nguyên sinh chất của tế bàonày chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động.Mỗi tế bào chứa khoảng 100 lông chuyển Một lông chuyển được cấu tạo bởi

một vòng nhân, tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ốngđơn chính giữa, mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ.

Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục)

1.2.2.2 Chức năng mũi.

Hốc mũi có hai chức năng cơ bản:

- Chức năng thở, là đường dẫn không khí thở qua mũi vào họng, vào phổi,bao gồm chức năng (lọc khí, sưởi ấm, bão hoà độ ẩm)

- Chức năng ngửi đưa những phân tử mùi đến khe khứu, hành khứu vàcác trung tâm của cơ quan khứu giác

Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi qua phần hốc mũitrung gian rồi chia thành hai luồng Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng vềcửa mũi sau, chiếm tầng dưới hốc mũi hay còn gọi tầng hô hấp, tầng nàychiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí Luồng thứ hai đi lên đến tầngtrên của hốc mũi hay tầng khứu giác (chức năng chia luồng không khí docuốn mũi giữa đảm nhiệm)

Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củvách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phân chia luồng không khí cho haitầng tầng khứu và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dưới nhưng lạikhác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc sự phân bố mạch máu và sự phân

bố thần kinh đối với chức năng riêng của mũi

1.3 Triệu chứng của xoang hơi cuốn giữa

Xoang hơi cuốn giữa là một dị hình giải phẫu thường gặp, nó được đặttên là Concha Bullosa bởi Zuckerkandl năm 1893

Concha bullosa (CB) là một bóng hơi trong cuốn giữa và là một trongnhững dị hình giải phẫu mũi xoang phổ biến nhất Tần suất gặp xoang hơicuốn giữa được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là 14%-53,6% [23]

Xoang hơi cuốn giữa được phân thành 3 loại: hình mảnh (lamellar), hình

củ hành (bulbous) và hình phối hợp (extensive), dựa vào vị trí và kích thướccủa xoang hơi [3]

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng, ở một số bệnh nhân xoang hơicuốn giữa có thể gây đau đầu kiểu tiếp xúc hoặc làm hẹp đường dẫn lưu củacác xoang cạnh mũi dẫn đến viêm xoang thứ phát Nó cũng có thể làm cản trởđường vào khe giữa trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Đau đầu: là triệu chứng thường gặp trong xoang hơi cuốn giữa, bệnh

nhân thường bị đau đầu kiểu tiếp xúc cùng bên với bên bị bệnh, đôi khi có thểđau cả đầu Giai đoạn đầu có thể đau nhẹ thoáng qua về sau đau âm ỉ liên tục

Ngạt mũi: thường ngạt tăng lên khi nằm, ngạt mũi tăng lên ở XHCG có

kích thước lớn Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân có XHCG một bên

Chảy mũi: thứ phát do bệnh lý VMX Do XHCG chèn ép vào khe giữa,

khe trên làm cản trở dẫn lưu niêm dịch và lưu thông khí gây viêm mũi xoang

Có thể chảy dịch cả hai mũi hoặc một mũi tùy theo mũi bị bệnh

Rối loạn về khứu giác: bệnh nhân mất ngửi hoặc ngửi kém.

1.3.2 Triệu chứng thực thể

Khám nội soi là phương pháp thăm khám có giá trị trong chẩn đoán xácđịnh XHCG, có thể phát hiện các tổn thương khác kèm theo như viêm mũixoang, dị hình vách ngăn ( gai, mào , vẹo), polyp, khối u

Hình ảnh XHCG khi nội soi mũi thấy cuốn giữa lớn hơn bình thường,đầu cuốn giữa phồng to hình chùy, hình bụng cá vàng Xoang hơi có thể xuất

hiện 1 bên hoặc 2 bên, không có bằng chứng nào cho thấy xoang hơi thườnggặp hơn ở bên nào, xoang hơi có thể có kích thước rất nhỏ hoặc lớn, đạt đếnkích thước đáng phải lưu ý [24], [25], [26], [27].

