Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật và mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn

Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụpCHT trong ung thư trực tràng đã được công bố.. Vì vậy chúng tôi tiếnhành đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng, trong đó trên 30% là ung thư trực tràng là bệnhphổ biến trên thế giới Bệnh hay gặp ở các nước phát triển, nhưng đang có xuhướng gia tăng ở các nước đang phát triển Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức

y tế thế giới năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc vàđứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1] Tại Việt Nam, theo sốliệu Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTTđứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [2] Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y

tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm

Trước đây việc chẩn đoán giai đoạn bệnh còn nhiều hạn chế Thămkhám trực tràng có thể đánh giá được u trực tràng trung bình và thấp Quathăm trực tràng ta xác định được khoảng cách u tới rìa hậu môn, kích thước,

độ di động của khối u Tuy nhiên phương pháp này khó đánh giá được tìnhtrạng di căn hạch, và giá trị chẩn đoán không cao Siêu âm nội soi hạn chếtrong những trường hợp u bít hẹp lòng trực tràng hay dễ chảy máu Ngàynay, với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh đã mang lại cho cácnhà lâm sàng nhiều phương pháp thăm dò hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độxâm lấn của khối u và di căn hạch, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ Trên thếgiới, chụp CHT trong ung thư trực tràng đã được ứng dụng từ những năm

1990, tại Việt Nam từ những năm 2000 Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụpCHT trong ung thư trực tràng đã được công bố

Điều trị ung thư trực tràng dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫuthuật đóng vai trò quan trọng nhất Hiện nay theo hướng dẫn điều trị củaNCCN 2017, trường hợp u phá vỡ thanh mạc hay đã có di căn hạch nên điềutrị hóa-xạ tiền phẫu để nâng cao hiệu quả điều trị Bác sỹ lâm sàng, nhất làbác sỹ phẫu thuật luôn có sự so sánh, đối chiếu những hình ảnh CHT với tổn

thương trong mổ và kết quả mô bệnh học sau mổ, từ đó rút ra những kinhnghiệm và lựa chọn phác đồ điều trị đúng đắn nhất Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật và mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn " với hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.

2 Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với chẩn đoán phẫu thuật và mô

bệnh học.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.1.1 Trên thế giới

Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loạiung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, ở nam giới sau ungthư phổi và ở nữ giới sau ung thư vú, trong đó > 30% là UTTT. Tuy nhiên tỷ

lệ mắc và tử vong do bệnh giữa các vùng, miền, quốc gia trên thế giới rấtkhác nhau Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình ởkhu vực Đông, Nam Âu, Năm 2012 có 447.136 ca mắc mới tại châu Âu trong

đó có 214.866 trường hợp tử vong [1] Năm 2015 có 132.700 ca mắc mới tại

Mỹ và có 49.700 trường hợp tử vong [2] Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở châuPhi, một số vùng châu Mỹ La Tinh và châu Á nhưng hiện nay tỷ lệ mắc bệnhtại các nước này lại đang có xu hướng gia tăng [3],[4],[5]

Tại Mỹ năm 2015 ước tính có 39.610 bệnh nhân UTTT mới mắc và tỷ lệmắc bệnh tăng trung bình 2% đến 3% trong vòng 15 năm qua Tại Pháp năm

2006 có 36.000 bệnh nhân UTĐTT mới được chẩn đoán trong đó UTTTchiếm 12.600 ca, 16.000 ca tử vong do UTĐTT [2]

1.1.2 Việt Nam

Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc củaUTTT là 7.5/100.000 dân [6] song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổicủa UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ[7], 2010 là 19/100.000dân ở nam và 14,7/100.000 dân ở nữ Theo số liệuTrung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT đứnghàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và chiếm tỷ lệ8,7/100.000 dân ở nữ [8]

1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu

tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền

1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡđộng vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu cácVitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư

1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạnsản phôi (Hamartomatous polyp) [9],[10]

1.2.1.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gensinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trựctràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [9]

1.2.1.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ungthư Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổnthương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Nhữngnghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữaADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững,trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [11]

1.3 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.3.1 Giải phẫu trực tràng

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng

(Nguồn: theo Frank H Netter [12])

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từđốt sống cùng 3 tới hậu môn Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậuhông bé, dài 12 - 15 cm Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm

Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối ucũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị Vì vậy Hội Phẫu thuậtviên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn

- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm Đoạnnày nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạctreo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao

- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm

- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [13],[14],[15],[16]

1.3.1.1 Liên quan định khu

- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas

và mặt sau bàng quang Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới củabàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ giới phần phúc mạcqua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dướiphúc mạc liên quan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương

- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràngthường xâm lấn tổ chức này [15],[16]

1.3.1.2 Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2 Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)

