Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện đại học y hà nội

Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt thực quản khác nhau đã được ápdụng điều trị như phẫu thuật Sweet, phẫu thuật Lewis – Santy, phẫu thuậtAkiyama, cắt thực quản không mở ngực, cắt thực q

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam,đứng hàng thứ năm trong các ung thư (UT) đường tiêu hóa [1],[2],[3], đứnghàng thứ 9 trong các loại bệnh ác tính Trên thế giới có khoảng 400.000bệnh nhân UTTQ được chẩn đoán mỗi năm và được phân bố rất khác nhaugiữa các vùng [4],[5],[6],[7] Nam giới gặp nhiều hơn nữ [8] Đây là mộttrong những bệnh ung thư có tiên lượng xấu nhất

Chẩn đoán UTTQ không khó, nhưng đa số vẫn chẩn đoán muộn [9] Tỷ lệđược chỉ định điều trị ngoại khoa lấy bỏ u triệt căn là không cao do thời điểmchẩn đoán u đã xâm lấn rộng sang các tạng xung quanh, di căn xa hoặc toàntrạng xấu Do vậy, xác định giai đoạn bệnh trước mổ là rất quan trọng để lựachọn bệnh nhân cho điều trị phẫu thuật và các điều trị bổ trợ khác

Điều trị UTTQ rất khó khăn và phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiềuphương pháp như phẫu thuật, hóa chất và xạ tri Trong đó, phẫu thuật vẫn làphương pháp cơ bản trong điều trị ung thư thực quản, điều trị hóa chất và xạtrị chỉ định trong một số trường hợp: ung thư thực quản giai đoạn muộnkhông còn khả năng phẫu thuật, điều trị tiền phẫu giảm giai đoạn u, điều trị

bổ trợ sau phẫu thuật Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh

và khả năng phẫu thuật triệt căn [3],[9],[10],[11]

Ngày nay, phẫu thuật UTTQ đã đạt được những tiến bộ quan trọng với

tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau mổ đã giảm xuống đáng kể.Trước năm

1980, tỷ lệ tử vong sau mổ là 29%, ngày nay tỷ lệ này đã giảm xuống dưới10% Thời gian sống 5 năm sau mổ đã cải thiện rõ rệt, trước những năm

1980, tỷ lệ này chỉ đạt 4% [9] Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu đạt tỷ lệsống 5 năm sau mổ từ 15 -25 % [12]

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật UTTQ còn nhiều tranh luận trong yvăn Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt thực quản khác nhau đã được ápdụng điều trị như phẫu thuật Sweet, phẫu thuật Lewis – Santy, phẫu thuậtAkiyama, cắt thực quản không mở ngực, cắt thực quản qua nội soi…

Phẫu thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản

và lập lại lưu thông tiêu hóa Vấn đề nạo vét hạch rộng ngày càng được nhiều

phẫu thuật viên thực hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn Phẫuthuật cắt thực quản có nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống trên năm năm cao hơnhẳn so với những bệnh nhân chỉ cắt thực quản đơn thuần [13],[14] Phẫu thuậtkinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba vùng ở cổ, ngực và bụng là phẫu thuật

có tính triệt để, tuy nhiên tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ còn cao, đặc biệt làbiến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ lớn và đau sau mổ [15]

Phẫu thuật nội soi (PTNS) được xem là có triển vọng tốt trong phẫuthuật cắt thực quản Đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫuthuật viên Lợi ích của PTNS được nhận thấy là: tính thẩm mỹ, người bệnh ítđau, hồi phục nhanh, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, giảm thiểu biếnchứng hô hấp, và giúp phẫu tích thực quản trong lồng ngực dễ dàng hơn Cónhiều nghiên cứu nước ngoài khẳng định PTNS có thể vét hạch và tỷ lệ sống

5 năm ngang bằng mổ mở [16],[17] Sự phát triển của các phương tiện nhưdao siêu âm, dao ligasure, các dụng cụ khâu nối cơ học, máy nội soi 3D đãlàm cho phẫu thuật dễ dàng và thuận lợi hơn nhiều

Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị UTTQ được áp dụng từ năm 1991.

Từ năm 2003, đã có một số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắtthực quản như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Ydược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện 108… và 2 năm trở lạiđây đang được triển khai ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mang lại kết quảbước đầu tương đối tốt đẹp Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu nói vềtai biến, biến chứng, khả năng nạo hạch và thời gian sống sau mổ Hiện naychưa có một công trình nghiên cứu nào thống kê và đánh giá kết quả sau mổPTNS thực quản tại bệnh viện đại học Y Hà Nội

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực- bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thực quản

1.1.1 Hình dạng, vị trí, kích thước thực quản

Thực quản (TQ) là đoạn đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày.Miệng TQ nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6.Đầu dưới TQ đổ vào bờ phải phình vị lớn qua lỗ tâm vị, tương ứng với bờ tráicủa đốt sống ngực 11 ở phía sau, đầu trong sụn sườn 7 ở phía trước TQ đi từ

cổ xuống ngực và bụng, nằm ép sát trước cột sống từ đốt sống cổ 6 đến đốtsống ngực 4, sau đó lệch dần sang trái cho tới chỗ tận hết, ở trước và bên tráicột sống 3cm

Ở người lớn, TQ dài khoảng 25cm, đường kính trung bình 2-3cm [18]

Từ trên xuống dưới, TQ đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, qua lỗ cơ hoành

để xuống bụng Như vậy TQ gồm 3 đoạn chính: đoạn cổ, dài 5 - 6 cm, đoạnngực dài 16- 18cm và đoạn bụng dài 2-3 cm Để thuận lợi cho chẩn đoán vàphẫu thuật chia thành: TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngựcđến ngang mức quai động mạch chủ; đoạn 1/3 giữa từ ngang mức quai ĐMchủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới; đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết

Hình 1.1 Giải phẫu của thực quản

Thực quản có 4 chỗ hẹp ở các vị trí tương ứng của sụn nhẫn, chỗ chiađôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị, tương ứng với các vị trí 15cm, 25cm,35cm và 40 cm cách cung răng trên qua nội soi

1.1.2 Cấu trúc mô học của thực quản

Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp: niêm mạc, lớp dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp vỏ ngoài

 Lớp niêm mạc gồm: lớp biểu mô vảy ko sừng hóa, rất dày và bềnchắc, phía dưới là lớp đệm và lớp cơ niêm

 Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có cáctuyến thực quản và một mạng mạch dưới niêm mạc

 Lớp cơ: dày 1 – 1,5 mm, lớp cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài Cácthớ cơ trơn của thưc quản kém bền chắc khi khâu nối [19],[20]

 Lớp vỏ: là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bóc tách, tạo thành lớp

áo ngoài của thực quản, phần thực quản dưới cơ hoành được bao phủ bởi lớpphúc mạc ở mặt trước

Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơtrơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc là thànhphần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [21],[22],[23].

