NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG đoạn NGOÀI sọ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội MẠCH

Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent độngmạch cảnh trong CAS được đề xuất là một lựa chọn bên cạnh phẫu thuậtbóc tách nội mạc CAE trên những bệnh nhân có triệu chứng và k

TRẦN ĐỨC TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ HÑP §éNG M¹CH C¶NH trong §O¹N NGOµI Sä

B»NG PH¦¥NG PH¸P CAN THIÖP NéI M¹CH

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ

Người hướng dẫn khoa học:

PGSTS VŨ ĐĂNG LƯU

HÀ NỘI - 2016

AICA : Động mạch tiểu não trước dưới

CAS : Can thiệp đặt stent ĐM cảnh

CEA : Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh

MSCT : Cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền

EDV : Vận tốc cuối tâm trương

EPDs : Dụng cụ bảo vệ, chặn huyết khối

FDA : Cơ Quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ

PSV : Vận tốc đỉnh thì tâm thu

SCA : Động mạch tiểu não trên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các bệnh lý liên quan đến tim mạch, đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng

kể và thiếu máu não là thể bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm đột quỵ [1].Bệnh học dẫn đến thiếu máu não nói riêng hay đột quỵ nói chung khá phứctạp nhưng đa phần thường liên quan đến xơ vữa mạch máu Xơ vữa gây nguy

cơ dẫn đến nhiều biến cố bệnh lý, từ cứng hoá thành động mạch đến làm hẹplòng, và có thể dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy Xơ vữa của động mạch chủ vàcác nhánh của nó, đặc biệt động mạch cảnh trong là một trong các nguyên dogây ra đột quỵ thiếu máu não Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMMN là dohuyết khối từ mảng xơ vữa ĐM cảnh gây ra [2]

Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp, tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng

nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tậtnặng [3], [4], [5] hoặc chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếumáu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [6]

Tại thời điểm hiện tại, có nhiều lựa chọn trong điều trị hẹp động mạchcảnh trong, nhưng tất cả đều với mục đích cố gắng hạn chế tối thiểu mức độcan thiệp cho người bệnh Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent độngmạch cảnh trong (CAS) được đề xuất là một lựa chọn bên cạnh phẫu thuậtbóc tách nội mạc (CAE) trên những bệnh nhân có triệu chứng và không cótriệu chứng với chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ Phươngpháp này đã được các nghiên cứu lớn như CAVATAS [7], SAPPHIRE [8],CASES-PMS [9]… chứng minh về tính hiệu quả và an toàn, được Cục Quản

Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trênthế giới

Lợi thế của đặt stent động mạch cảnh trong bao gồm việc tránh đượcgây mê toàn thân, tránh được rạch da can thiệp vùng cổ và tránh nguy cơ tổn

thương thn kinh sọ và thần kinh bì do phẫu tách Những tổn thương khôngtiếp cận được qua đường ngoại khoa có thể được điều trị bằng đặt stent độngmạch Thời gian nhập viện của bệnh nhân được điều trị bằng đặt stent độngmạch cũng ngắn hơn và do đó giảm thiểu được một số chi phí.

Phương pháp đặt stent động mạch cảnh trong hiện được thực hiện bởicác nhà can thiệp mạch Kỹ thuật được đặc biệt chỉ định cho những bệnh nhân

có chống chỉ định phẫu thuật mạch như nguy cơ cao về biến chứng tim phổi,tổn thương cổ cao, và nhiều nguyên nhân khác

Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh được thực hiện lầnđầu tiên vào năm 2003 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, có một số trung tâmtiến hành kỹ thuật này Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của

kỹ thuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tốn [10], [11] Do

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ

trước và sau điều trị

2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân hẹp động

mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ trong vòng 1 năm sau can thiệp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu động mạch cấp máu não

Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trướcvà hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau

1.1.1 Động mạch cảnh trong

Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho các cơ quan tronghộp sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán

 Nguyên uỷ: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4.

 Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh

chung, chui qua ống cảnh của phần đá xương thái dương để vào tronghộp sọ, sau đó xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏmyên bướm trước bằng cách chia thành 4 nhánh tận

 Nhánh bên: ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, ở trong sọ

cho nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt đểnuôi dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán

 Nhánh tận: động mạch cảnh trong chia ra bốn nhánh tận là: động mạch

não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạchmạch mạc trước để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấpmáu cho não

1.1.2 Động mạch đốt sống

Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọchúng chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi nhập lạithành động mạch thân nền Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh độngmạch tiểu não trước dưới (AICA), các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não

trên trước

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch cảnh trong: A Động mạch cảnh trong và các

nhánh, B Các đoạn của động mạch cảnh trong.

(SCA) khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau Hệ động mạch đốtsống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phầndưới thùy thái dương Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm,đồi thị, và phần dưới-trong của thùy thái dương

Hình 1.2: Các động mạch não và vùng cấp máu tương ứng

qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch nãosau cùng bên – và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạothành đa giác Willis ở đáy não (Hình 1.3) Đa giác Willis là vòng bàng hệquan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thông nối vỏnão, thông nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối độngmạch đốt sống với các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệhoàn chỉnh cho não, giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não Hệ thống bàng

hệ này càng hoàn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một động mạchnào đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức độ và kíchthước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù cùng tắc một động mạch nàođó

Hình 1.3: Đa giác Willis - vòng thông nối ở đáy não

1.1.4 Xoang cảnh và tiểu thể cảnh

 Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuối của động mạch cảnh chung,

xoang cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trong

động mạch cảnh, gọi là các áp thụ cảm.

 Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám,

hoặc nâu nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạchcảnh chung, chứa các thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khítrong máu, gọi là các hoá thụ cảm Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm màxoang

Hình 1.4: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh

1 Hạch dưới dây thần kinh lang thang

1.1.5 Giải phẫu vi thể thành động mạch

Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:

 Lớp áo trong hay lớp nội mạc: Chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi

các tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn vớitrung mạc bời lớp đàn hồi trong

 Lớp áo giữa hay lớp trung mạc: tạo thành bởi những tế bào cơ trơn,

sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài

 Lớp áo ngoài hay ngoại mạc: là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi 1.2 Tổng quan về hẹp, tắc động mạch cảnh

1.2.1 Dịch tễ học tắc động mạch cảnh trong

Bệnh lý động mạch cảnh là một trong những nhóm tổn thương khá phổbiến trong nhồi máu não Hẹp động mạch cảnh có thể do xơ vữa động mạch,

do bóc tách động mạch, hoặc do loạn sản cơ sợi [12] Tắc động mạch cảnhtrong là một dạng đặc biệt của bệnh lý động mạch cảnh, xảy ra với tỉ lệ6/100000 dân một năm [3], [13] Tuy nhiên, khó xác định chính xác tỉ suấthiện mắc và mới mắc tắc động mạch cảnh trong vì có nhiều trường hợp không

có triệu chứng, cũng như nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếumáu não không đi khám hoặc không được khảo sát động mạch [5]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

 Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65,

rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi [14], [15], [16]

 Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ

lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác [14], [15], [16]

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

 Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn nhất đã được công

nhận từ lâu Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vaitrò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩybệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả nhận định huyết áp tâm trương cóvai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiêncứu lâm sàng dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân loại Tuy nhiênnhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quantrọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ[15], [16]

 Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương

đối là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ Nguy cơ nàygiống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp[16] Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữatăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ

 Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơ bệnh tim

mạch nói chung và đột quỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấyđiều trị rối loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân

có bệnh mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác

 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập gây đột

quỵ Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút, góp phần thành lậpkhối XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ Trong các loạiđột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện,trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [16]

 Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh

lý mạch máu não, nhưng uống một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ,đều đặn mỗi ngày lại có tác dụng bảo vệ

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa mạch cảnh

Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển tại những nơi ĐMphân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nộimạc ĐM Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất hiện ở vị trí chia nhánh của ĐMcảnh chung vào ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài Nhồi máu não và TIA xảy

ra như là hậu quả của một vài cơ chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, baogồm:

- Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa

- Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc mảnh vụn xơ vữakhác

- Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ.

- Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dướilớp áo trong

- Giảm tưới máu não do hẹp, tắc mạch trong quá trình phát triển Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theomột hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong

Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong trải rộng từ hoàntoàn không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong

Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện của TIAvà/ hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [17]

 TIA

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phùhợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian khônghằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm25%

Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%),rối loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua(18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manhcùng bên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạncả cảm giác và vận động (1%) [18]

TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau, trong đó 80% do tổnthương mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 10% không rõ vị trí [18]

Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặcgiảm cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bánmanh đồng bên, mù thoáng qua một bên Trong khi TIA hệ sống nền có cácđặc điểm sau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi, rối loạn chức năng

phối hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên;tổn thương thần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện.

TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy cơđột quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ở ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5năm là 30% [19], [20], [21], [22], [23] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh cácyếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ

 Triệu chứng thiếu máu cục bộ

Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột,tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày)

- Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bênngười, một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăngbằng

- Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lờinói, khó đọc hoặc viết, nói khó

- Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phầnhay toàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt

- Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên…Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khuvực tưới máu của ĐM bị tổn thương Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởicác tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khácnhau

Trong trường hợp tổn thương do hẹp, tắc động mạch cảnh trong, ngoàicác đặc điểm giống như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, có thể cócác đặc điểm gợi ý ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử cóyếu tố huyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứngdậy, khi có tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suytim

Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng

hệ, thường gặp trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong mạn tính, khi đótuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đậpmạnh cùng bên ở góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC củaFisher [24] Tuy nhiên bàng hệ có thể ưu thế ở đa giác Willis nên nhiềutrường hợp không có mạch ABC nảy mạnh Ngất cũng là triệu chứng có thểgặp trong tắc động mạch cảnh trong [25] Thiếu máu não mạn tính do tắcđộng mạch cảnh trong cũng có thể gây sa sút trí tuệ [26]

1.2.5 Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong

Bệnh nhân hẹp nặng gần hoàn toàn động mạch cảnh trong có triệuchứng được coi là có nguy cơ rất cao nhồi máu tái phát [27], điều trị phẫuthuật hay can thiệp nội mạch là chỉ định hợp lý với lợi ích đã được chứngminh Ngược lại, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong lại không phải là mộtchỉ định điều trị Do đó việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp nặng động mạchcảnh trong có ý nghĩa rất quan trọng [5]

Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnhXVĐM cảnh cho các đối tượng sau:

- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA

- Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành kèm theo:

- Tuổi >65

- Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo

- Tổn thương thân chung ĐMV trái

- Có tiền sử TBMN hoặc TIA

- Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh

- Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần

- Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc

ĐM cảnh được chỉ định cho các bệnh nhân THA [28]

Các công cụ chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để đánh giá hẹpđộng mạch cảnh bao gồm:

1 Siêu âm Doppler mạch máu (Duplex mạch cảnh);

2 Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA);

3 Cộng hường từ mạch máu (MRA);

4 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Trong đó, siêu âm Doppler là công cụ dùng để sàng lọc dựa trên hiệuquả, chi phí và tính chính xác, dễ thực hiện

1.2.5.1 Siêu âm: thường là phương thức khảo sát hình ảnh khởi đầu trong

đánh giá bệnh lý động mạch cảnh trong có triệu chứng Siêu âm B-mode rấtchính xác trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt động mạch bình thườnghoặc động mạch có mảng xơ không lớn với động mạch xơ vữa hẹp nặng(>70%) Tuy nhiên siêu âm B-mode sẽ khó phân biệt được tắc hoàn toàn vàhẹp gần tắc Khi kết hợp kỹ thuật Doppler màu, Doppler xung vào siêu âm B-mode tạo thành hệ thống Duplex, mang lại thêm thông tin định tính và địnhlượng về các biến thiên dòng chảy (thay đổi tốc độ, xoáy sau chỗ hẹp) Tắcđộng mạch cảnh trong đặc trưng bởi mất toàn bộ tín hiệu dọc theo đường đingoài sọ của động mạch cảnh trong Hiện nay, siêu âm B-mode kết hợp vớiDoppler phổ và Doppler màu, Doppler năng lượng là phương pháp chính xác,nhạy, và tiện dụng trong việc chẩn đoán sàng lọc tắc hoặc hẹp động mạchcảnh [29]

