NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG rối LOẠN KIỀM TOAN ở BỆNH NHÂN mắc BỆNH THẬN mạn TÍNH CHƯA điều TRỊ THAY THẾ

Cơ thể phản ứng để duy trì pH trong giới hạn bình thường nhờ các hệ đệm trong dịch ngoại bào để phòng ngừa nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm: 1 Hệ thốngđệm điều hòa bằng cách ngay lập tức kết h

-*** -BÙI THỊ QUỲNH

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN KIỀM TOAN Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN

TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Kim Dung.

HÀ NỘI – 2017

Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS ĐinhThị Kim Dung, là người hướng dẫn khoa học, người luôn định hướng cho tôi trongnghiên cứu, truyền dạy cho tôi rất nhiều kiến thức quý báu về khoa học và cuộcsống Tôi luôn thấy may mắn vì được làm nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của Cô,một người làm khoa học thực thụ, người luôn say mê và hết lòng với nghề Sựtrưởng thành của tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều

có bàn tay và khối óc của Cô Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt của Cô đã cho tôithêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó khăn trở ngại

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, trưởng khoaThận – Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp, đồngthời cũng là người thầy đã dìu dắt, tận tình chỉ bảo cho tôi trong những tháng ngàyhọc tập tại khoa, cũng như tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS BS Nguyễn Văn Thanh, các anh chị nhânviên khoa Thận tiết niệu, khoa Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bệnhviện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, lấy

số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trườngĐại học Y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện

đề tài

Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, những người đã sinhthành, nuôi dưỡng, và miệt mài đi cùng con tới tận cuối của những chặng đườngdài Cảm ơn sự động viên, khuyến khích của Anh, sự giúp đỡ của bạn bè, nhữngngười đã luôn bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thànhluận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Bùi Thị Quỳnh

chuyên nghành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Đinh Thị Kim Dung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Bùi Thị Quỳnh

% : Tỉ lệ phần trăm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 3

1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn 4

1.1.4 Các biến chứng của suy thận mạn 4

1.1.5 Các phương pháp điều trị suy thận mạn 7

1.2 Tổng quan rối loạn thăng bằng kiềm toan 9

1.2.1 Sinh lí điều hòa kiềm toan của cơ thể 9

1.2.2 Các rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp 21

1.3 Rối loạn thăng bằng kiềm toan và hậu quả của toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn 23

1.3.1 Rối loạn thăng bằng kiềm toan trong bệnh thận mạn 23

1.3.2 Hậu quả của toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn 24

1.4 Các nghiên cứu đã có về rối loạn thăng bằng kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.1 Biến số chung 28

2.4.2 Biến số và chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 28

2.5 Quy trình nghiên cứu 29

2.5.1 Khám bệnh nhân và chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 29

2.5.2 Cân bệnh nhân và đo chiều cao bệnh nhân 30

2.5.3 Danh mục các xét nghiệm thăm dò 30

2.5.4 Ghi thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu 32

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 33

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại rối loạn kiềm toan chính 33

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII/2003 33

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo WHO đối với người Châu Á 33

2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thiếu máu theo WHO 34

2.6.5 Rối loạn về calci, phospho, PTH theo hội thận học quốc tế 2003 34

2.6.6 Công thức tính MLCT 34

2.6.7 Phân nhóm pH và HCO3- theo các mức độ 34

2.7 Phương pháp khống chế sai số 34

2.8 Phương pháp xử lí số liệu 35

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn 38

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Kết quả nghiên cứu về đặc điểm khí máu và tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn 45

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân bệnh

thận mạn 49

3.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ HCO3- với một số yếu tố lâm sàng 49

3.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ HCO3- với một số yếu tố cận lâm sàng 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm khí máu và rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn 69

4.2.1 Đặc điểm khí máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 69

4.2.2 Tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn 70

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn 73

4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ HCO3- với một số yếu tố lâm sàng 73

4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ HCO3- với một số yếu tố cận lâm sàng .75

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phân loại các rối loạn kiềm toan chính 33

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 33

Bảng 2.3: Phân loại dinh dưỡng theo BMI 33

Bảng 2.4: Phân độ thiếu máu 34

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 37

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù 38

Bảng 3.3: Phân bố về chỉ số khối cơ thể (BMI) của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.4: Tỉ lệ và phân độ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.5: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.6: Phân bố một số triệu chứng khác trong bệnh thận mạn 40

Bảng 3.7: Nồng độ ure, creatinin, MLCT trung bình của nhóm NC 41

Bảng 3.8: Đặc điểm điện giải đồ của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.9: Đặc điểm rối loạn calci – phospho của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.10: Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa máu của nhóm NC 44

Bảng 3.11: Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa nước tiểu 45

Bảng 3.12: Giá trị trung bình các chỉ số khí máu 45

Bảng 3.13: Nồng độ HCO3- theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.14: Nồng độ HCO3- theo BMI 47

Bảng 3.15: Tình trạng toan chuyển hóa theo giới 48

Bảng 3.16: Tỉ lệ toan chuyển hóa theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.17: Một số các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân toan chuyển hóa 49

Bảng 3.18: Tương quan giữa nồng độ HCO3- với tuổi 49

Bảng 3.19: Tương quan giữa nồng độ HCO3- với huyết áp 50

Bảng 3.20: Tương quan giữa nồng độ HCO3- với mức độ THA 50

Bảng 3.21: Tương quan giữa HCO3- với tình trạng thiếu máu 51

Bảng 3.22: Liên quan giữa HCO3- với các nhóm thuốc trên lâm sàng 52

Bảng 3.23: Tương quan giữa HCO3- với ure, acid uric máu 54

Bảng 3.26: Tương quan giữa HCO3- với protein, BMI 56 Bảng 3.27: Tương quan giữa HCO3- với sắt, ferritin máu 57 Bảng 3.28: Liên quan giữa HCO3- với một số chỉ số nước tiểu 58

