Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1 5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Về chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nóiriêng, ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùngtuyến giáp, các hạch di căn vùng cổ, còn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý nội tiết khá thường gặp, tỷ lệ phát hiệnbướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng 4-7%, tỷ lệ phát hiện trên siêu âm có thể

lên tới 19-67% [1] Tỷ lệ mắc cao nhưng < 10% bướu nhân tuyến giáp là ác

tính.Theo các nghiên cứu trong nước, tỉ lệ ung thư tuyến giáp tại Hà Nội ởnam giới là 0,9%, ở nữ là 3% trong tổng số ung thư, tại thành phố Hồ ChíMinh, tỉ lệ trên lần lượt là 1,1% và 2,1% [2] Số liệu từ giai đoạn năm 2011đến 2014 cho thấy tỉ lệ mắc theo tuổi ở nữ là 8.4/100.000 dân/năm và đứngthứ 6 trong các loại ung thư tại Việt Nam [3]

Về chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nóiriêng, ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùngtuyến giáp, các hạch di căn vùng cổ, còn rất nhiều phương pháp chẩn đoán xétnghiệm, hình ảnh và giải phẫu bệnh như: định lượng hóc môn trục yên-giáp,các chất chỉ điểm khối u, đo độ tập trung I131 tại tuyến giáp, ghi hình nhấpnháy phóng xạ tuyến giáp, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,chọc hút kim nhỏ làm tế bào học: dưới hướng dẫn siêu âm hay không, giảiphẫu bệnh tức thì trong mổ, giải phẫu bệnh cuối cùng sau 48h [4] Cácphương pháp chẩn đoán này có giá trị rất khác nhau: chẩn đoán xác định,chẩn đoán giai đoạn của u theo TNM, trong đó các phương pháp chẩn đoánhình ảnh, y học hạt nhân thường được chỉ định với mục đích định hướng bảnchất khối u, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u, đánh giá di căn hạchvùng cổ và di căn xa, các phương pháp tế bào học, giải phẫu bệnh giúp chẩnđoán xác định và định loại tế bào học ung thư tuyến giáp [5-9]

Về điều trị và tiên lượng, ung thư tuyến giáp rất phụ thuộc vào loại tế

bào học ung thư, tiến triển lâm sàng và giai đoạn bệnh phát hiện bệnh Hiện

nay điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản vẫn dựa trên phẫu thuật cắt bỏ u, có

hay không cắt tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc hay

hệ thống, sau đó kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131, xạ trị và điều trị hóc môn,kết hợp theo dõi kéo dài và các điều trị bổ trợ khác [10],[11] Như vậy cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả năng định hướng bản chất khốibướu nhân tuyến giáp lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ củakhối u, đánh giá di căn hạch vùng cổ, có vai trò rất quan trọng giúp các nhàlâm sàng đưa ra các chiến lược điều trị đúng đắn

Trước đây trong chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ung thư tuyến giáp chỉđược siêu âm tuyến giáp-vùng cổ trước điều trị Tuy nhiên gần đây với sựxuất hiện ngày càng phổ biến của các máy chụp cộng hưởng từ từ lực cao1.5Tesla tại một số bệnh viện và trung tâm chẩn đoán hình ảnh ở Việt Nam,với những ưu điểm vượt trội như: có độ phân giải cao trên các có chuỗi cơbản như T1W, T2W, T2W xóa mỡ, T1W xoá mỡ, chuỗi xung khuếch tánDiffusion đo được giá trị độ khuếch tán biểu kiến ADC, có khả năng đánh giáđược các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thước khối u, định hướng bản chất khối

u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng của ung thư;được kì vọng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩnđoán ung thư tuyến giáp

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu sinh: “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tuyến giáp và các hạch vùng cổ

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phân vùng cổtrước trong tam giác cơ, trước khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức cácđốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 [12] Hình thể ngoài dạng chữ H hoặc hình conbướm với hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến Trọng lượng tuyến giáp ởngười trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], tuyến giáp ở phụ nữ có trọnglượng lớn hơn ở nam giới và to hơn ở giai đoạn hành kinh và có thai [14].Giai đoạn từ 8 tháng đến 15 tuổi không có sự khác biệt về trọng lượng củatuyến giáp theo giới

Mỗi thùy tuyến giáp có kích thước (chiều cao x chiều ngang x chiềutrước sau) khoảng 50 x 20 x 30mm [15] Tuyến giáp có mặt trước liên quanvới các cơ vùng dưới xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gồmđộng mạch, tĩnh mạch cảnh và dây thần kinh X, mặt trong liên quan vớithanh – khí quản và thực quản, ở sau hai bên liên quan với dây thần kinhthanh quản quặt ngược

Eo tuyến giáp: có kích thước ngang và cao khoảng 12mm [13] gồm mặttrước và mặt sau, nằm ngang mức các vùng sụn khí quản 2,3,4

Kích thước và trọng lượng của tuyến giáp là một trong những thông

số khá quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý có tính chất lan toả củatuyến giáp

Hình 1.1 Ảnh tuyến giáp đại thể (nhìn thẳng) [12]

Tuyến giáp được bọc trong một bao xơ rất mỏng (do lá trước khí quảncủa mạc cổ tạo thành), tách biệt với thực quản và khí quản phía sau Từ lớp

xơ này có các dải xơ đi vào nhu mô tuyến mang theo mạch máu và thần kinhphân chia bề mặt tuyến giáp thành các rãnh nhỏ, nông

Tuyến giáp là tạng rất giàu mạch, được cấp máu bởi các động mạchgiáp trên và giáp dưới, một số tài liệu còn nêu động mạch giáp giữa dưới(Thyroid ima artery) như là một biến thể giải phẫu khá thường gặp [16]:

- Động mạch giáp trên là các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài, cấpmáu chủ yếu cho nửa trên tuyến giáp Động mạch này có đường đi rất gần vớithần kinh thanh quản ngoài

- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ tác ra từ động mạchdưới đòn, cấp máu cho nửa dưới và mặt sau tuyến giáp, có đường đi rất gầnvới thần kinh thanh quản quặt ngược Động mạch này cũng chia ra các nhánhcấp máu cho tuyến cận giáp

