Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa và một số yếu tố liên quan đến teo thực quản ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Do đó các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâmsàng cũng như các yếu tố liên quan của dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa là rấtquan trọng, đóng góp cho công tác phòng bệnh cũng như chẩn đoán

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh (DTBS) là những phát triển bất thường bẩm sinh, cóbiểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai, từ khi mới sinh ra hoặcbiểu hiện ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân từ trước khisinh Đây là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh[1], không những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và cuộc sống của trẻ

mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội Trong các loại dị tật bẩm sinh, dịtật ống tiêu hóa là loại thường gặp nhất [2] Theo kết quả nghiên cứu củaLương Thị Thu Hiền và cộng sự tại bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm DTBStiêu hóa chiếm khoảng 34% – đứng hàng đầu trong tổng số bệnh nhân mắc DTBSnhập viện [2]

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào các triệu chứng củaDTBS ống tiêu hóa cũng điển hình, vì vậy để tránh bỏ sót, các bác sỹ cần nghĩđến DTBS ống tiêu hóa khi trẻ sơ sinh có các triệu chứng gợi ý như nôn, bụngchướng, chậm đào thải phân su, suy hô hấp sơ sinh sau đã loại trừ các cănnguyên hô hấp và tim mạch

Các dị tật ống tiêu hóa nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời

sẽ để lại các hậu quả rất nghiêm trọng Theo nghiên cứu của Kumar A vàcộng sự, tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh mắc dị tật đường tiêu hóa nghiêm trọnglên tới 15,2% [3] Ở những trẻ sống sót, dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa để lạinhững biến chứng nặng nề đến dinh dưỡng, sự phát triển thể chất và chấtlượng cuộc sống về sau Do đó các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâmsàng cũng như các yếu tố liên quan của dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa là rấtquan trọng, đóng góp cho công tác phòng bệnh cũng như chẩn đoán sớm cácloại dị tật này

Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện lớn của cả nước, tiếp nhận rấtnhiều trẻ bị DTBS ống tiêu hóa vào viện trong đó teo thực quản bẩm sinh làmột trong các dị tật hay gặp nhất Các nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhậnmột số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ sinh con mắc teo thực quản như tuổi

mẹ cao, mẹ uống rượu, hút thuốc lá và dùng một số loại thuốc trong thời kỳmang thai Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ họclâm sàng của DTBS ống tiêu hóa nói chung và các yếu tố liên quan đến teothực quản nói riêng tại bệnh viện Nhi Trung ương Xuất phát từ vấn đề này,

đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa và một

số yếu tố liên quan đến teo thực quản ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở

trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến teo thực quản bẩm sinh.

CHƯƠNG 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học ống tiêu hóa

Ống tiêu hóa nguyên thủy bắt đầu hình thành từ cuối tuần thứ 3, đầutuần thứ 4 Phôi khép mình và nội bì cuộn lại thành ống ruột nguyên thủy,gồm 3 phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau Ruột trước sẽ hình thành nênthanh quản, thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng trên bóng Vater, gan, đườngmật và tụy Ruột giữa sẽ hình thành đoạn tá tràng dưới bóng Vater đến chỗnối 1/3 giữa và 1/3 xa đại tràng ngang Ruột sau tạo ra 1/3 xa đại tràng ngang,đại tràng xuống, trực tràng, đoạn trên ống hậu môn [4]

Hình 1.1 Sự hình thành ống ruột nguyên thủy [5]

1.1.1 Sự phát triển của ruột trước

1.1.1.1 Sự hình thành thực quản

Sự hình thành thực quản gắn liền sự phát triển của khí phế quản Vàotuần thứ 4 của phôi, vách khí - thực quản ngăn đôi đoạn sau của ruột trướcthành hai ống: ống phía bụng là ống thanh - khí quản, ống phía lưng là thựcquản [4] Ban đầu thực quản ngắn, sau đó nó dài ra rất nhanh và đạt chiều dàigần như tối đa trước tuần thứ 7 của phôi Biểu mô phủ niêm mạc thực quản cónguồn gốc từ nội bì ruột trước Các tế bào biểu mô tăng sinh và phát triển bịtkín lòng thực quản, sau đó sẽ diễn ra quá trình tái tạo lòng thực quản vào cuốituần thứ 8 Mô liên kết và cơ có nguồn gốc từ trung bì [5]

Hình 1.2 Sự phân chia khí - thực quản trong thời kỳ phôi [4]

1.1.1.2 Sự hình thành dạ dày

Vào tuần thứ 4 của phôi, dạ dày là một đoạn nở to hình thoi của ruộttrước ở dưới vách ngang Trong quá trình phát triển, dạ dày xoay theo 2 trục.Theo trục dọc (vào tuần thứ 4), dạ dày xoay 90 độ theo chiều kim đồng hồ, do

Ruột trước Vách khí – thực quản

Thực quản

Hầu

Khí quản

Nụ phổiMầm hô hấp

đó bờ trước trở thành bờ phải, bờ sau thành bờ trái, mặt trái thành mặt trước,mặt phải thành mặt sau Dạ dày xoay theo trục trước sau vào tuần thứ 7, tâm

vị quay sang trái, xuống dưới và ra trước, môn vị sang phải, ra sau và lên trên

Dạ dày giãn nở không đều, bờ sau phát triển nhanh hơn tạo bờ cong lớn, bờtrước phát triển chậm hơn tạo bờ cong nhỏ [4]

Hình 1.3 Sự phát triển của dạ dày [4]

1.1.1.3 Sự phát triển của tá tràng

Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruộtgiữa Chỗ nối của hai đoạn này nằm ở nơi phát sinh ra mầm gan Tá tràng cóhình chữ U cong về phía bên phải

1.1.2 Sự tạo cơ quan của ruột giữa

1.1.2.1 Tạo quai ruột nguyên thủy

Ruột giữa dài ra rất nhanh, đỉnh của quai ruột nguyên thủy thông vớitúi noãn hoàng qua trung gian cuống noãn hoàng

1.1.2.2 Thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn

Do bụng chật hẹp, gan to ra và ruột dài thêm, dẫn đến sự thoát vị sinh

lý của quai ruột vào dây rốn

1.1.2.3 Sự xoay của quai ruột nguyên thủy

Quai ruột xoay 270 độ ngược chiều kim đồng hồ (90 độ trong dây rốn

và 180 độ trong khoang màng bụng) [4] Quá trình quay cuốn của các quairuột trong ổ bụng sẽ kết thúc vào tuần thứ 12 của thai kỳ [6]

1.1.2.4 Quai ruột thụt vào khoang màng bụng

Quai ruột nguyên thủy thụt vào khoang màng bụng, kết quả là hỗngtràng được xếp vào bên trái khoang bụng, manh tràng ban đầu ở góc trên phải