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn 38

Biểu đồ 3.3: Tình trạng rối loạn Natri máu của nhóm NC 42

Biểu đồ 3.4: Tình trạng rối loạn Kali máu của nhóm NC 43

Biểu đồ 3.5: Nồng độ HCO3- và pH máu động mạch theo nhóm 46

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ rối loạn toan kiềm của nhóm nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.7: Tình trạng toan chuyển hóa ở 3 nhóm huyết áp 50

Biểu đồ 3.8: Tình trạng toan chuyển hóa ở các nhóm thiếu máu 51

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa HCO3- với MLCT 53

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa HCO3- với creatinin máu 53

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa HCO3- với clo máu 54

Biểu đồ 3.12: Tương quan giữa HCO3- với calci máu 55

Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa HCO3- với albumin máu 56

Biểu đồ 3.14: Tương quan giữa HCO3- với transferin 57

Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa HCO3- với β2 microglobulin 58

Biểu đồ 3.16: Liên quan giữa HCO3- với Creatinin niệu 59

Hình 1.1: Đường cong chuẩn hệ thống đệm bicarbonat 12

Hình 1.2: Tái hấp thu HCO3- và bài tiết H+ ở ống lượn gần 16

Hình 1.3: Bài tiết H+ ở ống góp 18

Hình 1.4: Hoạt động của hệ đệm amoni ở ống lượn gần 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là bệnh lí suy giảm chức năng thận từ từ không hồi phục theothời gian do nhiều nguyên nhân khác nhau và có xu hướng ngày càng tăng lên do sựtăng lên của bệnh lí đái tháo đường và tăng huyết áp [1] Đây được coi như vấn đềsức khỏe mang tính chất toàn cầu với chi phí điều trị khổng lồ [2], [3] Tại Mỹ, cókhoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn, chi phí điều trị cho nhóm này tăng đáng

kể từ 5.8% năm 2000 lên đến 16% năm 2009 ngân sách cho y tế [4] Tại Việt Nam,chưa có thống kê cụ thể nào về số người mắc bệnh thận mạn Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên 2256 bệnh nhân điều trị tại khoa Thận tiết niệuBệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995 có khoảng 40.4% số bệnh nhân mắc bệnh thậnmạn, đặc biệt trong số đó độ tuổi lao động chiếm khá cao 35.77% [5]

Mặc dù có những cải thiện đáng kể trong kĩ thuật điều trị thay thế thận nhưng

tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn còn ở mứccao [6] Khi thận suy nặng sẽ làm rối loạn khả năng điều hòa nước và điện giải, gây

ra tổn thương nhiều cơ quan khác nhau dẫn đến hàng loạt các biến loạn về hóa sinhcũng như lâm sàng, trong số đó, có sự mất cân bằng trong điều hòa thăng bằng kiềmtoan Rối loạn thăng bằng kiềm toan, đặc biệt là toan chuyển hóa rất thường gặp ởbệnh nhân suy thận mạn Nghiên cứu của tác giả Kovesdy C.P và cộng sự, cho thấytoan chuyển hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân CKD [7] Cónhiều bằng chứng cho thấy sự hiện diện của toan chuyển hóa làm nặng thêm tìnhtrạng viêm, giảm tổng hợp albumin [8], [9], tăng hủy cơ vân, yếu cơ [10], đề khánginsulin [11], [12], tăng tình trạng suy dinh dưỡng [13], [14] Một số tác giả khác còncho thấy mối liên quan giữa mức độ toan chuyển hóa với các bệnh lí xương [15],làm tăng các rối loạn nhịp tim và huyết áp [16], [17], gây rối loạn một số hormonenhư TSH, FT4, PTH, nồng độ calci, phospho… Đặc biệt, khi toan chuyển hóa dưới6.8 có thể gây hôn mê và tử vong [18] Đây là một biến chứng rất nguy hiểm nhưng

do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên chủ yếu đánh giá biến chứng này thông quakhí máu động mạch

Hiện nay, trên thế giới cũng có một số nghiên cứu về tình trạng toan chuyển hóa

ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, nhưng thường tập trung ở nhóm thận nhân tạo chu

kì và lọc màng bụng liên tục [13], [14], [19], [20] Vậy ở nhóm bệnh thận mạn giaiđoạn IV và V các rối loạn kiềm toan như thế nào và liên quan với một số yếu tốkhác ra sao cũng là một vấn đề cần nghiên cứu Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành

đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận

mạn tính chưa điều trị thay thế’’ với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn IV và V chưa điều trị thay thế.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn kiềm toan với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn

1.1.1 Định nghĩa

Chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [21], [22], [23]:

loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làmgiảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương mô bệnh học,biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái thận qua chẩn đoán hìnhảnh

thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính quanhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mứclọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đếnhàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể [21]

1.1.2 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính

Gồm 2 bước:

Bước 1: Chẩn đoán có suy thận dựa vào mức lọc cầu thận

Bước 2: Chẩn đoán tính chất mạn tính dựa vào [21], [22]:

huyết áp, đái tháo đường…

dưới da, ngứa…

thận, có thể xuất hiện các trụ niệu trong nước tiểu Các xét nghiệm thể hiện rốiloạn chuyển hóa chất khoáng và xương mạn tính (giảm hoặc tăng calci máu,cường cận giáp thứ phát…)

 Siêu âm thận: Trong viêm cầu thận mạn, 2 thận thường teo đều, bề mặt nhẵn,nhưng trong viêm thận bể thận mạn, 2 thận thường teo nhỏ không đều, bề mặtthận gồ ghề, núm thận co rút, đài bể thận giãn Một số trường hợp kích thước 2thận bình thường trong STM thường gặp trong bệnh thận đa nang, đái tháođường, nhiễm bột thận.

