5 MRI nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

 Nhiễm trùng vi khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến viêm màng não, abscess, tụ mủ ngoài màng cứng và dưới màng cứng, viêm não thất..  Ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm gặp khoả

Nhiễm trùng hệ thần kinh

trung ương

BS Trình Khoa CĐHA – BV Đại Học Y Hà Nội

 Nhiễm trùng vi khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến viêm màng não, abscess, tụ mủ ngoài màng cứng và dưới màng cứng, viêm não thất

hình ảnh đặc trưng.

III NHIỄM KHUẨN

 Các vi khuẩn hay gặp nhất là: Phế cầu khuẩn, Não mô cầu, H influenzae.

a Viêm màng não.

 Lâm sàng điển hình: tam chứng màng não (đau đầu, sốt, cứng gáy)

 Các hình ảnh CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp ( tăng tỷ trọng nhẹ các rãnh cuộn não).

 Hình ảnh MRI có thể đánh giá tổn thương ở giai đoạn sớm hơn Tăng tín hiệu các rãnh cuộn não trên FLAIR, DW (do tăng Protein – không đặc hiệu) Dấu hiệu này hay gặp ở viêm do vi khuẩn sinh mủ hơn viêm do vi khuẩn khác, vi rút, hay không do nhiễm trùng.

 Ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm gặp khoảng 50% bệnh nhân (do phá vỡ hàng rào máu não)

 Các rãnh cuộn não ngấm thuốc mạnh là điển hình trong viêm màng não do vi khuẩn sinh mủ

và viêm màng não lympho bào Trong khi ngấm thuốc dạng nốt ở các bể não là điển hình của viêm màng não u hạt ái toan hoặc viêm màng não ác tính.

 Để tăng độ nhạy của bệnh lý màng mềm, có thể sử dụng T2W- FLAIR sau tiêm trước khi chụp T1 sau tiêm Tuy nhiên xét nghiệm dịch não tủy vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não.

 Hình ảnh thần kinh có giá trị nhất đánh giá biến chứng viêm não, hoặc xác định nguyên nhân như viêm tai giữa, huyết khối tĩnh mạch…

1 Nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ

`

 Áp xe não là tổn thương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khu trú thường gặp nhất, hầu hết do vi khuẩn sinh mủ

hoặc do viêm màng não

các dấu hiệu toàn thể của nhiễm trùng thường bị bỏ qua

dạng lốm đốm và phù tế bào-tín hiệu cao trên T2W giới hạn không rõ không đặc hiệu, đôi khi kèm ngấm thuốc dạng mảng không đồng nhất tương ứng với vùng đậm độ thấp trên CT

b.Áp xe

 Giai đoạn ổ apxe não, hình thành bao collagen là viền mỏng rõ rệt, giảm tín hiệu trên T2W, đồng hoặc giảm trên T1W, ngấm thuốc Dịch hoại tử tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1W và FLAIR

não thất

có đặc trưng là các mảnh không đều trong não thất cùng với ngấm thuốc màng não thất, tăng tín hiệu quanh não thất trên FLAIR, và đôi khi có não úng thủy

• Viền ngấm thuốc trong apxe đã điều trị có thể tồn tại đến 8 tháng, trong khi đó sự co kéo

của vùng trung tâm hoại tử và giảm tín hiệu vỏ bao trên T2W xảy ra sớm hơn và là dấu hiệu đáng tin cậy hơn cho sự lành bệnh

• Tín hiệu giảm trên DWI và tăng giá trị ADC trong khoang apxe liên quan với điều trị thành

công Ngược lại, tăng tín hiệu DWI tồn tại dai dẳng hoặc tăng lên tương ứng giá trị ADC thấp do khuếch tán hạn chế liên quan với tích tụ mủ trở lại, cho thấy điều trị thất bại.

• Không có đỉnh Acetate và Succinate trên MRS xảy ra khi apxe đáp ứng tốt với điều trị.

