NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán u não hố SAU THƯỜNG gặp ở TRẺ EM

Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các u não ở trẻ em do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong khi đốitượng nhi khoa nhạy cảm với tia xạ hơn so với n

TRẦN PHAN NINH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ

GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG Tõ TRONG CHÈN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHT :Cộng hưởng từ

CLVT :Cắt lớp vi tính

GPB :Giải phẫu bệnh

UNBT :U nguyên bào tuỷ

USBL :U sao bào lông

T1W :T1 weighted (chuỗi xung T1)

T2W :T2 weighted (chuỗi xung T2)

WHO :Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là một trong các khối u đặc hay gặp nhất ở trẻ em đứng hàng thứhai trong các khối u ác tính ở trẻ em sau bạch cầu cấp U não trẻ em thườngxuất hiện ở vùng hố sau nhất là sau 4 tuổi và chiếm khoảng 45% đến 60% cáctrường hợp u não [-73] [1] Đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điềutrị nhưng u não vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lýung thư ở trẻ em [-25] [2]

Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các

u não ở trẻ em do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong khi đốitượng nhi khoa nhạy cảm với tia xạ hơn so với người lớn Ngoài bệnh cảnhcấp cứu, kỹ thuật cộng hưởng từ được lựa chọn đầu tiên đánh giá bệnh lý thầnkinh Ngoài ra cộng hưởng từ còn giúp phát hiện di căn theo dịch não tuỷ, mộtyếu tố quan trọng trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh cũng như lập kếhoạch điều trị phù hợp [-50] [3]

Chẩn đoán u não bằng cộng hưởng từ có thể được thực hiện trongtrường hợp u có hình ảnh điển hình Tuy nhiên trên thực tế có một số trườnghợp u không điển hình, việc tiếp cận chẩn đoán gặp khó khăn và các kỹ thuậtcộng hưởng từ đặc biệt như kỹ thuật khuyếch tán, kỹ thuật phổ hoặc tưới máu

có thể giúp định hướng chẩn đoán tốt hơn [-119] [4]

Thái độ điều trị đối với mỗi loại u về cơ bản là khác nhau cũng nhưtiến triển và tiên lượng Chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học cuối cùngvẫn phải dựa trên xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ hoặc sinh thiết u, tuynhiên để có thái độ sử trí phù hợp trong giai đoạn đầu việc dự báo bản chất

mô bệnh học của u bằng cộng hưởng từ vẫn có vai trò rất quan trọng [-51].Trước tiên, CĐHA giúp phân biệt các tổn thương u với các tổn thương khôngphải u như áp xe, viêm…mà có thể có cùng biểu hiện lâm sàng nhưng cách

điều trị khác hẳn nhau Ngoài ra việc biết trước loại mô bệnh học và độ ác củakhối u giúp bác sỹ ngoài khoa thần kinh lập kế hoạch, lựa chọn vị trí để sinhthiết ở phần có đặc điểm ác tính nhất của khối u Hơn nữa trong trường hợp ulành tính việc can thiệp phẫu thuật sẽ ít triệt để hơn ở một số vị trí nhằm ưutiên bảo tồn tối đa chức năng thần kinh của trẻ sau này Trong một số khối uviệc điều trị không dùng phẫu thuật hoặc đôi khi không sinh thiết do vị trí đặcthù như ở dây thần kinh thị giác, thân não thì việc chẩn đoán và điều trị hoàntoàn dựa trên các dữ kiện của CĐHA [-216] [5]

Tại Việt nam chưa có đề tài nào nghiên cứu riêng về u não hố sau ở trẻ

em trên hình ảnh cộng hưởng từ Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằmmục tiêu

1- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cuả các u não vùng

hố sau thường gặp ở trẻ em.

2- Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt các

u não vùng hố sau thường gặp ở trẻ em.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3.1Phân loại u não

Năm 1979, Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống nhất bảng phân loại unão lần I [6]

Năm 1993, WHO phát hành phiên bản II có sửa đổi bảng phân loại năm

1979 dựa trên phân loại của Kleihues và cộng sự trong đó có bổ xung các tiến

bộ về phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch [6]

Năm 2000, WHO phát hành phiên bản III do các tác giả Kleihues vàCavenee biên tập trong đó có bổ xung các tiến bộ về gene trong ung thư [6]

Năm 2007, WHO phát hành phiên bản IV với một số sửa đổi bổsungtrong đó có thêm một số loại u mới và bảng phân loại này đang được ápdụng cho đến nay ( Phụ lục 1) [6]

Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nhau có thể nằm ở các vị tríkhác nhau trong nhu mô não và điều này rất quan trọng vì nó có liên quan đếnchẩn đoán và tiên lượng bệnh

Các u trên lều (nằm phía trên của lều tiểu não bao gồm): Các u thuỳnão: u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm Các khối uvùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, unão thất III, u tuyến tùng)

Các u dưới lều (u hố sau): Bán cầu tiểu não (khu vực phụ trách phốihợp động tác và thăng bằng), thân não (kiểm soát các chức năng sống quantrọng như huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), thuỳ nhộng, góc cầu tiểu não và trongnão thất IV

3.2Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em

U não ở trẻ em chiếm khoảng 15% đến 20% các u não nguyên phát.Chúng là các khối u đặc thường gặp nhất ở trẻ em và là khối u ác tính thườnggặp đứng hàng thứ hai ở trẻ em sau bạch cầu cấp Theo y văn, số lượng camới hàng năm khoảng từ 2 đến 5 trường hợp/100000 trẻ [1]

