THỰC TRẠNG KHÔNG TUÂN THỦ điều TRỊ NGHIỆN các CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE tại TỈNH TUYÊN QUANG năm 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNGTHỰC TRẠNG KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE TẠI TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Quản lý bện

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

THỰC TRẠNG KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE TẠI TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Xuân Bách

2 TS Trần Đình Thơ

HÀ NỘI – 2017

viên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

PGS.TS Trần Xuân Bách- Giảng viên Bộ Môn Kinh tế y tế – Trường

Đại học Y Hà Nội

TS Trần Đình Thơ-Bệnh viện Việt Đức

Là những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạođiều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành luận văn này Sự tận tâm và kiến thứcuyên bác của Thầy luôn là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quátrình học tập, nghiên cứu trong hiện tại và tương lai

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Toàn thể cán bộ thuộc 02 Phòng khám ngoại trú điều trị thay thếMethadone tại thành phố Tuyên Quang và huyện Sơn Dương đã tận tình dạy

dỗ và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Các Thầy Cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo cùng toàn thể Thầy

Cô của các Bộ môn và cán bộ các Phòng, Ban trường Đại học Y Hà Nội đãtận tình dạy dỗ và giúp đỡ em trong những năm tháng học tập tại trường.Đảng Ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, Các phòng ban, Cán

bộ công nhân viên Khoa khám bệnh đã tạo điều kiện giúp đỡ trong thời gian

em đi học và tham gia nghiên cứu

Cuối cùng, con xin cảm ơn Bố Mẹ kính yêu, anh chị em trong gia đình,bạn bè đã động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ con trong quá trình học tập

và hoàn thiện luận văn

Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2017

Học Viên Nguyễn Thị Thu Hương

 Phòng Đào tạo Đại học trường Đại Học Y Hà Nội.

 Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học, Hợp tác quốc tế Viện Đàotạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

 Hội đồng chấm khóa luận

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Tôi.Các sốliệu, kết quả trong khóa luận này là trung thực và chưa ai công bố trong bất

BKT Bơm kim tiêm

(Điều trị thay thế bằng Methadone)

SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Tình hình sử dụng ma túy ở thế giới và Việt Nam 4

1.2.1 Tình hình thế giới 4

1.2.2 Tình hình Việt Nam 5

1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 5

1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone 5

1.3.2 Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt Nam 7 1.3.3 Theo dõi quá trình điều trị 8

1.3.4 Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới 9

1.3.5 Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam 11

1.4 Thực trạng không tuân thủ điều trị Methadone 12

1.4.1 Đo lường thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 12

1.4.2 Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone .14

1.4.3 Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 17

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 18

1.5.1 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang 18

1.5.2 Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang 19

1.5.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang .19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Đối với nghiên cứu định lượng 20

2.2.2 Đối với nghiên cứu định tính 21

2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 21

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 22

2.6 Quy trình thu thập số liệu 24

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 24

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu 26

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.8 Sai số - cách khắc phục và hạn chế nghiên cứu 28

2.8.1 Sai số 28

2.8.2 Cách khắc phục sai số 28

2.9 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3:KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm sử dụng chất gây nghiện 32

3.1.3 Đặc điểm điều trị Methadone 34

3.1.4 Tình trạng sức khỏe 35

3.1.5 Hành vi nguy cơ khác của đối tượng 36

3.1.6 Biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị 37

3.2 Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 38 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 40

3.3.1 Mối liên quan với các yếu tố nhân khẩu học 40

3.3.4 Mối liên quan với tình trạng nhận được sự hỗ trợ 43

3.3.5 Mô hình hồi quy đa biến xác định một số yếu tố liên quan với tình trạng không tuân thủ điều trị 44

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Thực trạng không tuân thủ điều trị 50

4.2 Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị Methadone 53

4.2.1 Yếu tố kinh tế xã hội 53

4.2.2 Yếu tố tình trạng sức khỏe 55

4.2.3 Yếu tố quá trình điều trị MMT 56

4.2.4 Yếu tố hành vi 56

4.2.5 Yếu tố hỗ trợ tuân thủ 58

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Tiền sử sử dụng chất gây nghiệncủa đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Tiền sử tiêm chích ma túy của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4: Tiền sử cai nghiện của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.5: Đặc điểm điều trị thay thế CDTP bằng Methadone của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.6: Tình trạng chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.7: Tình trạng nhiễm HIV/AIDS của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.8: Đặc điểm các hành vi sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.9: Thực trạng nhận hỗ trợ từ bạn bè của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.10: Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 38

Bảng 3.11: Tỷ lệ tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone theo các phương pháp đo lường khác nhau 39

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone và tuổi của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone và tình trạng tiêm chích ma túy của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone và tình trạng sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone và các yếu tố hỗ trợ tuân thủ 43

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone và các yếu tố hỗ trợ tuân thủ 44

Bảng 3.18: Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến rút gọn về mối liên quan giữa mức

độ tuân thủ điều trị đo bằng thang VAS và một số yếu tố 46

Biểu đồ 3.1 Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị được sử dụng của đối

tượng nghiên cứu 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone làmột trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệthuộc CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Điều trị nghiện CDTP giúpngười bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhậpcộng đồng[1] Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam chothấy, điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone là một phương pháp

“tiêu chuẩn vàng” đối với người nghiện Heroin, giúp người nghiện dần từ

bỏ Heroin, phục hồi sức khỏe và các chức năng xã hội [2],[3], từ đó làmgiảm nguy cơ lây nhiễm HIV [4, 5]

Điều trị nghiện CDTP bằng Methadone bắt đầu được thí điểm tạiViệt Nam năm 2008 tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.Đến nay,dịch vụ này đã nhanh chóng được mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm

tỷ lệ người nghiện chích ma túy và tỷ lệ người nhiễm mới HIV Tính tớitháng 3/2017, mô hình điều trị CDTP bằng Methadone đã được triển khaitrên toàn quốc (63/63 tỉnh thành phố), cung cấp dịch vụ cho hơn 51.300người nghiện ma túy, đạt 63,3% kế hoạch đề ra [6]

Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyếtđảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnhnhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy

cơ tái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7] Tỷ

lệ không tuân thủ điều trị và bỏ điều trị trong nhóm bệnh nhân điều trịMethadone có sự khác nhau theo từng quốc gia và từng địa phương Tại

Mỹ và Canada, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ tương ứng là 17% và 15,5%[9, 10] Trong khi đó, tỷ lệ này ở một số nước Châu Âu như Pháp và Anhđược ghi nhận tương ứng lên tới 65.2% và 42% [11, 12].Tại Trung Quốc,

tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ giao động từ 36,3% đến 88,2% [13, 14]

Tuyên Quang bắt đầu triển khai cơ sở điều trị thay thế CDTP bằngMethadone đầu tiên vào tháng 12 năm 2013 Tính tới năm 2016, trên toàn

tỉnh có 3 cơ sở điều trị tại thành phố Tuyên Quang, huyện Sơn Dương vàhuyện Yên Sơn với hơn 4 00 bệnh nhân đang được điều trị Với đặc điểmcủa một tỉnh miền núi, Tuyên Quang cũng có những yếu tố cản trở làm ảnhhưởng tới việc điều trị thay thế CDTP bằng Methadone Người dân miềnnúi thường khó khăn trong đi lại, tiếp cận các dịch vụ y tế; trong khi đó,điều trị Methadone có tính đặc thù đòi hỏi việc đến cơ sở y tế hàng ngày đểuống thuốc; chính điều này là một trở ngại có thể gián tiếp làm ảnh hưởngtới hiệu quả điều trị do không tuân thủ điều trị vì vậy các nghiên cứu tạivùng miền núi đến nay vẫn còn hạn chế.Việc đánh giá mức độ không tuânthủ điều trị Methadone sau một thời gian triển khai hoạt động trên địa bàn

là cần thiết nhằm cung cấp bằng chứng và định hướng cho các nhà lập kếhoạch tại Tuyên Quang Mặc dù có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về vấn

đề này, tuy nhiên hầu hết được thực hiện ở đồng bằng, nghiên cứu nàyphần nào giúp vẽ lên bức tranh toàn diện về tình hình tuân thù điều trị thaythế CDTP bằng Methadone tại các vùng miền ở Việt Nam Mặt khác,nghiên cứu cũng giúp các cơ sở cung cấp dịch vụ có những điều chỉnh kịpthời nhằm tăng tính tuân thủ của bệnh nhân và từ đó tăng cường hiệu quả

điều trị Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:

1 Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

Chất ma túy: Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng,

chống ma túy số 16/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngành 03/06/2008,

“Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trongcác danh mục do Chính phủ ban hành” [15]

Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ

gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng

Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho

nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểuhiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ởnão[1, 16]

Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng

lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng matúy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy vàtình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảmthấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâmthần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [17, 18]

Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý

tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trungương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trungbình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiệnhội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khiđiều trị lâu dài [1]

Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy

-MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điềutrị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp

dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêmgan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động

Tại châu Phi, các báo cáo cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốcphiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây Ở Senegal,một nghiên cứu năm 2011 chỉ ra số lượng người sử dụng Heroin có giảm đi,nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [20] Tại Seychelles, Heroin

và cần sa là những CGN phổ biến nhất mà đối tượng NCMT sử dụng [21].Trong khi đó, ở Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine Số lượngngười sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao tại Hoa Kỳ.Ước tính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụng

những CDTP [22] Ngược lại, số liệu của Canada lại cho thấy, tỷ lệ người từ

15 tuổi trở lên ở nước này sử dụng cần sa đã giảm từ 10,7% năm 2010 xuống9,1% năm 2011 [19]

1.2.2 Tình hình Việt Nam

Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiềuhướng ngày càng gia tăng Nếu như năm 1994 có số người NCMT là 55.445người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người, thì tính đến 30/12/

2013, cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy Số người nghiện đang ởcộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữabệnh, Giáo dục, Lao động xã hội là 22,4%; còn lại là số đang trong các trạigiam, trại tạm giam, nhà tạm giữ chiếm 13,1% [23, 24] Heroin vẫn là CGNđược dùng chủ yếu chiếm ¾ số loại CGN được sử dụng thông dụng; ma túytổng hợp chỉ chiếm 1/10; còn lại là các loại như: thuốc phiện 7%; cần sa1,7%; loại khác 6,3% [25]

1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone

1.3.1.1 Đặc điểm hóa dược của Methadone

Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tácdụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc,được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thếgiới thứ II Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiệnnhư Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tácdụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26]

Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể baogồm phổi, gan, thận, lách, do đó nồng độ Methadone tại các mô này cao hơnhẳn nồng độ Methadone trong máu Vì vậy, Methadone sau đó được vậnchuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường

uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uốnghàng ngày để điều trị.

Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống menCytochrome P450.Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi

cơ thể dưới dạng không đổi Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩmchuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt

1.3.1.2 Tác động sinh lý của Methadone

Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hôhấp và phê sướng Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đườnguống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27].Ngoài ra, Methadone cũng gây racác tác dụng khác như: hạ huyết áp, co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho vàgiải phóng Histamin gây ngứa da Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm

co bóp dạ dày, giảm nhu động ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt

cơ Oddi, có thể gây co thắt đường mật Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làmgiảm Hormone kích thích nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàngthể (LH), tăng Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảmTestosterone, tăng Hormone chống lợi niệu (ADH) Các chức năng nội tiết cóthể trở lại bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27]

Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạngiấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch

và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tìnhdục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân [28] Nghiên cứu của Brown

và cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh códấu hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liềudùng và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [29] Nghiên cứu của

Rhodin và cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghinhận các phản ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [30]

Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần cho đến khi kỹ năngnhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng Triệu chứng táo bón,suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn tiếp tục gây khó chịucho người bệnh trong suốt quá trình MMT Hầu hết người đã sử dụng Heroinđều xuất hiện một số tác dụng ngoài ý muốn khi sử dụng Methadone

1.3.2 Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt Nam

Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếutại Việt Nam Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơnthuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [31] Bên cạnh đó, hình thứccai nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa

có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [32] Mô hình MMT hiện là môhình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất

Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam, chỉnhững bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các cơ sởđiều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương Cũng theo nghị định này, đốitượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chí sau [33]: – Là người nghiện CDTP

– Có nơi cư trú rõ ràng

– Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kếtnghiện CDTP.Đối với người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTPkhi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp củangười đó

– Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện

bắt buộc theo quy định của pháp luật.

Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại haithành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy nhữnghiệu quả thực sự [7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 nhân rộng ra 57/61 tỉnhthành trên cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh tính đếnđầu năm 2016 [34] Với khoảng 200 nghìn người nghiện ma túy, chính phủViệt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằm tăng số người nghiện ma túy đượctiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vào năm 2015 [34][35-37].Tính tới tháng3/2017, mô hình điều trị CDTP bằng Methadone đã được triển khai trên toànquốc (63/63 tỉnh thành phố), cung cấp dịch vụ cho hơn 51.300 người nghiện

ma túy, đạt 63,3% kế hoạch đề ra [6]

1.3.3 Theo dõi quá trình điều trị

Quy trình theo dõi quá trình điều trị được thực hiện như sau [28]:

a Theo dõi lâm sàng

Các theo dõi lâm sàng cần thực hiện trong quá trình điều trị thay thếbằng Methadone như:

– Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sửdụng CDTP và các chất gây nghiện khác

– Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều

– Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo: điều trị HIV/AIDS bằng thuốcARV, điều trị lao, điều trị nấm, điều trị viêm gan

– Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát

– Các tình trạng bệnh lý khác

– Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội

b Xét nghiệm nước tiểu

Việc xét nghiệm nước tiểu là cần thiết, nhằm xác định người bệnh có

sử dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liềuMethadone thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị

Các nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu là:

– Đảm bảo người bệnh không biết trước

– Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế

– Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với Methadone

– Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sửdụng chất gây nghiện (CDTP, Benzodiazepine, Barbiturate )

Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ địnhcủa bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng Từ năm thứ haitrở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định

Khi kết quả xét nghiệm nước tiểu cho thấy có chất gây nghiện, cần cócác bước xử trí như sau:

– Xem lại liều Methadone đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết – Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp

– Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều Methadonethích hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sửdụng CDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp

trở lên), cơ sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữahay không.

1.3.4 Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone đã được triểnkhai ở rất nhiều nước trên thế giới cho những kết quả nhất định

Tại Canada, Pam Francis và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá một

số kết quả điều trị Methadone cho kết quả có 80% bệnh nhân không sử dụng

ma túy hoặc rượu tại thời điểm đánh giá; 95,5% bệnh nhân tự nhận thấy hành

vi nguy cơ cao của bản thân giảm đáng kể từ lúc tham gia chương trình điềutrị Methadone, 84,1% bệnh nhân báo cáo rằng điều kiện nhà ở của họ đã đượccải thiện, 61,4% bệnh nhân báo cáo rằng tình trạng việc làm có sự cải thiệnđáng kể, 81,2% bệnh nhân báo cáo đã hỗ trợ, giúp đỡ gia đình nhiều hơn kể từkhi tham gia điều trị Methadone Ngoài ra có 84,1% bệnh nhân cho rằng hành

vi phạm tội của họ giảm đáng kể, chỉ có 2,5% bệnh nhân đã vi phạm pháp luật

kể từ khi tham gia điều trị Methadone [38]

Lars Moller và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 701 bệnh nhân chiếm96,2% bệnh nhân đang được điều trị tại tất cả các cơ sở cấp phát Methadonecủa Kyrgyzstan Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có việc làmtăng lên 15% trong quá trình điều trị và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng về sức khỏetăng từ 0% trước điều trị lên 78,2% trong khi điều trị Hành vi phạm tội và sửdụng heroin cũng giảm đáng kể so với trước quá trình điều trị [39]

Nghiên cứu của Guohong Chen và Takeo Fujiwara tiến hành tại tỉnhGiang Tô, Trung Quốc cho thấy, sau 1 năm điều trị tỷ lệ tiêm chích Herointrước điều trị là 89,4% đã giảm xuống còn 14,1% (p<0,01), tỷ lệ bệnh nhân cóhành vi vi phạm pháp luật từ 19,1% giảm xuống còn 3,1% (p<0,01), hành vichống đối xã hội, bao gồm cả hành vi trộm cắp, mại dâm, và kinh doanh

Heroin giảm sau khi điều trị (p<0,05) Không có trường hợp nào nhiễm mớiHIV sau 1 năm điều trị Methadone [40].