 Chẩn đoán phân biệt abscess và u

 Tần suất lao tăng lên hơn hai thập niên qua

bệnh AIDS

khu trú như viêm não khu trú củ lao (củ lớn hoặc đa nốt nhỏ (lao kê) , và abscess

a Viêm màng não do lao:

61-66% trường hợp

mạch gây nhồi máu Thậm chí các động mạch xuyên dẫn đến nhồi máu ở các hạch nền Não úng thuỷ thể thông thương là biến chứng thường gặp nhất trong lao màng não và thường nổi trội ở trẻ em

 Bộ ba hình ảnh thường gặp nhất trong lao màng não là dày ngấm thuốc màng não, não úng thuỷ và nhồi máu

3.Lao

Figure 5 Tuberculous meningitis (a) Axial contrast-enhan ced T1- weighted MR image shows intense nodular enhancement of the basal cisterns, with dilated temporal horns (arrows) as evidence of hydrocephalus (b) Axial contrast- enhanced T1-weighted MR image reveals similar enhancement (arrowheads) extending into the bilateral cisterns and subarachnoid space surrounding the middle cerebral arteries

 Ở bệnh nhân nhiễm HIV lao nhu mô (chủ yếu củ lao) hay gặp nhất

T1W, cao trên T2W Nếu dịch bã đậu hoá giảm nhẹ tín hiệu trên T2W, tương tự như các bệnh lý mô hạt khác như nấm và sarcoidosis

viền ngấm thuốc, vùng trung tâm vôi hóa hoặc ngấm thuốc lốm đốm trung tâm

khuẩn Hình ảnh tương tự như abscess vi trùng sinh mủ, thường có nhiều ngăn và diễn tiến nhanh hơn củ lao Phân biệt abscess lao với vi trùng sinh mủ rất khó trên hình ảnh

Củ lao lớn

Figure 7 Tuberculoma The constellation of findings often overlaps with those of tuberculous abscess (a) Axial T2-weighted MR image shows a nodular mass (arrow) in the right midbrain with peripheral hypointensity and surrounding hyperintensity consistent with vasogenic edema (b) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image reveals associated peripheral enhancement (arrow) (c) Axial T2-weighted MR image shows a larger and more heterogeneous mass of the paramedian left frontoparietal region with characteristic central hypointensity (arrowheads) and generous surrounding hyperintensity consistent with vasogenic edema (d) Axial contrast-enhanced T1- weighted MR image shows intense but irregular enhancement

Figure 20 Tuberculoma (A) Axial FSE T2-weighted image shows hypointense mass in right frontal lobe with perifocal edema (B) Contrast-enhanced T1w shows thick enhancement of lesion wall (C) Corresponding DWI reveals hypointensity in center of mass (D) MRS with echo time of 135 ms shows prominent lipid peak without significant other resonances.

 Ít gặp hơn củ lao lớn

dinh dưỡng nghiêm trọng, hoặc ở trẻ em thiếu hụt vi chất cần thiết như vitamin.

tiến triển

Lao kê

BN lao kê não trước và sau điều trị 4 tháng

4.1 Bệnh Lyme

 Bệnh Lyme là một nhiễm trùng đa cơ quan do vi khuẩn

Borrelia Burgdorferi và truyền qua vết cắn của ve

và Châu Á

◦ Các ổ có tín hiệu cao trên T2W tương tự xơ cứng rải rác.

◦ Thường ở chất trắng và thân não

◦ Ngấm thuốc màng mềm khu trú hoặc lan toả.

◦ Thường thấy ở bệnh Lyme có viêm: các dây thần kinh sọ, bề mặt tuỷ, chùm đuôi ngựa, và các rễ thần kinh (nhưng không đặc hiệu có thể thấy ở nhiễm CMV, hội chứng Guillain Barre).

