Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư phổi

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xácđịnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh, trong đó cộng hưởng từ ngực áp dụng đểchẩn đoán u phổi là phương pháp mới nhưng có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuấtphát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến củaphế quản, hoặc các thành phần khác của phổi

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ

lệ mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở namgiới, và đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [1] Tại Hoa Kỳ, những ghinhận mới nhất 2010 cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mớimắc đứng hàng thứ hai ở cả hai giới [2] Ở Việt Nam, những thống kê tại

Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTPđứng đầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữgiới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung

Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thườngtiến triển nhanh và di căn sớm Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thờigian, công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trịUTP nhưng cho đến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạnchế Hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giaiđoạn của bệnh khi phát hiện Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có dicăn, phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời giansống thêm Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có dicăn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém [3]

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xácđịnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh, trong đó cộng hưởng từ ngực áp dụng đểchẩn đoán u phổi là phương pháp mới nhưng có chất lượng hình ảnh, độ nhậy,

độ đặc hiệu khá cao, không thua kém so với CLVT, còn tỏ ra vượt trội hơntrong đánh giá các xâm lấn phần mềm xung quanh [4]

Sự ra đời của các thế hệ máy cộng hưởng từ mới với nhiều ưu điểm: từlực lớn, hệ thống bàn chụp di chuyển trong đường hầm từ tính và hệ thốngphần mềm cải tiến cho phép có thể chụp CHT lồng ngực nhanh, chính xác,tránh nhiễu ảnh do phổi di động khi thở Bên cạnh đó nhờ chuỗi xung của

CHT, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) có độ nhạy cao có thể phát hiện được

những tổn thương u nguyên phát khi kích thước còn nhỏ và những di căn nhỏ,nhất là các nhóm hạch di căn mới với độ nhạy cao [5]

Tại khoa CĐHA Bệnh Viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật chụp CHTngực từ năm 2014 và bước đầu đã có những kết quả trong việc đánh giá unguyên phát cũng như xâm lấn mô mền lân cận, những tổn thương những dicăn nhỏ tại phổi, hạch di căn nhỏ trung thất, giai đoạn bệnh, tổn thương táiphát, theo dõi hiệu quả sau điều trị ung thư Hiện nay việc áp dụng kỹ thuậtCHT ngực ở Việt Nam còn rất ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị củaCHT ngực trong phát hiện tổn thương nguyên phát và xâm lấn mô mềm lân

cận trong bệnh UTP nói riêng Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

giá trị của chụp Cộng Hưởng Từ trong chẩn đoán ung thư phổi” với hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương ung thư phổi trên cộng hưởng từ ngực.

2 Bước đầu nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ ngực trong chẩn đoán ung thư phổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi

1.1.1 Tình hình của UTP trên thế giới

Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹngười Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805 Hơn 100 năm sau(1912), Adler I đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặpnhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tính trêntoàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tửvong [11] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệmới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [12]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [13].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trongkhi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát hiện ở

nữ giới [12] Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca UTP mớiphát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [13], [14] Tại Hoa Kỳ, tỷ

lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới

1.1.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác

và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Theo số liệu về tỷ lệ ungthư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ

đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới cókhoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu ở nam giới.Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [15]

Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]

Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thếgiới cũng như ở Việt Nam

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi

Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTPvới thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện laođộng Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [17] Hútthuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [18], [19], bên cạnh đómột loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây UTP,bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp(amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi Gần đây,các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinhUTP [20], 21]

1.3 Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi

Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏhoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu Đây là dấu hiệu báo động,phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khiphim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường Nếu soi phếquản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếptheo, nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác

Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP baogồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràndịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

1.3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi

• Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng

• Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổnthương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xuhướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoánUTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản

1.3.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u

1.3.3.2 Triệu chứng chèn ép thực quản

Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản Lúc đầuvới các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống

1.3.3.3 Triệu chứng chèn ép thần kinh

• Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõmsâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude-Bernard- Horner)

• Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi

• Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

• Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh

• Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

• Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,

có rối loạn cảm giác

1.3.3.4 Các triệu chứng do u lan tỏa khác

• Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm vớiphù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

• Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.

• Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:

• Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đaukiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn)

• Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏmáu Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễmkhuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi

• Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trườnghợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

• Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩylồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gâysùi loét da thành ngực

1.3.4 Các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BNUTP Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,khạc đờm máu, đau ngực Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầutiên khiến BN đi khám

1.3.5 Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây

ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầutiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính

1.4 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hình

ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi baogồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PETScan và chụp PET- CT [26],[27],[28],[29],[30]

1.4.1.1 Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đoán vị trí u, tính chất cản

quang, một số bệnh tim, phổi phối hợp

Hình 1.1 U phổi trên phim X.quang thường quy [30]

1.4.1.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần trên bụng (đảm bảo diện quét hết cả phần trên hai thận và gan):

Hình 1.2 U phổi bờ khối U không đều [30]

Hình 1.3 U phổi bờ có tua gai [30]

Hình 1.4 U phổi xâm lấn trung thất và tràn dịch màng phổi [30]

• U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tếbào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.

• Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giátình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặcchọc dò dịch màng phổi

1.4.1.4 PET Scan và PET- CT [31], [32], [33]

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của

tế bào ung thư Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoáglucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sửdụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphorylhoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụngmáy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Do

vậy PET scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năngchuyển hoá của tổ chức

PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT

và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tìnhtrạng xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giátổn thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVTdựa trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựachủ yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợpPET- CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán

1.4.2 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giáhình thái bên trong của cây phế quản

Trong UTP, nội soi phế quản cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏacủa u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy Các tổn thương có thể gặp

ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạngloét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Ngoài ra,qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âmtrong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải- rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [2] Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ

lệ phát hiện được ung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản pháthiện được 58,69% [3]

Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [6]

1.4.3 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu

âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào

và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi

mà nội soi phế quản không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dướihướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và antoàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [9]

1.4.4 Các phương pháp khác

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh thiết mùhoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP ởnước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết màng phổi,

tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi Theo Bùi XuânTám, Nguyễn Xuân Triều (1994), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩnđoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100%

Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác địnhgiai đoạn hạch của UTP Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặchiệu từ 85- 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạtnữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [34]

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống để xác định sự di căn của UTP

1.5 Cộng hưởng từ u phổi [4]

1.5.1 Giới thiệu

Kể từ khi hệ thống chụp CHT đầu tiên được Damadian và cộng sự sángchế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư, cho đến naycác thế hệ máy CHT đã phát triển nhanh chóng và ngày càng có những ứngdụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau

Ngày nay các tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong cả phầncứng và phần mềm máy khiến cho chúng ta có thể thực hiện một cuộc kiểmtra toàn thân chỉ với một lần thăm khám CHT Sự tiến bộ chủ yếu nằm ở lĩnhvực công nghệ gradient CHT qua những năm gần đây, cũng như sự phát triểncủa các chất đối quang từ Một yếu tố khác là sự phát triển của hệ thống bànlăn, cho phép BN có thể di chuyển trong đường hầm từ tính Một lợi thế để cóthể áp dụng chụp CHT ngực tốt hơn so với CLVT đó là: thứ nhất không có sựtiếp xúc bức xạ, và thứ hai là sự an toàn của chất tương phản đối quang từ sửdụng trong cơ thể: ví dụ như có thể thực hiện thăm khám ở những BN suythận hoặc cường giáp.

Mặc dù là kĩ thuật còn mới nhưng những ứng dụng rộng rãi của CHTngực trong các lĩnh vực lâm sàng ung thư học và các bệnh khác đã phát triểnrất nhanh trong những năm gần đây, và đã được nhiều nghiên cứu chứngminh về tính giá trị của nó [58]

Hình 1.7 Thế hệ máy 1.5 Tesla cho phép thăm khám CHT ngực

(“Avanto”, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)[49].

• Tạo ảnh CHT

Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W vàT2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đốiquang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnhphụ thuộc nhiều hơn vào thời gian thư duỗi T1 và T2

Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms Cắt ngang với độ dầy lớp cắt8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm Ma trận 128-256 theo hướng

mã hóa pha và 256 theo hướng mã hóa tần số Khi chọn chuỗi xung tạo ảnhT1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắnhơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5Tkhoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms)

Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trunggian từ 25-50ms Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có

độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao.Tuy vậy nó lại thường bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễuthấp Để làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượnghoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian

Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặcnhiều echo hơn cho một xung kích thích Nhiều khoảng K có thể thu được chomột khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 900)trong khi với Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR Kỹ thuật này làmgiảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiểntheo nhịp thở và tăng số lần kích thích Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nênthường kết hợp với chương trình xóa mỡ Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiếtkiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đốiquang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng

Các hình ảnh trên chuỗi xung 3D VIBE nhanh so sánh trên các trụcngang, đứng ngang, đứng dọc trước và sau tiêm đối quang từ thấy hiển thị rõràng các nhánh mạch phổi và cây phế quản ở phim chụp sau tiêm thuốc

Hình 1.8 Ảnh CHT ngực trên chuỗi xung 2D HASTE nhanh với 3 mặt phẳng CORONAL, AXIAL và SAGITAL có đối chiếu XQ tim phổi

thường quy [4].

