GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ TRẺ NHỎ

NGUYỄN ĐINH LUYẾN GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ TRẺ NHỎ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu qu

NGUYỄN ĐINH LUYẾN

GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ

SINH NON VÀ TRẺ NHỎ

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN ĐINH LUYẾN

GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON

VÀ TRẺ NHỎ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng

Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu quả đặt Mask thanh quản gây mê phẫu

thuật nội nhãn ở trẻ có tiền sử sinh non

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 627201

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 3

1 Hệ hô hấp 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ bản của đường hô hấp trẻ em 3

1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp 4

1.3 Lồng ngực, cơ hô hấp và phổi 5

1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp ở trẻ sinh non 6

1.5 Thể tích phổi 7

1.6 Kiểm soát hô hấp 8

1.7 Sức cản đường thở 9

1.8 Đòi hỏi oxy 9

2 Hệ thống tuần hoàn 11

2.1 Tim 11

2.2 Huyết áp và thể tích máu 12

2.3 Hemoglobin 12

4 Điều hòa thân nhiệt 14

5 Cân bằng nước và điện giải 14

6 Chức năng thận 15

7 Chuyển hóa glucoza 15

II CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP 16

1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non 16

1.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non 16

1.2 Phân loại quốc tế về BVMTĐN 17

1.2 Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V .19

2 Bệnh glôcôm bẩm sinh 20

3.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh 23

3.2 Phân loại hình thái đục TTT bẩm sinh 24

3.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh 24

III ĐẶC ĐIỂM CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH 24

1 Mục đích và yêu cầu vô cảm 24

2 Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt nội khí quản 25

2.1 Ưu nhược điểm 25

2.2 Các yếu tố gây đặt nội khí quản khó ở trẻ em 25

3 Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt nội khí quản 28

3.1 Lịch sử phát minh 28

3.2 Tác động sinh lý của mask thanh quản 30

3.3 Chỉ định và chống chỉ định dùng mask thanh quản 32

3.4 Kỹ thuật đặt mask thanh quản 34

3.5 Các biến chứng 36

3.6 Tình hình sử dụng mask thanh quản ở trẻ nhỏ 36

KẾT LUẬN 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 Thiết đồ cắt dọc miệng hầu của trẻ sơ sinh và người lớn 3

Hình 2: Điều hòa hô hấp ở trẻ em 8

Hình 3: So sánh trẻ em và người lớn 10

Hình 4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ 17

Hình5 BVMTĐN giai đoạn 4A 19

Hình 6 BVMTĐN giai đoạn 4B 19

Hình 7 BVMTĐN giai đoạn 5 19

Hình 8 Vết rạn giác mạc màng Descemet trên sinh hiển vi 21

Hình 9 Hình ảnh soi góc tiền phòng thấy chân mống mắt bám cao 22

Hình 10: LMA nguyên mẫu đầu tiên 28

Hình 11 LMA classic 29

Hình 12: Kỹ thuật đặt LMA bằng ngón tay trỏ 34

Hình 13: Đặt LMA đúng vị trí 35

Bảng 1: Tần số thở trung bình, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi 7

Bảng 2: Mối liên quan tuổi và tần số tim 11

Bảng 3: Mối liên quan tuổi và huyết áp 12

Bảng 4: Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi 12

Bảng 5: Giá trị Hemoglobin theo tuổi 13

Bảng 6: Nhu cầu nước cơ bản 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây tại Việt Nam và trên thế giới đã phát triểnmột số kỹ thuật mới và chỉ định phẫu thuật điều trị sớm nội nhãn cho bệnhmắt bẩm sinh ở trẻ nhỏ đủ tháng và thiếu tháng Nhờ có sự tiến bộ của nền yhọc, tỷ lệ trẻ sinh non được cứu sống càng cao, đặc biệt là những trẻ có tuổithai và trọng lượng thấp Bên cạnh sự gia tăng các bệnh mắt bẩm sinh ở trẻ

em, tỷ lệ bệnh võng mạc trẻ đẻ non cũng gia tăng đột biến Đây là một bệnhtiến triển qua 5 giai đoạn và là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu của nhómđối tượng này Trẻ sinh càng non, trọng lượng thai càng thấp thì tỷ lệ xuấthiện ROP càng cao[1], khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn IV – V thì việcđiều trị bằng phẫu thuật dịch kính – võng mạc là bắt buộc Đây là phẫu thuậtmới được tiến hành ở một số nước trên thế giới và đã có nhiều báo cáo vềhiệu quả của phương pháp phẫu thuật này [2]

Để thực hiện được các phẫu thuật trên hai nhóm bệnh nhân đủ tháng cóbệnh mắt bẩm sinh và trẻ thiếu tháng mắc ROP cần được gây mê toàn thân.Trong các phẫu thuật, việc gây mê cho trẻ đẻ đủ tháng có các bệnh mắt bẩm sinh

đã là một thách thức, nhưng gây mê cho trẻ đẻ non lại đặt ra nhiều thách thứchơn cả do các hệ thống tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa chưa hoàn thiện sau sinh