Dùng chất cản âm trong siêu âm dupplex cũng đã cải thiện độ tin cậytrong việc phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, với 10 canghi tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler, sau tiêm thuốc cản âm xác nhận 7 catắc thực sự, 3 ca còn dòng máu ở phần xa, theo nghiên cứu của Ohm C vàcộng sự đăng năm 2005 [30]

Bất lợi của siêu âm là kỹ thuật này không thể thấy tốt tắc động mạch

cảnh nếu nó xảy ra ở đoạn cao, ngoài vùng cửa sổ siêu âm Trong trường hợpnày, tắc động mạch cảnh trên siêu âm chỉ có thể suy luận từ các dấu hiệu giántiếp như dòng chảy ở ĐM cảnh trong đoạn gần có vận tốc thấp và kháng lựccao, tuy nhiên dạng phổ này đôi khi cũng thấy được với hẹp nặng đoạn xa.Một bất lợi nữa của siêu âm là độ chính xác của kết quả phụ thuộc lớn vàongười thực hiện, với kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm có thể rất khác nhau.

Hình 1.5: Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh cho thấy hẹp - có hiện

tượng aliasing, tăng vận tốc dòng máu

Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler có thể được thamkhảo thực hiện theo hướng dẫn chuẩn hóa của ICAVL (IntersocietalCommission on Accreditation of Vascular Laboratories) Theo đó, góc 600

được sử dụng để đánh giá phổ dòng chảy giữa dòng (PSV – vận tốc đỉnh tâmthu, EDV – vận tốc dòng chảy cuối tâm trương) của động mạch cảnh chung(CCA), tại vị trí hẹp và sau vị trí hẹp động mạch cảnh trong (ICA) Giá trịPSV cao nhất đo tại vị trí hẹp được sử dụng cùng giá trị đoạn gần động mạchcảnh chung để tính tỷ lệ giữa hai giá trị (tỷ lệ PSV ICA/CCA) Nếu giá trị nàylớn hơn 2 thì nhận định có hẹp

Hình ảnh B-mode được sử dụng và đánh giá trên mặt cắt ngang đườngkính trước, tại và sau vị trí hẹp Nhận định ước lượng mức độ được chia thành

4 độ: <50%, 50%-69%, ≥70% và tắc hoàn toàn

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên

siêu âm Doppler [31]

Gần tắc Cao, thấp hoặc

Tắc hoàn toàn Không xác định Không áp dụng

Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩnđoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượtlà 89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%) Một khảo sát tổng quan

hệ thống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex

ĐM cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100%[32]

Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6tháng/lần sau tháng đầu can thiệp Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính DR

>50% hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR Nếu không có tiếntriển thì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng Khi hẹp mức

độ nặng, >75% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không

Các tiêu chuẩn vận tốc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho cácbệnh nhân đã được đặt stent Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơhóa của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM Các nghiên

cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tốc của ĐM cảnh không có stentáp dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bìnhthường được chẩn đoán là hẹp trong stent Các tiêu chuẩn vận tốc cho ĐMCTmới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau:PSV<150 cm/giây với tỉ số PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16 Trướckhi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghinhận vận tốc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánhgiá độ hẹp sau này, và cần phối hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tốctrong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theodõi về sau.

Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.

 Ưu điểm:

− Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻtiền Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết độngvà giải phẫu

1.2.5.2 Chụp mạch máu bằng CT (CTA): có khả năng tốt hơn trong phát

hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ Chụp CT mạch máu tức thờidùng máy xoắn ốc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch với hẹpnặng chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [33] Kỹ thuật CTngày càng được cải thiện, với số dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2, 16, 64

dãy, và 128 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuốc cản quang,tăng độ dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuốc, tăng độchính xác và tăng độ phân giải không gian của hình ảnh Nhờ đó, CTA ngàynay cho hình ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâmlấn (như DSA – Digital Subtraction Angiography) Một nghiên cứu của Chen

