XỬ TRÍ sản KHOA THAI PHỤ mắc BỆNH LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2011 đến năm 2014

Đến nay nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứukhác nhau đã gợi ý ra rằng các yếu tố di truyền, hormone giới tính và tác độngcủa môi trường đóng vai trò quan trọng tron

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA THAI PHô M¾C BÖNH LUPUS BAN §á HÖ THèNG T¹I KHOA PHô S¶N

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Tõ N¡M 2011 §ÕN N¡M 2014

Chủ nhiệm đề tài: Ths Phạm Thị Vạn Xuân

Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI- 2016

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA THAI PHô M¾C BÖNH LUPUS BAN §á HÖ THèNG T¹I KHOA PHô S¶N

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Tõ N¡M 2011 §ÕN N¡M 2014

Tham gia nghiên cứu: Ths Bs Phạm Thị Vạn Xuân

PGS Ts Phạm Bá Nha Ths Bs Nguyễn Thị Thu Phương

Sv Lê Thị Hảo

Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI- 2016

ACR American College of Rheumatology

CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

HC, TC, BC Hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu

HLA Human leukocyte antigen

KN-KT Kháng nguyên-kháng thể

LACC Lupus activity Criteria Count

SLAM Systemic Lupus Activity Measure

SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus disease Activity Index

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN 42

43

KIẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG 0.1: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LUPUS CỦA ACR NĂM 1982

SỬA ĐỔI NĂM 1997 11

BẢNG 0.2: CÂN NẶNG TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI ĐBPV THỨ 10 CỦA THAI VIỆT NAM [44] 18

BẢNG 0.3: PHÂN ĐỘ THIẾU MÁU CỦA PHỤ NỮ VIỆT NAM KHI MANG THAI 20

BẢNG 0.4 THỜI GIAN MẮC BỆNH CỦA BỆNH NHÂN LUPUS MANG THAI (N=42) 23

BẢNG 0.5 THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN BỆNH (N=42) 24

BẢNG 0.6 THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ THUỐC CỦA BỆNH NHÂN MẮC LUPUS CŨ (N=38) 24

BẢNG 0.7 LIỀU ĐIỀU TRỊ MEDROL HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN LUPUS (N=33) 25

BẢNG 0.8 LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VÀ TUỔI THAI 26

BẢNG 0.9 LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI THIẾU MÁU 26

BẢNG 0.10 MỨC ĐỘ THIẾU MÁU CỦA BỆNH NHÂN LUPUS 27

BẢNG 0.11 PHÂN LOẠI THIẾU MÁU CỦA BỆNH NHÂN LUPUS THEO TÌNH TRẠNG BỆNH MỚI MẮC HAY MẮC CŨ 28

BẢNG 0.12 TỈ LỆ BỆNH NHÂN LUPUS MANG THAI 28

BẢNG 0.13 SỐ LẦN MANG THAI CỦA BỆNH NHÂN LUPUS 29

BẢNG 0.14 TIỀN SỬ SẢN KHOA CỦA 20 BỆNH NHÂN 29

BẢNG 0.15 XỬ TRÍ SẢN KHOA VỚI BỆNH NHÂN LUPUS MANG THAI 30

BẢNG 0.17: PHƯƠNG PHÁP KẾT THÚC THAI KÌ 31 BẢNG 0.18 LÍ DO MỔ LẤY THAI CỦA CÁC BỆNH NHÂN LUPUS 31 BẢNG 0.19: TỈ LỆ TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 32 BẢNG 0.20: TÌNH TRẠNG THAI LÚC SINH RA 32 BẢNG 0.21 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI THAI VÀ PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - lupus) là mộtbệnh tự miễn, có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng – từ các biểu hiện ngoài danhư ban cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa… tới các tổn thương nội tạng nhưthận, tim mạch, tiêu hóa…gây nên bởi sự phá hủy mô mà nguồn gốc là tổnthương mạch máu do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch, bổ thể và tự khángthể Đến nay nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứukhác nhau đã gợi ý ra rằng các yếu tố di truyền, hormone giới tính và tác độngcủa môi trường đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh lupus [1]

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn hay gặp nhất Trong số nhữngbệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống, có đến 90% là phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ [1] – những người mang trong mình thiên chức làm mẹ cao cả

Bốn mươi năm trước, các sách y văn nói rằng phụ nữ lupus không nên

có thai Từ năm 1994, quan điểm đó đã có những thay đổi Phụ nữ mắc lupus

đã có thể mang thai và sinh con nhưng điều đó vẫn không dễ dàng [2]

