THỰC TRẠNG và HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO NĂNG lực CHĂM sóc TRẺ sơ SINH ở BỆNH VIỆN HUYỆN,TRẠM y tế xã TỈNH đắk lắk, 2013 2016

Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2013, cáctuyến y tế cơ sở bao gồm bệnh viện huyện và trạm y tế xã trong cả nước, đặcbiệt ở Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc, Duyên hải miền Trung còn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -TẠ NHƯ ĐÍNH

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO NĂNG LỰC CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH Ở BỆNH VIỆN HUYỆN, TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH ĐẮK LẮK, 2013-2016

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiêncứu thực hiện tại bệnh viện huyện Buôn Đôn và bệnh viện huyện Cư Kuincùng 15 trạm y tế xã thuộc 2 huyện trên thuộc tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-

2016 Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưađược công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

Tạ Như Đính

22

22

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạoSau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngô VănToàn và PGS.TS Nguyễn Anh Dũng, những người thầy có nhiều kiến thức,kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình họctập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện huyện Buôn Đôn

và bệnh viện huyện Cư Kuin, các cán bộ của khoa nhi và khoa sản cùng cáccán bộ của 15 trạm y tế xã của 2 huyện thuộc tỉnh Đắk Lắk đã cho phép tôiđược tiến hành nghiên cứu, cung cấp các thông tin đầy đủ và trung thực chonghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Bangiám đốc và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ Sơn đã tạođiều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, con, các cháu, anh chị em vànhững người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốtquá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạtđược kết quả khoá học và hoàn thành luận án

Tác giả luận án

Tạ Như Đính

33

33

CSHT

Chỉ số hiệu quả

Cơ sở hạ tầngCSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSS

ĐD

Chăm sóc sơ sinhĐiều dưỡngHDQGCSSKSS Hướng dẫn quốc gia chăm sóc sức khỏe sơ sinhIMR Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi

UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc

55

55

DANH MỤC CÁC BẢNG

66

66

DANH MỤC HÌNH ẢNH SƠ ĐỒ

77

77

Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi đã giảm đáng kể trongnhững năm gần đây Theo Tổng cục thống kê và UNICEF, tỷ suất tử vong sơsinh trong toàn quốc năm 2014 là 12/1000 trẻ đẻ sống [12] Tuy nhiên, vẫncòn sự khác biệt khá lớn về tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh giữa các tỉnh miền núi,Tây Nguyên, các tỉnh đồng bằng và thành phố trong cả nước Tỷ suất tử vongtrẻ sơ sinh tại vùng Tây Nguyên là 18,60/1000 và ở tỉnh Đắk Lắk là17,98/1000 [12] Một trong những nguyên nhân gây nên sự khác biệt về tửvong sơ sinh là có sự khác biệt lớn trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sơsinh (CSSS) giữa các vùng Các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụCSSS bao gồm nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng, thuốc và trang thiết bị tại các

cơ sở cung cấp dịch vụ Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2013, cáctuyến y tế cơ sở bao gồm bệnh viện huyện và trạm y tế xã trong cả nước, đặcbiệt ở Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc, Duyên hải miền Trung còn thiếunhân lực CSSS về số lượng (bác sỹ sản, nhi và nữ hộ sinh) cũng như về chấtlượng (kiến thức và kỹ năng CSSS chưa tốt), cơ sở hạ tầng chưa đầy đủ, thiếutrang thiết bị chăm sóc và cấp cứu sơ sinh (máy thở, dụng cụ cấp cứu sơ sinh)

và thuốc thiết yếu cấp cứu sơ sinh [3] Tại các tỉnh Tây Nguyên, chỉ có

88

88

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và kiến thức, kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013.

99

99

2. Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp sau 3 năm (2013-2016) nhằm cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, nâng cao kiến thức, kiến thức về thực hành của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế trên.

1010

1010

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh.

1.1.1 Một số khái niệm về sơ sinh.

Theo định nghĩa của TCYTTG, giai đoạn sơ sinh là khoảng thời gian từkhi trẻ được sinh ra sống cho đến 28 ngày sau khi sinh [116] Thời kỳ sơ sinhđược chia là 2 giai đoạn phụ thuộc vào khả năng thích nghi và tử vong sơsinh: sơ sinh sớm từ khi sinh đến hết 6 ngày sau sinh; sơ sinh muộn là giaiđoạn từ ngày thứ 7 đến 28 ngày sau sinh

Đặc điểm sinh lý trong giai đoạn sơ sinh chủ yếu là sự thích nghi của trẻvới cuộc sống bên ngoài tử cung Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằngphổi, vòng tuần hoàn chính thức hoạt động, bú mẹ, hệ tiêu hoá bắt đầu làmviệc, vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, rụng dây rốn Trẻ sơ sinh khỏe mạnhđược đánh giá thông qua các chỉ số như tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41tuần; cân nặng khi sinh trên 2500 gram; khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ sốApgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; bú khỏe;không nôn, có phân và không dị tật bẩm sinh

Giai đoạn sơ sinh là giai đoạn trẻ mới ra đời, rất dễ mắc các bệnh, đặc

biệt là bệnh nhiễm trùng và tử vong Các biện pháp chăm sóc sơ sinh tronggiai đoạn này rất có giá trị nhằm nâng cao tình trạng sức khoẻ và giảm tỷ lệ tửvong sơ sinh Tử vong sơ sinh là tử vong của những trẻ sinh ra sống và chếttrong vòng 28 ngày sau sinh, đặc biệt là tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7ngày sau khi sinh [74], [112], [116]

1111

1111

1.1.2 Nội dung chăm sóc sơ sinh.

Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản được ban hànhnăm 2009, nội dung chăm sóc sơ sinh cho các tuyến y tế bao gồm 29 nộidung, trong đó bệnh viện huyện cần phải thực hiện được 29 nội dung và trạm

y tế xã cần thực hiện 20 nội dung (Phụ lục 1) [10] Đây là những nội dungchăm sóc sơ sinh toàn diện từ khi bắt đầu sinh ra cho đến hết thời kỳ sơ sinh(hết 28 ngày sau khi sinh) Những nội dung CSSS chia ra làm 2 giai đoạnngay sau sinh (bao gồm 8 nội dung CSSS) giai đoạn tiếp theo của sơ sinh (baogồm 21 hoạt động CSSS sau đó) Luận án này tập trung chủ yếu vào chămsóc sơ sinh ngay sau đẻ

Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức cẩn thận và nghiêm ngặt, cáccông việc phải thực hiện là làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ

ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc bằng tã lót, chăn; tiến hànhchăm sóc rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cântrẻ, đo chiều dài toàn thân; rửa mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằngargirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 (1mg liều duy nhất), nếu có điều kiện thìtiêm phòng viêm gan B và cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốttrong vòng 1 giờ sau sinh [1]

Chăm sóc sơ sinh trong những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọnggồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng

bú mẹ, tình trạng nhiễm trùng Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻtới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn.Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loétquanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưarụng Tuyến xã cần chuyển tuyến khi rốn có những biểu hiện hôi, chảy nướcvàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu, rốn không sạch, trẻ sốt Ngoài ra,

1212

1212

vấn đề chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm

và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người cán bộ y tế cần tư vấnđầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ Những hiện tượng sinh lý chủ yếu làvàng da, sụt cân sinh lý; các biến động về thân nhiệt; biến động sinh lý lànhững hiện tượng bình thường xảy ra trong thời kỳ sơ sinh

Tóm lại, chăm sóc trẻ trong giai đoạn sơ sinh là rất quan trọng, quyếtđịnh tình trạng sức khoẻ và sự phát triển cả về tinh thần và thể lực sau này củatrẻ Vai trò chăm sóc sơ sinh là trách nhiệm của cả gia đình và xã hội, trong đó

y tế đóng góp một phần hết sức quan trọng Vai trò của trạm y tế xã và bệnhviện huyện là rất quan trọng Đặc biệt là vai trò của hệ thống y tế cơ sở tại cácvùng núi, vùng khó khăn như miền núi phía Bắc cũng như vùng Tây Nguyên

là rất quan trọng do khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế khó khăn, nhân lực y

tế có hạn, trang thiết bị hạn chế Việc nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụcho trẻ sơ sinh và các biện pháp cải thiện là rất cần thiết

1.2 Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện.

1.2.1 Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam.

