khối u giai đoạn I,II, u nhỏ < 5cm nằm ngoại vi, khối u không xâm lấn mạchmáu, thành ngực, rãnh liên thùy cơ hoành và màng ngoài tim, bệnh nhânkhông xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng
Trang 1BỆNH VIỆN K VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA
DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT và xạ trị điều biến
liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt”
Mã số đề tài: KC.10.19/16-20 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Vinh Quang
HÀ NỘI - 2018
Trang 2BỆNH VIỆN K VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA
DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT và xạ trị điều biến
liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt”
Mã số đề tài: KC.10.19/16-20 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Vinh Quang
HÀ NỘI - 2018
Trang 3MỤC LỤC
CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1 Tổng quan ung thư phổi 1
1.1 Chẩn đoán ung thư phổi 1
1.2 Điều trị ung thư phổi: 2
1.3 Xạ trị ung thư phổi 5
2 Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều và xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh trong điều trị ung thư phổi 7
CHƯƠNG II QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ PHỔI 18
1 Đối tượng nghiên cứu 18
2 Phương pháp nghiên cứu 19
3 Quy trình xạ trị cho bệnh nhân ung thư phổi bằng kỹ thuật VMAT 22
4 Quy trình xạ trị cho bệnh nhân ung thư phổi bằng IGRT 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D 11Hình 1.2: Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT 12Hình 1.3: So sánh phân bố liều của bệnh nhân ung thư phổi giữa hai kỹ thuật
xạ trị IMRT và VMAT 15Hình 1.4: So sánh DVH của xạ trị IMRT và VMAT của ung thư phổi 15Hình 2.1: Cố định bệnh nhân trong khi chụp và xạ trị đối với ung thư phổi .23Hình 2.2: Chuyển dữ liệu lập kế hoạch xạ trị 23Hình 2.3:Thiết lập số vòng cung xạ, tọa độ vòng cung phát tia và góc quay
thân máy, kích thước trường chiếu phù hợp dựa trên hệ thống phần mềm chuyên dụng của MONACO 24Hình 2.4: Hình ảnh phân bố liều lượng xạ trị của khối u khi dùng VMAT 26Hình 2.5: Biểu đồ DVH phân bố liều lượng của khối u 26Hình 2.6: Hệ thống phatom nước và máy quét để kiểm tra độ phẳng và tính
đối xứng của chùm tia, liều 27Hình 2.7: Bộ “BodyPhantom” có thể tháo rời từng lát, phantom ngc nguyên khối .28Hình 2.8: QA kế hoạch được duyệt 28Hình 2.9: Máy xạ trị gia tốc Elekta infinity 29
Trang 5CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Tổng quan ung thư phổi
Ung thư phổi là ung thư phổ biến trên thế giới Tỷ lệ mắc ung thư phổi rấtkhác biệt giữa các nước Ở Mỹ, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong hàngđầu ở cả hai giới, năm 2014 ước tính có khoảng 224.210 ca mới mắc và cókhoảng 159.260 ca tử vong do căn bệnh này (1) (2) Ung thư phổi có tiênlượng xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 15% tính chung cho tất cả các giaiđoạn Sàng lọc và phát hiện ung thư phổi cũng không đem lại hiệu quả caongay khi khối u được phát hiện ở giai đoạn sớm Phòng bệnh bước 1 nhằmhạn chế việc tiếp xúc của bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ có vai trò quantrọng trong giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi Cho đến nay, thuốc lá vẫn là yếu tốngoại sinh hàng đầu gây ra ung thư phổi, thuốc lá có mặt trong 85% cáctrường hợp tử vong do bệnh này Người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc ungthư phổi cao hơn 20 - 40 lần so với người không nghiện thuốc Ngoài ra cácyếu tố nguy cơ tiếp theo như khí Radon, arsenic, asbestos, beryllium,hydrocarbons, khí mustard, tia phóng xạ cũng là các nguyên nhân gây ra ungthư phổi… (2)
Ung thư phổi có hai nhóm giải phẫu bệnh chính là ung thư biểu mô tế bàonhỏ (Chiếm 20%) và ung thư biểu mô không phải tế bào nhỏ (Chiếm 80%),hai nhóm bệnh này có phương pháp và điều trị tiên lượng khác nhau Ung thưbiểu mô tế bào nhỏ chủ yếu là hóa chất phối hợp với tia xạ và có tiên lượngxấu Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, tia
xạ và hóa chất đóng vai trò bổ trợ (2)
1.1 Chẩn đoán ung thư phổi
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi rất đa dạng, biểu hiện bởi cáctriệu chứng tại chỗ như: ho máu, đau tức ngực, khó thở, hội chứng nhiễmtrùng phế quản phổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thựcquản gây khó ăn, chèn ép thần kinh quặt ngược, thần kinh giao cảm cổ, thần
Trang 6kinh hoành… Triệu chứng toàn thân và các hội chứng cận ung thư: hộichứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức, hội chứng tăng canxi huyết, hộichứng Cushing, vú to ở nam giới Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện củacác hội chứng thần kinh và các bệnh xương khớp (Bệnh xương khớp phì đại,
to đầu chi), viêm cầu thận, hội chứng thận hư…
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ung thư phổi là giải phẫu bệnh: Đượcthực hiện qua việc lấy mẫu khối u phổi hoặc các tổn thương di căn của khốiung thư qua sinh thiết kim, sinh thiết mở Các thể giải phẫu bệnh chính trongung thư phổi không tế bào nhỏ (Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy,ung thư biểu mô tế bào lớn, và các loại ung thư khác….)