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật và y học, cơ chế bệnhsinh của lupus đã được biết nhiều hơn, việc điều trị bệnh cũng có nhiều thayđổi, phụ nữ mắc bệnh lupus mang thai có phần phổ biến hơn Tuy nhiên, thainghén ở phụ nữ mắc lupus vẫn được coi là nguy cơ cao do sự gia tăng tỉ lệ tửvong và bệnh tật với sản phụ và thai nhi [2], [3]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống vàthai nghén như: ảnh hưởng của thai nghén lên sự tiến triển của lupus và ngượclại, cũng như ảnh hưởng của điều trị đối với cả mẹ và thai nhi… Ở Việt Namhiện nay đã có 1 số đề tài nghiên cứu về lupus như ảnh hưởng của lupus lênquá trình thai nghén, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupuskhi mang thai… Tuy nhiên, những nghiên cứu về thái độ xử trí sản khoa với

thai phụ mắc bệnh lupus chưa nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “ Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại khoaPhụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 đến năm 2014” với mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupus mang thai.

2 Xử trí sản khoa với những thai phụ mắc bệnh lupus.

TỔNG QUAN1.1 Vài nét về lịch sử bệnh lupus.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được nghiên cứu từ rất lâu và có thểchia ra 3 thời kì: cổ điển, cận đại và hiện đại [4]

1.1.1 Thời kì cổ điển: giai đoạn mô tả tổn thương da của lupus

Hippocrate (460-375BC) là người đầu tiên đã mô tả bệnh lupus với đặcđiểm lâm sàng: gầy mòn, da có đám thẫm màu có tính chất đồng nhất giữacác bệnh [5] Vào thế kỉ XIII, Rogerius là người sử dụng thuật ngữ lupus( tiếng Latinh nghĩa là “chó sói”) để miêu tả tổn thương ăn mòn trên da- trônggiống như vết cắn của chó sói [6] Đến năm 1851, bác sĩ da liễu Cazenave đã

sử dụng thuật ngữ “lupus ban đỏ” và là người đầu tiên thông báo các đặc điểmlâm sàng thể ngoài da của bệnh lupus, và phân chia làm 3 loại chính: loại cótổn thương bề mặt da, loại phá hủy sâu và loại không có loét [7] Các tác giảngười Pháp ban đầu sử dụng thuật ngữ ban đỏ rải rác, nhưng sau để tránhnhầm lẫn với lupus da đơn thuần đã nhất trí với cách gọi của Kaposi là Lupusban đỏ hệ thống khi thông báo đầu tiên về bệnh mới vào năm 1872 Kaposi đãphân chia 2 thể lâm sàng: lupus dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống có banhình cánh bướm ở mặt kèm theo sốt, thiếu máu, rối loạn nhân cách

1.1.2 Thời kì cận đại: giai đoạn mô tả các biểu hiện nội tạng

Sir William Olupusr (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổnthương nội tạng của bệnh lupus Ông mô tả bệnh cảnh lâm sàng của lupusgồm các biểu hiện: tổn thương da, viêm khớp và tổn thương nội tạng trong đóquan trọng nhất là các biểu hiện tiêu hóa, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâmmạc, viêm cầu thận cấp, chảy máu niêm mạc miệng Olupusr cho rằng “sự táiphát” là nét đặc trưng của bệnh, các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng

hoặc cách nhau 1 giai đoạn dài hơn và có những đợt cấp có thể không xuấthiện tổn thương da [8] Năm 1923, Emanuel Libman (1872-1946) andBenjamin Sacks đã phát hiện 4 trường hợp bị viêm nội mạc van tim, 3 trong

số 4 trường hợp có biểu hiện tổn thương da của lupus ban đỏ hệ thống [9]

1941, Klemperer đã đưa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉ những nhómbệnh có biến đổi chung như: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thậncấp và mãn, lupus, viêm da cơ và xơ cứng bì [10]

1.1.3 Thời kì hiện đại: giai đoạn nghiên cứu bản chất tự miễn của lupus ban đỏ hệ thống.

Năm 1948, bác sĩ huyết học Malcolm Hargraves đã tìm ra tế bào LEhay còn gọi là tế bào Hargaves trong tủy xương của bệnh nhân lupus [11], tạo

cơ sở cho việc hiểu biết các cơ chế sinh tự miễn dịch của bệnh lupus Nhưngtrước đó, năm 1944, Moore và Lutz đã quan sát thấy hiện tượng dương tínhgiả với huyết thanh chẩn đoáng giang mai ở nhiêu bệnh nhân lupus [12] Đặcbiệt trong nhiều trường hợp các tác giả quan sát thấy hiện tượng này nhiềunăm trước khi có biểu hiện lâm sàng lupus Năm 1950, Haserich chứng minhhiện tượng này xảy ra do trong máu bệnh nhân có gamaglobulin lưu hành,ông gọi là yếu tố LE Năm 1953, Eliott và Mathiseon đã thấy hoạt tính bổ thểtrong huyết thanh bệnh nhân lupus giảm thấp, và đã đưa ra giả thuyết rằngtrong huyết thanh của bệnh nhân lupus có kháng thể lưu hành và đã gây ra sựkết hợp kháng nguyên-kháng thể Trong những năm 50 của thế kỉ XX, vớiviệc sử dụng kính hiển vi huỳnh quang rộng rãi, giả thuyết này đã được khẳngđịnh bởi Seligman khi họ tìm ra kháng thể chống DNA vào năm 1957 [13]