Có mối tương quan giữa vị trí của các khối u và lứa tuổi Các khối uvùng trên lều tiểu não hay gặp hơn trong 2 năm đầu sau đẻ, trong khi đó các uvùng dưới lều tiểu não chiếm ưu thế từ 3 đến 11 tuổi Từ 11 tuổi trở lên, các unão vùng trên lều lại có xu hướng gặp nhiều hơn [1]

Có một sự khác biệt nữa giữa trẻ em và người lớn đó là ở trẻn em phầnlớn là các u nguyên phát và nằm trong trục trong khi đó ở người lớn các khối

u chủ yếu là ngoài trục hoặc u di căn

Một số loại u hay gặp vùng hố sau ở trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT

và USBL Một số u não hố sau ít gặp ở trẻ em bao gồm u quái dạng cơ vânkhông điển hình và u nguyên bào mạch… [1]

1.2.1 USBL

Các u sao bào ở tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% các trường hợp u não nóichung trong đó đại đa số (80%) là các USBL (độ I theo WHO) Khoảng 15%các u sao bào còn lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO) Các u sao bào bấtthục sản (độ III theo WHO) rất hiếm gặp ở trẻ em mà chủ yếu gặp ở trẻ lớn vàngười lớn

Ở vùng hố sau trẻ em, USBL là u hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 35% Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm ở trong bán cầu tiểu não Không

30-có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ USBL thường gặp nhất ở trẻ từ 5 đến 13tuổi [7]

USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hộichứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver [8]

USBL rất hiếm khi có di căn Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sốngsau 5 năm là 90% [9]

1.2.2 UNBT

UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theoWHO U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65% UNBT chiếm khoảng 20% các u nãonói chung ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau USBL Trong số các u vùng dướilều ở trẻ em, UNBT chiếm khoảng 43% [7],[10]

Khoảng 70% các UNBT xuất hiện trước 16 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất làquanh 7 tuổi Tổn thương xuất hiện ở thuỳ nhộng khoảng 75% các trườnghợp Trẻ càng lớn, UNBT có xu hướng lệch sang bên và thường thuộc dạngtăng sinh xơ

Khoảng 30% các trường hợp UNBT có di căn tại thời điểm chẩn đoán

Tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [7]

1.2.3 UMNT

Là u thần kinh đệm phát triển chậm (xếp độ II theo WHO) U xuất phát

từ các tế bào lót mặt trong các não thất và ống tuỷ Khoàng 70% UMNT nằm

ở vùng dưới lều vị trí não thất IV và lỗ Luschka [11]

U xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ UMNT chiếm 9% các u não ở trẻ emnói chung và khoảng 30% các u não ở trẻ dưới 3 tuổi UMNT hay gặp đứnghàng thứ ba trong các u não vùng hố sau ở trẻ em (chiếm khoảng 10%).UMNT có thể xuất hiện ở trẻ em và ở cả người lớn tuy nhiên khi u xuất hiện ở

hố sau thì chủ yếu gặp ở trẻ em [12]

UMNT thể bất thục sản xếp độ III theo WHO hay gặp hơn ở trẻ em đặcbiệt các khối u nằm ở vùng hố sau Những trường hợp này có tiên lượng xấuhơn và thường có di căn tại thời điểm chẩn đoán [13]

UMNT ở trẻ em có tiên lượng xấu hơn ở người lớn do dạng bất thụcsản hay gặp hơn Mặt khác u vùng hố sau có tiên lượng xấu hơn do nằm ởvùng hố sau và có thể phối hợp di căn theo dịch não tuỷ [14] Ngoài raUMNT có vị trí trên đường giữa có tiên lượng tốt hơn u nằm lệch sang bêngóc cầu tiểu não do nguy cơ xấm lấn các mạch máu tại vị trí này [15]

3.3Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em

Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới Đây làkhoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát củacác đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên Dòng chảy dịch nãotuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV Cácbiểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọhậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn éphoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não,các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai báncầu tiểu não Ở trẻ bú mẹ các đường khớp sọ còn chưa liền, cản trở dòng chảydịch não tuỷ và giãn các não thất thường dẫn đến tăng kích thước hộp sọ từ đólàm giảm áp lực nội sọ và do vậy các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ sẽkhông rõ rệt so với trẻ lớn hoặc người lớn [16]

Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bao gồm:

+ Nếu ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện đầu to, bỏ bú, buồn nôn, nôn và mệtmỏi

+ Nếu ở trẻ lớn biểu hiện co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú Nóichung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn

Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm:

+ Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác,ngoài ra có thể thấy rung giật nhãn cầu, múa vờn Các tổn thương nằm trênđường giữa thường có đặc điểm lâm sàng bao gồm hội chứng tiểu não cổ điển

và nếu ở thuỳ nhộng thì thiên về rối loạn tư thế, tổn thương các dây thần kinh

sọ cả hai bên, tăng áp lực nội sọ sớm

+ Tổn thương góc cầu tiểu não có thể gây tổn thương dây VIII ngoạibiên, liệt một bên dây thần kinh số V, VII và VIII hoặc hội chứng tiểu não 1bên

Trên thực tế việc chẩn đoán định khu thường rất khó khăn và điều quantrọng là hướng đến chẩn đoán khối u vùng hố sau và từ đó nhanh chóng tiếnhành các thăm khám chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Khám đáy mắt để tìm dấu hiệu phù gai thị cần thực hiện hệ thống Tuynhiên không có phù gai thị ở trẻ em cũng không loại trừ có tăng áp lực nội sọ.Ngoài ra ở trẻ em, trẻ u não có thể có tình trạng suy kiệt và mất nước trongtrường hợp trẻ nôn nhiều và kéo dài [16]

3.4Đặc điểm giải phẫu bệnh u não hố sau ở trẻ em.

