THÁI độ xử TRÍ CHỬA NGOÀI tử CUNG tại KHOA PHỤ sản, BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm 2012 2013

Lịch sử chửa ngoài tử cungCNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, 95% số trường hợp CNTC xảy ra ở vòi tử cung, ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng,hiếm gặp hơn là

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Thái độ xử trí chửa ngoài tử cung tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

trong 2 năm 2012-2013

Đồng chủ nhiệm đề tài: ThS BS Phạm Thị Vạn Xuõn

Tham gia nghiờn cứu: ThS.BS Nguyễn Thị Thu Phương

SV Vũ Thị Đức

HÀ NỘI- 2016

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA VíI THAI QU¸ NGµY Dù KIÕN SINH T¹I KHOA PHô - S¶N BÖNH VIÖN B¹CH MAI

bà mẹ ở các nước đang phát triển [1]

CNTC là vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản trong cộng đồng ở Việt Nam

và trên toàn thế giới CNTC là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu củathai kỳ CNTC được phát hiện và xử trí kịp thời, người phụ nữ sẽ có tiênlượng tốt hơn về khả năng sinh sản và tính mạng Tiên lượng phụ thuộc rấtnhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn và phương pháp xử trí

CNTC có xu hướng ngày càng gia tăng Tỉ lệ CNTC tại bệnh viện PSTƯnăm 1970-1979 là 1,16%; năm 1992-1994 là 1,57%; năm 1999-2000 là 2,26%

và năm 2006 là 5,45% [2], [3]

Tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai, việc điều trị CNTC đang được

áp dụng hai phương pháp là nội khoa và phẫu thuật Phẫu thuật là phương phápđược sử dụng chủ yếu ở khoa, mổ mở được được áp dụng nhiều hơn vì bệnhnhân thường đến khoa muộn, trong tình trạng khối chửa bị vỡ chảy máu trong ổbụng Phẫu thuật nội soi cũng được sử dụng khá phổ biến trong khoa vì có nhiều

ưu điểm vượt trội như: thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao,tiết kiệm chi phí điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thái độ xử trí chửa ngoài tử cung tại

khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân CNTC tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013.

2 Nhận xét các phương pháp điều trị tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2012-2013.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chửa ngoài tử cung

CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, 95% số trường hợp CNTC xảy

ra ở vòi tử cung, ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng,hiếm gặp hơn là chửa ở ống cổ tử cung

CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên năm 936 Sau đó được Rilani

và Vassal đã mô tả trên tử thi Cuối thế kỉ 17, các thầy thuốc đã cho rằng bàothai chửa ngoài tử cung gây chết mẹ vì vậy họ đã dùng các biện pháp làm chếtthai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy….Năm 1759, John Bard và Huck đã chẩnđoán đúng và xử trí đúng một trường hợp CNTC ở New York, bệnh nhân đãđược cứu sống và vết thương đã liền sau 10 tuần điều trị tại viện

Năm 1977, Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi trứng qua nộisoi Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính trongCNTC và trở thành phương pháp điều trị được áp dụng trên toàn Thế giới.Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên dùng Methotrexate điều trị CNTC tại

Mỹ Từ đó phương pháp này được áp dụng rộng rãi cho đến nay ở nhiều quốcgia trong đó có Việt Nam Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị CNTC nhờ kết hợp những tiêu chuẩn lâm sàng và ứng dụng nhữngphương pháp cận lâm sàng có giá trị như: định lượng hCG trong huyết thanh,siêu âm đầu dò âm đạo Ngoài ra nội soi ổ bụng là phương pháp hiệu quảtrong việc chẩn đoán sớm CNTC Việc kết hợp những tiêu chuẩn lâm sàng vàứng dụng những phương pháp cận lâm sàng có giá trị đã giúp việc quyết địnhđiều trị bằng phẫu thuật (nội soi hoặc mổ bụng) hay điều trị nội khoa bằngMethotrexate