Hình 1.9 So sánh hình ảnh nốt 3mm trên MRI và CLVT ngực [4].

• Mô tả tổn thương:

Cộng hưởng từ tỏ ra ưu thế trong trường hợp đánh giá u phổi có xâm lấnmạch máu, thành ngực, đặc biệt trong trường hợp ung thư phổi di căn tim vàmàng tim thì cộng hưởng từ là phương pháp duy nhất phát hiện được tổn thương

di căn này ngoài PET-CT mà cắt lớp vi tính đa dãy không phát hiện được

Hình 1.10 U phổi khó đánh giá xâm lấn thành ngực trên CLVT nhưng

dễ dàng phát hiện trên MRI, giai đoạn T3 theo xếp loại TNM.

U phổi thường thấy tín hiệu cao trên T1W và T2W, có hạn chế khuếch tántrên chuỗi xung khuếch tán DWI, ngấm thuốc đối quang từ tương đối mạnhhoặc có thể ngấm kém, không đồng nhất nếu hoại tử nhiều trong khối Có thểgặp ở ung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại tử có tín hiệu thấp trênT1W, cao trên T2W ngang với dịch (hoại tử dịch hóa)

Đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tínhkhi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4 trong đánh giá xếp loại giai đoạntheo TNM

Hình 1.11 U thùy trên phổi phải theo CLVT có xâm lấn thành ngực, cột sống xếp giai đoạn T3, trên MRI không xâm lấn, còn thấy rõ vỏ xương sườn và đốt sống, xếp giai đoạn T2.

Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lành tính và

di căn tuyến thượng thận U tuyến thượng thận lành tính do có mỡ nên sẽ cótín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căn tuyến thượng thận thì ngược lại.CHT ngực được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: uđỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di cănxâm lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [35], [36], [37]

• Các chuỗi xung thăm khám: sử dụng chuỗi xung T2 nhanh viết tắt làHASTE 2D và VIBE 3D nín thở nhanh, xung diffusion

 T2W: 3 hướng axial, coronal, sagital toàn bộ lồng ngực (lát cắt

TR 3380/TE 101, thời gian lặp lại (TR) của một khoảng RR, thờigian echo (TE) 41 ms, góc lật 160°, độ dày lát 5mm, FOV350x350mm và ma trận 172 × 256)

 STIR: axial thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101, lát

cắt 5mm, FOV 350x350mm, ma trận 172 × 256)

 T1 vibe 3D trước tiêm: toàn bộ lồng ngực theo hướng axial (TR

105/TE 12, lát cắt 1,5- 2mm, FOV 350x350mm, ma trận 320 ×320)

 T1 vibe 3D theo 3 hướng axial, coronal, sagital FS (có xóa mỡ)

sau tiêm toàn bộ lồng ngực (lắt cắt 1,5 - 2mm, TR 105/TE 12,FOV 350x350mm, ma trận 384×269), chụp hai thì động và tĩnhmạch, thì động mạch sau tiêm thuốc 30 giây, thì tĩnh mạch sautiêm thuốc 3 phút

 Diffusion: axial (giá trị b s/mm2 50, 400, 800 a; TR (ms) 1020;

TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt20; độ dày lát cắt 5mm; FOV 350x350mm; Ma trận 160 x 256

 Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút

1.5.2 Chỉ định, chống chỉ định

a) Chỉ định chụp CHT ngực trong các trường hợp sau:

Các bệnh nhân có chống chỉ định với CLVT kèm theo có u phổi như phụnữa có thai, BN suy thận

Trẻ em có bệnh lý u phổi kèm theo chống chỉ định tiếp xúc tia X

Ung thư phổi vùng đỉnh và rốn phổi

Ung thư phổi nằm sát trung thất cần phân biệt với u trung thất, tổnthương cần phân biệt giữa u phổi và phổi xẹp (CHT tốt hơn hẳn CT trongtrường hợp cần phân biệt phổi ung thư và phổi xẹp)

Ung thư phổi cần đánh giá chính xác giai đoạn T2 hay T3, T3 hay T4 (CHTngực rất ưu thế trong phân loại TNM ung thư phổi, tốt hơn CTVT rất nhiều).Ung thư phổi nghi ngờ có di căn tim và màng tim cần đánh giá xâm lấn

Ung thư phổi có di căn tuyến thượng thận cần phân biệt tuyến thượngthận di căn và u tuyến thượng thận lành tính.