Trong những thập kỷ gần đây xuất phát từ nhu cầu thực tế về chăm sócsức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách nhằm cải thiện tìnhtrạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh Đặc biệt là từ năm 2000 trở lại đây, Bộ Y

tế đã ban hành một số chính sách, hướng dẫn quốc gia và các quyết định rấtquan trọng Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS năm 2009 được ban hành theoQuyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 [10] với những qui định chunggiống như Hướng dẫn QGCSSKSS năm 2003 [17]

Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 của Bộ Y tế (2011) phê

duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” và “Quyết định

4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc Phê duyệt tài liệu đào tạo

“Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" [1], [6] quy

1313

1313

định nội dung chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã bao gồm:

- Thực hiện CSSS ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh

- Chăm sóc sơ sinh từ 2.000g không có suy hô hấp, bú được

- Hồi sức sơ sinh cơ bản

- Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ sau đẻ và bú mẹhoàn toàn

- Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý trẻ sơ sinh cần chuyển tuyến, thực hiệnchuyển tuyến an toàn và xử trí ban đầu trước khi chuyển

- Xử trí các vấn đề thông thường ở trẻ sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia

về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặcCăng-gu-ru

- Hướng dẫn và hỗ trợ nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản theo dõitrẻ sơ sinh tại nhà

Để thực hành chăm sóc sơ sinh đúng cán bộ y tế cần có khả năng thựchiện 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh như:

+ Lau khô và kích thích trẻ

+ Theo dõi nhịp thở và màu sắc da của trẻ

+ Hồi sức (khi cần thiết)

+ Ủ ấm cho trẻ

+ Chăm sóc rốn

+ Cho trẻ bú mẹ

+ Chăm sóc mắt

+ Tiêm Vitamin K1, tiêm phòng viêm gan B sơ sinh

Theo những quyết định này, ngoài những nội dung đã quy định trên tạitrạm y tế xã, nội dung chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện đa khoa tuyến huyệncòn thêm một số nhiệm vụ sau [1], [6]:

- Thực hiện chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh

- Hồi sức sơ sinh cơ bản và nâng cao, gồm 29 thực hành

- Điều trị các bệnh lý sơ sinh theo Hướng dẫn Quốc gia

- Tổ chức chuyển tuyến an toàn cho sơ sinh

- Hướng dẫn và hỗ trợ tuyến xã về chuyên môn kỹ thuật chăm sóc và cấpcứu sơ sinh

1.2.2 Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh.

1414

1414

Chất lượng của dịch vụ chăm sóc sơ sinh phụ thuộc nhiều vào kiến thức

và kỹ năng thực hành CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trangthiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS Đã có tình trạng nhiều trạm y tế có đủcác trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS nhưng lại thiếu các CBYT cókiến thức và kỹ năng thực hành và ngược lại cuối cùng không cung cấp đủ cácdịch vụ CSSS Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh đãđược thực hiện nhiều ở các nước phát triển và gần như các CBYT đã có đủkiến thức và kỹ năng để cung cấp các dịch vụ CSSS Các nghiên cứu ở cácnước phát triển như Mỹ, Anh, Thuỵ Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp và các quốcgia khác cho thấy kiến thức và kỹ năng của các cán bộ y tế rất chuẩn mực, dovậy tỷ suất tử vong cũng như mắc bệnh của trẻ sơ sinh giảm rất thấp Tỷ lệcán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kiến thức và kỹ năng tốt trong CSSSrất cao, chiếm từ 90-100% Tại các quốc gia trên tỷ suất tử vong của trẻ sơ sinhgiảm xuống chỉ từ 2-3 trẻ/1000 trẻ đẻ sống Ngược lại, tại các nước đang pháttriển ở Châu Á, châu Phi các nghiên cứu cho thấy kiến thức và kỹ năng CSSScủa cán bộ y tế vẫn còn hạn chế [82], [83], [104], [111] Tỷ lệ cán bộ trực tiếplàm công tác CSSS có kỹ năng trong CSSS ở các tuyến dao động trong khoảng

từ 10-50% [104], [111] Trong đó thấp nhất là ở tuyến xã/phường dao động trongkhoảng 5-20%, ở tuyến cao hơn như huyện và tỉnh, tỷ lệ cán bộ y tế trực tiếplàm công tác CSSS dao động trong khoảng từ 20-60% [104], [111]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 60 cán bộ y tế ở 3 bệnh viện huyện,

60 cán bộ y tế ở 32 xã cho thấy chỉ có 50% cán bộ y tế liệt kê được những nộidung về chăm sóc sơ sinh Đặc biệt, chỉ có 20% cán bộ y tế huyện kể đượccác nội dung CSSS như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm Vitamin K1, tiêm phònglao và viêm gan [39] Điều này chứng tỏ là kiến thức về CSSS của cán bộ y tếtại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất hạn chế không thể cung cấp đượccác dịch vụ CSSS có chất lượng Đó là chưa kể đến các kỹ năng thực hành

1515

1515

cũng như sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc cho CSSS

Một nghiên cứu khác về kiến thức, thực hành chăm sóc sức khoẻ sơsinh của 714 cán bộ y tế xã là trạm trưởng và nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi tại

360 xã của 12 tỉnh năm 2011, cho thấy tỷ lệ CBYT có khả năng chăm sóc sơsinh bình thường 7 ngày sau sinh đạt 61,1% Trong đó, kiến thức về “tiêmvitamin K1, 1 liều duy nhất “và rửa mắt bằng Argyrol ” đạt rất thấp chỉ có11,9% và 22,7% [42] Nghiên cứu này được thực hiện tại 12 tỉnh tương đốikhó khăn tại 3 vùng Bắc, Trung và Nam Điều này cho thấy đối với các huyện

và xã tại các vùng khó khăn công tác đào tạo lại và đào tạo cập nhật về CSSScho cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất quan trọng

Một nghiên cứu khác được tiến hành tại 4 bệnh viện đa khoa huyện và

98 trạm y tế xã tại tỉnh Thanh Hoá năm 2015 cho thấy tỷ lệ CBYT xã biết vềcác dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn nhiều hạn chế dao động từ 50,9-88,7% [41] Tỷ lệ CBYT xã thực hiện được đủ 8 nội dung chăm sóc sơ sinhkhông cao, dao động từ 28,5-86,9% Cán bộ y tế xã của 2 huyện miền núi cókiến thức và thực hành thấp hơn 2 huyện đồng bằng về CSSS Tỷ lệ CBYThuyện biết dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn hạn chế (dao động từ 43,2-84,7%) Tỷ lệ CBYT huyện có thể thực hiện được 8 nội dung chăm sóc sơsinh dao động từ 25,2-100% khác nhau theo từng huyện [41]

Một nghiên cứu gần đây nhất của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc đượcthực hiện trên 7 tỉnh dự án trong giai đoạn 2006-2010 về nội dung chăm sóctrẻ sơ sinh ngay sau đẻ theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia Chỉ có 38,5% CBYTliệt kê đầy đủ các nội dung chăm sóc sơ sinh ở thời điểm kết thúc can thiệptăng hơn 2 lần so với trước khi can thiệp (17,1%) Tỷ lệ CBYT thực hiện

“chăm sóc mắt” ngay sau sinh là 49% Nội dung “đánh giá tình trạng trẻ sơsinh” cũng bị 30% số CBYT bỏ qua Đây chính là những lý do dẫn đến tỷ lệthấp CBYT nêu được 8 nội dung chăm sóc trẻ ngay sau sinh Các nội dung

1616

1616

được đa số cán bộ y tế biết đến nhiều nhất là làm “thông đường thở”, “laukhô, giữ ấm” và “làm rốn” (dao động từ 93,7% đến 98,9%) [42] Điểm trungbình kiến thức về CSSS ngay sau đẻ là 68,6/100 điểm Điểm trung bình kiếnthức về CSSS khác biệt theo khu vực, cao hơn ở các tỉnh ít khó khăn như PhúThọ, Tiền Giang, Hòa Bình và Bến Tre (80,5/100 điểm) trong khi tỉnh KonTum đạt điểm trung bình thấp nhất (69,2/100 điểm) [42]

