NGHIÊN cứu về xử TRÍ sản KHOA các sản PHỤ mắc BỆNH VAN TIM TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI kỳ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm (2012 2013)

Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ mắc bệnh tim, đặc biệt khicó suy tim có thể ảnh hưởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau như thai chếtlưu, thai chậm phát triển trong tử cu

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA C¸C S¶N PHô M¾C BÖNH VAN TIM TRONG 3 TH¸NG CUèI THAI Kú T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M (2012-2013)

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Phạm Bá Nha

Đơn vị thực hiện : Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2016

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA C¸C S¶N PHô M¾C BÖNH VAN TIM TRONG 3 TH¸NG CUèI THAI Kú T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M (2012-2013)

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Phạm Bá Nha

Nhóm nghiên cứu: BS CKII Trần Đức Hùng

ThS Nguyễn Thu Phương ThS Phạm Thị Vạn Xuân

BS Nguyễn Việt Hà

Đơn vị thực hiện : Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trường tim mạch Hoa Kỳ/

Hội tim mạch Hoa KỳĐCTN Đình chỉ thai nghén

ESC European Society of Cardiology

Hội tim mạch châu Âu

HHoHL Hẹp hở van hai lá

HoC Hở van động mạch chủ

NYHA New York Heart Association

Hội Tim mạch New YorkTALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Những bệnh van tim mắc phải thường gặp 3

1.1.1 Bệnh van hai lá 3

1.1.2 Bệnh van động mạch chủ 3

1.1.3 Các bệnh van động mạch phổi 4

1.1.4 Các bệnh van ba lá 4

1.2 Những thay đổi của sản phụ liên quan đến bệnh van tim 5

1.2.1 Những biến đổi huyết động 5

1.2.2 Những biến đổi khác 6

1.3 Các bệnh van tim mắc phải và thai nghén 6

1.3.1 Các bệnh van tim bên trái 6

1.3.2 Các bệnh van tim bên phải 7

1.4 Chẩn đoán bệnh van tim khi có thai 7

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.4.2 Cận lâm sàng 8

1.5 Các biến cố cho mẹ và con do bệnh van tim 8

1.5.1 Những yếu tố thuận lợi 8

1.5.2 Các biến cố cho mẹ 9

1.5.3 Các biến cố đối với con 11

1.6 Điều trị bệnh tim khi có thai 11

1.6.1 Điều trị nội khoa 11

1.6.2 Tim mạch can thiệp 12

1.6.3 Điều trị ngoại khoa 13

1.6.4 Xử trí sản khoa 13

1.7 Một số nghiên cứu về xử trí các sản phụ có bệnh van tim 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 17

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 18

2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 21

2.4 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh van tim 22

3.1.2 Tuổi của sản phụ 22

3.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ 23

3.1.4 Nơi ở 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 24

3.2.1 Thứ tự lần sinh 24

3.2.2 Thời điểm chẩn đoán bệnh van tim 24

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng của các sản phụ có bệnh van tim 25

3.2.4 Siêu âm tim và các loại bệnh van tim mắc phải 25

3.2.5 Biến chứng của bệnh van tim mắc phải 26

3.2.6 Biến chứng suy tim 27

3.2.7 Biến chứng rối loạn nhịp tim 28

3.2.8 Biến chứng phù phổi cấp 28

3.2.9 Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 29

3.2.10 Biến chứng tắc mạch 29

3.2.11 Xét nghiệm máu 29

3.3.2 Điều trị nội khoa 33

3.3.3 Sơ sinh 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh van tim mắc phải 38

4.1.2 Tuổi của sản phụ 39

4.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ 39

4.1.4 Nơi ở của sản phụ 40

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40

4.2.1 Thứ tự lần sinh 40

4.2.2 Thời điểm chẩn đoán bệnh van tim 41

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng của sản phụ mắc bệnh van tim 41

4.2.4 Các bệnh van tim mắc phải trên siêu âm tim 42

4.2.5 Biến chứng suy tim 43

4.2.6 Biến chứng phù phổi cấp 45

4.2.7 Biến chứng rối loạn nhịp tim 46

4.2.8 Biến chứng tắc mạch 46

4.2.9 Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 47

4.3 Xử trí bệnh van tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ 47

4.3.1 Xử trí sản khoa 47

4.3.2 Điều trị nội khoa 50

4.3.3 Cân nặng sơ sinh 52

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh van tim trong 2 năm (2012 – 2013) 22

Bảng 3.2 Phân bố tuổi của các sản phụ bị bệnh van tim mắc phải 22

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp của các sản phụ mắc bệnh van tim 23

Bảng 3.4 Phân bố nơi ở của các sản phụ mắc bệnh van tim 23

Bảng 3.5 Phân bố thứ tự lần sinh của các sản phụ bị bệnh van tim 24

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng ở sản phụ mắc bệnh van tim 25

Bảng 3.7 Các loại tổn thương van tim mắc phải 25

Bảng 3.8 Biến chứng suy tim và bệnh van tim 27

Bảng 3.9 Biến chứng suy tim và tuổi mẹ 28

Bảng 3.10 Biến chứng rối loạn nhịp tim 28

Bảng 3.11 Nguyên nhân kết thúc thai nghén 30

Bảng 3.12 Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 30

Bảng 3.13 Chỉ định mổ lấy thai 30

Bảng 3.14 Chỉ định đình chỉ thai nghén và tình trạng suy tim 31

Bảng 3.15 Phương pháp mổ lấy thai 31

Bảng 3.16 Chỉ định điều trị thuốc chống đông trong khi có thai 33

Bảng 3.17 Phân bố cân nặng sơ sinh của sản phụ mắc bệnh van tim 34

Bảng 3.18 Chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút 35

Bảng 3.19 Các bệnh van tim và tuổi thai 35

Bảng 3.20 Các bệnh van tim và cân nặng sơ sinh 36

Bảng 3.21 Suy tim và cân nặng sơ sinh 36

Bảng 3.22 Suy tim và tuổi thai khi kết thúc thai nghén 37

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ bị bệnh van tim mắc phải với các tác giả khác 38

Bảng 4.2 Tuổi trung bình của sản phụ 39 Bảng 4.3 So sánh thời điểm chẩn đoán bệnh van tim với các tác giả khác 41

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ suy tim ở các bệnh van tim với các tác giả khác 44

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ suy tim và thứ tự lần sinh với các tác giả khác 44

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ suy tim theo nhóm tuổi với các tác giả khác 45

Bảng 4.9 So sánh tuổi thai khi kết thúc thai nghén với các tác giả khác 47

Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với các tác giả khác 48

Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ suy tim với các tác giả khác 49

Bảng 4.12 So sánh các phương pháp mổ lấy thai với các tác giả khác 49

Bảng 4.13 So sánh tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân với các tác giả khác 52

Bảng 4.14 So sánh cân nặng sơ sinh trung bình với các tác giả khác 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời điểm chẩn đoán bệnh van tim 24

Biểu đồ 3.2 Các biến chứng của sản phụ mắc bệnh van tim 26

Biểu đồ 3.3 Biến chứng suy tim và thứ tự lần sinh 27

Biểu đồ 3.4 Phương pháp mổ lấy thai và tình trạng suy tim của mẹ 32

Biểu đồ 3.5 Điều trị nội khoa bệnh van tim 33

Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ mắc bệnh tim, đặc biệt khi

có suy tim có thể ảnh hưởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau như thai chếtlưu, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, suy hô hấp… thậm chí là tửvong sơ sinh Sawhney H [3] nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non là 12%, thaichậm phát triển trong tử cung là 18,2% và thai chết lưu là 2%

Hiện nay, những tiến bộ của y học trong phát hiện, chẩn đoán và điều trịsớm các bệnh van tim, đặc biệt là can thiệp tim mạch và phẫu thuật có thểđược thực hiện trong khi mang thai cùng với sự phối hợp hiệu quả giữa cácthầy thuốc sản khoa, tim mạch và gây mê hồi sức đã giảm tỷ lệ tử vong và cácbiến cố cho mẹ và con

Tuy vậy, bệnh van hai lá và van động mạch chủ mà chủ yếu là di chứngthấp tim vẫn còn là vấn đề lớn đối với các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam Trong 3 tháng cuối của thai kỳ, người thầy thuốc cần lựa chọn cácphương pháp xử trí đối với các thai phụ mắc bệnh van tim để đảm bảo an toàncho cả mẹ và con

Để góp phần nâng cao chất lượng công tác điều trị các sản phụ mắc bệnh

van tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản

khoa các sản phụ mắc bệnh van tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm (2012 – 2013)”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các sản phụ mắc bệnh van tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm

2012 – 2013.

2 Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ mắc bệnh van tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những bệnh van tim mắc phải thường gặp

- Hẹp van hai lá nhẹ khi diện tích lỗ van >1,5cm2

- Hẹp van hai lá vừa khi diện tích lỗ van 1,0 – 1,5cm2

- Hẹp van hai lá nặng khi diện tích lỗ van <1,0cm2

Di chứng thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số các trường hợp hẹpvan hai lá Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như các bệnh tự miễn, ucarcinoid, di chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,… [4], [5], [6]

1.1.1.2.Hở van hai lá

Hở van hai lá là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm thugây nên dòng máu phụt ngược từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái Nguyên nhân

hở van hai lá mắc phải [6]:

- Hở van hai lá cấp: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đứt dây chằng, cột

cơ, sa van hai lá

- Hở van hai lá mạn: di chứng thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn;bệnh thoái hóa nhầy, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim

1.1.2 Bệnh van động mạch chủ

1.1.2.1.Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ là tình trạng tắc nghẽn sự tống máu thất trái dodiện tích lỗ van động mạch chủ giảm

Mức độ hẹp van động mạch chủ được phân loại dựa vào diện tích lỗ vannhư sau [5], [7]:

- Hẹp van động mạch chủ nhẹ: diện tích lỗ van >1,5cm2

- Hẹp van động mạch chủ vừa: diện tích lỗ van 1 – 1,5cm2

- Hẹp van động mạch chủ nặng: diện tích lỗ van <1cm2

Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ mắc phải gồm có di chứngthấp tim (thường kèm với hẹp van hai lá), vôi hóa van [5], [6]

1.1.3 Các bệnh van động mạch phổi

Bao gồm hẹp van động mạch phổi và hở van động mạch phổi

Một số nguyên nhân của bệnh van động mạch phổi là: u carcinoid, viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Marfan[6]

1.2.1.1.Trong khi có thai

Hệ tuần hoàn có những thay đổi từ tuần thứ 5 – 8 của thai kỳ để tăngcung cấp oxy cho mẹ và thai [2]

Lưu lượng tim tăng 30 – 50% so với trước khi có thai do tăng tần số tim

và thể tích tâm thu [2], [8]

Thể tích máu tăng lên trung bình 50% và duy trì cho đến lúc đẻ [8] Tần

số tim tăng lên 15 – 20 nhịp/phút [2] Sức cản hệ thống mạch giảm xuống dogiãn mạch hệ thống và tuần hoàn tử cung – rau có sức cản thấp Kết quả làhuyết áp tâm thu và tâm trương giảm trung bình 10mmHg cho đến tuần 24,sau đó tăng trở lại xung quanh mức trước khi có thai khi sắp đẻ [8]

1.2.1.2.Trong chuyển dạ

Cung lượng tim tăng 50 – 80% so với cuối thai kỳ [2], [8] Nguyên nhân

do sự co bóp của tử cung dồn khoảng 500ml máu vào tuần hoàn mẹ [8], khihết cơn co máu lại trở về tử cung gây rối loạn huyết động Ngoài ra còn sựtăng trương lực giao cảm do đau và lo lắng, tư thế gác chân cao, nằm ngửacũng làm tăng cung lượng tim

1.2.1.3.Trong thời kỳ sổ rau

Tuần hoàn tử cung – rau với sức cản thấp ngừng đột ngột Lượng máumất khi bong rau trung bình là 500ml với đẻ thường và 1000ml với mổ đẻ [9]

Áp lực ổ bụng giảm đột ngột do tử cung co nhỏ lại, cản trở ở tĩnh mạchchủ dưới được giải phóng làm máu từ chi dưới và tử cung trở về hệ tuần hoànđến tâm nhĩ phải, xuống tâm thất phải và lên phổi trong một thời gian ngắn,làm tăng cung lượng tim đến 50% và tăng thể tích tâm thu đến 60 – 70% sau

đẻ 1 giờ

1.2.1.4.Trong thời kỳ hậu sản

Trong 12 – 24 giờ đầu sau đẻ, các biến đổi huyết động vẫn còn tồn tại[10] Phần lớn các biến đổi huyết động kéo dài đến 2 tuần sau đẻ, có khi kéodài đến 6 tháng [9], [11]

1.2.2 Những biến đổi khác

Trong khi có thai, nồng độ các yếu tố đông máu và fibrinogen tăng lên,cùng với sự tăng khả năng dính của tiểu cầu và giảm khả năng tiêu fibrin dẫntới tình trạng tăng đông [12] Khi rau bong xuất hiện tắc mạch sinh lí, yếu tốđông máu hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối – tắc mạch sau đẻ Mặt khác các nút cầm máu vùng rau bám là nơi dễ nhiễm khuẩn do đólàm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sau đẻ

1.3 Các bệnh van tim mắc phải và thai nghén

Theo các tác giả Pessel C [2] và Regitz-Zagrosek V [1] thì tỷ lệ mắcbệnh tim mạch ở phụ nữ có thai thay đổi từ 0,1 đến 4% Trong đó bệnh vantim mắc phải chiếm 90% ở các nước đang phát triển với hẹp van hai lá dothấp tim là tổn thương thường gặp nhất, trong khi ở các nước phát triển, tỷ lệnày là 15% [1] Các tổn thương hẹp van có nguy cơ cao hơn hở van, và cácbệnh van tim bên trái có nguy cơ cao hơn bên phải

1.3.1 Các bệnh van tim bên trái

1.3.1.1.Hẹp van hai lá

Hẹp van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất khi có thai Nguy cơ với

mẹ và con phụ thuộc vào mức độ hẹp van Các tai biến có thể gặp là:

- Suy tim xuất hiện trước, trong hoặc sau đẻ

- Rối loạn nhịp tim

- Phù phổi cấp

- Huyết khối – tắc mạch

Tỷ lệ tử vong mẹ là 0 – 3% [12]

1.3.1.3.Hở van hai lá và van động mạch chủ

Sản phụ có hở van hai lá hoặc van động mạch chủ thường thích nghi tốtkhi có thai và ít gặp tai biến tim – sản, nhất là những sản phụ NYHA I hoặc

II Nguyên nhân là do áp lực tuần hoàn hệ thống giảm và nhịp tim tăng khi cóthai giúp làm tăng khả năng co bóp của tim và giảm dòng phụt ngược [2],[12] Đối với sản phụ NYHA III/IV, hở van nặng, cơ tim bị tổn thương, nguy

cơ suy tim tăng lên và tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 7% [2]

1.3.2 Các bệnh van tim bên phải

Các tổn thương hẹp van, hở van đối với van động mạch phổi, van ba láthường chịu đựng tốt khi có thai vì sức cản thấp ở tiểu tuần hoàn Các trườnghợp cản trở đường ra thất phải nặng dẫn tới suy tim hoặc rối loạn nhịp timthường xảy ra ở các bệnh van tim bẩm sinh [2]

1.4 Chẩn đoán bệnh van tim khi có thai

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Trong khi có thai, do biến đổi huyết động, ở sản phụ bình thường có thể

có triệu chứng lâm sàng giống với sản phụ có bệnh van tim [14], [15] Đó là:

- Khả năng gắng sức kém, khó thở khi nằm, đánh trống ngực

- Phù 2 chi dưới, tiếng thổi tâm thu cơ năng ở ổ van động mạch chủ hoặc

ổ van động mạch phổi, tiếng T1 và T2 tách đôi

Các dấu hiệu nghi ngờ có bệnh van tim là khó thở tiến triển, ho về đêm,

ho ra máu, ngất, tiếng thổi tâm thu cường độ lớn hơn 3/6, tiếng thổi tâm

trương, tiếng thổi mới xuất hiện, rối loạn nhịp tim dai dẳng, dấu hiệu tăng áplực động mạch phổi Khi có các dấu hiệu này thì nên siêu âm tim [15], [16].

1.4.2 Cận lâm sàng

Siêu âm tim là phương pháp an toàn, dễ thực hiện và lặp lại nhiều lần do

đó là phương pháp được ưu tiên để đánh giá tình trạng van tim, cấu trúc vàchức năng tim Có thể siêu âm qua thành ngực hoặc qua thực quản [16]

Ngoài ra có thể sử dụng chụp cộng hưởng từ được dùng khi siêu âm timkhông đủ để đánh giá tổn thương, nhất là tổn thương phức tạp hoặc ở độngmạch chủ Phương pháp này an toàn với thai sau 3 tháng đầu của thai kỳ [16].Chụp X quang ngực ít có giá trị chẩn đoán [15] Chụp cắt lớp vi tính khôngđược khuyến cáo vì nhiễm xạ đối với thai [16]

1.5 Các biến cố cho mẹ và con do bệnh van tim

1.5.1 Những yếu tố thuận lợi

1.5.1.1.Loại bệnh tim, mức độ nặng của bệnh tim

Theo Bonow và cộng sự [7], yếu tố tiên lượng nặng với mẹ và con là:

- Tiền sử các biến cố tim mạch hoặc rối loạn nhịp tim trước đó

- HoC hoặc HoHL với NYHA III – IV

- HHL với NYHA II – IV

- Hẹp động mạch chủ nặng

- Rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu <40%)

- Tăng áp lực động mạch phổi >75% áp lực tuần hoàn hệ thống

- Van tim cơ học cần sử dụng chống đông

- Hội chứng Marfan, có hoặc không có HoC

1.5.1.2.Tuổi của sản phụ

Tuổi của sản phụ càng cao thì mức độ suy tim càng nặng

- Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bìnhthường.

- Độ II: Hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khóchịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải

- Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưngvẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi

- Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khóthở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ

Suy tim là tai biến hay gặp nhất Biến cố này có thể xảy ra từ tháng thứ 4của thai kỳ, cho đến khi đẻ sau đó biến cố này giảm dần Trong chuyển dạ cóthể xảy ra suy tim cấp Sau đẻ nếu cho con bú suy tim lại xuất hiện

1.5.2.2.Phù phổi cấp

Phù phổi cấp là tai biến nguy hiểm nhất vì xuất hiện đột ngột, bất ngờ và

có tỷ lệ tử vong cao nhất Phù phổi cấp thường gặp ở sản phụ bị bệnh HHL,xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén: trước khi đẻ, trong khi đẻ, trongthời kỳ sổ rau và ngay cả trong thời kỳ hậu sản

Phù phổi cấp thường gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời Nếusản phụ qua cơn phù phổi cấp thì biến cố này vẫn có thể tái phát và lần saunặng hơn lần trước

1.5.2.3 Huyết khối tắc mạch

Tắc mạch do huyết khối là biến chứng ít gặp nhưng gây hậu quả nặng nề

ở thai phụ và nhất là thời kỳ hậu sản (thường xảy ra ở đầu tuần thứ 2 sau đẻ,sau mổ lấy thai và trong tuần thứ nhất sau nạo, sẩy thai) Tai biến này hay gặpnhất ở sản phụ HHL, giãn buồng tim hoặc rung nhĩ

1.5.2.4 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thời kỳ có thai là biến cố hiếmgặp Sản phụ có nguy cơ cao đối với biến cố này là có van tim nhân tạo hoặcvật liệu nhân tạo để sửa van tim, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêmchích ma túy

1.5.2.5 Rối loạn nhịp tim

Tổn thương van hai lá có thể gây ra những rối loạn nhịp tim như nhịpnhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và haygặp nhất là rung nhĩ

1.5.2.6 Tử vong

Tỷ lệ tử vong của thai phụ mắc bệnh van tim phụ thuộc vào các yếu tố:

- Loại tổn thương và mức độ suy tim: tổn thương van tim nặng, suy timnặng có tỷ lệ tử vong càng cao

- Khi xảy ra các biến chứng nặng như suy tim cấp, phù phổi cấp, nhồimáu phổi, nhồi máu não,… càng làm tăng nguy cơ tử vong.

1.5.3 Các biến cố đối với con

Mức độ nặng của bệnh van tim có liên quan đến các biến cố cho thai và

sơ sinh Nói chung, nguy cơ với con tăng lên cùng với nguy cơ cho mẹ [18].Các biến cố có thể gặp là:

- Đẻ non (bao gồm đẻ non tự phát và đình chỉ thai nghén)

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai chết lưu

- Sơ sinh nhẹ cân

- Suy hô hấp sơ sinh

- Chảy máu não thất

1.6 Điều trị bệnh tim khi có thai

1.6.1 Điều trị nội khoa

Mục đích là dự phòng và điều trị những tai biến có thể xảy ra Thai phụnên nghỉ ngơi tại giường, tránh tư thế nằm ngửa Nên tránh dùng các thuốctim mạch nếu có thể [7]

Thuốc trợ tim: digoxin được sử dụng trong suy tim và không có tác hạilên thai [7], [19]

Thuốc lợi tiểu: furosemid được dùng cho suy tim, phù phổi cấp [8], [12].Thuốc an toàn cho thai nhưng chỉ định khi thật cần thiết vì gây thiểu ối [12].Thuốc chống loạn nhịp tim: digoxin, adenosin, propranolol, verapamil cóthể sử dụng trong khi có thai và cho con bú Tránh sử dụng amiodaron [19].Thuốc giãn mạch: nitrat được dùng trong phù phổi cấp, tăng áp lực độngmạch phổi [7]

Thuốc chống đông:

- Chỉ định sử dụng thuốc chống đông là: sản phụ có van tim cơ học, rungnhĩ, nhĩ trái giãn trên 55mm, tiền sử tắc mạch.

- Có 3 phác đồ thuốc chống đông được khuyến cáo như sau [7]:

+ Sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trong 6 – 12 tuần đầu của thai kỳ và gần ngày dự kiến sinh, còn lại sử dụng warfarin

+ Sử dụng heparin không phân đoạn trong suốt thai kỳ

+ Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kỳ

- Theo khuyến cáo của ESC, warfarin nên dừng ở tuần 36 của thai kỳ vàchuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp Trước dự kiến sinh 36giờ nên chuyển sang dùng heparin không phân đoạn và dừng trước dự kiếnsinh 4 – 6 giờ [16] Sau đẻ 4 – 6 giờ tiếp tục sử dụng heparin không phânđoạn đồng thời với warfarin nếu không có nguy cơ chảy máu [7], [16]

Thuốc kháng sinh: dự phòng bằng kháng sinh nhóm beta-lactam ngaysau đẻ và đình chỉ thai nghén [17] Tuy nhiên ACC/AHA không khuyến cáo

sử dụng kháng sinh thường quy, chỉ dự phòng với sản phụ có nguy cơ caonhư có van tim cơ học, tiền sử viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn và trườnghợp nghi ngờ nhiễm trùng [7]

1.6.2 Tim mạch can thiệp

Kĩ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da có thể thực hiện trước khimang thai đến 3 tháng cuối của thai kỳ, giúp cải thiện tình trạng huyết độngnhanh chóng do làm diện tích van rộng thêm 1 – 2cm2, cải thiện triệu chứng

và không cần dùng thuốc chống đông [13] Nguy cơ nhiễm xạ cho thai đượchạn chế bằng việc can thiệp từ 3 tháng giữa của thai kỳ, sử dụng bóng Inoue

để giảm thời gian can thiệp và che chắn tối đa cho sản phụ

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật van tim trong khi có thai khó khăn và phức tạp hơn bìnhthường [7] Chỉ nên phẫu thuật khi các phương pháp khác thất bại và tínhmạng của mẹ bị đe dọa

Nên phẫu thuật ở tuổi thai 13 – 28 tuần vì nguy cơ sẩy thai, đẻ non và dịdạng thai thấp Ở tuổi thai trên 28 tuần, cân nhắc gây chuyển dạ sau khi dùngcorticoid ít nhất 24 giờ sau đó mới phẫu thuật van tim vì nguy cơ cho thai khi

đẻ non thấp hơn khi phẫu thuật van tim với thai trong tử cung [12], [16]

1.6.4 Xử trí sản khoa

Phương châm là bảo vệ người mẹ là chính, có chiếu cố tới con, theonguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim

1.6.4.1 Thai phụ chưa có suy tim

Đối với con rạ: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào Nếu phát hiệnmuộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng bệnh của mẹ cho phép có thể giữ thaiđến đủ tháng Sau đó nên tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén càngsớm càng tốt

Đối với con so: thai phụ có thể giữ thai để đẻ, nhưng phải được theo dõi

và chăm sóc hàng tuần của thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoasản để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra Thai phụ nên được chăm sóctại bệnh viện trước đẻ 1 tháng [17], [19]

1.6.4.2 Thai phụ đã suy tim

Đối với con rạ: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào và bằng biệnpháp an toàn và triệt để nhất Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tùy tuổithai mà chọn phương pháp thích hợp