1966, Tan và cộng sự đã chứng minh đó là 1 kháng thể tự sinh Sau đó bằngcác phương pháp miễn dịch huỳnh quang và enzyme, các kháng thể tronghuyết thanh của người mắc lupus dần được khám phá [14], mở ra 1 tầm nhìnmới cho việc nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và phân loại lupus

Năm 1971, hội thấp khớp học Hoa Kì đã đưa ra bảng 14 tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh lupus, sau đó rút gọn còn 11 tiêu chuẩn vào năm 1982 Năm

1997 hội nghị của ACR đã xem xét sửa lại 1 số tiêu chuẩn và bảng tiêu chuẩnnày hiện vẫn được áp dụng

Năm 1958, liệu pháp corticoid được sử dụng để điều trị lupus, tuykhông điều trị được nguyên nhân nhưng cũng thay đổi đáng kể tiên lượngbệnh lupus và kéo dài cuộc sống đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thươngnội tạng [15]

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của lupus chưa được biết rõ nhưng bệnh có thể là hậu quảcủa sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền, hormone giới tính và môitrường

1.2.1.1 Yếu tố di truyền

Có rất nhiều bằng chứng về vai trò của yếu tố di truyền trong nguyênnhân sinh bệnh lupus Các nghiên cứu dịch tễ học tại các vùng khác nhau ở

Mỹ đều nhận xét tỉ lệ mắc lupus ở những người da đen cao hơn da trắng

Năm 2002, Harley và cộng sự đã thu thập DNA từ 250 bệnh nhânngười Mỹ gốc châu Phi và người Mỹ gốc châu Âu được chẩn đoán lupus,Harley và cộng sự đã thấy được sự khác biệt về di truyền ảnh hưởng đến phátsinh lupus giữa những người Mỹ gốc châu Phi với người Mỹ gốc châu Âu[16] Eroglu cùng cộng sự thấy rằng tỉ lệ cùng mắc lupus ở trẻ sinh đôi cùngtrứng chiếm tỉ lệ 24-57%, trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chiếm tỉ lệ 2-5%,

tỉ lệ mắc bệnh giữa anh chị em ruột khi có một người bị bệnh là 20-29% [17].Vai trò của human leukocyte antigen (HLA) trong cơ chế bệnh sinh của lupus

đã được nghiên cứu và chứng minh Graham và cộng sự đã nghiên cứu thấynhóm gen HLA DR2 và HLA DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở

chủng tộc người da trắng và những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơmắc lupus cao gấp 3 lần so với nhóm chứng [18] Những nghiên cứu mới nhất

đã xác định các gen giữ vai trò quan chính yếu trong cơ chế bệnh sinh củalupus, sắp xếp theo độ mạnh của những bằng chứng hiện có: HLA, ITGAM,IRF5, BLK, STAT4 kế đến có thể kể tới gen PTPN22, FCGR2A [19]

1.2.1.2 Yếu tố hormone

Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhận thấy lupus gặpchủ yếu ở giới nữ, chủ yếu ở độ tuổi sinh sản, lupus được chẩn đoán trướctuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh hiếm hơn Theo nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệnữ/nam là 9/1 Nguyễn Văn Sáu và Trần Hậu Khang nghiên cứu tỉ lệ mắclupus tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương là 9/1 [20] Theo nghiên cứu củaChu Xuân Anh, tỉ lệ này là 28/1 [8] Những bất thường về chuyển hóaestrogen đã được tìm thấy ở những bệnh nhân nam và nữ mắc lupus Cácbệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter, đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết

nữ và giảm nội tiết tố nam có nguy cơ cao mắc lupus [21] Sanchez – Guerero

đã báo cáo có sự tăng nguy cơ mắc lupus ở các bệnh nhân sử dụng liệu phápthay thế estrogen ở thời kì sau mạn kinh [22] Trên thực nghiệm gây bệnh chochuột năm 1991, Carlsten và cộng sự thấy estrogen làm tăng tự kháng thể.Năm 1990, Kanda và Tamaki phát hiện được estrogen làm tăng sinh tế bào B,tăng sản xuất kháng thể trong invitro và ở bệnh nhân lupus tăng sản xuất các