(Nguồn: theo Wolff (2009) [17])

- Động mạch trực tràng

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:

Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tướimáu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạctreo tràng dưới

Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trựctràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắtđoạn đại trực tràng trong UTTT cao

Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơtròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong

- Tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trựctràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với cáctĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phầnthấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong

Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ vềtĩnh mạch chậu gốc trái [15],[16],[17]

- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3 Bạch huyết của trực tràng

(Nguồn: theo Wolff (2009) [17])

Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạchtrực tràng trên Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọctheo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu Đoạn trực tràng thấp và ốnghậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu

+ Lớp dưới niêm mạc

Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiềumạch máu thần kinh

+ Lớp cơ

Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong là

cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc

Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:

- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)

- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma)

- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma)

- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (StenosingCarcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêmmạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [18],[19]

1.4.2 Vi thể

Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):

Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếmkhoảng 15% ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)

- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- typeandenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).

- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma)

-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma)

- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)

tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình

- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ungthư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượngloại ung thư này kém Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm

2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,20% biệt hóa thấp Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa

Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa

là 60%, biệt hóa thấp là 25% [19],[20],[21]

1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng

Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark

- Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giágiai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954

Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiếthơn [17].

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller

trực tràng

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American JointCommitte on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư -Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánhgiá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:

T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thốngnày được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [17]

Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

- To: Không rõ khối u

- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn tới lớp cơ

- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc

- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng

- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (regional lymph node): Hạch vùng

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di căn hạch vùng

M (distant metastasis): Di căn xa

- Mx: Không thể đánh giá di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc

Phân loại giai đoạn theo T, N, M

- Giai đoạn 0: Tis N0 M0

- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0

- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0

- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0

- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0

- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0

- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0

- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0

- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a

- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.5.1 Lâm sàng

Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN

có cơ hội chữa khỏi bệnh Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ởgiai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không

có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn Sàng lọc trong cộng đồng bằngphương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiệnsớm UTTT [17],[22],[23],[24]

Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường

là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phânnhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiệnlâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậumôn Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹphoàn toàn lòng trực tràng

Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sútcân Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máuhay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái

- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạntiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chíthẹp hoàn toàn lòng trực tràng

- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tìnhtrạng khối u trực tràng thấp Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trựctràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu

vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất

u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậumôn UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u Độ di động của

khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây làmột thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT Khám trực tràng kếthợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràngvào thành sau âm đạo [21],[22],[23],[25].

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 5 - 10cm

+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của YMason, thăm trực tràng u còn di động.

+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồmgiai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định

Nội soi ống mềm:

Có hai loại máy soi ống mềm:

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩnđoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khảnăng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổnthương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh

Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u đểchẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [18],[25],[27],[28],[29]

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại

tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềmphát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chíthẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài.Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụpđối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [17]

- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn

thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [17]

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu

khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét Theo mô tả,nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năngphức tạp Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy

cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học Lựa chọnnhững BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ MRI làphương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết địnhđiều trị đa mô thức Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểukhung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)

và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% Theo các chuyên giachẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện táiphát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết

về cấu trúc giải phẫu [30],[31]

Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤ 5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 6 - 10cm

Ung thư trực tràng cao : u cách rìa hậu môn 11 – 15 cm

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớpdịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảmtín hiệu

+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ vàlớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

Hiện nay, chưa có sự thống nhất về mốc kích thước trục bé của hạch làbao nhiêu Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đường kính trục bé củahạch DC trên 5mm do các khối vùng chậu có độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu

là 77,8% Ngoài ra, hình dạng của hạch bình thường rốn hạch là cấu trúc mỡ,thường có hình hạt đậu và tín hiệu đồng nhất, cho nên khi các dấu hiệu trênthay đổi cần nghĩ tới khả năng hạch đã bị DC [32]

* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đãđược áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đếnnhững năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Úc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc…

đã có nhiều công bố về giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT

+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công bốnghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [34]

+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố nghiêncứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [35]

+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so sánhchụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu khung [36]+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếuhai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [37]

+ Năm 2011 Maas M đã so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn ugiữa MRI 3 Tesla với 1,5 Tesla” cho thấy không có sự khác biệt giữa MRI 3Tesla với 1,5 Tesla trong đánh giá phân biệt T1- T2 với T3 [38]

+ Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò chẩn đoán MRI trong UTTT.