ổ bụng, sau đó hạ xuống hố chậu phải, tạo ra ruột thừa (tuần 11) [4]

Hình 1.4 Sự quay của quai ruột nguyên thủy [5]

1.1.3 Sự phát triển của ruột sau

Ruột sau tạo ra biểu mô đoạn 1/3 xa đại tràng ngang, đại tràng xuống,trực tràng và đoạn trên ống hậu môn và các cấu trúc thuộc xoang niệu - dục.Đoạn cuối ruột sau thông với ổ nhớp Một phần của nội bì ổ nhớp tiếp xúc vớingoại bì tạo ra màng nhớp Vào tuần thứ 4-6, vách niệu trực tràng chia ổ nhớp

thành xoang niệu dục ở phía trước và ống hậu môn - trực tràng ở phía sau.Màng nhớp cũng bị chia thành 2 phần: phần trước là màng niệu - sinh dục vàphần sau là màng hậu môn bịt ống hậu môn Trong tuần thứ 8, màng hậu mônnằm trong lõm hậu môn, phủ ngoài bởi ngoại bì Tuần thứ 9, màng hậu mônrách ra và trực tràng thông với bên ngoài [4].

Hình 1.5 Sự phát triển của ruột sau [5]

1.1.4 Sự tạo mô của ống tiêu hóa

Các tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thủy tăng sinh, trở thànhbiểu mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống bị bịt kín Trong tháng thứ 3, biểu

mô ấy xuất hiện các không bào dần hợp lại với nhau, do đó lòng ống tiêu hóađược tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hóa tính từ dạ dày là biểu mô đơn

Tuần 4

Tuần 7 Tuần 6

Hình 1.6 Quá trình hình thành lòng ống của ruột [5]

Biểu mô lõm xuống trung mô để tạo thành các tuyến nằm trong thànhống tiêu hóa Các nhung mao được hình thành khi thai 16 tuần ở cả ruột non

và ruột già nhưng nhung mao ruột già sẽ thoái biến khi thai 29 tuần

1.2 Thời điểm phát sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

Thời kỳ phôi thai của con người được chia làm 3 giai đoạn Giai đoạnđầu tiên là thời kỳ tiền phôi Đây được coi là thời kỳ ít nhạy cảm với các tácnhân gây đột biến Các phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa Nếu tác nhân có hại tácđộng vào giai đoạn này sẽ có 3 khả năng xảy ra: toàn bộ hoặc phần lớn phôibào tổn thương, gây chết phôi hoặc sẩy; hoặc số phôi bào không bị tổn thươngphát triển thay thế số phôi bào bị hại, phôi sẽ phát triển bình thường; hoặc sốphôi bào bị tổn thương nhẹ tồn tại song song với những phôi bào phát triểnbình thường, cá thể ở dạng khảm Giai đoạn thứ 2 là giai đoạn phôi được tính

từ tuần thứ 3 đến hết tuần thứ 8 Đây là giai đoạn chủ yếu xuất hiện các dị tật

do phôi bào đang tích cực biệt hóa và mầm cơ quan đang hình thành, dễ nhạycảm với các yếu tố gây đột biến [4] Giai đoạn thai tính từ tuần thứ 9 đếntrước khi trẻ ra đời Phần lớn các cơ quan đã biệt hóa về hình thái và hoànthiện dần về chức năng nên cơ thể giảm cảm thụ với các yếu tố gây hại [4]

Khác với các cơ quan khác, quá trình hình thành ống tiêu hóa diễn rakéo dài và phức tạp hơn rất nhiều Trong khi đến hết tuần thứ 8 thì các cơquan khác đã gần như phát triển xong về mặt hình thái thì ống tiêu hóa cầnphải đến hết tuần thứ 12 mới gần hoàn thiện, ví dụ như quá trình quay cuốn

và cố định vị trí của ruột Do vậy, khoảng thời gian có thể phát sinh dị tật ốngtiêu hóa có thể kéo dài đến hết tuần 12 của thai kỳ

1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây dị tật bẩm sinh

Chia làm ba nhóm: nguyên nhân di truyền bao gồm đột biến gen và bấtthường nhiễm sắc thể (18%), các yếu tố môi trường (7%), còn lại phần lớncác trường hợp DTBS chưa biết rõ nguyên nhân (50%) [7]

1.3.1 Yếu tố di truyền

Bất thường NST: bao gồm những sai lệch về cấu trúc (đứt đoạn, mấtđoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn…) và về số lượng (đa bội, lệch bội,…) Theomột nghiên cứu trên 133 trẻ tắc tá tràng, 24% trẻ có hội chứng Down [8]

Đột biến đơn gen: những đột biến gen này làm rối loạn sự tổng hợp cácprotein được mã hóa bởi các gen đột biến, có thể là protein cấu trúc hoặc cácprotein chức năng quan trọng trong việc truyền tín hiệu cảm ứng, tăng sinh, di

cư, biệt hóa phôi bào, nảy mầm các mô, cơ quan Các nghiên cứu di truyền đãtìm ra một số đột biến gen liên quan đến quá trình di chuyển của tế bào thầnkinh ruột trong cơ chế bệnh sinh của megacolon như RET, GDNF, SOX10,SHH, tuy vậy các đột biến gen này chỉ giải thích được 50% trường hợp [9]

1.3.2 Yếu tố môi trường

Có thể chia các tác nhân môi trường thành các nhóm: các tác nhân vật

lý, các yếu tố hóa học, các yếu tố sinh học và các nguyên nhân khác ở cha mẹ

1.3.2.1 Các tác nhân vật lý

Tia X và chất phóng xạ tác động trực tiếp trên phôi thai, gây chết tếbào; tác động gián tiếp lên tế bào sinh dục, gây đột biến nhiễm sắc thể Mẹđiều trị tia X liều cao trong thời kỳ mang thai có thể sinh con bị dị tật nãonhỏ, hở hàm ếch, nứt đốt sống, mù bẩm sinh [10] Mức độ tổn thương đếnphôi liên quan đến liều hấp thụ và giai đoạn phát triển phôi thai Hiện không

có đủ bằng chứng về khả năng gây hại của liều tia xạ thấp < 10 rads Nếu tiếpxúc với tia xạ ở những bộ phận không gần tử cung (như lồng ngực, xoang,răng) thì không đủ gây quái thai do liều xạ chỉ có vài millirad [10]

Ở phụ nữ ăn thức ăn có chứa lượng thủy ngân cao hơn bình thường cóthể gây dị tật thần kinh trung ương - teo não, co cứng, co giật, chậm phát triểntâm thần vận động tương tự bại não [10] Các kim loại nặng khác như chì,lithium…đều có thể gây ra các DTBS cho thai nhi [10].

có thể gây dị tật cho thai Đã có một số báo cáo những bà mẹ dùng thuốctránh thai kết hợp trong giai đoạn nhạy cảm của thai kỳ sinh ra con bị mắc hộichứng VACTERL [10]