Cung tại Giang Tô, Trung Quốc, Feng Su-qing và cộng sự nghiên cứucho thấy, sau khi được điều trị Methadone, tỷ lệ tiêm chích ma túy (TCMT)

đã giảm từ 73,0% xuống còn 16,7% Kết quả cho thấy chương trình điều trịMethadone góp phần thay đổi các hành vi liên quan đến TCMT, giảm thiểu sốlần liên lạc với bạn nghiện Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy các bệnhnhân này cần cải thiện nhận thức của bản thân, hợp tác điều trị và cần được sự

hỗ trợ của cộng đồng nhiều hơn nhằm nâng cao hiệu quả của chương trìnhđiều trị Methadone [41]

1.3.5 Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam

Một số nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam cho thấy chương trình MMT

đã mang lại những kết quả tích cực

Nghiên cứu của Hoàng Đình Cảnh và các cộng sự trên 965 bệnh nhântại 2 thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng năm 2011 Kết quả nghiên cứucho thấy, bệnh nhân giảm sử dụng ma túy (tỷ lệ dương tính với ma tuý khi xétnghiệm nước tiểu giảm mạnh từ 98,2% trước khi điều trị xuống 15,5% sau 12tháng và 12,4% sau 24 tháng; tỷ lệ TCMT giảm mạnh từ 92,7% xuống 7,5%sau 12 tháng điều trị và 6,7% sau 24 tháng); tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS giữnguyên ở mức 28,4%; có việc làm tăng lên thêm 9,0% - 11,9%, có vấn đề sứckhoẻ tâm thần giảm tương ứng là 36,9% và 34,8% (sử dụng thang do mức độtrầm cảm Kessler) Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong về chươngtrình điều trị Methadone [42]

Nghiên cứu của Nghiêm Lê Phương Hoa nhằm bước đầu tìm hiểu hiệuquả điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone và những khókhăn của bệnh nhân trong quá trình tiếp cận và điều trị trên 112 bệnh nhân.Kết quả cho thấy tần suất sử dụng ma túy trong 2 tuần đầu dò liều giảm 2 lần

so với trước điều trị; 52,2% bệnh nhân thất nghiệp trước điều trị đã có việclàm sau 3 tháng điều trị; 78,9% bệnh nhân có nguy cơ về sức khỏe tâm thầntrước điều trị đã không còn nguy cơ sau 3 tháng điều trị Tìm hiểu một số khókhăn của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếp cận với cơ sở điều trị vì phảithông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trị nếu quay lại trại giam [22].

Phạm Thị Đào nghiên cứu trên 220 bệnh nhân điều trị MMT cho thấy,

tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Heroin giảm còn 14,5% sau 9 tháng điều trị.Nghiêncứu không phát hiện trường hợp nhiễm HIV mới, tỷ lệ thất nghiệp giảm từ60% xuống còn 15,4% [43]

Nghiên cứu của Bùi Thị Nga, Nguyễn Anh Quang và Nguyễn ThanhLong thực hiện vào năm 2012 trên 400 người TCMT, nhằm mô tả kết quả củachương trình điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm canthiệp dự phòng lây nhiễm HIV trên nhóm TCMT tại Thành phố Hà Nội Kếtquả cho thấy tần suất sử dụng Heroin hàng ngày của bệnh nhân giảm rõ rệt:trước điều trị 1,24 lần/ngày; giai đoạn dò liều 1,07 lần/ngày sau 7 ngày, 0,33lần/ngày sau 30 ngày và sau 3 tháng điều trị là 0,08 lần/ngày [44]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải thực hiện vào năm 2013 nhằm đánhgiá hiệu quả điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại tỉnh HảiDương từ năm 2010 đến 2013 trên 699 bệnh nhân Kết quả cho thấy sau điềutrị chỉ phát hiện 4 trường hợp nhiễm HIV mới; chỉ còn 9,2% bệnh nhân dươngtính với Heroin sau 12 tháng điều trị; tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ma túy đá giảm

từ 6,2% xuống 1,9% sau 12 tháng; 98,6% bệnh nhân chấp nhận đóng phí điềutrị Methadone [45]

1.4 Thực trạng không tuân thủ điều trị Methadone

1.4.1 Đo lường thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằngMethadone

1.4.1.1 Trên thế giới

Trên thế giới, sự tuân thủ của bệnh nhân điều trị thay thế CDTP bằngMethadone được đo lường bằng nhiều phương pháp khác nhau Phần lớn cácnghiên cứu đều đo lường số ngày bệnh nhân không uống thuốc như là chỉ báochính cho tình trạng không tuân thủ Nghiên cứu của Wong và cộng sự (2003)tại Hồng Kong sử dụng “số ngày đến uống thuốc trong tuần”, nếu bệnh nhânkhông đến từ 2 ngày trở lên được coi là không tuân thủ điều trị [46] Mộtnghiên cứu khác do Shen và cộng sự tại Trung Quốc cũng áp dụng số ngàykhông đến điều trị Cụ thể, bệnh nhân được coi là không tuân thủ khi số lượngngày không đến điều trị lớn hơn 180 ngày/365 ngày [14] Nghiên cứu củaHaskew tại Anh sử dụng tiêu chí “không điều trị 3 ngày liên tiếp” là tiêu chíđánh giá tình trạng không tuân thủ của bệnh nhân [11] Trong khi đó, nghiêncứu của Zhou và cộng sự tại Trung Quốc sử dụng tiêu chuẩn “không điều trị 7ngày liên tiếp” để đánh giá không tuân thủ [13]

Ngoài phương pháp ghi nhận số ngày không điều trị, một số tác giả sửdụng phương pháp đánh giá dựa trên sự tự khai báo của bệnh nhân thông quathang đo trực quan (visual analogue scale - VAS) VAS là thang đo có khoảngđiểm từ 0 đến 100, trong đó 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm

là hoàn toàn tuân thủ Thang đo VAS đã được ứng dụng rộng rãi trong việc đolường tuân thủ điều trị trong một số nhóm đối tượng như bệnh nhân nhiễmHIV [47, 48], bệnh nhân điều trị tim mạch [49] hay bệnh viêm ruột [50].Thang đo VAS được đánh giá là một trong những công cụ tiện dụng, đơngiản, không tốn kém, không tốn thời gian và có tính giá trị có thể chấp nhậncho việc đánh giá tuân thủ điều trị [48] Đối với các bệnh nhân đang điều trịnhững bệnh cần tuân thủ điều trị tuyệt đối như HIV, ngưỡng VAS lớn hơn 95được coi là tuân thủ tối ưu [48].Đối với bệnh nhân điều trị Methadone, Zhou vàcộng sự, bên cạnh việc sử dụng tiêu chuẩn số ngày không đến điều trị, sử dụngthang đo VAS để bệnh nhân tự đánh giá % mức độ tuân thủ, nếu bệnh nhân nhậnmức độ tuân thủ từ 90 điểm trở lên thì được coi là tuân thủ điều trị [13]

kê đơn không bỏ liều nào với điều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thờigian, đúng cách [51].