Nghiên cứu trên cũng chỉ ra 8 nguy cơ thường gặp đối với trẻ sơ sinhnon tháng mà CBYT cần phải nắm vững để phát hiện và xử trí kịp thời Tỷ lệcán bộ y tế huyện và xã hiểu biết về nội dung này thấp chỉ là 7,4% [42] Đây

là một vấn đề rất quan trọng và cần thiết cho CBYT quyết định các phươngpháp điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên Đặc biệt ở những xã và huyện ở cácvùng sâu vùng xa, nơi thiếu trang thiết bị, thuốc thiết yếu cho CSSS cũng nhưphương tiện giao thông khó khăn, dẫn đến hậu quả trẻ sơ sinh không đượcđiều trị đúng hoặc chuyển lên tuyến trên muộn

Nghiên cứu trên cũng cho thấy tỷ lệ CBYT tuyến huyện và xã có kiếnthức về nguy cơ hạ thân nhiệt sau sinh, ngạt sơ sinh, suy hô hấp, vàng da kéodài và nhiễm khuẩn dao động từ 64,5-78,2% Các nguy cơ ít được ngườiCBYT đề cập đến bao gồm viêm ruột, xuất huyết và hạ đường huyết (28%-37,9%) [42] Kiến thức CSSS của CBYT cũng khác biệt rõ ràng theo khu vực.CBYT ở Hà Giang và Kon Tum có điểm kiến thức trung bình CSSS chỉ đạt

<50% trong khi CBYT tại Tiền Giang đạt số điểm trung bình CSSS là 75/100điểm [42]

Việc cung cấp dịch vụ CSSS không chỉ phụ thuộc vào kiến thức củaCBYT mà còn phụ thuộc nhiều vào các kỹ năng CSSS của CBYT Một sốnghiên cứu về kỹ năng CSSS không quan sát được trên thực tế mà được thựchiện qua các nghiên cứu tình huống (case-study) thông qua phỏng vấn và làmbài tập Do vậy, không phản ánh được trực tiếp kỹ năng CSSS của CBYT vàcũng chính là hạn chế của các phát hiện Kết quả nghiên cứu của UNFPA ở 7tỉnh năm 2010 cho thấy tỷ lệ CBYT xã và bệnh viện huyện đạt yêu cầu theoHướng dẫn quốc gia về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh là 44,5% Các kỹ năng

1717

1717

“Chăm sóc mắt” và “tiêm vitamin K1” là 2 nội dung đạt tỷ lệ thấp (47,9% và59,7%) [42] Tỷ lệ CBYT thực hành chăm sóc 8 nội dung CSSS còn lại đềuđược đa số CBYT thực hiện trong quá trình chăm sóc trẻ (dao động từ 89,4%đến 100%) [42]

Như vậy rõ ràng là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tuyến bệnh việnhuyện và trạm y tế xã còn rất hạn chế Giải pháp đào tạo nâng cao kiến thứcCSSS cho cán bộ y tế là rất cần thiết và phù hợp với điều kiện thực tế củanhững khu vực vùng sâu vùng xa và miền núi Với lực lượng cán bộ y tế tạitrạm y tế và bệnh viện huyện còn hạn chế, hình thức đào tạo và phương phápđào tạo cần phù hợp với hoàn cảnh thực tế

Một số nghiên cứu ở trong nước và nước ngoài cho thấy kiến thức vềCSSS của CBYT là rất quan trọng nhưng thực hành của họ lại quan trọng hơnrất nhiều Nhiều CBYT có kiến thức về các nội dung CSSS cũng như cấp cứu

sơ sinh nhưng thực hành kỹ năng của họ lại không đi đôi với kiến thức [58],[59], [62], [64] Điều này được lý giải là họ được học lý thuyết nhưng phầnthực hành kỹ năng không được thực hành trên thực tế và cũng có thể là do họkhông được các cán bộ y tế tuyến trên giám sát thực hành Điều này hoàn toànđúng với thực tế CSSS tại Việt Nam Tại Việt Nam, hầu hết các cán bộ làmcông tác CSSS đều được cập nhật về các nội dung CSSS nhưng trên thực tếkiến thức và kỹ năng CSSS của họ đều thấp [39], [41], [42] Điều này có thểgợi ý cho ngành y tế nên tập trung nhiều hơn vào đào tạo kỹ năng CSSS vànâng cao chất lượng và số lượng hoạt động giám sát chuyên môn cho CBYT

ở tuyến huyện và tuyến xã

Gần đây, trong những năm từ năm 2007 đến năm 2013, tại Việt Namhàng loạt các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng CSSS tạinhiều tỉnh vùng núi khó khăn ở cả 3 miền Bắc Trung Nam Kết quả nghiêncứu tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Quỹ Dân số Liên hiệp

1818

1818

quốc Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số kiến thức về chăm sóc sơ sinh củaCBYT ở mức trung bình (43,8%), dưới trung bình (39,3%) và chỉ có 16,9%các CBYT được đánh giá là có kiến thức tốt về chăm sóc sơ sinh [30], [31],[33] Các nghiên cứu trên đều được thực hiện ở các huyện và các xã thuộcvùng khó khăn Điều này càng khẳng định nhu cầu cần đào tạo và tăng cườngcông tác giám sát các hoạt động CSSS tại những khu vực trên

Theo quy định của Bộ Y tế, bệnh viện huyện phải có bác sĩ chuyênngành phụ sản, nhi, nữ hộ sinh trung cấp hay y sĩ chuyên ngành nhi và sảnphục vụ công tác CSSS Trạm y tế xã cần phải có nữ hộ sinh trung học hoặc y

sĩ chuyên ngành sản nhi hoặc một bác sĩ [11] Tuy nhiên, các nghiên cứu gầnđây chỉ ra rằng các bệnh viện huyện ở các khu vực miền núi, vùng khó khănđều thiếu bác sĩ, đặc biệt bác sỹ chuyên khoa nhi [45] Tương tự, không phảimọi TYT xã có đủ nhân lực theo yêu cầu, đặc biệt cho CSSS [40] ThiếuCBYT, đặc biệt là CBYT có năng lực được coi là một trong những khó khăntrong việc thực hiện dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh Theo một số nghiên cứutrên thế giới và Việt Nam, một số vấn đề cũng đáng quan tâm như chất lượnglàm việc thấp, hoặc việc thuyên chuyển cán bộ y tế quá nhiều do nhân viênkhông được đào tạo, phụ cấp thấp hoặc công việc tạm thời [7], [8], [48]

Các nghiên cứu đều khẳng định kiến thức và kỹ năng của CBYT vềCSSS tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã còn nhiều hạn chế Nhiều CBYTkhông được đào tạo lại về CSSS sau khi đã tốt nghiệp đại học hoặc trung học

y tế Có khá nhiều lý do dẫn đến tình trạng này như hạn chế về giảng viên, vềtài chính cũng như cơ sở đào tạo Ngay từ năm 2003 và sau đó là năm 2009,sau khi ban hành Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS, các địa phương đều có kếhoạch và thực hiện đào tạo nhưng do một số lý do khách quan việc đào tạokhông bao phủ được hết các CBYT Một số địa phương đã nhận được các dự

án can thiệp để tăng cường năng lực cho các nhân viên y tế qua các chương

1919

1919

trình đào tạo, nhưng do thiếu các tài liệu đào tạo, ít đào tạo thực hành và đặcbiệt thiếu công việc giám sát sau đào tạo CSSS dẫn đến trình độ CBYT vềCSSS còn nhiều hạn chế Bộ Y tế đưa ra quyết định song song với chươngtrình đào tạo cán bộ y tế cần phải tiến hành đồng thời với việc nâng cấp cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS [13], [46] Trên thực tế,các nghiên cứu về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế còn nhiều hạnchế do khó khăn về nguồn lực trong việc quan sát thực hành Đây cũng là mộthạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam Nhiều nghiên cứu đánh giá kỹ năngcủa CBYT trong CSSS không quan sát được trên thực tế mà chỉ thông quaphỏng vấn CBYT, do vậy kết quả nghiên cứu thiếu tính khách quan

1.2.3 Cơ sở hạ tầng cho chăm sóc trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện.

Cơ sở hạ tầng là một trong những yếu tố quan trọng để đảm bảo chấtlượng dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh Cơ sở hạ tầng luôn gắn liền với các quytrình thủ tục về chăm sóc sơ sinh Trong các khoa chăm sóc sức khỏe bà mẹtrẻ em tại bệnh viện huyện cũng như trạm y tế xã, kết cấu hạ tầng bao gồmbảng phân công trực, điện, điện thoại, nước, phòng tắm, nhà vệ sinh, rác thải,các phòng chức năng và công cụ Thông tin-Giáo dục-Truyền thông