4.Các nhiễm xoắn khuẩn

Figure 21 Neuroborreliosis (Lyme disease) (A) Contrast-enhanced

midsagittal FS T1w image of the cervical spine shows thin linear

enhancement along the surface of the spinal cord and brainstem

(arrows) (B) Contrast-enhanced axial T1w image through the cervical spine demonstrates diffuse linear enhancement along the cord surface (arrows) (C) Contrast-enhanced axial T1w image at suprasellar level shows enhancement of the oculomotor nerves (arrows)

4.2 Giang mai thần kinh

 Tần suất tăng lên đáng kể trong vài thập niên qua.

 Thường khó chẩn đoán vì hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không đặc hiệu và có nhiều dạng hình ảnh

thần kinh.

 Giang mai thần kinh thần kinh thường biểu hiện dưới dạng phối hợp hai dạng tổn thương:

 Dạng mạch máu: có biểu hiện nhồi máu vỏ và dưới vỏ (do hẹp và dãn

không đều các động mạch cảnh vùng yên, động mạch thân nền, phần gần động mạch não trước và động mạch não giữa)

 Dạng màng não: biểu hiện là các hạt màng mềm (gôm giang mai), hoặc có thể gặp trong trục Thường không thể phân biệt với u não nguyên phát, u màng não hoặc sarcoidosis

 Thường gặp ở bn tiểu đường và suy giảm miễn dịch

trưng

khuếch tán tương tự abscess vi khuẩn trên MRI, có lẽ

do mật độ tế bào cao và hoại tử.

IV Nhiễm nấm

 Nhiễm Cryptococcus neoformans, gặp ở bn miễn dịch bình thường hoặc giảm.

 Nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương trong AIDS chiếm khoảng 5-10%.

 Bệnh lan theo đường máu từ phổi đến hệ thần kinh trung ương

 Viêm màng não là biểu hiện thường gặp nhất với khoang dưới nhện bị lấp đầy nhiều vi sinh vật và chất tạo vỏ bao Thường có phản ứng viêm tối thiểu vì vậy hiếm khi thấy hình ảnh màng não ngấm thuốc mạnh (đôi khi chỉ ngấm thuốc nhẹ màng não bể nền)

 Cryptococcosis có thể chẩn đoán sớm nhờ nhuộm dịch não tuỷ và phát hiện kháng nguyên vỏ bao trong máu và dịch não tuỷ

 Viêm màng não Cryptococcus cũng có thể viêm màng não thất dẫn đến não úng thuỷ trong một nửa số trường hợp Vì vậy não úng thuỷ thể

thông thương ở bn nhiễm HIV cần xem xét đến nhiễm Cryptococcus.

1 Cryptococcosis

 Giả nang gelatin:

◦ Từ khoang dưới nhện, Cryptococcus lan dọc theo khoang

Virchow-Robin, gây dãn khoang này mà không có tổn thương nhu mô não

◦ Rộng khoang Virchow-Robin điển hình nằm ở hạch nền,

thường hai bên biểu hiện trên CT và MRI

◦ Nhân răng tiểu não, đồi thị và não giữa cũng thường bị tổn

thương, hiếm khi thấy được trên CT

◦ Không có đáp ứng viêm và vì vậy không ngấm thuốc

◦ Khi bệnh tiến triển trở thành các nang lớn gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ và ngấm thuốc.

Cryptococcosis có thể biểu hiện với hai dạng: giả nang gelatin hoá và Cryptococcoma

Figure 9 Cryptococcosis with gelatinous pseudocysts (a) Axial T1- weighted MR image reveals several hypointense areas (arrowheads)

in the bilateral lentiform nuclei (b) axial T2- weighted MR image shows corresponding hyperintensity (arrowheads) related to

perivascular extension of the budding yeast and mucoid material.

 Cryptococcoma:

 Do Cryptococcus nhưng chỉ ở bn có miễn dịch bình thường

 Tổn thương do xâm lấn não trực tiếp với sự phát triển của phản ứng tạo mô hạt  

 Cryptococcoma thông thường có tín hiệu tương đối thấp trên T2W với ngấm thuốc viền hoặc dạng nốt trên MRI và không thể phân biệt với các mô hạt viêm khác Tuy nhiên, Granuloma của đám rối mạch mạc là đặc trưng và tương đối đặc hiệu cho Cryptococcosis

 Apxe: Tương tự như các loại nấm gây bệnh khác, apxe do

Cryptococcocus tăng tín hiệu trên DWI.