Nghiên cứu này áp dụng cả hai phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị:

Dựa vào tự đánh giá theo thang VAS % mức độ tuân thủ, nếu bệnh nhân nhậnmức độ tuân thủ từ 90 điểm trở lên thì được coi là tuân thủ điều trị; và cáchđánh giá dựa vào việc phỏng vấn bệnh nhân về tình hình sử dụng thuốc Nếubệnh nhân có bỏ liều là không tuân thủ điều trị

1.4.2 Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone

1.4.2.1 Trên thế giới

Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyếtđảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnhnhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy cơtái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7] Tỷ lệkhông tuân thủ điều trị và bỏ điều trị trong nhóm bệnh nhân điều trịMethadone có sự khác nhau theo từng quốc gia và từng địa phương Tỷ lệ bỏđiều trị giảm dần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia kháctrên thế giới [8] Tại Mỹ và Canada, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ tươngứng là 17% và 15,5% [9, 10] Trong khi đó, tỷ lệ này ở một số nước Châu Âunhư Pháp và Anh được ghi nhận tương ứng lên tới 65.2% và 42% [11, 12].TạiTrung Quốc, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ dao động từ 36,3% đến 88,2%[13, 14]

Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Marylandnăm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân Kết quả sau một năm điều trị chothấy, có 18 bệnh nhân duy trì điều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã

ra khỏi chương trình chiếm 60,9% [54] Nghiên cứu của Steven Alex và cộng

sự năm 2008 tại Anh ở 3 cơ sở điều trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có16,7% số bệnh nhân rời khỏi chương trình trước khi điều trị, 7,8% số ngườirời khỏi chương trình trong vòng 30 ngày đầu [55].Nghiên cứu của Roux P.,Lion C và cộng sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnhnhân vẫn duy trì điều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ

và có 9% số người không tuân thủ điều trị [56].

Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằmtại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vàotháng 6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điềutrị và có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị Trong số những bệnh nhân bỏ liềuđiều trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5lần bỏ liềutrong suốt quá trình điều trị Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếusống chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%) trong khi

đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5% Những bệnhnhân tuân thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là72,7% cao hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [57]

Tại Malaysia, M Ramli và cộng sự thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giánhững kết quả ngắn hạn của việc điều trị thay thế bằng Methadone ở bờ biểnphía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnh nhân Tỷ lệ duy trì tuân thủđiều trị trong nghiên cứu là 62% [58]

1.4.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tìnhtrạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị MMT, tuy nhiên các đánh giánày mới chỉ tập trung tại các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, TP HồChí Minh và Đà Nẵng

Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadonenăm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điềutrị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủđiều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ sốnày sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96% [8]

Nghiên cứu của Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kếtquả sau 6 tháng triển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh

cho thấy liều điều trị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là104mg/ ngày Liều duy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ngày Thời gian dò liều trung bình của bệnh nhân là 47 ngày Tỷ lệ bệnh nhân

bỏ điều trị được báo cáo là 5% [42] Trong khi đó, kết quả triển khai thí điểmđiều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại Hà Nội Lê Nhân Tuấncho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệ bệnh nhân bỏ 1liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [59]

Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủ điềutrị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị

ở giai đoạn duy trì từ 3 tháng trở lêntại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố

Đà Nẵng Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4% Lý dokhông tuân thủ là: quên (32,9%), đi xa (13,4%), có sử dụng CGN khác(5,2%), không có người hỗ trợ nhắc nhở (3,1%), lý do khác 6,3% (bị công anbắt, thử ngưng thuốc để xin ra khỏi chương trình) [60]

1.4.3 Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone

MMT là một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho nhữngngười bị lệ thuộc các CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Người bệnhtham gia chương trình điều trị thường được khuyên rằng thời gian điều trị tốithiểu là 1 năm và có thể lâu hơn nữa Rõ ràng, điều trị thay thế CDTP bằngMethadone là một quá trình lâu dài và khó khăn (người bệnh phải tới cơ sởMMT hằng ngày để nhận và uống thuốc) đòi hỏi người bệnh và gia đình phải

có quyết tâm cao để theo đuổi tới khi có kết quả Bên cạnh những thành công

mà MMT mang lại, vẫn còn những tỷ lệ người bệnh không tuân thủ hoặc bỏ

dở chương trình vì những lý do chủ quan và khách quan

Nghiên cứu tổng quan hệ thống do Lei Zhang và cộng sự tiến hành vàonăm 2013 nhằm đánh giá một cách hệ thống tỷ lệ bệnh nhân ra khỏi chương

trình và lý do bệnh nhân ra khỏi chương trình điều trị Methadone từ năm 2004đến năm 2013 cho kết quả nguyên nhân phổ biến nhất của việc ra khỏichương trình là do công an bắt giữ hoặc bị đưa vào các trung tâm cai nghiệnbắt buộc (chiếm 22,2%) [61] Nhiều bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếpcận với cơ sở điều trị vì phải thông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trịnếu quay lại trại giam [62].