tự kháng thể Giảm androgen huyết tương được tìm thấy ở bệnh nhân nữ mắclupus, nồng độ androgen huyết tương có liên quan tỉ lệ nghịch với mức độhoạt động của bệnh [23] Testosterone có khả năng làm giảm sự sản xuất cácglobulin miễn dịch từ các tế bào đơn nhân máu ngoại vi ở cả người bìnhthường và bệnh nhân lupus Ngoài ra, theo Jara và cộng sự, prolactin và một

số hocmon nghi ngờ khác cũng được thấy làm tăng nguy cơ gây bệnh lupus ở

cả nam và nữ [1] Bệnh nhân không phải lupus nhưng có tình trạng tăng

prolactin trong máu dẫn đến ANA dương tính và làm thay đổi tính đáp ứngIL-2, tất cả những rối loạn này trở về bình thường khi tình trạng prolactintrong máu trở về bình thường.

1.2.1.3 Yếu tố môi trường.

- Ánh nắng mặt trời:

Tia cực tím (UV) trong ánh sáng mặt trời có thể vừa là yếu tố khởi phátđợt cấp lupus, vừa là yếu tố làm nặng thêm lupus da và lupus Bảo vệ da khỏitia cực tím ở những bệnh nhân lupus cũng là một phương pháp điều trị khôngdung thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân lupus [1], [14] Cơ chế của tia

UV trong lupus là: tia UV gây ra hiện tượng chết theo chương trình của tế bàosừng (có chức năng trong quá trình khởi động dòng thác tự miễn dịch) rồi giảiphóng các thành phần nhân, rối loạn sự thanh thải các tế bào tự hủy do suygiảm hoạt động đại thực bào và gây sự tái phân phối các tự kháng thể như Ro,

La [24], [25]

- Thuốc:

Thuốc, hóa chất cũng được xem như yếu tố tác động trong cơ chế bệnhsinh lupus Thuốc đóng vai trò như một hapten, gắn với protein tạo nên khángnguyên hoàn chỉnh từ đó có thể kích thích tạo ra các tự kháng thể Một sốthuốc như thuốc điều trị lao (isoniazid, rifampicin), hạ huyết áp (hydralazine,procainamide), chống co giật (phenintoin) …có khả năng gây lupus [26]

- Virus:

Các nghiên cứu cho thấy rằng các tác nhân nhiễm khuẩn có thể có vaitrò khởi bệnh, tuy nhiên đây chỉ là yếu tố đóng vai trò thuận lợi chứ khôngphải là nguyên nhân của căn bệnh này Hargrave và cộng sự (1993) nghiêncứu mối liên quan có thể giữa rhabdovirus- một loại virus gây viêm miệnghọng nước với lupus [11] Các tác giả nhận thấy phần lớn các bệnh nhân lupus

có kháng thể với protein của virus, họ cũng tìm thấy sự giống nhau giữa

protein nhân của virus với kháng nguyên Ro Một số nghiên cứu khác về vaitrò của retrovirus đặc biệt là các virus có ái tính cao với lympho T typ I (HTL-1) trong bệnh sinh lupus, nhưng hầu hết đều thất bại trong việc xác định mốiliên quan giữa kháng thể kháng HTLV-1 với lupus [1],[15].

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Sự phối hợp, tương tác giữa các yếu tố trên dẫn đến những rối loạnmiễn dịch ở bệnh nhân lupus, đặc trưng bởi sự mất khả năng dung nạp các tựkháng nguyên, rối loạn hiện tượng chết theo chương trình của tế bào, mất sựkiểm soát hoạt động của các tế bào lympho T và B, thúc đẩy sinh tự kháng thể

và hình thành các phức hợp miễn dịch [27] Hai loại kháng thể có tính đặchiệu với lupus là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép của DNA (anti ds-DNA)

và tự kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm) Vì vậy, sự xuất hiệncủa hai tự kháng thể này là các tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán lupus.Các tự kháng thể khác gây tổn thương ở các cơ quan tương ứng như kháng thểkháng nhân, kháng các phức hệ protein gắn với ARN, kháng histon, khángcardiolipin, kháng kháng nguyên màng hồng cầu, tiểu cầu, tế bào lympho, tếbào thần kinh, yếu tố dạng thấp Sự kết hợp tự kháng thể với kháng nguyên cơthể có thể trực tiếp gây tổn thương các cơ quan hoặc thông qua sự hoạt hóa bổthể Sự kết hợp KN-KT hình thành phức hợp miễn dịch lắng đọng tại tổ chứcgây phản ứng viêm tắc mạch và hoại tử mạch máu tại đó PHMD không lọtqua được cầu thận mà lắng đọng lại tại màng đáy, gây tổn thương cầu thận.PHMD sẽ hoạt hóa hệ thống bổ thể, dẫn đến cố định bổ thể trên màng tế bàođích, với hậu quả là tiêu tế bào Việc bổ thể bị tiêu thụ nhiều dẫn đến lượng bổthể trong máu giảm [1]

1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.