Ung thư phổi cần đánh giá xâm lấn phần mền lân cận mà CLVT khóđánh giá

b) Chống chỉ định chụp CHT ngực tương tự chống chỉ định chung của chụpCHT trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân nhịn thở và phối hợp kém

• Đang đặt máy tạo nhịp (pacemaker)

• Đã mổ thay van tim (van đó có thành phần kim loại)

• Mang trong người các vật liệu ghép từ tính

• Máy kích thích thần kinh

• Máy bơm tiêm tự động cấy trong người (ví dụ: bơm insuline)

• Dị vật trong nhãn cầu (trong những trường hợp nghi ngờ thì phải chụp điện quang và yêu cầu khám chuyên khoa)

• Cặp mạch máu trong sọ

Các trường hợp khác cần phải đánh giá nhờ chụp phim:

• Có ống dẫn lưu bằng kim loại trong các hốc trong cơ thể

• Clips mạch máu

• Vật liệu hàn răng cố định

• Máy nghe gắn liền trong ốc nhĩ

Khớp nhân tạo và các vật liệu kết xương (vis, nẹp, ) không có chống chỉ địnhnhưng có thể làm hỏng trường từ và sẽ không thể chuyển thành hình ảnh được.Các yếu tố khác có thể cản trở cho việc chụp

Để cho một hình ảnh chất lượng tốt, bệnh nhân được bất động hoàn toàntrong quá trình chụp, trong các trường hợp có những bệnh không thể bất độngđược (run tay, lo lắng, ) đều phải dừng lại và điều trị trước

Trong một số trường hợp sợ hãi quá cũng không thể chụp được, trongphần lớn các trường hợp như vậy, cần huy động cả nhóm, cả kỹ thuật viên

ra đứng xung quanh làm cho bệnh nhân đỡ sợ

1.6 Mô bệnh học ung thư phổi [38]

Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG 1999 cho các u phổi và màngphổi, các tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau:

1.6.1 Ung thư biểu mô vảy

1.6.2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

1.6.3 Ung thư biểu mô tuyến

• Dạng nang

• Dạng nhú

• Tiểu phế quản phế nang

• Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày

• Ung thư biểu mô tuyến với các dưới nhóm phức hợp

• Các biến thể

1.6.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

• Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

• Ung thư biểu mô tế bào dạng đáy

• Ung thư biểu mô dạng biểu mô lymphô

• Ung thư biểu mô tế bào sáng

• Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

1.6.5 Ung thư biểu mô tuyến- vảy

1.6.6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome

• Ung thư biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ

• Ung thư biểu mô- sarcome

• Ung thư nguyên bào phổi

• Các loại khác

1.6.7 U carcinoid

• U carcinoid điển hình

• U carcinoid không điển hình

1.6.8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

1.6.9 Ung thư biểu mô không xếp loại

1.7 Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi:

Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ungthư phổi của AJCC và UICC năm 2009 [27, 40]

Bảng 1.1: Phân loại T,N,M

Ký

Dướinhóm (2)T: U tiên phát (1) (Primary tumor)

T0 Không có u tiên phát

T1 U ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

không gần hơn phế quản thùy

T2 U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: (3)

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc

nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn

lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi

T3 U > 7cm

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần

kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màng ngoài tim

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm (4)

T3 >7T3 xâmlấnT3 trungtâm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi.