Trong lâm sàng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp cho chẩnđoán ung thư phổi bao gồm: Chụp Xquang ngực thẳng nghiêng, chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực, chụp MRI cho các khối u nhỏ đặc biệt ở đỉnh phổi và vùngtrên cơ hoành, màng tim, mạch máu lớn, chụp sọ não phát hiện các tổnthương di căn não, xạ hình xương phát hiện di căn xương Đặc biệt chụp PET/
CT giúp đánh giá tình trạng di căn của ung thư phổi có vai trò trong chẩnđoán và định hướng điều trị ung thư phổi
1.2 Điều trị ung thư phổi: Phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn của bệnh ung
thư, vì vậy việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh chiếm một vị trí quantrọng trong quá trình điều trị bệnh
a, Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I,IIa, IIb(T1-2, N0-1): Những
bệnh nhân ở giai đoạn này đều là ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ u và làmhạch đồ trung thất Trong một số trường hợp hạch trung thất được phát hiệnkhi phẫu thuật (N2) thì khi đó việc đáng giá lại giai đoạn và khả năng phẫuthuật sẽ được xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị như giaiđoạn IIIa Vì vậy, vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt làPET/CT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, địnhhướng cụ thể cho phẫu thuật Các nghiên cứu thấy rằng, PET/CT có khả năng
Trang 7phát hiện hạch di căn với độ nhạy > 95% đói với các hạch có đường kính trục
bé > 8mm Ở giai đoạn I cắt thùy phổi có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnhnhân Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuậtnhưng nếu chức năng phổi tốt, bệnh nhân có thể điều trị bằng tia xạ liều caođơn thuần Áp dung việc xạ trị kỹ thuật cao cho giai đoan bệnh này đang làmột hướng đi mới nhằm góp phần cứu chữa cho các bệnh nhân không phùhợp với phẫu thuật cắt phổi
Chỉ định phẫu thuật cắt phổi khi:
Toàn trạng chung của bệnh nhân còn tốt, chỉ số Kanosfky > 80%
Chức năng hô hấp chưa rồi loạn nhiều
Tổn thương còn khu trú
Chống chỉ định khi: Thể trạng chung kém, khối u có di căn xa, di căn phổi khác
thùy, tràn dịch màng phổi ác tính, hội chứng Claude Bernard Horner, liệt dâythần kinh hoành, chèn ép thực quản gây khó nuốt và thâm nhiễm thực quản
Các phương pháp phẫu thuật ung thư phổi bao gồm: Cắt phổi điển hình
(Bao gồm cắt thùy hoặc cắt 2 thùy phổi, cắt phổi toàn bộ), cắt phổi khôngđiển hình (Cắt phổi hình chêm), cắt phổi rộng rãi (Cắt phần phổi có khối ucùng các cấu trúc bị xâm lấn) Trong các phương pháp trên, phẫu thuật cắtthùy phổi được lựa chọn nhiều nhất, phẫu thuật cắt toàn bộ phổi ít được lựachọn do gặp nhiều nguy cơ, biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong cao (2) Nạovét hạch triệt để trong ung thư phổi là lấy bỏ tất cả các hạch và tổ chức mỡxung quanh hạch Ở những bệnh nhân mổ ung thư phổi sự hiện diện của hạch
di căn đã làm giảm tỷ lệ sống xuống gần 50% nếu so sánh với nhóm bệnhnhân không có hạch di căn… Phẫu thuật vét hạch triệt để đã nâng tỷ lệ sốnglên có ý nghĩa Ngoài phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường rạch ngựclớn thì phẫu thuật nội soi mang lại tính an toàn và hiệu quả trong điều trị ungthư phổi giai đoạn sớm, mặt khác đem lại giá trị thẩm mỹ cao, hồi phục nhanhsau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện Phương pháp này được chỉ định cho các
Trang 8khối u giai đoạn I,II, u nhỏ < 5cm nằm ngoại vi, khối u không xâm lấn mạchmáu, thành ngực, rãnh liên thùy cơ hoành và màng ngoài tim, bệnh nhânkhông xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng thông khí tốt đảm bảo một phổitrong quá trình gây mê phẫu thuật (2).