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy trên phạm vi cả nước, nhìn chung

cơ sở hạ tầng cho CSSS không thật đầy đủ trong các khoa nhi, khoa sản vàtrạm y tế xã Chỉ 3/4 bệnh viện huyện ở Kiên Giang, và khoảng 1/2 ở Hà Tây

có hạ tầng đầy đủ cho CSSS Chưa đến 1/2 các cơ sở y tế có đủ nước sạch,hơn 1/3 các TYT xã và trung tâm y tế huyện có nhà vệ sinh và phòng tắm, chỉ

có một số rất ít là có đầy đủ cơ sở hạ tầng [42]

Điều kiện tại các đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện nơi có các dự

án can thiệp có vẻ khả quan hơn, ví dụ ở Nghệ An, trên 90% bệnh viện huyện

có đủ các trang thiết bị cần thiết (điện, nước sạch) và có phòng khám riêng đủ

2020

2020

Các tài liệu TT-GD-TT về CSSS không có đủ ở cấp huyện và cấp xã.Thiếu các tài liệu hướng dẫn chăm sóc trẻ sơ sinh và chăm sóc sau sinh đãđược khẳng định trong các nghiên cứu tại một số bệnh viện huyện và trạm y

tế xã [3], [44] Vấn đề này cũng được xác định trong nghiên cứu đánh giá về

mô hình can thiệp CSSS Có gần 2/3 (60,1%) dự án thực hiện các hoạt độngtruyền thông nhưng chỉ có 10% các tài liệu truyền thông hướng chăm sóc sơsinh [3], [44]

Theo báo cáo kết quả điều tra của Vụ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, Bộ Y tếnăm 2010, trung bình mỗi TYT ở nước ta có gần 9 phòng, trong đó có khoảng

3 phòng dành cho CSSKSS, nhưng không phải ở TYT xã nào cũng có gócCSSS [7]

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, cơ sở y tế tuyến xã không chỉ cần đáp ứngyêu cầu về số lượng phòng kỹ thuật mà còn cần phải đảm bảo các tiêu chuẩntối thiểu về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế [13], [16] Tỷ lệ TYT đạt đủ 6tiêu chuẩn của phòng đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia ở những huyện khôngnghèo và những huyện không khó khăn cao hơn nhiều so với những huyệnnghèo và những huyện khó khăn Trong số 10981 TYT được khảo sát, chỉ hơn50% có góc tư vấn đảm bảo riêng tư và kín đáo Chỉ 2,7% phòng/góc truyềnthông của TYT đạt đủ cả 7 tiêu chuẩn theo quy định [7]

1.2.4 Dụng cụ/Trang thiết bị y tế/thuốc thiết yếu cho CSSS.

2121

2121

Số lượng và chủng loại của các thiết bị y tế cho CSSS cũng được quyđịnh trong chỉ thị 04/BYT [14] Nghiên cứu đánh giá tại một số tỉnh thuộcmiền Bắc, Trung và Nam của Việt Nam và thế giới cũng cho thấy các dụng cụ

y tế ở các cấp xã và huyện đều có đủ chủng loại nhưng thiếu về số lượngtrong đó có cả các dụng cụ rất thiết yếu như cân trẻ sơ sinh, bộ hồi sức ngạt sơsinh [37] Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sau 4 năm can thiệp, chỉ có49% các TYT xã ở 14 tỉnh có đủ trang thiết bị CSSS [38]

Thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh cũng là một trong những việc cầnquan tâm hàng đầu Trong các nghiên cứu của UNFPA và Tổ chức SCI tại cáctỉnh vùng núi khó khăn trong giai đoạn 2006-2010 và 2012-2013 cho thấy có

từ 2/3 đến 4/5 số trạm y tế xã thiếu các thuốc thiết yếu cho chăm sóc và cấpcứu sơ sinh Tương tự, có khoảng 1/3 bệnh viện huyện không có đủ các thuốcthiết yếu cho chăm sóc và cấp cứu sơ sinh [33], [42], [45] Các nghiên cứunày cũng chỉ ra rằng các cơ sở y tế này không chỉ thiếu về chủng loại thuốccấp cứu sơ sinh mà ngay cả khi có đủ chủng loại thì cũng thiếu về số lượngcác loại thuốc trên

Theo kết quả điều tra về thực trạng cung cấp dịch vụ CSSKSS của Bộ Y

tế thì thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh nói chung là rất thiếu ở các trạm y

tế xã cũng như ở bệnh viện huyện tại các vùng khó khăn [7], [8]

Thuốc thiết yếu là những thuốc phải luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chấtlượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp với điềukiện bảo quản, cung ứng và sử dụng an toàn Đối với lĩnh vực CSSS, có 12nhóm thuốc thiết yếu trong danh mục [6] Đối với mỗi nhóm thuốc, nếu TYTkhông có bất kỳ loại nào trong danh mục của nhóm thì sẽ được coi như làTYT không có; Nếu TYT có ít nhất một trong số danh mục của nhóm thì sẽđược coi là TYT có nhưng không đủ; còn nếu TYT có đầy đủ tất cả các loại

2222

2222

2323

Bảng 1.1 Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện [ 3 ], [ 7 ]

Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh

Số BV hiện

có Số TTB hiện có

Máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh 535 89,9 721 1,21

Bộ thở oxy (Bình oxy, van giảm áp và

Dụng cụ đo chiều dài sơ sinh 241 40,5 283 0,48

Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP) 83 13,9 101 0,17

Máy theo dõi chức năng sống của trẻ

Kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế cho thấy ở các bệnh viện huyện đượckhảo sát không có đủ trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh 89,9%bệnh viện huyện có máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh, tiếp đến là bộ thở oxy: Bìnhoxy, van giảm áp và bộ làm ẩm (71,4%); bộ hồi sức sơ sinh (68,6%); đèn sưởi

sơ sinh (68,1%); 52,9% bệnh viện huyện có máy tạo oxy; và 51,3% có lồng

ấp sơ sinh Dưới 41% bệnh viện huyện có các TTB thiết yếu khác; trong đóđèn hồng ngoại điều trị, máy theo dõi chức năng sống của trẻ và máy đo pHmáu chỉ có dưới 10% Tính trung bình, chỉ có máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh và

bộ thở oxy là có đủ 1 bộ/1 bệnh viện huyện, các loại TTB thiết yếu kháckhông đủ 1 bộ/1 bệnh viện [3], [7]

Bảng 1.2 Danh mục trang thiết bị của đội cấp cứu lưu động tại các bệnh

viện huyện [ 3 ], [ 7 ]

2424

2424

Trang thiết bị Số BV hiện có Số TTB hiện có SL % Tổng TB

Vali đựng dụng cụ cấp cứu lưu động 341 57,3 410 0,69

Kết quả khảo sát của Bộ Y tế cho thấy chỉ có dưới 30% đội cấp cứu lưuđộng của bệnh viện có bộ đặt nội khí quản trẻ em [3], [7]

1.2.5 Thực trạng chăm sóc sơ sinh.

Ở nhiều nơi trên thế giới, trong đó có Việt Nam, nhiều phụ nữ ở nhữngvùng khó khăn, vùng sâu vùng xa thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các

bà mụ vườn hoặc người thân Một trong những nguyên nhân muốn sinh contại nhà là yếu tố văn hoá, môi trường chăm sóc y tế không thân thiện hoặc sựthiếu cảm thông của nhân viên y tế Ở một vài nơi khác sự có mặt của cácnam nhân viên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với nền văn hoácủa một số dân tộc [101], [113], [114]

Việc sinh con ở nhà gắn liền với việc chăm sóc sơ sinh cũng có thể đượccán bộ y tế thực hiện nhưng cũng có nhiều khả năng do những người khôngphải là cán bộ y tế thực hiện Đặc biệt là ở các vùng như Tây Nguyên hoặcvùng núi phía Bắc nơi có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống Do không có điềukiện chăm sóc sơ sinh tốt cho nên tỷ suất tử vong sơ sinh rất cao ở những khuvực này [4]