CJ và cộng sự cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trongphân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụpđộng mạch cản quang qua catheter [34] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thìgần như có thể tránh được chụp mạch máu cản quang [35] Một phân tích gộpvà tổng duyệt y văn (systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánhCTA với chụp mạch máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phươngpháp chính xác trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt làphát hiện tắc hoàn toàn động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượtlà 97% và 99% [36]

Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đối với hẹp từ

70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [30] Đồng thời, cóthể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính không ổn định của mảng xơ vữa

 Ưu điểm:

− Tốc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu

− Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường kínhvà thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa

Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp

1.2.5.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc không có tiêm

gadolinium giúp khảo sát tốt hệ động mạch não Kỹ thuật MRA TOF cho hìnhảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạchcảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất

kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tínhiệu dòng chảy nào ở đoạn xa Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy mộtkhoảng trống tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại Nếu dùng kỹ thuậtMRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạtbằng siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và cóthể tốt hơn trong hẹp gần tắc [37] El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứuhồi cứu dùng phối hợp MRA có thuốc và không thuốc báo cáo độ nhạy 92%trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 cahẹp gần tắc [37] Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm ở đoạn trên mấu giườngthì độ tin cậy chẩn đoán của MRA không cao như vậy

MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu vàbản thân mảng xơ vữa MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụngcác chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được tia ion hóa Tuy

nhiên lại không áp dụng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có máy tạonhịp tim, máy khử rung, v.v…

1.2.5.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả cácphương pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạohình ảnh xoay 3 chiều (3D) Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉdùng khi siêu âm hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữahẹp gần tắc và tắc hoàn toàn Đây là phương tiện hình ảnh tốt nhất để ra quyếtđịnh điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRAvà những người có dòng máu tốc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler[5]

Hình 1.7: MRA động mạch cảnh

 Giá trị:

− DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhânhẹp ĐM cảnh Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phươngpháp khảo sát không xâm lấn

 Ưu điểm:

− Là kĩ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định táitưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu)

− Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài

− Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

− Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì

− Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [30]

− MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa

 Nhược điểm:

− Là phương pháp xâm lấn

− Phải sử dụng cản quang

− Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân

Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a) trên MRA cho kết quả hẹp nặng hơn

so với thực tế, (b) cùng bệnh nhân trên DSA cho thấy mức độ hẹp trung

bình

1.2.6 Đánh giá mức độ hẹp

Thu thập thông tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độhẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ địnhđiều trị Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA

bằng các phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST(European Carotid Surgery Trial) Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâmlấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn vàkhông nhất thiết phải qua chụp mạch

Đối với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trongđã được đề cập như trên (Bảng 1.1)

Đối với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:

1 Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của

đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kínhđộng mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);

2 Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường

kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch không hẹp được ướclượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);

3 Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa

vào tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường củađộng mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9)

Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong

Minh họa vị trí chia đôi của độngmạch cảnh với mức độ hẹp độngmạch cảnh trong được đo theo baphương pháp khác nhau

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phươngpháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành Phần trăm hẹp trongnghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chúthích.

Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCETvà ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theoECST Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định cótái tưới máu hay không Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác địnhđường kính bình thường của ĐMCT

Hiện nay vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phươngpháp tốt nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó Tuy nhiên,trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCETvẫn là phương pháp phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứngminh

1.3 Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng

1.3.1 Điều trị nội khoa

 Thay đổi lối sống

− Bỏ thuốc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên đượckhuyên bỏ thuốc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39]

− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập

 Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ởnhững bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [40] Hướng dẫn ASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khối cho bệnhnhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :

− Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân chobệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn)nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác.

− BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trịtheo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặcaspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel Lựachọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

− BN có XVĐM cảnh có chống chỉ định với aspirin nên được thay thếbằng clopidogrel (75mg/ngày) hoặc ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày)

− Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (BN rung nhĩ,van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin Kvới mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch

 Điều trị THA

Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg Lựa chọn các thuốcđiều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013 Các nhóm thuốc hạ HAthường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐMcảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thuốc chẹnkênh calci…[28]

 Điều trị rối loạn lipid máu [41]

- Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐMcảnh với mục tiêu hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chấtbéo, ít cholesterol

- Với những bệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là

hạ LDL < 70mg/dl

- Với những BN không dung nạp statin, có thể thay bằng nhóm Niacinhoặc nhóm thuốc gắn kết với acid mật

 Điều trị ĐTĐ [41].