Hoặc có những u khác ở cùng thùy

T3 trungtâmT3 vệtinhT4 U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn,

khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản,

thân đốt sống, hoặc carina

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên

T4 xâmlấn

T4 khácthùy,cùng bênN: Hạch Lympho vùng

N1 Di căn vào hạch lympho quanh phế quản

và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp

N2 Di căn vào hạch lympho trung thất

và/hoặc dưới carinaN3 Di căn vào hạch lympho trung thất đối

bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn

M: Di căn xa (Distant metastasis)

M1a Có u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính (dissemination) (5)

M1a nốtđối bênM1a lantràn

Những tình huống đặc biệt

TX, NX, MX Trạng thái T, M, N không có khả năng

đánh giá

Tis Ung thư khu trú tại chỗ TisT1ss Những u với bất kỳ kích thước lan đến bề

mặt nhưng tiếp giáp với thành khí quản hoặc phế quản gốc

và độ đặc hiệu của xung STIR

Năm 2007, Al-SaraF và cộng sự đã tiến hành đánh giá độ nhạy và độ đặchiệu giữa 2 phương pháp MRI xung STIR với PET – CT khi phân độ di cănhạch trên 1145 hạch

Năm 2008, Koyama và cộng sự đã sử dụng CHT không tiêm thuốc cảnquang để quản lý các nốt tổn thương phổi trên 161 bệnh nhân

1.7.2.Việt Nam

2013, Ngô Quang Định đã “Bước đầu nghiên cứu giá trị của chụp CộngHưởng Từ Toàn Thân trong đánh giá giai đoạn của ung thư phổi”

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là BN nghi ngờ u phổi trên XQ tim phổi thường quy hoặc CLVT lồngngực, cần đánh giá thêm về đặc điểm của khối và các tổn thương phối hợptrên MRI lồng ngực được khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng10/2016 đến 09/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

• Có kết quả sau khám lâm sàng và XQ tim phổi thường quy, hoặcCLVT lồng ngực có nghi ngờ u phổi cần đánh giá thêm bằng CHT

• Đủ các điều kiện để có thể chụp CHT ngực theo quy trình nghiên cứu

• Được chụp CHT ngực đánh giá khối u

• Bệnh nhân được sinh thiết sau chụp CHT

• Bệnh nhân có thể được chụp PET – CT đánh giá, so sánh với CHT

• Bệnh nhân được giải thích và tình nguyện tham gia thực hiện các kỹthuật thăm khám theo quy trình nghiên cứu để chẩn đoán bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chụp CHT

 Bệnh nhân có chống chỉ định với chụp CHT

 Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế mô tả, theo dõi dọc, nghiên cứu tiến cứu với n=52

2.2.2 Cách thức tiến hành

Bệnh nhân vào Trung tâm Hô Hấp, Trung tâm Y Học Hạt Nhân và UngBướu - Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán sơ bộ là UTP nguyên phát quatriệu chứng lâm sàng, XQ tim phổi thường quy, hoặc CLVT lồng ngực, cần đánhgiá thêm tổn thương và xâm lấn mô mềm xung quanh khối u

2.2.2.1 Ghi nhận thông tin

Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất bao gồm:

• Thông tin về nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

• Thông tin về tiền sử dị ứng thuốc

• Ngày vào viện, ngày xuất viện

• Triệu chứng lâm sàng gợi ý u phổi như ho, sốt, sụt cân

• Hình ảnh chụp CLVT: vị trí, kích thước khối u, tổn thương khác

• Kết quả tế bào học, mô bệnh học tổn thương qua sinh thiết xuyênthành ngực hoặc kết quả mô bệnh học sinh thiết qua nội soi phế quản, chọchạch, sinh thiết sụt sốt, hạch

• Kết quả mô bệnh học của tổn thương sau phẫu thuật (nếu có)

• Tai biến gặp phải trong quá trình chụp CHT ngực do tâm lý sợ hãibuồng chụp, do thuốc đối quang từ và xử trí …

2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật chụp CHT ngực

• Thụ thập các thông tin cần thiết qua bệnh án (các yếu tố nguy cơ, kếtquả khám lâm sàng, kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng, kết quả môbệnh học sinh thiết u, kết quả phim XQ, CLVT lồng ngực đánh giá tổnthương UTP nguyên phát- không phải xét nghiệm đánh giá di căn)

• Giải thích với BN kỹ thuật và thời gian chuẩn bị chụp CHT ngực, yêucầu BN phối hợp trong khi thăm khám

• BN được đo nhịp tim, huyết áp và hỗ trợ thở oxy trong quá trình chụpnếu cần thiết

• Quy trình kỹ thuật chụp CHT ngực:

 Phương tiện kỹ thuật:

 Máy cộng hưởng từ từ lực cao 1,5 Tesla

 Thuốc đối quang từ 0,1 ml gado/kg cân nặng

 Bơm, kim tiêm

 BN nằm ngửa trên bàn thăm khám, không cần nhịn ăn, hít sâu nínthở tốt

 Các chuỗi xung thăm khám (do liên quan đến nhịp thở nên phải ápdụng các cuỗi xung nhanh viết tắt là HASTE 2D và VIBE 3D nínthở nhanh):

 T2W: 3 hướng axial, coronal, sagital toàn bộ lồng ngực (lát cắt

TR 3380/TE 101, thời gian lặp lại (TR) của một khoảng RR, thờigian echo (TE) 41 ms, góc lật 160°, độ dày lát 5mm, FOV350x350mm và ma trận 172 × 256)

 STIR: axial thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101,

lát cắt 5mm, FOV 350x350mm, ma trận 172 × 256)

 T1 vibe 3D trước tiêm: toàn bộ lồng ngực theo hướng axial (TR

105/TE 12, lát cắt 1,5- 2mm, FOV 350x350mm, ma trận 320 ×320)

 T1 vibe 3D theo 3 hướng axial, coronal, sagital FS (có xóa mỡ)

sau tiêm toàn bộ lồng ngực (lắt cắt 1,5 - 2mm, TR 105/TE 12,FOV 350x350mm, ma trận 384×269), chụp hai thì động và tĩnhmạch, thì động mạch sau tiêm thuốc 30 giây, thì tĩnh mạch sautiêm thuốc 3 phút

 Diffusion: axial (giá trị b s/mm2 50, 400, 800 a; TR (ms) 1020;

TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt20; độ dày lát cắt 5mm; FOV 350x350mm; Ma trận 160 x 256

 Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút

 Đọc và phân tích tổn thương UTP Tiêu chuẩn đánh giá tổn

thương trên CHT ngực

 U phổi thường tăng tín hiệu trên ảnh T1W, T2W và STIR cóhạn chế khuếch tán trên chuỗi xung khuếch tán DWI, ngấmthuốc đối quang từ tương đối mạnh hoặc có thể ngấm kém,không đồng nhất nếu u to, hoại tử nhiều trong khối Có thể gặp ởung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại tử có tín hiệu thấptrên T1W, cao trên T2W ngang với dịch (hoại tử dịch hóa)

 Trong đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắtlớp vi tính khi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4, u đỉnh phổi, dicăn não và tuyến thượng thận

 Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lànhtính và di căn tuyến thượng thận U tuyến thượng thận lành tính

do có mỡ nên sẽ có tín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căntuyến thượng thận thì ngược lại

 Về tính chất ngấm thuốc:

 Chuỗi xung T1 tiêm thuốc 3D đánh giá động học khối UTP: UTPthường là những tổn thương ngấm và thải thuốc nhanh, có thểngấm thuốc đều hay không đều

 Tổn thương di căn thường có chung tính chất: thường ngấmthuốc nhẹ không đồng nhất, hay ngấm thuốc dạng viền Tổnthương thân đốt sống ngấm thuốc toàn bộ thân đốt và tổ chứcphần mềm xung quanh nếu có xâm lấn

 Trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion): Tổn thương u nguyên phátcũng như di căn thường là những tổn thương đặc trưng bởi tính chấtmật độ, tỷ trọng tế bào cao nên thường giảm khuếch tán trênDiffusion – tăng tín hiệu.

 Có thể lượng hóa mức độ giảm khuếch tán của tổn thương UTPtrên xung Diffusion với b800 theo thang 5 điểm như sau:

o 1: Gần như không có tín hiệu, tín hiệu gần như nhu môphổi bình thường

o 2: giữa 1 và 3

o 3: tín hiệu hầu như ngang bằng với tín hiệu của dịch nãotủy trong ống sống

o 4: tín hiệu cao hơn tín hiệu dịch não tủy trong ống

o 5: tín hiệu cao hơn nhiều so với tín hiệu dịch não tủy trongống sống Khoảng 4-5 cũng tương tự như khoảng 2-3

2.2.2.4 Quy trình thăm khám khác phát hiện tổn thương di căn.(thu thập qua

bệnh án).

• Kết quả chụp PET-CT được chẩn đoán và áp dụng điều trị theo các nhàchuyên khoa hình ảnh và y học hạt nhân thực hiện tại khoa ung bướu và

y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai

• Kết quả mô bệnh học qua phẫu thuật hoặc sinh thiết tổn thương di căn

• Kết quả theo dõi lâm sàng sau điều trị, theo dõi qua các lần tái khám,điều trị đợt tiếp theo

2.2.2.5 Theo dõi

BN Thu thập kết quả lâm sàng và xét nghiệm về tình trạng bệnh, đápứng điều trị ở các lần tái khám, qua bệnh án

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.2 Mô tả đặc điểm hình ảnh của tổn thương UTP

• Vị trí U: thùy trên phổi phải, thùy giữa phổi phải, thùy dưới phổi phải,thùy trên phổi trái, thùy dưới phổi trái (trong trường hợp khối nằm ranhgiới giữa hai thùy thì xác định trong thống kê là khối thuộc thùy nàokhi phần lớn khối phát triển ở thùy đó)

• Kích thước khối: chọn đo kích thước khối u theo 3 mặt phẳng ngang,đứng ngang, đứng dọc sau đó chia trung bình giữa 3 kích thước và làmtròn số hàng thập phân (dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn của Ttheo phân loại TNM mà chia thành các nhóm): U<2; 2≤ U < 3; 3≤ U <5; 5≤ U < 7; U ≥ 7 (đơn vị milimet)

• Bờ khối: đều, tương đối đều; không đều

• Mức độ hạn chế khuếch tán trên xung Diffusion: định lượng mức độhạn chế khuếch tán trên giá trị b cao nhất (b800) như sau: 1, Gần nhưkhông có tín hiệu, tín hiệu gần như nhu mô phổi bình thường; 2, giữa 1

và 3; 3, tín hiệu hầu như ngang bằng với tín hiệu của dịch não tủy trongống sống ngực; 4, tín hiệu cao hơn tín hiệu dịch não tủy trong ống sốngngực; 5, tín hiệu cao hơn nhiều so với tín hiệu dịch não tủy trong ốngsống ngực Khoảng 4-5 cũng tương tự như khoảng 2-3

• Tính chất ngấm thuốc đối quang từ: Ngấm thuốc sớm tăng dần và thảithuốc sớm; ngấm thuốc sớm tăng dần giữ thuốc; ngấm thuốc chậm

• Xâm lấn xung quanh lân - cận khối: màng phổi- cơ thành ngực, cơhoành; màng tim, trung thất – mạch máu lớn; xương lân cận khối-xương sườn, cột sống lân cận khối

• Biến chứng tại phổi: xẹp phổi; viêm phổi do u; tổn thương khác

Hình 2.1 Sơ đồ các nhóm hạch trung thất trong ung thư phổi [10].

Trong đó nhóm 1 là hạch trung thất cao, 2= cạnh khí quản cao, 3= trước

và sau khí quản, 4= cạnh khí quản thấp, 5= cửa sổ chủ - phổi, 6= cạnh chủ, 7=dưới carina, 8= dưới carina cạnh thực quản, 9= hạch dây chằng phổi, 10= rốnphổi, 11-14= hạch trong phân thùy phổi

• Số lượng hạch di căn: 1;2; nhiều (>3 hạch)

2.2.3.4 Đặc điểm di căn lồng ngực:

• Di căn phổi cùng bên

• Di căn phổi đối bên

• Di căn tuyến thượng thận hai bên

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mộtmẫu bệnh án được thiết kế sẵn

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu

• Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

• Sử dụng các thuật toán thống kê y học

• Sử dụng các test thống kê Kappa, Khi bình phương, McNemar test,ANOVA test

• Giá trị của CHT ngực có đối chiếu với CT, PET-CT, GPB

• Đánh giá độ nhạy so sánh với CLVT theo GPB

• Đánh giá u trong vùng phổi xẹp

• Đánh giá kích thước khối U nguyên phát

• Đánh giá UTP theo T

• Đánh giá UTP theo N

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

• Tên và các mục tiêu nghiên cứu của đề tài đã được thông qua hộiđồng bảo vệ đề cương trước đó

• Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

• Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo bí mật

• Có trách nhiệm gìn giữ hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi trên lâm sàng, XQ hoặc CLVT cần đánh giá

Kết luận

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu chụp CHT ngực đúng quy trình cho 52 trường hợpnghi ung thư phổi, trong đó có 47 trường hợp được chẩn đoán xác định UTPtrên giải phẫu bệnh, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Đặc điểm giới trong nghiên cứu

72%

28% (n=47)

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Trong nghiên cứu tỷ lệ nam giới gấp 2,57 lần nữ giới

3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu

Bảng 3.2 Kết quả mô bênh học trong nhóm nghiên cứu

3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương UTP nguyên phát và sự lan rộng tại chỗ của U trên CHT.