Có thể dùng kim chọc thăm dò vào cuốn giữa, nếu thấy hút ra dịch hoặckhí cho phép chẩn đoán xoang hơi cuốn giữa

Hình 2.2 XHCG hình bụng cá vàng Hình 2.3 XHCG hình chùy

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Trên phim CLVT hình ảnh dị hình cuốn giữa được xác định chính xáchơn, đặc biệt là xoang hơi cuốn giữa Hình ảnh bình thường cuốn giữa trênphim coronal là vệt trắng sát với vách ngăn chạy từ trên xuống dưới chếch rangoài song song với vách ngăn là cuốn giữa Nếu trên phim CLVT thấy hìnhảnh tế bào khí phía trong bóng sàng sát với vách ngăn là XHCG

Theo Cao Minh Thành có 3 mức độ XHCG là đầu cuốn, đuôi cuốn vàtoàn bộ cuốn

• XHCG đầu cuốn: xoang hơi chiếm 1/3 trước của cuốn giữa

• XHCG đuôi cuốn: xoang hơi chiếm 1/3 sau của cuốn giữa

• XHCG toàn bộ cuốn: xoang hơi chiếm toàn bộ cuốn giữa

Theo Bolger có 3 loại hình XHCG là: [4]

• XHCG hình mảnh (lamellar type): xoang hơi hình dẹt giống chiếc lá

• XHCG hình củ hành (bulbous type): xoang hơi phồng to như củ hành

• XHCG hình phối hợp (extensive type): là sự phối hợp giữa 2 loại hình trên

Tùy theo loại xoang hơi cuốn giữa mà triệu chứng có các mức độ nặngkhác nhau Loại hình mảnh thường không gây triệu chứng gì, còn loại củ hành

và phối hợp (extensive) thường gây ra triệu chứng

Hình 2.4 XHCG hình củ hành (bulbous) trên phim CLVT

Hình 2.5 XHCG hình mảnh (lamellar) trên phim CLVT

Hình 2.6 XHCG hình phối hợp (extensive) trên phim CLVT

1.4 Điều trị

Nếu chỉ có xoang hơi cuốn giữa đơn thuần, không triệu chứng thì không

có chỉ định phẫu thuật, nhưng sự có mặt của xoang hơi cuốn giữa có thể dẫnđến bít tắc phức hợp lỗ ngách và dẫn đến bệnh xoang [5], [7] Lúc đó chỉ địnhphẫu thuật xoang hơi cuốn giữa được đặt ra

Chỉ định của phẫu thuật được chia làm 4 nhóm: Thứ nhất là loại trừ các

mô bệnh trong xoang hơi cuốn giữa như niêm mạc nhiễm trùng hoặc bệnh lý.Thứ hai là làm giảm ngạt tắc mũi ở các trường hợp xoang hơi quá lớn Thứ ba

là để làm thông thoáng đường vào trong phẫu thuật nội soi ở phức hợp lỗnghách, thứ tư là để điều trị hội chứng bít tắc khe giữa (middle meatusobstructive syndrome) với triệu chứng đau thần kinh và cảm giác áp lực.Theo tổng kết của Cannon năm 1994, có 5 kĩ thuật cơ bản để phẫu thuậtxoang hơi cuốn giữa, mỗi cách có chỉ định phù hợp để đem lại hiệu quả cao

và hạn chế tối đa các biến chứng [8]

• Kĩ thuật cắt nửa ngoài: kĩ thuật này gồm cắt 1 nửa ngoài của cuốn giữa, một

đường rạch bắt đầu từ mặt trước của cuốn giữa, khi vào trong xoang hơi,đường rạch được mở rộng lên trên và xuống dưới với một góc thích hợp bằngkéo, phần bên ngoài của cuốn giữa bị cắt từ trước ra sau, phải rất cẩn thậntrong suốt quá trình cắt vì có thể làm tổn thương phần cao của cuốn giữa,

tương ứng với nền sọ, nếu làm tổn thương phần cao (chân bám cuốn giữa) cóthể gây mất vững cuốn giữa hoặc cuốn giữa sa vào khe giữa Merocel có thểđược đặt vào dưới cuốn giữa, nhưng thông thường không cần đặt chỉ cần bơmdầu Cortisporin bằng ống mềm vào dưới khe giữa Sau phẫu thuật bệnh nhânđược xịt nước muỗi và xịt corticoid vài tuần Mũi được bơm rửa dưới nội soiống cứng, những tổ chức vảy, máu đông sẽ được rửa sạch, thông thường sựhồi phục hoàn toàn sẽ đạt được sau 6 tuần Phương pháp cắt bỏ một phần bêncủa xoang hơi cuốn giữa được áp dụng phổ biến, được báo cáo có biến chứngdính sau phẫu thuật ở 15% bệnh nhân đặc biệt khi kết hợp với phẫu thuật cácxoang cạnh mũi [28] Những tác động trong phẫu thuật quá mạnh như độngtác cắt bỏ niêm mạc và phần xương của xoang hơi tiềm ẩn nguy cơ làm mất