Một nghiên cứu ở Anh năm 2008 cho thấy tuổi, điều kiện sống và tìnhtrạng TCMT hiện tại là những yếu tố ảnh hưởng tới việc người bệnh tuân thủđiều trị hay không Kết quả chỉ ra rằng những người bỏ điều trị sớm là nhữngngười trẻ tuổi, không có nhà ở và hiện tại không TCMT [55].Roux P., Lion C

và cộng sự năm 2014 báo cáo một kết quả nghiên cứu cho thấy việc khôngtuân thủ điều trị được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa

ổn định, người uống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức vềMethadone [56] Nghiên cứu khác tại Malaysia cũng cho thấy các yếu tố liênquan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộcsống thấp và liều dùng Methadone thấp [58]

Tại Việt Nam, nghiên cứu ở Đà Nẵng cũng cho thấy các yếu tố liên quanđến tuân thủ điều trị Methadonecủa bệnh nhân là: sống cùng vợ/ chồng, có sửdụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), có tiêm chích matúy trong quá trình điều trị, có người nhà đi cùng tham gia tư vấn - giáodục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg và xuất hiện hội chứng cai trongquá trình điều trị liều duy trì [60] Theo trung tâm y tế dự phòng Thanh Hóa,các nguyên nhân dẫn tới tình trạng bỏ chương trình MMT, hay là không tuânthủ điều trị khá đa dạng Chẳng hạn, trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nênkết quả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế Bên cạnh đó, đặcđiểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tớicác cơ sở điều trị Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do

nguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ khiến họ từ chối MMT mặc dù khôngthiếu thuốc [63].

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía bắc, có diện tích 5.860 km2,dân số 750.000 người với 22 dân tộc Tỉnh có 7 đơn vị hành chính gồm 06huyện và 01 thành phố; 141 xã, phường, thị trấn; 2.095 thôn bản; tổ dân phố.Phía Bắc giáp tỉnh Hà Giang, phía Đông Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giápBắc Kạn và Thái Nguyên, phía Nam giáp Vĩnh Phúc, phía Tây-Nam giáp PhúThọ, phía Tây giáp Yên Bái

Hệ thống y tế thành phố Tuyên Quang bao gồm Phòng y tế, trung tâm y

tế thành phố, Trung tâm dân số - kế hoạch hóa gia đình và 13 trạm y tế xã,phường, không có Bệnh viện thành phố Tổng số cán bộ y tế thành phố có 92người, trong đó: phòng y tế: 02 người; trung tâm y tế thành phố: 87 người;Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình: 03 người 100% (298/ 298) các tổ,xóm, thôn có cộng tác viên y tế thôn bản phối hợp hoạt động

1.5.2 Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang

Tính đến 15/ 11/ 2015, tổng số người nghiện ma tuý quản lý được trênđịa bàn tỉnh Tuyên Quang là 1.138 người Trong đó, đang cai nghiện tạiTrung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội của tỉnh: 66 trường hợp;đang quản lý sau cai (cai giai đoạn 3 cũ) 420 trường hợp Đang được điều trịbằng thuốc thay thế Methadone: 237 trường hợp; trong trại tạm giam: 71trường hợp; đang thực hiện giáo dục tại xã, phường, thị trấn, cai nghiện tạigia đình cộng đồng là 11 trường hợp; đang ở ngoài xã hội (số trốn cai, sốchưa cai hết giai đoạn I theo quy chế cũ, cai tại nhà, chữa bệnh ra trại): 393trường hợp [64]

1.5.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang

Chỉ tiêu điều trị thay thế CDTP cho người nghiện bằng Methadone ởTuyên Quang là 220 người vào năm 2014 và tăng lên 700 người vào năm

2015 [37].Cơ sở điều trị thay thế CDTP bằng Methadone thành phố TuyênQuang thành lập từ 23/ 12/ 2013, trú tại phường Tân Quang, thành phố TuyênQuang với 11 cán bộ Y bác sỹ hiện đang điều trị cho 284 Bệnh nhân Tháng 8năm 2014, MMT huyện Sơn Dương đi vào hoạt động và đang điều trị cho gần

100 bệnh nhân Đầu năm 2016, MMT huyện Yên Sơn triển khai và điều trịcho 9 bệnh nhân Tính đến 31/01/2016, trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang có 3

cơ sở MMT là MMT thành phố Tuyên Quang, MMT huyện Sơn Dương vàMMT huyện Yên Sơn, điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân, đạt 48,3% kếhoạch được giao năm 2015

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cơ sở MMT thành phố Tuyên Quang thành lập từ 23/12/2013 tạiphường Tân Quang, thành phố Tuyên Quang với 11 cán bộ Y bác sỹ hiện đangđiều trị cho khoảng gần 300 bệnh nhân MMT huyện Sơn Dương đi vào hoạtđộng từ tháng 8 năm 2014, hiện nay đang điều trị cho gần 100 bệnh nhân

2.1.2 Thời gian

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5/2016 đến 6/2017

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 10 – 12/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối với nghiên cứu định lượng

– Bệnh nhân đang điều trị Methadone tại 2 cơ sở điều trị Methadone tỉnhTuyên Quang năm 2016

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án:

 Trên 18 tuổi

 Đang điều trị tại 1 trong 2 cơ sở MMT tại Tuyên Quang bao gồm:

Cơ sở MMT TP Tuyên Quang, cơ sở MMT huyện Sơn Dương

 Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Không hợp tác trong quá trình nghiên cứu

 Không đủ điều kiện sức khỏe, năng lực nhận thức để trả lời câu hỏi

2.2.2 Đối với nghiên cứu định tính

– Bệnh nhân đang điều trị theo chương trình điều trị thay thế bằngMethadone tại các cơ sở Methadone tỉnh Tuyên Quang ít nhất 6 tháng

– Người hỗ trợ của những bệnh nhân đang điều trị Methadone tại các Cơ

sở Methadone tỉnh Tuyên Quang ít nhất được 6 tháng

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thậpđịnh tính và định lượng

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Đối với nghiên cứu định lượng: số bệnh nhân MMT chọn tham gia vào

nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

n=Z1−2 ∝/ 2 × p(1− p)

(p)2Trong đó:

n = Cỡ mẫu nghiên cứu;

α: ngưỡng tin cậy; α = 0,05 =>Z1−2 ∝/ 2= 1,96

p = 0,42 (42% người bệnh không tuân thủ theo nghiên cứu của TrầnViệt Hoàng tại Hải Phòng và Hồ Chí Minh [53])

= 0,5 là độ chính xác tương đối

Thay số vào công thức ta có n = 236 người Cộng thêm 5% bệnh nhân

dự phòng không hoàn thành bộ câu hỏi hoặc bỏ cuộc Số lượng bệnh nhânđược tuyển là 247 bệnh nhân Sau khi làm sạch, dữ liệu của 241 bệnh nhânđược đưa vào quá trình phân tích

Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được lựa chọn theo phương phápchọn mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi đang điều trị tại 2 cơ

sở MMT thành phố Tuyên Quang và MMT huyện Sơn Dương đều được chọnvào nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu

Đối với nghiên cứu định tính:

o Chọn chủ đích 5 bệnh nhân đã từng bỏ liều, trong đó 3 bệnh nhân hiệnđược đánh giá tuân thủ tốt và 2 bệnh nhân được đánh giá tuân thủ chưa tốt

o Chọn có chủ đích 5 người hỗ trợ bệnh nhâncho các BN trên

o Những thông tin trên do cán bộ hành chính của cơ sở điều trịMethadone cung cấp

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Không tuân

thủ điều trị Quên thuốc trong 4

ngày vừa qua

Số ngày mà bệnh nhân đã quên uống thuốc trong tuần trước nghiên cứu (Không quên/ 1 ngày/ 2 ngày/ 3 ngày/ 4 ngày)

Quên thuốc cuối tuần trước

Tình trạng quên thuốc trong dịp cuối tuần trước (có/ không)

Lần cuối quên thuốc trong 3 tháng qua

Trong 1 tuần/ cách 1 tuần – 1 tháng/ cách 1 tháng – 2 tháng/ 2-3 tháng/ Không bao giờ

Nhóm

quên.

Mức độ tuân thủ điều trị tự đánh giá

Điểm số bệnh nhân tự đánh giá về mức độ tuân thủ điều trị, tuân thủ tuyệt đối là 100 điểm và hoàn toàn không tuân thủ là 0 điểm.

Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016

Chất lượng

cuộc sống

(đo bằng

EQ-5D-5L)

Tự chăm sóc bản thân Có vấn đề/Không có vấn đề

Tính từ lần đầu tiên đối tượng đã sử dụng ma túy tới khi phỏng vấn

Tuổi lần đầu tiêm chích

Tuổi ở lần đầu tiêm chích ma túy của bệnh nhân

Thời gian tiêm chích

Có/ không

Một số biện pháp đảm bảo không bỏ thuốc của bệnh nhân

Hỗ trợ của bạn bè Một số hỗ trợ của bạn bè trong quá trình điều

Thời gian điều trị Thời gian từ khi đối tượng bắt đầuMMT tới

khi nghiên cứu

Methadone Thời gian tiêu tốn Thời gian cho đi lại và chờ đợi để được uống

Methadone

2.6 Quy trình thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

2.6.1.1 Công cụ thu thập số liệu đối với nghiên cứu định lượng

Biểu mẫu thu thập được thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục 1)bao gồm các phần sau:

- Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (về tuổi, giới tính, trình độhọc vấn, tình trạng hôn nhân, tôn giáo, nghề nghiệp, thu nhập hộ gia đình)

- Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, đo bằng thang đo EQ-5D-5L.Thang đo bao gồm 5 khía cạnh về chất lượng cuộc sống, bao gồm: vận động,

tự chăm sóc, các hoạt động thông thường, đau/khó chịu và lo lắng/buồnphiền Mỗi khía cạnh được đo lường bằng một câu hỏi tương ứng với thangđiểm từ 1 đến 5, trong đó 1 là “Vô cùng khó khăn, không thể thực hiện được”

và 5 là “Không có khó khăn gì” Các nghiên cứu trước đây thường dùng thang

đo EQ-5D-3L, tuy nhiên, công cụ này có hiệu lực trần cao, do đó ít có ý nghĩa

trong theo dõi tiến triển vì không đo lường được tốt các lợi ích tăng thêm.Thang đo EQ-5D-5L tăng số lượng lựa chọn trả lời, vì vậy, tăng tính giá trị và

độ tin cậy của công cụ.Ngoài ra, bộ công cụ EQ-5D còn bao gồm một thang

đo trực quan (Visual Analog Scale – VAS) có điểm số từ 0 đến 100 Bệnhnhân sẽ tự đánh giá tình trạng sức khỏe của mình với 0 điểm tương ứng vớitình trạng sức khỏe xấu nhất, và 100 điểm là tình trạng sức khỏe tốt nhất màbệnh nhân có thể tưởng tượng được

- Một số hành vi nguy cơ: tình trạng sử dụng rượu, thuốc lá (Phần Dtrong bộ câu hỏi đính kèm phụ lục)

- Sử dụng ma túy: thời gian sử dụng, số lần cai… (Phần E trong bộ câuhỏi đính kèm phụ lục)

- Điều trị và tiếp cận dịch vụ MMT: thời gian dùng thuốc, khoảng cáchtới cơ sở uống thuốc, thời gian tới cơ sở lấy thuốc (Phần I trong bộ câu hỏiđính kèm phụ lục)

- Tuân thủ MMT và các biện pháp hỗ trợ Nghiên cứu sử dụng 4 câu hỏi

để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu:

+ Mức độ tuân thủ điều trị tự đánh giá trên thang điểm 100 với 0 điểm

là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàn toàn tuân thủ (J1)+ Số ngày không đi uống thuốc trong 4 ngày gần đây (J2)

+ Hỏi về tình trạng quên thuốc vào cuối tuần vừa rồi (Có/ không) (J3)+ Lần cuối cùng quên thuốc trong 3 tháng gần đây là khi nào (khôngquên hoặc thời điểm quên) (J4)

Trong đó câu J2 và J3 được sử dụng để khẳng định về tình trạng khôngtuân thủ trong một tuần trước khi thực hiện phỏng vấn Câu J4 được sử dụngnhằm mở rộng phạm vi thời gian để sàng lọc tình trạng không tuân thủ trongvòng 3 tháng trước khi phỏng vấn Đối tượng nghiên cứu được xác định là cótuân thủ điều trị nếu câu trả lời là không với tất cả các câu hỏi trên [51].

2.6.1.2 Công cụ thu thập số liệu đối với nghiên cứu định tính

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu bệnh nhân (BN) đang tham gia chươngtrình điều trị đã từng bỏ liều trong thời gian điều trị, nhằm tìm hiểu nguyênnhân bỏ liều, khó khăn, thuận lợi, cách khắc phục khó khăn

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu người thân (NT) bệnh nhân với các chủ đềvề: Đánh giá việc tuân thủ điều trị, khó khăn và thuận lợi của điều trịMethadone, sự hỗ trợ của gia đình và người thân với việc điều trị

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu

2.6.2.1 Quy tình thu thập số liệu định lượng

Điều tra viên là học viên và một số sinh viên Viện Đào tạo Y học Dựphòng và Y tế Công cộng, trường Đại học Y Hà Nội Sau khi tuyển chọn vàtập huấn điều tra viên, thực hiện phỏng vấn thử trên 30 đối tượng nhằm chuẩnhóa bộ công cụ, từ đó hoàn thiện bộ công cụ cho phù hợp với mục tiêu nghiêncứu và tập quán cũng nhưngôn ngữ địa phương của đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu cho nghiên cứu theo cácbước sau:

- Bước 1: Mời các đối tượng đủ tiêu chuẩn vào phòng kín được bố trí ởTrung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Tuyên Quang để đảm bảo sự riêng tư

bí mật Điều tra viên giới thiệu mục đích, mục tiêu của nghiên cứu cũng nhưcác quyền lợi, sự tự nguyện của đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu này

-Bước 2: Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu ký vào bản đồng thuậnnghiên cứu.

-Bước 3: Điều tra viên tiến hành phỏng vấn đối tượng theo bộ công cụ

có sẵn

-Bước 4: Điều tra viên cảm ơn đối tượng tham gia nghiên cứu

2.6.2.2 Quy trình thu thập số liệu định tính

Đối với nghiên cứu định tính thu thập thông tin từ phỏng vấn sâu bệnhnhân và người nhà bệnh nhân bằng cách ghi âm (khi đối tượng nghiên cứuđồng ý) và kết hợp ghi chép theo các bước:

- Bước 1: Mời đối tượng vào hội trường cơ sở MMT

- Bước 2: Giới thiệu nghiên cứu, mục đích, nguy cơ, lợi ích, sự tựnguyện tham gia nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu và thời gian thảo luậncho nghiên cứu

- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn sâu theo bản Hướng dẫn

- Bước 4: Kết thúc phỏng vấn sâu Cảm ơn đối tượng đã tham gia

thủ điều trịcủa đối tượng nghiên cứu (có giá trị từ 0 đến 100 điểm với 0 làkhông tuân thủ điều trị và 100 là tuyệt đối tuân thủ điều trị) Cách tiếp cận lựachọn từng bước lũy tiến (stepwise forward model) được áp dụng dựa trên tỷ

số khả dĩ (log-likelihood ratio), đưa vào các biến dự báo có giá trị p<0,2 Giátrị p<0,05 được sử dụng nhằm xác định mức ý nghĩa thống kê

Các số liệu định tính sau khi thu thập được tách băng và phân tích theocác chủ đề tương ứng với mục tiêu nghiên cứu

2.8 Sai số - cách khắc phục

2.8.1 Sai số

- Sai số chọn: Người bệnh được lựa chọn trong nghiên cứu chỉ được

chọn ở 2 cơ sở đều trị Methadone tỉnh Tuyên Quang, do đó chưa đại diện choquần thể người bệnh tham gia điều trị MMT ở Tuyên Quang và một số địaphương khác

- Sai số thông tin:

+ Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thậpthông tin, sai số khi ghi chép thông tin, sai số do điều tra viên khônghiểu rõ về câu hỏi

+ Sai số do người trả lời phỏng vấn: sai số tự khai báo, sai số nhớ lại, đặcbiệt khi hỏi một số thông tin nhạy cảm như sử dụng ma túy, HIV.+ Sai số trong quá trình nhập liệu

2.8.2 Cách khắc phục sai số

Với các sai số thông tin áp dụng các biện pháp khắc phục sau:

- Đối với các dữ liệu nghi ngờ có sai sót sẽ hỏi lại hoặc kiểm tra lại vớiCBYT.

- Tập huấn kĩ cho các điều tra viên: tập huấn kỹ điều tra viên về bộ câuhỏi cũng như một số ngôn ngữ ở địa phương

Với sai số trong quá trình thu thập số liệu: Giám sát, kiểm tra số liệu tạithực địa

Với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Làm sạch các sốliệu bị thiếu và số liệu vô lý trước khi phân tích Tạo các tệp check của phầnmềm nhập liệu nhằm hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Trước khi thu thập thông tin, đối tượng nghiên cứu được giải thích vềmục đích và lợi ích nghiên cứu Việc tham gia của đối tượng nghiên cứu làhoàn toàn tự nguyện

Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới các hoạt động điều trị cho đốitượng nghiên cứu tại cơ sở điều trị

Mọi thông tin về cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ kín Cácthông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, không phục vụ chomục đích nào khác

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đề cương trường Đạihọc Y Hà Nội