1.1.1 USBL

USBL dạng cổ điển có đặc điểm mô bệnh học dạng hai pha trong đónhững vùng dày đặc các tế bào hình sao có dạng dẹt giống sợi lông xen lẫnnhững vùng thưa tế bào Các ổ vi hoại tử nằm rải rác ở vùng thưa tế bào Cácsợi Rosenthan và các thể hạt ưa a xít là hình ảnh đặc trưng, khi xuất hiện trên

vi trường là các yếu tố giúp hướng tới chẩn đoán USBL [17]

Hình 1.1 Hình ảnh mô bệnh học USBL, nhuộm HE (A) cấu trúc mô học dạng 2 pha, (B) Sợi Rosenthan (Nguồn: Pediatric

Neuropathology)

Nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với dấu ấn GFAP vàS100, âm tính với Neurofilament Chỉ số tăng sinh Ki67/Mib-1 thấp [17]

1.1.2 UNBT

Gồm nhiều tế bào nhỏ khá đồng dạng Có thể thấy nhân bờ không đều

và hiện tượng phân bào Hiện tượng biệt hoá nguyên bào thần kinh (hình ảnhhoa hồng Homer- Wright) Có thể thấy biệt hoá tế bào thần kinh trưởng thànhnhư hạch thần kinh hoặc các tế bào dạng hạch nhưng cần phân biệt với các tếbào thần kinh nằm xen kẽ [17]

Có 4 thể giải phẫu bệnh của UNBT bao gồm: thể cổ điển (chiếmkhoảng 80%), thể tăng sinh xơ (chiếm 18% các trường hợp), thể tăng sinh nốt

và thể tế bào lớn (bất thục sản) [17]

Các khối u có mức độ biệt hoá khác nhau (tế bào neuron, tế bào thầnkinh đệm, cơ vân, hoặc các tế bào sản xuất ra melanin) Nhuộm hoá mô miễndịch dương tính với Synaptophysin, Chromogranin, Neurofilement và NeuNđồng thời âm tính với GFAP (GFAP thường dương tính với tế bào sao) vàEMA (kháng nguyên màng não tuỷ) Một số UNBT dương tính với p53 có tỷ

lệ tế bào bất thục sản cao và có tiên lượng xấu hơn MIB-1 thường ở mức cao

từ 30 đến 80% [17]

Hình 1.2 Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tuỷ, nhuộm HE

(Nguồn: Pediatric Neuropathology (Text Atlas).

Nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với các dấu ấn EMA, S100,GFAP và vimentin [17]

UMNT được chia làm bốn loại theo đặc điểm GPB: U dưới màng nãothất (xếp độ I theo WHO), thể nhú nhày (xếp độ I theo WHO), thể cổ điển(xếp độ II theo WHO) và thể bất thục sản (xếp độ III theo WHO) [17],[18]

Hình 1.4 Hình ảnh mô bệnh học UMNT, nhuộm HE.

(Nguồn: Pediatric Neuropathology (Text Atlas))

3.5Các phương pháp CĐHA trong chẩn đoán u não hố sau

1.1.4 XQ thường quy

Thường được chỉ định khi khám xét một trẻ có triệu chứng đầu to bấtthường hoặc bất cân xứng Trên phim chụp có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ,dấu ấn ngón tay, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương nhưng các dấuhiệu này thường không đặc hiệu [19],[20]

1.1.5 Siêu âm

Chỉ thực hiện được ở trẻ nhũ nhi khi thóp còn chưa đóng kín Qua siêu

âm có thể thấy giãn các não thất ở tầng trên lều tiểu não Tuy nhiên việc quansát khu vực hố sau còn rất khó khăn và chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp nhưnão thất IV bị đè đẩy [19],[21]

Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán bước đầu các khối u não ởtrẻ sơ sinh Ngoài ra, siêu âm trong mổ có thể giúp phẫu thuật viên thực hiệncắt tối đa các khối u não mà ít gây biến chứng nhất [20]

1.1.6 Cắt lớp vi tính (CLVT)

Là một trong các kỹ thuật CĐHA được chỉ định khi có nghi ngờ u não.Cần được chụp ở thì trước tiêm và thì sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnhmạch [22],[23]

CLVT có thể thực hiện các lát cắt ngang qua đại não và hố sau qua đóthường dễ dàng đem lại chẩn đoán một khối u não dưới dạng một khối choánchô, từ đó tiếp tục đánh giá kích thước và vị trí của u, mức độ phù não quanh

u và mức độ giãn não thất [22],[24]

CLVT có khả năng phát hiện các tổn thương can xi hoá, các ổ xuấthuyết và bất thường ở xương liên quan đến khối u Các bệnh nhân mang máytạo nhịp hoặc các dụng cụ cấy ghép bằng kim loại không thể chụp cộnghưởng từ buộc phải sử dụng kỹ thuật chụp CLVT [25]