vững cuốn giữa Kỹ thuật này được các nhà phẫu thuật ưa chuộng hơn kỹ

thuật cắt nửa trong cuốn do xoang hơi cuốn giữa được mô tả là có lỗ thôngvào ngách trán, và kỹ thuật cắt nửa ngoài cuốn này có hiệu quả cao làmchuyển dẫn lưu từ ngách trán sang khe giữa Nhưng trong trường hợp bệnhnhân có phẫu thuật mở xoang kèm theo, sẽ có nguy cơ dính giữa 2 bề mặtniêm mạc tổn thương giữa cuốn giữa và vách mũi xoang [8]

• Kĩ thuật cắt nửa trong: Kĩ thuật tương tự như trên chỉ khác là cắt nửa trong

của cuốn giữa Kĩ thuật này thường ít được áp dụng, chỉ áp dụng trong trườnghợp bệnh nhân có mở sàng hàm kèm theo, do các nhà phẫu thuật không muốn

2 mặt niêm mạc tổn thương ở cuốn giữa và ở vách mũi xoang tiếp xúc vớinhau, sẽ tăng nguy cơ dính Kỹ thuật này phù hợp cho những bệnh nhân cóviêm mũi xoang kèm theo có chỉ định mở xoang Vì vị trí của nó mà merocelthường không cần sử dụng trong kĩ thuật này chỉ trừ trường hợp có phẫu thuậtvách ngăn kèm theo Nhiều nhà phẫu thuật phân vân lựa chọn giữa phươngpháp cắt nửa trong cuốn hay cắt nửa ngoài cuốn, vì có một số giả thuyết chorằng nửa ngoài cuốn chứa nhiều tế bào khứu giác hơn nên việc cắt nửa ngoài

cuốn sẽ gây giảm mất ngửi nhiều hơn, nhưng theo nghiên cứu của Tolgar năm

2014 thì phương pháp cắt nửa trong cuốn và cắt nửa ngoài cuốn có hiệu quảtương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về cả chất lượngcuộc sống, khả năng ngửi, tỷ lệ biến chứng…[29]

• Kĩ thuật bóp crushing: Crushing thường được sử dụng cho những xoang hơi

nhỏ hơn, hoặc nằm phía sau hơn so với khe giữa, được quan sát dưới opticcứng 0 độ Xoang hơi có thể chỉ cần bóp đơn giản bằng kẹp (pituitary forceps)hoặc phổ biến hơn là dùng bay (Freer dissector) ép xoang hơi vào vách ngănhoặc vào thành bên mũi Bay được đặt dưới cuốn giữa sau đó ấn vào giữa để

ép xoang hơi vào vách ngăn Ngoài ra, bay có thể đặt giữa vách ngăn và cuốngiữa, sau đó ép trực tiếp cuốn giữa vào thành bên mũi, cần đặc biệt cẩn thận,tránh làm tổn thương chân bám cuốn giữa ở nền sọ Trong nghiên cứu củaMandour về phương pháp Crushing, tất cả các cuốn giữa đều duy trì kíchthước sau phẫu thuật của nó Họ cho rằng ép thành của xoang hơi tạo nên các

vi gãy, khi liền lại nó sẽ tạo thành một cấu trúc ổn định với một hình dạng vàkích thước mới Kỹ thuật của họ là một kĩ thuật đơn giản nhưng đem lại kếtquả khả quan Kỹ thuật này không dẫn đến nguy cơ cuốn giữa mất vững,không làm tăng nguy cơ gây u nhầy ở cuốn giữa và nó cũng giảm nguy cơdính sau phẫu thuật [10] Tuy nhiên theo nghiên cứu của Kieff và cộng sựnăm 2009, có một tỷ lệ xoang hơi cuốn giữa sau khi phẫu thuật theo phươngpháp bóp xuất hiện tái phát lại [30], và theo Eren và cộng sự năm 2014, trongmột nghiên cứu so sánh giữa phương pháp bóp và phương pháp chỉnh hìnhcuốn giữa bảo tồn niêm mạc thì phương pháp bóp có một tỷ lệ xuất hiện unhầy trong lòng xoang hơi sau phẫu thuật, vì sau qua trình bóp niêm mạctrong lòng xoang hơi bị tổn thương mà không được lấy bỏ, do đó sẽ sinh ra unhầy [29]

Hình 2.7 Kỹ thuật bóp crushing [ 10 ].