Báo cáo rà soát các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam giaiđoạn 2000-2005 của UNFPA cho thấy khoảng 3/4 phụ nữ biết về thời điểmchính xác cho bú sữa hoặc cai sữa [45] Nhiều phụ nữ dân tộc thiểu số (54%)không sử dụng sữa non cho con bú Tỷ lệ trẻ sơ sinh được khám lại sau sinhthấp hơn nhiều, dao động từ 23,8% cho đến 70% phụ thuộc từng tỉnh [45]

2525

2525

Cũng có rất ít các nghiên cứu đo lường hiểu biết của phụ nữ về CSSS

Về mặt lý thuyết, trẻ sơ sinh cần phải được thăm khám ít nhất 2 lần: một lầntrong ngày đầu tiên và một lần trong vòng 42 ngày sau sinh Chỉ dưới 30% bà

mẹ thông báo cần phải thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ[36], [39] Tỷ lệ cho con bú sữa mẹ cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, vàokhoảng từ một nửa đến 2/3 ở các vùng sâu, xa và miền núi [25], [29], [30],[43] Tuy thế, nhiều bà mẹ dân tộc thiểu số không cho con bú sữa non vàkhoảng một nửa số trẻ được nuôi bằng các nguồn thực phẩm khác trong thángđầu sau đẻ Trái ngược với tình trạng này, tỷ lệ cho con bú trong phụ nữ dântộc Kinh cao hơn, đạt tới 2/3 số các bà mẹ [24],[27], [31]

Việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sơ sinh ở tuyến y tế cơ sở có ảnh hưởngnhiều đến kiến thức và kỹ năng của CBYT làm công tác CSSS Có 2 xuhướng cơ bản hiện nay: vượt tuyến lên tuyến trên và không có khả năng tiếpcận đến cơ sở y tế [41] Từ đó làm cho số lượng trẻ sơ sinh được chăm sóc ởtuyến y tế cơ sở giảm đi nhiều Việc đầu tư cho CBYT cơ sở về CSSS thấphơn và từ đó ảnh hưởng đến kiến thức và kỹ năng của CBYT

Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống Ngườidân sống ở các vùng miền xa xôi, đặc biệt là các huyện vùng núi phía bắc,đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế dođiều kiện kinh tế thấp, trình độ dân trí thấp cũng như đường xá đi lại khókhăn ít đi khám chữa bệnh Tương tự, ở những địa bàn khi có địa hình phứctạp, đi lại khó khăn (Kon Tum), thì người dân cũng ít sử dụng dịch vụ y tế

2626

2626

Ngược lại với xu hướng trên, ở những khu vực có điều kiện giao thôngthuận tiện giữa xã và huyện, người dân có điều kiện kinh tế thì thường có xuhướng sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cao hơn do tin rằng chất lượng dịch vụ y tế ở

đó tốt hơn là tuyến cơ sở [41]

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán,ngôn ngữ có ảnh hưởng nặng nề tới hành vi CSSS của người dân địa phương

Ở huyện Tu mơ rông (tỉnh Kon Tum), việc đi khám và sinh con tại cơ sở y tếcòn gặp nhiều rào cản Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám, vàcho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái và thuận tiện hơn [41]

Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT.BHYT do người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế ở các tuyến Điềunày cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT, mặc dù chất lượng rấttốt như ở Phú Thọ Ở Kon Tum, thì đại đa số người dân lại đăng ký sử dụngBHYT tại tuyến xã, rất ít ca đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến huyện [41]

Như vậy, xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế chăm sóc sơ sinh cũng nhưchăm sóc bà mẹ ngày càng ít tại tuyến xã xuất hiện gần đây và có thể tạo racác ảnh hưởng không tốt như lãng phí nguồn lực, đầu tư không đúng tại cáckhu vực dự án ở xã Do vậy, ngay cả những nhà quản lý cũng cần đưa ranhững yêu cầu thiết thực cơ cấu danh mục trang thiết bị cho trạm y tế xã đểphù hợp với tình hình thực tế trong giai đoạn hiện nay Các số liệu riêng vềchăm sóc sơ sinh tại vùng Tây Nguyên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nàocông bố kết quả

1.3 Kết quả hoạt động của một số mô hình can thiệp chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và các trạm y tế xã.

1.3.1 Chiến lược và hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh.

Trên thực tế rất khó tách rời việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh

do chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh gắn liền với nhau, đặc biệt trong giai đoạnngay sau khi sinh và trong 28 ngày đầu sau sinh Trong hơn hai thập kỷ kể từ

2727

2727

khi bắt đầu tiến hành chương trình làm mẹ an toàn và chăm sóc sơ sinh, thống

kê đầy đủ được thực hiện trên rất nhiều quốc gia để đánh giá tính bền vữngcủa chương trình CSSS và mối liên quan ảnh hưởng đến tử vong mẹ và trẻ sơsinh [71], [100], [102], [110] Năm 1987, khi sáng kiến làm mẹ an toàn toàncầu đã được đưa ra, đại diện từ một loạt các cơ quan quốc tế và các chính phủcam kết mục tiêu của việc giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [56], [68], [91] Kể

từ đó, nhiều kinh nghiệm về những can thiệp có hiệu quả nhất đã được thựchiện [65], [75]

Trong những năm 1990, hàng loạt các hội nghị toàn cầu được Liên Hiệpquốc tổ chức đã xác định tử vong mẹ và sơ sinh như là một ưu tiên nhất trong

y tế công cộng, và cam kết quốc tế được huy động để giải quyết vấn đề Cácchính phủ trên khắp thế giới cam kết sẽ đảm bảo cung cấp một loạt các dịch

vụ chất lượng cao, hợp lý cho CSSS [107], [108], [109]

Năm 2000, Liên Hiệp quốc đề ra mục tiêu phát triển cụ thể nhằm giảmnghèo Những mục tiêu này dựa trên các hiệp định và cam kết của chính phủtại hàng loạt các hội nghị được tổ chức trên thế giới trong thập niên 1990 Mộttrong số các mục tiêu của các quốc gia là giảm 2/3 tử vong sơ sinh và trẻ emvào năm 2015 [77], [84], [85], [98]

TCYTTG đưa ra một chiến lược nhiều nội dung để đánh giá tầm quantrọng của chăm sóc trong khi sinh là một phương tiện làm giảm tử vong trẻ sơsinh Thành phần chính của chiến lược này bao gồm: chuẩn bị một tài liệuxem xét toàn diện các bằng chứng về chăm sóc y tế trong khi sinh Bản báocáo dựa trên các y văn đã công bố và chưa công bố, các kinh nghiệm của cácquốc gia và các cuộc phỏng vấn với các chuyên gia kỹ thuật để đưa ra cácbằng chứng sẵn có về tác động của việc chăm sóc y tế trong khi sinh [57] Tàiliệu này xem xét các bằng chứng lịch sử và dịch tễ học, xác định năng lực cầnthiết của các CBYT, những "môi trường thuận lợi" cho các CBYT hoạt độnghiệu quả, mô tả những vấn đề chi phí và tài chính cần thiết để tăng cường khả

2828

2828

năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc y tế; đề xuất các chiến lược để đánh giátác động của những can thiệp này Một tập hợp các tài liệu thông tin liên quanđến các thành phần quan trọng của việc chăm sóc y tế trong khi sinh Các tàiliệu này bao gồm: tóm tắt chính sách, thông tin và nghiên cứu trường hợp vềchăm sóc y tế trong khi sinh Một hội nghị quốc tế "Cứu sống sinh mạng”được tổ chức vào tháng 10 năm 2000 tại Tunisia Mục đích của hội nghị là đểtạo thuận lợi trong việc phát triển kế hoạch hành động cấp quốc gia về chămsóc y tế trong khi sinh ở một số nước ở vùng cận Sahara châu Phi và Nam Á.Ngoài ra, một số nước đang phát triển đã đạt được mục tiêu giảm tử vong mẹ

và gia tăng khả năng tiếp cận tới cơ sở y tế Hội nghị tư vấn kỹ thuật được tổchức vào tháng 4 năm 2000 tại Geneva, tập hợp các chuyên gia hàng đầu đểđánh giá các bằng chứng về chăm sóc sơ sinh, để xây dựng chiến lược thựchiện can thiệp Những người tham gia bao gồm 60 nhà nghiên cứu chủ chốt,các nhà hoạch định chương trình từ các nước phát triển và đang phát triển

Từ năm 1995, Bộ y tế đã phối hợp với WHO, UNFPA và UNICEF khởixướng “Chương trình làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh ở Việt Nam”