1.1.7 Cộng hưởng từ (CHT)

1.5.4.1 CHT thường quy

CHT có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật chụp CLVT trong đánh giákhối u não Thứ nhất, CHT cho phép tạo ra các lát cắt trên 3 bình diện làngang, đứng ngang và đứng dọc Ngoài ra, CHT còn cho hình ảnh với độphân giải cao hơn và chứa nhiều thông tin chính xác hơn về khối u Tuy nhiênCHT cũng có một số hạn chế đó là: Thời gian chụp lâu, trẻ phải nằm bất độngkéo dài nên thường phải tiến hành gây mê toàn thân trước khi chụp [3]

CHT có thể đem lại các thông tin như sau: Vị trí cũng như kích thướckhối u được đo theo 3 hướng trong không gian, mức độ lan tràn đặc biệt lanvào thân não, tính chất đồng nhất hay không đồng nhất và phù quanh u [19]

Phần lớn các khối u giảm tín hiệu so với chất xám bình thường trên ảnhT1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W Tín hiệu tăng trên ảnh T2W phản ánh mật

độ tế bào thấp và tỉ lệ nhân trong bào tương thấp Tuy nhiên một số khối uđồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T2W chứng tỏ mật độ tế bào cao và tỉ lệnhân trong bào tương cao Do mật độ tế bào và tỉ lệ nhân trong bào tươngthay đổi theo độ ác tính cuả khối u, một khối u có tín hiệu T2W đồng hoặcgiảm có thể tương ứng với u có độ ác cao, mặc dù đặc điểm hình ảnh chunggiống với u lành tính

Phù não có thể xuất hiện với mức độ khác nhau nhưng thường khôngtương ứng với mức độ ác tính của khối u

U não có thể ngấm thuốc đối quang do hàng rào máu não bị tổn thương

Ở người lớn, mức độ ngấm thuốc có thể tương ứng với độ ác của khối u não.Tuy nhiên ở trẻ em có sự khác biệt Một số u lành tính như USBL có thểngấm thuốc mạnh và đôi khi ngấm không đồng nhất

Chuỗi xung Spin Echo: ảnh thu được bao gồm ảnh trọng T1, ảnh trọngT2, ảnh trọng mật độ proton, ảnh trọng T1 sau khi tiêm thuốc đối quang từ.Phần lớn các khối u não đề có thời gian T1 và T2 dài nên tương đối giảm tínhiệu so với nhu mô não trên các ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W Trênảnh trọng proton, các khối u có tín hiệu trung gian Tín hiệu không đồng nhấttrong khối u có thể là do các thành phần mỡ, xuất huyết, hoại tử và can xi hoábên trong khối u Sử dụng thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạch giúp phân biệtkhối u với nhu mô làn xung quanh dễ dàng hơn [4]

Chuỗi xung Fast spin echo: Có thể thay thế chuỗi xung Spin echo dothời gian chụp nhanh hơn nhưng mỡ vẫn sáng trên ảnh T2W

Chuỗi xung inversion recovery (IR): tuỳ vào thời gian T1 mà ta có 2loại xung:

Short inversion recovery (STIR): dùng để xoá mỡ

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR): xoá được tín hiệu củadịch não tuỷ.

Chuỗi xung Gradient echo (GE): Thời gian chụp rất ngắn, thu được ảnhT1W, T2*W và tỷ trọng proton Tuy nhiên tín hiệu yếu hơn chuỗi xung Spinecho [4]

độ tín hiệu trên T2W đã bị suy giảm do tốc độ khuếch tán Cường độ tín hiệucủa mô có chứa proton di chuyển được tính theo công thức: SI=SIo X e-(bxD) Trong đó, SIo là cường độ tín hiệu trên T2W, b là thừa số về độ nhạykhuếch tán, D là hệ số khuếch tán Theo định luật Fick, sự khuếch tán của các

phân tử là do độ chênh nồng độ Tuy nhiên trên cộng hưởng từ, không thểphân biệt giữa các chuyển động phân tử do độ chênh nồng độ hay độ chênh áplực, nhiệt và tương tác giữa các i-on Cộng hưởng từ cũng khó hiệu chỉnhkhác biệt các phần thể tích cũng như chuyển động ngoằn ngoèo của cácproton Do đó, trên CHT khuyếch tán thật sự chỉ có hệ số khuếch tán biểukiến (ADC) là được tính toán Cường độ tín hiệu của CHT khuyếch tán đượcthể hiện bằng phương trình sau: SI = SIo X e-(bxADC) Các chuỗi xung khảosát CHT khuyếch tán là echo planar SET2W, single shot GRE-SE, single shotfast GRE-SE Các chuỗi xung này giảm thời gian khảo sát CHT khuyếch tánrất nhiều, giúp CHT khuyếch tán thực hiện dễ dàng hơn [26],[27],[28],[29]

Sự khuếch tán của các phân tử nước ở não là hiện tượng không đồnghướng, nghĩa là có sự khác nhau giữa các hướng Sự không đồng hướng này

do nhiều nguyên nhân như cấu trúc não, sự myelin hóa, hướng và dòng chảytheo sợi trục, dòng chảy nội hoặc ngoại bào, dòng chảy mao mạch…Tính chấtkhuếch tán không đẳng hướng của proton ở não có thể đánh giá được bằngcách so sánh các hình ảnh khuếch tán ở ba hướng vuông góc nhau Các thànhphần ở ba hướng vuông góc nhau này cho thông tin về độ lớn của hệ sốkhuếch tán Các thành phần không nằm trên các hướng vuông góc cho cácthông tin về tương tác giữa các hướng Để tạo hình ảnh chỉ biểu hiện ADCcần kết hợp ít nhất ba hình ảnh Cách đơn giản là kết hợp ba hình ở các hướngvuông góc nhau để tạo hình khuếch tán Hình khuếch tán này bao gồm tínhchất hình T2W và khác biệt do ADC Loại trừ tính chất T2W trên hình khuếchtán bằng cách tách hình với b=0 giây/mm2, để có hình trung gian, hình nàydùng tạo ra bản đồ ADC Các hình T2W, khuếch tán, ADC đều dùng để phântích hình ảnh trong CHT khuyếch tán [30],[31],[32]