Hình 2.8 Hình ảnh cuốn giữa sau phương pháp bóp, xoang hơi vẫn còn chỉ

có kích thước nhỏ hơn [ 10 ].

• Kĩ thuật cắt ngang cuốn: Nếu cuốn giữa kết nối với nền sọ bởi một cái cuống

nhỏ, cuốn giữa có thể cắt bỏ toàn bộ, hoặc gãy phần gốc cuốn giữa làm cuốngiữa mất vững cũng có thể áp dụng cắt cuốn giữa hoàn toàn Kĩ thuật này đượcthực hiện bởi nội soi ống cứng và một cái kéo thẳng với góc phù hợp Dưới sựquan sát trực tiếp cuốn giữa được cắt một đường từ trước ra sau, đường cắt nênsong song với mảnh sàng và càng xa nền sọ càng tốt Phương pháp cắt ngangcuốn hiện nay rất ít được áp dụng, do tỷ lệ chảy máu cao, tỷ lệ dính sau phẫuthuật, ảnh hưởng đến chức năng ngửi, làm thay đổi luồng thông khí trong hốcmũi và yếu tố quan trọng nhất là nó làm mất đi một mốc giải phẫu quan trọng

đó là cuốn giữa

• Kĩ thuật chỉnh hình cuốn giữa: Bệnh nhân được tiêm tê vào đầu cuốn giữa

và kéo dài lên mặt trên của cuốn bằng Epicain (lidocain 1% và epinephrine1:100000) Rạch một đường thẳng đứng ở phía trước của cuốn giữa Sau khivào trong hốc xoang hơi, niêm mạc ở trong xoang hơi được nạo ra (curettage)dưới nội soi Để nối 2 mảnh xương với nhau, xoang hơi được tách trên xuốngdưới và từ trước ra sau, sau đó cuốn mũi được ép chặt từ trên xuống dưới,bằng một cái kẹp đặc biệt để tránh làm tổn thương niêm mạc Thường thìmảnh bên của cuốn được bẻ ra giữa để tránh tách rời hoặc gãy cuốn giữa Cónhiều cách rạch niêm mạc, bóc tách và xử lý phần xương khác nhau trongchỉnh hình cuốn giữa nhưng nguyên tắc chung của phương pháp này vẫn làbảo tồn niêm mạc tối đa, tạo thành cuốn mũi giữa mới có cấu trúc giải phẫugần như bình thường và có kích thước nhỏ hơn

1.5 Chỉnh hình cuốn giữa bảo tồn niêm mạc

Kĩ thuật chỉnh hình cuốn giữa (Turbinoplasty) đã được giới thiệu từ lâu,nguyên tắc chung của phương pháp này là niêm mạc của cuốn giữa được bảotồn tối đa, chỉ cắt 1 phần xương cuốn và niêm mạc trong lòng xoang hơi, tạothành một cuốn giữa mới có kích thước nhỏ hơn Mặc dù có chung một

nguyên tắc nhưng có rất nhiều kĩ thuật chỉnh hình cuốn giữa được giới thiệu

và áp dụng trên thế giới

Năm 1996, Harel và Siavit đã giới thiệu kĩ thuật chỉnh hình cuốn giữanhư sau rạch dọc niêm mạc cuốn giữa từ trước ra sau, bóc tách bộc lộ xươngcuốn, rạch qua xương cuốn giữa, vào trong lòng xoang hơi, bóc tách lấy bỏsạch niêm mạc trong lòng xoang hơi, giữ nguyên 2 mảnh xương cuốn, ép 2mảnh xương cuốn lại với nhau bằng forcep, đặt lại niêm mạc và ép từ trước rasau Năm 2001, Dogru đã đánh giá hiệu quả của phương pháp này cho thấy tất

cả các xoang hơi sau phẫu thuật đều có kích thước bé hơn, tỷ lệ dính sau phẫuthuật là 9,7% thấp hơn phương pháp cắt nửa ngoài cuốn là 27%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Sabri Eren và cộng sự năm 2014 đã đánhgiá hiệu quả của kĩ thuật này và thu được kết quả cho thấy thể tích cuốn giữasau phẫu thuật bằng phương pháp này giảm rõ rệt hơn so với phương phápbóp, có 5 bệnh nhân có thể tích xoang hơi sau phẫu thuật bằng 0, tỷ lệ bệnhnhân đau đầu giảm rõ rệt sau phẫu thuật từ 65% xuống 25% , không có cácbiến chứng như chảy máu, dính, hay rối loạn ngửi [29]

Hình 2.9: Kỹ thuật chỉnh hình cuốn giữa của Harel và Siavit năm 1996 [ 31 ].