Năm 2010 Đinh Văn Trực và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá kết quảchụp MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch vùng tiểu khung trên

63 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K” kết quả cho thấy phươngpháp chụp CHT chẩn đoán mức xâm lấn của UTTT với độ nhạy 90,9%, độđặc hiệu 97,6% và độ chính xác là 95,2% [39]

Năm 2012 Võ Tấn Đức và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá giai đoạn ungthư trực tràng bằng cộng hưởng từ: kết quả 3 năm” với 110 BN UTTT đượcchụp MRI vùng chậu trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh trong thời gian 3 năm cho thấy: MRI đánh giá chính xác giai đoạnUTTT 89%, độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 92,5% [40]

Năm 2017, Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá di

căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh học và cộng hưởng từ” MRI đánh giá chính xác mức xâm lấn UTTT 93,8%,

độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 86,5% [41]

- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán

hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư Tuynhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi Vai trò quan trọngnhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớmtái phát sau mổ và di căn xa của ung thư Đây được xem là chỉ định tốt vì nếuphát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ

mổ cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [42]

1.5.2.3 Siêu âm nội soi

Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm

1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quansát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạnchế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương Để vượt qua hạnchế này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vàolòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu

dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chứckhí hay xương Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn

khối u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80% SANS kết

hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnhtrong những trường hợp u trực tràng dưới niêm Sự phát triển trong tương laicủa SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêmhóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng [43],[44]

1.5.2.4 Xét nghiệm CEA

Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiênvào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Đây là loại khángnguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nóiriêng Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEArất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trườnghợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA cógiá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư đểtheo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [45]

1.5.2.5 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB

Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh cóchứa Hemoglobin hay không Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB:+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) Phương phápnày đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT

+ Phương pháp hóa mô miễn dịch

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuậttriệt căn và phẫu thuật tạm thời

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:

+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB Cần phải đánh giábilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,

có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật

+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảodiện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng

+ Lập lại lưu thông của ruột [46],[47],[48]

Trong mổ phẫu thuật viên đánh giá tổn thương:

+ Ổ bụng có dịch hay không, có nhân di căn hay chưa

+ Tổn thương u: vị trí , kích thước, mức xâm lấn

+ Tình trạng hạch: có hay ko, có hạch nghi ngờ di căn không

1.6.1.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn hậu môn

- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho nhữngUTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm Phẫu thuật thực hiện cắt ngangđại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡquanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạchvùng Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma ở hố chậu trái Phẫuthuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [49],[50],[51]

- Phẫu thuật Hartmann

Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậumôn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại Ngày nay, phẫu thuậtHartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợpcấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnhnhân cao tuổi [52]

1.6.1.2 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, đượcchỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5 cm.Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn Cắt mạc treo, thắt độngmạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu quakhối u Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt.Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư,

nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Thực hiện miệng nối đại trực trànghoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [47],[52].

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn

+ Phẫu thuật Babcock-Bacon:

Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắt vòng niêmmạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ốnghậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ Sau 15 ngày cắt lại đại tràng sát hậumôn Hiện nay phương pháp này ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn

và gây són phân

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse

Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ quađường bụng Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãngtách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lượchậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Đây

là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm[47],[52]

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:TisN0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt [53]

1.6.1.3 Phẫu thuật tạm thời

Đối với những UTTT xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật triệt căn ngay

mà có triệu chứng tắc ruột cần được làm phẫu thuật tạm thời hay còn gọi làphẫu thuật triệu chứng Khối u không được cắt bỏ mà chỉ đưa đầu đại tràngphía trên u ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo Khi đó nguy cơ tắc ruột bịloại bỏ và người bệnh có thể theo hết được liệu trình điều trị tân bổ trợ làm hạgiai đoạn bệnh và bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật triệt căn trong lần mổ sau

1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng

1.6.2.1 Hóa trị

Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860thuốc Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quảkhiêm tốn Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đãcho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quantrọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) đượcđưa vào sử dụng năm 1958 Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ungthư nói chung và UTTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc Theo hiệphội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho nhữngnhóm UTTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở lên hay đã có

di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt hóa kém, có xâmlấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính [54],[55]

Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều trịhóa chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các khángthể đơn dòng “Targeted Therapies” Nền tảng lý thuyết trong điều trị đích làcác yếu tố phát triển biểu mô (growth factors) và các thụ thể của chúng(receptors) Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự nhân lêncủa tế bào ung thư

Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩmHoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab,Gefitinib, Eriotinib [24]

1.6.2.2 Xạ trị

Đối với UTTT trước thập kỷ 1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhấtđiều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao từ 30% đến 50% Các nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng những năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ trịgiúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những thành côngnày điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT giai đoạn II-III.Một thử nghiện lâm sàng lớn trên 1000 BN tại Hà Lan cho thấy xạ trị tiền phẫu

kết hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có tỷ lệ tái phát thấp hơn hẳn so vớicắt toàn bộ mạc treo trực tràng đơn thuần 20% Mới đây một nghiên cứu sosánh đối chứng tiền cứu ở Đức thông báo kết quả nhóm bệnh nhân UTTT hóa

xạ trị tiền phẫu giảm tỷ lệ tại phát tại chỗ xuống còn dưới 4%, tăng tỷ lệ bảotồn cơ thắt, giảm độc tính cấp và mãn do xạ trị Các nghiên cứu của Châu Âu

và Bắc Mỹ cũng cho thấy kết quả xạ trị tiền phẫu kết hợp hóa chất và phẫuthuật làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn dưới 10% [56]