1.2 Giải phẫu, cơ chế chửa ngoài tử cung

1.2.1 Giải phẫu

- Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung dài 1cm, đây là đoạn có lòngống hẹp nhất Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở đoạn này khoảng 2% [4], [5]

+ Đoạn eo: tiếp nối với đoạn kẽ dài 3- 4 cm, đây là phần cao nhất củavòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính dưới 1mm Tỷ lệ chửa ngoài tử cung

ở đoạn này khoảng 12% [4], [5]

+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa eo và loa vòi dài 5-7cm, trong lòng khôngđều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi trứng gặp tinh trùng tạo nên sựthụ tinh Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở đoạn này cao nhất khoảng 80% [4], [5]

+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi trứng hình phễu có khoảng

10 - 12 tua vòi, mỗi tua vòi dài 1-1,5cm Tua dài nhất gọi là tua vòi trứng (haytua Richard) có nhiệm vụ hứng noãn từ buồng trứng phóng ra Tỷ lệ CNTC ởđoạn này khoảng 11% [4], [5]

- Vòi tử cung cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào trong lần lượt là:

những tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung, nên những tế bào này có thể biệthóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC.

Lớp niêm mạc có các nếp gấp thay đổi theo từng giai đoạn giải phẫu, cácnếp gấp này làm tăng diện tích tiếp xúc của niêm mạc vòi tử cung nên nhiềulần Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này màvòi tử cung trở thành cơ quan hấp thu, nó hấp thu nước màng rụng và tạo ramột dòng nước dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung

Những cản trở trong thời gian này có thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng dichuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung [1], [3], [5], [6]

- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ động mạchbuồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh VTC của 2 động mạch này tiếpnối với nhau ở mạc treo VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồngtrứng Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanhbuồng trứng

1.2.2 Cơ chế chửa ngoài tử cung

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến vòi tử cung nhờ 2 cơ chế: + Tinh trùng tự di chuyển

+ Co bóp của cơ tử cung và vòi tử cung dưới tác dụng củaprostaglandin

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3- 4ngày để di chuyển vào buồng tử cung Trứng di chuyển vào buồng tử cungnhờ 3 cơ chế:

+ Dịch vòi tử cung

+ Sự di chuyển của tế bào có lông của niêm mạc vòi tử cung

+ Tác dụng giãn của vòi tử cung ở đoạn sát tử cung của progesteron

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi tửcung và thực hiện nhiều quá trình phân chia, khi tới tử cung trứng đã phânchia khoảng 100 tế bào gọi là phôi bào Vì một lý do nào đó trứng thụ tinhkhông di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại vòi tử cunghoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC.

- Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp

1.3 Nguyên nhân CNTC

1.3.1 Viêm nhiễm tiểu khung

Tổn thương do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp nhất Tác nhângây viêm làm hủy hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng và tắc hoàn toàn vàkhông hoàn toàn lòng vòi tử cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo nênnhững ổ hoại tử và loét sâu để lại những tổn thương nặng ở vòi tử cung biểuhiện qua các hình thái:

+ Viêm vòi tử cung dạng nang nước

+ Ứ dịch vòi tử cung

+ Viêm ổ ở đoạn eo vòi tử cung

Hậu quả của viêm nhiễm làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cungdày và cứng nên nhu động giảm, ngoài ra viêm nhiễm còn làm mất các tế bào

có lông, các tế bào chế tiết, làm luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy chậmlàm khó khăn trong việc di chuyển của trứng dễ gây CNTC

Viêm nhiễm đường sinh dục là bệnh khá phổ biến hiện nay Theo điềutra của Nguyễn Tấn Minh (1994) trên 1000 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ ở Hà Nộicho thấy tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục là 81,6% và đây cũng là nguyên nhânchính gây viêm tắc vòi trứng dẫn đến CNTC và vô sinh [7]