Năm 2013, Christopher cũng giới thiệu một kĩ thuật chỉnh hình cuốngiữa mới vẫn đảm bảo nguyên tắc bảo tồn niêm mạc, nhưng sau khi niêm mạcđược bóc tách, xương cuốn giữa sẽ được cắt bỏ một phần phù hợp, có thể cắtdọc hoặc cắt ngang, đảm bảo kích thước cuốn giữa giảm xuống và khe giữađược thông thoáng Đánh giá sau phẫu thuật cho thấy khe giữa được mở rộngsau phẫu thuật ở tất cả các ca, sau thời gian theo dõi, không có bệnh nhân nàoxuất hiện biến chứng chảy máu, dính, mất ngửi, viêm mũi thoái hóa, hộichứng mũi trống

Năm 2013 Rahul Mehta cũng giới thiệu một kĩ thuật chỉnh hình cuốngiữa tương tự nhưng sau khi niêm mạc cuốn được bóc tách, mảnh xương cuốngiữa sẽ được cắt bỏ, chỉ để lại phần trên gần chân bám của cuốn giữa, sau đóniêm mạc được đặt lại Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào xuất hiện

các biến chứng ngay trong và sau mổ như rò dịch não tủy, chảy máu, đau quámức, hay tổn thương ổ mắt Có 5,76% bệnh nhân xuất hiện dính giữa váchngăn và cuốn giữa, 1,92% dính giữa cuốn giữa và vách mũi xoang Không cóbệnh nhân nào bít tắc khe giữa hay dính khe giữa sau phẫu thuật 2 bệnh nhânphải phẫu thuật lại do polyp tái phát nhưng không liên quan đến dính cuốn,không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn như mất vững cuốn giữa, vảymạn tính hay viêm mũi thoái hóa, mặc dù không có biện pháp đánh giá chứcnăng ngửi nhưng không có bệnh nhân nào phàn nàn về giảm mất ngửi sauphẫu thuật

Ở Việt Nam, chỉnh hình cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạcvẫn là một phương pháp mới, chưa được áp dụng rộng rãi Theo các tài liệuđược công bố ở Việt Nam, phương pháp này được tác giả Cao Minh Thành ápdụng lần đầu tiên ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2011, bước đầu đánhgiá có những hiệu quả nhất định Kỹ thuật mổ tương tự như các kỹ thuật trên,nhưng sau khi bóc tách niêm mạc, tác giả cắt một nửa trong hoặc nửa ngoàixương cuốn và lấy sạch niêm mạc trong lòng xoang hơi và đặt lại niêm mạccuốn, tạo thành cuốn giữa mới có kích thước nhỏ hơn [1] Ngô Thanh Bình đã

áp dụng kỹ thuật chỉnh hình cuốn giữa bảo tồn niêm mạc, trên những bệnhnhân xoang hơi cuốn giữa ở Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, đánh giá sauphẫu thuật thu được kết quả khả quan, tỷ lệ đau đầu, ngạt mũi giảm rõ rệt sauphẫu thuật, sau phẫu thuật tỷ lệ khe giữa thông thoáng là 100% [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

• Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xoang hơi cuốn giữa, được phẫu thuậtchỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc, tại bệnh

viện ĐH Y Hà Nội Nhóm tiến cứu từ 8/2016 đến 9/2017 và nhóm hồi cứu từ1/2011 đến 1/2016.

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xoang hơi cuốn giữa dựa vào hình ảnh nội soi vàchụp CLVT

- Được phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồnniêm mạc (có thể kết hợp với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, mở sàng hàm)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

• Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện gồm 41 bệnh nhân (30 bệnh nhân hồi cứu,

11 bệnh nhân tiến cứu), số lượng xoang hơi nghiên cứu là 56

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tai mũi họng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.2.4 Thời gian nghiên cứu: nhóm tiến cứu từ 8/2016 đến 9/2017 và nhóm

hồi cứu từ 1/2011 đến 1/2016

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám nội soi Karl-storz của Đức gồm:

- Dây sáng, màn hình, nguồn sáng, optic có đường kính 4mm, 2,7mm với cácloại 0 độ, 30 độ, 70 độ

- Máy cắt lớp vi tính

- Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ ở khoa của các bệnh nhân xoang hơi cuốn giữa đã đượcphẫu thuật theo phương pháp bảo tồn niêm mạc