Kiểm soát đường máu tích cực với mức HbA1C mục tiêu < 7% ởnhững bệnh nhân ĐTĐ có XVĐM cảnh bằng chế độ ăn, luyện tập và cácthuốc hạ đường máu, và cần cá thể hóa điều trị.

1.3.2 Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA)

Năm 1954, Eastcott và cộng sự đầu tiên phẫu thuật thành công trên ĐMcảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt TIA bằng cách bóc lớp nội mạc

xơ vữa tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh và khâu lại [42] Kể từ đó, CEA trởthành kỹ thuật thường quy, phổ biến nhất trong phẫu thuật mạch máu

Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm của phẫuthuật viên, có những thuật sau áp dụng các kỹ thuật sau:

 Phương pháp bóc tách nội mạc mở [43], [44]

Trong kỹ thuật này, sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối của đường mở mạch, dùng dụng cụ bóc tách mảng xơ vữa

Đóng trực tiếp Sử dụng miếng vá

Hình 1.10: Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở ĐM và thì đóng ĐM

Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mở mạch Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (đặc biệt trên bệnh nhân

có đường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát

 Kỹ thuật lộn nội mạc [45]

Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong)

Hình 1.11: Kỹ thuật lộn nội mạc

Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xungquanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong)

Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung vớinhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn Đồng thời, xác định “điểm cuối” trướckhi đóng ĐM một cách rõ ràng

1.3.3 Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trênĐMCT có kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương không thích hợp cho phẫuthuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…)

Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để cấpmáu cho não Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo.

Hình 1.12: Bắc cầu ĐM cảnh

 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

- Tai biến tổn thương hệ thần kinh (đột quỵ, xuất huyết, …)

- Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm

- Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khối, tái hẹp

 Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [41].

- Tuổi cao

- Suy tim NYHA III – IV

- Đau ngực không ổn định

- Tổn thương thân chung hoặc nhiều thân ĐMV

- Phẫu thuật tim mạch trong vòng 30 ngày

- Suy tim, phân số tống máu thất trái EF < 30%

- NMCT trong vòng 30 ngày

- Bệnh phổi mạn tính

- Suy thận nặng

 Các yếu tố giải phẫu không thích hợp cho phẫu thuật [41]

- Hẹp đoạn xa ĐM cảnh cho đến đốt sống cổ thứ 2 hoặc đoạn gần

- Đã CEA cùng bên trước đây

- Liệt dây thanh âm đối bên

- Mở khí quản trước đây

- Phẫu thuật, xạ trị vùng cổ

1.3.4 Can thiệp nội mạch ĐM cảnh [46].

Ca can thiệp ĐM cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter vàGruntzig Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm

1989 Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và sốlượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là sự phát triển củacác dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thiệp

1.3.4.1 Sự phát triển của các dụng cụ can thiệp

 Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)

Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ống thông ra vào có thể làm bongmảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não Chính vì vậy, người ta đãnghiên cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần EPDs có thểđược phân chia thành 3 nhóm như sau:

- Bóng gây tắc đoạn xa (Distal balloon occlusion);

- Bóng gây tắc đoạn gần (Proximal balloon occlusion;

- Lưới lọc huyết khối (Embolic protection filters - EPFs)

Hệ thống bóng gây tắc giúp chặn dòng chảy trong động mạch cảnhtrong và huyết khối được hút ra trước khi làm xẹp bóng và rút catheter, trongkhi lưới lọc huyết khối (EPFs) vẫn duy trì dòng chảy đọng mạch đồng thời bắtgiữa được huyết khối Những thiết bị lưới lọc thông thường bao gồm một cấutrúc dạng rổ lưới làm bằng kim loại được phủ bề mặt chất polyme chứa nhiều

lỗ Lưới lọc thường được đi trên một guidewire 0.014 in (0.036 mm), thườngcách đầu wire 30mm và được hỗ trỡ đẩy thông qua một catheter rất nhỏ (<3French, ví dụ 1 mm) Trong quá trình đặt stent, trước khi nong chỗ hẹp và thảstent, thì lưới lọc được mở ra trong lòng động mạch cảnh trong ở phía xa củatổn thương bằng cách rút sheath Khi kết thúc quá trình can thiệp, thì catheterthu lưới lọc được đẩy vào qua guidewire để bắt và thu stent [47]

Lưới lọc có cả ưu điểm và nhược điểm so với bóng gây tắc Một mặt,lưới lọc có lợi thế trong việc duy trì được dòng chảy trong quá trình can thiệpđồng thời bắt giữ được mảng xơ vữa cho phép vừa đảm bảo tưới máu xa vàthực hiện được chụp mạch trong quá trình làm Mặt trái khác, lưới lọc cónhược điểm từ việc khó định hướng qua những mạch máu hẹp nặng và ngoằnngoèo đến việc cố định không đúng vào thành mạch [48], [49] Gần đây,nhiều mẫu thiết kế lưới lọc được giới thiệu đa dạng trên thị trường [48].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với

sự giảm nguy cơ đột quỵ [50], [51], [52] Trong một phân tích gộp năm 2008trên gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bênđược phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm khôngdùng EPDs (33% so với 45%) [53] Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và

cs, trong số 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không cóEPDs và nhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ

lệ đột quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày lần lượt ở từng nhóm là 1.8% và5.5%, p < 0.001 [52]

Hình 1.14: Bóng gây tắc đoạn gần:

nguyên lý là đảo ngược dòng chảy trong

động mạch cảnh trong phía trước tổn

thương

Hình 1.15: Bóng gây tắc đoạn

xa, PercuSurge GuardwireTM (Medtronic AVE)

Hình 1.13: Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp ĐM cảnh A: Angioquard (Cordis) D: FilterWire EX (Boston) B: Accunet (Abbott Vascular) E: FilterWire EZ (Boston) C: Spider (ev3) F: Intercepter (Medtronic)

Hình 1.14: Huyết khối trong dụng cụ

 Giá đỡ (Stent)

Trong những năm gần đây số lượng các stent ĐM cảnh tăng đáng kểnhư là một bước phát triển quan trọng cho sự đòi hỏi dặc biệt của thủ thuậtcan thiệp ĐM cảnh Trong những năm đầu can thiệp ĐM cảnh thì stent nởbằng bóng được sử dụng Sau này các bác sĩ can thiệp có thể chọn stent tự nở

Nitinol hay stent nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phứctạp của tổn thương.

- Stent phủ kim loại (Carotid Wallstent (Boston Scientific) Còn lại cácstent hiện nay đều là stent nitinol

- Stent nở bằng bóng và stent tự nở: stent tự nở ưu điểm là ít bị gãy vàthay đổi hình dạng hơn so với stent nở bằng bóng [54]

- Stent với thiết kế lưới đan đóng: uyển chuyển, mềm mại, thích hợphơn với các mạch máu ngoằn ngoèo mà không gây hiện tượng

“kinking” Tuy nhiên, khả năng bao phủ mảng xơ vữa kém hơn [55]

- Stent với thiết kế lưới đan mở: cứng hơn, khả năng phủ mảng xơ vữahoặc huyết khối tốt hơn

- Stent có cấu tạo đặc biệt, “hybrid”, đã được dùng nhiều ở châu Âu Cócấu tạo với lưới đan đóng ở giữa và lưới đan mở ở hai đầu Với kiểucấu tạo này, stent vừa có tính mềm mại, uyển chuyển, phù hợp với cấutrúc giải phẫu mạch máu, đồng thời có khả năng phủ mảng xơ vữa tốthơn

Hình 1.19: Các loại stent thường dùng.