Ngoài ra viêm nhiễm sinh dục lâu ngày còn làm thay đổi chuyển hóa từcác tế bào VTC, giảm tổng hợp acid nhân (RNA), giảm sút Glucoproteintrong dịch tiết vòi tử cung, làm đứt và tổn thương các sợi thần kinh, làm giảmnhu động tự nhiên của vòi tử cung [5], [8], [9], [10], [11]

1.3.2 Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung

CNTC là một yếu tố nguy cơ gây CNTC lần sau Ngoài ra phẫu thuậttiểu khung có liên quan chặt chẽ với CNTC Nghiên cứu ở Việt Nam cho thấyphẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC từ 3-4 lần so với nhóm chứng.Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ gây CNTC TheoPhan Viết Tâm, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử mổ CNTC tại bệnh việnPSTƯ năm 1999-2000 là 14,83% [3]

1.3.3 Tiền sử nạo hút thai

Nạo hút thai là một yếu tố nguy cơ gây nên CNTC Mặc dù trong nhữngnăm gần đây vấn đề giáo dục sức khỏe và tư vấn kế hoạch hóa gia đình đãđược quan tâm nhiều song tỷ lệ nạo hút thai còn cao Theo nghiên cứu củaNguyễn Minh Nguyệt và cộng sự (1991), tỷ lệ nạo hút thai là 45,8%; củaPhạm Thanh Hiền tại bệnh viện PSTƯ (1999) là 41% [12], [13]

Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện kỹ thuật

là cơ hội cho sự viêm nhiễm ngược dòng và đây là yếu tố làm tăng tỷ lệCNTC [13], [14]

Nạo hút càng nhiều lần thì càng làm tăng tỷ lệ CNTC Theo nghiên cứucủa Mai Thanh Hằng tại bệnh viện PSTƯ, CNTC có tiền sử nạo hút thai 1lần là 17,87%; nạo hút thai 2 lần chiếm tỷ lệ 25,9% Theo Phan Viết Tâm tỷ

lệ CNTC có nạo hút thai lần 1 là 14,85%; nạo hút thai 2 lần là 33,07% [3]

1.3.4 Sinh sản hỗ trợ

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ CNTC như thụ tinhtrong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thíchphóng noãn

Theo Tummon và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ởnhóm thụ tinh trong ống nghiệm cao gấp 100-200 lần so với các chu kì thụthai tự nhiên Thai làm tổ ở ống cổ tử cung, trong ổ bụng cũng được ghi nhậntrong thụ tinh trong ống nghiệm (Brenner 1993, Brinsden 1993)

1.3.5 Sử dụng các biện pháp tránh thai

- Thuốc tránh thai:

Sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đã làm giảm thực sự bệnh lý CNTC,Nhưng vẫn có một tỷ lệ CNTC nhất định khi dùng viên thuốc tránh thai đơnthuần chứa Progesteron liều thấp (vì ức chế co thắt vòi tử cung) và viên thuốctránh thai sau giao hợp (Estrogen liều cao)

- Dụng cụ tử cung:

Người mang dụng cụ tử cung vẫn có nguy cơ CNTC vì dụng cụ tử cungchỉ ngăn cản trứng làm tổ trong buồng tử cung Theo nghiên cứu của PhạmThanh Hiền (1998) thì tỷ lệ này là 3% Những người mang dụng cụ tử cungtrên 25 tháng có nguy cơ cao gấp 2,6 lần so với người sử dụng nó trong thờigian ngắn hơn Bệnh lý này xảy ra do viêm nhiễm tại chỗ khi có vật lạ đặt

trong buồng tử cung hoặc gây ảnh hưởng đến sự co bóp của vòi tử cung Tuynhiên theo nghiên cứu của F Pafazini thì không có sự khác biệt về tỷ lệCNTC ở nhóm mang dụng cụ tử cung và nhóm không mang [15], [16].

