NGHIÊN cứu về xử TRÍ sản KHOA THAI PHỤ mắc BỆNH THẬN tại KHOA PHỤ sản, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh thận và liên quan giữa bệnh thận và thai nghén, các nghiên cứu đềucho thấy bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh về t

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA THAI

PHô M¾C BÖNH THËN T¹I KHOA PHô - S¶N,

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

HÀ NỘI - 2016

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA THAI

PHô M¾C BÖNH THËN T¹I KHOA PHô - S¶N,

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ThS Nguyễn Thị Thu Phương

BS Trần Hoài Thương

HÀ NỘI - 2016

JNC : Ủy ban Quốc gia chung về phòng chống, phát hiện, đánh

giá và điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure)

MDRD : Công thức mức lọc cầu thận (Modification of Diet in Renal

1.1.3 Chức năng của thận 7

1.2 Thay đổi về sự lọc cầu thận và sự bài tiết khi có thai 8

1.3 Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận khi có thai 8

1.3.1 Viêm cầu thận mạn 10

1.3.2 Viêm cầu thận Lupus 10

1.3.3 Hội chứng thận hư 11

1.3.4 Suy thận cấp tại thận do bệnh cầu thận 11

1.3.5 Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn 12

1.3.6 Một số bệnh lý cầu thận khác 12

1.4 Ảnh hưởng của bệnh cầu thận đến thai nghén 13

1.4.1 Đẻ non 13

1.4.2 Thai chậm phát triển trong tử cung 13

1.4.3 Sảy thai, thai lưu 13

1.4.4 Tử vong mẹ và thai nhi 13

1.5 Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh cầu thận 14

1.5.1 Viêm cầu thận 14

1.5.2 Thận hư 14

1.5.3 Suy thận có tổn thương cầu thận 14

1.6 Hướng xử trí bệnh thận - thai nghén 15

1.6.1 Điều trị nội khoa 15

1.6.2 Xử trí sản khoa 16

1.6.3 Điều trị ngoại khoa 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng 18

2.2.1 Phương pháp 18

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 19

2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Tuổi 22

3.1.2 Nghề nghiệp 22

3.1.3 Số lần mang thai 23

3.1.4 Tiền sử bệnh thận 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.2.1 Tỷ lệ phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.2.2 Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25

3.2.3 Tỷ lệ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25

3.2.4 Các chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26

3.3 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận 26

3.3.1 Tỷ lệ các loại bệnh thận 26

3.3.2 Liên quan giữa chức năng thận và số lần mang thai 27

3.3.3 Liên quan giữa chức năng thận và tuổi thai 28

3.3.4 Liên quan giữa bệnh thận với tình trạng thai 29

3.3.5 Liên quan giữa bệnh thận và hướng xử trí sản khoa 30

3.3.6 Các phương pháp xử trí sản khoa với thai phụ mắc bệnh thận 32

3.3.7 Cân nặng sơ sinh 36

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

4.2.1 Đặc điểm phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

4.2.2 Đặc điểm tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

4.2.3 Tỷ lệ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

4.2.4 Các chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

4.3 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận 41

4.3.1 Tỷ lệ các loại bệnh cầu thận 41

4.3.2 Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận 41

4.3.3 Ảnh hưởng của bệnh thận đến tuổi thai 42

4.3.4 Liên quan giữa bệnh thận với tình trạng thai 43

4.3.5 Liên quan giữa bệnh thận và hướng xử trí sản khoa 43

4.3.6 Các phương pháp xử trí sản khoa với thai phụ mắc bệnh thận 44

4.3.7 Ảnh hưởng của bệnh thận đến cân nặng sơ sinh 46

KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI 9

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính 12

Bảng 2.1 Phân độ thiếu máu theo lượng Hb trong máu 19

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh cầu thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Tỷ lệ phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng 26