1.5.4.3 Cộng hưởng từ phổ

Là phương pháp cho phép đánh giá nồng độ các chất chuyển hoá trong

mô u một cách không xâm nhập Trong nhiều quá trình bệnh lý, sự thay đổi vềmặt hoá học xảy ra trước khi có sự thay đổi về hình thái, do đó cộng hưởng từphổ giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn cộng hưởng từ thường quy [33] Nóichung các u thần kinh đệm thường tăng Cho và giảm NAA so với nhu mô nãobình thường Tỷ lệ Cho/Cre và Cho/NAA có mối tương quan dương tính với

độ ác của các khối u não [31],[32],[34],[35],[36],[37],[38]

3.6Hình ảnh CHT thường quy một số u não hố sau ở trẻ em

Ảnh T1W: Nốt đặc ở thành nang giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu

mô tiểu não Dịch trong nang đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ.Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần nốt đặc của u ngấm thuốc mạnh vàđống nhất (46%) Thành nang thường không ngấm thuốc Khi thành nangngấm thuốc có thể đã có xâm lấn của tế bào u [8]

Ảnh T2W: Nốt đặc của u tăng tín hiệu so với tiểu não Dịch trong nangđồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ [8]

Can xi hoá trong u khá ít gặp, chỉ chiếm khoảng 11-21% [39] Phùquanh u: chiếm khoảng 5-37% các trường hợp [39]

Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ USBL (A) Hình ảnh T1W thì trước tiêm, (B) Hình ảnh T2W trên cùng bệnh nhân

(Nguồn: Imaging modalities in Brain Tumors)

Phần đặc của khối u không hạn chế khuyếch tán (đồng tín hiệu với chấtxám) [32]

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán USBL.

1.1.9 UMNT

Vị trí: UMNT ở trẻ em thường nằm ở trên đường giữa vùng hố sau.Trường hợp điển hình, u thường xuất phát từ sàn não thất IV nhưng cũng cóthể ở trần não thất IV Một số trường hợp u có thể xuất phát từ góc cầu tiểunão [40],[41],[42]

Kích thước trung bình khối u là 4,9cm dao động từ 3 đến 7cm [11] Ảnh T1W: giảm tín hiệu là chủ yếu Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, ungấm thuốc mức độ khác nhau [11]

Ảnh T2W: tăng tín hiệu chiếm 89% [11]

UMNT thường có cấu trúc không đồng nhất do bên trong có các ổ xuấthuyết (32%), hoại tử hay vôi hoá nhỏ [11],[43] Thường có viền phù nãoquanh u, phần lớn đều có mức độ vừa phải [-110] [44] Khi u lớn thường đèđẩy tiểu não, đè đẩy thân não và đè ép não thất IV Khối u choán chỗ trongnão thất IV gây giãn não thất III và não thất bên hai bên gặp trên 90% cáctrường hợp [44]

Khối u thường phát triển lan vào góc cầu tiểu não hoặc bể lớn qua lỗLuschka (15% các trường hợp) và Margendie (60% các trường hợp) U có thểlan ra phía trước thân não ôm lấy các mạch máu cũng như các dây thần kinh

sọ có thể gây ra các triệu chứng do chèn ép Hiện tượng di căn theo dịch nãotuỷ chiếm khoảng 10-20% các trường hợp UMNT khi được chẩn đoán [44],[45]

A B

Hình 1.7 Hình ảnh cộng hưởng từ UMNT.

(A) Hình ảnh T1W thì trước tiêm, (B) hình ảnh T2W (Nguồn: Imaging

of ependymomas: MRI and CT)

UMNT có cường độ tín hiệu trên ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán ởmức trung gian so với u nguyên bào tuỷ và USBL Tín hiệu trên ảnh khuyếchtán thay đổi từ tăng nhẹ tín hiệu so với chất trắng tiểu não ở những vùng mật

độ tế bào cao hơn đến đồng tín hiệu với chất xám tiểu não Tín hiệu trên ảnhbản đồ ADC có thể giống với UNBT [46]

Hình 1.8 Hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán UMNT.

Thể không điển hình: khối có xuất huyết hoặc hoại tử rộng bên tronghoặc đôi khi có dạng nang đơn thuần với kích thước lớn Vị trí khối u khôngnằm trên đường giữa mà lệch sang bán cầu tiểu não [48],[49],[50],[51],[52]

UNBT có thể phát triển lan vào góc cầu tiểu não hoặc chui vào bể lớnqua các lỗ Luschka và Magendie nhưng hiếm gặp hơn so với UMNT [46]

Hình 1.9 Hình ảnh cộng hưởng từ u nguyên bào tuỷ.

(A) ảnh T2W, (B) ảnh T1W thì sau tiêm thuốc đối quang từ (Nguồn:

Imaging modalities in Brain Tumors).