Nguồn gốc của tổn thương tự miễn trong lupus là do rối loạn điều hòamiễn dịch tế bào dẫn đến không dung nạp miễn dịch đối với một số kháng

nguyên của bản thân Số lượng TCD4 và TCD8 giảm nhưng hoạt tính củaTCD4 và TCD8 biến đổi theo hai hướng khác nhau Hoạt tính của TCD4 tăngtrong khi hoạt tính của TCD8 giảm, kèm theo bất thường của độc tê bào tựnhiên cũng như độc tế bào phụ thuộc kháng thể Ngoài ra, còn có sự bất thườngkhác như giảm khả năng sản xuất IL-2 của hệ thống idotype- kháng idiotype thểdịch Các rối loạn điều hòa miễn dịch tế bào dẫn đến sự tăng sinh và tăng hoạthóa lympho B, sản xuất các kháng thể chống lại các kháng nguyên khác nhaucủa cơ thể Sự tăng sinh lympho B tại các cơ quan lympho làm cho các tổ chứcchức năng phì đại như lách to, hạch to, đặc biệt trong giai đoạn bệnh tiến triển.Tại các cơ quan này cũng phát hiện được hiện tượng thâm nhễm các tế bào viêmnhư đại thực bào, monocyte bạch cầu hạt [1], [29].

1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.

1.3.1 Lâm sàng.

Biểu hiện của lupus rất phong phú và đa dạng lupus được đặc trưngbởi các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau thường nặng hơn đợttrước hoặc có thêm biểu hiện mới ở các nội tạng khác Nhịp độ và mức độnặng của các đợt cấp ở từng bệnh nhân cũng rất khác nhau [23]

- Triệu chứng toàn thân

Sốt nhẹ hoặc sốt cao tùy từng trường hợp (80-95%), mệt mỏi, ăn kém,gầy sút cân

- Biểu hiện da và niêm mạc

• Ban hình cánh bướm ở mặt: điển hình là ban dạng mảng phẳng hoặcnổi gờ lên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hìnhcánh bướm, có thể lan rộng vào vùng quanh hố mắt lên trán nhưngkhông vào vùng da đầu Ban xuất hiện ở khoảng 50% trường hợp lupus

• Ban dạng đĩa ở thân và mặt: tổn thương dạng vòng tròn teo lõm ở giữa

và có vảy xuất hiện trên nền sẹo cũ (15-20%) [1]

• Rụng tóc nhiều không tìm thấy nguyên nhân khác, có khi rụng tócmảng lớn.

• Loét niêm mạc (30-40%) thường khu trú ở vùng miệng, họng, lưỡi, cókhi gặp ở bộ phận sinh dục

• Viêm mao mạch dưới da, viêm tổ chức dưới da, ban nổi cục, mề đay,mảng sắc tố…thường ít gặp

- Biểu hiện cơ xương khớp

• Đau khớp, viêm khớp thường gặp với tỉ lệ cao 85-95% các bệnh nhânlupus và có thể là biểu hiện sớm nhất của bệnh Đặc điểm của viêmkhớp rất đa dạng: viêm khớp di chuyển, viêm khớp nhỏ nhỡ tiến triểnthành đợt không cứng khớp buổi sáng kèm theo

• Loãng xương cục bộ gây ra đau vai, cổ, háng thường gặp ở những bệnhnhân điều trị corticoid kéo dài

- Biểu hiện nội tạng:

• Thận: tổn thương thận là yếu tố tiên lượng hàng đầu với bệnh nhân

lupus, nhưng không phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh cảnh lâmsàng cần sinh thiết thận mới biết được chính xác được tổn thương [1],[30] Trong đợt kịch phát thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứngthận hư và suy thận

• Tim mạch: thường gặp nhất là tràng dịch màng tim (30-48%), tràn dịch

ở mức độ vừa và ít, chủ yếu là dịch tiết, có đáp ứng với điều trịcorticoid Ngoài ra còn gặp nhịp tim nhanh, viêm cơ tim, viêm nội tâmmạc, suy mạch vành…

• Phổi, màng phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi thường gặp

nhất viêm phổi lupus gây sốt, khó thở, ho và hình ảnh mờ thâm nhiễmphổi trên Xquang thường quy Viêm phổi kẽ gây xơ phổi đôi lúc xảy ra.Hội chứng suy hô hấp cấp và chảy máu phế nang gây tử vong nhanh làbiểu hiện phổi nặng nhất ở bệnh nhân lupus [1], [23]

• Máu: thiếu máu kéo dài (70%), giảm tiểu cầu gây xuất huyết dưới da

xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân lupus Các biểu hiện này có thể là dấu

hiệu khởi phát, cũng có thể là biểu hiện đợt kịch phát Lách to, hạch tothường ở đợt kịch phát của bệnh.