Tất cả các thuốc chống đông ngoại trừ heparin qua được rau thai vàwafarin đã được chứng minh là một tác nhân gây quái thai Thời kỳ nhạy cảmnhất là 6-12 tuần sau khi thụ thai hoặc 8-14 tuần kể từ kỳ kinh cuối [10]

Trong các thuốc chống động kinh thì phenytoin là một tác nhân gâyquái thai và depakin (axit valproic) làm tăng nguy cơ mắc các dị tật sọ mặt,tim, chi và ống thần kinh [10]

Mẹ bị đái tháo đường điều trị insulin có thể sinh con bị dị tật xương,

cơ, ống thần kinh Thuốc chống sốt rét quinin có thể gây sảy thai, điếc bẩmsinh [10] Salicylat có thể gây sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh Thuốcchống viêm non - steroid có thể gây còn ống động mạch Thuốc ức chế menchuyển làm tăng nguy cơ mắc dị tật xương, chi, thiểu sản phổi,…Vitamin Aliều cao có thể gây tim bẩm sinh và dị tật não cho thai nhi [10]

1.3.2.4 Các tác nhân sinh vật học

Xoắn khuẩn giang mai: gây nhiều DTBS như sứt môi, hở hàm ếch, trítuệ chậm phát triển, điếc bẩm sinh, xơ hóa các cơ quan như gan thận…Virusrubella có thể gây dị tật mắt nhỏ, đục nhân mắt, điếc, dị tật tim, chậm pháttriển trí tuệ, dị tật của răng, chậm lớn Cytomegalovirus gây tật não nhỏ, vôihóa não, gan lách to, mù do viêm võng mạc và màng mạch Virus Herpes cóthể gây tật não nhỏ, mắt nhỏ, bất sản võng mạc, gan lách to và chậm pháttriển trí tuệ Toxoplasma gây tật não nhỏ, vôi hóa não, mắt nhỏ, viêm võngmạc, viêm màng mạch và những dị tật khác của mắt [10]

1.3.2.5 Các yếu tố khác

Tuổi của bố mẹ cao làm gia tăng nguy cơ sinh con mắc DTBS Mẹ quátrẻ cơ thể chưa hoàn thiện cũng có nguy cơ sinh con bị DTBS Mẹ bị bệnh đáitháo đường thể phụ thuộc insulin, phenylxeton niệu, động kinh hay mẹ nghiệnrượu, thuốc lá, ma túy là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tần suất con bị DTBS

Các mẹ nghiện rượu có thể sinh con mắc hội chứng rượu bào thai Một

số nghiên cứu trên cộng đồng cho thấy các dị tật vách nhĩ thất thường gặp hơn

ở những trẻ có mẹ hút thuốc lá trong quý đầu của thai kỳ Nicotin làm co thắtcác mạch máu tử cung, làm giảm cung cấp oxy và dưỡng chất cho bào thai, từ

đó có thể làm tăng nguy cơ bị dị tật bẩm sinh [10]

1.4 Các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa thường gặp

1.4.1 Teo thực quản bẩm sinh

1.4.1.1 Dịch tễ

Teo thực quản và/hoặc rò khí - thực quản xảy ra với tỷ lệ xấp xỉ 1: 3500trẻ sơ sinh sống [11]

1.4.1.2 Nguyên nhân

Cơ chế bệnh sinh của teo thực quản được cho là sự kết hợp của yếu tố

di truyền và môi trường Chỉ có khoảng 6-10% trường hợp được chẩn đoánnằm trong một hội chứng di truyền xác định, 90% trường hợp còn lại chưa rõnguyên nhân [12]

Hơn 50% các bệnh nhân teo thực quản/rò khí thực quản có các dị tật phốihợp, trong đó có hội chứng VACTERL - bao gồm sự kết hợp của ít nhất 3trong số các dị tật: cột sống (V), hậu môn (A), tim mạch (C), rò khí thực quản

có hoặc không có teo thực quản (TE), thận (R) và dị tật chi (L)

1.4.1.3 Sinh lý bệnh

Do thai nhi uống nước ối nên teo thực quản có thể dẫn đến đa ối Phổithai nhi cũng sản xuất một phần dịch ối, bình thường dịch này được trào quathanh quản vào đường tiêu hóa Nếu teo thực quản không có rò với khí quản

sẽ dẫn đến đa ối Túi cùng trên của thực quản bị giãn do ứ đọng nước ối chèn

ép vào khí quản, làm cho vòng sụn kém phát triển, dẫn đến mềm khí quản.Nếu teo thực quản kèm rò khí - thực quản đầu dưới thì một phần dịch ối cóthể đến được ruột non Khi trẻ ra đời, nếu có rò đầu dưới thực quản - khíquản, không khí sẽ theo lỗ rò vào dạ dày khi trẻ khóc Do chức năng của cơthắt dưới thực quản ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh, dịch dạ dày trào ngược lênthực quản rồi vào khí quản gây viêm phổi

1.4.1.4 Phân loại

Có nhiều cách phân loại teo thực quản, trong đó hay áp dụng nhất làphân loại của Ladd và Gross

Hình 1.7 Phân loại teo thực quản theo Ladd và Gross [13]

Týp A: Teo thực quản không có lỗ rò khí thực quản, chiếm 8%

Týp B: Teo thực quản, có lỗ rò khí thực quản ở phần gần, chiếm 1%.Týp C: Teo thực quản, có lỗ rò khí thực quản ở phần xa, chiếm 84%.Týp D: Teo thực quản, có lỗ rò khí thực quản ở cả phần gần và phần xa,chiếm 3%

Týp E: Rò khí thực quản, thực quản không bị teo (hình chữ H), chiếm 4%

Đối với teo thực quản có lỗ rò ở phần trên, khám thấy bụng lõm lòngthuyền, gõ đục vùng thượng vị X-quang bụng không thấy hơi ở ruột, dạ dày.Dấu hiệu sặc hay xảy ra sau ăn một cách trầm trọng, biến chứng viêm phổixảy ra sớm hơn.