Hình 1.2: Liên quan giải phẫu động mạch giáp trên và giáp dưới với các

thần kinh thanh quản [12]

- Động mạch giáp giữa dưới (Thyroid ima artery): đa số tách ra từ thâncánh tay đầu, hiếm khi tách ra từ cung động mạch chủ, động mạch cảnhchung phải, đi lên ở chính giữa mặt trước khí quản tới bờ dưới eo tuyến vàcấp máu cho nửa dưới tuyến giáp, khí quản, tuyến cận giáp Đa phần có sựphối hợp với thiểu sản hoặc bất sản của động mạch giáp dưới một hoặc haibên Do nguyên uỷ tách ra từ các động mạch lớn nên có thể hình thành khốimáu tụ lớn vùng cổ và trung thất khi phẫu thuật

Hình 1.3 Ảnh động mạch giáp giữa dưới [16]

Các tĩnh mạch [12],[17] dẫn lưu máu của tuyến giáp bao gồm tĩnh mạchgiáp giữa, giáp trên và giáp dưới Tĩnh mạch giáp trên dẫn lưu máu từ nửatrên tuyến, đi cạnh động mạch giáp trên và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.Tĩnh mạch giáp giữa dẫn lưu máu từ nửa dưới của tuyến, và đổ vào tĩnhmạch cảnh ngoài Tĩnh mạch giáp dưới xuất pháp từ bờ dưới tuyến, hoà vàođám rối trước khí quản trước khi đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái Một

số trường hợp tĩnh mạch này đổ sang thân cánh tay đầu phải hoặc trực tiếp

và tĩnh mạch chủ trên Trong một số bệnh lý u nội tiết của tuyến cận giáp,

có thể can thiệp chọn lọc các nhánh tĩnh mạch này để lấy được máu cónồng độ hormon cao, giúp chẩn đoán chính xác tuyến cận giáp nào có u,giúp ích cho phẫu thuật viên

Hình 1.4 Ảnh các tĩnh mạch giáp và vùng cổ [12] 1.1.2 Hệ thống bạch huyết và các chuỗi hạch vùng cổ

Các hạch cổ được chia làm 6 nhóm [14]:

Hình 1.5 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14]

- Nhóm I (dưới hàm, dưới cằm): gồm hai dưới nhóm

Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhịthân và đường thẳng ngang qua xương móng

Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và haibụng trước và sau cơ nhị thân

- Nhóm II (cảnh cao ): Nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,

phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức chỗ chiađôi động mạch cảnh chung) Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước

là bờ ngoài cơ ức móng

- Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh Giới

hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móngbắt chéo tĩnh mạch cảnh trong Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau

là bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo

tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn Trước là bờ ngoài cơ ức móng vàphía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau

là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chianhóm V thành 2 dưới nhóm:

Va: hạch dọc theo thần kinh XI

Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang

- Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước

khí quản Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xươngmóng và phía dưới là hõm thượng đòn [18]

Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạchbạch huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạchbạch huyết chạy trên bề mặt tuyến Mạch bạch huyết ở phía trên theo độngmạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnhmạch giáp giữa Các bạch mạch này sẽ đổ vào chuỗi hạch dọc theo mángcảnh Các mạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trướcthanh quản và khí quản Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thươngrộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [18] Do vậy ung thư eo tuyến

và phần thấp thùy bên hay di căn chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ungthư thùy bên hay di căn theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV) Di căn ở chuỗihạch gai (nhóm V) ít gặp hơn [6],[19]

Hình 1.6 Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản [16]

1.2 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.2.1 Khám lâm sàng

Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc

to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau Nếu sờ thấy nhâncứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyếngiáp bán cấp Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹnăng người khám và vị trí nhân giáp Các nhân có đường kính < 1cm rất khó

sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nónằm sâu trong tuyến Tính chung thì trên 50% các nhân không sờ thấy trênlâm sàng Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch

cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệuxâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) Hội tuyến giáp Mỹ(ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến giáp của các nhân < 1cm cũng caonhư các nhân lớn và bướu đa nhân cũng có nguy cơ bị ung thư ngang bằngvới bướu đơn nhân Bảng 1 liệt kê các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp

Bảng 1.1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán ung thư tuyến giáp ở BN có u

tuyến giáp

Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy Tuổi < 20 hoặc > 70

Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di động Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ

hoặc một phần là nang

khó nuốt, nói khàn, khó thở, ho

Có dấu hiệu di căn xa

1.2.2 Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán u tuyến giáp

1.2.2.1 Xét nghiệm hormon tuyến giáp

Đa số các u tuyến giáp đều không ảnh hưởng tới chức năng tuyến giáp,các xét nghiệm hormon FT3, FT4, TSH thường là bình thường Trong một số íttrường hợp u tuyến giáp tăng hoạt động, sản xuất ra quá nhiều nội tiết tố gâycường giáp biểu hiện bằng FT3 và FT4 tăng, TSH giảm Đứng trước các trường

hợp u tuyến giáp buộc phải làm xét nghiệm hormon tuyến giáp, nếu hormonFT3, FT4 tăng, TSH giảm thì cần chú ý tới nhân độc giáp trạng (nhân lành tínhnhưng tăng sản xuất hormon) hoặc ung thư tuyến giáp [20].

- Định lượng hormon tuyến giáp mà tăng thì cũng cần lưu ý khi chọc tếbào tuyến giáp cũng cân nhắc vì có thể gây cơn nhiễm độc giáp cấp, ngoài racũng cần phải chú ý điều trị trước phẫu thuật vì có thể làm xuất hiện cơnnhiễm độc giáp cấp trong và sau khi mổ

1.2.2.3 Xét nghiệm khác

- Canxi máu: nên làm ở các bệnh nhân có u tuyến giáp Nếu canxi máutăng thì cần chú ý liệu có phải u tuyến cận giáp trạng không và cần làm thêmcác xét nghiệm để chẩn đoán như là định lượng PTH, xạ hình tuyến cận giáp

- Nội soi tai mũi họng cũng cần thiết trong các trường hợp nghi ngờ utuyến giáp gây xâm lấn hoặc chèn ép dây thanh âm làm bệnh nhân nói khànnói khó, trong trường hợp đó thì bướu thường là ung thư