- Đình sản:

CNTC thường xuất hiện sau đình sản 3-4 năm, nguyên nhân là do hìnhthành lỗ dò vòi tử cung - ổ bụng

1.4 Tiến triển của chửa tại vòi trứng

Có 4 cách tiến triển của tại vòi trứng:

- Sẩy vào ổ bụng: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra và gây sẩy Nếubong từ từ, máu chảy ít một phôi có thể làm tổ lại trong VTC và khi sẩy qua loaVTC tạo thành chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát Hậu quảcủa sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng Máu chảy từ chỗ bong rau và cóthể chảy từ chỗ thành mạch máu VTC bị hở [17], [18], [19], [20]

- Vỡ vòi tử cung: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, VTCgiãn căng to gây ra vỡ, các nhánh mạch máu vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.Nếu chảy máu ít thì máu đọng ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùngDouglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng Vỡ VTC xảy ra

ở bất kì vị trí nào, ở những vị trí hẹp, vỡ thường xảy ra sớm hơn [17], [18],[19], [20]

- Khối huyết tụ thành nang: do máu rỉ qua loa ít một tích tụ lại hìnhthành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to được mạc nốilớn và các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang Trườnghợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổ bụng mà ứ ngay tạivòi trứng làm cho VTC giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu [17], [18],[19], [20]

- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không cótriệu chứng và VTC không có tổn thương

1.5 Triệu chứng lâm sàng

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp, có khi chỉ chậm kinh vàingày hoặc có rối loạn kinh nguyệt Vì vậy cần hỏi kĩ tiền sử kinh nguyệt của3-4 tháng gần nhất để phát hiện những rối loạn kinh nguyệt [21]

- Ra huyết: là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau chậm kinh ít ngày

đã thấy ra huyết Huyết ra ít một, màu nâu đen, màu socola, có khi lẫn màng,khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh [22]

- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơnđau lại ra ít máu [21], [22]

- Các triệu chứng khi có thai: nghén,vú căng, lợm giọng…

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

Sốc: bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng sốc do mất máu trong trườnghợp CNTC vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng với các biểu hiện: da xanh,lạnh, ẩm, mạch nhanh, huyết áp tụt [23]

1.5.3 Triệu chứng thực thể

Khám bụng thường mềm và không có phản ứng Những trường hợp đếnmuộn khối chửa đã vỡ, khám thấy có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.Khám âm đạo qua mỏ vịt có thể thấy các dấu hiệu có thai như: cổ tửcung tím, đóng kín, chất nhầy ít và đặc quánh

Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy:

- Cổ tử cung, thân cổ tử cung mềm, tử cung to nhưng không tương xứngvới tuổi thai

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau

- Thăm túi cùng sau: nếu khối chửa có rỉ máu hoặc chảy máu vào túicùng Douglas thì chạm vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau

1.6 Cận lâm sàng

Khi các triệu chứng lâm sàng còn chưa rõ ràng thì các xét nghiệm cậnlâm sàng là rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm CNTC Các phươngpháp được sử dụng tại nước ta hiện nay:

1.6.1 Siêu âm đầu dò

Là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán CNTC

- Dấu hiệu trực tiếp: thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể

thấy âm vang thai, hoạt động tim thai

- Dấu hiệu gián tiếp :

+ Dấu hiệu buồng tử cung: buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung đápứng với nội tiết tố nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường hợpniêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC

+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20% các vịtrí có thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng Dấu hiệu này phản ánhtình trạng khối chửa căng rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi

tử cung và có thể vỡ khối chửa [23]

1.6.2 Nồng độ βhCG (β Human Chorionic Gonadotropin)

Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị CNTC.Bản chất cuả hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormon của tuyếnyên như FSH, LH, TSH β của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons vàgiống chuỗi β của LH đến 80%, chỉ khác là có thêm đoạn peptide tận cùng 24acid amin, chính đoạn peptide này quyết định tính đặc hiệu của hCG Do đóđịnh lượng βhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần.βhCG xuất hiện trong máu mẹ ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, tăng nhanh chóng

từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 9 và duy trì ở dạng bình nguyên trong suốt giaiđoạn sau của chu kì Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôicủa βhCG trong huyết tương là 24 giờ Nếu tăng quá cao hay quá thấp đều

là biểu hiện của thai nghén bất thường Khi định lượng βhCG định kỳ nếu

thấy tăng ít hoặc giảm thì phải nghi ngờ có sự bất thường có thể là CNTC,sẩy thai, thai chết lưu Nhiều nghiên cứu đã khẳng định CNTC có nồng độβhCG thấp là do trứng không làm tổ trong buồng tử cung nên nồng độβhCG chế tiết giảm.

1.6.3 Kết hợp giữa siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm βhCG

Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG màtrên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm.Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong trong tử cung khi nồng

độ βhCG lớn hơn hoặc bằng 1000-1500 mIU/ ml Khi nồng độ βhCG lớn hơnhoặc bằng 1000-1500mIU/ml mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoánchửa ngoài tử cung cao với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95%

Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG cùng vớingưỡng phân biệt βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tănggấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần tăng ítnhất là 66% Tuy nhiên cũng có trường hợp ngoại lệ CNTC có biểu hiện nồng

độ βhCG tăng trong 48 giờ giống với thai trong tử cung Vì vậy cần phải địnhlượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửangoài tử cung với độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 98% [2], [23]

1.6.4 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng là thăm dò hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán CNTC Soi ổbụng vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC Ngoài ra soi ổ bụng còn giúpđánh giá được tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũngnhư đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện

Hình ảnh CNTC qua nội soi ổ bụng là một khối tím, sẫm mầu, làm căng vòi tử cung giống như khối xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp

1.6.5 Định lượng progesteron

Theo nghiên cứu của Stovall năm 1992, khi định lượng nồng độprogesteron cho 1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy nồng độprogesteron thấp nhất liên quan với thai sống là 5,1ng/ml; do đó các nhànghiên cứu đã thiết lập được ngưỡng giới hạn nồng của nồng độ progesteron.Khi nồng độ progesteron > 25ng/ml thì có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung

và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesteron < 5ng/ml cógiá trị chẩn đoán thai chết (có thể thai chết trong buồng tử cung hoặc CNTC)với độ đặc hiệu là 100% [12]

dò dương tính đến 99,2% Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thìkhông cần làm thủ thuật này Dịch trong ổ bụng sau khi chọc hút có thể làmxét nghiệm định lượng βhCG thường lớn hơn βhCG trong huyết thanh người

1.7.1 Điều trị nội khoa

1.7.1.1 Không can thiệp

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ hồi phục tự nhiên (48%-73%) ở nhữngtrường hợp chửa ngoài tử cung đến sớm Stovall và Ling (1992) đưa ra tiêuchuẩn theo dõi như sau:

- Có sự giảm dần hCG

- Túi thai khư trú ở vòi tử cung

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5 cm

- Không có biểu hiện của vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG nhỏ hơn1000mIU/ml thì thai có thể tự teo đi

1.7.1.2 Điều trị bằng thuốc: Methotrexate ( MTX )

a , Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân:

* Tiêu chuẩn tuyệt đối:

- CNTC chưa vỡ ( huyết động ổn định)

- Mong muốn có thai trong tương lai

* Tiêu chuẩn tương đối:

- Lượng βhCG nhỏ hơn 5000mIU/ml

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm

- Không có hoạt động tim thai trên siêu âm

- Dịch cùng đồ nhỏ hơn 15mm

- Chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường

- Không có tiền sử dị ứng thuốc và có điều kiện theo dõi điều trị

- Tiêm trực tiếp khối chửa: Sử dụng MTX liều 10-25mg tiêm trực tiếptại khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi Kĩ thuật này khó khôngphải lúc nào, cơ sở nào cũng có thể thực hiện được, do đó khả năng áp dụngrộng rãi rất hạn chế.

c, Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Sau khi tiêm liều thứ nhất phải theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh.Định lượng lại vào ngày thứ 4 và thứ 7 Nếu βhCG ngày thứ 7 so với ngày thứ

4 giảm không quá 15% thì có chỉ định điều trị thêm (hoặc dùng thêm liềuhoặc phẫu thuật) Trong một số trường hợp βhCG có thể tăng cao vào ngàythứ 4 đến ngày thứ 7 sau tiêm liều thứ nhất rồi sau đó mới giảm Điều trị nộikhoa được coi là thất bại kể từ 24 giờ sau khi tiêm, bệnh nhân phải mổ cấpcứu do CNTC vỡ hay sau khi tiêm đủ 3 liều MTX lượng βhCG không giảm

mà còn tăng lên hoặc có dấu hiệu nhiễm độc thuốc thì phải chỉ định phẫuthuật [1], [16], [23], [25], [30] Trong quá trình điều trị phải theo dõi côngthức máu, chức năng gan, chức năng thận khi dùng MTX

Theo Thomas và Frank, thì điều trị nội khoa với MTX cho tỉ lệ thànhcông 96,7% không gặp tai biến gì đặc biệt Theo Tạ Thị Thanh Thủy (bệnhviện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh) thì tỷ lệ thành công với điều trịnội khoa bằng MTX là 84%, thời gian βhCG về âm tính là 45 ngày Nghiêncứu của Vũ Thanh Vân trên 105 bệnh nhân điều trị bằng Methotrexate tạiBệnh viện PSTƯ đạt tỷ lệ thành công là 91,4% [17], [26], [27], [28], [29].Như vậy điều trị nội khoa bằng MTX mở ra một hướng mới trong điều trịbệnh nhân CNTC

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

1.7.2.1 Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTCchưa vỡ hoặc đã vỡ Trong khi mổ phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn

VTC bằng cách rạch lấy khối chửa và khâu cầm máu hoặc có thể tiến hành cắtnối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ và phầnVTC còn lại có độ dài lớn hơn 4cm Tỷ lệ cắt bỏ VTC trong CNTC năm 2002tại bệnh viện PSTƯ là 87,87% Tùy từng thể CNTC mà ta lựa chon cách thứcphẫu thuật cho phù hợp:

- Thể CNTC chưa vỡ: điều trị bảo tồn hay cắt VTC tùy thuộc vào từngtrường hợp, nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của VTC bênđối diện, khả năng của phẫu thuật viên

- Thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức, vừa phẫu thuật cầm máu, kẹp cắt bỏ VTC vỡ, khâu cầm máu, bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn

- Thể huyết tụ thành nang: việc phẫu thuật có thể được trì hoãn, trongkhi phẫu thuật gỡ nhẹ nhàng các quai ruột ra khỏi khối máu tụ, rửa ổ bụng,cầm máu bằng huyết thanh ấm

1.7.2.2 Phẫu thuật nội soi

Ngày nay phẫu thuật nội soi là phương pháp rất được ưa chuộng trongđiều trị CNTC so với phẫu thuật mở ổ bụng có nhiều ưu điểm hơn:

- Thời gian nằm viện ngắn: 2-3 ngày, quá trình hồi phục nhanh vì vậy ítảnh hưởng đến công việc và kinh tế

- Tỷ lệ dính tắc sau mổ thấp, cho phép bệnh nhân ăn uống trở lại và ítđau hơn

- Mang lại tính thẩm mỹ cao

- Nhờ nội soi mà CNTC được phát hiện sớm ở giai đoạn chưa vỡ hoặc rỉmáu, tỷ lệ là 92,5% [14]

- PTNS trong CNTC còn có ý nghĩa đặc biệt trong trường hợp bệnhnhân chưa có con hay chưa đủ con vì PTNS khả năng bảo tồn vòi trứng caohơn [14]

- Tỷ lệ biến chứng thấp khoảng 0,6% [13], [27]

a , Điều trị triệt để:

Đối với những bệnh nhân có đủ con và không có nhu cầu sinh con thì cóthể cắt một phần vòi trứng bên khối chửa và triệt sản bên kia qua nội soi.Trước hết là kẹp vòi trứng để cầm máu, sau đó là cắt bỏ một phần vòi trứng,cầm máu dây chằng tử cung vòi trứng và cắt dọc nó

b, Điều trị bảo tồn:

- Chỉ định:

+ Chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng không có choáng

+ Kích thước khối chửa nhỏ hơn 3,5 cm qua siêu âm

+ Có nguyện vọng sinh con

- Cách tiến hành: Sau khi bộc lộ khối chửa, nâng vòi trứng lên, rạch dọc

bờ tự do của khối chửa 10mm, hút hết máu và rau thai, rửa sạch và kiểm traviệc cầm máu Sau phẫu thuật phải kiểm tra lượng βhCG xuống đến 0 IU/L nhất là các trường hợp bảo tồn Ngày thứ hai sau mổ lượng βhCG giảm mộtcách đáng kể ít nhất là 70% thì kỹ thuật bảo tồn mới có hiệu quả

1.8 Một số nghiên cứu chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam

Barhat K và Es posito M đã báo cáo nghiên cứu điều trị chửa ngoài tửcung bằng MTX 2001 cả đơn liều và đa liều và kết quả cho thấy hai phươngpháp mang lại tỉ lệ thành công tương tự như điều trị bảo tồn phẫu thuật vớikhả năng sinh sản tương tự trong tương lai[30]

Kirk E, Condous G, Bourne T (2009) đã chứng minh phẫu thuật bảotồn vòi tử cung là an toàn và nội soi chẩn đoán không nên được thực hiệnthường xuyên[20]

Phan Viết Tâm đã nghiên cứu tình hình chửa ngoài tử cung tại Bệnhviện PSTW trong 2 năm 1999-2000 đã nhận xét các triệu chứng lâm sàng giữvai trò quyết định trong việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung đặc biệt là trongthể tràn máu ổ bụng và thể huyết tụ thành nang[3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh án vào viện được chẩn đoán là CNTC thể chửa ở vòi tử cungkhi phẫu thuật và điều trị bằng Methotrexate tại khoa Phụ - Sản, bệnh việnBạch Mai từ tháng 01-01-2012 đến 31-12-2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án vào viện vì CNTC đã phẫu thuật nhưng vị trí khôngphải vòi tử cung và kết quả giải phẫu bệnh không phải CNTC, những bệnh ánghi thiếu thông tin: tiền sử sản phụ khoa, triệu chứng lâm sàng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả

Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả dựa vào các bệnh án của bệnh nhânthỏa mãn các tiêu chuẩn nêu phía trên

2.2.2 Cỡ mẫu:

Đây là nghiên cứu mô tả không xác suất, vì thế chúng tôi thu thập toàn

bộ hồ sơ của bệnh nhân lúc ra viện được chẩn đoán chửa ngoài tử cung trong

2 năm 2012-2013 và có đầy đủ các tiêu chuẩn được đề ra

2.2.3 Cách thực hiện

- Thu thập các bệnh án theo tiêu chuẩn chọn lựa nghiên cứu ở phòng hồ

sơ bệnh viện Bạch Mai

- Mỗi bệnh án thu thập những số liệu sau:

+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Ngày vào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện

+ Tiền sử:

Chửa ngoài tử cung có hay không?

 Số lần nạo hút thai

 Đặt dụng cụ tử cung có hay không?

 Viêm phần phụ có hay không?

+ Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng:

 Có chậm kinh hay không?

 Có đau bụng hay không?

 Có ra máu âm đạo bất thường không?

Thực thể:

 Tử cung: to hơn hay bình thường

 Sờ thấy khối nề cạnh tử cung không?

 Cùng đồ đau không?

Toàn thân:

 Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

 Sốc: mạch nhanh >100 lần/phút, huyết áp tụt < 90 mmHg.+ Triệu chứng cận lâm sàng:

Nồng độ βhCG:

 Định lượng βhCG trước điều trị

 Định lượng βhCG sau điều trị

Siêu âm lúc vào viện:

 Kích thước tử cung to hơn không?

 Độ dày niêm mạc tử cung

 Có thai trong buồng tử cung không?

 Khối âm vang cạnh tử cung không?

 Tim thai có hay không?

 Dịch cùng đồ có hay không?

+ Điều trị:

Nội khoa:

 Số liều MTX dùng

 Nồng độ βhCG sau mỗi lần điều trị

 Kết quả điều trị: thành công hay thất bại?

Ngoại khoa:

 Mổ mở hay nội soi

 Tình trạng khối chửa: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, sẩy qua loa vòi

 Cách xử trí khối chửa

 Dịch ổ bụng

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau khi làm sạch thô được xử lý, phân tích bằng phần mềm thống

kê y học SPSS16.0 để tính các giá trị sau:

 Tỉ lệ phần trăm

 Giá trị trung bình

 Độ lệch chuẩn

 Giá trị lớn nhất và giá trị nhỏ nhất

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, khôngcan thiệp trực tiếp vào đối tượng nên không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnhnhân Tất cả thông tin về người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 31,1± 6,3 tuổi.Trong đó bệnh nhân ít tuổi nhất 17 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất 44 tuổi

3.1.1.3 Tiền sử nạo hút thai

Bảng 3.2: Tiền sử nạo hút thai

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3: Sự xuất hiện các triệu chứng cơ năng

Có 51,2% bệnh nhân sờ thấy khối cạnh tử cung

Có 82,7% bệnh nhân có dấu hiệu cùng đồ đau chiếm tỷ lệ cao nhất

Có 40,1% bệnh nhân khám có phản ứng thành bụng

3.1.2.3.Triệu chứng toàn thân

Biểu đồ 3.2: Sự xuất hiện triệu chứng sốc

Trong số 202 bệnh nhân CNTC chỉ có 77 bệnh nhân được làm xétnghiệm βhCG chiếm 38,2%; trong số này, nồng độ βhCG ≥ 3000 IU/L chiếm

tỷ lệ cao nhất 19,3%

Nồng độ βhCG trong huyết thanh bệnh nhân CNTC phân bố tản mạn.Nồng độ tối thiểu thấp 94 IU/L, trong khi đó nồng độ tối đa lên tới 54786IU/L, nồng độ trung bình là 2087 IU/L, độ lệch chuẩn lớn 7100 IU/L

3.1.3.2.Siêu âm.

Trong 202 bệnh nhân CNTC có 170 bệnh nhân được làm siêu âm

Bảng 3.6: Kết quả siêu âm

- Hình ảnh buồng tử cung rỗng có tỷ lệ cao nhất 98,2%; có 38,8%trường hợp niêm mạc tử cung < 8mm; ≥ 8mm chiếm 61,2%; có khối âm vangcạnh tử cung chiếm 95,3%.

3.2.2 Điều trị phẫu thuật

3.2.2.1 Kích thước khối chửa khi mổ

Bảng 3.7: Kích thước khối chửa khi mổ

Kích thước khối chửa khi mổ từ 2-3cm chiếm tỷ lệ cao nhất 75%; khốichửa có kích thước >3cm chiếm 23,4%; kích thước lớn nhất là 6cm.

3.2.2.2 Vị trí khối chửa ở vòi tử cung

Bảng 3.8: Vị trí khối chửa ở vòi tử cung