2.2.6 Các bước tiến hành.

2.2.6.1 Hồi cứu

• Chọn hồ sơ bệnh án

• Thu thập các thông tin:

- Thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngàyvào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện

- Thông tin bệnh sử, tiền sử: lý do đến khám, thời gian mắc bệnh, các dấu hiệu

cơ năng như đau đầu, ngạt tắc mũi, tiền sử bản thân gia đình, tiền sử bệnh,tiền sử điều trị

- Thông tin khám nội soi

- Kết quả chụp CLVT

- Thông tin phương pháp phẫu thuật

• Phân loại bệnh nhân thành 4 nhóm:

- Nhóm 1: phẫu thuật chỉnh hình XHCG đơn thuần

- Nhóm 2: chỉnh hình XHCG kết hợp với phẫu thuật mở các xoang

- Nhóm 3: chỉnh hình XHCG kết hợp với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

- Nhóm 4: Kết hợp cả 3 phẫu thuật trên

• Liên hệ bệnh nhân đến khám lại

• Khám bệnh nhân:

- Hỏi các triệu chứng cơ năng, khám nội soi đánh giá cuốn giữa (niêm mạc,kích thước), phát hiện các biến chứng như dính, mất vững cuốn giữa, rối loạnngửi, và các biến chứng khác

2.2.6.2 Tiến cứu

• Khám bệnh nhân:

- Hỏi thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngàyvào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện

- Hỏi bệnh: lý do đến khám, thời gian mắc bệnh, các dấu hiệu cơ năng như đauđầu, ngạt tắc mũi, rối loạn khứu giác , tiền sử bản thân gia đình, tiền sửbệnh, tiền sử điều trị.

- Khám nội soi: đánh giá tình trạng mũi xoang, các dị hình hốc mũi, tình trạngviêm xoang, xoang hơi cuốn giữa (vị trí, hình dạng)

- Chỉ định bệnh nhân chụp CLVT: đọc phim đánh giá hốc mũi, các xoang cạnhmũi, các dị hình hốc mũi phối hợp, xoang hơi cuốn giữa (vị trí, hình thái, mứcđộ)

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

• Chỉ định phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng bệnh nhân

o Phẫu thuật nội soi chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương phápbảo tồn niêm mạc đơn thuần

Quy trình phẫu thuật

2

Rạch niêm mạc mặt ngoài cuốn giữa

từ sau ra trước bằng dao 11

Bước

3

Dùng bay (cottle elevator) bóc táchniêm mạc, bộc lộ phần xương cuốngiữa

Bước

4

Dùng dao 11 rạch vào bờ tự do củaxương cuốn giữa từ sau ra trước táchđôi xương cuốn giữa

Bước

5

Dùng bay (cottle elevator) táchxương cuốn thành 2 phần, bộc lộphần niêm mạc phía trong lòngxoang hơi

Bước

6

Dùng kìm đột và pince lấy phầnxương phía ngoài

o Kết hợp cả 3 phẫu thuật trên.

• Đánh giá các biến chứng xảy ra ngay sau mổ như chảy máu, đau quámức, tổn thương ổ mắt

• Điều trị sau phẫu thuật:

- Kháng sinh, chống viêm, thuốc cầm máu, giảm đau

- Rút merocel vào ngày thứ 4 sau mổ

- Theo dõi và hút rửa mũi xoang cho bệnh nhân những ngày sau mổ

- Ra viện

- Cho đơn ra viện gồm kháng sinh, chống viêm, bình rửa mũi xoang,nước muối xịt mũi, corticoid xịt mũi.

- Hẹn khám bệnh nhân sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

- Khám lại bệnh nhân sau ra viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng: Hỏi sự tiếntriển của các triệu chứng cơ năng đặc biệt là triệu chứng đau đầu,khám nội soi đánh giá cuốn giữa (niêm mạc, kích thước), phát hiệncác biến chứng như dính, mất vững cuốn giữa, rối loạn ngửi và cácbiến chứng khác

- Tổng hợp và xử lý số liệu

2.2.6.3 Sơ đồ nghiên cứu

a Hồi cứu

Chọn bệnh án xoang hơi cuốn giữa

Thu thập thông tin nghiên cứu

Phân BN thành 4 nhóm

Hẹn bệnh nhân khám lại

Khám BN và đánh giá

Tổng hợp và xử lý số liệu

2.2.7 Các biến số trong nghiên cứu