Precise stent

Xact stent

Nexstent Acculink stent

Protege stent

1.3.4.2 Các liên quan đến can thiệp đặt stent mạch cảnh

 Bệnh nhân nguy cơ cao cho đặt stent ĐM cảnh:

- Nguy cơ cao về lâm sàng:

 Tuổi cao

 Nhồi máu não diện rộng trước đây

 Teo não hay mất trí

 Triệu chứng thần kinh không ổn định

 Bệnh ĐM ngoại biên lan tỏa nặng bao gồm mạch máu cung ĐMchủ

- Nguy cơ cao về giải phẫu:

 Mạch máu ngoằn ngoèo, vôi hóa và xơ vữa cung ĐM chủ

 Có tổn trên thương đoạn gần ĐM cảnh chung

 Trên hình ảnh có huyết khối lớn

 Tổn thương phức tạp, dài và lan đến đoạn xa ĐMCT

 Mạch máu não ngoằn ngoèo nặng phía sau chỗ chia đôi ĐMCTvà cảnh ngoài

 Biến chứng của kĩ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh

- Nhóm tổn thương liên quan đến ĐM cảnh: bóc tách ĐM cảnh; tắc

 Quy trình can thiệp đặt stent ĐM cảnh

Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp

- Bệnh nhân được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic

75-100 mg/ngày và Plavix 75 mg/ ngày) ít nhất 3 ngày trước thủ thuật

- Dừng metformin ít nhất 48 gờ nếu như bệnh nhân đang uống thuốc

này

- Dừng thuốc hạ HA ngày can thiệp.

- Chuẩn bị sẵn sàng Atropin, Dobutamin, Noradrenalin, Nicardipin.

Kỹ thuật chụp mạch và can thiệp

- Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

- Bệnh nhân được tiêm Heparin đường tĩnh mạch.

- Thủ thuật được thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng, hệ thống

mạch chụp mạch DSA

- Đường vào: ĐM đùi.

- Đưa ống thông JR hoặc Mani vào trong lòng ĐM cảnh chung chụp

chọn lọc ở góc chụp nghiêng trái 900 đánh giá ĐM cảnh và thẳng mặt chếchđầu 300 đánh giá ĐM não Tiến hành chụp ĐM cảnh 2 bên, đánh giá tuầnhoàn bàng hệ nếu có

- Đánh giá vị trí, tính chất tổn thương hẹp Mức độ hẹp được đánh giá

theo phương pháp NASCET, sử dụng phần mềm QCM

- Lựa chọn bóng nong, stent Kích thước bóng nong, stent được chọn

dựa vào đặc điểm tổn thương

- Lái guiwide vào ĐM cảnh ngoài, đưa guding vào ĐMCT (kỹ thuật

road map)

- Đưa filter bảo vệ đoạn xa qua chỗ hẹp, đi vào đoạn xa của ĐMCT

cần can thiệp và mở filter

- Nong bóng để mở rộng lòng mạch tại vị trí tổn thương với các các tổn

thương hẹp mà khả năng đưa stent qua khó khăn

- Rút bóng nong ra khỏi vị trí tổn thương.

- Tiến hành đặt stent.

- Chụp kiểm tra stent Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có thể sử

dụng bóng nong trong stent

- Chụp mạch máu kiểm tra stent, các biến chứng: huyết khối, bóc tách

ĐM cảnh…

- Rút lưới lọc bảo vệ ra khỏi ống thông.

- Rút guiding, sheat kết thúc thủ thuật.

Lưu ý trong quá trình can thiệp:

- Theo dõi liên tục trên monitor nhịp tim, HA, ý thức, dấu hiệu thần

kinh khu trú của bệnh nhân Chúng tôi thường cho bệnh nhân cầm 1 dụng cụ

ở tay đối bên, để bệnh nhân có thể bóp phát ra tiếng kêu, giúp phát hiện taibiến trong làm thủ thuật

- Phải giữ filter ở vị trí cố định.

Hình 1.21: Một số hình ảnh mô tả quy trình nong bóng, đặt stent.

 Điều trị và theo dõi bệnh nhân sau can thiệp

- Sau thủ thuật, bệnh nhân được đưa về phòng điều trị theo dõi tiếp:

nhịp tim, HA, các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Siêu âm mạch cảnh đánh giá kết quả sớm sau can thiệp.