Từ đó đến nay, Chính phủ và cộng đồng các nhà tài trợ đã có rất nhiều nỗ lựcnhằm củng cố dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em kế hoạch hóa gia đìnhtrên khắp cả nước thông qua rất nhiều các sáng kiến về chăm sóc sức khỏeban đầu và chăm sóc sức khỏe sinh sản Đến nay, mặc dù các chỉ số sức khỏesinh sản nói chung, các chỉ số về tử vong mẹ và tử vong sơ sinh của Việt Nam

là tương đối khả quan so với các quốc gia khác có cùng mức phát triển vềkinh tế xã hội, nhưng hiện trạng sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh của Việt Nam

là bức tranh chưa thực sự đầy đủ và rõ ràng Với khoảng 20 triệu phụ nữ đangtrong độ tuổi sinh đẻ thì vấn đề LMAT càng có tầm quan trọng trong chămsóc sức khỏe cộng đồng và là một trong những nội dung quan trọng nhất củaChiến lược quốc gia về CSSKSS giai đoạn 2001-2010 do Thủ tướng Chínhphủ phê duyệt ngày 28/11/2000 [22] Để thực hiện thành công các mục tiêu về

2929

2929

LMAT của chiến lược, ngày 5/11/2003, Bộ trưởng Bộ y tế đã ký Quyết định5792/2003/QĐ-BYT về việc phê duyệt “Kế hoạch quốc gia về làm mẹ an toàntại Việt Nam giai đoạn 2003–2010” [16], với mục tiêu nhằm bảo đảm chấtlượng chăm sóc sản khoa, chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh,đạt được 3 chỉ tiêu đến năm 2010: Giảm 50% tỷ số tử vong mẹ; giảm 20% tỷ

lệ chết chu sinh; giảm 25% tỷ lệ trẻ sinh nhẹ cân những chỉ tiêu trên sẽ gópphần vào việc nâng cao sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

Tại Việt Nam hiện nay đã có một số các Dự án/Nghiên cứu can thiệpnhằm giảm tỷ số tử vong mẹ (hoặc tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi), tập trungnhiều vào giảm tỷ suất tử vong sơ sinh (tử vong trong vòng 28 ngày sau khisinh) đã được triển khai trong giai đoạn 2000-2016 Ba chiến lược chính đượcchọn cho các can thiệp này là:

Cung cấp chương trình và đào tạo để tăng cường năng lực cho các nhàlãnh đạo và nhân viên y tế (bao gồm bác sĩ, nữ hộ sinh và bà đỡ dân gian).Chiến lược can thiệp này chiếm 4/5 trong tổng số các dự án Đào tạo gópphần tăng cường năng lực trong chẩn đoán và điều trị các tai biến sản khoa,

kỹ năng trong chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ em

Nâng cấp cơ sở vật chất cho các cơ sở hộ sinh: Cung cấp các trang thiết

bị y tế, nâng cấp cơ sở vật chất và thuốc thiết yếu cho cơ sở CSSKBMTE.Triển khai các hoạt động TT-GD-TT để cung cấp thông tin về chăm sóctrước sinh, chẳng hạn như thăm khám đầy đủ và đúng cách cho thai phụ, cungcấp các vi chất cho mẹ trong thời kỳ mang thai Cách làm này được sử dụngtrong khoảng 60% các dự án/nghiên cứu can thiệp

Những hoạt động trên sẽ đóng góp vai trò quan trọng trong công tácchăm sóc toàn diện trẻ sơ sinh, đặc biệt là tại các vùng miền núi, vùng khókhăn nơi tình trạng sức khoẻ trẻ sơ sinh hiện vẫn còn là vấn đề cần quan tâm

1.3.2 Hiệu quả hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở.

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, có một số mô hình nghiên cứu can

3030

3030

thiệp lâm sàng cũng như y tế công cộng và đã có những hướng dẫn chi tiết,những phương pháp đánh giá, tiêu chuẩn đánh giá cho các nghiên cứu Việclựa chọn các phương pháp đánh giá cũng như xây dựng các tiêu chí đánh giá

đã được khá nhiều tác giả thông báo như O’Conell và cộng sự năm 2017[117] và Katz năm 2010 [118] Cũng theo các tác giả này, trong đánh giá hiệuquả can thiệp thì phương pháp là quan trọng nhất góp phần quyết đinh vào giátrị của kết quả nghiên cứu Hai nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp chămsóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại Việt Nam dưới đây cũng đã đề cập đến các vấn đềnày [33], [70]

Một là “Làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh liên tục từ gia đình đến

cơ sở y tế” [33], [70] Dự án cung cấp dịch vụ cho phụ nữ mang thai tại nhàhay cơ sở y tế, bao gồm cả dịch vụ chuyển tuyến nếu cần thiết Mô hình nàyđược đánh giá là tốt và hiệu quả trong tăng cường chất lượng dịch vụCSSKBMTE, tăng sự tiếp cận, hiểu biết và thực hành cho bà mẹ, gia đình vàcộng đồng Một mô hình thành công khác là “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻem- Cứu sống các trẻ em”, tập trung chính vào hoạt động đào tạo và TT-GD-

TT cho những người có liên quan, với những hỗ trợ tăng cường như giám sát,vận động sự tham gia của cộng đồng, lồng ghép chương trình nuôi con bằngsữa mẹ và chăm sóc trẻ bệnh Một chương trình can thiệp khác nữa với mụctiêu giảm tỷ lệ chết sơ sinh cũng cho thấy các hứa hẹn trong việc làm giảm13‰ của tỉ lệ tử vong sơ sinh tại các tỉnh miền núi hưởng can thiệp [30], [31].Hoạt động can thiệp của dự án “Làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh liêntục từ gia đình đến cơ sở y tế” tại tỉnh Yên Bái và Cà Mau đã đạt kết quả tốt.Kiến thức về chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh năm 2016 của CBYT có nhiềuthay đổi so với năm 2012 [33] Tại Yên Bái, tỷ lệ cán bộ có kiến thức CSSSdưới trung bình giảm tới 30,4% (từ 39,3% xuống còn 8,9%) Tại Cà Mau, tỷ

lệ cán bộ có kiến thức CSSS ở mức dưới trung bình chỉ còn 3,7% (giảm18,7%), tỷ lệ cán bộ có kiến thức ở trung bình giảm 15,4%, và 55,3% có kiến

3131

3131

thức đạt loại tốt và loại khá [33]

Tại cả 2 tỉnh, cơ sở vật chất, trang thiết bị và các dịch vụ chăm sóc trẻ sơsinh đã được cải thiện nhiều so với năm 2012 nhờ sự đầu tư của nhà nước, củatỉnh, của bệnh viện và sự hỗ trợ của dự án về các trang thiết bị chăm sóc bà

mẹ và trẻ sơ sinh Tại Yên Bái, nếu năm 2012 nhiều dịch vụ chăm sóc chưađược thực hiện như cung cấp hỗ trợ hô hấp bằng Am-bu bóp bóng, chăm sóctrẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da và tiêm phòng Lao khi sinh tại các xãthuộc cả 2 huyện Lục Yên và Trạm Tấu Kết quả nghiên cứu năm 2016 đã chothấy có nhiều thay đổi Mặc dù một số trạm vẫn chưa cung cấp dịch vụ tiêmphòng lao khi sinh nhưng hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bằng Am bu bóp bóng

và chăm sóc trẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da đã được thêm nhiều xãtriển khai với sự hỗ trợ từ dự án Đa số các trạm y tế của các xã có cung cấpcác dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và có bổ sung thêm một số dịch vụchăm sóc mà trong năm 2012 chưa có như hỗ trợ hô hấp bằng Am-bu bópbóng, chăm sóc trẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da [33]

