12 CỘNG HƯỞNG từ BUỒNG TRỨNG, vòi TRỨNG

Hình ảnh tĩnh mạch sinh dục đi tới khối buồng trứng trái mũi tên, A, Nang trứng mũi tên, B nằm cạnh khối phần phụ đầu mũi tên.Sự gợi ý tổn thương của buồng trứng là tĩnh mạch sinh dục, n

CỘNG HƯỞNG TỪ VÙNG

TIỂU KHUNG NỮ

(BUỒNG TRỨNG – VÒI TRỨNG )

BS Lê Duy Chung

Khoa CĐHA bệnh viện ĐHYHN

1 Chỉ định

 Tổn thương viêm: áp xe, ứ nước ứ mủ vòi trứng

2 Phương tiện máy móc

 Thường dùng các máy có từ lực 1,5 hoặc 3T

 Coil: Phase array body coil để tăng tỷ lệ tín hiệu/ nhiễu (SNR)

Kỹ thuật

3 Chuẩn bị bệnh nhân

 Bàng quang rỗng, ruột sạch phân

 Khuyến cáo dùng thuốc giảm nhu động (glucagon or scopolamine)

 Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay vào trong

 Hình định vị ngang mức trên mào chậu

4 Tham số

 Matrix 192-256x256-512

 FOV 22-26cm với coil bề mặt, 30-40cm với body coil,

 Độ dày 5-7mm khoảng cách 20%

 Chuỗi xung T2W độ phân giải cao (fast spin echo),

◦ Thường được dùng

◦ Đánh giá rất tốt giải phẫu, phân biệt mô đệm và nang trứng, các lớp tử cung

◦ Mặt phẳng Sagital và axial, đôi khi dùng thêm mặt phẳng coronal đánh giá sự mở rộng của khối u đặc biệt trường cắt rộng thấy được thận hai bên (đánh giá hệ tiết niệu sinh dục).

◦ T2W 3D độ phân giải cao hứa hẹn giảm thời gian chụp.

◦ T2W Coronal và Axial xóa mỡ (Fatsat): phân biệt dịch và phù

 T1W (spin echo)

◦ Mặt phẳng axial và sagital, thêm vào đó sử dụng thêm T1W fatsat trước tiêm thuốc

◦ Chuỗi xung T1W xóa mỡ đặc biệt cần thiết để phân biệt mỡ và chảy máu trong khối.

Chuỗi xung

 Diffusion:

◦ Không chỉ làm tăng khả năng phát hiện, đánh giá bản chất tổn thương, mà còn giúp phát hiện tốt những mảnh di căn phúc mạc nhỏ Việc đo chỉ số ADC giúp theo dõi đáp ứng điều trị.

 Tiêm thuốc (gadolinium 0.1mmol/kg)

◦ Cần thiết phân biệt u lành hay ác tính.

◦ DCE tăng khả năng phát hiện và đánh giá giai đoạn tại chỗ Cung cấp thông tin định lượng tưới máu khối u, giúp đánh giá theo dõi điều trị

◦ Thông thường tiêm không cần thiết trong nang lạc nội mạc hay u quái tuy nhiên cần tiêm để phát hiện nang lạc nội mạc carcinoma hóa, hay u quái chuyển dạng ác tính.

Giải phẫu

 Định khu phía trước: bàng quang và niệu quản nằm trong chậu hông bé, sau xương

mu trước tử cung – âm đạo

 Định khu vùng giữa: tử cung, buồng trứng, âm đạo và dây chằng rộng

 Định khu phía sau: trực tràng, tổ chức liên kết và các mạc quanh trực tràng

Các định khu theo vùng chức năng và thực hành lâm sàng

Định khu phía trước

Hình a, bàng quang (*), khoang trước bàng quang (viền màu trắng), túi cùng bàng quang tử cung (viền màu đỏ), vách bàng quang âm đạo (viền màu vàng)

Định khu phía sau

Đáy chậu (mũi tên trắng), vách trực tràng – âm đạo (* hình a và viền đỏ hình b) túi cùng trực tràng âm đạo (mũi tên đen hình a, viền trắng hình b)

 Khoang trước bàng quang (Retzius)

 Khoang cạnh bàng quang hai bên

 Khoang bàng quang âm đạo

 Khoang trực tràng âm đạo

 Khoang cạnh trực tràng hai bên

 Khoang sau trực tràng

Các khoang vùng tiểu khung nữ

Hình ảnh tĩnh mạch sinh dục đi tới khối buồng trứng trái (mũi tên, A), Nang trứng (mũi tên, B) nằm cạnh khối phần phụ (đầu mũi tên).