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại bệnh thận 26

Bảng 3.5 Tỷ lệ suy thận 27

Bảng 3.6 Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận 27

Bảng 3.7 Liên quan giữa chức năng thận và tuổi thai 28

Bảng 3.8 Chức năng thận và nhóm tuổi thai 29

Bảng 3.9 Tình trạng thai 29

Bảng 3.10 Liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa 32

Bảng 3.11 Các phương pháp can thiệp sản khoa 32

Bảng 3.12 Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai < 13 tuần 33

Bảng 3.13 Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 13 – 21 tuần .33 Bảng 3.14 Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 22 – 37 tuần .34 Bảng 3.15 Liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa tuổi thai 22 – 37 tuần 35

Bảng 3.16 Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 38 – 42 tuần .35 Bảng 3.17 Phân bố tuần sinh và cân nặng lúc sinh 36

Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân 22

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22

Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai của bệnh nhân 23

Biểu đồ 3.4 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI 25

Biểu đồ 3.5 Mức độ thiếu máu của nhóm BN nghiên cứu 25

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ ure máu của thai phụ với thời điểm đình chỉ thai nghén 30

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ creatinin máu của thai phụ với thời điểm đình chỉ thai nghén 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận là một cơ quan quan trọng trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chứcnăng sinh lý và sinh lý bệnh thông qua các cơ chế khác nhau [1] Hoạt độngchức năng của thận liên quan đến các cơ quan khác và ảnh hưởng đến hoạtđộng của toàn bộ cơ thể Bởi vậy, việc khám phát hiện và điều trị bệnh thận làđiều quan trọng không thể thiếu và đáng quan tâm trong Y tế

Bệnh thận có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, không ngoại trừ phụ nữtrong độ tuổi sinh đẻ Bệnh thận và thai nghén có mối liên quan hai chiều mậtthiết với nhau Nhiều nghiên cứu khẳng định tình trạng thai nghén làm khởiphát hoặc làm nặng thêm các bệnh thận tiềm tàng cũng như bệnh thận gây ảnhhưởng đến quá trình mang thai và sinh đẻ [2]

Thai nghén là nguyên nhân cũng là yếu tố thuận lợi gây ra sự tiến triểnnặng thêm của bệnh thận Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổikhông ít về giải phẫu và sinh lý gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trịbệnh thận Ngược lại, bệnh thận ở phụ nữ có thai nếu không được chẩn đoán

và điều trị kịp thời sẽ gây ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khỏe của cả thainhi và thai phụ, gây diễn biến bệnh phức tạp và khó tiên lượng

Trước đây, khi việc kiểm soát bệnh thận ở phụ nữ có thai còn chưa thực

sự chặt chẽ, các khuyến cáo không nên mang thai được phổ biến tới nhữngphụ nữ mắc bệnh thận là biện pháp tốt nhất để bảo vệ sức khỏe của họ

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và Y học, người

ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh cũng như việc chẩn đoán và điều trị bệnhthận Vì vậy, việc kiểm soát bệnh thận với tình trạng thai nghén được cải thiệnđáng kể, mang thai không còn là chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ mắc

bệnh thận Tuy nhiên, phụ nữ mang thai mắc bệnh thận vẫn được coi là “thainghén nguy cơ cao”.

Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là một lĩnhvực đáng quan tâm Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

về bệnh thận và liên quan giữa bệnh thận và thai nghén, các nghiên cứu đềucho thấy bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh về thận [3], [4] Tuynhiên, nhiều nghiên cứu về các bệnh cầu thận với thai nghén

Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai”

-Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ mắcbệnh thận trong 2 năm (09/12-08/14) tại bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận trong thờigian trên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu

1.1.1 Giải phẫu học hệ tiết niệu

 Hệ tiết niệu bao gồm: hai thận là những cơ quan tạo ra nước tiểu, hainiệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, và niệu đạo là đường dẫnnước tiểu ra ngoài

 Hình thể ngoài và liên quan của thận

Hai thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng Thận cómàu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt Mỗi thận có kích thước khoảng 11cm chiều dài,6cm chiều rộng, 3cm chiều dày (chiều trước – sau) Trọng lượng trung bình là150g ở nam và 135g ở nữ

Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 1,25cm Thận phải liênquan với tuyến thượng thận phải ở trên, góc đại tràng phải ở dưới, phần xuống

tá tràng ở trong và mặt tạng của gan ở trước Thận trái liên quan với tuyếnthượng thận trái ở trên, lách và đại tràng xuống ở bờ ngoài, tụy, dạ dày, quaihỗng tràng ở bờ trong [5]

 Hình thể trong của thận

Thiết đồ đứng ngang thận chia làm hai vùng: vùng vỏ ở ngoài gồmvùng mô thận giữa bao xơ và và nền các tháp thận và vùng mô thận nằm giữacác tháp thận; vùng tủy có các tháp manpigi, nền tháp hướng ra phía bao xơ,đỉnh tháp hướng vào các đài thận nhỏ, các đài thận nhỏ hợp thành các đài thậnlớn, cuối cùng hợp lại thành bể thận liên tiếp với niệu quản

Hình 1.1: Cấu tạo thận (nguồn: htnc.edu.vn)

 Cấu trúc cơ bản của thận là các nephron, mỗi nephron bao gồm tiểuthể thận và ống thận

Tiểu thể thận gồm một cuộn mạch và một bao cuộn mạch (baoBowman) Cuộn mạch nằm giữa một tiểu động mạch đến và một tiểu độngmạch đi; bao cuộn mạch là đầu tịt phình to của ống thận, và cuộn mạch lồngsâu vào đầu phình này

Ống thận gồm ba đoạn: ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa.Ống lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo vàmột phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận Quai Henle là một ống hình chữ U đisâu vào tủy thận nối ống lượn gần với ống lượn xa, gồm nhánh xuống và

nhánh lên Ống lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầuthận mà nó phụ thuộc

Hình 21 Cấu tạo của Nephron

 Niệu quản, bàng quang và niệu đạo

Từ thận đi xuống có hai niệu quản hai bên chạy dọc hai bên cột sống.Hai niệu quản đổ vào bàng quang Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài quaniệu đạo [5].

1.1.2 Sinh lý học hệ tiết niệu

Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu Cơ chế lọc ởcầu thận giống như sự trao đổi chất ở các mao mạch Quá trình lọc thực hiệntheo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố như: áp lực lọc (PL) tác dụngđẩy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc củamàng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S [6]

Mỗi ngày hai thận lọc được khoảng 180 lít dịch, trung bình trongmỗi phút có khoảng 1.200 ml máu chảy qua hai thận (khoảng 650 ml huyếttương qua hai thận), mỗi phút thận có khoảng 125 ml huyết tương được lọcqua cầu thận vào khoang Bowman gọi là lưu lượng lọc cầu thận.

Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định thông qua quá trình tựđiều chỉnh Tại nephron có cơ chế điều hòa ngược: cơ chế điều hòa ngược làmgiãn tiểu động mạch đến và làm co tiểu động mạch đi, cơ chế này xảy ra hoàntoàn hoặc một phần tại phức hợp cạnh cầu thận Cơ chế co tiểu động mạch đi

và giãn tiểu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lượng cầu thậnđược duy trì [6], [8]

Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất đượctái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm để tạo thành nước tiểu chính thức đổvào ống góp, rồi đổ vào đài bể thận Quá trình hấp thu và bài tiết phụ thuộcvào các yếu tố chính như: Huyết áp, thành phần hóa học trong máu, hệ nộitiết, thần kinh, thuốc lợi tiểu…, sản phẩm nước tiểu cuối còn khoảng 1,5 lítmỗi ngày [7], [8]

- Ngoài ra thận còn sản xuất một số chất trung gian như Renin,Erythropoietin, Calcitonin, Prostaglandin, do đó thận cũng có vai trò vềchức năng nội tiết.

- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh

- Điều hòa huyết áp thông qua các hệ thống: Renin – Angiotensin –Aldosteron, Prostaglandin, Kallikrein – kinin

- Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin

- Điều hòa chuyển hóa calxi thông qua sản xuất 1,25 dihydroxycalciferol

- Điều hòa các chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một sốchất như Insulin, glucagon, parathyroid hormone, calcitonin, … [1]

1.2 Thay đổi về sự lọc cầu thận và sự bài tiết khi có thai

Khi người phụ nữ mang thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%,bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén, lưu lượng máu qua thậntăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút [9] Theo Lindheimer M.D và Weston P.Vmức lọc giữ nguyên hoặc giảm khi tuổi thai 26 tuần đến 36 tuần [10]

Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi biểu hiện bằng sự mấtmột số chất dinh dưỡng trong nước tiểu, các acid amin và vitamin tan trongnước tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn so với người không có

thai Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của người phụ nữ có thaigiảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận [9]

Trong nước tiểu thai phụ có thể có đường do độ lọc máu qua cầu thậntăng nhưng khả năng tái hấp thu ở ống thận không tốt [9] Nhưng, nghiên cứuDavison JM và Hytten cho thấy đường niệu cao trong suốt thai kỳ có thể làbiểu hiện của tổn thương chức năng thận hay một bệnh thận tiềm ẩn [11], cầnluôn cảnh giác với đái tháo đường thai kỳ [9]

1.3 Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận khi có thai

Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất củasuy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và bệnh cầu thậnthứ phát Có nhiều cách phân loại bệnh cầu thận, tuy nhiên phân loại dựa vàotổn thương mô bệnh học thường được áp dụng [12]

Theo Sharon E Maynard và Ravi Thadhani: trong bệnh thận, đo lườngchức năng thận và protein niệu là những tiêu chuẩn đầu của cận lâm sàngbệnh lý [13]

Theo Smith [14], việc áp dụng công thức Cockcroft – Gault [15] haycông thức MDRD [16] đều có những khiếm khuyết Do đó, thu gom nước tiểutrong 24 giờ và định lượng creatinine 24h là tiêu chuẩn vàng cho GFR (mứclọc cầu thận) trong dự toán mang thai [17]

Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen M.D (1996) [18], chỉ ra rằng trong 24 giờcreatinin bài tiết tương đối không đổi trong thời kỳ mang thai

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft – Gault[15], thuận tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin và ước đoán chức năngthận Theo đó:

GFR = [140 – tuổi (năm)] x W (cân nặng theo kg) x k

0,814 x Nồng độ creatinin máu (µmol/L)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữTheo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế (WHO –ISH), chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg [19]

Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tăng huyết áp theoJNC VI do tính chất thực tiễn [19]

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997)

Chẩn đoán viêm cầu thận mạn:

+ Lâm sàng: Phù: Trắng, mềm, ấn lõm Có khi chỉ phù nặng hai mí mắt, hoặcphù to toàn thân và cổ trướng

Tăng huyết áp: Thường tăng huyết áp cả hai chỉ số

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: Ure tăng, creatinin tăng, số lượng hồng cầu giảm.Xét nghiệm: Protein niệu 2 – 3g/24h, hồng cầu niệu, trụ niệu [23]

1.3.2 Viêm cầu thận Lupus

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường gặp ở nữ giới và có thể biểu hiệnngay từ khi còn trẻ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dựa vào 11 thông số của HộiKhớp học Mỹ (1997) [24] Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong khi có protein niệudương tính và hồng cầu niệu thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus [12].Theo Garstein M và cộng sự [24], khi có thai bệnh lupus có thể nặng lên,

sự suy giảm chức năng thận được chứng minh

Theo R A Bear, bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống dù đang tiến triểnhay không, có hay không có viêm thận lupus thì cũng không nên có thai [25]

1.3.3 Hội chứng thận hư

Theo thống kê ở Hoa Kỳ [26], tần suất mắc bệnh trong cộng đồngkhoảng 2/100.000 Chức năng giữ protein của cầu thận giảm đồng thời tế bàoống thận có hiện tượng nhiễm mỡ Lượng protein trong nước tiểu nói lênphạm vi tổn thương của cầu thận, chức năng ống thận bình thường [12]

Theo Niaudet P và cộng sự [27], hội chứng thận hư nguyên phát ở ngườitrưởng thành thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận, chiếm khoảng 27%tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận

Theo Studd, sự phát triển của thai liên quan rất mật thiết với nồng độalbumin máu và mức độ tăng huyết áp [2]

Chẩn đoán hội chứng thận hư:

+ Lâm sàng: Phù, phù trắng phù mềm, ấn lõm

Tiểu ít, thường dưới 500ml/24h

+ Xét nghiệm:

Sinh hóa: Protein <60 g/lít Albumin <30 g/lít Cholesterol > 6,5 mmol/lít

Sinh hóa nước tiểu: Trụ mỡ, trụ lưỡng chiết

Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể [12]

1.3.4 Suy thận cấp tại thận do bệnh cầu thận

Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận bị suy giảm đột ngột, diễn biếnnhanh trong thời gian vài giờ đến vài ngày

Chẩn đoán:

+ Lâm sàng: đột ngột xuất hiện thiểu niệu, vô niệu trong vòng vài giờđến vài ngày

+ Xét nghiệm: tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 45µmol/L trongkhoảng thời gian 24h, kali máu tăng dần [12].

1.3.5 Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn

Chức năng thận giảm dần, diễn biến thận kéo dài do số cầu thận giảm đi.Khi suy thận có biểu hiện lâm sàng thì 70% số cầu thận bị xơ hóa và khôngcòn hoạt động [6], [12]

Chẩn đoán:

+ Lâm sàng: Phù

Tăng huyết ápThiếu máuTiền sử bệnh viêm cầu thận+ Xét nghiệm: Máu: tăng ure, creatinin, acid uric, rối loạn điện giải, tăngphosphor, giảm calci,…

Nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu [12]

+ Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩnđoán xác định và chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính [12]

1.4 Ảnh hưởng của bệnh cầu thận đến thai nghén

Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định sự suy giảm chức năng thận, đặcbiệt nếu đi kèm với tăng huyết áp làm giảm một cách đáng kể cơ hội có thai,cũng như làm giảm sự thành công của quá trình thai nghén [28]

1.4.1 Đẻ non

Theo David C Jones an John P Hayslett M.D: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụmắc bệnh thận là 59% [15] Theo Trần Văn Chất [29], tỷ lệ đẻ non ở thai phụmắc bệnh thận là 40%

Theo nghiên cứu của Hou S (1994) [30], cho thấy tỷ lệ mang thai đến đủtháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52%

1.4.2 Thai chậm phát triển trong tử cung

Theo Katz: Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 39% [31]

Nghiên cứu của Giatras và cộng sự (1998) [32] trên phụ nữ suy thận, lạicho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phù hợp mức cân nặng bình thường ở tuổithai mà đứa trẻ sinh ra Điều đó phản ánh sự gia tăng tỷ lệ đẻ non ở nhữngphụ nữ bị suy thận hơn là tình trạng thai kém phát triển trong tử cung

1.4.3 Sảy thai, thai lưu

Theo nghiên cứu Okundaye (1998): Tỷ lệ sảy thai ba tháng đầu là 25%,

ba tháng giữa 16,8% [33] Theo Lindheimer MD [31], tỷ lệ thai lưu 9% ởbệnh thận và tăng lên khi có THA

1.4.4 Tử vong mẹ và thai nhi

Theo nghiên cứu của Jones và Hayslett [17], tỷ lệ tử vong sơ sinhkhoảng 7%, phụ nữ có bệnh thận nhẹ trước khi mang thai thường có ít biến

chứng trong thời kỳ thai nghén Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận

từ trước làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25]

Theo Okundaye [33], tỷ lệ 8,2% tử vong chu sinh

1.5 Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh cầu thận

Hiện tại có nhiều giả thuyết thai nghén làm tăng nguy cơ hoặc làm nặnglên đối với bệnh thận nói chung và bệnh cầu thận nói riêng, một trong nhữnggiả thuyết đó là sự mất cân bằng hình thành và loại bỏ thromboxane trongthận bệnh lý, sự lắng đọng các fibrin thombin, các mạch máu nhỏ tắc lại vàmàng lọc cầu thận mất chức năng [34]

1.5.1 Viêm cầu thận

Theo nghiên cứu Clara Day Peter Hewins và cộng sự (2007) [35], khisinh thiết những phụ nữ trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thấy 95%chức năng cầu thận bị rối loạn

1.5.2 Thận hư

Theo Studd và Blainey [19], phát triển của thai liên quan rất mật thiết tớinồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp, nặng thêm tình trạng thận hư

1.5.3 Suy thận có tổn thương cầu thận

Nghiên cứu Katz và cộng sự [31], chức năng thận bị suy trong thời gianmang thai chiếm 16% phụ nữ mắc bệnh thận nhẹ

Theo nghiên cứu David C và Hayslett [15], suy thận vừa và nặng, tỷ lệmất chức năng thận có liên quan đến thai nghén chiếm tỷ lệ 43%

Theo Katz nồng độ creatinine trước khi mang thai dưới 1,5mg/dl thườngkhông có ảnh hưởng tới thai nghén Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nồng

độ creatinine trên 1,6 mg/dl có tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai nhi, vànên tránh mang thai [31].

1.6.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa là một bước đầu tiên, mục đích chính là phòng ngừa,theo dõi và tiên lượng bệnh [37]

- Theo dõi sát: Bệnh nhân khám hàng tuần từ khi có thai để phát hiệnsớm các tai biến, biến chứng bệnh cầu thận và thai sản để điều trị kịpthời [37]

- Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống: Đây là chế độ điều trị không thể thiếuđược trong bệnh cầu thận

Chế độ ăn nhạt tuyệt đối khi có phù và nghỉ ngơi hoàn toàn

Chế độ ăn giàu protein, ít lipit, ít mặn trong hội chứng thận hư

Chế độ ăn giảm protein, tăng calo, đủ vitamin trong suy thận mạn

Ăn giảm protein, kali, giảm nước, đủ vitamin trong suy thận cấp [12]

- Các thuốc chính sử dụng trong điều trị bệnh cầu thận – thai nghénĐiều trị bệnh cầu thận thời kỳ thai nghén, phụ thuộc vào chức năngthận và thời điểm mang thai [12], [37], [31] Một số thuốc thường sử dụng:

 Thuốc chống phù: Dùng các thuốc lợi tiểu

 Thuốc chống tăng HA: Các thuốc tác dụng trung tâm thường dùng

là Methyldopa (dopegyt, hydrazyl)

 Thuốc kháng sinh:

 Các thuốc chống viêm steroid và non-steroid: Sử dụng trong bệnhcầu thận có liên quan tới cơ chế miễn dịch

 Corticoid trong hội chứng thận hư (medrol, solumedrol)

 Arginin và khoáng chất vi lượng:

- Loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa thừa: Lọc máu (chạy thận nhân tạo,thẩm phân phúc mạc)

1.6.2 Xử trí sản khoa

1.6.2.1 Hướng xử trí sản khoa

Khi người phụ nữ mang thai bị các bệnh thận cần theo dõi sát, đình chỉthai nghén khi người mẹ không thể tiếp tục mang thai, hoặc đình chỉ thainghén là một phương pháp điều trị [14]

Thai phụ có suy thận: Cần cân nhắc kỹ và dựa vào mức độ suy thận

 Nếu suy thận nhẹ độ 1, độ 2: Nếu tuổi thai còn nhỏ nên đình chỉ thai nghén

để bảo vệ cho thai phụ Nếu tuổi thai có khả năng sống được thì tùy theotrình trạng mẹ, nguyện vọng của thai phụ và khả năng điều trị có thể ĐCTNhoặc giữ thai đến đủ tháng nếu điều trị nội khoa có kết quả [38]

 Nếu suy thận độ 3, độ 4: Mang thai không phải là chống chỉ định tuyệtđối nhưng, nên ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trí sản khoa cầnđiều trị tích cực cho sản phụ [38]

1.6.2.2 Biện pháp đình chỉ thai nghén

Biện pháp đình chỉ thai nghén phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng bệnhcầu thận của thai phụ [9] Có thể áp dụng một trong những phương pháp sau:

 Tuổi thai đến hết 7 tuần (hút thai, hoặc thuốc phá thai)

 Thai từ 8 tuần đến hết 12 tuần (hút thai, nong nạo thai)

 Thai 13 đến 18 tuần (nong gắp thai, sẩy thai bằng thuốc, mổ lấy thai)

 Thai 19 đến 21 tuần (đặt túi nước, gây sảy thai bằng thuốc, mổ lấy thai)

 Thai 22 tuần đến 27 tuần (đặt túi nước, gây chuyển dạ bằng thuốc, mổlấy thai)

 Thai từ 28 tuần trở lên (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)

(Mổ lấy thai có thể MLT đơn thuần, MLT kèm triệt sản hoặc MLT kèmcắt tử cung bán phần hoặc cả khối)

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

Bệnh thận có thể điều trị ngoại khoa như ghép thận trong suy thận mạngiai đoạn V [12]

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân có thai được chẩn đoán mắc bệnh thận và xử trí sản khoa tạikhoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2012 đến hết tháng 08/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân được chẩn đoán có thai kèm theo các bệnh thận: VCT mạn,VCT Lupus, VCT có HCTH, HCTH, suy thận cấp, suy thận mạn do tổnthương cầu thận, đã được xử trí sản khoa tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện BạchMai trong thời gian từ tháng 9/2012 đến hết tháng 8/2014

+ Hồ sơ bệnh án có đủ các thông tin cần thu thập theo mẫu bệnh ánnghiên cứu (phụ lục)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Thai phụ có các bệnh nội khoa khác kèm theo có thể ảnh hưởng đếnthai nghén như: tim mạch, basedow, bệnh lý gan mật, phổi,

+ Hồ sơ bệnh án của thai phụ mắc bệnh thận nhưng thiếu thông tin cầnthu thập để nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu lấy mẫu toàn bộ từ tháng 09/2012 đến hết tháng 08/2014

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Xử trí sản khoa: ĐCTN (phá thai bằng thuốc, hút thai, nạo thai, nonggắp thai, đặt túi nước, MLT), đẻ thường, đẻ chỉ huy, forceps

2.2.3.2 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Tuổi thai: tính theo tuần, từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng đến thờiđiểm xử trí sản khoa Tuổi thai xếp theo nhóm:

 Tuổi thai < 13 tuần

 Tuổi thai 13 – 21 tuần

 Tuổi thai 22 – 37 tuần

 Tuổi thai 38 – 42 tuần

- Tình trạng thiếu máu của thai phụ là khi lượng huyết sắc tố trong máudưới 120g/L Phân độ thiếu máu như sau [41]:

Bảng 2.1 Phân độ thiếu máu theo lượng Hb trong máu

Nặng 30 – 59

- Phân độ THA: dựa vào tiêu chuẩn JNC VI (1997), THA khi huyết áp

tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trươnglớn hơn hoặc bằng 90mmHG [19]

- Phân loại & chẩn đoán bệnh thận

 VCT mạn: Phù, THA, thiếu máu, protein niệu 2 – 3g/24h, hồngcầu niệu

 VCT Lupus: Tam chứng viêm cầu thận (phù, THA, đái máu) và4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống của Hội khớphọc Mỹ (1997)

 HCTH: Phù, protein máu toàn phần < 60g/l, albumin máu <30g/l, protein niệu > 3,5g/24h

 VCT có HCTH: Tam chứng VCT và các tiêu chuẩn chẩn đoánHCTH như trên

 Suy thận cấp: Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 45µmol/Ltrong khoảng thời gian 24h

 Suy thận mạn: Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút, tính MLCTtheo công thức Cockcroff – Gault và phân độ suy thận mạn theoMLCT [12].

- Tình trạng thai:

 Sảy thai là tình trạng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổithai có thể sống được độc lập ngoài tử cung, theo WHO là trướctuần thứ 22 của thai kỳ hoặc trọng lượng thai dưới 500gr [39]

 Thai lưu là những thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung [39]

 Đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22 đến tuần 37 [39]

 Thai đủ tháng là thai từ đầu tuần 38 đến hết tuần 42 [39]

2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu được được xử lý bằng phương pháp thống kê Y học theochương trình SPSS 20.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai thông qua.

- Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp trên người bệnh Mọi thông tin

của bệnh nhân được giữ bí mật

Sau khi tiến hành nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án của 58 thai phụ mắcbệnh cầu thận xử trí sản khoa tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai chúngtôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

<20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 >=35 0

5 10

Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân

Nhận xét: Độ tuổi từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,1%).

Độ tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,7%)

T do ự

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Số bệnh nhân làm nghề tự do và làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất.

Số bệnh nhân nhóm công nhân chiếm tỷ lệ ít nhất (8,6%)

11 3

Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai của bệnh nhân

Nhận xét: Số bệnh nhân mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (51,7%).