Một dự án can thiệp khác nhằm nâng cao chất lượng của dịch vụ CSSScũng đã được triển khai từ năm 2006-2010 tại 7 tỉnh khó khăn cũng cho kếtquả khá tốt nhờ các hoạt động can thiệp phù hợp [42] Đó là Chương trìnhCSSKSS của Bộ Y tế và UNFPA Kết quả can thiệp cho thấy việc cung cấptrang thiết bị cho CSSS là một hoạt động được thực hiện ngay từ đầu chu kỳ

và các năm sau đó là rất hợp lý dựa trên nhu cầu của các cơ sở y tế Các trangthiết bị này được cung cấp để giúp các cơ sở y tế thành lập mới, hoặc tăngcường các dịch vụ đang có nhưng chưa hoàn thiện ở đơn nguyên sơ sinh tạibệnh viện huyện và góc sơ sinh ở TYT xã Các TTB nhận được ở tuyến tỉnh

và huyện phổ biến cho đơn nguyên và góc sơ sinh bao gồm: lồng ấp, giườngsưởi ấm, máy đo nồng độ ô xy qua da, CPAP cho trẻ sơ sinh, đèn điều trịvàng da dụng cụ hồi sức sơ sinh, máy hút đờm rãi Đại đa số các bệnh việnhuyện đã có đủ TTB y tế để có thể cung cấp dịch vụ CSSS tại bệnh viện Điển

3232

3232

hình nhất là Phú Thọ và Bến Tre đã có đủ các loại TTB y tế cần thiết, cònKon Tum vẫn còn thiếu một số TTB y tế cho CSSS [42], [45] Các TTB choCSSS được nhận ở tuyến xã phổ biến là: bộ hồi sức sơ sinh, máy hút nhớt,chậu tắm sơ sinh, cân sơ sinh, nhiệt kế, panh, kéo, bơm kim tiêm, bông băngcồn Sau can thiệp, cả 3 tỉnh Phú Thọ, Bến Tre và Kon Tum đã có đủ các loạiTTB thiết yếu cho CSSS [42]

Kết quả đánh giá hoạt động can thiệp cũng cho thấy đại đa số các cơ sở y

tế có bố trí đủ số phòng, đủ TTB y tế cung cấp dịch vụ CSSS Việc đào tạo sửdụng TTB y tế cũng như các công tác kiểm kê, bảo dưỡng và điều chuyểnTTB y tế có tác dụng tốt đối với các cơ sở y tế trong việc cung cấp dịch vụCSSS tại các bệnh viện huyện và TYT xã ở các tỉnh [33]

Dự án đã tổ chức linh hoạt nhiều hình thức đào tạo khác nhau, phù hợpvới nhu cầu và hoàn cảnh thực tế của địa phương Các địa phương cử người đihọc định hướng chuyên khoa, hoặc cử người đi đào tạo ngắn hạn, theo chứngchỉ được tổ chức tại bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện tỉnh, có hình thứcđào tạo mang tính chất cầm tay chỉ việc, chuyển giao công nghệ tại chỗ theokíp, phương pháp thực hành kỹ năng [42] Trong 5 năm can thiệp trên 80%CBYT ở TYT xã và 100% CBYT ở bệnh viện huyện được tập huấn về CSSS

cả về lý thuyết và thực hành [42] Tất cả những hình thức đào tạo đó nhằmcung cấp cho người học những kỹ năng cần thiết để cung cấp được dịch vụLMAT/CCSK/CCSS và do cơ sở lựa chọn phù hợp với hoàn cảnh thực tế củatừng địa phương Hình thức linh hoạt như vậy cho phép cơ sở y tế có khả nănglựa chọn, chủ động về phương án nhân sự khi quyết định cử người đi học Các cán bộ được đào tạo nâng cao trình độ về các lĩnh vực khác nhau,tùy thuộc vào vị trí công tác Có 3 nội dung đào tạo chính: Đào tạo chuyênmôn dựa vào năng lực, đào tạo quản lý, giám sát và quản lý hậu cần Nhữngngười cung cấp dịch vụ tại các cơ sở y tế đã xác nhận rằng họ được tham gianhiều lớp tập huấn nâng cao năng lực CSSS Các lớp đào tạo kéo dài từ 7-10

3333

3333

ngày tập trung chủ yếu vào Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ CSSKSS cho cảcán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ CSSS (đào tạo cơ bản để nâng caokiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia) [42] Tuỳ theo nội dung, các chươngtrình đào tạo này được thực hiện cho cả huyện, xã để đảm bảo sự đồng nhấtliên tục trong hiểu biết và áp dụng các qui dịnh của Bộ Y tế Với tuyến huyện,

là nơi nhận chuyển tuyến từ xã, thực hiện phần lớn các xử trí cấp cứu sơ sinh

và hỗ trợ kỹ thuật giám sát tuyến dưới, nên cán bộ y tế của khoa sản/nhi vàcủa Khoa SKSS của Trung tâm Y tế huyện cũng được đào tạo Với tuyến xã,tất cả nhân viên tham gia vào cung cấp dịch vụ CSSS như hộ sinh, y sĩ sảnnhi, trưởng trạm đều được đào tạo các nội dung thích hợp [42] Các CBYTnày cũng được đào tạo vận hành đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện vàgóc sơ sinh tại TYT xã Cách làm này là một giải pháp phù hợp để tăng cườngnăng lực cung cấp dịch vụ cho sơ sinh trong khi nguồn nhân lực chuyênngành về sơ sinh không có ở tuyến huyện Đây là một giải pháp tăng cườngphối kết hợp sản nhi trong bệnh viện nhằm tăng cơ hội cứu sống trẻ sơ sinh.Kiến thức của CBYT về CSSS đã được cải thiện sau can thiệp (tăng từ 50,7lên 61,4/100 điểm) Có sự cải thiện rõ rệt về kỹ năng thực hành của CBYTtrong CSSS (tăng từ 66,3 lên 75,6/100 điểm) Năng lực cung cấp dịch vụCSSS của CBYT bệnh viện huyện và trạm y tế xã được nâng cao nhưng vẫncòn hạn chế, đặc biệt là các tỉnh Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum Cơ sởvật chất/trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS được cải thiện (75% cơ sỏ

y tế huyện và xã đạt chuẩn về thuốc thiết yếu) Tỷ lệ khách hàng hài lòng vớidịch vụ tại TYT xã và bệnh viện huyện tăng lên và đạt cao ở cuối giai đoạncan thiệp [42] Ở bệnh viện huyện Thanh Sơn, Phú Thọ, trong 5 năm canthiệp, số trẻ sơ sinh tử vong giảm nhiều Điều này có thể cho thấy được nhữngthành công của can thiệp trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Số ca tử vong

sơ sinh tại BV có đơn nguyên sơ sinh rất thấp ở Phú Thọ và Bến Tre [42] Đặcbiệt nhất là trường hợp ở bệnh viện huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ không có

3434

3434

ca tử vong sơ sinh trong giai đoạn trên Điều này được giải thích rằng khibệnh viện có thành công trong điều trị giữ thai thì người dân ít sinh con nontháng, tỷ lệ trẻ đẻ non tháng và số ca điều trị sơ sinh đã giảm đi Những kếtquả trên cho thấy rằng can thiệp nội dung đầu đã có hiệu quả trong việc giảm

tử vong sơ sinh ở các tỉnh can thiệp Do điều kiện Kon Tum có khó khănnhiều hơn cho nên hiệu quả giảm tử vong sơ sinh còn chưa thấy rõ nét Có lẽcần phải tiếp tục nỗ lực hơn trong các dự án can thiệp tại địa bàn này

Qua tổng quan các tài liệu nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về thựctrạng CSSKSS nói chung cũng như chăm sóc sức khoẻ sơ sinh nói riêng cóthể kết luận rằng thực trạng chăm sóc sức khoẻ sơ sinh trên khía cạnh cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như năng lực của cán bộ y tế làcòn thiếu và yếu, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở Tuy nhiên, các kết quả canthiệp trên một số địa bàn về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũngnhư năng lực của cán bộ y tế là có hiệu quả Dựa trên kết quả tổng quan này,cần thiết phải có một nghiên cứu đánh giá về hiệu quả can thiệp để cung cấpcác bằng chứng cho công tác lập chính sách và kế hoạch nhằm nâng cao chấtlượng chăm sóc sức khoẻ trẻ sơ sinh

1.4 Một số đặc điểm chung của khu vực nghiên cứu [ 20 ].

Tỉnh Đắk Lắk nằm ở trung tâm vùng Tây Nguyên, đầu nguồn của hệthống sông Sêrêpôk và một phần của sông Ba Độ cao trung bình 400-800 mét

so với mặt nước biển Phía Đông của Đắk Lắk giáp Phú Yên và Khánh Hoà,phía Nam giáp Lâm Đồng và Đắk Nông, phía Tây giáp Campuchia với đườngbiên giới dài 193 km, tỉnh Gia Lai nằm ở phía Bắc