Figure 8 Cryptococcoma (a) Axial T2-weighted MR image shows a heterogeneous parenchymal nodule (arrows) in the paramedian right occipital lobe with surrounding hyperintensity, a finding consistent with vasogenic edema.

(b) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image reveals intense enhancement of the nodule (arrows)

 Cả Murco và aspergillosis đều nhạy cảm với mạch máu dẫn đến huyết khối và nhồi máu não

sinh vật phát triển qua các kênh mạch

a Aspergilosis

hay gặp nhất sau khi ghép tuỷ xương)

nấm xâm lấn, thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch hoặc tiểu đường

b Murcomycosis

bệnh ở vật chủ bình thường

gây chết người tương tự như Aspergillosis. 

2.Aspergillosis và Murcomycosis

 Các dấu hiệu sớm kín đáo của nhiễm nấm xâm lấn là:

◦ Dải mỡ quanh xoang ngách sau xuất hiện đậm độ mô mềm trên CT hoặc tín hiệu bất thường trên MRI

◦ Thay đổi tín hiệu trong tuỷ xương (đặc biệt là giảm tín hiệu trên T1W ở xương bản vuông)

◦ Các dấu hiệu sớm này có ý nghĩa quyết định vì bệnh nhân hiếm khi sống sót ở giai đoạn muộn.

 Biểu hiện mô hạt viêm Aspergillus:

◦ Tín hiệu thấp trên T2W ở trung tâm hoặc ngoại biên do sự tích

tụ của nấm chứa Fe, Mn, Mg cũng như các sản phẩm thoái hoá của máu (Dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể thấy trong củ lao hoặc mô hạt viêm do nấm khác và Cysticercosis)

◦ Thường không ngấm thuốc và phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

 Hai nhiễm ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương

 Toxoplasmosis não do Toxoplasma gondii, gặp từ 20 đến 90% người khoẻ mạnh

 KST tái hoạt động ở não chiếm khoảng 30% những người nhiễm HIV, thường gặp nhất trong nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương ở các BN AIDS

 Lân sàng: đau đầu, sốt, lú lẫn, các dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh

 Vị trí hay gặp hạch nền và ranh giới chất trắng chất xám.

 Trên CT không tiêm cản quang:

◦ Toxoplasma là khối giảm đậm độ (tương ứng vùng hoại tử kèm ký sinh trùng bọc trong bào xác)

◦ Ngấm thuốc dạng đặc hoặc thường gặp hơn là dạng viền tương ứng vùng viêm

◦ Phù não xung quanh tương ứng vùng ngoại vi

 MRI:

◦ Tín hiệu trên T2W thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương

◦ Vùng trung tâm hoại tử đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W với ngấm thuốc nốt hoặc viền

◦ Khoảng 30% có nốt ngấm thuốc lệch tâm (dấu hiệu bia bắn lệch tâm rất đặc hiệu cho Toxoplasmosis).

◦ Không giống như áp xe vi khuẩn sinh mủ và nấm, tăng tín hiệu rất mạnh trên DWI, lõi tổn thương Toxoplasmosis từ xám đến đồng tín hiệu (phản ánh độ nhớt thấp và không có dịch mủ - có lẽ do đáp ứng miễn dịch bị suy yếu ở những bệnh nhân giảm miễn dịch)

 Điều trị:

◦ Sau khoảng 10 ngày điều trị, số lượng và kích thuớc tổn thương giảm,giảm phù não

◦ Khỏi hoàn toàn sau điều trị 6 tháng, các ổ liền sẹo có thể đóng vôi hoặc dịch hóa

◦ Điều trị duy trì suốt đời là cần thiết vì ký sinh trùng bọc trong bào xác không thể chữa khỏi được và gián đoạn điều trị dẫn đến tái phát