1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn [2], [21], [22], [23], [24], [25]

Theo Hội Thận học Hoa Kì (2002): Dựa vào MLCT, bệnh thận mạn tính được

chia làm 5 giai đoạn:

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (MLCT < 60ml/ph/1.73 m2 da)

1.1.4 Các biến chứng của suy thận mạn [2], [21], [22], [23]

Suy thận mạn có thể biểu hiện rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khácnhau Suy thận mạn ngày càng nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường

tử vong do các biến chứng đó

1.1.4.1 Biến chứng tim mạch

Các biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ cao, là nguyên nhân chính gây tử vong

ở bệnh nhân STM (40-60%) và góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh của bệnhnhân

Các biến chứng hay gặp gồm:

 Tăng huyết áp gặp ở 80-90% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và thường dẫnđến hàng loạt biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt… làm tăng tỉ lệ tử vong.

Kali máu), suy tim, bệnh mạch vành

1.1.4.2 Biến chứng hô hấp

Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi là những biếnchứng thường gặp ở bệnh nhân STM Phù phổi cấp ở những bệnh nhân STM chủyếu bởi tình trạng giữ muối, nước do tăng huyết áp, suy tim, tình trạng lọc máukhông đầy đủ, không duy trì tốt trọng lượng khô

1.1.4.3 Rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Rối loạn nước điện giải như natri, kali, calci rất thường gặp trong STM Haygặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng kali máu, nếu không điều trịkịp thời sẽ dẫn tới tử vong

Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là giảm dự trữ kiềm vớitình trạng toan chuyển hóa Chúng tôi sẽ nói kĩ ở phần sau

1.1.4.4 Thay đổi về huyết học

Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp của STM và là một trong các yếu tốgóp phần làm nặng thêm biến chứng tim mạch Các rối loạn đông máu làm tăngnguy cơ xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hóa

1.1.4.5 Rối loạn lipid máu

Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành phần của apoprotein thayđổi Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid Rối loạn lipid máu thường làm giatăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất là thiếu máu

cơ tim và nhồi máu cơ tim

1.1.4.6 Loạn dưỡng xương

Tổn thương xương hậu quả do suy thận mạn là một bệnh xương có nguồngốc chuyển hóa, là hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và sự thay đổi cân bằng về

calci – phospho máu Tổn thương xương có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm của STM.Khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50% trong số họ có biểu hiện tổn thương môhọc của xương.

1.1.4.7 Biến chứng thần kinh.

Tổn thương thần kinh trung ương:

mất cân bằng gặp ở lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, biểu hiện là buồn nôn, đauđầu, rối loạn thị giác, mất thăng bằng, run rẩy, co giật, lú lẫn rồi hôn mê

Tổn thương thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh xuất hiện khi suy thậnnặng, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác

1.1.4.8 Biến chứng tiêu hóa.

Chán ăn là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Có thể

có buồn nôn, nôn hoặc có biểu hiện đau bụng do viêm loét dạ dày tá tràng Xuấthuyết tiêu hóa do loét dạ dày cũng là triệu chứng khá thường gặp ở những bệnhnhân STM

1.1.4.9 Rối loạn dinh dưỡng

Bệnh nhân STM có thể có các rối loạn dinh dưỡng nặng do thiếu proteinnăng lượng do chán ăn, chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ…

1.1.4.10 Rối loạn nội tiết

Ở nam giới những rối loạn về chức năng sinh dục như bất thường về tạo tinhtrùng Nồng độ testosterol huyết tương toàn phần hay tự do giảm vừa phải

Ở nữ giới bị suy thận mạn có thể gặp rong kinh hoặc mất kinh, vô kinh

1.1.5 Các phương pháp điều trị suy thận mạn

Có hai phương pháp điều trị suy thận mạn là điều trị bảo tồn và điều trị thay thế[21], [22], [26]

1.1.5.1 Điều trị bảo tồn suy thận mạn

a Chỉ định và mục đích của điều trị

Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của suy thận mạn và ngănngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra.

b Chế độ ăn trong suy thận mạn: Dựa trên các nguyên tắc [26]

Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ các acid amin thiếtyếu và tỉ lệ hấp thu cao), giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng Đủvitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu Đảm bảo cân bằng muối,nước, ít toan, đủ calci và ít phospho

c Khống chế tình trạng tăng huyết áp

Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STM, tuynhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng có lợi trênnhững bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về tim mạch, nhưng cầnlưu ý các chống chỉ định của các thuốc này

d Điều trị rối loạn điện giải

Chủ yếu là tình trạng tăng kali máu Khi kali máu < 6.5 mmol/ l thì chỉ cần điềutrị nội khoa Nếu kali máu ≥ 6.5 mmol/l thì cần lọc máu cấp cứu

e Điều trị toan máu

Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm Khi

uống Chúng tôi sẽ nói kĩ ở phần sau

f Điều trị thiếu máu

Điều trị chảy máu nếu có Điều chỉnh các yếu tố tham gia quá trình tạo máu nhưthiếu sắt, thiếu acid folic Dùng erythropoietin nhằm duy trì nồng độ hemoglobin ởmức 10 – 11 g/dL Chỉ định truyền máu nên hạn chế, chỉ khi mất máu cấp hoặcthiếu máu nặng

g Điều trị loạn dưỡng xương

Bổ sung calci hàng ngày (Ossopan, Calci Sandoz) đồng thời cung cấp thêm cácthuốc làm tăng hấp thu calci Hạn chế phosphat, sữa, pho mát và các thuốc chứathành phần phospho

h Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết

Sử dụng kháng sinh trong suy thận mạn cần chú ý dùng các kháng sinh ít độccho thận như ampicillin, erythromycin, pefloxacin, Augmentin, Unasyn…và cầngiảm liều theo mức lọc cầu thận

i Không dùng các chất độc cho thận

Khi dùng các loại kháng sinh nhóm aminosid như gentamycin, amikacin… vànhóm cephalosporin cần phải giảm liều Các thuốc giảm đau nhóm non-steroid nhưindomethacin cần hạn chế

1.1.5.2 Điều trị thay thế suy thận mạn

a Lọc máu ngoài thận

+ Nguyên lí: Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước vàcác sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể dựa vào sự chênh lệchnồng độ giữa khoang máu và khoang dịch lọc đồng thời dựa vào sự chênhlệch áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu

1.2 Tổng quan rối loạn thăng bằng kiềm toan

1.2.1 Sinh lí điều hòa kiềm toan của cơ thể [18], [27]

trong một giới hạn chặt chẽ xung quanh giá trị khoảng 0.00004 mEq/l, giá trị này cóthể thay đổi trong khoảng 3-5 nEq/l Để đánh giá cân bằng kiềm toan, chúng ta sử

dụng nồng độ H+, nhưng vì con số này quá cồng kềnh, nên người ta dùng logarit của

pH = log 1/ [H+]Bình thường pH dịch ngoại bào được duy trì chặt chẽ trong khoảng 7.35 –

Hàng ngày cơ thể sản xuất ra một lượng acid đáng kể, gồm 2 loại:

CO2 và được thải qua đường hô hấp

Cơ thể phản ứng để duy trì pH trong giới hạn bình thường nhờ các hệ đệm

trong dịch ngoại bào để phòng ngừa nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm: (1) Hệ thốngđệm điều hòa bằng cách ngay lập tức kết hợp với acid hoặc base để ngăn chặn sự

khỏi dịch ngoại bào, (3) Thận giúp bài tiết acid hoặc base ra nước tiểu, từ đó điều

-sang những dạng khác nhau cho đến khi cân bằng được tái lập Hệ thống điều hòathứ 2 là hệ hô hấp, thường sẽ phản ứng trong vòng vài phút để loại bỏ CO2 và do

đổi quá nhiều cho đến khi hệ thống thận phản ứng để có thể loại bỏ acid hoặc base

dư thừa trong cơ thể Mặc dù, thận phản ứng tương đối chậm so với 2 hệ thống trên,thường từ khoảng vài giờ đến vài ngày, nhưng đây là hệ thống điều tiết hầu hếtnồng độ acid base trong cơ thể

1.2.1.1 Các hệ thống đệm

hiện trong dung dịch và làm cho pH của dung dịch thay đổi rất ít

Hệ đệm thường ở dưới dạng ion H+ kết hợp với base yếu để tạo thành 1 acid

trong dịch ngoại bào tương đối thấp chỉ khoảng 0.00004 mEq/l, đó là nhờ các hệthống đệm của cơ thể Nếu không có hệ thống đệm thì lượng acid sản sinh ra sẽ gây

có vai trò quan trọng nhất trong dịch ngoại bào

a Hệ thống đệm bicarbonat

NaHCO3 Phần thứ nhất của hệ đệm là H2CO3, một acid yếu có thể thủy phân thànhCO2 và H2O

CO2 + H2O  H2CO3Phản ứng này xảy ra rất chậm trong cơ thể trừ khi có enzyme carbonicanhydrase (CA) Enzym này đặc biệt có ở thành phế nang phổi cũng như trong các

tế bào biểu mô ống thận, nơi CO2 phản ứng với H2O tạo thành H2CO3 H2CO3

thường gặp nhất là NaHCO3 dịch ngoại bào NaHCO3 phân li gần như hoàn toàn để

HCO3-

Như vậy, rất nhiều H2CO3 được tạo thành và phân li thành CO2+ H2O CO2tạo thành nhiều sẽ kích thích trung tâm hô hấp gây tăng thông khí và tăng thải CO2

Tương tự như vậy, các phản ứng diễn ra mạnh mẽ khi thêm NaOH vào hệ đệm.H2CO3 giảm do kết hợp với NaOH, từ đó giảm thông khí để làm tăng lượng khíCO2 kết hợp với H2O để bù lại lượng H2CO3

-Như vậy, khi cơ thể bị nhiễm toan hoặc kiềm, nhờ hệ thống đệm bicarbonat

đã điều chỉnh pH về mức bình thường

Phản ứng của hệ đệm bicarbonat được biểu thị bằng phương trình Henderson– Hasselbalch:

nhiễm kiềm và ngược lại, khi tăng pCO2, làm giảm pH và làm cân bằng chuyểnsang hướng nhiễm acid

Ý nghĩa của phương trình này cho biết các yếu tố quyết định điều chỉnh nồng

độ pH và cân bằng acid base trong dịch ngoại bào, cho biết sự kiểm soát sinh lí củaacid và base trong cơ thể Bình thường, cân bằng acid base trong cơ thể được điềuhòa bởi 2 cơ quan phổi và thận Các rối loạn acid base sẽ xảy ra khi một trong hai

ngoại bào được gọi là rối loạn acid base chuyển hóa, và toan chuyển hóa gây ra khi

Nhiễm acid gây ra bởi sự tăng pCO2 gọi là nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm hôhấp gây ra bởi sự giảm pCO2

Hình 1.1 cho thấy những thay đổi pH trong dịch ngoại bào xảy ra khi tỉ lệ

pH bằng với pK của hệ thống đệm bicarbonate (6.1) Khi thêm base vào, một phần

trong phương trình Hederson- Hasselbalch Khi acid được thêm vào, HCO3- chuyển

Hình 1.1: Đường cong chuẩn hệ thống đệm bicarbonat

Sức mạnh của hệ đệm được xác định bởi số lượng và nồng độ các thành phầntrong hệ đệm Hệ đệm hiệu quả nhất khi ở phần trung tâm của đường cong chuẩn

độ, nơi mà pH = pK Hệ thống đệm vẫn còn hiệu quả khi pH thêm bớt 1 đơn vị ở 2bên của pK Như vậy, trong hệ đệm bicarbonat, hệ đệm còn hiệu quả khi pH từ 5.1– 7.1 Vượt ra ngoài giới hạn này, sức mạnh của hệ đệm giảm đi nhanh chóng Và

nữa Nồng độ tuyệt đối của hệ đệm cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xácđịnh sức mạnh hệ đệm Với nồng độ thấp của hệ đệm chỉ có một lượng nhỏ acidhoặc base thêm vào đã làm thay đổi pH đáng kể

Hệ đệm bicarbonat là hệ đệm quan trọng nhất của dịch ngoại bào Mặc dù

đệm không lớn nhưng hệ đệm này vẫn là hệ đệm ngoại bào mạnh nhất chủ yếu dohai yếu tố của hệ thống đệm được điều hòa bởi phổi và thận, và kết quả là pH của

dịch ngoại bào được kiểm soát bởi sự loại bỏ hay bổ sung HCO3- và CO2 bởi phổi

và thận

-Mặc dù hệ thống đệm phosphat không quan trọng trong hệ đệm dịch ngoạibào nhưng nó đóng vai trò rất lớn trong dịch ống thận và dịch nội bào vì phosphattập trung nhiều ở ống thận, pH ở vùng này rất gần với pK của hệ thống đệm nên hệphosphat hoạt động với khả năng tối đa ở thận

pH giảm không đáng kể Cũng tương tự như vậy, khi thêm 1 base mạnh như NaOH,

phosphat có pK 6.8 gần với pH dịch cơ thể là 7.4 do đó cho phép hệ thống này hoạtđộng gần như tối đa trong hệ đệm Tuy nhiên, nồng độ của nó trong dịch ngoại bàothấp, chỉ khoảng 8% nồng độ của hệ đệm bicarbonat Do đó, tổng khả năng đệm của

hệ đệm phosphat trong dịch ngoại bào ít hơn nhiều so với hệ đệm bicarbonat

Ngược với vai trò ít quan trọng trong hệ đệm dịch ngoại bào, hệ đệmphosphat đặc biệt quan trọng trong dịch ống thận bởi hai lí do: Nồng độ phosphatrất cao trong ống thận làm tăng sức mạnh của hệ đệm và dịch ống thận thường có

độ pH thấp hơn so với dịch ngoại bào, nâng khả năng đệm của hệ đệm gần với pK6.8 Hệ thống đệm phosphat cũng quan trọng trong đệm dịch nội bào vì nồng độphosphat trong dịch nội bào rất cao, cao gấp nhiều lần dịch ngoại bào, mà pH củadịch nội bào thấp hơn so với dịch ngoại bào do đó pK của hệ đệm gần hơn so vớidịch ngoại bào

c Hệ thống đệm protein

Hệ đệm được tạo từ các protein tế bào và huyết tương, do có gốc -COOH vàgốc -NH2 do đó, protein có thể hoạt động như hệ thống đệm đồng thời cả toan vàkiềm Hệ đệm protein là một hệ đệm mạnh của cơ thể đặc biệt ở bên trong tế bào

Khi có một sự khuếch tán nhỏ của ion H+ và HCO3- qua màng tế bào sẽ gây ra sựthay đổi pH dịch nội bào.Vì vậy, các hệ thống đệm bên trong tế bào giúp ngăn chặn

sự thay đổi pH dịch ngoại bào nhưng có thể mất đến nhiều giờ mới đạt hiệu quả tốiđa

Tất cả các hệ đệm đều được cân bằng với cùng nồng độ ion hydro Trong cơthể, tất cả các hệ thống đệm cùng nhau hoạt động, vì vậy, bất cứ khi nào có sự thay

đổi Hiện tượng này gọi là nguyên lí hydro Ý nghĩa của nguyên lí này là trong điềukiện bất kì, khi có sự mất cân bằng của bất kì hệ thống đệm nào sẽ dẫn đến các thayđổi của tất cả các hệ đệm còn lại, bởi vì hệ thống đệm thực sự đệm bằng nhau bằng

1.2.1.2 Vai trò của hô hấp trong điều hòa cân bằng toan kiềm

CO2 được hình thành liên tục từ quá trình chuyển hóa trong tế bào Sau khiđược tạo thành, CO2 được khuếch tán từ tế bào vào khoảng kẽ rồi vào máu và theomáu đến phổi Ở phổi, CO2 khuếch tán qua các phế nang rồi thải ra ngoài qua độngtác thở ra Bình thường, có khoảng 1.2 mol/l CO2 hòa tan trong dịch ngoại bào,tương ứng với pCO2 40 mmHg Khi chuyển hóa trong cơ thể tăng lên làm nồng độCO2 trong dịch ngoại bào tăng lên kích thích trung tâm hô hấp làm tăng thông khíphế nang và hệ quả là nồng độ CO2 về mức bình thường và ngược lại

Khi tăng thông khí phổi lên 2 lần bình thường làm tăng pH dịch ngoại bàolên 0.23 và ngược lại, nếu giảm thông khí phế nang ¼ so với bình thường sẽ làmgiảm pH khoảng 0.45 Như vậy, việc bù trừ bằng hô hấp để làm tăng pH không hiệuquả như các phản ứng để làm giảm pH Tuy nhiên, hệ hô hấp không thể đưa nồng

ngột bởi acid dịch ngoài tế bào và pH giảm từ 7.4 7.0, hệ hô hấp chỉ có thể làmtăng pH về khoảng 7.2 – 7.3 chứ không về được như bình thường Điều này thườngxảy ra trong khoảng 3-12 phút

Như vậy, hệ hô hấp trong điều hòa cân bằng acid base là như một hệ đệm kí

đến khi có sự đáp ứng của thận để loại bỏ sự mất cân bằng Nhìn chung, hệ hô hấpđệm mạnh hơn khoảng 1-2 lần so với tất cả các hệ đệm hóa học trong dịch ngoạibào kết hợp lại.

1.2.1.3 Vai trò của thận trong điều hòa cân bằng kiềm toan

Thận kiểm soát cân bằng acid base bằng sự bài tiết hoặc acid hoặc base ra

liên tục qua các ống thận và nếu chúng bài tiết vào nước tiểu sẽ loại bỏ được base

lọc, sẽ gây ra mất acid trong dịch ngoại bào và ngược lại

Mỗi ngày cơ thể sản xuất 80 mEq acid không bay hơi, chủ yếu từ sự trao đổiprotein Những acid này không thể bài tiết qua phổi và chỉ nhờ thận mới đào thải ra

tái hấp thu từ các ống lượn để đảm bảo duy trì pH thích hợp Cả hai quá trình tái hấp

được bài tiết khỏi cơ thể từ các acid không bay hơi sản xuất ra mỗi ngày, như vậy,

3 cơ chế cơ bản: (1) bài tiết H+, (2) tái hấp thu HCO3- đã được lọc và (3) sản xuất các

a Sự bài tiết ion H+, tái hấp thu ion HCO3

trừ phần xuống và lên của đoạn mỏng quai Henle Khoảng 80-90 % tái hấp thu

ống lượn xa và ống góp Khoảng 10% bicarbonat được tái hấp thu ở phần dàynhánh lên của quai henle, số còn lại được tái hấp thu qua ống lượn xa và ống góp

các đoạn ống thận Các tế bào biểu mô ống lượn gần, đoạn dày của nhánh lên quaiHenle và phần đầu của ống lượn xa tất cả bài tiết H+ vào dịch ống thận bởi kênh

trong tế bào

Hình 1.2: Tái hấp thu HCO3 - và bài tiết H + ở ống lượn gần

dịch lòng ống thận, dịch ống thận trở lên rất acid chỉ khi ở ống góp và ống dẫn

Quá trình bài tiết H+ bắt đầu khi CO2 khuếch tán qua tế bào ống thận hoặcđược tạo thành từ quá trình chuyển hóa trong tế bào ống thận Dưới tác dụng củaenzyme CA, CO2 kết hợp với H2O để tạo thành H2CO3 sau đó sẽ phân li thành

sự vận chuyển trực tiếp H+ từ trong tế bào ra ống thận HCO3- sinh ra trong tế bào đượcchuyển qua màng đáy đến dịch kẽ thận rồi vào trong máu ngoại vi Sự vận chuyển

chế vận chuyển chủ động nguyên phát Đặc điểm của cơ chế vận chuyển này có sựkhác nhau ở ống lượn gần, quai henle và phần đầu ống lượn xa Cơ chế này xảy ra

đầu CO2 sinh ra trong tế bào kết hợp với H2O để tạo thành H2CO3, H2CO3 phân li

xuống 6.7 Trong khi đó, nồng độ H+ có thể tăng gấp 900 lần ở đoạn cuối ống lượn

xa và ống góp, do đó làm giảm pH nước tiểu xuống còn 4.5

Hình 1.3: Bài tiết H+ ở ống góp

b Hoạt động của thận khi cơ thể nhiễm toan

nước tiểu Sự bài tiết này được thực hiện nhờ các hệ đệm trong ống thận Hai hệđệm quan trọng trong ống thận đó là hệ hệm phosphat và ammoni Các hệ đệm kháckém quan trọng hơn là hệ đệm urat và hệ đệm citrat Khi cơ thể bình thường thì bài

rất quan trọng trong dịch ống thận do pK của ống thận là 6.8 rất gần với pH của hệ

nước tiểu thì sẽ hấp thu được 1 HCO3- vào máu Trong những điều kiện bìnhthường, phần lớn lượng phosphat được lọc sẽ được tái hấp thu và chỉ khoảng 30-40

được đệm nhờ hệ đệm amoni

Hệ đệm này quan trọng hơn nhiều so với hệ đệm phosphat Hệ đệm này gồm

hóa chủ yếu của các acid amin ở gan Glutamin sinh ra được vận chuyển qua tế bàobiểu mô ống lượn gần, phần dày của quai henle và ống lượn xa Ở ống lượn gần

vào dịch kẽ rồi vào máu và làm cho pH máu tăng lên Như vậy, mỗi glutamin bị

-được tái hấp thu vào máu

Hình 1.4: Hoạt động của hệ đệm amoni ở ống lượn gần

tạo NH4+ và bài tiết ra nước tiểu Đồng thời, một ion Na+ được tái hấp thu vào tế

thu vào trong máu

Hệ thống đệm ammoni có ưu điểm ở chỗ: Trong số các ion âm trong dịch

gián đoạn quá trình bài tiết H+

thể tăng lên 10 lần trong 2-3 ngày để thực hiện vai trò đệm của mình

c Hoạt động của thận khi cơ thể nhiễm kiềm

dương khác ở ống thận và đào thải qua nước tiểu

d Tốc độ điều hòa cân bằng kiềm toan của thận

lại dịch ngoại bào làm cho pH nhanh chóng trở lại bình thường Khi pH tăng cao lên

lại bình thường Ở khoảng pH từ 7.0 – 7.7 thì số lượng của toàn bộ các chất đệmcủa cơ thể là 1000 mmol Nếu ta gây ra sự mất cân bằng của hệ đệm bằng cách choacid hoặc kiềm vào thì thận sẽ làm cho cân bằng toan kiềm trở lại bình thường sau 1

-3 ngày Tuy chậm nhưng cơ chế này hoạt động liên tục cho đến khi pH trở về giátrị bình thường.Trong những điều kiện bình thường, thận có thể đào thải tới 500mmol acid hoặc kiềm mỗi ngày Nếu sự rối loạn vượt quá mức độ này, cơ thể sẽ bịnhiễm toan hoặc nhiễm kiềm nặng.

1.2.2 Các rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp [18], [28]

1.2.2.1 Toan chuyển hóa

Cơ chế gây nhiễm toan chuyển hóa có thể do:

chuyển hóa

hấp thu quá nhiều acid trong ống tiêu hóa, mất kiềm từ các dịch cơ thể

Các nguyên nhân thường gặp là: tiêu chảy, nôn nhiều, tăng ure máu trong suythận mạn, nhiễm toan ceton trong đái tháo đường, sử dụng các thuốc gây ức chếmen CA như acetazolamid…

Chẩn đoán xác định nhiễm toan chuyển hóa dựa vào khí máu động mạch: pH<7.35, HCO3- < 22, pCO2 < 35

1.2.2.2 Kiềm chuyển hóa

Cơ chế gây nhiễm kiềm chuyển hóa:

citrate, acetat hoặc do mất HCl…

Các nguyên nhân thường gặp gây nhiễm kiềm chuyển hóa như: dùng các thuốc lợitiểu, uống kiềm, cường aldosteron, mất qua tiêu hóa như ỉa chảy, dò dịch ruột

Chẩn đoán xác định nhiễm kiềm chuyển hóa dựa vào khí máu động mạch: pH >7.45, HCO3- > 28, pCO2 > 45

1.2.2.3 Toan hô hấp

Nhiễm toan hô hấp là tình trạng tăng CO2 dẫn đến giảm pH máu.

Cơ chế của sự tăng CO2 máu là tình trạng giảm thông khí phế nang:

ứng bù trừ của thận Như vậy, trong ngày đầu tiên nhiễm toan hô hấp, chưa có

Nguyên nhân:

biến mạch não, hội chứng ngừng thở khi ngủ…

sống, hội chứng Guillain – Barre

Chẩn đoán xác định nhiễm toan hô hấp dựa vào khí máu động mạch: pH < 7.35,HCO3- > 28, pCO2 > 45

48 giờ để đạt được đáp ứng tối đa

tế bào được vận chuyển vào khoang dịch ngoại bào và được kết hợp với

-giảm xuống

Chẩn đoán xác định nhiễm kiềm hô hấp dựa vào khí máu động mạch: pH > 7.45,HCO3- < 22, pCO2 < 35.

1.3 Rối loạn thăng bằng kiềm toan và hậu quả của toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn

1.3.1 Rối loạn thăng bằng kiềm toan trong bệnh thận mạn

Cân bằng acid base thường được duy trì bởi sự bài tiết acid hàng ngày củathận (khoảng 1mEq/kg mỗi ngày), lượng acid này được tạo chủ yếu từ các acidsulfuric trong quá trình chuyển hóa aminoacid có chứa lưu huỳnh Khi chức năngthận bình thường, cân bằng được duy trì ngay cả khi lượng acid tăng lên nhờ việctăng sản xuất và bài tiết NH4+ [17]

Khi suy thận mạn làm giảm số lượng các nephron chức năng, ban đầu bài tiết

chức năng mà không phải do suy giảm chức năng của các nephron còn lại Mặt

thời do tăng tiết Kali máu gây ức chế hình thành NH3 trong các tế bào ống thận

bệnh nhân suy thận giai đoạn muộn còn giảm bài tiết acid chuẩn độ (chủ yếu là acidphosphoric) Đồng thời, chế độ ăn uống hạn chế phosphat và uống các thuốc gắnphospho để phòng ngừa tăng phosphat máu góp phần làm giảm bài tiết phospho, vàcàng làm tăng tình trạng toan chuyển hóa [17], [29], [30], [31]

Như vậy, chức năng thận xấu đi càng làm toan chuyển hóa nặng lên Tùythuộc vào giai đoạn suy thận mà tỉ lệ nhiễm toan chuyển hóa khác nhau Tỉ lệ này <5% ở bệnh nhân CKD giai đoạn 1và 2 và tăng tuyến tính khoảng 25% ở những bệnhnhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

nhẹ hoặc trung bình (12 – 20 mEq/l), hiếm khi giảm xuống dưới 12 mEq/l Và

thông thường khoảng trống anion vẫn bình thường cho đến giai đoạn cuối của suythận, khi đó thận không đào thải được các anion như phosphat, sulfat, urat,hippurat nữa [17].

1.3.2 Hậu quả của nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn [17], [27], [30]

Toan chuyển hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân suy thậnmạn [32] Toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn gây ra hàng loạt các thay đổi sinh

lí trong cơ thể Nhiễm toan chuyển hóa kích thích hệ thống Renin – angiotensin aldosteron dẫn đến tăng protein niệu, tăng tổn thương ống kẽ thận và tăng tình trạngsuy thận tiến triển Đồng thời, nhiễm toan chuyển hóa gây hoạt hóa bổ thể theo conđường thứ 2, làm tăng sản xuất Endothelin trong tế bào gây tổn thương ống kẽ thận

-và làm giảm mức lọc cầu thận [17], [30] Mặt khác, toan chuyển hóa kích thích giảiphóng cortisol và ức chế giải phóng IGF-I bằng cách ức chế tín hiệu insulin thôngqua giảm protein phosphoinositol – 3 – kinase, do đó kích thích sự phân li proteinqua hệ thống ubiquitin – protease và caspase – 3 – protease làm tăng dị hóa protein,giảm tổng hợp albumin, gây ra cân bằng nito âm tính dẫn đến giảm khối lượng cơ,yếu cơ, teo cơ [30], [33], [34]…

ATPase trong các tế bào đặc biệt là tế bào cơ tim làm giảm co bóp cơ tim, gây racác rối loạn nhịp tim nguy hiểm cũng như suy tim sung huyết Đồng thời, toanchuyển hóa còn liên quan đến tình trạng viêm của cơ thể, làm tăng nồng độendothelin cũng như aldosteron do đó làm tăng tình trạng xơ vữa động mạch và gópphần làm thay đổi thể tích thất trái… Toan chuyển hóa còn làm tăng tình trạng đềkháng insulin của cơ thể từ đó, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ở bệnhnhân bệnh thận mạn [17], [30]

Tình trạng toan chuyển hóa khiến kali đi ra khỏi tế bào làm tăng kali máu vàgây ra các rối loạn điện giải khác

Một trong những nguyên nhân gãy xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn là tìnhtrạng toan chuyển hóa Toan chuyển hóa làm tăng sự hủy xương và làm giảm sựhình thành xương Đó không phải đơn thuần là tác dụng mất vôi hóa calci và

phosphat trong xương mà đó là một quá trình động liên quan đến thụ thể của tuyếncận giáp trong các tế bào sinh xương, làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương

và giảm hoạt động của các tế bào sinh xương

Ngoài ra, tình trạng toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn còn gây ra rối loạnnội tiết như tăng đề kháng với các hormon GH, insulin, giảm tổng hợp hormon giáp,tăng TSH…

1.4 Điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn

Trong nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh thận mạn, để bồi phụ lại kho

dự trữ bicarbonat bị thiếu hụt, cần bù bằng các dung dịch kiềm Một số nghiên cứu

đã chứng minh, điều trị bổ sung bằng dung dịch kiềm giúp làm chậm tiến triển củasuy thận, đồng thời làm giảm chấn thương ống thận, ổn định tình trạng albuminniệu, làm giảm Kali máu,… Như vậy, việc điều trị toan chuyển hóa bằng dung dịchkiềm là rất cần thiết Vậy khi nào chúng ta bổ sung kiềm, nên lựa chọn loại dung

Natri citrat, Calci acetat, Calci carbonat… Tuy nhiên, cho tới nay, điều trị bằng dịchkiềm vẫn chủ yếu bằng Natribicarbonat Các muối kiềm khác, như Natricitrat, haycalciacetat không được coi là những chất thay thế đáng tin cậy, do tác dụng kiềmhóa của chúng phụ thuộc vào tình trạng chuyển hóa thành bicarbonat, quá trình này

có thể giảm trong một số trường hợp như mắc bệnh gan… Ngoài ra natricitrat còn

có giá cao hơn so với Natribicarbonat, đồng thời gây tăng tái hấp thu nhôm ở ốngtiêu hóa, có thể gây nhiễm độc nhôm khi dùng cùng các thuốc gắp phospho có chứanhôm hoặc khi dùng thuốc kháng acid có chứa nhôm Tuy nhiên, khi sử dụngNatribicarbonat cũng có thể gây ra đầy hơi hoặc khó chịu ở bụng Theo KDIGO

nhân bệnh thận mạn có nhiễm toan chuyển hóa hoặc có thể tính liều dựa trên nồng

HCO3- cần bù = (HCO3- cần đạt – HCO3- bệnh nhân) x 0.5 x P

Trong đó P: cân nặng (kg)

Mặc dù có nhiều lợi ích trong điều trị toan chuyển hóa ở bệnh nhân bệnhthận mạn bằng dung dịch kiềm nhưng cũng có thể có một số tác dụng phụ Dùngdung dịch NaHCO3 làm tăng Natri trong máu gây giữ muối, giữ nước dẫn đến phù,tăng huyết áp và làm tăng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn Theo một số

bù bằng dung dịch kiềm nâng cao pH làm kết tủa các muối calci phosphat ít tantrong nước, các muối này lắng đọng vào mạch máu có thể gây vôi hóa mạch máuhoặc tăng nguy cơ hình thành sỏi thận [35], [36]

1.5 Các nghiên cứu đã có về rối loạn thăng bằng kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Nghiên cứu của Maria Costa O [19] và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu cắtngang trên 95 bệnh nhân thận nhân tạo chu kì tại 1 trung tâm cho thấy toan chuyển

phospho, PTH máu

Nghiên cứu của Wu và cộng sự [20] trên 69819 bệnh nhân CKD giai đoạn Vthận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ toan chuyển hóa chiếm 49 %

Nghiên cứu của Lin và cộng sự [34] trên 120 bệnh nhân tiền lọc máu cho

Nghiên cứu của Ortega LM và cộng sự [29] cho thấy tình trạng toan chuyểnhóa làm giảm mức lọc cầu thận, làm tăng tiến triển dẫn đến bệnh thận giai đoạncuối

Nghiên cứu của Brito-Ashurst I [35] trên 134 bệnh nhân CKD giai đoạn 4

23 mEq/l trong 2 năm Nghiên cứu chỉ ra rằng, sử dụng Natribicarbonat làm giảmtốc độ giảm MLCT trong 1 năm (từ 5.93 xuống còng 1.88), giảm nguy cơ dẫn đếnbệnh thận giai đoạn cuối

Nghiên cứu của Phisitkul và cộng sự [36] trên 59 bệnh nhân CKD có mức

59 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân chấp nhận điều trị và 29 bệnh nhân từ chối điều trị.Theo dõi sau 24 tháng, những bệnh nhân điều trị với Natricitrat thấy giảm nồng độendothelin-1 niệu, giảm albumin niệu, giảm tổn thương ống thận và giảm MLCTchậm hơn so với nhóm không điều trị

Nghiên cứu của Ballmer PE [37], Grossman J [38], Brungger M [39] chothấy tình trạng toan chuyển hóa ở bệnh nhân suy thận mạn làm giảm tổng hợpalbumin và gây ra tình trạng cân bằng nito âm tính Tình trạng này có thể bị ảnhhưởng bởi yếu tố gây viêm, các hormon: hydrocortison, FT3, FT4, TSH

Nghiên cứu của Lu KC [40], Chan YL [41] cho thấy toan chuyển hóa liênquan các rối loạn chuyển hóa vitamin D của cơ thể, thông qua giảm tổng hợp 1, 25

liên quan khá chặt với nồng độ PTH bằng cách kích thích bài tiết PTH vào máuđồng thời làm giảm đáp ứng của các tế bào với PTH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

trị thay thế tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 – 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

ngoại trú, ghép thận)

trạng kiềm toan, do đó, chúng tôi sẽ tập trung tìm hiểu mối liên quan giữa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có 1 trong các

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

2.3.2 Chọn mấu nghiên cứu

nhân bệnh thận mạn giai đoạn III - V là 38.6 %  p = 0.386

đoạn IV và V chưa điều trị thay thế tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện BạchMai trong nghiên cứu với khoảng sai lệch ɛ = 0.22

2.3.2.2 Kĩ thuật chọn mẫu

những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ 130 bệnh nhân

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

đêm, ỉa chảy, nôn, buồn nôn…