3.7Tình hình nghiên cứu

1.1.11 Trên thế giới

Năm 1977, Naidich và cộng sự nghiên cứu chẩn đoán phân biệt các uvùng tiểu não và trong não thất IV dựa trên phương pháp chụp CLVT [24]

Năm 1986, Le Bihan nghiên cứu áp dụng cộng hưởng từ khuyếch tán

và cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não [53]

Năm 1995, Wang và cộng sự nghiên cứu áp dụng cộng hưởng từ phổtrong chẩn đoán u tiểu não ở trẻ em [37]

Năm 1996, Donati và cộng sự nghiên cứu hình ảnh CLVT và cộnghưởng từ của u não hố sau ở trẻ em nhận thấy phương pháp CLVT chẩn đoánchính xác trong 48% các trường hợp u não trong khi cộng hưởng từ chẩn đoánchính xác tới 83% [54]

Năm 2001, Kono đánh giá vai trò của cộng hưởng từ khuyếch tán trongchẩn đoán u não [5]

Năm 2006, Arai nhận thấy hình ảnh tăng tín hiệu trên ảnh T2W ngangmức với tín hiệu với dịch não tuỷ của phần đặc trong USBL có thể phân biệtvới u nguyên bào tuỷ (đồng tín hiệu với chất xám trên ảnh T2W) [55]

Năm 2006, Kan và cộng sự nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từkhuyếch tán trong chẩn đoán các khối u não ở trẻ em Độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của cộng hưởng từ khuyếchtán trong chẩn đoán u hố sau ở trẻ em lần lượt là 70, 100, 100 và 91% [-217][56]

Năm 2014, Pierce và cộng sự nghiên cứu giá trị điểm cắt của ADC vàtính độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ khuyếch tán trong chẩn đoáncác khối u vùng hố sau của trẻ em [57]

Năm 2015, Mabray và cộng sự nghiên cứu vai trò của các kỹ thuật chẩnđoán hình ảnh tiên tiến trong khảo sát các khối u não [58]

1.1.12 Trong nước

Năm 1973, Lê Xuân Trung đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh trong

u nội sọ tại bệnh viện Việt đức [59]

Năm 1989, Nguyễn Chương đã nghiên cứu chẩn đoán phân biệt u tiểunão ở trẻ em với các u khác vùng hố sau trong luận án “Góp phần nghiên cứu

u tiểu não trẻ em”

Năm 1992, Hoàng Đức Kiệt đã mô tả kỹ thuật chụp CLVT trong u não

và các tổn thương sọ não trong cuốn “Chẩn đoán CLVT sọ não” [4]

Năm 1993, Hoàng Đức Kiệt đã nêu giá trị chụp CLVT trong chẩn đoán

u não trong “Một số nhận xét về dấu hiệu X quang và CLVT qua các trườnghợp u não đã mổ” tại hội nghị khoa học bệnh viện Hữu nghị [4]

Năm 1993, Ninh Thị Ứng nghiên cứu về “Kết quả chụp X quang CLVTtrong chẩn đoán u não trẻ em” [60]

Năm 1993, Dương Chạm Uyên với “Nhận xét về chẩn đoán và thái độ

xử trí u não thời kỳ CT scanner” nhân 130 trường hợp đã mổ tại khoa thầnkinh Bệnh viện Việt Đức [

Năm 1996, Nguyễn Quốc Dũng với luận án Tiến sỹ khoa học “Nghiêncứu chẩn đoán và phân loại các khối u trong sọ bằng CLVT” [22]

Năm 2010, Trần Văn Học và cộng sự nghiên cứu lâm sàng và phân loại

mô bệnh học u não hố sau ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương [16]

Năm 2011, Lê Văn Phước với luận án Tiến sĩ y học “nghiên cứu giá trịcộng hưởng từ khuyếch tán trong phân độ u sao bào trước phẫu thuật” [61]

Năm 2012, Trần Văn Học và cộng sự công bố kết quả điều trị UNBTtại bệnh viện Nhi trung ương [62]

Tại Việt nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị củacộng hưởng từ trong chẩn đoán các khối u vùng hố sau ở trẻ em Các nghiêncứu trước về u não ử trẻ em bao gồm tất cả các loại u não và đề cập chủ yếuđến lâm sàng và các phương pháp điều trị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán là u hốsau tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ 1/2011 đến 6/2016

1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Độ tuổi bệnh nhân từ sau sinh đến 16 tuổi

Được chụp CHT tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi trungương

Bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học

1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Phim chụp CHT không đạt yêu cầu

Không có kết quả GPB

Bệnh nhân đã được điều trị (phẫu thuật, hoá chất hoặc tia xạ) trước khichụp CHT

1.2 Phương pháp nghiên cứu

1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

1.2.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chẩn đoán:

n = Z2

(1-α/2)

p(1-p)

ε2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-α/2): hằng số phân phổi chuẩn

p: độ nhạy hoặc độ đặc hiệu

ε: sai số

Trong một nghiên cứu trước đây, UMNT có tỷ lệ thấp nhất trong số 3loại u hố sau thường gặp ở trẻ em (chiếm khoảng 15%) CHT có giá trị chẩnđoán UMNT với độ nhạy 85% độ đặc hiệu 92% Cỡ mẫu thiết kế để xác định