1.Toxoplasmosis

Ở BN AIDS: Toxoplasmosis và Lymphoma nguyên phát là hai tổn thương dạng khối hay gặp nhất ở não, thường có đặc điểm hình ảnh tương tự Vì thế phân biệt dựa vào:

 Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu thế ở hạch nền, không thấy lan quanh não thất và đôi khi

có thể xuất huyết, ngấm thuốc thường ở ngọai vi Dấu hiệu bia bắn lệch tâm gợi ý cao

Toxoplasmosis

 Lymphoma nguyên phát thường là một ổ, thường quanh não thất, không xuất huyết, ngấm thuốc lan tỏa, lan đến khoang dưới nhện hoặc màng não thất Lymphoma nguyên phát thường tăng đậm độ trên CT trước tiêm đặc trưng ở bệnh nhân AIDS

 MRP : Lymphoma nguyên phát tăng CBV, Toxoplasmosis tương tự như các nhiễm trùng khác giảm CBV

 MRS: Toxoplasmosis thấy tăng Myoinositol, trong khi Lymphoma điển hình Myoinositol thấp và Lipid tăng rõ rệt (có thể trùng lắp)

 ADC: Tỉ số giá trị ADC trung tâm tổn thương/ADC chất trắng bình thường ở Toxo>Lympho nguyên phát Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kết hợp ADC với các chuỗi xung khác như MRP, MRS có thể đủ để phân biệt hai tổn thương trên

Phân biệt Toxo và Lympho

Figure 28 Toxoplasmosis (A) FSE T2w image demonstrates heterogenous appearance of left basal ganglia lesion (B) The lesion is dark on corresponding DWI, in contrast to pyogenic abscesses (C) ADC map reveals hyperintensity (arrow) due to high diffusion within center of lesion Lymphoma would typically present with very low diffusion (D) Corresponding dynamic susceptibility perfusion MRI shows decreased cerebral blood volume in left basal ganglia region Malignant neoplasms would exhibit increased perfusion.

 Các bệnh nhiễm kí sinh trùng hệ thần kinh trung ương thường có tổn thương dạng nang và Cysticercosis là ví

dụ điển hình

mắc phải ở các nước thu nhập thấp và ngày càng

thường gặp hơn ở những nước thu nhập cao vì tăng di

cư và du lịch

kinh

2 Cysticercosis

 Tổn thương trong trục hay gặp nhất là các nang điển hình chứa đầu sán, nằm ở ranh giới xám – trắng.

◦ Giai đoạn sớm (giai đoạn tạo nang): nang có viền ngấm thuốc nhẹ, không có phù xung quanh

◦ Giai đoạn tạo keo và mô hạt: tổn thương giống với mô hạt viêm các bệnh khác Thường xảy ra sau 5-10 năm, ấu trùng chết ngấm thuốc rõ, phù xung quanh (gây ra động kinh )

◦ Trong giai đọan cuối (giai đọan tạo nốt): tổn thương bị vôi hóa nhưng vẫn có thể gây động kinh

 Hầu hết các bệnh nhân sán não tiến triển nên thấy nhiều tổn thương ở nhiều giai đọan khác nhau

 Khoảng 10-15% bệnh nhân, sán lợn ở ngoài trục vị trí khoang dưới nhện Khi đó tổn thương thường một ổ hoặc dạng chùm nho ( hay gặp hơn) – không chứa đâu sán

 Cysticercosis trong não thất thường không thấy trên khảo sát hình ảnh thông thường, có thể gây

ra não úng thủy không thông thương, tiến triển nhanh và có thể gây chết

 Trên xung T2W 3D MRI có thể cải thiện việc đánh giá Cysticercosis dạng chùm nho Các nang dưới nhện có thể gây viêm các động mạch kế cận và nhồi máu đi kèm

 Neurocysticercosis có thể đồng tồn tại với nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác như lao hoặc viêm não Nhật Bản

 Cộng hưởng từ phổ có thể phân biệt được tổn thương gây ra do Cysticercosis và lao (Lao tăng choline và lactate).

Hình ảnh