Đối với teo thực quản có lỗ rò ở phần thấp, bụng thường trướng hơn,vùng thượng vị gõ trong X-quang bụng thấy hơi ở dạ dày - ruột Viêm phổi

do trào ngược dịch dạ dày là biến chứng nặng

Nếu chỉ có rò khí thực quản và thực quản không teo, dấu hiệu thường gặp

là viêm phổi tái phát do sặc Chẩn đoán có thể chậm vài ngày hay vài tháng

1.4.1.6 Chẩn đoán

Để chẩn đoán teo thực quản sớm, đặt sonde dạ dày cho tất cả trẻ mới sinh

có xuất tiết quá nhiều nước bọt Khi có teo thực quản, không thể đặt ống sondevào dạ dày, ống sonde bị cuộn ngược qua miệng hoặc cuộn ở túi cùng thực quản,hoặc ống chỉ vào sâu được 10-12cm (bình thường vào sâu được 17cm)

Để chẩn đoán xác định teo thực quản, cần chụp phim X-quang ngựcthẳng nghiêng, không nhất thiết phải bơm thuốc cản quang vì chỉ cần bơm 2-

3 ml không khí qua sonde cũng đủ làm giãn túi cùng thực quản Nếu cần dùngchất cản quang thì dùng 1-2 ml barium sulfat pha loãng

Trên phim X-quang khảo sát hơi trong dạ dày - ruột để phân loại teothực quản và đánh giá tổn thương nhu mô phổi (viêm phổi hít)

Tìm các dị tật phối hợp khác như tim bẩm sinh, hội chứng VACTERL(dị tật cột sống, hậu môn, tim mạch, dò khí - thực quản, thận và chi)

1.4.2.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng bệnh được cho là do đa nhân tố (yếu

tố di truyền và môi trường)

Phim X-quang bụng thấy dạ dày giãn to Siêu âm là phương tiện chẩnđoán rẻ tiền, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp phì đạimôn vị trên siêu âm là bề dày lớp cơ môn vị > 4 mm, chiều dài kênh môn vị > 15

mm [15] Chụp dạ dày tá tràng cản quang khi lâm sàng và siêu âm còn nghi ngờ,dấu hiệu “sợi dây” là hình ảnh điển hình của bệnh

1.4.3 Tắc tá tràng bẩm sinh

Về phương diện thuật ngữ, cần phân biệt tắc gồm teo (atresia) và hẹp(stenosis) Teo là mất hoàn toàn sự lưu thông tiêu hóa trong khi hẹp thì vẫncòn lưu thông một cách hạn chế

a Tắc tá tràng do nguyên nhân bên trong

 Teo tá tràng: có thể do màng ngăn niêm mạc toàn bộ, có thể do teo tá tràngthành dây xơ (thể dây xơ) hoặc teo gián đoạn tá tràng (thể gián đoạn).

 Hẹp tá tràng do màng ngăn niêm mạc có lỗ

Cơ chế bệnh sinh được cho là do trong quá trình phát triển, niêm mạcruột tăng sinh nhưng sau đó lòng ruột không thông nòng trở lại, gây nên teo,hẹp tá tràng Sự phối hợp của teo/hẹp tá tràng với các bất thường bẩm sinhkhác như hội chứng Down gợi ý tắc tá tràng là do sai sót trong những tuần lễđầu tiên của phôi Điều này khác với teo ruột non là do nguyên nhân mạchmáu, xảy ra trễ hơn nhiều nên ít có dị dạng đi kèm

b Tắc tá tràng do nguyên nhân bên ngoài

Do tụy nhẫn: tá tràng bị bao bọc bởi tổ chức của tụy như hình chiếcnhẫn bao ngón tay Cơ chế do khiếm khuyết trong quá trình hình thành tụythời kỳ bào thai Bình thường tụy phát triển từ mầm tụy lưng và tụy bụng, khiruột xoay hai mầm này sẽ sát nhập với nhau để thành đuôi tụy Nếu mầmbụng đã dính vào thành tá tràng trước khi ruột xoay thì sau đó khi ruột xoay

nó sẽ quấn quanh tá tràng khi nhập với phần lưng, tạo nên tụy nhẫn

Do dây chằng Ladd: do quá trình quay và cố định của ruột bất thường,một dây chằng đi từ manh tràng dính vào thành bụng và gây nghẹt tá tràng

Do kìm động mạch: bình thường đoạn ba của tá tràng chạy ngang cộtsống và nằm trong gọng kìm của hai động mạch: phía sau là động mạch chủbụng, phía trước là động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch này tạothành góc 45 độ Nếu góc này bị hẹp lại, tá tràng sẽ bị chèn ép giữa hai độngmạch như chiếc kìm kẹp lại

1.4.3.3 Triệu chứng

Bệnh nhân nôn sớm sau đẻ, hầu hết trường hợp nôn xuất hiện trongngày đầu tiên Thường bệnh nhân nôn ra mật, nhưng nếu tắc trên bóng Vaterthì bệnh nhân chỉ nôn ra dịch trong hoặc sữa Bệnh nhân có thể không đi

ngoài phân su (thể teo hoàn toàn) hoặc vẫn ỉa phân su (thể màng ngăn có lỗthông) Khám bụng thấy có triệu chứng của tắc ruột cao, bụng trên rốn trướngvừa phải, vùng dưới rốn xẹp.

Chụp bụng đứng không chuẩn bị có hình ảnh đặc hiệu là hai mức nướchơi (bóng đôi) ở dạ dày và tá tràng, không có hơi trong các quai ruột còn lại.Nếu vẫn có hơi trong các quai ruột còn lại có nghĩa là tắc không hoàn toàn.Nếu hình ảnh không điển hình có thể bơm vào dạ dày 30 ml không khí, hìnhảnh hai mức nước hơi thường xuất hiện rõ

Tắc tá tràng có thể đi kèm các dị tật khác Theo một nghiên cứu trên

133 trẻ tắc tá tràng cho thấy 46% trường hợp là trẻ đẻ non, 33% trẻ có mẹ đa

ối, 24% trẻ có hội chứng Down, 33% trẻ có tụy nhẫn và 28% trẻ có ruột xoaybất toàn [8]

1.4.4.3 Phân loại

Teo ruột non được chia thành 4 týp dựa trên bất thường giải phẫu Týp

 Týp IV: Teo ruột ở nhiều vị trí khác nhau.

1.4.4.4 Chẩn đoán

Biểu hiện chủ yếu của teo ruột là nôn dịch mật, bụng trướng, quai ruột nổi

và không ỉa phân su ngay từ ngày đầu sau đẻ Nôn xuất hiện trong 24-48 giờ sau

đẻ, sớm hơn trong teo hỗng tràng và muộn hơn trong teo hồi tràng Phân su cóthể vẫn có ở đoạn ruột xa chỗ tắc nên trẻ vẫn có thể đi ngoài phân su Bụngtrướng đều và trướng nhiều nếu teo ở vị trí hồi tràng; bụng chỉ trướng trên rốnnếu teo ruột cao gần góc Treitz Bệnh nhân không ỉa phân su và có thể đạitiện ra một ít kết thể nhầy trắng

Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng thấy hình ảnh các mức nước hơitrên phim Teo ruột cao có mức nước hơi tập trung ở vùng trên rốn với sốlượng ít, còn vùng dưới rốn không có hơi trong ruột Hình ảnh ba mức nướchơi (một ở dạ dày, một ở tá tràng và một ở ruột non) thường gặp trong teoruột sát góc Treitz

1.4.5 Ruột quay bất toàn

1.4.5.1 Dịch tễ: ruột quay bất toàn gặp ở 1:200 - 500 trẻ sơ sinh sống

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh dạ dày giãn, phầntrên ruột non ứ hơi, phần xa ruột vẫn có ít hơi chứng tỏ sự tắc nghẽn một phầncủa ruột.

Trên phim chụp có thuốc cản quang, tá tràng và phần trên hỗng tràng

có hình ảnh xoắn, manh tràng và ruột thừa ở vị trí bất thường, nằm giữa bụnghoặc bên phải ổ bụng, có thể thấy hình ảnh mỏ chim

Các dấu hiệu siêu âm của xoắn ruột non bao gồm giãn phần gần tátràng, ruột non chuyển sang phải cột sống, tụ dịch phúc mạc, tĩnh mạch mạctreo tràng trên nằm bên trái động mạch mạc treo tràng trên (bình thường nằmngược lại) Dấu hiệu xoáy nước là dấu hiệu có giá trị của xoắn ruột non, dotĩnh mạch mạc treo tràng trên và mạc treo ruột non quấn quanh động mạchmạc treo tràng trên, làm tắc hoàn toàn hay bán phần nguồn cấp máu ruột non

b) Xoắn trung tràng mạn tính

Là tình trạng xoắn không hoàn toàn, tái đi tái lại, trẻ nôn ra mật từngđợt và suy dinh dưỡng

1.4.6 Bệnh megacolon

Bệnh megacolon (tên gọi chính xác hơn là vô hạch đường tiêu hóa bẩmsinh) đặc trưng bởi tắc ruột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do không có tếbào hạch thần kinh ở đoạn cuối đại tràng và lan lên phía trên ở các mức độkhác nhau

cơ vòng và cơ dọc Sau khi quá trình di chuyển kết thúc, đám rối dưới niêm mạcđược hình thành do các nguyên bào thần kinh di chuyển từ đám rối cơ ruột vàolớp dưới niêm mạc và niêm mạc (tuần thứ 12-16) Trong bệnh megacolon, các tếbào của mào thần kinh ngừng di chuyển, dẫn đến không có tế bào hạch thầnkinh Hiện tượng này xảy ra càng sớm thì đoạn vô hạch càng dài

Nguyên nhân gây bệnh có thể liên quan đến gen Ít nhất có 10 đột biếngen được phát hiện ở những bệnh nhân megacolon, trong đó có gen tiền ungthư RET [21]

1.4.6.3 Sinh lý bệnh

Hình ảnh đại thể của bệnh là đoạn ruột phía trên giãn to, thành dày, sau

đó nhỏ dần hoặc đột ngột chuyển tiếp đến đoạn ruột phía dưới có kích thướcnhỏ hơn bình thường, không có nhu động do không có hệ thống thần kinh cơ

ruột có chức năng Phân bị ứ đọng lại ở đoạn ruột phía trên khiến ruột giãn todần, cơ thành ruột phì đại để tạo nhu động thắng sức cản bên dưới Trẻ bị ứphân kéo dài, suy dinh dưỡng, chậm lớn, có thể bị biến chứng vỡ đại tràngnhiễm độc, viêm ruột.

1.4.6.4 Chẩn đoán

Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh với cáctriệu chứng của tắc ruột thấp: nôn ra mật, chướng bụng, chậm ỉa phân su hoặc

ỉa phân su kéo dài (trên 48 giờ) Khi thăm trực tràng, phân su được tống ra ào

ạt và bụng bệnh nhân hết trướng (dấu hiệu tháo cống) Sau đó vài ngày, cáctriệu chứng của tắc ruột lại xuất hiện Tuy nhiên, nếu trẻ vẫn đi ngoài phân sutrong 1-2 ngày đầu cũng không loại trừ được chẩn đoán megacolon Bệnhmegacolon có nhiều hình thái khác nhau đã được ghi nhận Ở trẻ có đoạn vôhạch cao, khi thăm trực tràng có ít phân su và biểu hiện tắc ruột không hết saukhi thăm trực tràng Trẻ có thể bị táo bón nhẹ trong vài tháng đầu sau sinh,sau đó mới táo bón nặng và tắc ruột Trẻ có thể có xen kẽ các đợt táo bón nhẹ

và các đợt viêm ruột với biểu hiện sốt, ỉa chảy, phân thối khẳn, bụng trướng.Một số trẻ có thể có các biến chứng nặng như xoắn ruột, thủng ruột, viêm ruộtnhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, các hình ảnh gợi ý là đại trànggiãn và trực tràng không có hơi Có thể thấy hình ảnh mức nước - hơi của tắcruột, hình ảnh liềm hơi nếu có biến chứng thủng ruột

Chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang là một phương pháp hỗ trợchẩn đoán bệnh megacolon Trước khi chụp không nên thụt tháo hoặc thămtrực tràng Trong trường hợp điển hình, thuốc đi từ đoạn hẹp trực tràng quađoạn chuyển tiếp rồi đến đoạn đại tràng giãn ở trên Phim này còn giúp chobác sỹ phẫu thuật ước lượng được chiều dài đoạn vô hạch và vùng chuyểntiếp Nếu hình ảnh X-quang không điển hình, có thể chụp lại sau 24 giờ, thuốcvẫn còn đọng lại ở đại tràng là một dấu hiệu gợi ý của bệnh Tuy nhiên, hìnhảnh X-quang bình thường chưa thể loại trừ được bệnh megacolon

Đo áp lực hậu môn trực tràng đôi khi được sử dụng để giúp chẩn đoánbệnh, đặc biệt ở những trẻ có đoạn vô hạch ngắn Trong bệnh megacolon, cơthắt trong hậu môn không giãn nở khi làm căng trực tràng

Sinh thiết trực tràng hiện vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoánvới độ nhạy 93% và độ đặc hiệu là 100% [22] Hình ảnh mô bệnh học củamảnh sinh thiết trực tràng được lấy đúng vị trí và đúng kĩ thuật sẽ không thấy

a) Nếu hậu môn bình thường

Hậu môn có hình dạng bình thường nhưng bệnh nhân vẫn có triệu

chứng của tắc ruột thấp (nôn, bụng trướng, không ỉa phân su), cần tiến hànhthăm trực tràng Nếu thấy ống hậu môn kết thúc bằng một túi cùng tịt, có thểkết luận teo trực tràng Nếu ống hậu môn được bọc bởi một màng mỏng vàcăng phồng lên khi bệnh nhân khóc, có thể nghĩ đến hậu môn màng Nếu ốnghậu môn hẹp dần và vẫn có phân su thì có thể là hẹp hậu môn - trực tràng Đểchẩn đoán, tiến hành chụp đại tràng có cản quang.

b) Nếu không có hậu môn hoặc hậu môn ở vị trí bất thường

Ở trẻ nam

Nếu có lỗ rò hậu môn - tầng sinh môn: Nếu lỗ rò đổ ra trước và kíchthước gần bằng lỗ hậu môn bình thường, đó là dị tật hậu môn tầng sinh môntrước Có thể lỗ rò bé và bịt kín bởi phân su, cần quan sát kỹ đường giữa từvết tích hậu môn đến dương vật để tìm lỗ rò

Nếu không có lỗ rò ở tầng sinh môn: kiểm tra xem bệnh nhân có đái raphân su không, gặp trong rò trực tràng - bàng quang hoặc rò trực tràng - niệuđạo Tuy nhiên có những trường hợp rò trực tràng - niệu đạo nhưng không đáiphân su vì lỗ rò bé, bị bít tắc bởi phân su Không đái ra phân su có thể là dị tậthậu môn nắp hoàn toàn, teo hậu môn không có lỗ rò hoặc teo hậu môn - trựctràng không có lỗ rò

Nếu vết tích hậu môn rõ hoặc căng phồng khi khóc thường là loại thấp,ngược lại, vết tích hậu môn phẳng và không thay đổi khi khóc thường là loạicao

Để phân biệt các loại dị tật HMTT cao, trung gian và thấp trên quang, sử dụng kỹ thuật chụp bụng không chuẩn bị tư thế nghiêng, bệnh nhânđầu dốc, gối gấp, mông cao, đánh dấu kim loại ở tầng sinh môn Chụp phimsau đẻ ít nhất 6 tiếng vì cần có thời gian để hơi xuống đến trực tràng

X-Hình 1.8 Đường mu cụt (PC) và điểm I (điểm thấp nhất xương chậu)

Nếu bệnh nhân có bóng trực tràng kết thúc trên đường mu - cụt là dị tậtloại cao, nếu bóng trực tràng nằm trong tam giác PCI là loại trung gian, nếunằm dưới điểm I là loại thấp Tuy nhiên trên phim chụp không chuẩn bị vẫn

có thể nhầm loại thấp với loại cao và ngược lại, có thể dị tật thấp nhưng phân

su lấp đầy trực tràng nên hơi không đi xuống được phần thấp nhất, bóng trựctràng kết thúc phía trên đường mu cụt

1.5 Chẩn đoán trước sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

1.5.1 Siêu âm chẩn đoán tắc nghẽn ống tiêu hóa

Dấu hiệu trên siêu âm gợi ý tắc nghẽn là các quai ruột giãn từ đầu gầncho đến vị trí tắc, có thể thấy tăng nhu động ruột Theo nghiên cứu củaHaeusler M.C và cộng sự về giá trị chẩn đoán trước sinh của siêu âm, tỷ lệ tắc

nghẽn ống tiêu hóa được chẩn đoán trước sinh là 34%, trong đó 40% pháthiện trước 24 tuần tuổi Tỷ lệ phát hiện là 52% với tắc tá tràng, 40% với tắcruột non, 29% với tắc ruột già, 25% với teo thực quản Tỷ lệ phát hiện tắc ốnghậu môn thấp hơn nhiều là 6-8% [24].

1.5.2 Teo thực quản

Teo thực quản týp A được chẩn đoán trước sinh khi có đa ối, khôngthấy dạ dày và giãn túi cùng thực quản Tuy nhiên khi teo thực quản có kèm

rò khí - thực quản thì chẩn đoán trước sinh có thể bị bỏ sót vì nước ối có thể

đi vào dạ dày qua chỗ rò Kể cả trong trường hợp teo thực quản không có ròkhí thực quản thì có thể đến cuối quý II của thai kỳ đa ối mới xuất hiện.Nghiên cứu của Stringer M.D và cộng sự cho thấy trong 87 phụ nữ mang thaisiêu âm có dạ dày nhỏ hoặc không thấy dạ dày, chỉ có 17% trẻ xác định có teothực quản lúc sinh Tuy nhiên, dấu hiệu dạ dày nhỏ hoặc không thấy dạ dày đikèm với đa ối có giá trị dự báo dương tính đối với teo thực quản là 56% [25]

Việc chẩn đoán sớm giúp tư vấn và chuẩn bị tâm lý cho cha mẹ, sànglọc các dị tật phối hợp khác, đình chỉ thai nghén hoặc chuyển dạ ở cơ sở y tếthích hợp với đầy đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh

1.5.3 Tắc tá tràng và teo ruột non

Chẩn đoán có thể đặt ra trong đầu quý II của thai kỳ nhưng thường vàoquý III khi tá tràng giãn to hơn Các dấu hiệu gợi ý teo ruột bao gồm đa ối, giãncác quai ruột, ruột tăng âm và dịch ổ bụng Đa ối thường đi kèm với tắc ruộtphần gần với tỉ lệ gặp ở 30-50% trường hợp tắc tá tràng sớm nhất vào khoảnggiữa - cuối quý II của thai kỳ [26] Đối với teo hỗng tràng và hồi tràng, vị trí tắcđược phát hiện thường ở đoạn gần hỗng tràng vì nó gây giãn phần gần của ruộtnhiều hơn, trẻ uống nước ối nhiều hơn lượng hấp thu ở ruột

1.6 Các yếu tố liên quan với teo thực quản bẩm sinh

1.6.1 Thứ tự sinh

Theo nghiên cứu của Oddsberg J và cộng sự, các yếu tố nguy cơ củateo thực quản là con thứ nhất, tuổi mẹ > 35 và chủng tộc người da trắng [27].Ghi nhận của Harris J và cộng sự cho thấy các bà mẹ sinh con thứ 2 trở đigiảm 50% nguy cơ mắc teo thực quản ở con so với sinh con lần đầu [28]

1.6.2 Tuổi mẹ

Các nghiên cứu của Oddsberg J [27] và Harris J [28] ghi nhận thấy tuổi

mẹ càng cao nguy cơ sinh con bị teo thực quản càng cao Ở một nghiên cứukhác ở Châu Âu từ 1980 - 1988, Depaepe A và cộng sự lại kết luận các bà mẹtrẻ < 20 tuổi có nguy cơ sinh con teo thực quản cao hơn những nhóm tuổi khác[29] Tuy nhiên Robert và cộng sự lại không thấy mối liên quan giữa tuổi mẹ

và nguy cơ con bị teo thực quản [30]

1.6.3 Nghề nghiệp mẹ

Nghiên cứu trước của Felix J.F và cộng sự cho thấy mẹ làm nôngnghiệp có nguy cơ sinh con teo thực quản cao hơn, có thể do tiếp xúc nhiềuvới các thuốc trừ sâu, diệt cỏ [31] Ở một nghiên cứu khác, Lin S và cộng sựghi nhận trong các loại nghề nghiệp thì teo thực quản có mối liên quan mạnhnhất với nghề quét dọn [32]

1.6.4 Mẹ uống rượu và hút thuốc lá

Nghiên cứu của Felix và cộng sự cho thấy mẹ uống rượu và hút thuốc

lá làm tăng nguy cơ sinh con teo thực quản bẩm sinh [31] Ở một nghiên cứukhác, Oddsberg J và cộng sự lại không thấy có mối liên quan giữa mẹ hútthuốc lá và nguy cơ mắc teo thực quản ở con [33]

1.6.5 Mẹ tiếp xúc với thuốc trừ sâu, diệt cỏ

Theo Felix J.F và cộng sự, mẹ tiếp xúc với thuốc trừ sâu hoặc diệt cỏtrong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ sinh con bị teo thực quản [31]

1.6.6 Tiền sử dùng thuốc của mẹ

Một số loại thuốc mẹ sử dụng trong thời kỳ mang thai đã được nghiên cứulàm tăng nguy cơ sinh con teo thực quản như methimazol [34] Nora A.H vàcộng sự báo cáo các trường hợp mẹ dùng hormon progesteron tổng hợp trongthời kỳ mang thai sinh ra con mắc teo thực quản và hội chứng VACTERL [35]

1.6.7 Tiền sử mắc bệnh của mẹ

Mẹ mắc đái tháo đường là một trong các nguy cơ sinh con mắc dị tật,trong đó có teo thực quản và hội chứng VACTERL [36]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Nhi Trung ương Các trẻtrong nhóm bệnh được thu thập tại 3 khoa Ngoại tổng hợp, Hồi sức ngoại

và Sơ sinh Các trẻ trong nhóm chứng được thu thập tại các khoa Khámbệnh, Tiêu hóa và Hô hấp

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 1/7/2016 đến 30/6/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Trẻ được chẩn đoán xác định DTBS ống tiêu hóa dựa vào mô tả dị tậtkhi phẫu thuật có hoặc không kèm theo kết quả giải phẫu bệnh tại bệnh việnNhi trung ương

 Các DTBS ống tiêu hóa theo ICD-10 (International Classification ofDiseases – 10 Revision) bao gồm dị tật bẩm sinh của thực quản (Q39); các dịtật khác của đường tiêu hóa trên (Q40); teo/hẹp/thiểu sản bẩm sinh ruột non(Q41); teo/hẹp/thiểu sản bẩm sinh ruột già (Q42); các dị tật bẩm sinh kháccủa ruột (Q43) [37]

 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Đã chẩn đoán xác định và phẫu thuật ở các bệnh viện khác trước khiđược chuyển đến bệnh viện Nhi trung ương vì biến chứng sau mổ

Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Nhóm bệnh: Các trẻ bị teo thực quản bẩm sinh từ mục tiêu 1 và không

 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh

 Mục tiêu 2: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

2.3.2.1 Cách chọn mẫu cho mục tiêu 1

Chọn mẫu thuận tiện, tiến cứu

2.3.2.2 Cách chọn mẫu cho mục tiêu 2

Chọn mẫu theo tỷ lệ bệnh/chứng là 1/3 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ

2.3.3 Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tuổi thai: đẻ non (< 37 tuần 0 ngày), đủ tháng (37 tuần 0 ngày đến 41tuần 6 ngày), già tháng (≥ 42 tuần 0 ngày)

 Giới tính: nam, nữ

 Cân nặng lúc sinh: < 2500g, 2500 – < 4000g, ≥ 4000g

 Nơi sống: thành phố, nông thôn, miền núi

 Dân tộc: Kinh, các dân tộc khác

 Chẩn đoán sau mổ: chẩn đoán loại dị tật, nguyên nhân, phân loại

 Chẩn đoán trước sinh, tình trạng ối của bà mẹ

 Thời điểm chẩn đoán xác định

 SHH độ 3: Khó thở, tím liên tục, rối loạn nhịp thở

* Khí máu: PaO2 < 60mmHg và/hoặc PaCO2 > 50mmHg

 Hẹp phì đại môn vị

 Nôn: thời gian xuất hiện, liên quan bữa ăn, chất nôn

 Dấu hiệu mất nước

 Tình trạng sụt cân, không tăng cân

 Các dị tật bẩm sinh của ruột non

 Nôn: thời gian xuất hiện, chất nôn

 Tình trạng bụng: bụng chướng/lõm, bụng chướng đều/chướng lệch,quai ruột nổi

 Dấu hiệu khác tùy nguyên nhân

2.3.3.4 Các dị tật bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể khác phối hợp 2.3.3.5 Các yếu tố liên quan đến teo thực quản bẩm sinh

 Thứ tự sinh

 Tuổi mẹ

 Nghề nghiệp mẹ: nông dân, công nhân, trí thức, tự do

 Chẩn đoán trước sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hoá

 Khai thác tình trạng phơi nhiễm của mẹ trong thời gian từ 1 tháng trướckhi thụ thai đến hết tuần thứ 12 của thai kỳ:

 Tiếp xúc hóa chất (thuốc trừ sâu, diệt cỏ, hơi lò gạch, )

 Tiếp xúc với tia xạ

 Tình trạng mắc bệnh của mẹ: các bệnh cấp tính, bệnh mạn tính

 Dùng thuốc: hormon nội tiết/dưỡng thai, methimazol,

 Lối sống: hút thuốc lá (chủ động/thụ động, số điếu trung bình/ngày),uống rượu (số ml/ngày, độ của rượu)

 Tiền sử gia đình 3 thế hệ có người mắc teo thực quản

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Hỏi tiền sử, bệnh sử qua bố mẹ bệnh nhân; giấy chuyển viện từ tuyếntrước chuyển đến;

 Đánh giá các biểu hiện lâm sàng qua thăm khám, theo dõi diễn biếnchẩn đoán và kết quả phẫu thuật;

 Ghi nhận các kết quả xét nghiệm, phẫu thuật từ hồ sơ bệnh án

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin

Bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục)

2.5.3 Sai số và khống chế sai số

 Nghiên cứu có thể gặp các sai số hệ thống

 Trong quá trình thu thập thông tin (hỏi về triệu chứng, tiền sử …), các

bà mẹ không nhớ, không biết thì cần hỏi những người chăm sóc khác

 Thiếu sót trong quá trình hỏi bệnh án, nhập số liệu

 Cách khắc phục: chuẩn hóa bộ câu hỏi phỏng vấn, bộ câu hỏi được thửnghiệm và chỉnh sửa cho phù hợp; giải thích kỹ và có sự hợp tác của

đối tượng trước khi thu thập số liệu Nếu không đáp ứng do vắng mặtthì người điều tra quay lại gặp bằng được.