1.1.3 Liên quan chính của thực quản

1.1.3.1 Phần thực quản cổ

Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạngnằm trong bao tạng

 Liên quan trong bao tạng

Phía trước, TQ nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan vớikhí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên,

TQ liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quaithứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, TQnằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang tổ chức liên kếtlỏng lẻo dễ bóc tách

 Liên quan ngoài bao tạng

Phía trước, TQ liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ

ức đòn chũm Phía sau, TQ là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các cơtrước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngoài TQ Độngmạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [5],[18] Ống ngực ở bên tráivòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông nhất là các thành phầnphía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đònchũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào thực quản

cổ Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [24],[25]

1.1.3.2 Phần thực quản ngực

Phần ngực dài 16 – 18cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, có thể chiathành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốtsống ngực 4

 Liên quan phía trước:

Từ trên xuống dưới, TQ liên quan với 3 thành phần chính là khí quản,phế quản gốc phải và trái (phế quản gốc phải nằm xa hơn phế quản gốc trái),màng ngoài tim TQ nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thựcquản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên Xuống thấp hơn,

TQ bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái Ở xa hơn trước khí quản là thânđộng mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lạithành tĩnh mạch chủ trên Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phếquản và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấphơn, TQ tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, TQ liên quan với khoang mỡPortal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra

 Liên quan phía sau

Phía sau, TQ đi sát cột sống và liên quan với các mạch máu trước cộtsống Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủxuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống Quai TM đơn

đi ngang từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên, có thể cắt quai

TM đơn để phẫu tích vào TQ một cách dễ dàng Đó là lợi ích của đường mởngực bên phải nên thường được áp dụng Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạchđơn lớn và động mạch chủ xuống, đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợplưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo ra 2 túi cùng màng phổi

 Liên quan bên trái

Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quaiđộng mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước TQ và chắn đường vàotrung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của TQ Ở đây có thần kinh quặtngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và có những nhánh bên củaquai động mạch chủ chi phối cho TQ, khí phế quản nên phẫu tích TQ vùngnày rất khó khăn và nguy hiểm [9]

Hỡnh 1.2: Liờn quan bờn trỏi của thực quản [26]

Ghi chú: 1 ĐM dới đòn trái 2 Thực quản 3 Khí quản 4 ĐM cảnh gốc trái.

5 ống ngực 6 TM liên sờn trái trên 7 Thân ĐM cánh tay đầu 8 TK X trái.

9 TK quặt ngợc trái 10 ĐM phổi trái 11 TM bán đơn trên trái 12 ĐM TQ nhỏ.

13 Các TM phổi trái 14 TK hoành trái 15 ĐM TQ lớn 16 Dây chằng tam giá c

Phớa trờn quai động mạch chủ, TQ tiếp giỏp với màng phổi trung thất vànằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đũn, quai động mạchchủ và cột sống mà Rezano mụ tả là tam giỏc trờn để cắt thực quản

Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trỏi bắt chộo sau phế quản gốctrỏi và động mạch phổi trỏi

 Liờn quan bờn phải

Bờn phải, TQ cú mối liờn quan đơn giản và ớt nguy hiểm hơn TQ liờnquan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn đi ngang qua từsau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trờn

Đoạn trờn quai tĩnh mạch đơn, TQ nằm ở hố của màng phổi trung thất,liờn quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải đi xuống, chếch từtrước ra sau để tới bờ phải TQ Đi kốm theo thần kinh X cú chuỗi hạch củakhoang Barety bờn phải của khớ quản.

Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liờn quan trực tiếp với màng phổi

Hỡnh 1.3: Liờn quản bờn phải thực quản [26]

Ghi chú: 1 Thực quản 2 Khí quản 3 TK hoành phải 4 Quai TM đơn 5 TM

liên sờn 6 ĐM liên sờn 7 ĐM phổi phải 8 Chuỗi giao cảm ngực.

9 TM phổi trên phải 10 TM phổi dới phải 11 TK X phải 12 ống ngực.

13 TK giao cảm lớn 14 Dây chằng tam giác phải.

1.1.3.3 Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành

TQ từ trờn ngực đi xuống chui qua lỗ TQ của cơ hoành cựng hai thõndõy thần kinh X trước và sau TQ liờn quan lỏng lẻo với lỗ cơ hoành bởi cỏcsợi cơ, tổ chức liờn kết chun gión, màng Laimer Qua đường mở bụng cú thểbúc tỏch TQ lờn rất cao qua lỗ cơ hoành [19]

1.1.3.4 Phần thực quản bụng

TQ bụng dài 3 – 5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặtsau không có phúc mạc phủ, thực quản treo vào cơ hoành bởi hai nếp phúcmạc Mặt trước thực quản có thân TK X trước đi trước TQ và các nhánh mạch

TQ của ĐM tâm phình vị trước đi lên Qua phúc mạc, TQ liên quan gián tiếpvới thùy gan trái Ở mặt sau ĐM thực quản có thân TK X sau đi xuống, cácnhánh mạch TQ của ĐM hoành dưới trái và nhánh thực quản – tâm phình vịsau tách ra từ ĐM lách đi lên Mặt sau, TQ tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơhoành và các dây chằng hoành dạ dày

1.1.4 Mạch máu và thần kinh chi phối

1.1.4.1 Động mạch

Hình 1.4: Các động mạch và hạch bạch huyết của thực quản [26]

§M thùc qu¶n nhá 5 §M thùc qu¶n lín 6 H¹ch t©m vÞ 7 §M t©m-ph×nh vÞ-thùc qu¶n.

8 H¹ch th©n t¹ng 9 H¹ch ng· ba KPQ 10 §M phÕ qu¶n tr¸i 11 H¹ch c¹nh khÝ qu¶n

tr¸i 12 H¹ch c¹nh thùc qu¶n B: §M b¾t chÐo xuÊt ph¸t tõ §M phÕ qu¶n ph¶i C: §M b¾t chÐo xuÊt ph¸t tõ quai §M chñ D: §M b¾t chÐo xuÊt ph¸t tõ §M phÕ qu¶n tr¸i

Phần cổ và phần ngực trên quai ĐMC, TQ được cấp máu bởi ĐM giápdưới Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi hai hệ: ĐM phế quảnphải và ĐM phế quản trái cấp máu cho mặt sau bên TQ ĐM bắt chéo xuấtphát trực tiếp từ quai ĐMC Các ĐM thực quản xuất phát trực tiếp từ ĐM chủngực Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâmphình vị trước và sau của ĐM vị trái, nhánh tâm phình vị của ĐM lách.

Như vậy, TQ có bốn đoạn được cấp máu tốt do các ĐM cấp máu trựctiếp và bốn vùng thiểu mạch nằm giữa hai ĐM Bốn đoạn TQ được cấp máutốt là thực quản cổ, đoạn thực quản trên quai ĐM chủ, đoạn thực quản dướiquai ĐM chủ và TQ bụng Bốn đoạn thực quản được cấp máu kém là đoạnnối hầu họng, đoạn 2 – 3 cm ngay trên quai động mạch chủ, đoạn 2-3 cmngay dưới ngã ba khí phế quản, đoạn 2-3 cm ngay trên cơ hoành [9], [26]

TM cửa

1.1.4.3 Hệ bạch huyết

 Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ

Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạchnằm ở chỗ chia nhánh của ĐM giáp dưới

Ở ngực: có các hạch khí phế quản gồm 2 chuỗi hạch bẻn phải và tráicủa khí quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau của cuống phổiphải, các hạch nằm giữa ĐMC và thực quản, các hạch nằm trước thực quản

Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng

 Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết đượcdẫn về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn (bên phải), hoặc

đổ vào đoạn cuối của ống ngực rồi đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong– dưới đòn (bên trái) Các hạch cạnh phần thấp thực quản đổ trực tiếpvào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng

Với đặc diểm dẫn lưu hạch bạch huyết như vậy, nên trong ung thư thựcquản, di căn hạch thường rất xa cả lên trên và xuống dưới

1.1.4.4 Thần kinh

Thực quản được chi phối bởi

Thần kinh X: hai dây TK X tách ra các nhánh thực quản đi vào chi phốicho thực quản Các TK quặt ngược, nhánh của thần kinh X tách ra các nhánhchi phối cho thanh quản và thực quản

TK giao cảm: là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chuỗihạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản

1.2 Giải phẫu bệnh

1.2.1 Phân bố vị trí khối u

UTTQ ở 1/3 dưới và 1/3 giữa gặp nhiều nhất Tỷ lệ thay đổi tùy theotừng nghiên cứu và từng loại mô bệnh học Nhìn chung, ung thư biểu mô vảygặp nhiều nhất ở 1/3 giữa, ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới thựcquản Ung thư thực quản cũng có thể gặp ở hai hay nhiều vị trí Trong nghiêncứu của Mandard, ung thư 2 vị trí chiếm tới 13% [27]

1.2.2 Hình ảnh đại thể: được chia làm 2 loại

1.2.2.1 Thể kinh điển [9],[28]

 Dạng sùi: chiếm trên 60% các trường hợp Là khối sùi vào lòng thựcquản, bề mặt sần sùi, thường có loét hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xungquanh gồ cao, dễ chảy máu, cắt ngang u có màu trắng ngà

 Dạng loét: chiếm khoảng 20 – 30 % các trường hợp Ổ loét đáy sâu,thường có hoại tử ở đáy, xâm lấn sau vào thành thực quản và các tổ chứcxung quanh.

 Dạng thâm nhiễm: rất ít gặp, chiếm 10% các trường hợp Tổ chứcung thư xâm lấn lan tỏa thành của thực quản, thường chiếm toàn bộ chu vi, cómàu trắng ngà, làm dày đều thành và hẹp lòng thực quản

1.2.2.2 Thể sớm

Các tác giả Nhật Bản đưa ra thuật ngữ UTTQ sớm để chỉ các tổnthương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm mạc [29], tương ứng với giaiđoạn Tis và T1 trong phân loại TNM của UICC [30] UTTQ sớm có tiênlượng tốt nhưng tỷ lệ phát hiện được còn thấp

Về mặt đại thể, UTTQ sớm có 3 hình thái chính theo phân loại Nhật Bản:

 Loại I (Thể lồi): tổn thương lồi nhẹ, có dạng một polyp

 Loại II (Thể phẳng): Thể này lại được chia thành 3 loại nhỏ (nhônông: IIa, phẳng : IIb, lõm nông : IIc)

 Loại III (Thể loét): tổn thương loét rõ ràng

1.2.3 Hình ảnh vi thể

Hình ảnh vi thể của UTTQ rất đa dạng và có nhiều cách xếp loại khácnhau, trong đó cách xếp loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2010,được coi là phù hợp nhất hiện nay và được nhiều nhà giải phẫu bệnh chấpnhận nhất [31,[32]

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô vảy chiếm trên 90% các trường hợp, chia thành 3 loại

 Loại rất biệt hóa: tế bào có hình đa diện với nhiều cầu nối

 Loại ít biệt hóa: tế bào đáy đa hình thái tế bào, tròn, bầu dục, ítkhi có cầu sừng nhưng lại có hiện tượng gián phân mạnh

 Loại biệt hóa vừa: là loại nằm giữa 2 thể trên

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến: chiếm khoảng 9%, gồm ung thư dạngtuyến nhú, ung thư dạng tuyến nang, ung thư biểu mô tuyếnnhầy, ung thư tế bào nhẫn

 Ung thư tuyến vảy: có cấu trúc ung thư dạng tuyến và dạng biểu

mô vảy biệt hóa xen kẽ nhau hoặc tách rời

 Ung thư biểu mô không biệt hóa: ung thư không có cấu trúctuyến, các tế bào ung thư xếp thành đám hoặc thành bè Tế bào

đa hình thái, có nhân quái nhân chia Một số trường hợp tế bàotròn nhỏ, đều giống tế bào lympho

 Các loại ung thư khác như u nội tiết (carcinoid): rất ít gặp [30]

 Ung thư tế bào hắc tố:

Cấu trúc khối là các tế bào hắc tố lớn, nhiều mặt hoặc hình thoi, có nhânlớn Chẩn đoán dựa vào sự có mặt chất sắc tố trong tế bào bằng phản ứng môhóa học

 Sarcom

Rất ít gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp [33], bao gồm các ung thư

cơ trơn, ung thư của tổ chức xơ hoặc ung thư cơ vân, lympho sarcom

1.3 Phân loại giai đoạn ung thư thực quản

Hiện nay, có nhiều cách phân loại giai đoạn UTTQ được áp dụng, trong

đó phân loại TNM được nhiều tác giả ủng hộ nhất [31],[32]

1.3.1 Phân loại giai đoạn theo TNM

Cách phân loại do hiệp hội chống ung thư quốc tê đề xuất đầu tiên vàonăm 1968 Từ đó đến nay, cách phân loại này đã có 7 lần điều chỉnh vào năm

1974, 1978, 1987, 1992, 1997, 2002 và 2012 [30],[31],[32]

1.3.1.1 Phân loại giai đoạn bệnh trước mổ

Trước đây, việc phân loại giai đoạn trước mổ dựa vào kích thước, chiềucao khối u và mức độ xâm lấn chu vi thực quản trên nội soi và chụp X –quang thực quản [34].

Từ năm 1987 đến nay, phân loại giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ làtương đương nhau nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đạinhư CLVT, SANS, có thể xác định chính xác mức độ xâm lấn thành, di cănhạch, di căn xa, do vậy giúp việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giákhả năng cắt u chính xác hơn [33],[34]

1.3.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ

Cách phân loại dựa trên kết quả mô bệnh học của bệnh phẩm cắt u,được gọi là cách phân loại pTNM [31],[32] dựa trên 3 yếu tố: T (ung thưnguyên phát), N (di căn hạch vùng), M (di căn xa)

Phân loại theo TNM trong UTTQ theo AJCC năm 2010 [31],[32]

 T: U nguyên phát

Tx: U không đánh giá được

T0: không có bằng chứng u

Tis: tổ chức ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc phủ

T1: tổ chức ung thư xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

T2: tổ chức ung thư xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa vượt quá lớp này T3: tổ chức ung thư xâm lấn đến tổ chức liên kết

T4: tổ chức ung thư xâm lấn sang các tạng xung quanh

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa hoặc di căn hạch xa

UTTQ cổ: M1 (di căn hạch trung thất và hạch cạnh dạ dày)

UTTQ ngực 1/3 trên: M1a (xâm lấn hạch cổ), M1b (di căn hạch thân tạng) UTTQ 1/3 giữa: M1b (xâm lấn hạch cổ hoặc thân tạng)

UTTQ 1/3 dưới: M1a (di căn hạch thân tạng), M1b (di căn hạch cổ)

Bảng 1.1: Độ mô học trong ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010 [31],

[32]

xem nhóm giai đoạn như G

G4 Không biệt hóa, xem nhóm giai đoạn

như G3 tế bào vảy

Hình 1.5 Giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010

“Nguồn: Zhigang Li và cộng sự, 2012” [35]

Bảng 1.2 Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC 7 th [31]

Giai đoạn T N M G Vị trí u

IB T2-T3T1 N0N0 M0M0 1, X2-3 Dưới, XBất kỳIIA T2-T3T2-T3 N0N0 M0M0 1, X2-3 Trên, giữaDưới, X

1.3.2 Phân loại giai đoạn theo JSED

Hiệp hội thực quản Nhật Bản đưa ra cách phân loại UTTQ vào năm

1969, sau đó được dịch sang tiếng Anh năm 1976 [36] Cách phân loại giaiđoạn cũng tương tự như cách phân loại của TNM

1.3.3 Phân loại giai đoạn theo WNM

Skinner đề xuất cách phân loại này vào năm 1981 chính là mượn cáchphân loại theo Dukes trong ung thư đại tràng

Phân loại theo WNM:

 W0: u còn giới hạn ở niêm mạc

 W1: u xâm lấn từ lớp dưới niêm mạc tới lớp cơ

 W2: u xâm lấn toàn bộ thành thực quản

 N0: hạch không bị xâm lấn

 N1: 1-4 hạch bị xâm lấn

 N2: có 5 hạch trở lên bị xâm lấn

1.4 Chẩn đoán ung thư thực quản

1.4.1 Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh UTTQ đến nay còn chưa được biết rõ Tuynhiên, đã có nhiều yếu tố nguy cơ được tìm thấy: Tuổi trên 50, nghiện rượu,hút thuốc lá là nguy cơ hàng đầu Các chất Nitrosamine có trong một số thức

ăn được coi là chất sinh ung thư, thói quen ăn nóng, chế độ ăn kiêng thiếu rauquả là yếu tố thuận lợi Các bệnh sẹo bỏng thực quản do kiềm, bệnh phìnhgiãn thực quản, viêm trào ngược thực quản, túi thừa thực quản … được coi lànhững tổn thương tiền ung thư

lo lắng và đến viện Gầy sút thường đi kèm với nuốt nghẹn Các triệu chứngkhác có thể đi kèm như mệt mỏi, đau ngực, nói khan, nôn máu, sặc khi ănuống [9] Khoảng 7% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn đã có xâm lấnrộng trung thất hoặc đã có di căn xa (xâm lấn thần kinh quặt ngược, rò khíphế quản, hạch cổ, hạch thượng đòn, di căn gan, cổ chướng…)

Chẩn đoán UTTQ giai đoạn sớm khó, chủ yếu tình cờ qua nội soiđường tiêu hóa trên vì các lý do khác nhau Riêng ở Nhật, nhờ kiểm tra định

kỳ hàng năm bằng chụp XQ thực quản – dạ dày và nội soi đường tiêu hóa trênkhi có bất thường nhỏ nhất trên phim XQ đã làm tỷ lệ chẩn đoán UTTQ sớmngày càng tăng ở Nhật [11],[14]

Ngày nay, nghiên cứu sự thay đổi gen p53 của tổ chức ung thư có thểcho phép chẩn đoán sớm ung thư thực quản biểu mô vảy và theo dõi sự táiphát của ung thư

1.4.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.4.3.1 Chẩn đoán X – quang

Phần lớn UTTQ ở giai đoạn tiến triển có thể chẩn đoán bằng phươngpháp này với 3 hình ảnh điển hình: hình khuyết, ổ đọng thuốc hình thấu kính,hình chít hẹp không đều Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn thươngsớm nhưng khó xác định được bản chất tổn thương [37] Mặc dù hiện nay đã

có nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại, ưu việt hơn nhưng chụp X – quangvẫn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và làm bilan trước mổ, nhất là trongcác trường hợp thương tổn đã gây hẹp lòng thực quản, hoặc các trường hợpkhông thực hiện được nội soi như bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân có dichứng vùng hàm mặt…

1.4.3.2 Chẩn đoán nội soi

Nội soi thực quản kết hợp sinh thiết, làm tế bào học là thăm khámcận lâm sàng có tính chất quyết định, đặc biệt có giá trị chẩn đoán ung thưsớm [38]

Hình ảnh UTTQ thể hiện qua nội soi dưới 3 hình thái chính: u sùi, loétthâm nhiễm, hẹp thâm nhiễm

Để phát hiện UTTQ sớm, cần chú ý tới những thay đổi nhỏ nhất củaniêm mạc thực quản về màu sắc (đỏ nhạt, ngà trắng, vàng nhạt) và các thay

đổi hình thái nếp niêm mạc (dày lên, lõm xuống), thay đổi tính chiết quangcủa niêm mạc

1.4.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

Được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTQ Có 3 phương pháplấy bệnh phẩm: Sinh thiết qua nội soi, chẩn đoán tế bào bằng phương phápbàn chải, chẩn đoán tế bào bằng phương pháp chọc hút qua nội soi

1.4.3.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấntrung thất, phát hiện khối u thứ hai ở thực quản, và phát hiện di căn xa nhằmxác định giai đoạn bệnh trước mổ [39],[40]

 Đánh giá xâm lấn thành thực quản và trung thất

Đánh giá xâm lấn thành thực quản: bình thường thành thực quản dầykhoảng 3mm, vị trí dày nhất (sát tâm vị) < 5mm Khi thành thực quản dày >5mm cần theo dõi Có nhiều nguyên nhân gây dày thành thực quản nhưngthường thấy nhất là do UTTQ Các dày thành thực quản dần dần sẽ phát triểnthành các khối

Đánh giá xâm lấn các thành phần trong trung thất:

Theo Picus, khi u tiếp xúc với chu vi thành động mạch chủ một góc 

450 thì không có xâm lấn và hoàn toàn có thể cắt được Khi u tiếp xúc mộtgóc ≥ 900 thì chắc chắn có xâm lấn, và không thể cắt u, nếu tiếp xúc từ mộtgóc từ 450- 90 0 thì chưa khẳng định được

Khi khối u lồi vào lòng khí phế quản hoặc rò sang khí phế quản là dấuhiệu chắc chắn có xâm lấn, khi khối u đẩy vồng mặt sau thực quản ra trước làdấu hiệu nghi ngờ và khả năng xâm lấn là 60% Trong nghiên cứu của BùiVăn Lệnh (2007), khả năng chẩn đoán xâm lấn ĐMC trong UTTQ có độ nhạy98,5%; độ đặc hiệu 78% và độ chính xác là 88,8%, còn đối với khí phế quảnthì có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 98,6%, độ chính xác đạt 98,4% Cũngtheo tác giả, dấu hiệu xâm lấn làm mất tam giác mỡ TQ – ĐMC – CS dự báo

khả năng cắt bỏ UTTQ 45,4% Xâm lấn cơ hoành, màng tim, màng phổi, tĩnhmạch đơn rất khó xác định trên chụp CLVT.

Nhìn chung, khả năng đánh giá khả năng xâm lấn trung thất của chụpCLVT không cao, từ 50 – 80%, tùy theo từng nghiên cứu

 Xác định di căn hạch:

Các hạch được coi là di căn ung thư khi kích thước trên 1cm, có tỷtrọng của tổ chức và tăng nhẹ sau tiêm thuốc cản quang [41] Khả năng pháthiện hạch theo Bùi Văn Lệnh là khá cao với hạch cạnh TQ, chụp CLVT có độnhạy 48,3%, độ đặc hiệu 96,9%, và độ chính xác là 73,6% Đối với hạch vùngngực, chụp CLVT có độ nhạy là 88,5%, độ đặc hiệu là 98,4%, độ chính xácđạt 93,6% Đối với hạch vùng tâng cao ổ bụng, chụp CLVT có độ nhạy61,4%, độ đặc hiệu 96,3%, độ chính xác 76,8% Tuy nhiên, các tỷ lệ này cũngthay đổi tùy thuộc nghiên cứu

Xác định di căn xa: chụp CLVT có độ nhạy 100% đối với các di căngan có kích thước > 2cm, 75% đối với di căn có kích thước từ 1 -2 cm và49% với di căn dưới 1cm [42]

1.4.3.5 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Vai trò của chụp CHT trong xác định xâm lấn các tạng lân cận và dicăn xa có giá trị tương tự như CCLVT Hình ảnh UTTQ trên CHT thường làkhối đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W, đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tín hiệutrên T1W và ngấm thuốc đối quang từ

1.4.3.6 Siêu âm

 Siêu âm nội soi (SANS)

Với SANS đầu dò 7,5 MHz, thành thực quản thể hiện bằng năm lớptăng giảm âm xen kẽ, tương ứng với các lớp giải phẫu của thực quản [43].Hình ảnh siêu âm của UTTQ là khối giảm âm khu trú ở thành thực quản, tùymức độ xâm lấn của khối u vào các lớp khác nhau ở thành thực quản mà đượcxếp thành 4 giai đoạn, tương ứng với 4 giai đoạn T trong phân loại TNM

Hạch được coi là di căn khi có các tiêu chuẩn: khối tròn, giảm tỷ trọng, ranhgiới rõ, đường kính > 1cm.

SANS rất giá trị trong đánh giá xâm lấn thành, di căn hạch lân cận Vớixâm lấn thành thực quản, SANS đạt độ chính xác từ 85% - 90% Tuy nhiên tỷ

lệ này thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn T, càng muộn, độ chính xác càng cao.Khả năng phát hiện xâm lấn hạch vùng của SANS còn thấp, chỉ đạt từ 65 –86% SANS không thể phát hiện được các di căn xa ở các cơ quan khác.Trường hợp khối u lấp kín lòng thực quản, hoặc xơ hóa sau xạ trị gây chít hẹpthì SANS khó hoặc không đánh giá được Với sự kết hợp chọc hút sinh thiếtdưới hướng dẫn của SANS đã làm tăng khả năng chẩn đoán của SANS Thựcvậy, một nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân, cho thấy sự kết hợp này đạt

1.4.3.7 Chụp phát xạ positron (FDG – PET, PET – scan)

Phương pháp này đang được nghiên cứu để đánh giá xâm lấn tại chỗ,hạch vùng của UTTQ, phát hiện sớm ung thư tái phát sau mổ [44],[45].Nhược điểm của phương pháp là không đánh giá được sự xâm lấn thànhthực quản, khó phân biệt giữa u chính và hạch cạnh u

1.4.3.8 Soi khí phế quản

Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản của UTTQ 1/3trên và 1/3 giữa Ngoài ra còn phát hiện các ung thư hầu họng, khí phế quảnphối hợp

1.4.3.9 Soi ổ bụng và soi lồng ngực

Khi bệnh nhân đã có chỉ định mổ, một số tác giả đề nghị soi ổ bụngtrước Soi ổ bụng đã làm thay đổi chiến thuật điều trị trong mổ, thậm chí tránhđược mở bụng không cần thiết từ 6- 12% mà trước mổ đánh giá là có khảnăng cắt u.

1.4.4 Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Là một hệ thống các thăm khám và xét nghiệm giúp các bác sỹ gây mêđánh giá khả năng tham gia cuộc mổ của bệnh nhân, và cũng là một yếu tốảnh hưởng không nhỏ tới kết quả điều trị, bao gồm

 Tình trạng dinh dưỡng: đánh giá BMI, giảm cân theo tỷ lệ phần trămcân nặng trước đây, protid máu, albumin máu

 Chức năng hô hấp, tình trạng tim mạch

 ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân

 ASA4: có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

 ASA5: tình trạng bệnh quá nặng, không có khả năng sống quá 24h,

dù có mổ hay không

1.5 Điều trị ung thư thực quản

Tháng 04 năm 2012, Hội thực quản Nhật (Japan Esophageal Society)

đã đặt nền tảng cho hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bàovảy thực quản Theo đó, cắt bỏ u qua nội soi thực quản được khuyến cáo đểđiều trị ung thư ở lớp niêm mạc Điều trị chủ yếu đối với u ở lớp dưới niêm

hay sâu hơn là phẫu thuật Điều trị hỗ trợ hoặc tân hỗ trợ sẽ được kết hợp đốivới u xâm lấn lớp cơ hay lớp áo ngoài và/hoặc có di căn hạch Bệnh nhân có uxâm lấn tạng lân cận hay có di căn xa sẽ được hóa trị, xạ trị hoặc hóa xạ trịđồng thời Đối với ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc nhưng chưa di căn

Hình 1.6: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô thực quản (ấn bản tháng 04 năm 2012) Giai đoạn ung

thư dựa theo Phân giai đoạn TNM của UICC lần thứ 7

“Nguồn: Masanobu Nakajima và cộng sự, 2013”[46]

1.6 Điều trị phẫu thuật UTTQ

1.6.1 Lịch sử của phẫu thuật cắt thực quản

Phẫu thuật cắt UTTQ có lịch sử gần 100 năm, nhưng chỉ thực sự pháttriển sau chiền tranh thế giới thứ 2, với sự phát triển của gây mê và phẫuthuật lồng ngực

Bệnh nhân cắt thực quản đầu tiên được mô tả vào những năm 1870 doBillroth và Czerny thực hiện, đây là một trường hợp cắt thực quản cổ nhưngkhông tái tạo lại thực quản Sau đó, có nhiều ghi nhận về phẫu thuật cắt bỏqua đường bụng các khối u vùng nối thực quản dạ dày và tái lập lưu thôngbằng cách nối dạ dày thực quản Do các biến chứng về hô hấp, nhiều phẫuthuật viên ngại tiếp cận bằng ngả ngực để cắt thực quản Năm 1915, Torek [47]

mô tả bệnh nhân đầu tiên cắt thực quản qua ngả ngực Torek đã mở ngực trái đểcắt thực quản nhưng không tái tạo, thay vào đó, ông mở thực quản cổ và mở dạdày nuôi ăn, một ống cao su được đặt bên ngoài nối hai ống này lại với nhau.Bệnh nhân sau đó có thể tiếp tục ăn uống trong 17 năm sau

Năm 1933, Turner lần đầu tiên thực hiện cắt thực quản qua khe hoành(không mở ngực) Cùng năm, Oshawa báo cáo 18 bệnh nhân cắt thực quảnqua ngả ngực kèm nối thực quản dạ dày [48] Phẫu thuật này chỉ được phổbiến ở phương Tây cho đến khi Adams và Phemister mô tả năm 1938 [47].Ivor Lewis [47], với báo cáo năm 1946, được xem là người đã phổ biếnphẫu thuật cắt thực quản qua ngả ngực Ban đầu, Ivor Lewis thực hiện phẫuthuật qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu, bệnh nhân được mở bụng di động dạdày, nhiều ngày sau sẽ tiến hành cắt thực quản trong ngực và tái tạo thực quảnbằng dạ dày Năm 1962, McKeown [49] đã mô tả một cách tiếp cận 3 đường

mổ McKeown mở ngực phải để di động thực quản Bệnh nhân sau đó đượcđổi lại tư thế nằm ngửa, được mở bụng để di động và tạo hình dạ dày Miệngnối sau cùng được thực hiện ở cổ

Năm 1992, Cuschieri và cộng sự [50] đã lần đầu tiên báo cáo phẫu thuậtnội soi cắt thực quản qua ngả ngực phải Năm 1993, Collard và cộng sự [51]

mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua phẫu thuật nội soi ngực Dù có nhiều báocáo về phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện, nhưng mãi cho đếnnăm 1995, De Paula và cộng sự [52] xuất bản lần đầu tiên kinh nghiệm vềphẫu thuật cắt thực quản với nội soi bụng toàn bộ Báo cáo này mô tả chi tiếtphẫu thuật nội soi bụng cắt thực quản qua khe hoành Ở Nhật, năm 1996,Akaishi và cộng sự [53] lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi ngực cắt toàn

bộ thực quản kèm nạo hạch trung thất thành một khối

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật cắt thực quản

- Cắt thực quản mổ mở:

o Cắt thực quản cổ

o Cắt thực quản theo McKeown (cắt thực quản 3 thì)

o Cắt thực quản theo Ivor Lewis

o Cắt thực quản qua khe hoành (không mở ngực)

o Cắt thực quản theo Akiyama

o Cắt thực quản qua ngả ngực trái

- Cắt thực quản nội soi:

o Cắt thực quản nội soi ngực bụng (nội soi hoàn toàn)

o Cắt thực quản nội soi ngực hoặc bụng (nội soi một phần)

o Cắt thực quản qua khe hoành nội soi

o Cắt thực quản nội soi bằng robot

1.6.2.1.Cắt thực quản 3 thì theo McKeown

Đây là phẫu thuật cắt gần toàn bộ thực quản (chủ yếu là thực quản ngực)qua ngả ngực phải, bụng và cổ với miệng nối được thực hiện ở cổ giữa thực

quản cổ và ống dạ dày Phương pháp này cho phép đạt được bờ cắt triệt căntheo chiều dọc, nạo hạch hoàn toàn và nguy cơ xì miệng nối trong ngực thấp.Phẫu thuật nạo hạch 3 trường mổ (three-field lymph node dissection) có thểđược thực hiện với cách tiếp cận này [54].

1.6.2.2 Cắt thực quản theo Ivor Lewis

Đây là phẫu thuật cắt phần giữa và dưới thực quản qua ngả ngực phải

và bụng với miệng nối được thực hiện trong ngực giữa thực quản ngực vàống dạ dày Cách tiếp cận này được dùng cho bệnh nhân có u ở 1/3 giữahay 1/3 dưới thực quản Phương pháp này cho phép cắt bỏ hoàn toàn ukèm nạo hạch ngực bụng, bệnh nhân dễ chịu hơn về tiêu hóa với miệng nốinằm cao trong ngực [54]

1.6.2.3 Cắt thực quản qua khe hoành

Đây là phẫu thuật cắt gần toàn bộ thực quản bằng cách phẫu tích qua khehoành thực quản kết hợp với phẫu tích qua bụng và cổ mà không cần mởngực Ống dạ dày được nối với thực quản cổ qua đường mở cổ Phương phápnày không cần phải mở ngực, giảm thời gian mổ, ít biến chứng hô hấp hơn và

tỉ lệ tử vong thấp hơn Tuy nhiên, không thể nạo hạch trung thất rộng rãi nêncách tiếp cận này thường dùng cho ung thư giai đoạn sớm hay ung thư ở chỗnối thực quản dạ dày [54]

1.6.2.4 Cắt thực quản nội soi ngực và bụng

Tiếp cận cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng nhằm giúp cải thiện tỉ

lệ tai biến, biến chứng cũng như tử vong sau cắt thực quản Nhiều tác giả đãbáo cáo về tính an toàn của cắt thực quản bằng nội soi hoàn toàn với lượngmáu mất ít hơn, ít biến chứng hô hấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.Kết quả về ung thư học cũng cho kết quả tốt, cắt thực quản nội soi thậm chícòn ưu thế hơn mổ mở nếu xét về khía cạnh nạo hạch Tỉ lệ sống lâu dài cũngtương đương so với mổ mở qua một vài báo cáo [54],[55]

1.6.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt thực quản

Theo Raymond [56], biến chứng của phẫu thuật cắt thực quản gồm:

 Thiếu máu đoạn thay thế thực quản

 Rối loạn chức năng đoạn thay thế thực quản

 Thoát vị khe hoành

1.7 Điều trị hóa chất

1.7.1 Đơn hóa trị liệu

Hiện nay ít dùng do hiệu quả không cao, tỷ lệ đáp ứng thấp Những hóachất được coi là hiệu quả đối với ung thư biểu mô lát là: methotrexate,cisplastine, 5- FU, paclitaxel, lobaplatine đều có tỷ lệ đáp ứng trên 26% vàlopaplatine cho thời gian sống trung bình cao nhất Đối với ung thư biểu môtuyến, hóa chất có hiệu quả nhất là paclitaxel với tỷ lệ đáp ứng là 34%

1.7.2 Đa hóa trị liệu

Là phương pháp phổ biến hiện nay vì hiệu quả cao, giảm được liềulượng nên ít độc hơn Có nhiều công thức khác nhau, có thể có hai hoặc bahóa chất, nhưng thường đối với ung thư biểu mô lát, cisplastine-5- FU vàcisplatine – 5 FU – acide fonilique là có tỷ lệ đáp ứng cao nhất 48% và 60%,còn đối với ung thư biểu mô tuyến, ciplastine – paclitaxel và cisplatine –paclitaxel – 5 – FU có tỷ lệ đáp ứng cao nhất tới 49% và 46%

1.7.3 Điều trị phối hợp

Có rất nhiều cách phối hợp đã được áp dụng như hóa chất với phẫuthuật, xạ trị với phẫu thuật, hóa chất và xạ trị với phẫu thuật; và trong mỗicách phối hợp lại có thể tiến hành với trình tự trước mổ, sau mổ khác nhau.Mục đích của hóa chất và xạ trị trước mổ nhằm làm giảm giai đoạn bệnh, tăngkhả năng cắt u Ngoài ra, xạ trị và hóa chất trước mổ còn nhằm đánh giá đápứng của bệnh để đưa ra các quyết định phù hợp Còn điều trị hóa chất và xạ trịsau mổ nhằm mục đích giảm tái phát tại chỗ, kéo dài thời gian sống sau mổ,nâng cao chất lượng cuộc sống Có nhiều phác đồ điều trị phối hợp, sử dụngphác đồ nào là tùy vị trí u, giai đoạn bệnh, toàn trạng bệnh nhân, khả năngđáp ứng với hóa chất và xạ trị

1.8 Kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi cắt thực quản trong và ngoài nước

Cho đến nay, đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phẫuthuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản ngực và cho kết quả tốt

về thời gian mổ, lượng máu mất và biến chứng sau mổ; kết quả này tươngđương với mổ mở [54],[57] Nhiều nghiên cứu ghi nhận thời gian mổ củaphẫu thuật nội soi cắt thực quản tương đối dài hơn mổ mở nhưng lượng máumất lại ít hơn đáng kể Chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở do dính hay

u lớn được báo cáo khoảng 0% đến 20% trong nghiên cứu một trung tâm [57].Đáng chú ý, chảy máu lượng lớn và tổn thương phế quản cũng được ghi nhậntrong phẫu thuật nội soi cắt thực quản nhưng tỷ lệ rất thấp [56], [58]

Khi xem xét số hạch thu được, hầu hết các nghiên cứu ngoài nước đềucho kết quả tương đương giữa phẫu thuật nội soi cắt thực quản và mổ mở ,[16],[17] Theo Kinjo [59] còn ghi nhận phẫu thuật nội soi có số hạch nạođược nhiều hơn

Khi đánh giá về biến chứng sau mổ, việc phẫu thuật nội soi cắt thựcquản có làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ (ví dụ như viêm phổi) hay khôngvẫn còn đang tranh cãi, nhưng có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng

hô hấp ở nhóm phẫu thuật nội soi cắt thực quản thấp hơn đáng kể so với mổ

mở [54],[55] Mặt khác, tỉ lệ rò miệng nối và liệt dây thần kinh quặt ngượcthanh quản trong phẫu thuật nội soi cắt thực quản gần như tương tự so với mổ

mở [60] Mamidanna và cộng sự [61] đã ghi nhận số bệnh nhân nhiều nhất(7.502 bệnh nhân) so sánh phẫu thuật nội soi cắt thực quản và mổ mở dựa trên

dữ liệu quốc gia từ năm 2005 đến năm 2010 ở Vương quốc Anh Kết quả chothấy không có sự khác nhau đáng kể về tỉ lệ tai biến, biến chứng (38% so với39,2%) và tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (4,3% so với 4%) giữa 2 nhóm phẫuthuật nội soi và mổ mở Ngoài ra, cũng không có sự khác biệt đáng kể về biếnchứng hô hấp giữa 2 nhóm (31,4% so với 30%)

Phân tích 12 nghiên cứu, Napgal và cộng sự [62] so sánh 672 bệnh nhânđược phẫu thuật nội soi cắt thực quản và 612 bệnh nhân được cắt thực quản

mổ mở Kết quả không có khác biệt đáng kể về thời gian mổ, số hạch thuđược, tỉ lệ xì miệng nối và tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ giữa hai nhómphẫu thuật nội soi và mổ mở, nhưng phẫu thuật nội soi có lượng máu mất,

tỉ lệ tử vong toàn bộ và tỉ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn đáng kể so với mổ

mở, số ngày nằm ở đơn vị săn sóc đặc biệt (ICU) và số ngày nằm viện cũngthấp hơn Tuy nhiên, đến nay, phẫu thuật nội soi cắt thực quản vẫn chỉ đượcnghiên cứu qua các nghiên cứu bệnh chứng, nhiều sai số có thể xảy ra Mộtnhóm nghiên cứu Châu Âu [16] gần đây đã báo cáo kết quả của nghiêncứu ngẫu nhiên có nhóm chứng đầu tiên so sánh phẫu thuật nội soi cắt thựcquản và mổ mở Mục tiêu chính của nghiên cứu này là tỉ lệ viêm phổi 2 tuầnsau phẫu thuật và trong suốt thời gian nằm viện Các tác giả đã xếp ngẫunhiên 56 bệnh nhân (trong đó có 19 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy

thực quản) vào nhóm mổ mở và 59 bệnh nhân (24 bệnh nhân ung thư tế bàovảy thực quản) vào nhóm phẫu thuật nội soi Trong 2 tuần đầu sau mổ vàtrong cả thời gian nằm viện, tỉ lệ viêm phổi thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫuthuật nội soi so với nhóm mổ mở Phẫu thuật nội soi cũng có các ưu điểmkhác như máu mất ít hơn, chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn, thời giannằm viện ngắn hơn Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và trong thời giannằm viện khác nhau không đáng kể giữa 2 nhóm Các biến số về giải phẫubệnh như số hạch thu được khác nhau không đáng kể giữa 2 nhóm Các kếtquả này đã cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thực quản có kết quả sớm tốt hơn

so với mổ mở trong điều trị bệnh nhân ung thư thực quản

Ở Việt nam, cũng đã có nhiều báo cáo chi tiết về phẫu thuật cắt thựcquản điều trị ung thư, tuy nhiên chủ yếu vẫn là mổ mở Các ghi nhận về kếtquả của phẫu thuật nội soi cắt thực quản bước đầu đã được thực hiện tại cáctrung tâm lớn [63],[64] Các báo cáo đều ghi nhận kết quả ban đầu khá tốt đốivới phẫu thuật nội soi cắt thực quản Tỉ lệ tai biến, biến chứng cũng như tửvong nhìn chung thấp hoặc tương đương so với các số liệu của mổ mở theo yvăn Đây là các nghiên cứu về kết quả bước đầu, chưa bàn nhiều về các kếtquả phẫu thuật hay kết quả lâu dài như số hạch nạo được, tỉ lệ sống…

Nhìn chung, phẫu thuật nội soi cắt thực quản có thể được thực hiện antoàn, dù những ưu điểm về kết quả của phẫu thuật nội soi hiện còn chưa thốngnhất, cần nghiên cứu và đánh giá thêm

Phẫu thuật nội soi UTTQ là phẫu thuật mới được thực hiện gần đây, vàngày càng sử dụng rộng rãi vì nhiều tính ưu việt của nó Tuy nhiên, hiện naychưa có nghiên cứu nào đề cập đến kết quả điều trị UTTQ bằng phẫu thuậtnội soi một cách đầy đủ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các trường hợp UTTQ được PTNS ngực – bụng tại bệnh việnĐại học Y Hà Nội từ tháng 26/1/2016 đến tháng 25/ 8 / 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 UTTQ ngực đoạn giữa và dưới có kết quả giải phẫu bệnh là ung thưbiểu mô vảy hoặc ung thư biểu mô tuyến

 U ở giai đoạn T1 – T3 trên cắt lớp vi tính, không có di căn xa

 Được mổ nội soi ngực – bụng cắt thực quản tại BV đại học Y Hà Nội

 Hồ sơ bệnh án đủ các thông tin phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu vàtheo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả không là ung thư biểu

mổ vảy

 UTTQ không PTNS

 UTTQ trên bệnh nhân có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp nặng,lao phổi tiến triển, suy gan suy thận nặng, suy kiệt…

 Hồ sơ không đầy đủ các thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Quần thể nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân UTTQ đến khám tại khoaNgoại Bệnh viện Đại học Y từ tháng 26/1/ 2016 đến tháng 25/8 / 2017

Mẫu nghiên cứu: tất cả bệnh nhân UTTQ có đủ tiêu chuẩn trên

2.2.3 Mô tả phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực – bụng

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mổ 3 trường mổ: ngực, bụng và cổ.

2.2.3.1.Thì ngực:

 Tư thế: ở thì nội soi ngực phải, bệnh nhân có thể ở tư thế nằm sấp hoặcnghiêng trái 90 độ, hoặc tư thế sấp nghiêng 30 độ 100% bệnh nhân củachúng tôi đều ở tư thế sấp nghiêng 30 độ BN nằm sấp, kê một gối đệmnhỏ ở ngực phải làm cho bệnh nhân nghiêng một góc khoảng 30 độ.Tay phải BN được kê sao cho khoảng không gian ngực phải và náchkhông bị cản trở

 Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơikhoang màng phổi hoặc bơm với áp lực nhỏ

 Vị trí troca: các phẫu thuật viên thường lựa chọn 3 hoặc 4 troca Mộttroca cho camera khoang liên sườn 5 đường nách giữa, còn lại 3 troca ởkhoang liên sườn 3 và 7 để thao tác

Hình 2.1 Tư thế sấp nghiêng 30 độ

 Trình tự phẫu thuật

 Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt camera và dụng cụ phẫu thuật đểthăm dò, đánh giá khả năng cắt u Phẫu thuật bắt đầu bằng việcphẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn, và sau đó là độngmạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản Cắt dây chằng tam

giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéotheo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn vàđường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khíquản Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.

Hình 2.2 Phẫu tích thực quản qua nội soi ngực

‘Nguồn: Jon O Wee và cộng sự, 2015” [65]

 Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu củathực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dướichỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuậtnâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật,trong đó 1 dụng cụ nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc;

và 1 kéo, móc điện hoặc dao siêu âm, kẹp clip để bóc tách thực quản

và cầm máu Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt cliptrước khi cắt Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quảnthành một khối, tránh kẹp trực tiếp và hạch để tránh làm vỡ hạch gây

di căn ung thư trong lồng ngực Các hạch cần nạo vét bao gồm hạchtrung thất giữa và dưới được giới hạn bởi đường viền đi từ ngã ba khí

phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màngngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạchcạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạchchủ, hạch rốn phổi 2 bên Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dướihay từ dưới lên trên là tùy thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phầnthực quản lành đến phần thực quản có u Sau khi bóc tách hết thựcquản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ troca liên sườn 5, nởphổi và khâu các lỗ đặt troca thành ngực Một số bệnh nhân trongquá trình phẫu tích làm rách màng phổi trái, chúng tôi sẽ đặt thêmmột ống dẫn lưu màng phổi trái.

 Hiện nay, trên thế giới đã có một số tác giả tiến hành nội soi ngực phảivới tư thế sấp nghiêng 30 độ Đặc điểm của tư thế này gần giống với tưthế nằm sấp, chỉ cải tiến một chút là kê 1 gối độn dọc theo bờ sườn phải

để nâng toàn bộ phần ngực và bụng bên phải của BN lên khoảng 30 độ

Vị trí troca, trình tự và thao tác kỹ thuật hoàn toàn giống với tư thế nằmsấp Tuy nhiên nó có ưu điểm hơn tư thế nằm sấp:

 Trung thất sau được mở rộng hơn vì vậy thuận lợi cho phẫu tích Ở

tư thế nằm sấp cột sống phần nào che lấp một phần thực quản, vìvậy hạn chế phẫu trường phẫu tích thực quản Khi ta nghiêng mộtchút sang phía đối diện làm cho thực quản được bộc lộ nhiều hơn

 Với tư thế nằm sấp khi cần mổ mở thì sẽ rất khó khăn, kém thuậnlợi hơn so với tư thế sấp nghiêng 30 độ

 Rất ít nghiên cứu so sánh giữa tư thế nằm sấp và sấp nghiêng.Các nghiên cứu chỉ ra rằng hai tư thế sấp nghiêng và sấp khôngkhác biệt về các chỉ số: thời gian, biến chứng hô hấp, chảy máu,

rò miệng nối, hẹp miệng nối… nhưng đa số các tác giả thấy tưthế sấp nghiêng thuận lợi hơn trong quá trình phẫu tích [66],[67]

2.2.3.2 Thì bụng

 Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, dạng 2 chân, tay trái khép, đầu lệch bên

phải, phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân bệnh nhân

Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật nội soi thì bụng

 Tiến hành đặt 5 troca

1 troca 10: cạnh rốn

1 troca 10: ngay dưới mũi ức, có tác dụng vén gan trong quá trình phẫu tích

1 troca 10: giao giữa đường kẻ ngang rốn và đường giữa đòn trái

1 troca 5: giao giữa đường kẻ ngang rốn và đường giữa đòn phải

1 troca 5: dưới bờ sườn trái, đường nách trước

Hình 2.5 Rạch da bờ trong cơ ức đòn chũm trái, bộc lộ thực quản

“Nguồn: Christian G Peyre và cộng sự, 2015”[67]

 Cắt ngang thực quản cổ lấy thực quản đoạn trên ra ngoài

Hình 2.6 Cắt ngang thực quản cổ, đưa ống dẫn lưu màng phổi (hoặc ống

thông mũi dạ dày) xuống bụng để kéo ống dạ dày lên cổ

“Nguồn: Ziv Gamliel và cộng sự, 2015” [68]

2.2.3.4 Tạo hình ống dạ dày

 Kỹ thuật: mở bụng nhỏ dưới mũi ức Kéo dạ dày ra ngoài ổ bụng, cắttạo hình ống dạ dày dọc bờ cong lớn bằng máy cắt nối thẳng, chiềurộng ống dạ dày khoảng 4 cm Đường cắt lấy đi toàn bộ thực quản tâm

vị, phần dưới tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ, khối hạch mạc nối nhỏ

Có thể tạo hình môn vị hoặc không tạo hình môn vị.Mở thông hỗngtràng nuôi ăn sau mổ

Hình 2.7 Mở nhỏ dưới mũi ức Hình 2.8 Tạo hình ống dạ dày

 Đưa ống dạ dày lên cổ qua đường trung thất sau Thực hiện miệng nối thực quản – dạ dày tận bên.

Hình 2.9 Nối thực quản cổ-ống dạ dày tận bên bằng khâu tay

“Nguồn: Steven J Mentzer, 2000” [69]

Hình 2.10 Tái tạo thực quản bằng dạ dày

“Nguồn: Jon O Wee và cộng sự, 2015 [70]

2.2.4 Các biến nghiên cứu

Chức năng hô hấp trước mổ được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân, gồm

6 mức [71]

 Chức năng hô hấp không giảm: FEV1 ≥80% giá trị dự đoán

 Chức năng hô hấp giảm nhẹ: FEV1 từ 70% đến 79% giá trị dự đoán

 Chức năng hô hấp giảm trung bình: FEV1 từ 60% đến 69% giá trị dự đoán

 Chức năng hô hấp giảm trung bình nặng: FEV1 từ 50% đến 59% giátrị dự đoán

 Chức năng hô hấp giảm nặng: FEV1 từ 35% đến 49% giá trị dự đoán

 Chức năng hô hấp giảm rất nặng: FEV1 <35% giá trị dự đoán

2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Gồm các đặc điểm về mức độ nuốt nghẹn, gày sút cân, khàn tiếng, kếtquả nội soi, kết quả chẩn đoán hình, mô bệnh học trước mổ

2.2.4.4 Đặc điểm phẫu thuật

Gồm các thông số về thời gian mổ (tính bằng phút), lượng máu mất, sốhạch nạo được, chuyển mổ mở, mở hỗng tràng nuôi ăn, cách thực hiện miệngnối, biến chứng trong mổ (tổn thương khí phế quản, chảy máu, rách màngphổi trái)

2.2.4.5 Kết quả sau mổ

2.2.4.5.1 Tử vong sau mổ: tất cả những trường hợp tử vong trong thời gian

nằm viện sau mổ do tất cả các nguyên nhân nội khoa cũng như ngoại khoa.Những trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin về, chúng tôi cũng xếpvào nhóm vào nhóm tử vong sau mổ