1.2.3 Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá hình thái u tuyến giáp

1.2.3.1 Siêu âm tuyến giáp thường quy kèm Doppler màu

Siêu âm chẩn đoán phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính

Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp chẩn đoánxác định có hay không có nhân giáp, nhất là những nhân không sờ thấy trênlâm sàng Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của nhân, tổn thương thuộctuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp lưỡi, nang bạchhuyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổi kế hoạchđiều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [21],[22]

Đối với mỗi bướu giáp nhân, siêu âm thang xám và Doppler mầu đượcdùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm

âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, vàdòng chảy mạch máu bên trong [22],[23]

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tínhhay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm Kích thước bướu không dự báo tínhchất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứngminh là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm [22],[24]

Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạngnang hoặc thành phần nang là chủ yếu Cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm,

bờ đều, ranh giới rõ không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi Cấutrúc dạng hỗn hợp hoặc bọt biển có phần đặc tăng âm hoặc đồng âm [25-27]

A B

Hình 1.7 Các hình thái tổn thương lành tính của bướu tuyến giáp [21]

A: Bướu có cấu trúc dạng nang là chủ yếu, có nốt đặc bám thành, có tăng sinh mạch kiểu ngoại vi, không tăng sinh mạch trong nốt đặc; B: Bướu có cấu trúc dạng nang; C: Bướu có cấu trúc hỗn hợp dạng bọt biển (nhiều nang nhỏ xen lẫn phần tổ chức đặc; D: Bướu có cấu trúc hỗn hợp có phần đặc đồng âm với nhu mô giáp lành; E: Bướu tuyến giáp có vôi hóa viền (đầu 2 mũi tên trắng); F: Tổn thương đa nhân, các bướu tăng âm so với nhu mô giáp lành

Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyếngiáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm

âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều caolớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu,

và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rấtnhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25],[26],[28],[29]

E

Hình 1.8 Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân [28]

A Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B Tăng sinh mạch trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp (cơ trước giáp); E Bướu có vi vôi hóa.

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã chothấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính.Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhândựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (ThyroidImaging Reporting and Data System) [28-30]

Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm

âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều caolớn hơn chiều rộng [28] Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính)

-+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ(10 - 50% nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ(50 - 95% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [28]

Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA) chẩn đoán bướu giáp nhân

Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất

là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa nhân siêu âm giúpchọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ FNA

dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trongkhi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả dochọc kim sai vị trí.[21],[22]

Siêu âm theo dõi bướu giáp nhân

Ưu điểm của siêu âm tuyến giáp là đơn giản dễ thực hiện, không độchại, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần , do vậy hiện nay siêu âm làphương pháp đầu tay được lựa chọn để theo dõi sự tiến triển của bướu giápnhân Siêu âm giúp theo dõi sự tiến triển về kích thước, thể tích của bướu,

sự thay đổi cấu trúc của bướu để quyết định có cần chọc hút kim nhỏ lạihay phẫu thuật Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm Mỹ nếu bướu giápnhân tăng ≥ 50% thể tích so với lần siêu âm trước thì cần phải chọc hút kimnhỏ lại [22],[23]

Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ

Bình thường, trên siêu âm có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ Mỗihạch có hình bầu dục, trên siêu âm có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ,với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoangthận Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốnhạch Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kíchthước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [31]

Hạch cổ gồm nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm (nhóm I), nhóm hạchkhoang cảnh 1/3 trên (nhóm II), nhóm hạch khoang cảnh 1/3 giữa (nhóm III),nhóm hạch khoang cảnh 1/3 dưới (nhóm IV), nhóm hạch tam giác cổ sau (nhómV) và nhóm hạch tam giác cổ trước (nhóm VI)

A B

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ [21]

A Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.

B Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch

Siêu âm có độ nhạy cao trong phát hiện các hạch cổ nhưng cần phảichẩn đoán phân biệt giữa hạch di căn với hạch phản ứng viêm [32]

- Hạch di căn thường ở vị trí đặc biệt Trong ung thư biểu mô tuyếngiáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tươngứng là 77,4% và 58.5% Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II[33],[34]

- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng cóthể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn Vì vậy,kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt.Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thămkhám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch to, làmột gợi ý di căn [35]

- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài Tuy thế, có báocáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn Hơn nữa,hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm Vì thế, hình dạng hạch nênđược xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [32],[34]

- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạchtrong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ Hạch di căn thường giảm âm,nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.

Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [33],[34]

- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướngranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không.Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảmlắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âmgiữa hạch và mô xung quanh Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao

do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh Tuy vậy, ranh giới rõhay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt Songtrong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện sự lantỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnhnhân [21],[34]

- Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng

cổ Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóavới những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hìnhtăng âm có bóng cản Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xácđịnh hạch di căn trong UTBMTG thể nhú Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thểthấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa nàythường to, đặc và có bóng cản nhiều trên siêu âm [32-34]

- Hoại tử trong hạch: Hoại tử trong hạch được phân chia thành hai loại:hoại tử đông và hoại tử nang (hay còn gọi là thoái hóa nang) Khoảng 40% cáchạch di căn trong UTBMTG thể nhú có xu hướng thoái hóa nang Dịch trongnang thường trong Cần phân biệt với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễtrong việc chẩn đoán và điều trị Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặcđiểm tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ nang dầy Trong những

nang lành tính hiếm có đặc điểm này Về mô học, vách trong nang thực chấtchính là cấu trúc nhú trên trục liên kết xơ mạch, điều này giải thích được dịchnang là dịch keo và có thể cát trong nang Còn các nốt trong nang chính là chấtkeo mô hóa, hoặc do xuất huyết trong nang mô hóa, hoặc còn tồn tại nanglympho trong nang Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về mô bệnh học (MBH)giải thích cho hình thái giả nang của hạch di căn có nguồn gốc từ UTBMTGthể nhú Vỏ nang dày do mảng xơ, phản ứng viêm Tuy nhiên, khi một nanglành tính có biến chứng xuất huyết, viêm… thì cũng có thể tạo vách trongnang, có các nốt trong nang và vỏ dày bất thường Khi đó cần chọc hút kim nhỏxét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin trong dịch nang.Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnhgiữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG di căn [32-34]

Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chínhxác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [21],[24] Siêu âm tốt hơn cắtlớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [37].

Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31%bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở nhữngbệnh nhân này [22]

Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao

< 2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinhmạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tậptrung thành đám [33],[34]

Trong ung thư giáp hạch ác tính có xu hướng di căn nhóm III, IV, VIhơn là nhóm II [35] Với siêu âm, lập bản đồ hạch có giá trị cao trong chẩnđoán hạch ung thư, lên kế hoạch điều trị trước khi phẫu thuật, cũng như đánhgiá tình trạng tái phát, di căn hạch của khối u sau phẫu thuật [38]

Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còntrong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khíquản, thực quản [22],[23]

Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấntối thiểu, được chia làm 4 độ:

- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp

- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi

- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi

- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi

- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi

Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi hoặc > 50% đường kínhngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêuchuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [37],[39]

A B

Hình 1.11 Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp[37]

A Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u tiếp xúc với bao giáp > 50% đường kính khối u; B Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ

trước giáp Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị

Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trongđánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật Siêu âm giúp pháthiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏhoàn toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ

Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormontuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thíchhormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp) Vìvậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉcần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháptruyền thống Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp vàhạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [21],[22]

1.2.3.2 Siêu âm đàn hồi mô

Gần đây, siêu âm đàn hồi mô (Ultrasonography (US)-based elastography)được nhắc đến như là một phương pháp không xâm lấn có giá trị cao trong việcphụ trợ chẩn đoán phân biệt một nốt tuyến giáp lành tính với ác tính [40]

Ứng dụng lâm sàng đầu tiên của siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp được

mô tả bởi Rago và cộng sự vào năm 2007 [41], sử dụng thang điểm gồm 05

độ Đến năm 2012 Moon đưa ra nghiên cứu của mình trên 676 bệnh nhân với

703 nốt tuyến giáp nghi ngờ, tuy vậy không thấy sự ưu việt của siêu âm đànhồi mô vào thời điểm này so với siêu âm thường quy [42]

Để nâng cao giá trị chẩn đoán, người ta đưa ra kỹ thuật mới đó là Đo

độ đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE) Được mô tảđầu tiên bởi Sebag vào năm 2010 bởi Sebag [43] SWE cũng được nhiều tácgiả sử dụng và coi là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệtnốt lành tính và ác tính, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với siêu âmthường quy, có thể kể đến các nghiên cứu của Kim [44], của Szczepanek-Parulska và cộng sự trên 393 nốt tuyến giáp [45] Nghiên cứu phân tích gộpcủa Razavi năm 2013 cũng cho ý kiến tương tự [46]

Ngoài ra siêu âm đàn hồi mô còn cho phép phân biệt hạch di căn ungthư vùng cổ với một hạch bình thường dựa vào độ cứng chắc khác nhau củachúng [47] Tuy vậy các kết quả mang tính định lượng còn chưa nhiều và cònnhiều tranh cãi

Nhược điểm của siêu âm nói chung cũng như siêu âm đàn hồi mô nóiriêng đó là tính phụ thuộc vào người thực hiện quy trình siêu âm, kể cả khi đã

có bảng phân loại nguy cơ hay các phương pháp đánh giá đàn hồi mô địnhlượng gần đây

1.2.3.3 Chụp X – quang thông thường và cắt lớp vi tính

Xquang không có giá trị trong chẩn đoán khả năng ác tính cũng nhưđánh giá về di căn, xâm lấn u

Chụp cắt lớp vi tính cũng không cho phép đánh giá đặc điểm BNTG làlành tính hay ác tính Tuy vậy trong tổng kê đánh giá giai đoạn bệnh, chụpCLVT được coi là có giá trị tương tự với cộng hưởng từ, mặc dù độ nhạy và

độ đặc hiệu được thống kê là khác nhau với từng cơ quan mong muốn đánhgiá xâm lấn, cơ bản thì CHT có độ nhạy với tổn thương cao hơn nhưng độ

chính xác thì khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê [48] Sau đây là bảng thống

kê độ nhạy và độ đặc hiệu theo tổng hợp của Jenny K.Hoang:

Bảng 1.2: Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT và CHT

theo Jenny Hoang [48]

Cơ quan cần đánh giá xâm lấn CLVT CHT

từ thường không đặc hiệu Gần đây bắt đầu có một số tác giả nghiên cứu giátrị chuỗi xung khuếch tán Diffusion và bản đồ khuếch tán ADC trong chẩnđoán phân biệt bưới nhân giáp lành tính và ác tính của tuyến giáp [49-52]

Như vậy cộng hưởng từ không chỉ giúp đánh giá xâm lấn và định giai đoạn

mà còn có giá trị phân biệt lành tính với ác tính, chúng tôi xin được trình bày

kỹ hơn về cộng hưởng từ tuyến giáp đánh giá ung thư ở mục 1.4.

1.2.3.5 Ghi hình bằng nhiệt độ (thermography)

Phương pháp này thường được sử dụng cùng với ghi hình nhấy nháyphóng xạ để xác định hệ mạch của một nhân lạnh Thường nhân giáp có hìnhảnh nhân ấm ghi trên hình nhiệt thì có tỷ lệ ung thư cao hơn nhân lạnh

1.2.3.6 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy phóng

xạ radio scintigraphy)

Người ta thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như I – 131, I – 123hoặc Tc – 99m đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ Thờiđiểm ghi hình là 24 h đối với I – 131 hoặc Tc – 99m là 30 phút Tc – 99m có

độ nhạy ghi hình cao và thời gian bán hủy ngắn hơn Ghi hình bằng các máyScanner, gamma camera, SPECT với bao định hướng Pinhole