Phương pháp gây mê kinh điển là sử dụng nội khí quản, bác sĩ gây mê

có thể chủ động kiểm soát hô hấp của trẻ tốt hơn nhưng đòi hỏi người gây mê

có nhiều kinh nghiệm và cần dùng thuốc giãn cơ [3] Nhược điểm là kỹ thuậtđặt ống ở trẻ nhỏ sẽ khó khăn hơn, dễ gây co thắt đường thở khi thoát mê vànhững biến chứng do thuốc giãn cơ gây ra

Từ năm 1988 Mask thanh quản đã được áp dụng rộng rãi cho các phẫuthuật không đòi hỏi phải giãn cơ, phù hợp với phẫu thuật không quá dài nênđược áp dụng phổ biến cho cả trẻ em và người lớn Kỹ thuật đặt Mask không

quá phức tạp, không gây kích thích đường hô hấp khi thoát mê do vậy rất hiệuquả và an toàn [1] Mask thanh quản được đặt vào ngã ba hầu họng khôngsâm lấn vào khí quản vì vậy ít gây kích thích đường hô hấp phù hợp với gây

mê cho trẻ nhỏ, trẻ sinh non thậm trí với trẻ có bệnh phổi mạn tính hoặc tăngphản xạ đường hô hấp [1],[4]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng Mask thanh quản gây mê phẫuthuật điều trị bệnh lý nhãn cầu ở trẻ nhỏ và cho kết quả khả quan, an toàn [5],[6] Tại việt nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi thựchiện tiểu luận tổng quan để tìm hiểu:

1 Những vấn đề sinh lý trẻ sơ sinh liên quan với gây mê hồi sức

2 Bệnh lý bệnh nội nhãn bẩm sinh thường gặp cần phẫu thuật sớm

3 Đặc điểm các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật bệnh nội nhãn bẩm sinh

I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ

1 Hệ hô hấp

1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ bản của đường hô hấp trẻ em.

Hiểu biết về sự khác biệt giữa đường thở của trẻ em và đường thở ngườilớn là điểm cốt lõi để Bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn [7],[8]

- Khoang mũi, thanh quản và phế quản gốc của trẻ em tương đối hẹp,

vì vậy đường thở có thể bị cản trở nếu có sự kích ứng gây phù nề niêm mạcvùng này

- Phế quản gốc của trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm và đường kínhkhoảng 6mm

- Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng và có xu hướng rơi ra sau khi gây mê

Hình 1 Thiết đồ cắt dọc miệng hầu của trẻ sơ sinh và người lớn [8],[5].

Người lớn Trẻ nhỏ

Khoang mũi Khoang miệng

Nắp thanh môn

Đường

hô hấp trên

Đường

hô hấp dưới Khí quản

- Trẻ sơ sinh, trẻ em, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm hơn so với phổicủa chúng Lồng ngực ngắn, xương sườn chạy ngang không bắt chéo nhưngười lớn, cơ liên sườn chưa trưởng thành [8],[5].

- Trẻ em thường tiết nhiều nước bọt hơn người lón

- Nắp thanh quản tương đối rộng, có dạng chữ U

- Thanh quản ra trước và cao hơn người lớn, trẻ em tương ứng với C3-4,người lớn C6

- Kích thước Amidan và VA có thể ảnh hưởng tới việc đặt ống NKQ

- Trẻ thở qua đường mũi cho tới khi được 5 tháng tuổi, do đó việc đặt sonde dạ dày ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp của trẻ [7],[8],[5]

1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp

- Hệ thống hô hấp trải qua những thay đổi chính về sinh lý và chức năngkhi trẻ được sinh ra Để trẻ sinh ra dễ dàng, thì thành ngực của chúng phải hếtsức mềm dẻo (do xương sườn của chúng chứa ít canxi) Trái lại phổi củachúng, các phế nang còn chưa trưởng thành và còn chứa ít chất chun giãn vànhư vậy làm chúng trở lên cứng hơn và khó làm cho các phế nang phồng lên

Sự phối hợp giữa phổi cứng và thành ngực mềm sẽ làm tăng thể tích đóng củaphổi, điều này làm cho phổi dễ bị xẹp [9]

- Dung tích cặn chức năng thông thường liên quan liên tục với trọnglượng cơ thể từ lúc sinh cho đến khi trưởng thành Khi trẻ tự thở để bù trừ cho

hệ thống hô hấp chưa trưởng thành thì trẻ hít thở nhanh và không ngừng thở ởthì thở ra và khí thở ra bị gián đoạn qua thanh quản [9]

- Sinh lý phổi và cơ chế hoạt động hô hấp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ởnhững trẻ sinh non tháng là có sự khác nhau với trẻ lớn và người trưởngthành [10],[11]

1.3 Lồng ngực, cơ hô hấp và phổi

- Trẻ em các cơ hô hấp phụ hoạt động ít hiệu quả so với người lớn bởi vìcấu tạo giải phẫu của xương sườn Trẻ nhỏ xương sườn mở rộng theo chiềungang, di chuyển rất ít khi thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực luôn làmột hằng số trong suốt chu trình thở, và như vậy hoạt động hít vào đều do hạthấp của cơ hoành [11]

- Thành ngực của trẻ sơ sinh rất mềm cơ liên sườn kém phát triển.Trương lực cơ liên sườn giúp cho sự ổn định của lồng ngực của trẻ sơ sinh đủtháng Mức độ cứng của lồng ngực liên quan trực tiếp tới tuổi thai, như vậy ởtrẻ sinh non có sự co rút ngắn nghiêm trọng xảy ra ở tất cả các giai đoạn củagiấc ngủ [11]

- Xương sườn đưa vào trong khi hít vào điều này chống lại hoạt động hítvào của cơ hoành Khi mức độ nghiêm trọng tăng lên, hoạt động của cơ hoànhcũng tăng lên để duy trì thể tích sống Tăng hoạt động cơ hoành dẫn tới mỏi

cơ và suy hô hấp hoặc ngừng thở, đặc biệt ở trẻ sinh non [11]

- Xu hướng mệt mỏi cơ hô hấp là do đặc điểm chuyển hóa của cơ hoành,

cơ hoành có ít sợi cơ loại I (co giật chậm, khả năng oxy hóa cao) Trước 37tuần tuổi thai, các sợi cơ chống mệt mỏi chỉ chiếm khoảng 10% trong tổng sốsợi cơ Tỷ lệ sợi loại I chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao ở người lớn khoảng50% nhưng chỉ có 25% ở cơ hoành trẻ đủ tháng [11]

- Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang ít và phế nang

to hơn trẻ lớn và người trưởng thành [10]

- Chất surfactant được tạo ra từ tuần thứ 32-34 của thai kỳ và đạt đủ mứcvào tuần thứ 36 của thai Thiếu hụt surfactant ở phổi làm cho đàn hồi của phổikém, giảm thể tích và lan rộng vùng phổi xẹp, thông khí và tưới máu khôngtương xứng [10]

-Trẻ nhỏ và đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng có hệ thống chống oxy hóa chưatrưởng thành và có nguy cơ dễ ngộ độc oxy Nồng độ oxy thở vào cao khôngnhững gây bệnh võng mạc trẻ đẻ non mà còn góp phần phát triển bệnh dị sảnphổi (BPD) ở trẻ sinh non [10].

1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp ở trẻ sinh non

- Chất surfactant của phổi được tạo ra từ tuần thứ 32-34 của bào thai, vàthiếu hụt chất surfactant là một vấn đề thường gặp ở trẻ sinh non

- Surfactant tạo sức căng bề mặt cho các phế nang, làm phế nang luôn

mở không bị xẹp xuống ở cuối kỳ khi thở ra Trẻ sinh ra trước tuần thứ 28,phổi phát triển thành hội chứng suy hô hấp (RDS) hay còn gọi là bệnh màngtrong [2],[4],[12]

- Trong lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non thường sử dụng thở

áp lực dương liên tục qua đường mũi (ncpap), nhưng một số trẻ, đặc biệtnhững trẻ rất nhẹ cân sẽ đòi phải thông khí hỗ trợ và thở oxy dài ngày.Thông khí nhân tạo hoặc thở oxy trên 28 ngày tạo điều kiện cho sự pháttriển bệnh dị sản phổi (BPD), nó cũng được biết như bệnh phổi mạn tínhcủa trẻ sinh non (CLD)

- Bệnh phổi mãn tính là nguyên nhân chính gây ra các chứng bệnh về hôhấp kéo dài trong thời thơ ấu Sự hoành hành của các bệnh hô hấp hay bị táiphát như ho, thở khò khè và các dị tật về chức năng phổi cũng thường xảy ra

ở trẻ có tiền sử sinh non [2],[13],[14]

- Trẻ có tiền sử sinh non tháng có hoặc không chẩn đoán bệnh phổi mãn

có thể có chức năng phổi không bình thường và tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấptrong giai đoạn nhũ nhi [15]

- Hội chứng dị sản phổi (BDP) là một dạng bệnh phổi mạn tính nguyênnhân do thở máy, thở oxy kéo dài ở trẻ sơ sinh non tháng Các biểu hiện lâmsàng bao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy máu, tăng

CO2 máu, giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm khả năng khuếch tán,

có thể tồn tại nhiều năm [2],[4],[13]

- Trẻ sinh non có nguy cơ ngừng thở cao Ngừng thở được định nghĩakhi trẻ ngừng thở trên 20 giây hoặc thở không có hiệu quả phối hợp với nhịptim chậm Nguyên nhân là do tắc nghẽn đường hô hấp, mất khả năng điều hòacủa trung tâm hô hấp, hoặc do phối hợp của cả hai nguyên nhân [2],[13],[16]

- Ngừng thở còn liên quan tới tuổi thai và tuổi sau mang thai, một trẻ cótuổi thai thấp có nguy cơ ngừng thở cao hơn trẻ có tuổi thai cao hơn mặc dùchúng có tuổi sau mang thai như nhau [13],[16]

1.5 Thể tích phổi

So với kích cỡ của trẻ, thể tíc phổi của trẻ tương đương với người lớn.Một đứa trẻ sinh ra đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tíchcặn chức năng (FRC) khoảng 80 ml, thể tích sống (Vt) 16 ml, một phần ba thểtích sống là thể tích khoảng chết (RV) Tỷ lệ giữa thể tích khoảng chết và thểtích lưu thông được duy trì không đổi khi trẻ tự thở, tuy nhiên sẽ tăng khithông khí có kiểm soát [10]

Bảng1: Tần số thở trung bình, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi [10],

[11],[7].

TuổiChỉ số Sơ sinh Trẻ bú mẹ

Trẻmẫu giáo

Lứa tuổi họcsinhTuổi 1-28 ngày Đến 1tuổi 2-5 tuổi 6-14 tuổiTrọng lượng 2,5-5 kg 5-10 kg 10-20 kg >20 kgTần số thở min−1 40-60 30-60 30-40 12-20Thể tích sống(ml/kg) 6-8 6-8 6-8 6-7

Sức cản đường

thở(mba/l/s)

1.6 Kiểm soát hô hấp

- Hệ thống kiểm soát hô hấp phát triển rất sớm trong bào thai nhưng nótiếp tục hoàn thiện trong những tuần đầu và tháng đầu sau sinh Kiểu thở củatrẻ sơ sinh và trẻ sinh thiếu tháng thường không đều và hay có giai đoạnngừng thở [10],[11]

- Tất cả cơ quan kiểm soát hô hấp chưa trưởng thành gồm não,hypothalimus, thần kinh ngoại vi, các trung tâm cảm thụ hóa học và các bộphận khác tham gia vào quá trình kiểm soát hô hấp Các đáp ứng thông khívới tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic còn yếu ở trẻ sơ sinh và dường nhưđáp ứng với tình trạng này ở trẻ sinh thiếu tháng là giảm đi [10]

Hình 2: Điều hòa hô hấp ở trẻ em

- Trẻ sơ sinh cũng như người trưởng thành, PaO2, PaCO2 và PH kiểmsoát quá trình thông khí phổi, PaO2 tác động vào các cảm thụ hóa học ngoại

vi có ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, PaCO2 và pH tác động

Cơ hô hấp

Độ giãn nở của phổi

Cảm thụ cơhọc

Đường dẫn truyền ly tâm

Cảm thụ hóa

học

vào trung tâm cảm thụ hóa học có ở tủy sống Mức độ đáp ứng của hệ thốngđiều hòa hô hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi mang thai và tuổi sau sinh [10],[11],[17].

- Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh, trái lại nồng độthấp gây kích thích nó [11],[17]

- Mối liên quan của một số yếu tố khác như mức đường máu, hematocrit,nhiệt độ cũng ảnh hưởng tới hô hấp của trẻ [11]

1.7 Sức cản đường thở

- Sức cản và đường dẫn khí: Sức cản của hệ thống hô hấp suy giảmtheo sự phát triển của trẻ từ 19 đến 28 cmH2O/L/sec ở trẻ sơ sinh sau đó cònkhoảng 2 cmH2O/L/sec ở người lớn Sức cản đường thở cao hơn ở trẻ sinhnon so với trẻ đẻ đủ tháng [11]

- Sự phân bố sức cản đường thở: Sự phân bố sức cản đường thở trở lên

rõ ràng hơn khi trẻ 5 tuổi Sức cản đường thở trên mỗi gram nhu mô phổi làhằng số ở mọi lứa tuổi ở đường hô hấp trung tâm (khí quản đến phế quản),nhưng giảm đáng kể khi trẻ 5 tuổi ở các nhánh tiểu phế quản Điều này giảithích tại sao trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản bị suy giảm chức năng hô hấpnghiêm trọng trong khi trẻ lớn hơn và người lớn có bệnh lý tương tự có triệuchứng nhẹ hơn [11]

- Trong quá trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây

mê hô hấp làm giãn các phế quản, dẫn tới là giảm sức cản đường hô hấp [17]

1.8 Đòi hỏi oxy

- Với mức tiêu thụ khoảng 7 ml/kg/p, trẻ sơ sinh và trẻ sinh non có mứctiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành Cùng lứa tuổi nhưng đòi oxy phụthuộc vào tình trạng sức khỏe của cơ thể, sự trưởng thành của cơ thể cũng như

cơ thể bị nhiễm lạnh [10],[17]

- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị thiếu oxy máu hơn người lớn bởi vì chúng

có mức tiêu thụ oxy cao, thông khí phế nang cao, dung tích cặn chức năng

thấp Một lượng dự trữ nhỏ sẽ bị tiêu thụ rất nhanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏgây thiếu oxy máu có thể xảy ra 10-20 giây sau ngừng thở, trong khi đó thiếuoxy máu xuất hiện sau 3-4 phút ngừng thở ở người lớn [10],[9],[17].

Hình 3: So sánh trẻ em và người lớn ( theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg); Một trẻ trở lên thiếu oxy trong vòng 10-20 giây sau ngừng thở do oxy dự

trữ thấp và tiêu thụ gấp hai lần người lớn.

- Thở oxy nồng độ cao nên tránh để giảm tình trạng ngộ độc oxy Khithở FiO2 cao ngoài gây ngộ độc oxy nó còn gây tình trạng viêm phổi, giảmdung tích cặn chức năng, cũng như tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi(BDP), bệnh võng mạc trẻ đẻ non [11],[10]

Dự tữ cho 165 giây

Dự trữ cho 18 giây

2 Hệ thống tuần hoàn

2.1 Tim

- Tim của trẻ sơ sinh có ít sợi cơ co bóp hơn người lớn Do mức độchuyển hóa của trẻ tăng lên, ở trẻ nhỏ cung lượng tim khoảng 200 ml/kg/ptrong khi đó người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em cung lượng tim tăng khităng tần số vì áp lực tâm thu tăng không đáng kể [10]

- Rối loạn nhịp tim thường thấy ở trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy ra kháthường xuyên khi khởi mê, đặc biệt khi gây mê không đủ sâu [11],[10] Ở trẻlớn hơn rối loạn nhịp và bất thường về dẫn truyền cũng gặp phải, thay đổinhịp tim do thay đổi trương lực của hệ thống thần kinh tự động [11]

- Trẻ sinh non rất phổ biến là còn ống động mạch có thể chiếm tới 50% ởtrẻ sinh ra có trọng lượng nhỏ hơn 1750g Còn ống động mạch là nguyên nhângây bệnh phổi mạn của trẻ sinh non (CLD), suy thận, phù nề [2],[13]

- Trẻ sinh non có nguy cơ tổn thương tim mạch nhiều hơn khi gây mê sovới trẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động tuần hoàn chưa phát triển hoànthiện, tần số tim có thể không tăng khi hạ huyết áp Ngoài ra phản xạ xoangcảnh của trẻ sinh non còn hạn chế, tiếp tục hạn chế khả năng bù trừ khi cógiảm thể tích máu [13]

Bảng 2: Mối liên quan tuổi và tần số tim [11]

Tuổi Tần số tim trung bình/phút

- Huyết áp của trẻ thấp hơn huyết áp người lớn và huyết áp trung bìnhtăng theo qui tắc chung cứ 1 mmHg cho 1 tuần tuổi thai [11] Huyết áp bịgiảm khi gây mê, không nên để tụt dưới 50 mmHg đối với trẻ sơ sinh và 30mmHg với trẻ sinh non [10].

Bảng 3: Mối liên quan tuổi và huyết áp [11]

Tuổi Huyết áp bình thường (mmHg)

Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

và gây thiếu máu [10],[11]

Bảng 4: Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi [10]

Sinh non Bú mẹ Trẻ di học Người lớnThể tích máu (ml/kg) 95 85 80 70

2.3 Hemoglobin

- Hemoglobin của trẻ sơ sinh gồm hai loại, Hemoglobin bào thai (HbF)

và Hemoglobin trưởng thành (HbA), thường thay đổi trong 6 tháng đầu Sovới HbA, HbF có ái lực với oxy mạnh hơn do vậy quá trình vận chuyển oxytới các mô tế bào khó khăn hơn Vào lúc sinh Hemoglobin tăng tới 200g/lmáu để bù đắp cho thiếu oxy do đặc tính này gây ra, trong vòng 3 tháng đầu

HbF được thay thế bằng HbA Sau giai đoạn này nó sẽ tăng trở lại Trongtrường hợp sinh non, giá trị Hemoglobin giảm nhanh hơn và đạt ở ngưỡngthấp [11],[10]

Biểu đồ 1: Tỷ lệ Hemoglobin bào thai và người lớn trong máu

- Trẻ sinh non có mức hemoglobin thấp hơn trẻ sinh đủ tháng, với tỷ lệhemoglobin bào thai lớn hơn Hemoglobin bào thai giảm khả năng giải phóngoxy tới các mô, như vậy để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho các mô tế bào thìquá trình tưới máu đòi hỏi haematocrit khoảng 40-50% [2]

Bảng 5: Giá trị Hemoglobin theo tuổi [11],[10]

Tuổi Hemoglobin (g/l)1-7 ngày tuổi 160-2001-4 tuần tuổi 110-160

Tỷ lệ %

Hemoglobin người lớn

4 Điều hòa thân nhiệt

- Một trong những nhiệm vụ chính của Bác sĩ gây mê khi gây mê là duytrì nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị hạ thân nhiệt cảtrong và sau mổ Trẻ em hấp thu và thải nhiệt nhanh hơn người lớn Trẻ sơsinh và trẻ nhỏ không thể sản sinh ra nhiệt bằng rùng mình Run run sau phẫuthuật chỉ xuất hiện khi trẻ 6 tuổi [7]

- Các thuốc gây mê bốc hơi như Halothan hoặc isofluran làm mất thânnhiệt thậm chí còn lớn hơn tình trạng mất thân nhiệt do giãn mạch ngoại vi.[10],[13],[7]

- Điều hòa thân nhiệt ở trẻ sơ sinh bị hạn chế và dễ bị tác động bởi yếu tốmôi trường Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương vì da của chúng chưatrưởng thành, da mỏng và dễ làm tổn thất lớn về nhiệt (do bay hơi) [13],[18]

5 Cân bằng nước và điện giải

- Tổng lượng nước cơ thể chiếm 85% trọng lượng ở trẻ sơ sinh nontháng, sấp xỉ 75% ở trẻ sơ sinh và trẻ 6 tháng tuổi tổng lượng nước cơ thể chỉchiếm 60% trọng lượng cơ thể và nó liên quan nghịch với tuổi thai [13] Nướcngoại bào ở trẻ đủ tháng chiếm 45% ( trẻ sinh non 50%) [19],[20],[13],[21]

- Trẻ nhỏ đòi hỏi lượng nước nhiều hơn và dễ bị mất nước hơn ngườitrưởng thành nếu không được bù đủ Chức năng bài tiết và cân bằng nướcđiện giải còn hạn chế cho đến khi khi trẻ trên 1 tuổi rưỡi [8]

- Nhu cầu nước hàng ngày của trẻ gấp hai lần người lớn Dịch duy trìhàng ngày dựa trên nhu cầu calo, một kcal cần 1ml nước cho chuyển hóa [8]

Bảng 6: Nhu cầu nước cơ bản

Trọng lượng Đòi hỏi dịchNgười lớn 70 kg 1,5 ml/kg/hTuổi đi học 50 kg 2 ml/kg/h

20 kg

3,5 ml/kg/hTuổi mẫu giáo 13 kg 4 ml/kg/hTrẻ dưới một tuổi 10 kg 5 ml/kg/h

6 Chức năng thận

- Chức năng thận phát triển rất nhanh trong những tháng đầu đời Ở trẻsinh non tháng, tỷ lệ lọc cầu thận (ml / phút / 1,73 m2 diện tích da) chỉ khoảng

25, ở trẻ sơ sinh <35, đến hai tuần tuổi đã tăng gấp đôi lên sấp xỉ 60, đến 6 tháng

là sấp xỉ 80, và 1 năm thì tương đương với người lớn Do đó, các loại thuốc đượcbài tiết qua thận, được cho giảm liều với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [22]

- Dòng máu và mức lọc của cầu thận thấp trong 2 năm đầu, lý do là sứccản hệ thống mạch máu thận tăng cao Chức năng ống thận còn chưa trưởngthành đến tháng thứ tám, chức năng lọc cầu thận đạt được như người lớn vàolúc 2 tuổi, bởi vậy mà trẻ em không có khả năng bài tiết điện giải và lượngdịch lớn [23],[7]

- Trẻ sinh non khả năng nhận biết mất nước kém Chức năng cô đặcnước tiểu chưa trưởng thành, bởi vậy chúng chịu đựng kém với trường hợpthừa và thiếu nước [2],[13]

7 Chuyển hóa glucoza

- Giảm glucoza huyết là hiện tượng phổ biến ở trẻ sơ sinh việc theo dõimức glucoza phải thường xuyên Kho dự trữ glucoza có ở một số cơ quan bộphận trong gan, trong cơ tim Ở trẻ bú mẹ và trẻ lớn hơn đường huyết đượcduy trì tốt hơn và ít khi phải truyền đường [23]

- Kho dự trữ glucoza ở gan được hình thành vào khoảng 3 tháng cuốithai kỳ, do đó khả năng dự trữ glucoza ở gan là rất hạn chế ở trẻ sinh non.Ngoài ra khả năng hình thành ketozolac và phân giải lipid còn hạn chế [13].

- Tăng đường huyết chủ yếu do điều trị Hiện tại, chúng ta biết rằng trẻ

sơ sinh non tháng đòi hỏi mức đường tương tự như trẻ sơ sinh đủ tháng Tăngđường huyết nên tránh vì nó làm tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến tình trạngxuất huyết nội tâm mạc, lợi tiểu thẩm thấu và mất nước [13]

II CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP

1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4-5 phải được can thiệp phẫuthuậtcàng sớm càng tốt, chăm sóc hậu phẫu thích hợp mới có thể đem lại thị

lực có ích cho bệnh nhân.Theo Lakhanpal tại Taxas, Mỹ (2005) cho thấy khi

phẫu thuật sớm, tỷ lệ võng mạc áp một phần hoặc toàn bộ chỉ sau một lầnphẫu thuật duy nhất giai đoạn 4A và 4B của BVMTĐN đạt tới 94,4%, còn khibệnh đã sang giai đoạn 5 thì phẫu thuật rất ít có kết quả [24]

1.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non

1.1.1 Đặc điểm về cân nặng khi sinh của trẻ

Qua nghiên cứu, tất cả các tác giả đều nhận thấy rằng cân nặng khi sinhcủa trẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN [25],[26] Cân nặng khi sinh càngthấp thì trẻ càng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càng nặng và càng có khả năngphải điều trị John Flynn tiến hành phân tích các yếu tố nguy cơ kết luậnrằng cùng với tuổi thai, cân nặng khi sinh là những yếu tố nguy cơ quan trọngnhất và chúng tỷ lệ nghịch với mức độ trầm trọng của bệnh [27]

Tuy nhiên, BVMTĐN vẫn gặp ở những nhóm bệnh nhân có cân nặng lớnhơn, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [28]

1.1.2 Đặc điểm về tuổi thai khi sinh

- Tương tự như cân nặng khi sinh, tuổi thai khi sinh của trẻ càng thấp,khả năng bị bệnh càng cao và bệnh càng nặng Số liệu nghiên cứu của Todd

và cộng sự trong bảng dưới đây đã chứng minh nhận định trên [29]:

Tuổi thai khi sinh Tỷ lệ mắc bệnh Giai đoạn 3-5 Tỷ lệ điều trị

23-26 tuần 65% 28% 12,1% 27-28 tuần 38,3% 5,6% 2,6% 29-31 tuần 10,8% 1,4% 0,2%

- Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự[30],[31] Vì lẽ đó, một số tác giả đã lấy tuổi thai khi sinh làm tiêu chuẩn để khámsàng lọc Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, cần khám sàng lọc chotất cả trẻ có tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 31 tuần [32]

1.2 Phân loại quốc tế về BVMTĐN

Phân loại quốc tế BVMTĐN căn cứ vào các yếu tố như vị trí, phạm vitổn thương, giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ giãn của mạch máu võngmạc ở hậu cực [33],[34],[35]

1.2.1 Vị trí

Để khu trú vị trí của tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng.Vùng I, là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lầnkhoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm

Hình 4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ [36]

- Vùng II là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâm

với vùng I tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi, và vào khoảngvõng mạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dương

- Vùng III là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương Đâythường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến vàcũng là vùng thường bị tổn thương nhất

- Khi BVMTĐN xảy ra ở vùng I, tiên lượng bệnh nặng hơn rất nhiều sovới BVMTĐN ở vùng II Ngược lại, khi BVMTĐN xảyra ở vùng III thì tiênlượng tốt hơn nhiều, khả năng bệnh tự thoái triển là rất cao [33],[36]

1.2.2 Phạm vi tổn thương

Phạm vi tổn thương của BVMTĐN được mô tả bằng số múi giờ đồng

hồ võng mạc bị tổn thương Ví dụ, tổn thương BVMTĐN từ kinh tuyến 1 giờđến kinh tuyến 5 giờ, phạm vi của BVMTĐN là 4 múi giờ đồng hồ

1.2.3 Giai đoạn bệnh

BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian, chia bệnh ra làm 5 giaiđoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau

Giai đoạn 1: Tổn thương BVMTĐN đặc trưng bằng một đường ranh

giới mỏng tương đối dẹt và có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vô mạch(màu xám) ở phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) ởphía sau

Giai đoạn 2: Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt

võng mạc, trở nên rộng và cao, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng

Giai đoạn 3: Từ bề mặt của đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát

triển lan rộng ra phía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước,vuông góc với bình diện võng mạc vào trong buồng dịch kính Đồng thời cácmạch máu võng mạc ngay sau gờ xơ có sự tăng lên về kích thước và trở nêncương tụ hơn

Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn Dựa vào vị trí võng mạc

bị bong người ta phân ra giai đoạn 4A và 4B:

- Giai đoạn 4A là bong võng mạc còn khu trú, chưa lan tới vùng hoàngđiểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều

- Giai đoạn 4B là bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùnghoàng điểm, khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt [37],[38]

Hình5 BVMTĐN giai đoạn 4A Hình 6 BVMTĐN giai đoạn 4B

Hình 7 BVMTĐN giai đoạn 5

Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ do tổ chức xơ co kéo, võng mạc

bị bong và cuộn lại có dạng hình phễu Mắt ở giai đoạn 5 thường không còn thịlực thậm chí ngay cả sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc [39]

1.2 Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V

1.2.1 Chỉ định điều trị

Quan điểm về điều trị BVMTĐN đã thay đổi trong những năm gần đây.Trước kia BVMTĐN được coi là có nguy cơ gây mù và cần phải điều trị chỉkhi bệnh đã đến ngưỡng (threshold disease) Từ sau khi nghiên cứu điều trị

sớm BVMTĐN (ETROP) công bố kết quả, nhiều tác giả đã chỉ định điều trịBVMTĐN ngay từ giai đoạn tiền ngưỡng Khi bệnh đã sang giai đoạn muộn(giai đoạn 4 hoặc 5) chỉ định điều trị là ấn độn hoặc đai củng mạc, có thể phốihợp cắt dịch kính hoặc không [40],[41].

1.2.2 Phẫu thuật đai củng mạc

Đai củng mạc được chỉ định khi bệnh đã sang giai đoạn muộn Quanđiểm trước đây cho rằng ở giai đoạn 4A bong võng mạc có thể vẫn ổn địnhthậm chí là tự áp trở lại được nên những mắt được chỉ định cho kỹ thuật ấnđộn củng mạc thường phải ở vào giai đoạn 4B hoặc giai đoạn 5 Tuy nhiên,khi BVMTĐN đã chuyển sang giai đoạn 4B hoặc 5 thì kết quả về thị lựcthường kém cho dù võng mạc vùng hoàng điểm áp tốt sau phẫu thuật Ngượclại, nếu kỹ thuật ấn độn củng mạc được chỉ định ngay khi bệnh còn ở giaiđoạn 4ª [42]

1.2.3 Phẫu thuật cắt dịch kính

Khi hiện tượng co kéo dịch kính nhiều, đặc biệt là nếu vùng hậu cực bịtổn thương thì với kỹ thuật ấn độn củng mạc có thể không đủ để làm võngmạc áp lại, lúc đó cắt dịch kính có thể được chỉ định Ngày nay, nhờ có cácdụng cụ cắt dịch kính tinh vi cùng với sự phát triển của kỹ thuật cho phép lấy

bỏ màng xơ tăng sinh và giúp cho võng mạc có thể áp lại được tốt hơn vì vậ ychỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng cho giai đoạn 4ª [43],[44]

Triệu chứng gồm tam chứng kinh điển: sợ ánh sáng, co quắp mi; chảy

nước mắt, mờ mắt Sợ ánh sáng, co quắp mi thường là triệu chứng khởi đầu

và quan trọng Bệnh nhân thường nheo mắt hoặc quay mặt đi nơi khác khi cóánh sáng chiếu vào mắt, trẻ nhỏ thường hay gục đầu vào lòng mẹ [46],[47]

Dấu hiệu lâm sàng: để chẩn đoán xác định cần phải khám và đánh giá

rất nhiều thông số

- Thị lực: nếu thử được thường giảm

- Nhãn áp: trẻ sơ sinh có nhãn áp trung bình đo bằng nhãn áp kế Maklakovvới quả cân 10g là 11,4 ± 2,4 mmHg, trẻ dưới 1 tuổi là 21 mmHg [48]

- Thị trường: nếu đo được thường bị tổn hại

- Mi mắt: có xu hướng khép lại nhằm hạn chế ánh sáng vào mắt

- Giác mạc: to, đi cùng nhãn cầu to đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi Bìnhthường khi mới sinh giác mạc trong và có đường kính ngang là 10-10,5 mm

và tăng thêm 0,5-1 mm sau một năm [47],[48],[49]

Hình 8 Vết rạn giác mạc màng Descemet trên sinh hiển vi

nhãn cầu bị giãn to toàn bộ do hậu quả tăng nhãn áp lâu ngày gây ra hiệntượng lồi mắt trâu.

- Tiền phòng sâu

- Mống mắt: chân mống mắt bám cao ở góc tiền phòng

- Đồng tử giãn, mất phản xạ khi nhãn cầu mất chức năng

- Đáy mắt: có thể thấy các dấu hiệu teo lõm gai tùy theo mức độ bệnh.Lõm gai trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát có thể hồi phục hoàn toàn nếunhãn áp được điều chỉnh tốt, đây là đặc điểm khác với lõm gai người lớn[47]

- Góc tiền phòng: soi góc tiền phòng bằng kính soi góc phát hiện chânmống mắt bám cao và ra trước hơn Bè màng bồ đào nhạt màu hơn làm khóphân biệt dải thể mi, vùng bè và cựa củng mạc

Hình 9 Hình ảnh soi góc tiền phòng thấy chân mống mắt bám cao [50] Dấu hiệu cận lâm sàng

- Siêu âm A: dùng để chẩn đoán và theo dõi bệnh Ở trẻ sơ sinh bìnhthường trục dọc nhãn cầu (17 mm) nhỏ hơn trục ngang (18,3 mm) [47],[48]

- Cắt lớp võng mạc (OCT): một số trẻ lớn ta có thể làm OCT để xác địnhmức độ tổn hại thị thần kinh đồng thời đánh giá được chính xác mức độ teo lõmgai thị

- Chụp ảnh đáy mắt, Retcam: đánh giá tình trạng gai thị trong bệnhglôcôm bẩm sinh và theo dõi tiến triển của bệnh theo thời gian [47]

2.2 Điều trị bệnh glôcôm bẩm sinh