• Tâm thần, thần kinh: đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể, hoặc

cục bộ là biểu hiện hay gặp nhất Hội chứng thần kinh khu trú, viêmthần kinh ngoại biên, viêm màng não nước trong cũng có thể gặp Cácbất thường về điện não đồ gặp 70% trường hợp lupus, dịch não tủy cótăng protein gặp 50% Rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm,hoang tưởng, tâm thần phân liệt xảy ra khoảng 24% bệnh nhân lupus

• Tiêu hóa: thường gặp là triệu chứng nôn, ỉa chảy, và các rối loạn không

rõ như đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu Thủng ruột do viêm mạch máu ruột

là triệu chứng nguy hiểm nhất Viêm tụy cấp và viêm tuyến nước bọtcũng có thể xảy ra trên bệnh nhân lupus

• Mắt: viêm võng mạc gặp 5%, viêm kết mạc xuất huyết, tắc động võng

mạc viêm thần kinh thị giác rất ít gặp

độ đặc hiệu 96%

Bảng 0.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus của ACR năm 1982 sửa đổi năm

1997.

1 Ban đỏ ở má: ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao trên gò má, không xâm phạm rãnh mũi má.

2 Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừng nang lông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ

3 Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét

4 Loét niêm mạc: loét miệng hoặc mũi họng không đau

5 Viêm khớp: viêm khớp không trợt loét ở hai hay nhiều khớp ngoại biên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch, không có hình bàomòn trên Xquang

6 Viêm các màng: viêm màng phổi hoặc màng tim

7 Tổn thương thận:

- Protein niệu > 500mg/24h hoặc

- Cặn tế bào, có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

8 Rối loạn về tâm, thần kinh không do các nguyên nhân khác

9 Rối loạn về máu:

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới hoặc

- Giảm bạch cầu < 4 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc

- Giảm lympho < 1,5 G/l trong 2 hoặc nhiều lần hoặc

- Giảm tiểu cầu < 100 G/l khi không có sai lầm trong dung thuốc

10 Rối loạn về miễn dịch:

- Tìm thấy tế bào LE hoặc

- Kháng thể kháng DNA dương tính hoặc

- Kháng thể kháng Smith dương tính hoặc

- Test huyết thanh dương tính giả với giang mai kéo dài trên 6tháng, được xác định bằng test cố định xoắn khuôn hoặc hấp thukháng thể xoắn khuôn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang

11 Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường

Chẩn đoán xác định lupus khi có tối thiểu 4/11 tiêu chuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát.

Để đánh giá mức độ hoạt động của lupus, người ta sử dụng một sốthang điểm như lupusDAI, LACC, SLAM, SLICC/ACR Hiện nay, các tác giảnước ngoài hay dùng lupusDAI và SLAM.

lupus là một bệnh tự miễn, cho đến nay chưa có phương pháp nào điềutrị khỏi hoàn toàn bệnh Vì vậy, cần phối hợp giữa giáo dục, tư vấn cho bệnhnhân tự biết chăm sóc và giữ gìn sức khỏe bằng chế độ ăn uống, làm việc vànghỉ ngơi hợp lí với việc sử dụng thuốc lâu dài để kéo dài thời gian ổn địnhcủa bệnh Hiện tại có 5 nhóm thuốc chủ yếu điều trị lupus đó là:

- Các thuốc chống viêm không steroid

1.5.1 Ảnh hưởng của thai nghén lên lupus

Thai nghén làm tăng sự hoạt động của lupus, có thể làm các triệu chứngnặng lên hoặc có thể làm khởi phát lupus ở phụ nữ khỏe mạnh Tăng nồng độestrogen, progesterone, prolactin và tế bào T là nguyên nhân của tình trạngtrên [3] Theo nghiên cứu của Ruiz-Irastoza và cộng sự được thực hiện tạibệnh viện Saint- Thomas năm 1996, tần số xuất hiện đợt cấp giữa 2 nhóm

bệnh nhân lupus có thai và không có thai lần lượt là 65% và 42% [30] Nguy

cơ bùng phát lupus dường như dựa vào mức độ hoạt động của bệnh 6-12tháng trước đó Nếu lupus hoạt động vào giai đoạn đó, bệnh nhân sẽ có nguy

cơ cao bùng phát lupus trong thai kì, nếu bệnh ổn định thì nguy cơ sẽ thấphơn [31] lupus bùng phát có thể xảy ra ở bất kì thời điểm nào của quá trìnhthai kì và hậu sản, tuy nhiên, một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ bùng phát ở