Kết quả ghi hình phóng xạ tại tuyến giáp ít có giá trị chẩn đoán nguy cơ

ác tính của u Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%.Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh Hình ảnh nhân ấm

và nhân nóng rất ít gặp ung thư, chỉ chiếm < 4%

1.2.4 Giải phẫu bệnh u tuyến giáp

1.2.4.1 Tế bào học u tuyến giáp

Từ nhiều thập kỷ qua, rất nhiều tác giả thế giới đã nghiên cứu và cố tìmkiếm phương pháp chẩn đoán khối u tuyến giáp với mong muốn phương phápchẩn đoán mới đáp ứng được các tiêu chí như đơn giản, dễ áp dụng, tốn ít thờigian, an toàn, đạt độ chính xác cao Vào năm 1947, Marcel Zar là người đầu tiêntrên thế giới đã tiến hành chọc hút vào khối nằm trong tuyến giáp để lấy mẫu tếbào nghiên cứu Nhờ kỹ thuật tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ, người ta đã làmgiảm được một tỷ lệ đáng kể (75 – 90%) trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giápkhông cần thiết Hơn nữa, người bệnh tránh được những tai biến có thể rấtnghiêm trọng xảy ra khi bị phẫu thuật tuyến giáp [53]

Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ làm tế bào học được áp dụng lần đầu tiên tạiViệt Nam vào năm 1972 để chẩn đoán các u giáp và nhiều loại u khác của cơthể và kể từ đó, kỹ thuật này ngày càng được nhân rộng trong cả nước Chođến nay, nó đã trở thành một xét nghiệm thường quy không những cho các unói chung mà còn cho nhiều loại tổn thương không u khác [54-56].

Chọc hút kim nhỏ làm tế bào học là kỹ thuật quan trọng nhất trong việcquản trị các nhân tuyến giáp Độ nhạy của kỹ thuật đạt khoảng 65 – 98% và

độ đặc hiệu từ 72 – 100% Tỷ lệ dương tính giả từ 0 – 7% và âm tính giả từ 1– 11% Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, kỹ thuật chọc hút kim nhỏ làm tế bàohọc sẽ dễ dàng lấy trúng mô u hơn, góp phần giảm tỷ lệ âm tính giả [51],[53].Khi không có siêu âm dẫn đường, có tới 14% trường hợp không lấy được tếbào hoặc không thể chẩn đoán Tỷ lệ này giảm xuống còn 8% nếu được siêu

âm dẫn đường; do vậy, độ nhạy tăng từ 92% tới 98% và độ đặc hiệu tăng từ69% lên 71% Đặc biệt, siêu âm giúp phát hiện và định khu tổn thương không

sờ thấy (tổn thương < 1cm)

Chọc hút kim nhỏ làm tế bào học nhân giáp cho phép giảm đáng kểtrường hợp phẫu thuật không cần thiết Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ làm tếbào học cũng có giới hạn của nó Những yếu tố sau có thể trong một sốtrường hợp làm giảm độ chính xác hoặc không nhất quán trong chẩn đoán nhưlấy mẫu không đủ, kỹ năng lấy mẫu, kinh nghiệm đọc (dịch) các tổn thươngtrên phiến đồ, kỹ thuật làm phiến đồ không chuẩn

Tỷ lệ nhân giáp lành tính được chẩn đoán đúng bằng một lần chọc hútkim nhỏ đạt 90% Nếu 2 lần chọc hút cách xa nhau, tỷ lệ này có thể đạt tới98% Với 2 lần chọc hút có thể giảm 1,2% tỷ lệ âm tính giả [57-59]

Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ làm tế bào học được thực hiện rộng rãi tạicác cơ sở giải phẫu bệnh trên khắp thế giới Năm 2009, bảng phân loại vềchẩn đoán chọc hút kim nhỏ làm tế bào học tuyến giáp theo hệ Bethesda đãđược công bố và triển khai áp dụng Trong hệ phân loại này có đề cập đến cácphiến đồ không thỏa đáng cho chẩn đoán và các hình thái tế bào không điển

hình giống như phân loại tế bào học bong của cổ tử cung, ngoài ra phân loạinày còn giúp các nhà tế bào học, lâm sàng hướng xử trí với các tổn thươngkhông rõ ràng hoặc dự đoán nguy cơ ác tính cho các trường hợp có hình thái

tế bào nhất định [53]

- Phiến đồ không thỏa đáng (PĐKTĐ) dùng để chỉ những bệnh phẩm

không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều máu, phết quá dày, để khô sau khi cốđịnh bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang giáp quá ít Bệnh phẩm thỏa đáng

để đánh giá (và lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tế bào nang lànhtính, mỗi nhóm ít nhất 10 tế bào Những nhóm lớn hơn có thể chia thànhnhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào Kích thước tối thiểu của mỗinhóm cho phép xác định (bằng khoảng cách đều đặn giữa nhân tế bào vớinhau) xem liệu có hay không có mảnh của nang lớn (các mảnh nang nhỏ khóxác định hơn) Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ Bất cứ bệnh phẩm nào có chứanhiều chất keo đều được coi là thỏa đáng (và lành tính) thậm chí không cầnxác định đủ 6 nhóm tế bào nang Một bệnh phẩm nghèo tế bào nhưng chứanhiều chất keo chứng tỏ cục/nốt đó chứa chủ yếu các nang lớn và đa sốtrường hợp như vậy là lành tính Tương tự, bất cứ chẩn đoán đặt biệt nào (vídụ: viêm tuyến giáp Hashimoto) có thể đọc được, và bất cứ khi nào có tế bàokhông điển hình, theo như định nghĩa đều được coi là bệnh phẩm thỏa đáng.Phiến đồ không thỏa đáng chiếm khoảng 2 - 20% các trường hợp Bệnh phẩmchỉ gồm thành phần trong nang (như đại thực bào) luôn là vấn đề nan giải.Nhiều phòng xét nghiệm coi bệnh phẩm chỉ có đại thực bào là bệnh phẩmkhông thỏa đáng bởi vì nó không loại trừ được ung thư biểu mô nhú dạngnang Với loại bệnh phẩm như vậy, việc không chẩn đoán được bệnh chiếm tỷ

lệ cao, dao động từ 15% đến 30% Ở các phòng xét nghiệm khác, người ta coi

âm tính giả trong trường hợp này là do xét nghiệm cẩu thả và phiến đồ chỉ cóđại thực bào là lành tính Hội nghị Bethesda 2007 đã quyết định các trường

hợp dịch nang được coi là phiến đồ không thỏa đáng nhưng xếp thành một thứtíp riêng gọi là “chỉ có dịch” nang Ý nghĩa (giá trị lâm sàng) của bệnh phẩmkhông thích hợp: kết quả chỉ có dịch phụ thuộc vào liên hệ với siêu âm Nếutoàn bộ cục/nốt là nang, đặc điểm siêu âm không có gì nghi ngờ, nhà nội tiếtquyết định trường hợp này lành tính Với trường hợp khác, cần phải lặp lại xétnghiệm nếu đặc điểm siêu âm còn băn khoăn và nhà nội tiết không dám chắcmẫu đó có đại diện cho bệnh không Trong một nghiên cứu phân tích riêng rẽvới các mẫu bệnh phẩm không thỏa đáng, nguy cơ ung thư với mẫu bệnhphẩm chỉ có dịch là 4% Nguy cơ ác tính của phiến đồ không thỏa đáng(không bao gồm chỉ có dịch) là 1-4% Chọc hút nhắc lại dưới hướng dẫn củasiêu âm với các trường hợp phiến đồ không thỏa đáng có thể chẩn đoán được

từ 50% đến 88%, nhưng có một số cục/nhân vẫn không thể chẩn đoán.Khoảng 10% cục/nhân có phiến đồ không thỏa đáng là ác tính và hầu hết cáctrường hợp nên cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ [51],[57]

Khoảng 70% mẫu xét nghiệm chọc hút kim nhỏ tuyến giáp cho kết quả

lành tính Đa số các trường hợp là nhân nang lành tính (benign follicular nodule).

Tỷ lệ âm tính giả với kết quả đọc lành tính khá thấp (<1%), nhưng những bệnhnhân đó cần được theo dõi và đánh giá lại bằng sờ nắn hoặc siêu âm khoảng 6-18tháng một lần Nếu nhân phát triển hoặc trên siêu âm có nghi ngờ, cần nhắc lạichọc hút kim nhỏ

Khoảng 10% đến 15% các trường hợp xếp vào loại nghi ngờ Nhữngtrường hợp này được chia làm 3 loại: nghi ngờ u thể nang, nghi u tế bàoHürthle, và nghi ngờ ác tính (thường là ung thư biểu mô nhú) Đa số cáctrường hợp nghi ngờ đề nghị phẫu thuật nhưng giá trị dự báo ác tính khácnhau với mỗi loại Khoảng 3% - 7% phiến đồ CHKN tuyến giáp là ác tính vớihầu hết là ung thư biểu mô nhú [53],[58]

- Hình thái tế bào học nghi ung thư biểu mô nhú [60]

Theo phân loại mới này, ung thư biểu mô nhú tuyến giáp thể hiện trênphiến đồ tế bào chọc hút kim nhỏ có các đặc trưng sau:Sắp xếp thành mảng,nhú, vi nang Biến đổi nhân Bào tương thay đổi (có thể hẹp, dạng vảy, dạng tế bàoHürthle hoặc có hốc) Thể cát Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ.

- Hình thái tế bào học nghi u thể nang

Phiến đồ giàu tế bào Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè Tế bào nangnhiều, lớn (enlarged, crowded follicular cells) Ít chất keo

- Hình thái tế bào học của phiến đồ nghi u tế bào Hürthle

Phiến đồ đơn thuần tế bào Hürthle Thường ít kết dính với nhau Hạtnhân rõ Giả thể cát

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô kém biệt hóa

Mật độ tế bào cao Đa số tế bào đứng rời rạc Một số có dạng nang nhỏ,dạng bè hoặc hình cầu Nhân tế bào tròn, đơn hình

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô không biệt hóa

Đa số tế bào u đứng rời rạc Nhân đa hình rõ Nhân lớn Tế bào hìnhthoi hoặc dạng biểu mô Tế bào khổng lồ nhiều nhân

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô tủy

Nhiều tế bào đơn lẻ Có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo Tế bào có dạngbiểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi Có hạt màu đỏ trong bào tương(70% các trường hợp) Chất dạng tinh bột

Bảng 1.3 Nhận định kết quả chọc hút kim nhỏ tuyến giáp theo phân loại

Bethesda [53].

Các tiêu chí chẩn đoán Nguy cơ

Bệnh phẩm chưa thỏa đáng 1-4 Nhắc lại CHKN dưới SA

TB không điển hình ý nghĩa

Nghi ngờ u tế bào Hürthle 15-45 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

 Nghi ung thư thể nhú

 Nghi ung thư thể tủy

 Nghi u lympho

 Nghi di căn ung thư

 Loại khác

Thông thường, phiến đồ tế bào học chọc hút kim nhỏ của ung thư biểu

mô tuyến giáp có các tổn thương cơ bản sau:

- Phiến đồ thường nhiều tế bào (mật độ tế bào cao) hơn so với các tổnthương lành tính (tương đương với phiến đồ loại V của Papanicolaou)

- Các tế bào u thường không đơn dạng (tính chất không đồng nhất về tếbào học), các tế bào to nhỏ không đều, nhân tế bào thường tăng sắc, có múihay nhiều nhân Chất nhiễm sắc bất thường, có thể có hạt nhân to, rõ và cáchình nhân chia

- Bên cạnh các tế bào u còn có thể gặp các loại tế bào khác như: Tế bàokhổng lồ, tế bào hình thoi

- Thường phiến đồ ít hoặc không có chất keo

- Phiến đồ thường nhiều hồng cầu

Chú ý: xét nghiệm tế bào học không cho phép xác định được đầy đủ các typ

ung thư biểu mô tuyến giáp cho dù phiến đồ có đủ tiêu chuẩn quy định (phiến

đồ thỏa đáng)

1.2.4.2 Sinh thiết tức thì

STTT hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoánMBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat), chophép chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút với độ chính xác cao, có thể áp dụngrộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trịung thư Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lýđúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phầnquan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nói chung, đặc biệt STTT cógiá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ

Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 trên mộtbệnh nhân ung thư vú [61] và được phát triển thành một phương pháp chẩnđoán MBH trong lúc mổ bởi Wilson năm 1905 [62] Cho đến những năm

1960, việc cắt lạnh trở nên dễ dàng hơn nhờ việc phát minh ra máy cắt lạnh(Cryostat), là một tủ lạnh có nhiệt độ từ -200C đến -300C, bên trong chứa mộtlưỡi quay cắt lát mỏng [63] STTT ngày càng được sử dụng rộng rãi trên thếgiới Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được sử dụng tại một số bệnh viện tuyếntỉnh, thành phố và hầu hết các bệnh viện tuyến Trung ương