Sự gợi ý tổn thương của buồng trứng là tĩnh mạch sinh dục, nang trứng, không thấy hình ảnh của buồng trứng cùng bên với tổn thương

Định khu của tổn thương gợi ý bản chất

A U xơ tử cung dưới niêm mạc có cuống, có cấu trúc mạch trống tín hiệu

giữa tử cung và u (mũi tên) (dấu hiệu cầu mạch máu)

B Khối u tử cung có cuống sa xuống âm đạo (leiomyoma)

A

A Khối u nguyên bào xơ cơ mạch giữa tử cung và trực tràng

B Sarcoma xơ nhày ngoài phúc mạc

C Nang ruột cuối trước xương cùng

A

Tín hiệu một số tổn thương thường gặp

Hình ảnh nang ruột đuôi (tailgut), khối tăng tín hiệu có các vách (mũi tên), với một phần giảm tín hiệu (đầu mũi tên), sau tiêm vách ngấm thuốc

Dịch giàu Protein: tăng tín hiệu trên T1

T2 giảm tín hiệu gợi ý dịch giầu protein

Hình ảnh nang lạc nội mạc tăng tín hiệu trên T1W, giảm trên T2W, ngoài ra còn

có các nang chức năng khác (đầu mũi tên)

Dịch máu

Hình C và D, nang chảy máu tăng tín hiệu nhẹ trên T1W, (tăng nhẹ hơn so với lạc nội mạc), T2W tăng tín hiệu

Khối chửa ngoài tử cung, có tín hiệu chảy máu tăng trên T1W Fatsat không tiêm thuốc

Nang bì buồng trứng phải, hình A, tăng tín hiệu trên T1W (mũi tên), hình B, giảm tín hiệu trên T1W Fatsat

Tín hiệu của mỡ

U xơ buồng trứng, hình A, tổn thương rất giảm tín hiệu trên T2W (mũi tên), hình B, tổn thương ít ngấm thuốc (ít mạch máu), => tổn thương xơ

Tín hiệu tổ chức nhiều thành phần xơ

Đánh giá vách

Thấy rõ ở ảnh sau tiêm, xóa nền và T2W

Tổ chức đặc ngấm thuốc

Tổn thương tăng tín hiệu trên ảnh sau tiêm và xoá nền

Tổn thương không ngấm thuốc

Không tăng tín hiệu ở ảnh sau tiêm thuốc và xóa nền

 Phân loại theo mô bệnh học

 Đánh giá theo hình thái học

 Đánh giá giai đoạn theo TMN và FIGO

 Chiến lược chẩn đoán cho một khối của buồng trứng:

 Hình thái học (một ngăn unilocular, nhiều ngăn multilocular, cyst or solid or phần lớn là đặc),

 Đặc trưng tín hiệu trên T2W, T1W (chảy máu, mỡ, collagen)

U buồng trứng

U biểu mô (Xuất phát từ khoang biểu mô)

◦ Vòi trứng: U thanh dịch (T Serous)

◦ Ruột: U nhày (T mucinous)

◦ Nội mạc: U nội mạc (T endometriosis)

◦ Thận: U tế bào sáng (T Clear cell)

◦ Đường ngoại tiết hệ tiết niệu: (T Brenner)

U trung mô và mầm sinh dục

◦ U hạt (T granulosa)

◦ U xơ dạng nang (Thecoma – fibroma group)

◦ U tế bào Sertoli- Laydig

◦ U mầm sinh dục

U tế bào mầm (T germinoma)

◦ U quái (Teratoma).

◦ U loạn dưỡng tế bào mầm (Dysgerminoma).

◦ Carcinome đệm buồng trứng (Choriocarcinoma).

◦ Carcinome phôi (Carcinome embryonnaire).

Đánh giá dựa trên hình thái học

Đặc điểm đánh giá sự lành tính và ác tính

Nang chỉ có một ngăn,

tăng tín hiệu trên T2W,

giảm trên T1W, thành

ngấm thuốc nhẹ, không

có trồi nhú, nốt hay tổ

chức đặc

Nang thanh dịch

Nang nhiều ngăn với nhiều vách, thành và vách ngấm thuốc nhẹ

Nang tuyến dịch nhày

U nhú thanh dịch và u dịch nhày mức độ ác tính trung gian

U quái với tổ chức mỡ tăng tín hiệu trên T1W và T2W, mất trên xung xóa mỡ, phần tổ chức đặc ở đầu mũi tên

U xơ, khối nhiều thùy múi, giảm tín hiệu đồng nhất, ngấm thuốc sau tiêm

U túi noãn hoàng, khối hỗn hợp gồm phần dịch và đặc với những vùng chảy máu, phần đặc ngấm thuốc

,

Ung thư biểu mô nhú thanh dịch với phần tổ chức đặc ngấm thuốc và các nang dịch, hạn chế khuếch tán trên Diffusion

Ung thư biểu mô nội mạc, với phần dịch có tín hiệu của máu và phần đặc ngấm thuốc (đầu mũi tên)

Tổn thương di căn từ ung thư dạ dày gồm phần tổ chức đặc sau tiêm ngấm thuốc và một số các nang dịch nhỏ hạn chế khuếch tán trên Diffusion.

Tổn thương thứ phát phúc mạc, nhiều nốt ở cạnh đại tràng trái, dày mạc nối

 Doppler: xác định dấu hiệu xoáy nước

◦ Lúc đầu ↓ dòng tĩnh mạch và bạch huyết => buồng trứng phù nề và tăng kích thước

◦ Sau đó dòng động mạch => huyết khối gây nhồi máu và chảy máu.

 Buồng trứng to một bên: > 4cm hay > 20cm3 phụ nữ chưa mãn kinh, >

10cm3 phụ nữ mạn kinh (5% xoắn có kích thước bình thường)

 Mô đệm phù nề không có nang trứng ở trung tâm, xung quanh có các nang trứng 8-10mm

 Ngấm thuốc ít hoặc không ngấm (có thể ngấm bình thường do xoắn tái đi tái lại hay mới khởi phát)

 Tụ máu trong buồng trứng

 Tử cung lệch về bên bị xoắn

 Ứ máu và dày vòi trứng cùng bên

 Dịch ổ bụng

Hình ảnh xoắn buồng trứng

Buồng trứng to, phù nề chảy máu, không có nang trứng ở trung tâm, nang trứng ở ngoại vi

Xoắn buồng trứng trái,

Xoắn buồng trứng phải, buồng trứng to, nhiều nang nhỏ thay thế nang trứng, có vòng tăng tín hiệu trên T1W ở ngoại vi của nhồi máu chảy máu Không thấy nhu mô buồng trứng ngấm thuốc.

Xoắn u nang bì buồng trứng (tín hiệu mỡ *), chảy máu ở ngoại vi (mũi tên)

 Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis) và lạc nội mạc tử cung

 Lạc nội mạc thâm nhiễm sâu (Deep infiltrating endometriosis): mảnh nội mạc xâm lấn khoang sau phúc mạc hay thành chậu hông sâu ít nhất 5mm

Lạc nội mạc tử cung

 Một số nang có nốt thành rất gợi ý nang lạc nội mạc

 Một số nang lạc nội mạc không điển hình có thể thấy thành mỏng, trong có vách hay bờ không đều Thậm trí một số nang lạc nội mạc có thể có vôi hóa Những trường hợp không điển hình dễ gây chẩn đoán nhầm

 MRI có giá trị cao hơn SA đầu dò trong đánh giá các nang chảy máu hay lạc nội mạc tử cung (trên SA có thể nhầm lẫn với u đặc, u nang bì, nang phức hợp)

 Hình ảnh trên MRI :

◦ Máu mới giảm tín hiệu trên T1W

◦ Nang lạc nội mạc bên trong là sản phẩm thoái hóa của máu tăng tín hiệu trên T1W, giảm trên T2W (shadow) mức độ tùy trường hợp.

◦ Chuỗi xung Fatsat có giá trị phân biệt tín hiệu mỡ.

 Tiêm thuốc ít giá trị

Lạc nội mạc tăng tín hiệu nhẹ trên T2W (shading), mức dịch – dịch trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W

Lạc nội mạc buồng trứng hai bên tăng tín hiệu trên T1W tín hiệu “shadow” trên T2W Nang vùi phúc mạc (*), lạc nội mạc cơ tử cung (mũi tên cong)

Nang lạc nội mạc (mũi tên vàng), ứ dịch vòi trứng (mũi tên đỏ), u cơ (mũi tên xanh)

Lạc nội mạc thành âm đạo

Lạc nội mạc thành bụng

Dây chằng tử cung cùng dày tạo thành các nốt giảm tín hiệu tua gai không đều trên T2W với những nốt nhỏ tăng hiệu trên T1W, tổn thương thành trước trực tràng (mũi tên đen)

 Các bệnh lý viêm vùng chậu là một biến chứng nặng của những bệnh lây truyền

qua đường tình dục, do viêm nhiễm ngực dòng, viêm ruột thừa, túi thừa

 Thường hai bên

 Áp xe vòi trứng buồng trứng, viêm phúc mạc vùng chậu

Tổn thương viêm vùng chậu nữ

Viêm vòi trứng, tổn thương ở phần phụ ngăn cách với tử cung, có các vách ngấm thuốc, gợi ý vòi trứng ngấm thuốc

Thank for attentions