3 tháng cuối là tương đối thấp [2], [31] Biểu hiện của đợt bùng phát khôngchỉ gặp ở một cơ quan mà gặp ở nhiều cơ quan, hay gặp nhất là thận và huyếthọc, viêm khớp ít xảy ra [2], [3], [30] Tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sảngiật, nhiễm khuẩn tiết niệu là triệu chứng hay gặp và đáp ứng tốt vớicorticoid Hiếm gặp là hội chứng HELLP và hội chứng kháng phospholipid, tỉ

lệ tử vong cao [2]

1.5.2 Ảnh hưởng của lupus đến thai nghén

Biến chứng thai sản tăng trên những bệnh nhân lupus [2], [3], [30].Tiền sản giật, băng huyết sau đẻ, huyết khối tĩnh mạch ở mẹ là những biếnchứng hay gặp nhất [2] Tỉ lệ trẻ sơ sinh sống khoảng 45-50% ở những bà mẹmắc lupus [32] Nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ trên thấp là do tỉ lệ thai chết lưu,chậm phát triển trong tử cung rất cao ở trên những phụ nữ lupus mang thai[2], [33] Tỉ lệ trẻ đẻ non dao động khoảng 56-100% tùy nghiên cứu Trướcnhững năm 80 của thế kỉ trước tỉ lệ này dưới 60%, trong một số nghiên cứugần đây tỉ lệ này trên 80% [3] Lupus sơ sinh là một hội chứng có liên quanđến việc vận chuyển thụ động các tự kháng thể của mẹ qua hàng rào rau thai,trong đó chủ yếu là các kháng thể anti Ro hoặc anti La, hiếm hơn là kháng thểU1RNP Nếu mẹ bị lupus thì có khoảng 10% con gái, 2% con trai bị bệnhlupus [34] Biểu hiện lupus sơ sinh là dát đỏ dạng vòng, block tim bẩm sinh.Năm 1977, người ta đã tìm thấy kháng thể anti Ro trong huyết thanh củanhững bà mẹ lupus có con bị block tim bẩm sinh Tỉ lệ tử vong trong năm đầu

của trẻ block tim bẩm sinh là 15% [35] Các hậu quả khác lên trẻ sơ sinh là trẻnhẹ cân, chậm phát triển trí tuệ.

1.6 Một số nghiên cứu về phụ nữ mang thai mắc bệnh lupus

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới:

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề thai nghén của phụ nữmắc bệnh lupus

Clowse và cộng sự đã nghiên cứu những yếu tố nguy cơ gây thai lưu ởbệnh nhân lupus Các tác giả nghiên cứu 166 lần mang thai của 125 bệnhnhân lupus tại trung tâm Lupus Hopkins Mỹ từ năm 1987 đến năm 2002 thấyrằng tỉ lệ thai lưu là 16%, tỉ lệ này tăng lên 2,6 lần ở những phụ nữ có proteinniệu trong 3 tháng đầu [36]

Theo nghiên cứu của Ruiz-Irastoza và cộng sự được thực hiện tại bệnhviện Saint- Thomas, London năm 1996, tần số xuất hiện đợt cấp giữa 2 nhómbệnh nhân lupus có thai và không có thai lần lượt là 65% và 42%, tình trạngbệnh nặng lên tập trung ở 3 tháng giữa và kéo dài đến hết thời kì hậu sản [30]

Cavallasca và cộng sự đã nghiên cứu 72 lần mang thai của 61 bệnhnhân lupus từ tháng 1 năm 1986 đến tháng 2 năm 2004 tại bệnh viện José deSan Martin ở Ác-hen-ti-na thấy rằng tỉ lệ hoạt động bệnh trong thời kì thainghén là 5,5%, tai biến sản khoa hay gặp nhất là tăng huyết áp thai kì (20,8%)

và tiền sản giật (11%) [37]

Trong thời gian từ năm 2002 đến năm 2011, Madazli và cộng sự đãnghiên cứu 65 trường hợp thai nghén của bệnh nhân lupus thấy tỉ lệ bùng phátbệnh là 7,7%, tỉ lệ tiền sản giật là 9,2%, tỉ lệ đẻ non là 27,6% [38]

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam:

Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng của 41 trường hợp bệnh nhân lupus có thai tại khoa Dị Ứng và Miễndịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến hết quý I năm 2008 [39]

Đây có thể là nghiên cứu đầu tiên của nước ta về vấn đề thai nghén và lupusban đỏ hệ thống Trong nghiên cứu này, tác giả đã chỉ ra đặc điểm về tuổi,thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị, kết quả sản khoa nhưng chưa hề đề cập đến

xử trí sản khoa với những thai phụ lupus

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.7 Đối tượng nghiên cứu

42 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lupus có thai được điều trị nội trú tạikhoa Phụ Sản hoặc điều trị tại khoa Dị ứng- miễn dịch lâm sàng/ Thận tiếtniệu/ Tim mạch…được khám chuyên khoa Sản tại khoa Phụ Sản - Bệnh việnBạch Mai từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014

1.8 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi

có đủ tiêu chuẩn:

- Đã được chẩn đoán xác định lupus trong tiền sử hoặc bệnh nhân mới có

≥ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997

- Được chẩn đoán đang mang thai

1.9 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án nghiên cứu

- Có bệnh khác ngoài lupus như suy giáp, bệnh van tim, hen phếquản…

- Thai được chẩn đoán bất thường về hình thái học hoặc nhiễm sắc thể

1.10 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: hồi cứu mô tả

- Hồi cứu toàn bộ hồ sơ bệnh án từ năm 2011 đến hết năm 2014

1.11 Tiến hành nghiên cứu

- Công cụ thu thập số liệu: mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

- Các biến số nghiên cứu:

+ Bệnh nhân: Tuổi, thời gian mắc bệnh, thái độ điều trị, thuốc điều trịhàng ngày, liều điều trị, triệu chứng lâm sàng, công thức máu, bất thườngmiễn dịch, phân tích nước tiểu, nồng độ C3, C4, chỉ số hoạt động củabệnh

+ Sản khoa: tiền sử thai nghén, trọng lượng thai khi siêu âm, tình trạng

ối khi siêu âm, xử trí sản khoa, trọng lượng thai khi sinh, tuổi thai, tìnhtrạng lupus sơ sinh

- Phỏng vấn qua điện thoại: xác định lại những thông tin đã có trong hồ

sơ bệnh án

1.12 Xử lí số liệu

Các số liệu của nghiên cứu được xử lí bằng phương pháp toán thống kê

y học, sử dụng phần mềm SPSS 21

1.13 Một số thuật ngữ trong nghiên cứu

- Sảy thai: Có nhiều quan điểm khác nhau về sảy thai như sau:

+ Theo bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, sảy thai là hiệntượng thai nhi bị tống khỏi buồng tử cung từ trước khi thai có thể sống được,thường tính từ ngày thụ thai đến tuần thai thứ 28 [40]

+ Theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, sảy thai là hiện tượng thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần tính

từ ngày đầu kì kinh cuối [41]

+ Một số tác tác giả nước ngoài lấy mốc sảy thai là 20 tuần [3], [42],[43]

Trong nghiên cứu này lấy mốc là 22 tuần theo chuẩn quốc gia

- Thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ

- Đẻ non: Là trường hợp tuổi thai từ 22 tuần đến trước khi hết 37 tuần

- Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh ra có tuổi thai từ ≥37 tuần đến

Tuổi thai

(tuần)

Giá trị cân nặng ĐBPV thứ 10 (gram)

Tuổi thai (tuần)

Giá trị cân nặng ĐBPV thứ 10 (gram)

- Thang điểm SLEDAI đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (phụ lục)

+ SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh

- Tình trạng thiếu máu của thai phụ được phân loại theo bảng sau

[45]:

Bảng 0.3: Phân độ thiếu máu của phụ nữ Việt Nam khi mang thai

Mức độ thiếu máu Nồng độ Hb trong máu (g/l)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả thu thập được của 42 hồ sơ bệnh án

1.14 Đặc điểm chung của bệnh nhân

1.14.1Đặc điểm về tuổi:

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 0-1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (N=42).

Nhận xét:

- Nhóm tuổi từ 20-30 có 34 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 81%, dưới 20tuổi ít gặp nhất chỉ có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 2,4%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 26,7±3,8

- Tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 35 tuổi

Tuổi trung bình: 26,7±3,8 (Min-max: 19-35)

1.14.2Đặc điểm phân bố theo địa chỉ

Biểu đồ 0-2 Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ (N=42).

Nhận xét:

- Nhóm bệnh nhân ở nông thôn cao gấp đôi nhóm bệnh nhân ở thành thị

1.14.3Đặc điểm về trình độ văn hóa

Biểu đồ 0-3 Đặc điểm về trình độ văn hóa của bệnh nhân (N=42)