STTT có thể áp dụng với nhiều cơ quan khác nhau, trong đó có tuyếngiáp Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với các khối utuyến giáp có chỉ định phẫu thuật STTT cho kết quả rất chính xác mà cácphương pháp khác không có được Đã có nhiều báo cáo về giá trị của phươngpháp sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u tuyến giáp của các tác giả nướcngoài như tác giả Batra có độ nhạy là 81,8%, độ đặc hiệu là 100% [64], tácgiả Duek cho kết quả độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu là 95,2% [65] Tại Việt

Nam cũng có một số báo cáo của Đặng Thế Căn và CS nghiên cứu trên 1917bệnh nhân làm sinh thiết tức thì tại bệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độchính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và97,9% [66] STTT được tiến hành ngay trong phẫu thuật, thông thường khối ugiáp ở một thùy sau khi được cắt bỏ được gửi đến khoa GPB, làm đông cứng,cắt lát mỏng, nhuộm H&E và đọc kết quả trên kính hiển vi Nếu kết quảSTTT được trả lời là ác tính, phẫu thuật viên sẽ ra quyết định khi bệnh nhânđang còn trên bàn mổ đó là cắt bỏ phân tuyến giáp còn lại Điều này mang lạinhiều lợi ích cho bệnh nhân như tránh phải mổ lại, hạn chế các tai biến phẫuthuật và tiết kiệm chi phí.

1.2.4.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG)

UTBMTG thể nhú (UTBMTG thể hỗn hợp nang và nhú)

Đây là loại thường gặp nhất (65-85%) trong UTBMTG, tuổi trung bình

từ 30-49, nữ gặp nhiều hơn nam (Đối với lứa tuổi thiếu niên, trên 90% cáctrường hợp UTBMTG gặp ở nữ giới).Có hai đặc điểm nổi bật để xác địnhUTBMTG thể nhú, đó là cấu trúc nhú và biến đổi nhân tế bào

UTBMTG thể nang (UTBM tế bào ưa eosin, UTBM tế bào Hurthle)

Chiếm 5-15% các UTBMTG, nhóm tuổi cao hơn thể nhú

Vi thể: các tế bào u xếp thành nang nhỏ, dạng đặc hoặc dạng bè, nhân tếbào không điển hình, hạt nhân rõ và có thể có nhân chia

UTBM tế bào vảy

Là một khối u ác tính bao gồm các tế bào biệt hoá dạng tế bào vảy Nóchiếm tới 1% các ung thư của tuyến giáp, thường gặp ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là1/2 UTBMTG thể vảy điển hình thường là một khối u lớn phát triển ở mộthoặc cả hai thuỳ tuyến giáp và thường có các cục vệ tinh nhỏ xung quanh, uthường thuần nhất, mặt cắt màu trắng hơi xám với những vùng hoại tử

Trong UTBM không biệt hoá hoặc UTBM thể nhú có thể gặp nhữngvùng biệt hoá vảy, tuy nhiên nó không phải là dấu hiệu của UTBMTG thểvảy UTBMTG thể vảy thường xâm nhập rộng vào tổ chức phần mềm quanhtuyến giáp, xâm nhập mạch và quanh thần kinh.

UTBM biểu bì nhầy

Thuật ngữ này dùng trong u nguyên phát của tuyến giáp AFIP coi loại unày là sự dị sản từ các tế bào nang tuyến Cấu trúc vi thể gồm những đám tếbào vảy có thể kèm cầu sừng, xen lẫn có các tế bào chế nhầy xếp dạng ống.Ngoài ra mô đệm xơ và gặp thể cát

UTBM biểu bì nhầy xơ cứng với tăng sinh bạch cầu ưa eosin

Loại u này có liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto

Vi thể: tạo thành từng ổ tế bào vảy xen lẫn các hốc nhầy, mô xơ dầy kèmxâm nhiễm nhiều bạch cầu ái toan

UTBM thể nhầy

Là khối u có các đám tế bào u được bao quanh bởi sự lắng đọng rộng củachất nhầy, đây là loại ung thư hiếm gặp, mới chỉ được báo cáo vài trường hợp

và nguyên nhân của nó cũng chưa được biết đến

U có giới hạn rõ hoặc không, bao gồm những nốt khác nhau màu nâuxám như chất keo, có kích thước khoảng một vài centimét Đặc điểm u là cónhiều bể chất keo bao quanh những dải hoặc đám tế bào u có nhân lớn và rõ,

có thể có những ổ biệt hoá vảy Nhân chia, hoại tử, xâm nhập vỏ xơ và mạchmáu cũng được thông báo Chất nhầy trong u nhuộm dương tính vớimucicarmin, xanh alcian và PAS

UTBM thể tủy

Là loại ung thư có nguồn gốc từ các tế bào C (tế bào hình tròn hay đadiện, họp thành nhóm nhỏ ở kế cận tế bào nang tuyến, chúng chế tiết

calcitonin) UTBMTG thể tủy chiếm khoảng 10% UTBMTG, có 2 thể: thể tựphát (chiếm 80% và hay gặp ở nhóm tuổi 50) và thể gia đình (chiếm 10-20%thường ở nhóm tuổi dưới 20) Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1.

UTBM hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

Cấu trúc gồm những vùng dạng đặc xen lẫn với những vùng dạng nang(thường là nang nhỏ) kèm dạng sàng Vùng dạng đặc giống như ung thư thểtủy điển hình, nhưng mô đệm không lắng đọng amyloid Vùng cấu trúc dạngnang, tế bào giống như vùng dạng đặc

U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức (SETTLE)

Là khối u ác tính hiếm gặp của tuyến giáp với cấu trúc ống cùng với các

tế bào biểu mô hình thoi hợp nhất trong một cấu trúc hạt U có ranh giới rõhoặc xâm lấn, kích thước trung bình khoảng 3 cm, mặt cắt thuần nhất, màutrắng xám, có thể gặp một vài nang nhỏ

UTBMTG biệt hóa dạng tuyến ức (CASTLE)

Là UTBMTG với cấu trúc giống như khối u biểu mô của tuyến ức

1.2.5 Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp [67],[68]

Hiện nay hay sử dụng phân giai đoạn TNM của ung thư tuyến giáp theo

tổ chức chống ung thư thế giới AJCC - 2010

- T2: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 2 – 4 cm, còn giới hạn ởtuyến giáp

- T3: U có đường kính lớn > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc ukích thước bất kì xâm lấn tối thiểu vào các cấu trúc kế cận (cơ ức giáp,

mô cạnh tuyến giáp)

- T4: U có kích thước bất kì xâm lấn các cấu trúc xung quanh

T4a: U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quảnhoặc thần kinh quặt ngược

T4b: U xâm lấn cân trước cột sống, động mạch cảnh hoặc cácmạch trung thất

- Tất cả ung thư thể không biệt hoá xếp giai đoạn T4

T4a: U khu trú trong tuyếnT4b: U xâm lấn qua bao giáp

N1b: Di căn hạch cổ cùng bên, đối bên hoặc hai bên ( nhóm I, II, III,

IV, V) hoặc hạch sau thanh quản, hạch trung thất trên (nhóm VII)

M: Di căn xa.

- Mx: Không xác định được di căn xa

- M0: Không có di căn xa

- M1: Di căn xa

* Xếp theo giai đoạn mô học và tuổi bệnh nhân

Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi

Giai đoạn I: Bất kỳ T, bất kỳ N, M0Giai đoạn II: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Thể nhú hoặc nang bệnh nhân ≥ 45 tuổi

Giai đoạn I: T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1a M0 IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1, T2, T3, T4a N1b M0

IVB T4b Bất kỳ N M0 IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M0

Thể tủy

Giai đoạn I: T1 N0 M0

II T2,T3 N0 M0

III T1,T2,T3 N1a M0 IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1, T2, T3, T4a N1b M0

IVB T1b Bất kỳ N M0 IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M0

Thể không biệt hóa

Tất cả thể không biệt hóa đều ở giai đoạn IV

1.3 Điều trị ung thư tuyến giáp [11],[20],[69]

1.3.1 Điều trị nội bằng Thyroxine

Chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi và khôngphải là điều trị thường quy vì tỷ lệ có đáp ứng là rất thấp Có thể chỉ định chocác BN sống ở vùng thiếu iode, BN trẻ có nhân tuyến giáp nhỏ, BN đượcchẩn đoán bướu keo (trên tế bào học) với điều kiện không phải là nhân tự chủ

và đã loại trừ ác tính Có lẽ nhóm BN đạt nhiều lợi ích nhất khi áp dụng liệupháp này là những BN sau mổ nhân giáp và có tiền sử bị chiếu xạ điều trịtrứng cá hoặc tuyến ức to lúc còn nhỏ Trong nhóm này, tỷ lệ tái phát nhângiáp thấp hơn 5 lần nếu được điều trị thyroxin sau mổ

1.3.2 Điều trị Iode phóng xạ

Việc điều trị I131 nhằm mục đích :

+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ

+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ

là 60% so với 30% khối di căn không bắt iot [70]

bằng Thyroxine Điều kiện là kết quả tế bào lành tính, không phải là nhân tựchủ, và thầy thuốc có kinh nghiệm và kỹ năng tốt Tác dụng phụ chính là đau.

1.3.4 Điều trị quang đông bằng laser

Hiện mới chỉ được thực hiện tại một số trung tâm và chưa có nhiềunghiên cứu đối chứng, có thể đạt hiệu quả tương đương tiêm cồn với ít tácdụng phụ hơn

1.3.5 Phẫu thuật và các phương pháp phối hợp trong điều trị ung thư

tuyến giáp

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng rãi của phẫu thuật thì có thayđổi và còn bàn cãi Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến giáp kết hợp với nạo vét hạch cổ là phương pháp điều trị tối ưunhất Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lí bệnh, cũng như việc dùng đồng

vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hóa Điều trịbằng hóa chất thường không mang lại hiệu quả

1.3.5.1 Các phương pháp phẫu thuật

* Các phương pháp : Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùythuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tìnhtrạng di căn, cũng như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao ( tuổi > 45, kíchthước u > 4cm, vỏ bao bị xâm lẫn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tủy ) và nhómnguy cơ thấp ( tuổi < 45, kích thước u < 1 cm, chưa xâm lẫn vỏ bao, một ổ,

- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ.

- Cắt tuyến giáp toàn bộ

Kết quả sống thêm giữa các phương pháp phẫu thuật có thể là giốngnhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sựthuận lợi cho việc theo dõi tái phát, di căn xa

1.3.5.2 Điều trị nội tiết kết hợp

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) đáp ứng tốt với điều trị hócmôn: TSH là một hóc môn của tuyến yên có tác dụng kích thích sự phát triển của

tế bào giáp lành và ác Dùng hóc môn T4 hoặc T3 liều cao (200ug) để ức chế sựtiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Đây

là một phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ,mang lại sự phục hồi tạm thời đôi khi là lâu dài đối với các di căn

* Xạ trị ngoài

- Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất làvới ung thư thể biệt hóa Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trungtâm điều trị ung thư ở Mỹ Viện Goustave Roussy (Pháp ) là một trong nhữngtrung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này Theo nghiên cứu củaTubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát tạivùng với UTGT thể biệt hóa [71] Tỉ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật khôngtriệt để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sauphẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.

1.3.5.4 Hóa trị

Hóa chất ít được áp dụng trong ung thư tuyến giáp vì hiệu quả kém,nhất là loại biệt hóa Thường được dùng phối hợp trong điều trị ung thư thểkhông biệt hóa với xạ trị ngoài Loại hóa chất hay được sử dụng làDoxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin

1.4 Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.4.1 Giải phẫu tuyến giáp và vùng cổ trên cộng hưởng từ [15], [16], [17], [18]

1.4.1.1.Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp

Tuyến giáp bình thường có tín hiệu trung gian đồng nhất trên xung T1W

và T2W Tuyến giáp không chứa tổ chức mỡ nên trên tín hiệu trước và sauxoá mỡ không có sự khác biệt Sau tiêm nhu mô tuyến ngấm thuốc mạnh vàđồng nhất do đây là một tạng giàu mạch