Tính đến năm 2014, dân số toàn tỉnh Đắk Lắk đạt gần 1.834.800 người,mật độ dân số đạt 135 người/km² Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần426.000 người, dân số sống tại nông thôn đạt 1.345.800 người Tỷ lệ tăng tựnhiên dân số phân theo địa phương tăng 12,9 ‰ Tỉnh Đắk Lắk có 15 đơn vị

3535

3535

hành chính cấp huyện, gồm 1 thành phố, 1 thị xã và 13 huyện Trong đó có

184 đơn vị hành chính cấp xã, gồm có 152 xã, 20 phường và 12 thị trấn Kinh tế chủ đạo của Đắk Lắk chủ yếu dựa vào sản xuất và xuất khẩunông sản, lâm sản Năm 2013, thu nhập bình quân đầu người đạt hơn 28 triệuđồng Tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế đạt 70,1% năm 2013

Hình 1.1 Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Lắk [ 20 ]

Huyện Buôn Đôn nằm cách thành phố Buôn Ma Thuột 25 km về hướngTây bắc Huyện nằm ở rìa phía tây tỉnh Đắk Lắk Phía Nam giáp huyện CưJút, phía Đông Nam giáp thành phố Buôn Ma Thuột, phía Đông giáp huyện

Cư M'gar, phía Bắc giáp huyện Ea Súp Phía Tây huyện là biên giới vớiCampuchia Huyện Buôn Đôn có 7 xã và 99 thôn buôn Diện tích của huyệnhơn 1.412 km², với dân số là 61 nghìn người

Cư Kuin là một huyện thuộc tỉnh Đắk Lắk, cách trung tâm Thành phốBuôn Ma Thuột 19 km Phía Đông giáp huyện Krông Pak và Krông Bông,phía Tây Nam giáp huyện Krông Ana và huyện Lắk, phía Bắc giáp thành phốBuôn Ma Thuột Huyện có 8 xã/thị trấn Diện tích của huyện là 288,3 km²,dân số 110 nghìn người Huyện có khoảng 20 dân tộc sống trên địa bàn

3636

3636

Tại 2 huyện Buôn Đôn và Cư Kuin, mỗi huyện đều có một bệnh việnhuyện và huyện Buôn Đôn với 100 giường bệnh/bệnh viện Các bệnh việnhuyện đều có khoa sản và khoa nhi với các bác sỹ chuyên khoa Tỷ lệ giườngbệnh trên một vạn dân đạt 22,34% Tất cả các xã đều có trạm y tế với khoảng70% trạm y tế xã có bác sỹ và tất cả các trạm y tế xã đều có nữ hộ sinh hoặc y

sỹ sản nhi Các đơn nguyên sơ sinh đang được xây dựng ở các bệnh việnhuyện Tỷ lệ xã đạt Bộ tiêu chí Quốc gia về y tế là 75% Tỷ lệ trẻ em dưới 5tuổi bị suy dinh dưỡng giảm còn 22,3% và tỷ lệ tử vong sơ sinh 17,98/1000trẻ sinh sống [20] Trong 2 huyện nghiên cứu có 15 TYT xã (mỗi xã có 1 TYTxã) Trung bình mỗi TYT xã có 8 CBYT Tất cả các xã đều có hoặc 1 bác sỹhoặc 1 y sỹ sản nhi hoặc ít nhất 1 nữ hộ sinh làm công tác CSSSKSS Trongnăm 2013, tỷ lệ bà mẹ sinh con tại huyện Buôn Đôn là 61,6%, tại TYT xã là1,7% và tại bệnh viện huyện Cư Kuin là là 69,8%, tại TYT xã là 1,6% Đặcbiệt, tỷ lệ sinh tại nhà còn khá cao ở huyện Buôn Đôn (7,4%) và thấp hơn ở

Cư Kuin (1,2%) Các bà mẹ sinh con tại nhà đều được CBYT đỡ đẻ do vậynhu cầu đào tạo về CSSS cho cán bộ y tế, trang thiết bị và thuốc cho CSSS làrất cần thiết

3737

3737

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại 2 bệnh viện huyện và 15 trạm y tế xã tạithuộc 2 huyện Buôn Đôn và Cư Kuin, tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-2016 Nộidung nghiên cứu bao gồm thực trạng và kết quả can thiệp cung cấp dịch vụchăm sóc trẻ sơ sinh bao gồm kiến thức và kiến thức về kỹ năng của cán bộ y

tế, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu được sử dụng cho chăm sóctrẻ sơ sinh

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

- Các cán bộ y tế: bác sỹ, y sỹ sản nhi, điều dưỡng và nữ hộ sinh hiện đang làmcông tác chăm sóc, cấp cứu trẻ sơ sinh tại bệnh viện huyện (khoa nhi, khoasản) và TYT xã nhằm mô tả kiến thức và thực hành chăm sóc sơ sinh (chonghiên cứu định lượng)

- Các cán bộ quản lý: Lãnh đạo bệnh viện huyện là phó giám đốc bệnh viện phụtrách chuyên môn về sản nhi, trưởng khoa sản, trưởng khoa nhi tại bệnh việnhuyện, giám đốc trung tâm y tế huyện, trạm trưởng và một số cán bộ y tế củatrạm y tế xã (cho nghiên cứu định tính)

- Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu sử dụng cho chăm sóc sơ sinh(cho nghiên cứu kiểm kê trang thiết bị, cơ sở hạ tầng và thuốc thiết yếu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp không đối chứng tại bệnh việnhuyện và trạm y tế xã nhằm mô tả thực trạng và đánh giá kết quả can thiệpnâng cao kiến thức, kiến thức về kỹ năng chăm sóc sơ sinh của CBYT; cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh Giai đoạn 1 lànghiên cứu mô tả (trước can thiệp); giai đoạn 2 là tiến hành can thiệp và điềutra cuối kỳ (sau can thiệp) Kết quả can thiệp được đánh giá dựa trên việc sosánh kết quả giữa 2 cuộc điều tra đầu kỳ và cuối kỳ Nghiên cứu sử dụng cả

kỹ thuật thu thập số liệu định lượng và định tính

3838

3838

Nghiên cứu mô tả (trước can thiệp)

- Kiến thức/Kiến thức về thực hành của

cán bộ y tế (CSSS)

- Trang thiết bị/Thuốc cho CSSS

Xác định nhu cầu cần can thiệp

So sánh Trước-Sau can thiệp

- Giám sát CSSS

Nghiên cứu sau can thiệp

- Kiến thức/Kiến thức về thực hành của

cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh (CSSS)

- Trang thiết bị/Thuốc cho CSSS

3939

3939

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế và tiến hành nghiên cứu can thiệp 2013-2016

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.

2.2.2.1 Mẫu nghiên cứu

Chọn chủ đích tỉnh Đắk Lắk để nghiên cứu Lý do chọn tỉnh này là mộttỉnh thuộc vùng núi Tây Nguyên, còn gặp nhiều khó khăn trong cung cấp dịch

vụ chăm sóc sơ sinh nói riêng và CSSKSS nói chung và chính quyền rất camkết thực hiện can thiệp về chăm sóc sơ sinh Tại tỉnh Đắk Lắk chọn chủ đích 2huyện Cư Kuin và Buôn Đôn Cả 2 huyện sẽ chọn 2 bệnh viện huyện (khoanhi và khoa sản), trung tâm y tế huyện và tất cả 15 trạm y tế xã của 2 huyện

để nghiên cứu Tiêu chí chọn huyện can thiệp là những huyện được đánh giáCSSS ở mức trung bình Cả tỉnh có 4/10 huyện, thành phố được sở y tế tỉnhđánh giá CSSS ở mức trung bình Trong quá trình chọn huyện nghiên cứu,nhóm nghiên cứu đã tiến hành phân tích các chỉ số về CSSS của cả tỉnh vàcủa các huyện đồng thời dựa trên thảo luận với lãnh đạo sở y tế tỉnh Đắk Lắk

để chọn ra 2 huyện Buôn Đôn và Cư Kuin dựa thêm tiêu chí cam kết cao của

2 2 2

1 1 1 )

2 / 1 ( 2 1

) (

] 1

( ) 1 ( [ )

1 ( 2 [

p p

p p

p p Z

p p Z

n n

−

− +

− +

4040