b, Giai đoạn IIb (T3,N0), IIIa, IIIb: Ở các giai đoạn này có thái độ xử trí
khác nhau, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của các chuyênnghành liên quan như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ được thực hiện: Với giaiđoạn IIb (T3N0) và IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ thuộc nhiều vào vịtrí u: Ở thùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung thất Đối với u cắt
bỏ được T3N0-1 ở thùy trên sau phẫu thuật nếu diện cắt âm tính nên điều trịhóa xạ trị xen kẽ (Xạ trị trước sau đó hóa chất) nếu bờ dương tính thì điều trịhóa xạ trị đồng thời hoặc tuần tự Nếu bệnh nhân có u thùy trên nhưng khôngcắt bỏ được thì điều trị hóa xạ trị đồng thời sau đó đánh giá lại để phẫu thuật.Nếu khối u thùy trên xâm lấn (T4 xâm lấn, N0-1) thì nên điều trị bằng xạ trịtriệt căn và hóa chất Tỷ lệ sống thêm 5 năm gần 40% ở những trường hợp uthùy trên mổ được sau đó điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời Và tỷ lệ sốngthêm 2 năm 50 - 70% cho các khối u phẫu thuật được sau điều trị hóa xạ trịtân bổ trợ Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIa hạch trung thất dương tính (T1-2N2) điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh học của hạch trung thất(Nội soi trung thất, mở trung thất sinh thiết hạch, sinh thiết kim nhỏ), bệnhnhân có hạch trung thất âm tính là ứng viên cho phẫu thuật Nếu bệnh nhângiai đoạn IIIa (T1-2N2) được phát hiện trong phẫu thuật, tùy vào diện cắt sau
mổ mà có các phác đồ khác nhau (Nếu diện cắt R0: Hóa chất trước sau đó xạtrị vào diện hạch, nếu diện cắt R1-2 thì hóa xạ trị đông thời hoặc tuần tự) Đốivới các u T4N0-1 không cắt bỏ được thì điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời triệtcăn sau đó là điều trị hóa chất Các nghiên cứu cho thấy rằng nhóm bệnh nhângiai đoạn IIIa (N2) điều trị phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ bằng hóa xạ đồngthời có Cisplatin đưa số bệnh nhân mổ được lên 65 - 75% và tỷ lệ sống thêmsau 3 năm là 27 - 28% (2)
Trang 9c, Giai đoạn tiến xa tại chỗ (IIIb): Với u và hạch trung thất đối bên T1-3N3
nên được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời có thể có hoặc không điều trị hóachất bổ trợ sau đó Với các u T4N3 áp dụng hóa xạ trị đồng thời Hóa trị bổtrợ kéo dài thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ở giai đoạn này (2)
d, Giai đoạn IV: Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính 90 - 95% có thể dẫn
đến các biến chứng khác như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc nghẽn tĩnhmạch hoặc bạch mạch, nhồi máu phổi Điều trị triệu chứng với trường hợpnày là cần thiết và bệnh nhân có thể phải đặt Catheter màng phổi, gây xơ dínhmàng phổi, mở cửa sổ tim Trường hợp di căn não đơn đọc có thể phẫu thuậtlấy bỏ nhân di căn sau đó xạ trị toàn não, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10 - 20%,sống thêm trung bình là 40 tuần Di căn tuyến thượng thận đơn độc khôngkèm di căn cơ quan khác hay gặp chiếm 33% có thể được phẫu thuật lấy bỏkhối di căn này cùng với khối u phổi nguyên phát (2)
e, Điều trị hóa chất ung thư phổi: Trước đây người ta cho rằng ung thư
phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư ít đáp ứng với hóa chất Tuy nhiên, cácthử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành đã cho thấy vai trò của điều trị hóachất giúp cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân Phân tích thử nghiệm