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

 Đề tài nghiên cứu tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạobệnh viện Nhi Trung ương và trường Đại học Y Hà Nội

 Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu

rõ mục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, cóquyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

 Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện,điều trị đúng các phác đồ quy định của bệnh viện Nhi Trung ương

 Cha mẹ và người chăm sóc trẻ được cung cấp đầy đủ các thông tin vàđược tư vấn về bệnh và các phương pháp điều trị cụ thể Mọi thông tinliên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật

 Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnhcho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác

 Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác

CHƯƠNG 2

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của dị tật ống tiêu hóa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/7/2016 đến 30/6/2017, 180 trẻ mắc dịtật bẩm sinh ống tiêu hóa mới được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại bệnhviện Nhi Trung ương được thu thập vào nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi mắc dị tật ống tiêu hóa

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhi mắc dị tật ống tiêu hóa

Nhận xét:

Tỷ lệ trẻ trai mắc dị tật ống tiêu hóa cao gấp 2 lần so với trẻ gái (2/1)

Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là trẻ đủ tháng (75,6%), có cânnặng bình thường (72,2%), dân tộc Kinh (87,2%) và sống ở vùng nông thôn(68,9%)

Hai bệnh nhân có tiền sử gia đình đều thuộc nhóm megacolon vô hạchtoàn bộ đại tràng

3.1.2 Mô hình dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

Khi tính tỷ lệ cho từng loại dị tật, chiếm tỷ lệ cao nhất là megacolon(27,2%) Teo thực quản và dị tật HMTT chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,7% và25,6%; chiếm tỷ lệ thấp hơn là xoắn trung tràng (7,8%), tắc tá tràng (7,2%),teo ruột non (6,7%) và chiếm tỷ lệ thấp nhất là hẹp phì đại môn vị và nangruột đôi (2,7% và 2,2%) 167 bệnh nhân có một loại dị tật ống tiêu hóa và 13bệnh nhân có phối hợp 2 dị tật ống tiêu hóa khác nhau (7,2%)

Tắc tá tràng Teo ruột non Xoắn trung tràng Nang ruột đôi Megacolon

Dị tật HMTT

Biểu đồ 3.1 Các loại dị tật ống tiêu hóa đơn độc

Tắc tá tràng + xoắn trung tràng

Biểu đồ 3.2 Các dị tật ống tiêu hóa kết hợp

Bảng 3.2 Phân loại sau mổ của từng loại dị tật ống tiêu hóa

Loại dị tật Phân loại theo kết quả phẫu thuật n % Teo thực quản

(n = 48)

Týp A Týp C

543

10,489,6

Tắc tá tràng

(n = 14)

Màng ngăn tá tràngTeo tá tràng

Tụy nhẫn

734

50,021,428,6

Teo ruột non

(n = 12)

Týp I Týp IITýp IIITýp IV

1173

8,38,358,425,0

Megacolon

(n = 49)

SigmaTrực tràngGóc láchToàn bộ đại tràng

261625

53,032,74,110,2

Dị tật hậu môn

trực tràng

(n = 46)

Không hậu môn không có rò

Rò trực tràng niệu đạo/âm đạo

Rò hậu môn - tiền đìnhHậu môn nắp

Còn ổ nhớp

1748152

37,08,717,432,64,3

Nhận xét:

 Teo thực quản týp C gặp nhiều nhất, sau đó đến týp A, không gặp cáctýp B, D, E

 Tắc tá tràng chủ yếu do màng ngăn hoặc teo tá tràng (71,4%)

 Teo ruột non týp III chiếm tỷ lệ cao nhất, týp I ít gặp nhất

 85,7% bệnh nhân megacolon vô hạch ở đoạn sigma và trực tràng

3.1.3 Chẩn đoán của bệnh viện tuyến trước và bệnh viện Nhi Trung ương

Bảng 3.3 Tỷ lệ chẩn đoán đúng trước mổ của tuyến trước và BV Nhi TƯ

Loại dị tật

Chẩn đoán đúng của tuyến trước

 Dị tật ống tiêu hóa có tỷ lệ được chẩn đoán đúng từ tuyến dưới cao nhất

là teo thực quản, sau đó lần lượt là dị tật HMTT, tắc tá tràng, teo ruột non

 Không có bệnh nhân nang ruột đôi nào được chẩn đoán trước khi đếnbệnh viện Nhi Trung ương

 Khả năng chẩn đoán đúng trước mổ các loại dị tật ống tiêu hóa tại bệnhviện Nhi Trung ương gần như 100%, ngoại trừ xoắn trung tràng (73,3%)

3.1.4 Chẩn đoán trước sinh

Tỷ lệ chẩn đoán trước sinh dị tật ống tiêu hóa trong nghiên cứu củachúng tôi là 15/180 (8,3%) trẻ, trong đó có 5 trẻ teo thực quản, 5 trẻ tắc tátràng và 5 bệnh nhi teo ruột non Tuổi thai trung bình chẩn đoán trước sinh làkhoảng 30 ± 3 tuần thai, sớm nhất là trường hợp teo ruột chẩn đoán lúc 22tuần tại bệnh viện Phụ sản Hà nội, muộn nhất là 34 tuần

Bảng 3.4 Tỷ lệ bà mẹ có đa ối theo từng loại dị tật ống tiêu hóa

3.1.5 Thời điểm chẩn đoán xác định dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

Bảng 3.5 Thời điểm chẩn đoán xác định theo các loại dị tật ống tiêu hóa

Loại dị tật ≤ 1 ngày 1-3 ngày 4-7 ngày >7 ngày

Dị tật HMTT (n=38) 20 43,5 8 17,4 2 4,3 16 34,8

Nhận xét:

 Tuổi trung bình khi chẩn đoán thay đổi theo từng loại dị tật trong đó

dị tật được chẩn đoán sớm nhất là teo ruột non và teo thực quản với tỷ lệ trẻđược chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau đẻ lần lượt là 91,7% và 87,5%

 20% tắc tá tràng và 53,4% xoắn trung tràng được chẩn đoán sau 7ngày tuổi

 Phần lớn hẹp phì đại môn vị được chẩn đoán ở thời điểm 4 tuần

 63,3% trẻ phình đại tràng bẩm sinh được chẩn đoán trong giai đoạn sơsinh (trung bình 10 ngày tuổi), số còn lại có tuổi chẩn đoán là 4 ± 3,5 tháng

 Có 1/3 trường hợp dị tật HMTT được phát hiện sau đẻ 7 ngày.

3.1.6 Tỷ lệ trẻ đẻ non tháng có các loại dị tật ống tiêu hóa

 Tỷ lệ trẻ đẻ non có dị tật tắc tá tràng và teo ruột non là cao nhất, sau

đó đến teo thực quản, thấp nhất là megacolon

 Không gặp trẻ đẻ non ở nhóm hẹp phì đại môn vị, xoắn trung tràng vànang ruột đôi

3.1.7 Tỷ lệ trẻ có cân nặng lúc sinh thấp theo các loại dị tật ống tiêu hóa