Đối với con so

- Thai phụ suy tim độ I, II: thai dưới 6 tháng thì nên đình chỉ thai nghén

để bảo vệ cuộc sống cho thai phụ Nếu thai trên 6 tháng và đáp ứng với điều

trị thì có thể giữ thai đến đủ tháng, nếu không đáp ứng thì đình chỉ thai nghén

để cứu mẹ

- Thai phụ suy tim độ III, IV cần đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thainào nhưng cần chọn thời điểm thích hợp Điều trị tích cực suy tim trong thờigian ngắn để cải thiện thể trạng trước khi đình chỉ thai nghén

Các biện pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng cuối của thai kỳ: mổ lấythai đơn thuần, mổ lấy thai và thắt 2 vòi tử cung, mổ lấy thai và cắt tử cungbán phần

1.6.4.3 Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ

Giai đoạn III

- Tôn trọng sinh lí sổ rau thường và không để sót rau

- Hạn chế kiểm soát tử cung để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau đẻ

Thời kỳ hậu sản

- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn 7 – 10 ngày Dùng thuốc chốngđông đề phòng tắc mạch và trợ tim đề phòng suy tim

- Cho con bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không bị suy tim Nếu mẹ bị suytim thì không nên cho con bú [16].

Trong thời gian này nếu ổn định về sản khoa, sản phụ sẽ được khám theolịch hẹn của chuyên khoa tim mạch

1.7 Một số nghiên cứu về xử trí các sản phụ có bệnh van tim

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy bệnh van hai lá do thấp tim là nguyênnhân chủ yếu của bệnh van tim mắc phải [20], [21], [22], [23], [24], [25],[26]

- Hameed A và cộng sự [27] đã nghiên cứu 66 thai nghén của 64 sảnphụ có bệnh van tim, so sánh với 66 sản phụ khỏe mạnh giống nhau về tuổi,chủng tộc, tiền sử, thời điểm chăm sóc trước sinh và năm mang thai ở LosAngeles, California

Nghiên cứu cho thấy 44 sản phụ có HHL (chiếm 68,75%) Nhóm sảnphụ bị bệnh van tim có tỷ lệ suy tim, rối loạn nhịp tim, nguy cơ phải sử dụngcác thuốc tim mạch và phải nhập viện cao hơn sản phụ khỏe mạnh Có 1 sảnphụ tử vong (chiếm 2% số sản phụ có bệnh van tim) với bệnh van tim là hẹpvan động mạch chủ và động mạch chủ Tai biến phù phổi cấp xảy ra ở 3 sảnphụ HHL và 2 sản phụ HC, đều ở mức độ hẹp vừa và nặng

- Sayeeda S và cộng sự [25] đã nghiên cứu trên 50 sản phụ có bệnh tim

ở Bangladesh từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2007 cho thấy 74% sản phụ bịbệnh van tim do thấp với HHL đơn thuần chiếm ưu thế Suy tim mức độ I và

II chiếm 94% số sản phụ Tình trạng suy tim càng nặng thì tuổi thai khi canthiệp thấp hơn, tỷ lệ đẻ non cao hơn và cân nặng sơ sinh thấp hơn Tỷ lệ mổlấy thai là 90% Không có tử vong sơ sinh và thai chết lưu

- Subbaiah M và cộng sự [24] hồi cứu 100 sản phụ có bệnh tim có tuổithai khi can thiệp từ 28 tuần trở lên ở New Dehli, Ấn Độ từ tháng 7/2009 đếntháng 8/2012 có kết quả 3,8% phụ nữ có thai mắc bệnh tim, trong đó bệnh van

tim do thấp là 64% Biến chứng tim mạch xảy ra ở 32% số sản phụ và biếnchứng cho thai chiếm 18% Tỷ lệ sản phụ bị thấp tim được can thiệp tim mạchtrước khi có thai là 45,2%, nhóm sản phụ này có kết quả thai nghén tốt hơnnhóm không can thiệp Tỷ lệ mổ lấy thai là 30%.

- Phạm Ngọc Hà [22] nghiên cứu 101 sản phụ bị bệnh tim tại bệnh việnBạch Mai từ 1/1/2006 đến 31/12/2008 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cácsản phụ bị bệnh van tim mắc phải là 0,73% Suy tim là biến chứng hay gặpnhất, chiếm 29,71% sản phụ và nguyên nhân chính là bệnh van hai lá đơnthuần hoặc phối hợp 17,82% sản phụ bị rối loạn nhịp tim trong đó 83,33%loạn nhịp hoàn toàn Có 2 sản phụ bị phù phổi cấp (1,98%) đều có HHoHL,suy tim nặng và tử vong Không có biến chứng nhiễm trùng và huyết khối –tắc mạch sau đẻ 25,74% sản phụ được điều trị nội khoa, 33,67% điều trị bằngcan thiệp tim mạch và 40,59% sản phụ không được điều trị

Về xử trí sản khoa, tuổi thai 22 – 37 tuần có tỷ lệ mổ lấy thai là 22,5%trong khi tuổi thai từ 38 tuần trở lên tỷ lệ này là 90,32% Số sản phụ được thắt

2 vòi tử cung chiếm 23,76%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các hồ sơ bệnh án của sản phụ được chẩn đoán bị bệnh van timmắc phải với tuổi thai từ 28 tuần trở lên và kết thúc thai nghén tại khoa Phụ -Sản bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/1/2012 đến 31/12/2013

2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theomẫu bệnh án nghiên cứu Chẩn đoán lâm sàng là có thai từ 28 tuần trở lên

Đã chẩn đoán xác định bệnh van tim của bác sĩ chuyên khoa tim mạch

2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Các sản phụ có bệnh van tim nhưng không kết thúc thai nghén tại khoaPhụ - Sản bệnh viện Bạch Mai

Kết hợp mắc một số bệnh lý nội khoa khác: basedow, bệnh lý thận, bệnh

lý gan, bệnh lý phổi

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/1/2012 đến 31/12/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả và hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả các bệnh án đáp ứng với tiêu chuẩn

Chúng tôi có 47 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Thu thập hồ sơ bệnh án và tiến hành phân tích các thông tin sau

2.2.3.5.Thời điểm chẩn đoán bệnh van tim

- Trước khi có thai

- Trong khi có thai

- Tuổi thai khi chẩn đoán bệnh van tim

2.2.3.6.Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở

- Tiếng tim bất thường

- Rối loạn nhịp tim

2.2.3.7.Siêu âm tim

- Van hai lá: hẹp, hở, hẹp và hở

- Van ba lá: hẹp, hở, hẹp và hở

- Van động mạch chủ: hẹp, hở, hẹp và hở

- Van động mạch phổi: hẹp, hở, hẹp và hở

- Van tim nhân tạo: cơ học, sinh học

2.2.3.8.Xét nghiệm máu

- Tình trạng đông máu

- Số lượng tiểu cầu

2.2.3.9.Điều trị bệnh tim trước khi có thai

- Không điều trị

- Nong van tim, sửa van tim

- Thay van tim

- Thuốc chống đông

- Thuốc tim mạch khác

2.2.3.10.Điều trị bệnh tim trong khi có thai

- Không điều trị

- Nong van tim

- Phẫu thuật thay van tim, sửa van tim

2.2.3.14.Các biện pháp đình chỉ thai nghén

- Gây chuyển dạ

- Mổ lấy thai đơn thuần

- Mổ lấy thai và thắt 2 vòi tử cung

- Mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần

2.2.3.15.Xử trí trong chuyển dạ

- Đẻ đường âm đạo: đẻ thường, forceps

- Mổ lấy thai: đơn thuần, mổ lấy thai và thắt 2 vòi tử cung, mổ lấy thai

2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

3 Theo mẫu bệnh án nghiên cứu

3.1 Phương pháp phân tích số liệu

4 Các số liệu được mã hóa và nhập vào máy tính

5 Sử dụng phần mềm STATA 11.0 để quản lý và phân tích số liệu Sửdụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ, T – test để so sánh các giá trị trungbình

6 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

6.1 Đạo đức trong nghiên cứu

7 Đây là nghiên cứu hồi cứu, không có can thiệp nào trên bệnh nhân

8 Nghiên cứu nhằm mục đích góp phần tìm hiểu về bệnh van tim mắcphải trên phụ nữ có thai để đưa ra hướng xử trí phù hợp hơn, giúp bảo

vệ và nâng cao sức khỏe cho mẹ và con Ngoài ra không có mục đích

gì khác

9

10 CHƯƠNG 3

12.

13.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

14.Trong 2 năm (2012 – 2013) tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

có 47 sản phụ được chẩn đoán bệnh van tim mắc phải phù hợp vớitiêu chuẩn nghiên cứu

%)19

2

4423

2

5727

T

50

31.Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh van tim trong 2 năm là 0,50%.

34.Số sản phụmắc bệnh vantim

35.Tổng sốsản phụ

36.Tỷ lệ(%)

1

38.≤1

40.120 41.0,042

2

43.20– 24

44.7 45.1499 46.0,47

47

3

48.25– 29

49.19 50.4490 51.0,42

52

4

53.30– 34

63.Không có sản phụ mắc bệnh van tim có tuổi từ 19 trở xuống

64.Tuổi của sản phụ càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh van tim càng tăng Tỷ lệmắc bệnh van tim cao nhất ở nhóm tuổi từ 35 tuổi trở lên (0,93%) Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

68.Tổng

số sảnphụ

69.Tỷlệ(

%)70

1

71.Công chức, nhân viên

72.11 73.5833 74.0,

1975

2

76.Công nhân 77.6 78.298 79.2,

01

3

81.Nông dân 82.11 83.260 84.4,

2385

4

86.Tự do, nội trợ 87.17 88.2035 89.0,

8490

5

22

95.Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh van tim cao nhất ở nhóm sản phụ là nông

dân (4,23%) Xếp thứ hai là nhóm sản phụ là công nhân với tỷ lệ2,01% Nhóm sản phụ là công chức, nhân viên có tỷ lệ mắc bệnh vantim thấp nhất (0,19%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

98.Số sản phụ mắc bệnh

van tim

99.Tổng sốsản phụ

100

Tỷ lệ(

%)101

1

102

Hà Nội

103 17 104 752

1

105.0,23

106

2

107

Tỉnhkhác

108 30 109 180

7

110.1,66

111 Nhận xét

112 Tỷ lệ mắc bệnh van tim của các sản phụ ở các tỉnh khác cao hơn

ở Hà Nội 7,2 lần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

113.

113.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

116 Số sảnphụ mắcbệnh vantim

117 Tổng

số sản phụ

118

Tỷ lệ(

%)119

Trước khi có thai Trong khi có thai

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời điểm chẩn đoán bệnh van tim

136 Nhận xét: Đa số các sản phụ được chẩn đoán mắc bệnh van tim

trước khi có thai (70,2%)

137 Tuổi thai phát hiện mắc bệnh van tim trung bình ở các sản phụphát hiện bệnh van tim trong khi có thai là 29,2 ± 8,4 tuần

137.1.1 Triệu chứng lâm sàng của các sản phụ có bệnh van tim

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng ở sản phụ mắc bệnh van tim

138

S 139. chứngTriệu

140

Sốlượng

141 Tổng

số sảnphụ mắcbệnh vantim

142 T

ỷ lệ(%)

2

149 Tiếng timbất thường

150

23

152 48,9153

3

154 Rối loạn nhịp tim

155

8

157 17,0158

4

159 Không cótriệu chứng

160

11

162 23,4

163 Nhận xét: Triệu chứng khó thở là phổ biến nhất ở các sản phụ có

bệnh van tim (53,2%) Tiếng tim bất thường xuất hiện ở 48,9% sảnphụ 23,4% sản phụ bị bệnh van tim không có triệu chứng

163.1.1 Siêu âm tim và các loại bệnh van tim mắc phải

Bảng 3.7 Các loại tổn thương van tim mắc phải

164 Loại bệnh van tim mắc

phải

165 Sốlượng

- Hẹp và hở 174. 14 175. 29,8

178 Van hai lá và van khác 179 23 180 48,9

- Van 2 lá + van ĐMC 181. 12 182. 25,5

- Van 2 lá + van ĐMC + van 3 lá 183. 3 184. 6,4

- Van 2 lá + van ĐMC + van ĐMP 185. 1 186. 2,1

- Van 2 lá + van 3 lá 187. 7 188. 14,9

189 Bệnh van tim khác 190 1 191 2,2

0

195 Nhận xét: Các bệnh van tim mắc phải chủ yếu là bệnh van 2 lá

đơn thuần (48,9%) và bệnh van 2 lá phối hợp với tổn thương van timkhác (48,9%) Như vậy 97,8% các sản phụ mắc bệnh van tim có tổnthương van hai lá

196 Trong các bệnh van hai lá đơn thuần, HHoHL có tỷ lệ cao nhất,chiếm 29,8%, tỷ lệ HHL đơn thuần chỉ chiếm 2,1%

197 Trong các bệnh van hai lá phối hợp, đứng đầu là bệnh van hai lá

và van động mạch chủ (25,5%), tiếp theo là bệnh van hai lá và van ba

lá (14,9%) Tỷ lệ mắc phối hợp 3 van tim là 8,5%

198 Có 1 sản phụ có tổn thương van tim khác, đó là hở van ba lá và

hở van động mạch phổi

198.1.1 Biến chứng của bệnh van tim mắc phải

199

Khôn

g có

Suy tim

Biểu đồ 3.2 Các biến chứng của sản phụ mắc bệnh van tim

200 Nhận xét: Biến chứng suy tim có tỷ lệ cao nhất (29,8%) Biến chứng

rối loạn nhịp tim chiếm 17,0% Xếp thứ 3 là biến chứng phù phổi cấp(8,5%) Biến chứng tắc mạch và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gặp với tỷ

lệ là 2,1% và 6,4%

201 59,6% sản phụ không có biến chứng nào trong quá trình thainghén

201.1.1 Biến chứng suy tim

201.1.1.1 Biến chứng suy tim và bệnh van tim

Bảng 3.8 Biến chứng suy tim và bệnh van tim

202

S

203 Bệnhvan tim

204

Suytim

205 Tổng

số sản phụ

206

Tỷ lệ(

%)

218 Bệnh van tim khác

219

0

220 1 221

0,0222

227 Nhận xét: Tỷ lệ suy tim ở nhóm bệnh van hai lá phối hợp là cao

nhất (43,5%) Tỷ lệ suy tim ở nhóm bệnh van hai lá đơn thuần là17,4% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

227.1.1.1 Biến chứng suy tim và thứ tự lần sinh

228

0 10 20 30 40 50 60

1.8

3.5

6.0

%

Biểu đồ 3.3 Biến chứng suy tim và thứ tự lần sinh

229 Nhận xét: Tỷ lệ suy tim cao nhất ở nhóm sản phụ đẻ lần thứ 3 trở

lên (60,0%) Tỷ lệ suy tim ở sản phụ đẻ lần 2 và lần 1 lần lượt là35,0% và 18,2% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05