53 thử nghiệm lâm sàng với 9387 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ,nhóm hợp tác Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ đã cho thấy vai trò củađiều trị hóa chất đặc biệt phác đồ có Cisplatin với thời gian sống Khi so sánh
xạ trị đơn thuần và xạ trị có kết hợp với hóa chất cho thấy tỷ xuất nguy cơ là0,87 hóa chất làm giảm 13% nguy cơ tử vong trong vòng 2 năm Các thửnghiệm so sánh phẫu thuật đơn thuần với phẫu thuật có kết hợp với hóa chấtcho thấy hóa chất làm giảm nguy cơ tử vong 13% trong vong 5 năm (3)
1.3 Xạ trị ung thư phổi: Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư phổi được
biết đến là một phương pháp điều trị triệt căn hoặc điều trị bổ trợ tùy thuộcvào từng bệnh nhân và từng giai đoạn của ung thư, đối với giai đoạn muộn xạ
trị còn có vai trò làm giảm triệu chứng cho người bệnh
Trang 10Chỉ định xạ trị khá rộng rãi:
Ung thư phổi giai đoạn I, IIa (T1-2N0-1) chống chỉ định phẫu thuật
Ung thư phổi giai đoạn IIb (T3N0-1) đặc biệt với khối u đỉnh phổi cóhội chứng Pancoast (Thường kết hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất)
Ung thư phổi giai đoạn IIIa-b điều trị kết hợp với hóa chất hoặc tia xạđơn thuần
Xạ trị hậu phẫu khi có hạch N2 hoặc diện cắt còn tế bào ung thư (R1-2)
Điều trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, chống chèn ép, cầm máu, xạ trịtrong di căn não
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ trị cũng đã
có nhiều bước tiến vượt bậc Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy cho kết quảkiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp (< 50%) (4) cho đến nay nhiều kỹ thuật xạtrị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân(SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dướihướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao cho kiểmsoát tại chỗ và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận (4)
Nghiên cứu RTOG 9410 cho thấy rằng điều trị hóa chất phối hợp với tia
xạ cho thời gian sống thêm trung bình từ 13 - 15 tháng và tỷ lệ sống thêm 5năm là 13 - 16% (4) Đối với ung thư phổi giai đoạn sớm, xạ trị được chỉđịnh khi bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật (Chức năng hô hấp kém,bệnh lý tim mạch) xạ trị với liều 60 - 66Gy đã được RTOG 73 - 11 khuyếncáo áp dụng, với liều xạ này cho hiệu ứng sinh học tại khối u đạt đến 70,4Gy
tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 30 - 50% trong 3 năm và 13 - 31% trong 5 năm (5).Đối với ung thư phổi giai đoạn tiến triển tại chỗ không thích hợp cho phẫuthuật, sử dụng hóa xạ trị đồng thời là một phác đồ chuẩn đang được áp dụngtrên thế giới Nghiên cứu RTOG 9410 và một số nghiên cứu khác sử dụng xạtrị 2D phối hợp với hóa trị đồng thời cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn so
Trang 11với xạ trị tuần tự hoặc xạ trị đơn thuần tuy nhiên độc tính mà bệnh nhân nhậnđược là cao hơn nhiều 50% so với 30% các độc tính trên mức độ 3 (4).Nghiên cứu này cũng so sánh giữa xạ trị 3D và 2D cho thấy xạ trị 3D làmgiảm nguy cơ độc tính cho các cơ quan nguy cấp, hơn thế nó còn cho phéptăng liều xạ trị từ 60Gy lên 74 Gy (6) Dữ liệu của nghiên cứu cũng so sánhkết quả giữa xạ trị IMRT và 3D cho thấy xạ trị IMRT làm giảm độc tính trênphổi và thực quản với V20 và V10 Mặc dù xạ trị 3D với liều lượng 60Gy làliều chuẩn được áp dụng từ nhiều năm nay thế nhưng các tác giả Bradlay(2010), Schild (2006) cho thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ khi áp dụng liều xạ 60Gy
có tỷ lệ là 40 - 50%, nghiên cứu RTOG 9410 thì tỷ lệ thất bại là 34 - 43% (4),(7) Để tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, nghiên cứu của trung tâm điều trị ung thưmiền đông Hoa Kỳ đã cho tăng liều chiếu xạ lên 74Gy phối hợp với hóa chất
đã cho thấy tỷ lệ kiểm soát khối u cao hơn và độc tính trong giới hạn có thểchấp nhận được (6)(7) Đối với các bệnh nhân tia xạ đơn thuần liều lượng ápdụng từ 66 đến 74Gy Tuy nhiên, đi cùng với mức độ kiểm soát khối u tănglên thì độc tính với các cơ quan lân cận như tim, tủy sống, phổi lành cũngtăng thêm Bài toán đặt ra là kỹ thuật xạ trị cần được biến đổi để đạt đượcmục tiêu kiểm soát tối đa ung thư và giảm tối đa độc tính với cơ quan nguycấp Trên thế giới, hiện nay đang áp dụng nhiều kỹ thuật xạ trị nhằm phục vụmục đích trên và đã có nhiều các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá các kỹthuật này IMRT, VMAT, IGRT…
2 Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (VMAT) và xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) trong điều trị ung thư phổi
Trong hai thập kỷ vừa qua, chứng kiến sự tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, xuấthiện các thế hệ máy vi tính có bộ vi xử lý cao, máy gia tốc có collimator đa lá,
và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã làm nên một cuộc cáchmạng trong xạ trị Năm 1990, sau khi thực hiện thành công ca điều trị IMRTđầu tiên và sau này là xạ trị VMAT, IGRT đã góp phần điều trị cho bệnh nhân
Trang 12ở các ca bệnh đòi hỏi độ chính xác cao và ở các bệnh nhân có cơ quan bệnhnằm gần những vùng nguy cấp quan trọng nhằm tối ưu hóa liều tại u và giảmliều tại các cơ quan nguy cấp.
Bảng 1: Liều lượng chịu đựng của cơ quan nguy cấp
Xạ trị đơn thuần Xạ trị kết hợp
hóa chất
Xạ trị hóa chất sau phẫu thuật Tủy sống Dmax<45Gy Dmax<45Gy Dmax<45Gy
Liều trung bình<34Gy Liều trung bình<34Gy Liều trung bình<34Gy
Thận V20<32% của hai thận V20<32% của hai thận V20<32% của hai thận
Gan V30<40% V30<40% V30<40%
Liều trung bình<30Gy Liều trung bình<30Gy Liều trung bình<30Gy Đối với ung thư phổi tế bào không nhỏ, việc kết hợp hóa chất và tia xạđồng thời đã là phác đồ tiêu chuẩn được sử dụng trong vòng 20 năm nay.Cisplatin là một thuốc được dùng thường xuyên trong các phác đồ hóa xạ trịđồng thời trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ và thuốc này là thuốc
có độc tính lên thực quản Bên cạnh đó, để kiểm soát được khối u cần đòi hỏimột liều xạ tương đối cao vào khối u, đi cùng với nó là độc tính đến nhu môphổi lành, tình trạng viêm phổi sau tia xạ rất hay gặp ở các bệnh nhân sau xạtrị lồng ngực Nghiên cứu của đại học Washington trên 99 bệnh nhân được xạtrị vào lồng ngực liều lượng từ 50 - 70Gy các tác giả thấy rằng, liều xạ trịcàng cao thì tỷ lệ viêm phổi sau xạ trị càng tăng lên, V20 (Phần trăm thể tíchphổi chịu liều 20Gy) càng cao thì tỷ lệ viêm phổi càng tăng: Khi V20 < 22%không có bệnh nhân nào mắc phải viêm phổi độ 2, khi V20 từ 22 - 31% thì tỷ
lệ viêm phổi là 8%, V20 = 32%; viêm phổi độ 3 đã được ghi nhận, khi V20 >
Trang 1340% có đến 36% bệnh nhân mắc chứng viêm phổi từ độ 2 đến độ 5 và có thểảnh hường đến tính mạng, trong nghiên cứu đó có 3 bệnh nhân tử vong doviêm phổi do xạ trị (11) Chính vì điều này, việc hạn chế tối đa chiếu xạ vàonhu mô phổi lành đã được quan tâm nhưng vẫn phải đảm bảo khối u có đượcliều lượng là tối đa đủ để kiểm soát được sự phát triển của khối u Năm 1982Brahame đã chứng minh được sự phân bố không đều về liều lượng của chùmtia nhưng đây cũng là bước mở đầu cho những kỹ thuật điều trị xạ trị sau này.
Kỹ thuật IMRT là bước phát triển mở rộng của 3D-CRT, trong đó chúng ta sửdụng các chùm tia bức xạ với cường độ không đồng đều dựa trên các kỹ thuậtkhác nhau được tối ưu hóa bằng hệ thống máy tính Bước tiến quan trọng thứ
2 của IMRT là lập kế hoạch điều trị nghịch đảo: chọn sự tối ưu hóa liều rồimới tính ra các thông số chùm tia Kết quả của lập kế hoạch điều trị nghịchđảo (Inverse planning) là sự phân bố dòng photon một cách lý tưởng (Tối đaliều vào thể tích bia và tối thiểu liều đi qua OAR) cho chùm tia đã chọn vớicác hướng chiếu khác nhau Cho đến năm 1996, tác giả Carol mới đề xuấtmột kế hoạch mới và một hệ thống phân phối tên gọi Nomos Mimic như mộtgiải pháp về mặt lâm sàng cho điều trị xạ trị điều biến liều Từ năm 1993 có
ba nhà cung cấp về máy gia tốc tuyến tính đã phát triển hệ thống collimator
đa lá có vai trò quan trọng trong sự phát triển của các kỹ thuật như IMRTtrong điều trị một số ung thư như đầu cổ, tiền liệt tuyến, sọ não, nền sọ … tuynhiên các nghiên cứu chỉ đề cập chủ yếu đến vấn đề vật lý của kỹ thuật này
mà chưa đề cập đến các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng IMRT phổi.Derycke (1997) so sánh giữa hai kỹ thuật xạ trị mô phỏng 3D (3D-CRT) với
xạ trị điều biến liều (IMRT) về xác suất kiểm soát khối u và xác suất biếnchứng của mô lành thấy rằng với xạ trị IMRT thì xác xuất kiểm soát khối u làlớn hơn và xác suất biến chứng mô lành là nhỏ
Đối với xạ trị trong điều trị ung thư phổi rất nhiều khó khăn Thứ nhất,
bệnh nhân đến viện thường ở giai đoạn muộn, khi bệnh tiến triển tại chỗ, thể
Trang 14tích u to trong khi nhu mô phổi xung quanh lại nhỏ Phổi là một cơ quan rấtnhạy cảm đối với tia xạ, chỉ cần một liều xạ nhỏ 10 - 20 Gy đã gây ra biếnchứng viêm phổi, biến chứng này thường xảy ra sau 3 - 6 tuần sau điều trị và
tăng lên khi liều lượng xạ trị tăng lên Thứ hai, xung quanh phổi là các cơ
quan nguy cấp như tim, thực quản, tủy sống hơn thế nữa phần lớn các hạch dicăn của ung thư phổi nằm tại trung thất nên việc xạ trị cũng sẽ ảnh hưởng đến
các cơ quan này Thứ ba, phổi là cơ quan di động, khối u trong phổi cũng di
động theo nhịp hô hấp chưa tính đến nhịp đập của tim… Vì vậy, để lập một kếhoạch xạ trị 3D cho bệnh nhân ung thư phổi chúng ta phải chấp nhận rất nhiềucác biến chứng sau xạ trị vì trường chiếu xạ rộng chiếm phần lớn lồng ngực Xạtrị IMRT mang lại các lợi ích cho bệnh nhân bằng việc sử dụng nhiều trườngchiếu ở các góc chiếu khác nhau, lập kế hoạch xạ trị nghịch đảo góp phần giảm
thiểu tổn thương đối với cơ quan lành Thứ tư, đối với các bệnh nhân ung thư tái
phát (Thường tái phát bệnh là đa ổ, kích thước lớn) hoặc các bệnh nhân đã được
xạ trị lồng ngực trước đó thì IMRT mang đến một lựa chọn điều trị hơn là điềutrị 3D thông thường
Sau đây là ví dụ hai kế hoạch xạ trị 3D và IMRT: được lập trên bệnh nhân
ung thư phổi tiến triển tại chỗ: Từ hình trên khi so sánh đường đồng liều của hai
kế hoạch xạ trị 3D (Bên trái), IMRT (Bên phải) thấy rằng sự phân bố đườngđồng liều của kế hoạch IMRT là tốt hơn, các phần của thể tích cần tia nhậnđược liều xạ là tối đa trong khi nhu mô phổi lành nhận liều thấp hơn, các cơquan như thực quản, nhu mô phổi lành ở kế hoạch IMRT nhận liều là thấp hơn
so với kế hoạch 3D
Trang 15Hình 1.1: So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D
Nghiên cứu của tác giả WU (12) đã chứng minh tác dụng của IMRT tốthơn xạ trị 3D trong phân bố liều lượng tại ung thư thực quản và ung thư phổi.Nghiên cứu của tác giả Grill (13) khi so sánh liều lượng đạt được tại mô u và
mô lành khi lập kế hoạch xạ trị IMRT và 3D thấy rằng xạ trị IMRT có thểgiúp cho sự phân bố liều lượng cao hơn 25 - 30% so với kế hoach 3D ở hạch
di căn trong khi vẫn đảm bảo mô lành nhận được liều lượng là ít nhất Mộtnghiên cứu trên 41 bệnh nhân ung thư phổi tái phát hoặc ung thư phổi giaiđoạn 3, 4 đã được xạ trị 3D trước đó thấy rằng xạ trị IMRT có thể làm giảmthể tích của phổi khi nhận liều xạ 10Gy và 20Gy là 7% và 10% tương ứng.Điều này tương đương với giảm > 2Gy trên toàn bộ thể tích phổi, nó làmgiảm nguy cơ mắc viêm phổi sau xạ cho bệnh nhân(14) (15) Có thể nói, xạ trịIMRT là một kỹ thuật xạ đáp ứng được trong xạ trị ung thư phổi để đảm bảolợi ích về mặt điều trị cũng như giảm thiểu các biến chứng về sau
Trang 16Hình 1.2: Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT
Tuy nhiên, cũng có một số các nghiên cứu thấy rằng tuy IMRT là một
kỹ thuật xạ có nhiều ưu điểm nhưng vẫn vướng phải một số các nhược điểmnhư: thời gian bệnh nhân điều trị IMRT tương đối dài trong quá trình điều trị
do số lượng trường chiếu nhiều, giảm suất liều máy tại thể tích tia và cácvùng được chiếu xạ (16) Ngoài ra, khi mô lành bị tiếp xúc với thời gian dàicủa xạ trị cùng với một số lượng lớn các chùm tia được hình thành trong quátrình chuyển động của các lá Collimator và gây nên độ dò rỉ liều bức xạ.Chính yếu tố này làm tăng thêm mối nguy cơ như sự đột biến của tế bào, cácyếu tố sinh ung thư hơn là ở suất liều cao Mối nguy cơ này đôi khi kéo dài 5
- 10 năm sau điều trị (16) (17) Đây chính là những yếu tố đòi hỏi một kỹthuật xạ trị mục tiêu kiểm soát u tối đa, giảm độc tính điều trị đối với mô lànhđồng thời giảm thời gian điều trị trên bệnh nhân Kỹ thuật VMAT được đềcập đến để giúp giải quyết những vấn đề còn tồn tại của kỹ thuật IMRT màvẫn giữ được yêu cầu của điều trị Các kết quả nghiên cứu sơ bộ khi so sánhcác kết quả điều trị khi dùng VMAT so với IMRT thấy rằng điều trị VMATgiúp giảm thời gian điều trị của bệnh nhân xuống 1,5 - 3 phút cho mỗi200cGy Về định nghĩa: Thuật ngữ này được sử dụng khác nhau giữa cáctrung tâm xạ trị, tên gọi của hãng Electa là VMAT (Volumetric modulated arctherapy), hãng Varian dùng khái niệm RapidArt, trong khi hãng Siemen sửdụng thuật ngữ Cone Beam therapy (CBT) Hệ thống phần mềm khi thực hiện
Trang 17kỹ thuật này có khác nhau giữa các hãng tuy nhiên về nguyên lý chung lànguyên lý điều khiển hệ MLC để tạo hình dạng trường chiếu hay việc kiểmsoát liều lượng phát ra liên tục tại từng thời điểm được thực hiện theo kỹ thuậtchia nhỏ chùm tia gọi là các segment và được tạo bởi chuyển động cơ khí của
hệ thống thân máy, đầu máy, collimator… VMAT sử dụng phương phápphát chùm tia liên tục khi quay thân máy qua một hay nhiều cung Trong khiquay như vậy, rất nhiều thông số kỹ thuật được điều chỉnh và thay đổi như:
Hệ MLC chuyển động tạo hình dáng chùm tia, suất liều máy thay đổi liên tục,tốc độ quay của thân máy, góc nghiêng của hệ MLC cũng thay đổi liên tục…
kỹ thuật IMAT (Intensity modulated arc therapy) qua sự thay đổi của suất liềumáy, vận tốc quay thân máy, góc nghiêng của hệ MLC vì thế mà giảm đượcviệc sử dụng qua nhiều cung phát tia để tao ra số lượng lớn các trường chiếutương ứng Kỹ thuật VMAT được Art Boyer hoàn thiện và đưa vào ứng dụng
từ năm 2001 Kỹ thuật VMAT có thể rạo ra sự phân bố liều theo hình dạngkhối u với độ chính xác cao tương tự như kỹ thuật IMRT trong điều trị bệnh.Trong nghiên cứu của tác giả Zhao khi nghiên cứu 17 bệnh nhân được lập kếhoạch xạ trị VMAT để so sánh với xạ trị IMRT trên những bệnh nhân ung thưphổi không tế bào nhỏ thấy rằng: thể tích lập kế hoạch (PTV) của cả hai kỹthuật IMRT và VMAT nhận được liều tương đương nhau, V30 trung bình củaphổi trong kế hoạch VMAT thấp hơn so với kế hoạch IMRT lần lượt là 8,4%
và 9,2% với P < 0,05 Liều trung bình tại tủy sống của kế hoạch VMAT thấphơn so với kế hoạch IMRT là 34,4 ± 14,4 Gy và 30,6 ± 10,4 Gy với p < 0,05.Liều lượng trung bình phát ra từ của kế hoạch IMRT và VMAT lần lượt là933cGy và 512cGy, thời gian điều trị trung bình của kế hoạch IMRT là 280strong khi thời gian điều trị trung bình của kế hoạch VMAT là 114 s (p,0.05)(17) Tác giả G.Blom thực hiện nghiên cứu so sánh hai kỹ thuật điều trịVMAT và IMRT trên 14 bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiếntriển tại chỗ với thể tích u PTV > 750cm3 (Trung bình 1090 ± 188cm3) đượcđiều trị hóa xạ trị đồng thời với xạ trị IMRT, tác giả so sánh hai kết quả giữađiều trị IMRT và VMAT sử dụng 2 hoặc 4 cung quay dựa trên các tiêu chí thể
Trang 18tích V20 của phổi lành, V5 phổi lành, liểu tại tủy sống, thực quản, liều tại tim
và da thì thấy rằng kế hoạch xạ trị được lập theo kỹ thuật VMAT cho V20 tạiphổi lành thấp hơn so với kế hoạch IMRT (28,9 ± 6,5 và 27,2 ± 6,2) nhưngcao hơn IMRT ở V5 (51,0 ± 9,9 và 56,4 ± 11,1) Kế hoạch VMAT cho liềutại tủy sống, tim (26 ± 20 và 15 ± 12), thực quản (36 ± 10 và 35 ± 10) da (39
± 24 và 23 ± 18) thấp hơn so với liều của kế hoạch IMRT Trong khi đó PTVnhận được liều là tối đa ở cả hai kế hoạch là chấp nhận được với V95% lầnlượt là 95,6% và 94,2% (18) Nghiên cứu của tác giả A Ascolese trên 44bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIa-IIIb điều trị hóa xạ trị đồng thời vớiphác đồ EP chu kỳ 3 tuần và xạ trị với kỹ thuật VMAT với liều xạ trị từ 60 -70Gy phân liều 200cGy một ngày Các bệnh nhân < 70 tuổi, có thể trạng tốtvới ECOG = 0,1 Các chỉ tiêu đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1,đánh giá độc tính các cơ quan theo tiêu chuẩn của RTOG và CTCAE4.0 Thờigian theo dõi trung bình 24 tháng bắt đầu nghiên cứu từ 2011 đến 2014 Kếtquả đạt được rất khả quan: Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu là
62, độc tính viêm thực quản gặp ở độ 1,2 không gặp độ 3, chỉ có một bệnhnhân xuất hiện viêm phổi do do tia xạ sau một tháng điều trị hóa xạ trị đồngthời, 4 bệnh nhân tiến triển tại chỗ sau quá trình tia xạ và 8 bệnh nhân tiếntriển toàn thân Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1, 2, 3 năm lần lượt là 75%, 45%
và 35% (19) Đây là một kết quả tốt có ý nghĩa lâm sàng đối với các bệnhnhân ung thư phổi giai đoạn III với độc tính chấp nhận được Có thể nói xạtrị với kỹ thuật VMAT cho các bệnh nhân ung thư phổi là một kỹ thuậtmang đến tỷ lệ đáp ứng cao và độc tính lên các cơ quan nguy cấp như phổi
và thực quản thấp Ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị ung thư phổi mộtcách rộng rãi sẽ mang lại hiệu quả cho chất lượng điều trị và chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân