NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN và KHÁNG SINH đồ ở TRẺ EM VIÊM mũi XOANG cấp TÍNH mủ

Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều,gâychèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệ

TRƯƠNG XUÂN BANG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

§ÞNH DANH VI KHUÈN Vµ KH¸NG SINH §å ë TRÎ EM

VI£M MòI XOANG CÊP TÝNH Mñ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

§ÞNH DANH VI KHUÈN Vµ KH¸NG SINH §å ë TRÎ EM

VI£M MòI XOANG CÊP TÝNH Mñ

Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi được hoàn thiện hơn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Tống

Xuân Thắng và TS.Nguyễn Thị Khánh Vân Hai Cô đã tận tình hướng

dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập2 năm vừa qua, hai Cô đã giúp đỡ tôi giả quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Soi, khoa Khám Bệnh, khoa Mũi Xoang và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi hoàn thành luân văn.

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thánh khóa học.

- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu

và hoàn thành luận văn.

- Khoa Liên chuyên khoa, Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Sản Nhi Vĩnh Phúc đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.

- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên

và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả luận văn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả luận văn

Trương Xuân Bang

VAS(Visual Analogue Scale) : Thang điểm triệu chứng cơ năng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt nam 4

1.2 SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC MŨI XOANG 5

1.3 GIẢI PHẪU MŨI XOANG: 6

1.3.1 Hốc mũi 6

1.3.2 Giải phẫu các xoang 9

1.3.3 Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang 14

1.3.4 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận 16

1.4 SINH LÝ MŨI XOANG 16

1.4.1 Sự thông khí 17

1.4.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang 17

1.4.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang 19

1.4.4 Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em 20

1.5 NHỮNG ĐIỂM KHÁC NHAU CƠ BẢN GIỮA MŨI XOANG NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM 21

1.6 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG 21

1.6.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang 21

1.6.2 Nguyên nhân gây viêm mũi xoang 23

1.6.3 Phân loại viêm mũi xoang 24

1.6.4 Triệu chứng chính trong VMXCTở trẻ em 24

1.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang cấp trẻ em 25

1.6.6 Điều trị 26

1.7.2 Haemophilus influenzae 28

1.7.3 Moraxella catarrhalis 29

1.7.4 Tụ cầu vàng 30

1.7.5 Liên cầu 30

1.7.6 Trực khuẩn mủ xanh 31

1.8 KHÁNG SINH ĐỒ 32

1.8.1 Mục đích vá các kỹ thuật kháng sinh đồ 33

1.8.2 Đọc kết quả 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 35

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 35

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu 35

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.4 Tiến trình nghiên cứu 37

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 47

3.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI CỦA VMXCT MỦ Ở TRẺ EM.55

4.1.1 Giới 55

4.1.2 Tuổi 55

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 55

4.1.4 Tiền sử bản thân 56

4.1.5 Lý do khám bệnh 56

4.1.6 Triệu chứng cơ năng chính 56

4.1.7 Ho 58

4.1.8 Đau nhức vùng sọ mặt 58

4.1.9 Triệu chứng cơ năng khác 59

4.1.10 Tình trạng chung của hốc mũi 59

4.1.11 Tình trạng ngách mũi 60

4.1.12 Các cấu trúc khác trong hốc mũi 61

4.1.13 Bệnh lý các cơ quan kế cận: 62

4.2 VI KHUẨN – KHÁNG SINH ĐỒ: 63

4.2.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn: 63

4.2.2 Kết quả định danh vi khuẩn 64

4.2.3 Độ nhậy – kháng của các vi khuẩn đối với kháng sinh 65

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Sự phát triển của các xoang theo tuổi 5

Bảng 3.1 Thông tin nhân khẩu học 42

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.3.Tiền sử bệnh 43

Bảng 3.4.Lý do đến khám 43

Bảng 3.5.Triệu chứng cơ năng chính 44

Bảng 3.6.Đặc điểm của triệu chứng chảy mũi 44

Bảng 3.7.Đặc điểm của triệu chứng ngạt mũi 45

Bảng 3.8.Triệu chứng cơ năng khác 45

Bảng 3.9.Đặc điểm triệu chứng ho và đau nhức sọ mặt 46

Bảng 3.10.Bệnh lý cơ quan lân cận 46

Bảng 3.11.Tình trạng chung của hốc mũi 47

Bảng 3.12.Tình trạng niêm mạc mũi 47

Bảng 3.13.Tình trạng các cuốn mũi, mỏm móc, bóng sàng 48

Bảng 3.14.Dịch mủ ngách mũi 48

Bảng 3.15.Tình trạng vách ngăn 49

Bảng 3.16.Kết quả nuôi cấy 49

Bảng 3.17.Kết quả vi khuẩn nuôi cấy 50

Bảng 3.18.Kết quả kháng sinh đồ của Heamophilus Influenzae 51

Bảng 3.19.Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus Aureus 51

Bảng 3.20.Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus Pneumoniae 52

Bảng 3.21.Kết quả kháng sinh đồ củaStaphylococcus Epidermidis 52

Bảng 3.22.Kết quả kháng sinh đồ của Moraxella Catarrhalis 53

Bảng 3.23.Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus Viridans 53

Bảng 3.24 Đặc điểm dịch mủ của từng loại vi khuẩn 54

Bảng 4.1 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở các nghiên cứu 63

Hình 1.1: Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi 7

Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách 9

Hình 1.3: Các xoang cạnh mũi 10

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm 11

Hình 1.5: Sơ đồ lỗ thông xoang trán 13

Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 16

Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm 17

Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 18

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 19

Hình 1.10 Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang 23

Hình 2.1 Bộ nội soi tai mũi họng 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh thường gặp trong chuyên khoa Họng Hiện nay, thuật ngữ “Viêm xoang” trước đây đã được thay thế bằngthuật ngữ “Viêm mũi xoang” và được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới Lý

Tai-Mũi-do là giữa hốc mũi và các xoang cạnh mũi có những điểm tương đồng vớinhau giải phẫu, sinh lý cũng như về cơ chế bệnh sinh

Theo hội mũi xoang châu Âu năm 2012: Viêm mũi xoang trẻ em là hiệntượng viêm mũi và các xoang cạnh mũi đặc trưng bởi hai hay nhiều triệuchứng.Viêm mũi xoang cấp tính ở trẻ em là trường hợp viêm mũi xoang màcác triệu chứng kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong 12 tuần

Ở Mỹ, tỷ lệ viêm mũi xoang trẻ em là 14%và tỷ lệ này tăng dần theo từngnăm [1] Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệviêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh[2]

Ở nước ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm và điều kiệnsinh hoạt thấp, đặc biệt trẻ em là lứa tuổi đi nhà trẻ và học đường nên đó lànhững yếu tố thuận lợi cho sự phổ biến của bệnh

Viêm mũi xoang trẻ em có nhiều nguyên nhân gây nên như: Do viêm

VA quá phát (là nguyên nhân hay gặp), do nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảmmiễn dịch, do dị hình mũi xoang, do bệnh toàn thân…

Viêm mũi xoang ở trẻ em có thể gây ra nhiều biến chứng Vì mũi xoang

là của ngõ của đường hô hấp và có liên quan với các cơ quan lân cận nên viêmmũi xoang có thể gây ra biến chứng kế cận như: Viêm tai giữa (đặc biệt là viêmtai giữa màng nhĩ đọng kín) hoặc các biến chứng xa như :Viêm thanh quản, viêmphế quản, viêm phổi, Viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới giảm hoặc mất thị lực,

viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang….Vì vậy nghiên cứuviêm mũi xoang trẻ em có vai trò rất quan trọng trong việc khám, đánh giá tổnthương và chỉ định điều trị.

Viêm mũi xoang cấp tính ở tính ở trẻ em thì có tới 60-70 % là do siêu vitrùng, sau đó mới đến do vi khuẩn và các nguyên nhân khác.Cũng như cácbệnh nhiễm khuẩn nói chung, trong điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn ởtrẻ em thì việc sử dụng kháng sinh hợp lý đóng vai trò quan trọng Các vikhuẩn có sự biến đổi theo thời gian, bộ mặt của vi khuẩn có sự thay đổi vềhình thái nên nó có khả năng kháng kháng sinh, đặc biệt do việc dùng khángsinh bừa bãi, không hợp lý sẽ làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn,dẫn tới việc điều trị viêm mũi xoang khó khăn hoặc thất bại Việt Nam chúng

ta nằm ở khu vực có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất thế giới Vì vậynghiên cứu vấn đề này sẽ đáp ứng thực tiễn với vấn đề kháng sinh trị liệutrong điều trị viêm mũi xoang trẻ em

Trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ ở trẻ em viêm mũi xoang cấp tính mủ” với các mục tiêu cụ thể là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang cấp tính mủ ở trẻ em từ

5-15 tuổi

2 Định danh vi khuẩn hiếu khí và kháng sinh đồ của trẻ em viêm mũi xoang cấp tính mủ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân, song nguyên nhân do vi khuẩn

là chủ yếu và được trình bày trong nhiều nghiên cứu:

-Năm 1981, Ellen và cộng sự: Nghiên cứu 30 trẻ viêm xoang hàm cấp thấy

ho, chảy nước mũi, và hơi thở có mùi hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất Vikhuẩn phổ biến là: S pneumoniae, H influenza, Branhamella catarrhalis

- Năm1989 Tinkelman đã nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở 25 trên 35 trẻ emviêm mũi xoang mạn tính, kết quả cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất đượcphân lập là H influenza, S pneumoniae và Branhamella catarrhalis

- Năm 1996, Parson: Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang

và cho rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dịứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản

- Năm 2009, Hassan H Ramadan [8] nghiên cứu vi khuẩn nguyên nhângây ra viêm xoang:

+ Streptococcus pneumoniae: 20 – 30 %

+ Haemophilus influenzae: 15 – 20 %

+ Moraxella catarrhalis: 15 – 20 %

1.1.2 Ở Việt nam

- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như: Trần HữuTước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)…

- Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó

có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mui xoang ở trẻ em

- Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện TMHTW(1987 - 1993): Lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dương tính

là 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới

H.influenzae (25%)[10]

- Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãntính ở người lớn tại viện TMHTƯ(1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là

39.24% H influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M catarrhalis 18.75%

- Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ

em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là

66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%)

và S.aureus (13,41%)[11].

-Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêmxoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi(100%) và ngạt tắc mũi (92,5%)[15]

- Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vikhuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảymũi(48/48), ngạt mũi(48/48), đau đầu(31/48), ngửi kém(15/48), vi khuẩn haygặp nhất là: S aureus , Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

-Phạm Thị Bích Thủy (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi,chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm

sàng hay gặp: chảy mũi(100%), ngạt mũi(97%), ho ngày(82%), hơi thở hôi(81%).

1.2 SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC MŨI XOANG

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đếntuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành Hai rãnh trung mô phát triển dọc theothành bên của khoang mũi, trở thành xoăn mũi dưới, xoăn mũi giữa và xoănmũi trên Các hốc trung mô của xương sàng phát triển ra phía trước thànhxoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới Khi xoăn mũi được hình thành thì cácxoang bắt đầu phát triển

Trong suốt 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai, xoang hàm xuất hiện như

1 túi ngoại bì từ bên trong của khe giữa.Khi mới sinh, xoang hàm rất nhỏ, cókích thước 7 x 4 x 4 mm Xoang hàm tiếp tục phát triển về phía trước và phíasau nhưng không ngang bằng với sàn mũi cho đến khi 12 tuổi sau khi cácrăng lớn mọc lên Do đó mầm răng luôn là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong khithực hiện thủ thuật phẫu thuật mũi xoang ở trẻ em

Bảng 1.1 Sự phát triển của các xoang theo tuổi

Xoang sàng trước cũng xuất hiện khi sinh ra và bao gồm các tế bàosàng có kích thước nhỏ, chúng nhân lên cùng với sự phát triển của đứa trẻ.Xoang bướm thấy rõ ở giai đoạn từ 3-7 tuổi, xoang trán thấy rõ ở giai đoạn6-13 tuổi Cả hai xoang này tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành.Trên lâm sàng, các biến chứng của viêm xoang liên quan đến các giai đoạnphát triển của các xoang Trẻ nhỏ mắc viêm xoang (2-5 tuổi) có thể bị cácbiến chứng liên quan đến sự lan rộng của bệnh từ tế bào sàng tới xung quanh

ổ mắt qua các vách xương nhỏ, dẫn đến biến chứng ổ mắt Trong khi đó, ởtrẻ lớn có nguy cơ cao mắc các biến chứng nội sọ khi nhiễm trùng lan rộng

từ sự phát triển của xoang trán (ít gặp hơn là xoang bướm) tới não và tới các

mô xung quanh

1.3 GIẢI PHẪU MŨI XOANG:

1.3.1 Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặtbao gồm bốn thành: thànhngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó liên quan nhiều nhấtđến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài

1.3.1.1 Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạothành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vàothành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau[16]

1.3.1.2 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, cókhối bên xương sàng gồm nhiều nhómxoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây làvùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương

1.3.1.3 Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốngiữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài đượcbao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,phía trước gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này

ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bámvào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa[17]

Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trườnghợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫnlưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạođiều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang

13 Ống răng cửa

14 Lưỡi

15 Khẩu cái mềm

16 Mảnh ngang xương khẩu cái

17 Ngách hầu

18 Lỗ vòi tai (Eustachi)

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là

mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùngmỏng nhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm

- Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm

móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi cóchiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều,gâychèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt[16].

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vàomái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốngiữa Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đườngdẫn lưu tự nhiên của xoang

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng

có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vàomột rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phíatrước dưới rãnh bán nguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễusàng Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khe này cócác lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách[19]

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàngtrước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bánnguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi.Bất kỳmột cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang

và dẫn đến viêm xoang.Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọngtrong cơ chế sinh bệnh viêm xoang

- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

1.3.2 Giải phẫu các xoang

Các xoang được chia thành hai nhóm : Nhóm xoang trước và nhómxoang sau Nhóm xoang trước bao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàngtrước Nhóm xoang sau bao gồm xoang sàng sau, xoang bướm

1 Nhãn cầu 6 Thần kinh thi giác (II)

2 Các xoang sàng 7 Thành trong ỏ mắt

3 Mỡ và các cơ của ổ mắt 8 Mách mũi

4 Các xoang bướm 9 Ổ mũi

+ Mặt trên: liên quan với sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ Có ống xương

cho thần kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để

lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ

bị tổn thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm

+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm, thần kinh

răng sau đi trong mặt này

+ Mặt trước ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.

- Đáy xoang hàm:

Đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang được chialàm hai phần :

+ Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới

và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [21]

+ Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng

khuyết xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ cóniêm mạc che phủ Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống

- Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm

- Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộngkhoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng.ống này có cấu tạo phía trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàmcủa mỏm móc Ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sautrên tức là ở góc sau của xoang Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hoàntoàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất.ống này đổvào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách, đây là ngã tư thông thương giữaxoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước vào hốc mũi Lỗ thông xoang có

ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang.Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cảntrở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầygây viêm xoang.Ngoài lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, ở một số tường hợpcòn tồn tại lỗ thông xoang hàm phụ ngay gần lỗ thông xoang hàm chínhnhưng kích thước nhỏ hơn.

1.3.2.2 Xoang sàng

- Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng

Nó là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằmtrong mỗi khối bên xương sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vàomảnh ngang xương sàng ở phía trên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêngđường kính khoảng 1-2mm[22] Các xoang sàng nằm trong một hành langbằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rấtmỏng(xương giấy), dễ bị tổn thương trong phẫu thuật

- Phân chia xoang sàng:

Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữahay khe trên và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xương cuốn giữa

* Nhóm sàng trước:

Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa, dẫn lưu vào ngách giữavùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm Phía trước có một tế bàorất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn,dưới ngách trán gọi là tế bào đê mũi , đây là mốc để vào xoang sàng trước.Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn khác gọi là tế bào Haller, đây làmột mốc cần chú ý để tránh làm tổn thương vào hốc mắt

* Nhóm xoang sàng sau:

Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa, nó bị rễ cuốnmũi trên chia làm hai nhóm:

- Nhóm sàng sau chính: Gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàngnày bao giờ cũng có Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là tế bào trướcbướm hay tế bào Onodi(có ở khoảng 12% - 42% cá thể), tế bào này phát triểnvào trong thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác.

Có trường hợp tế bào này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồivào thành bên của tế bào Onodi.Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vàothành bên của tế bào này

- Nhóm sàng sau phụ: Gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tếbào sàng này có thể có hoặc không

1.3.2.3 Xoang trán

Hình 1.5: Sơ đồ lỗ thông xoang trán[23]

Xoang trán nằm trong xương trán.Xoang trán có hình tháp tamgiác.Mặt trước liên quan tới mặt trước xương trán.Mặt sau liên quan đếnmàng não và nào ở thùy trán.Mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi Mặt trong làvách liên xoang trán, ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đường kính 2 - 4mm,chung cho cả sàng trước Do dài, nhỏ, nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưulại kém dễ bị tắc ống mũi trán

1.3.2.4 Xoang bướm

Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xươngmỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải vàxoang bướm trái Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hìnhbầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng[24]

1.3.3 Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang

1.3.3.1 Động mạch

Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú.Mũi được cấp máu bởi cácnhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch hàm trong) và độngmạch cảnh trong (động mạch mắt)

- Động mạch sàng trước : Là nhánh của động mạch mắt Đi trongmột ống xương sát nền sọ, nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng.Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong phẫu thuật vào các xoangsàng Vì vậy đây được xem như gới hạn phẫu thuật xoang sàng trước

- Động mạch sàng sau : Là nhánh của động mạch mắt và động mạchbướm khẩu cái (Nhánh của động mạch hàm trong, nằm sâu trong xươngnên ít bị tổn thương

- Động mạch bướm khẩu cái: Tận cùng của động mạch hàm trongchui vào hốc mũi ở lỗ châm bướm khẩu cái rồi chia thành hai ngành :Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách mũi xoang Các độngmạch này giao lưu với nhau tại một điểm gọi là điểm mạch Kiesselbach ởphần trước và dưới của vách ngăn

- Động mạch khẩu cái trên: Là nhánh nông của động mạch hàm trong

đi xuống dưới vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới thì tách

ra một hoặc hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánhvào khe dưới và xương cuốn dưới

- Động mạch chân bướm khẩu cái: Là nhánh của động mạch hàmtrong đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc trần hốmũi và niêm mạc vòm mũi họng.

- Động mạch cánh mũi và các động mạch chân vách ngăn : Là nhánhcủa động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi

- Dây thần kinh khứu giác : Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các

tế bào khứu giác ở vệt vàng của khe khứu giác Các dây này chui qua mảnhsàng vào não và tập trung ở hành khứu giác của vỏ não Đây là trạm thứnhất.Từ đây xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến phía sau.Đây làtrạm thứ hai.Vùng này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não

1.3.4 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên củavòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới.Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàngcho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa

- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nối liền khe dưới vớitúi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giácmột vách xương mỏng Trẻ bị viêm xoang sàng mạn tính hay gặp biến chứng

xuất ngoại ở vùng này trong những đợt hồi viêm.

- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,xoang bướm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng não

- Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của nhữngrăng này thường lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm

1.4 SINH LÝ MŨI XOANG

Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bàotuyến tiết nhầy và tế bào đáy [25],[26]Theo Flottes và Riu[27], hai chức năngđảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí

1-Lớp thảm nhầy.2-Lông chuyển.3-Dịch gian lông chuyển.

4-TB lông chuyển.5-TB tuyến 6- Màng đáy

Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang

1.4.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

1.4.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờhai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưu bìnhthường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần củadịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào củavùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm :

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, [28], dịch vậnchuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostiumchính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoanghàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới[29],[30], [6]

Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[31]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyểntheo đường thẳng xuống lỗ thông xoang[32],[26], còn xoang sàng có lỗthông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuốngvùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trước sẽ đổdịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất cả các tế bào sàng sau thì

đổ dịch tiết vào khe bướm sàng

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán :

Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán[32]

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêmdịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đilên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi

đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông củaxoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát rangoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang đểtiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[32]

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc

mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đixuống đổ vào khe bướm sàng [32]

* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàngtrước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịchtiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùngmũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi[32]

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụlại ở khe bướm sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trêncủa họng rồi đi đến sau loa vòi[32]

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[32]

1.4.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổiđược làm êm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụngbảo vệ đường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn

ra bình thường

- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ởtầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây thầnkinh khứu giác, cho cảm giác về mùi.

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng vàtham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trongtiếng nói của từng người.Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng

hô hấp Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vào lớn hơn 3 - 4lần so với trở kháng ở người lớn, trở kháng này sẽ giảm khi trẻ lớn lên và nóhằng định khi trẻ lên 10

1.4.4.2 Dẫn lưu xoang

Cấu trúc xoang trẻ em đã ổn định ngay từ khi sinh Các tế bào sàngtrước, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lưu vào phức hợp lỗ ngách hayngách giữa Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thích một phần bởi hiệntượng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang Các nguyên nhân tắchoặc là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc, thường gặp nhất ở trẻ em là

do hẹp hốc mũi và phức hợp lỗ ngách mà tần số cao là gặp trong những đợtviêm mũi họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi và tạo điều kiện hình thànhnhững đợt bít tắc xoang

1.4.4.3 Chức năng miễn dịch và bảo vệ.

Mũi đóng vai trò như một rào chắn chống lại các tác nhân độc hại, lơ lửngtrong không khí và ngăn cản không cho chúng xâm nhập vào khí phế quản.Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểu mô,

hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệucủa niêm mạc mũi Khi mới sinh phòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất kém 6 thángđầu sau khi sinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho Sau đó trẻ dầndần tự tạo ra được khả năng miễn dịch của riêng mình để chống lại các vi khuẩn

và virus Khả năng tăng sản sinh ra các kháng thể chỉ huy chống lại các khángnguyên vỏ của vi khuẩn tăng dần theo tuổi và nhờ vào số lần tiếp xúc với vi

khuẩn gây bệnh như: H influenzae và Pneumocoque ở trẻ dưới 5 tuổi.

1.5 NHỮNG ĐIỂM KHÁC NHAU CƠ BẢN GIỮA MŨI XOANG NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM

 Ở trẻ em các hốc mũi và các lỗ dẫn lưu xoang nhỏ, hẹp dễ bị bít tắc

 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý mũi xoang chưa hoàn thiện (một số xoangcòn phát triển đến hết tuổi trưởng thành)

 Vòi Eustach nằm ngang hơn so với người lớn nên dễ gây bội nhiễmsang tai

 Hội chứng trào ngược ở trẻ nhỏ có thể gây ra trào ngược dịch vị lên tậnmũi xoang chứ không dừng lại ở họng như người lớn

 Trẻ nhỏ dễ mắc các bệnh NKHHCT, đặc biệt các bệnh nhiễm trùngđường hô hấp trên như viêm họng, viêm V.A, viêm amidan, viêm taigiữa…gây biến chứng viêm mũi xoang

1.6 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG

1.6.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang

- Do lỗ thông mũi xoang bị tắc :

Thường do viêm niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm khuẩn, do dịứng, do kích thích, chèn ép, do chấn thương Lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sự

dẫn lưu không khí giữa mũi và xoang sẽ làm thay đổi các thành phần khôngkhí trong xoang, nồng độ oxy giảm là giảm áp lực trong xoang, niêm mạctrong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thông lôngnhày Đồng thời áp lực âm trong xoang làm cản trở đường dẫn lưu dịch từxoang vào hốc mũi, hút dịch kèm theo vi khuẩn từ hốc mũi vào xoang làmcho sự ứ đọng dịch càng trở nên nặng nề Niêm mạc xoang cũng như phứchợp lỗ ngách ngày càng bị viêm phù nề gây tắc lỗ thông mũi xoang thêm.

- Do ứ đọng dịch tiết trong xoang :

Lỗ thông mũi xoang không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình thôngkhí mà còn cả trong quá trình dẫn lưu.Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc thì quátrình dẫn lưu bị ngưng trệ gây nên ứ đọng dịch tiết trong xoang gây nên viêmxoang Đồng thời lỗ thông mũi xoang bị tắc làm chức năng dẫn lưu giảm, ứđọng dịch làm suy giảm hoạt động của hệ thống lông nhày gây tăng phù nềniêm mạc xoang gây nên viêm xoang

- Viêm nhiễm xoang:

Do áp lực trong xoang là âm hơn so với hốc mũi nên vi khuẩn bị hút từhốc mũi vào xoang kèm theo dịch gây nên viêm xoang Trong quá trình nàycác vi khuẩn phát triển trong xoang lại làm niêm mạc xoang dày lên, viêmphù nề làm hệ thống lông nhày không hoạt động được lại làm cho sự viêmnhiễm trong xoang ngày càng trở nên nặng nề hơn[33]

Hình 1.10 Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang

1.6.2 Nguyên nhân gây viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân như:

- Do viêm: Vi khuẩn, virut, nấm., kí sinh trùng

- Do VA quá phát làm cản trở sự thông khí mũi xoang

- Cơ học: sự cản trở đường dẫn lưu và thông khí của xoang: dị hình (mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn…), khối u, polyp

- Các yếu tố dị ứng

- Các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa

- bệnh trào ngược dạ dày thực quản…

- Nguyên nhân do răng và do chấn thương: ít gặp

- Do suy giảm miễn dịch

- Các nguyên nhân ngoại lai như : Khói thuốc lá,môi trường độc hại, độ

ẩm, nhiệt độ,

Các nguyên nhân gây viêm xoang rất đa dạng và phong phú, thực tế haygặp nhiều nguyên nhân phối hợp.

1.6.3 Phân loại viêm mũi xoang

1.6.3.1 Theo Hội mũi xoang Châu Âu năm 2012

 Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi,

ho… kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần

 Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần.

1.6.3.2 Theo Hiệp Hội Nhi Khoa Mỹ năm 2013

Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng xuất hiện dưới 4 tuần và đáp ứngtốt với điều trị

Viêm mũi xoang bán cấp: các triệu chứng xuất hiện từ 4-12 tuần, khôngđáp ứng với điều trị ban đầu

Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần và cócác đợt viêm cấp tái phát hoặc các đợt viêm cấp trước đó không đáp ứng tốtvới điều trị

Viêm mũi xoang tái diễn: có trên 4 đợt viêm cấp trong 1 năm

1.6.4 Triệu chứng chính trong VMXCTở trẻ em.

*Triệu chứng toàn thân:

Tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, mệt mỏi, kém ăn, bạch cầu tăng

*Cơ năng

+ Chảy mũi:

- Là triệu chứng thường xuyên có mặt, thường chảy mũi 2 bên

- Lúc đầu chảy mũi trong nhầy, sau đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặchôi thối do bội nhiễm

- Thường chảy ra cửa mũi trước Có thể chảy ra cửa mũi sau rồi xuống họng.+ Ngạt tắc mũi:

- Do phù nề niêm mạc, do tiết nhầy, mủ hoặc thoái hoá cuốn, dopolype

- Lúc đầu ngạt ít, sau tăng dần, ngạt một hoặc hai bên Có khi tắc hoàn toàn.+ Rối loạn về ngửi: ngửi kém hoặc mất ngửi hoàn toàn

Ngoài ra bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như : đau đầu, ho, sốt

Thực thể

+ Các điểm đau: thường không rõ rệt hoặc không có

Hình ảnh bệnh lý qua nội soi

- Ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa hay khe bướm sàng, mủ chảy xuống thànhbên vòm

-Niêm mạc mũi có thể thấy phù nề xung huyết, nhợt màu hoặc thoái hóa

- Cuốn mũi: nề, xung huyết,quá phát, có thể đảo chiều hoặc thoái hóaniêm mạc

-Mỏm móc và bóng sàng thường phù nề , xung huyết, hoặc có thể gặpquá phát gây

- Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân, gai, mào vách ngăn hay polypngăn cản sự thông khí và dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm mũi xoang

-Soi vòm thấy hình ảnh VA quá phát, đây là nguyên nhân thường gặpgây ra viêm mũi xoang trẻ em

1.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang cấp trẻ em

(Theo hội mũi xoang Châu Âu năm 2012)

1.6.5.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

a) Triệu chứng chính:

Ngạt tắc mũi

Chảy mũi

b) Triệu chứng phụ:

Đau đầu

Ho

1.6.5.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

a) Nội soi mũi

Polyps mũi

Mủ ở ngách mũi giữa

Phù nề niêm mạc hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa

b) CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang

Chẩn đoán viêm mũi xoang cấp trẻ em khi có:

≥2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥1 triệu chứng chính

Và

≥1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT)

Tuy nhiên trên lâm sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có

ít nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em.

1.6.6 Điều trị

1.6.6.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị viêm mũi xoang với mục tiêu làm giảm triệu chứng , kiểm soátnhiễm trùng và điều trị căn nguyên thì việc điều trị tuân thủ theo nguyên tắc :

- Đảm bảo sự dẫn lưu mũi xoang

- Đảm bảo sự thông khí mũi xoang

Như vậy, điều quan trọng ở đây là đảm bảo sự thông thoáng của lỗ thôngmũi xoang, vùng phức hợp lỗ ngách, hệ thống lông nhày hoạt động tốt.Điều trịnội khoa là chủ yếu, điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại

1.6.6.2 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Kháng sinh là cơ bản

- Các thuốc khác: Chống viêm, giảm đau, tan đờm, co mạch, Corticoid…

- Nâng cao thể trạng, cải thiện môi trường sống.

- Giải mẫn cảm nếu có dị ứng

- Điều trị bệnh nền khác như: Suy giảm miễn dịch, trào ngược dạdày thực quản…

- Rửa mũi, khí dung, Proezt…

1.6.6.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật

- Nạo VA: Trường hợp nguyên nhân do VA tồn dư phì đại

- Phẫu thuật xoang:

Chỉ định phẫu thuật xoang:

+ Viêm xoang gây biến chứng

+ Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang

+ Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp

+ Viêm xoang có cản trở dẫn lưu xoang và phức hợp lỗ ngách do dịhình giải phẫu: Cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, vách ngăn

+ Các khối u trong xoang

Phương pháp phẫu thuật xoang

+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

Là phẫu thuật cho phép phục hồi sự thanh lọc nhầy lông chuyển vàthông khí qua lỗ thông tự nhiên

Phẫu thuật đuổi theo bệnh tích , từ chối quan niệm trước đó là bệnh lýniêm mạc không thể phục hồi

+ Phẫu thuật xoang kinh điển:

Là phẫu thuật lấy đi toàn bộ niêm mạc xoang Trước kia khi chưa cóống nội soi, người ta thường dùng phẫu thuật này Từ khi có ống nội soi rađời người ta chỉ dùng phẫu thuật này trong trường hợp không thể bảo tồnniêm mạc xoang: Thí dụ nấm xoang hàm xâm lấn

Dù điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì chống vi khuẩn cũng đóng mộtvai trò rất cần thiết.

1.7 MỘT SỐ VI KHUẨN GẶP TRONG VIÊM XOANG

1.7.1 Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Được phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vào năm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0.5- 1.15 m Trong môitrường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lẫn với liên cầu) Gramdương, không di động, không sinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môitrường nhiều albumin thì không có vỏ

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp các phế cầu ở vùng mũi họng Phếcầu có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quảnphổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra saukhi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do hoáchất Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 14, 16 (đốivới trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các type có thể thay đổi Ngoài raphế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêmmàng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết và rấtthường gây viêm màng não ở trẻ em Phế cầu là một trong những VK thườnggặp nhất, ở các tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiệntượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cáchbiệt làm cho thuốc kháng sinh khó tác dụng, mặc dù những vi khuẩn này vẫnthường nhạy cảm nhiều với kháng sinh Do đó chữa bệnh bằng kháng sinhphải sớm và triệt để

1.7.2 Haemophilus influenzae

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm