Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm tại bệnh viện bạch mai từ năm 2016 đến 2017

Tuy nhiên,ngoài việc sử dụng các thuốc điều trị suy tim một cách hợp lý theo khuyếncáo thì kiểm soát được các rối loạn kèm theo suy tim đóng vai trò cực kỳ quantrọng trong điều trị thành

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH VỚI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

GIẢM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TỪ NĂM 2016 ĐẾN 2017

NHÓM 9

Hà Nội – 2018

AHA : American Heart Association – Hội Tim mạch Mỹ

ALĐMP : Áp lực động mạch phổi

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF : PHân suất tống máu

ESC : European Society Cardiology – Hội tim mạch châu ÂuHFmEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái khoảng giữaHFpEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tổn

HFrEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái giảm

NTT/T : Ngoại tâm thu thất

NTT : Ngoại tâm thu

NYHA : New York Heart Association – Hội tim mạch New York

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại suy tim 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.2 Các nguyên nhân suy tim 4

1.3 Phân loại mức độ suy tim 4

1.4 Chẩn đoán suy tim 6

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham 6

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 7

1.5 Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim 8

1.5.1 Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim 8

1.5.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim 8

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 9

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới 9

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước 10

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 12

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 12

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 12

2.2 Đối tượng nghiên cứu 12

2.3 Thiết kế nghiên cứu 12

2.4 Sơ đồ nghiên cứu: 12

2.5 Mẫu nghiên cứu 13

2.5.1 Cỡ mẫu 13

2.5.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 13

2.5.3 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 17

2.9 Quản lý, phân tích số liệu 17

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 19

3.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân trong nghiên cứu 19

3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi 19

3.1.2 Đặc điểm chung về một số yếu tố nguy cơ 20

3.1.3 Đặc điểm về nguyên nhân suy tim 20

3.1.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.6 Đặc điểm về mức độ suy tim theo NYHA 22

3.1.7 Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái (EF) 22

3.1.8 Đặc điểm một số thông số trên siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.9 Đặc điểm về X- quang ngực thẳng 23

3.2 Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim 23

3.2.1 Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 chuyển đạo 23

3.3 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 27

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có rối loạn nhịp trên thất 27

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có rung nhĩ 27

3.3.3 Mối tương quan, nguy cơ rối loạn nhịp của bệnh nhân suy tim 28

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

4.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30

4.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái 30

4.2.1 Rối loạn nhịp trên thất 30

4.2.2 Rối loạn nhịp thất 30

4.3.1 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp với một số đặc điểm siêu âm tim30

4.3.2 Liên quan rối loạn nhịp trên thất với đường kính nhĩ trái 30

4.3.3 Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính thất trái 30

4.3.4 Liên quan rối loạn nhịp tim với chức năng tâm thu thất trái 30

4.3.5 Liên quan rối loạn nhịp tim với mức độ suy tim 30

4.3.6 Mối liên quan rối loạn nhịp với nguyên nhân suy tim 30

4.3.7 Liên quan NT –Pro BNP với rối loạn nhịp tim 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF) năm 2016

của ESC 2016 3

Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 4

Bảng 1.3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng 5

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 5

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham 6

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 7

Bảng 3.1 Kết quả về phân bố các nhóm tuổi 19

Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân suy tim 20

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.5 Kết quả về mức độ suy tim theo NYHA 22

Bảng 3.6 Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái 22

Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 3.8 Đặc điểm X quang ngực thẳng của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 chuyển đạo tại thời điểm nhập viện 23

Bảng 3.10 Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên ECG 12 chuyển đạo 23

Bảng 3.11 Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS theo phân số tống máu thất trái 24

Bảng 3.12 Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất với phân số tống máu thất trái 24

Bảng 3.13 Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất với kích thước nhĩ trái 25

Bảng 3.14 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với mức độ suy tim NYHA 26

Bảng 3.15 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với phân số tống máu thất trái 26

Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh có rối loạn nhịp trên thất .27

với rối loạn nhịp tim 28

Bảng 3.19 Nguy cơ NTT thất ở bệnh nhân suy tim EFF giảm 29

Bảng 3.20 Nguy cơ NTT thất chùm đôi ở bệnh nhân suy tim EF giảm 29

Bảng 3.21 Nguy cơ nhanh thất ở bệnh nhân suy tim EF giảm 29

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính 19 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của đối tượng 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay suy tim là một bệnh lý rất phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.Tại Mĩ, khoảng 5,3 triệu người hiện mắc và mỗi năm có khoảng 500,000 ngườimới mắc suy tim.Còn tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4% - 2,0%dân số.Ở nước ta,chưa có con số thống kê chính xác về số người mắc suy timnhưng ước tính có khoảng 360,000 đến 1,8 triệu người mắc suy tim[1]

Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân

Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ được chẩn đoán của bệnh nhân suy timdao động từ 48% - 57% [2].Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 thángkhoảng 25% [3].Khoảng 50-60% bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạnnhịp thất nặng.Do vậy mà việc điều trị suy tim đã được tiến hành nghiên cứurộng rãi qua nhiều nghiên cứu và các thử nghiệm lâm sàng Điều đó được thểhiện qua việcHội Tim mạch Việt Nam và các Hội Tim mạch lớn khác trên thếgiới như Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Tim mạch châu Âu (ESC) liêntiếp đưa ra các khuyến cáo điều trị trong nhiều năm trở lại đây Tuy nhiên,ngoài việc sử dụng các thuốc điều trị suy tim một cách hợp lý theo khuyếncáo thì kiểm soát được các rối loạn kèm theo suy tim đóng vai trò cực kỳ quantrọng trong điều trị thành công bệnh nhân suy tim như thiếu máu, nhiễmtrùng,thiếu máu cơ tim, không kiểm soát được huyết áp và đặc biệt là các rốiloạn nhịp tim

Rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, đa dạng và phức tạpbao gồm cả rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất.Ở bệnh nhân suy timmạn tính có tỷ lệ rung nhĩ khoảng 10-50%, tỷ lệ ngoại tâm thu thất phực tạp

và nhanh thất không bền bỉ lần lượt là 80% và 40%[4].Suy tim càng nặng thì

tỷ lệ rối loạn nhịp càng cao và ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suytim nặng hơn, tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở các bệnh nhân suy

tim.Do đó, việc tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim sẽ giúpcác thầy thuốc có thái độ theo dõi, điều trị và dự phòng tốt hơn cho bệnh

nhân.Vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 đến 2017” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm.

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo ESC 2016 “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (như khó thở , phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèmcác dấu hiệu (như tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi cácbất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng timgiảm và/hoặc áp lực trong buồng tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức ”[5]

1.1.2 Phân loại

Bảng 1 1 Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)

năm 2016 của ESC 2016[6]

trong gia đoạn sớm

của suy tim hoặc ở

đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng và /hoặcdấu hiệu (dấu hiệu

có thể không cótrong giai đoạn sớmcủa suy tim hoặc ởnhững bệnh nhânsuy tim đã điều trịlợi tiểu)

NT-a Dày thất trái và/hoặclớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm

1.Peptide lợi niệu

Na tăng (BNP > 35pg/ml, NT-proBNP

> 125 pg/ml)2.Có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩnthêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng

trương tâm trương

1.2 Các nguyên nhân suy tim

- Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính

- Một số bệnh van tim: bệnh van động mạch chủ, bệnh van hai lá

- Tăng huyết áp động mạch

- Một số rối loạn nhịp tim thường là các cơn nhịp nhanh kịch phát trênthất, cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ, cơn tim nhanh thất, bock nhĩ thấthoàn toàn

- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim giãn

- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch,ống nhĩ thất chung…

1.3 Phân loại mức độ suy tim

Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch học

Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnhnhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.’

Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cảlúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

Bảng 1.3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng[7]

Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy

Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi đượcđiều trị gan có thể nhỏ lại

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đãđược điều trị

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)[8]

A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng

chưa co các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim

B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim

nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim

C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang

có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thươngcấu trúc tim

D Bệnh nhân suy tim gia đoạn cuối cân các biện pháp

điều trị đặc hiệu

1.4 Chẩn đoán suy tim

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham[8] Tiêu chuẩn chính Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải

ngồiGiảm 4-5kg/5 trong 5 ngày điều trị suy timTĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổiBóng tim toPhù phổi cấpTiếng T3

Áp lực TM hệ thống > 16 cm H20Thời gian tuần hoàn > 25 giâyPhản hồi gan TM cổ (+)

Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân

Ho về đêmKhó thở khi gắng sứcGan to

Tràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3 so với tối đaTim nhanh (>120 lần/phút)

CĐ xác định suy tim Có hai tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính

kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016[6]

Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)

1

Triệu chứng và

/hoặc dấu hiệu (dấu

hiệu có thể không

có trong gia đoạn

sớm của suy tim

hoặc ở những bệnh

nhân suy tim đã

điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu (dấuhiệu có thể không

có trong gia đoạnsớm của suy timhoặc ở những bệnhnhân suy tim đãđiều trị lợi tiểu

Triệu chứng và /hoặcdấu hiệu (dấu hiệu cóthể không có tronggia đoạn sớm của suytim hoặc ở nhữngbệnh nhân suy tim đãđiều trị lợi tiểu

-1.Peptide lợi niệu

Na tăng (BNP > 35pg/ml, NT-proBNP

> 125 pg/ml)2.Có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn thêmvào sau:

a Dày thất trái và/

hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năngtâm trương

1.Peptide lợi niệu Natăng (BNP > 35pg/ml, NT-proBNP >

125 pg/ml)2.Có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn thêmvào sau:

a Dày thất tráivà/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâmtrương

1.5 Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim

1.5.1 Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim

Ở bệnh nhân suy tim có thể gặp tất cả các rối loạn nhịp trên thất như rốiloạn nhịp xoang, ngoại tâm thu trên thất, nhanh nhĩ và rung nhĩ Ngoại tâmthu trên thất và nhanh nhĩ cơn thường xuất hiện trước rung nhĩ, cuồng nhĩ.Trong các rối loạn nhịp trên thất thì rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịpthường gặp có liên quan chặt với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị vàtiên lượng ở bệnh nhân suy tim [4]

Cơ chế của rung nhĩ và suy tim có cùng mối liên quan đến biến đổi siêucấu trúc, điện sinh lý và yếu tố thần kinh thể dịch Đôi khi khó có thể tách biệtrung nhĩ có trước hay suy tim có trước [9],[10].Sự thay đổi về hoạt động củathần kinh thể dịch, điện sinh lý cơ tim và các yếu tố biến đổi cơ chất ở bệnhnhân suy tim sẽ khởi động, phát triển và duy trì rung nhĩ Ngược lại, rung nhĩ

sẽ dẫn đến suy tim và làm suy tim nặng hơn [11]

1.5.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân gâynên, làm biến đổi về cấu trúc và chức năng của tim Rối loạn nhịp thất ở bệnhnhân suy tim có rất nhiều nguyên nhân, yếu tố và cơ chế gây nên đó là [12],[13]:

- Các bất thường về cấu trúc và huyết động

+ Các sẹo cơ tim và vòng vào lại

+ Phì đại thất

+ Căng, giãn thành thất

+ Vòng vào lại qua các phân nhánh

+ Thiếu máu cơ tim

- Rối loạn chuyển hóa

+ Hoạt động thần kinh thể dịch và tăng cường hệ catecholamin

+ Tăng cường hoạt động của các tận cùng thần kinh và hệ giao cảm

+ Bất thường về điện giải đồ

- Do thay đổi điện sinh lý

+ Kéo dài điện thế hoạt động

+ Thay đổi vai trò của canxi và sự trao đổi canxi-natri

+ Thay đổi dòng kali

Do các thuốc điều trị suy tim: Thuốc lợi tiểu, digoxin, các thuốc giãnmạch và tăng sức co bóp cơ tim có thể dẫn đến và làm nặng thêm rối loạnnhịp thất

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Các nghiên cứu về rối loạn nhịp trên thất

+ Nghiên cứu SOLVD (the Study of Left Ventricular Dysfunction),với 6517 bệnh nhân suy tim, theo dõi trong 3 năm, thấy rung nhĩ

là một yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong Tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân ở nhóm có rung nhĩ cao hơn và có ý nghĩa thống kê

so với nhóm không có rung nhĩ (34%so với 23%, p < 0,001) Tỷ lệ

tử vong do suy tim nặng cao hơn ở nhóm suy tim có rung nhĩ cũngcao hơn so với nhóm không có rung nhĩ (16,8% so với 9,4% p <0,001 RR 1,42) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp ở hainhóm không khác nhau [14]

+ Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn tính cónhịp xoang theo dõi trong 37 tháng Trong quá trình theo dõi có11,1 % bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh trên thất (bao gôm cả rungnhĩ) Những bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất tăng nguy cơ tửvong hơn so với nhóm không có nhịp nhanh trên thất.Nguy cơ tửvong ở nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơtái nhập viện vì suy tim nặng với RR 3,00 (từ 2,7-3,330) [15]

+ Mamas MA và cộng sự (2009), phân tích tổng hợp 16 nghiên cứuvới 53969 bệnh nhân suy tim mạn tính thấy rằng: bệnh nhân suytim mạn tính (cho dù đó l suy tim có phân số tống máu thất tráigiảm hoặc phân số tống máu thất trái bình thường) có rung nhĩ sẽ

có tiên lượng nặng về tăng nguy cơ tử vong [16]

+ Francis GS (1986) tổng kết từ 8 nghiên cứu rối loạn nhịp ở bệnhnhân suy tim thấy rằng: ngoại tâm thu thất đa ổ, ngoại tâm thu thấtchùm đôi có tỷ lệ cao khoảng 87 %, tỷ lệ gặp nhanh thất không bền

bỉ từ 54 %, rối loạn nhịp thất có thể là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến

ti n lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tính [17]

+ Steven N Singh và cộng sự (1998) khi nghiên cứu 666 bệnh nhânsuy tim mạn tính có phân số tống máu thất trái giảm nhiều (EF 28 ±7%) và có ngoại tâm thu thất nhiều Trong đó có 142 bệnh nhânkhông có cơn nhanh thất không bền bỉ và 524 bệnh nhân có cơnnhanh thất không bền bỉ, các bệnh nhân được theo dõi trung bình

45 tháng (0 - 54 tháng) Tác giả thấy rằng nguy cơ tử vong chung ởnhóm có nhanh thất không bền bỉ cao hơn nhóm không có cơnnhanh thất không bền bỉ[18]

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

+ Lê Ngọc Hà (2003), nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân saunhồimáu cơ tim (hết giai đoạn cấp và bán cấp) thấy rằng: bệnh nhânsau nhồi máu cơ tim có suy tim thì tỉ lệ các rối loạn nhịp trên thất

và rối loạn nhịp thất gặpnhiều hơn và phức tạp hơn so với các rốiloạn nhịp ở bệnh nhân nhồi máu cơtim không có suy tim Rối loạnnhịp có liên quan thuận với đường kính thấttrái và liên quan nghịnhvới phân số tống máu thất trái [19]

+ Đặng Lịch (2004), nghiên cứu 103 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu

cơ tim thấy tỷ lệ gặp rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền như sau:

rung nhĩ 4,9 %; ngoại tâm thu thất 38,8 %; blốc nhánh 17,5%; blốcnhĩ thất cấp I 2,9 % [20].

Nguyễn Văn Nhương (2004), qua nghiên cứu 56 bệnh nhân suy timmạn tính thấy rằng: tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất là 100 % trong đó hay gặp

là ngoại tâm thu trên thất 60,7%, cơn nhịp nhanh trên thất 39,2%; 91,7%bệnhnhân có ngoại tâm thu thất; 16,1% cơn nhanh thất không bền bỉ Khimức độ suy tim theo NYHA cũng tăng và/ hoặc phân số tống máu thất trái

< 40% thì tỷ lệ gặp rối loạn nhịp cũng tăng lên và cũng gặp rối loạn nhịpphức tạp [21]

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/2018 đến tháng 03/2019

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

2.2 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim không do

bệnh van tim điều trị nội khoa tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam từtháng 04/2016 đến tháng 09/2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tảcắt ngang

2.4 Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm

EF ≤ 40 % nguyên nhân do THA,BMV hoặc bệnh cơ tim

giãn

Thống kê lại theo bệnh án nghiên cứu xét nghiệm máu

cơ bản, X quang, siêu âm tim, kết quả chụp động mạch

vành, đọc bản điện tâm đồ

Phân tích rút ra kết luận

2.5 Mẫu nghiên cứu

2.5.1 Cỡ mẫu

Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả: với d = p.ε

Chọn α= 0,05  Z = 1.96

Chọn p = 0,13 và ε = 0,3  n = 145 Chọn cỡ mẫu là 145 bệnh nhânChọn p = 0,13 theo kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhươngthực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam [21]

2.5.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim có phân số tống máu thất trái giảmtheo tiêu chuẩn của ESC 2016 nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch QuốcGia Việt Nam từ tháng 04/2016 đến tháng 10/2017 và tự nguyện tham gia vàonghiên cứu

Bệnh nhân suy tim do: BMV, THA và BCTG

- Suy tim do THA: là các trường hợp

+ Bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại có THA Chẩn đoán THA theohướng dẫn của hội tim mạch Viện Nam năm 2015

+ Chụp ĐMV có tổn thương hẹp dưới 50% hoặc chưa có tiền sử táithông mạch vành

+ Soi đáy mắt có bằng chứng của tổn thương do THA hoặc có albuminniệu ≥ 30 mg/l Các giai đoạn tổn thương đáy mắt do THA:

Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng

Giai đoạn 2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch(dấu hiệu Salus- Guns)

Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạch.

Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phu gai thị.+ Không có các nguyên nhân khác gây suy tim: bệnh van tim, bệnhmạch vành, tim bẩm sinh, tiền sử điều trị hóa chất hoặc lạm dụng rượu

+ Không kèm bệnh phổi mạn hoặc bệnh van tim, tim bẩm sinh.+ Có thể có THA kèm theo

- Suy tim do bệnh cơ tim giãn

+ Là các trường hợp suy tim đặc trưng bởi giãn buồng tim trái kèm theogiảm chức năng tâm thu thất trái mà không phải do bệnh tim thiếumáu cục bộ, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.( Bralwal disease)+ Chụp ĐMV bình thường

2.5.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu :như suy tim quá nặng phảiduy trì vận mạch, bệnh nhân thở máy, bệnh nhân rung thất, nhanh thất có rốiloạn huyết động, ngừng tuần hoàn

- Bệnh nhân suy tim không phải do một trong ba nguyên nhân: THA,BMV, BCTG

- Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim

- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính hoặc các bệnh lý tuyến giáp

- Bệnh nhân được dùng thuốc chống loạn nhịp không phải thuốc điều trịsuy tim

- Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp trước khi vào nghiên cứu

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến

số

Các biến số

Chỉ số định nghĩa/bổ sung/

phân loại

Phương pháp thu thập Công cụ

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

bệnh án nghiên cứu

Áp lựcđộng mạchphổi

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Kích thướcnhĩ trái

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

X-Quang

ngực thẳng

Chỉ số timngực

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Ngoại tâmthu thất

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Block nhĩthất

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Blocknhánh

Thống kê theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bệnh án

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

- Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi trong mẫu bệnh án

- Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về mục đích củaphỏng vấn, hiểu được ý nghĩa của câu hỏi, ý nghĩa của nghiên cứu

- Sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2.8 Sai số và cách khống chế sai số

Từ người thu

- Sử dụng các quy trình chẩn đoán, đánh giá giống nhau.

Từ đối tượng

nghiên cứu

- Sai số nhớ lại

- Sai số do bối cảnh đo

- Không nên hỏi về sự kiện xảy

ra quá lâu mà đối tượng không thể nhớ được.

- Tạo cho đối tượng sự thoải mái khi cung cấp thông tin.

- Chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp

- Chuẩn hóa công cụ đo,đo lại nhiều lần.

2.9 Quản lý, phân tích số liệu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toánthống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm STATA 14.2 đểtính toán các thông số như giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu có sự đồng ý của lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc Gia ViệtNam và sự chấp thuận tự nguyện của đối tượng nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho viện Tim Mạch Quốc gia,Bệnh viện Bạch Mai và đối tượng nghiên cứu

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật thông tin

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều đã được giải thích và có quyềnrời khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục nghiên cứu