độ nhạy trong chẩn đoán UMNT với sai số ε =5% được tính theo công thứctrên sẽ có số bệnh nhân là 100 người Cỡ mẫu thiết kế để xác định độ đặc hiệutrong chẩn đoán UMNT với sai số w =5% được tính theo công thức trên sẽ có

số bệnh nhân là 85 người Như vậy cỡ mẫu tối thiểu sẽ là > 100 người

1.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy cộng hưởng từ 0.35T của hãng Siemens đặt tại bệnh viện Nhitrung ương

1.2.5 Nội dung nghiên cứu

1.2.5.1 Mục tiêu 1: đặc điểm hình ảnh CHT u hố sau

Một số thông tin chung: Tuổi, giới, ngày vào viện, triệu chứng khởi phátcũng như thời gian từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi nhập viện

Tình trạng ngấm thuốc đối quang từ: Sử dụng chuỗi xung T1W trước

và sau tiêm thuốc đối quang từ, so sánh tín hiệu u trước và sau tiêm thuốc ởcùng một vị trí tương ứng Khi tín hiệu của khối u tăng lên là có ngấm thuốc

Phù não: Là viền giảm tín hiệu trên ảnh T1W tăng tín hiệu trên ảnhT2W và FLAIR quanh u, không ngấm thuốc đối quang từ sau khi tiêm

Chảy máu trong u: tùy vào thời gian chảy máu mới hay cũ mà có tín hiệutrên CHT khác nhau: chảy máu cấp tính (1-2 ngày) đồng tín hiệu T1W, giảmtrên T2W, rất giảm trên T2*, giai đoạn bán cấp sơm (3-7 ngày) tăng tín hiệutrên T1W, giảm trên T2W, T2W và giảm trên T2*, chảy máu mạn tính: giảmtín hiệu trên cả trên T1W, T2W và giảm trên T2*, có thể có viền giảm tín hiệuquanh u do lắng đọng hemosiderin

Vôi hóa: là hình trống tín hiệu trên T1W và T2W, không ngấmthuốc sau tiêm

Hoại tử: là vùng nằm trong u giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệutrên T2W, không ngấm thuốc đối quang từ, thường tín hiệu không đồng nhất,

có thể nhiều ổ và giới hạn vùng này không đều Trên chuỗi xung Diffusionvùng hoại tử sẽ giảm tín hiệu

Dấu hiệu đè đẩy các cấu trúc lân cận khi các cấu trúc này bị đẩy lệchkhỏi vị trí bình thường hoặc không nhìn thấy trên phim

Giãn não thất: đánh giá giãn não thất theo phương pháp Hahn và Rimhoặc theo Moeller và Reif

1.2.5.2 Mục tiêu 2: giá trị của CHT trong chẩn đoán u hố sau ở trẻ em

Theo dõi phiếu mô tả phẫu thuật và kết quả GPB

Đối chiếu chẩn đoán của CHT với chẩn đoán phẫu thuật và chẩn đoán GPB.Việc xét nghiệm mô bệnh học chúng tôi thực hiện tại Khoa giải phẫubệnh Bệnh viện Nhi trung ương bằng phương pháp nhuộm soi và hoá mômiễn dịch Những trường hợp gặp khó khăn trong chẩn đoán mô bệnh họcchúng tôi hội chẩn tiêu bản với Bệnh viện K trung ương hoặc một số chuyêngia hàng đầu trong lĩnh vực này tại Bệnh viện Hoàng gia Melbourne -Australia và Bệnh viện De Ninos – Argentia

1.2.6 Các bước tiến hành

Chọn lọc bệnh nhân qua danh sách phẫu thuật hoặc sinh thiết

Các hình CHT thường quy và khuyếch tán được xử lý cũng như cácthông tin được đưa vào mẫu nghiên cứu

Dựa trên kết quả GPB phân tích chẩn đoán loại u hố sau trên CHTthường quy và CHT khuyếch tán

1.2.7 Quy trình chụp CHT

1.2.7.1 CHT thường quy:

Các chuỗi xung cơ bản: T1 trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, T2,T2* và FLAIR

Tên chuỗi xung và thông số:

Hình T1W: TR: 500, TE: 11, độ dày lát cắt 5mm, khoảng cách 1,5mm,trường khảo sát (FOV) 173x230, ma trận ảnh 144x322

Hình T2W: TR: 3550, TE: 97, độ dày lát cắt: 5mm, khoảng cách 1,5mm,trường kháo sát (FOV): 230x230mm, ma trận ảnh: 256x256

Hình FLAIR: TR:2500, TE: 98, TR: 8500, độ dày lát cắt: 5mm, khoảngcách 1,5mm, trường khảo sát (FOV) 173x230mm, ma trận ảnh: 268x512.Hướng của các lớp cắt thường được sử dụng là: Cắt ngang ( axial), cắtđứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagital) Mặt phẳng axial là mặt phẳng CA-

CP (commissure anterieure-posterieure) đi qua mép trắng trước và sau Mặtphẳng này gần giống mặt phẳng OM (orbito-méatal) đi qua lỗ tai và đuôi mắt.Thuốc đối quang từ Dotarem với liều lượng 0,1mmol/kg/

Vị trí tiêm: Tiêm qua đường tĩnh mạch khuỷu tay

Toàn bộ thời gian khám xét khoảng 20 phút

1.2.7.2 CHT khuyếch tán:

Được thực hiện trước khi tiêm thuốc đối quang từ

Tên chuỗi xung khảo sát: ep2d-diff-3scan-trace-p2

Các thông số khảo sát CHT khuyếch tán:

TR: 3000, TE: 94, độ dày lát cắt: 5mm, khoảng cách: 1,5mm, trườngkhảo sát (FOV): 230x230, ma trận ảnh 154x192.

Dải tần số 1290, độ chênh từ 22mT, độ chênh từ kéo dài 31ms, khoảngcách chênh 42ms ở ba hướng không gian

Hình DWI thu được ở các giá trị b=0 và b=1000 bằng chuỗi xung EPI

Tiến hành đo tại vị trí u với 3 điểm ở các vùng có tín hiệu thấp nhất Tínhgiá trị trung bình ADC của vùng u

1.2.9 Phân tích và xử lý số liệu

Các biến định tính được mô tả bằng tần suất, tỉ lệ phần trăm Các biến

số liên tục được mô tả bằng trị số trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phânphối bình thường hay trung vị và khoảng tứ phân vị nếu có phân phối lệch.Các số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thống kê

y học, phân tích giá trị trung bình độ lệch chuẩn So sánh các chỉ số trong cácnhóm nghiên cứu bằng thuật toán χ2 và t student với độ tin cậy 95% Sự khácbiệt được kiểm định bằng χ 2, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05, T-test, giá trị p.

Liên hệ giữa dấu hiệu trên ảnh CHT với chẩn đoán mô bệnh học loại uđược kiểm tra bằng Test chính xác Fisher và chỉ số V của Cramer Mức độphù hợp chẩn đoán của mỗi dấu hiệu CHT được khảo sát dựa vào bảng 2x2,cho phép ước tính các tỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ xuất chênh và khoảng tincậy của các giá trị này

Đồ thị Box plot biểu diễn sự phân bố của biến nghiên cứu

Tính toán các giá trị theo công thức

− Độ nhạy (Sensitivity): Se = DT/(DT+AG)

− Độ đặc hiệu (Specificity): Sp = AT/(AT+DG)

− Độ chính xác (Accuracy): AC= (DT+AT)/(DT+DG+AT+AG)

− Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive value)

− PPV = DT/(DT+DG)

− Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive value)

− NPV = AT(AT+AG)

Sử dụng đường cong ROC (Receiver operating characteristic) để mô tả

sự thay đổi giá trị kỹ thuật chẩn đoán ở các điểm cắt khác nhau Đánh giá giátrị của phương pháp chẩn đoán theo diện tích dưới đường cong ROC (AUC)

Kỹ thuật chẩn đoán có diện tích dưới đường cong lớn nhất được xem là kỹthuật chẩn đoán có gái trị nhất Đường cong ROC của kỹ thuật chẩn đoán cógiá trị được sử dụng để xác định điểm cắt có tổng độ nhạy và độ đặc hiệu làtối đa Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo

âm của phương pháp chẩn đoán tại điểm cắt sẽ được ghi nhận trong báo cáo

Sai số thường gặp: Sai số hệ thống (Kỹ thuật chụp, Thước đo…)

1.3Đạo đức y học của đề tài

Đề tài được tiếp cận và ứng dụng một trong những phương pháp chẩnđoán tiên tiến và tốt nhất hiện nay tại Việt Nam, nhằm mục đích cứu sống,kéo dài cuộc sống cho những trẻ không may mắc căn bệnh u não hiểm nghèo,

mà trước kia khi phát hiện ra trẻ không có cơ hội cứu sống

Trên cơ sở đúc kết từ kết quả đề tài này, cho phép đánh giá tiên lượngcủa bệnh, triển khai mở rộng việc điều trị bệnh u não ở trẻ em

Gia đình bệnh nhi (Bố, Mẹ) được giải thích kỹ về bệnh tật của trẻ, tiênlượng, cách điều trị và những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thăm khám

và chỉ thực hiện thăm khám khi có sự đồng ý của gia đình người bệnh

Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc và hội đồng khoa học củaBệnh viện Nhi trung ương

Chi phí cho chụp cộng hưởng từ còn khá lớn so với điều kiện kinh tế củanhiều gia đình Việt Nam hiện nay, tuy nhiên những chi phí này đã được chi trảbằng quỹ khám chữa bệnh trẻ dưới 6 tuổi, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế,quỹ hỗ trợ cho trẻ bị bệnh ung thư và một số tổ chức, cá nhân từ thiện Chúng tôi cam kết hạn chế tới mức thấp nhất những ảnh hưởng đến chi phícủa gia đình người bệnh

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2016, chúng tôi thuthập được 131 bệnh nhân được chẩn đoán là u hố sau trên cộng hưởng từ Trong

số đó có 15 bệnh nhân có u ở vị trí thân não được chẩn đoán ban đầu là u thầnkinh đệm thân não và không có kết quả GPB, còn lại 116 bệnh nhân được mổ và

USBL gặp chủ yếu từ 5 đến 10 tuổi.

UNBT và UMNT gặp chủ yếu dưới 8 tuổi

3.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.4 Phân bố u hố sau theo GPB

Nhận xét:

Trong số 116 trường hợp u hố sau có kết quả GPB, UNBT hay gặp nhấtchiếm 41,4%, thứ hai là USBL 36,2% và UMNT 12,9%

Biểu đồ 3.2 Phân bố u não hố sau theo GPB.

Có 116 trường hợp u hố sau thường gặp và có kết quả giải phẫu bệnh

đó là UNBT 48 trường hợp, USBL 42 trường hợp, UMNT 15 trường hợp.Ngoài ra có 11 trường hợp u hiếm gặp ở vùng hố sau trẻ em chiếm 9,5%