Xạ trị trong mổ được gợi ý áp dụng cho những khối u trực tràng lớn, cốđịnh không có khả năng cắt bỏ Chiếu xạ trực tiếp vào khối u liều cao có thểlàm giảm thể tích khối u Tuy nhiên xạ trị trong mổ đỏi hỏi bác sỹ xạ trị phải

có kỹ năng và kiến thức UTTT chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền vì thế hiệnnay không được ứng dụng rộng rãi [24]

Xạ trị hậu phẫu cũng có những nhược điểm làm tăng biến chứng lên ruộtnon vùng tiểu khung gây dính ruột, hạn chế tác dụng của tia do vùng chiếusau mổ sẹo xơ giảm tưới máu gây thiếu ô xy mô vì vậy xạ trị tiền phẫu vẫnđược cho là ưu thế hơn so với xạ trị hậu phẫu [24],[57]

1.6.2.3 Hóa xạ trị phối hợp

5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT Theo P.Chapuis và L Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuầnbằng xạ trị hoặc hoá trị Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng thời vớiviệc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời hiệnnay có nhiều thay đổi Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp dụng hóa

xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tạichỗ Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa xạ trị tiềnphẫu với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4, hoặc N(+) rất có hiệuquả Theo một nghiên cứu ở Hà Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine vàoxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô trực tràng

+ Được chụp MRI vùng tiểu khung trước mổ

+ Được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, lấyđược bệnh phẩm (u, mạc treo trực tràng, vét hạch)

+ Có đầy đủ hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật, không lấy được bệnh phẩmkhi phẫu thuật

+ Những BN không được chụp MRI vùng tiểu khung

+ Ung thư không phải là UTBM trực tràng

+ Ung thư hậu môn: loại ung thư tế bào vẩy xuất phát từ da hậu mônphát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: Dự kiến trong 2 năm 2017 – 2018.

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu: Mẫu được chọn theo phương pháp lấy mẫu

toàn bộ, chọn mẫu có chủ đích

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.6.1.Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.6.2 Nghiên cứu hồi cứu

- Thông tin thu thập từ bệnh án được điền vào bệnh án nghiên cứu.

2.2.6.3 Nghiên cứu tiến cứu

Bệnh nhân vào viện được tiến hành theo qui trình:

- Hỏi bệnh: Khai thác lý do vào viện, tiền sử bệnh, triệu chứng cơ năng,

thời gian diễn biến bệnh

- Thăm khám: Khám bụng, thăm trực tràng, thăm âm đạo với bệnh nhân nữ.

- Làm bilance trước mổ bao gồm chụp MRI

- Đánh giá trong mổ: tính chất xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch

- Làm giải phẫu bệnh sau mổ.

Tất cả thông tin thu thập được điền vào bệnh án nghiên cứu

2.2.6.4 Thu thập và phân tích số liệu.

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, sử dụng phần mềmSPSS 16.0

Tính tỷ lệ %, trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn thực nghiệm

Tính các giá trị trung bình dùng test t-student

Phân tích và so sánh các tỉ lệ bằng Ttest và tet χ 2

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác bằng phươngpháp lập bảng 2 x 2 Đối chiếu chụp MRI và giải phẫu bệnh sau mổ

Xâm Lấn Không Xâm LấnMRI Xâm LấnKhông Xâm Lấn ac bd a + bc + d

- Tiền sử bản thân: Viêm đại tràng, Polyp đại trực tràng Trong gia đình:

bố, mẹ, chú, bác ruột, anh em ruột có mắc bệnh UTTT, bệnh đa polyp giađình, hoặc các bệnh ung thư khác Các bệnh lý toàn thân khác và tình hìnhđiều trị các bệnh đã mắc

- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi BN có triệu chứng đầu tiên đến

khi nhập viện để phẫu thuật (tháng)

- Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân có nhầy máu, mót rặn, khuôn phân

nhỏ, dẹt; phân táo lỏng xen kẽ, đại tiện nhiều lần trong ngày, sút cân, đau bụng

- Thăm trực tràng:

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤ 5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 6 - 10cm

+ Xác định mức độ xâm lấn của u theo phân loại giai đoạn của Nicholls

* Các chỉ tiêu cận lâm sàng