3.2.1 Vị trí khối U nguyên phát trên CHT

Bảng 3.3: Vị trí khối UTP nguyên phát trên CHT

Nhận xét: Trong số 47 khối u khu vực hay gặp là u vùng ngoại vi với tỷ lệ

63,9%, và vị trí hay gặp là thùy trên hai phổi chiếm 70,2% Vị trí thùy giữaphổi phải ít gặp u phổi nhất với 6,4%

Bảng 3.4: Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư

biểu mô tuyến và u thư tế bào vảy trên CHT

Vị trí Biểu mô vảy n (%) Biểu mô tuyến n (%)

Nhận xét: Ung thư tế bào vảy hay gặp hơn ở vùng trung tâm với 72,7% nhiều

hơn so với ngoại vi với 35,5%, ngược lại ung thư biểu mô tuyến hay gặp hơn

ở vùng ngoại vi với 64,5% nhiều hơn so với ngoại vi với 27,3%

3.2.2 Kích thước khối U nguyên phát trên CHT

Bảng 3.5: Nhóm kích thước khối U nguyên phát trên CHT

Nhóm kích thước u

Nhận xét: Trong tổng số 47 trường hợp tính kích thước ba trục của khối u

nguyên phát, thu được kích thước trung bình khối u trên tổng số 47 BN là 49,3 ±22,15 mm, khối có kích thước nhỏ nhất là 1,4 cm, lớn nhất là 9,3 cm

3.2.3 Đặc điểm bờ và cấu trúc khối trên CHT

Bảng 3.6: Đặc điểm bờ khối trên CHT

Bờ khối đều hoặc

Bờ không đều tua gai

Bảng 3.7: Đặc điểm cấu trúc khối trên CHT

Cấu trúc không đồng nhất dạng vôi hóa trong khối 2 4,3

Nhận xét :

o Chủ yếu gặp tổn thương UTP nguyên phát dạng khối tổn thương bờkhông đều, tua gai hoặc thùy múi

o Tín hiệu khối tổn thương đa phần là dạng đặc và đồng nhất, ghinhận có 14,9 % khối đặc kèm theo nốt hang nhỏ trong khối hay khốihoại tử hang hóa, bờ hang không đều.

o Chúng tôi gặp 2 trường hợp chiếm 4,3% khối u có chấm vôi hóatrong u

3.2.4 Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ trên CHT

Bảng 3.8: Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ của khối UTP

nguyên phát trên CHT

Ngấm thuốc sớm tăng dần và thải thuốc nhanh 33 70,2

o Có 1 trường hợp tương đương 2,1% trong nhóm bệnh nhân nghiêncứu được xác định là khối u nguyên phát mà ngấm thuốc viền

3.2.5 Đặc điểm hạn chế khuếch tán trên xung Diffusion của khối U phổi nguyên phát.

Bảng 3.9: Mức độ hạn chế khuếch tán trung bình của UTP nguyên phát

trên xung Diffusion

Độ lệch chuẩn

Hạn chế

Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ hạn chế khuếch tán theo nhóm

o Hạn chế khuếch tán của khối UTP nguyên phát ở mức độ lớn, hay gặpnhất là ở mức độ 4 và 5 chiếm 76,6 %

o Ghi nhận mức độ hạn chế khuếch tán trung bình của khối u phổi ác tính

Nhận xét : Không có sự liên quan tỷ lệ thuận giữa kích thước khối u và mức

độ hạn chế khuếch tán, sự khác biệt về mức độ hạn chế khuếch tán giữa cácnhóm kích thước khác nhau không có ý nghĩa thống kê p= 0,20 > 0.05

3.2.6 Xâm lấn của UTP ra xung quanh trên CHT ngực

Bảng 3.12: Tỷ lệ xâm lấn của UTP ra xung quanh (lan rộng của khối u

nguyên phát) trên CHT ngực

Vị trí lan rộng ra xung quanh của UTP n %

Chưa có dấu hiệu lan rộng tới màng phổi 14 29,8 Xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc cơ hoành 12 25,5 Chỉ xâm lấn qua màng phổi, cơ thành ngực vào xương sườn hay xương cột sống lân

di căn cùng phổi hay phổi đối bên)

o Trong đó xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc cơ hoành chiếm tỷ lệcao khoảng 25,5 %