ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sụp MI TUỔI GIÀ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc kạn

Xác định và khâu phụchồi chỗ bám cân nâng mi là kỹ thuật cơ bản mang lại hiệu quả cao.Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi tuổigià như: - Cắt ngắn cơ nân

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN

HÀ NỘI – 2017

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sauĐại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban Giám đốcBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, tập thể các bạn đồng nghiệp Khoa MắtBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi đểtôi được học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới thầy hướng dẫn

PGS.TS Phạm Trọng Văn, là người trực tiếp hướng dẫn khoa học, giúp đỡ

tận tình, truyền những kiến thức và kĩ năng vô cùng quý giá trong suốt thờigian tôi học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng bày tỏ sự cảm kích sâu sắc với các Thầy, Cô tronghội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quantâm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm sâu nặng tới bố, mẹ, chồng vàcác con, người thân trong gia đình luôn ở bên tôi, hy sinh hết mình trên conđường sự nghiệp trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Phan Thị Tám

Tôi xin cam đoan đề tài: Đánh giá kết quả điều trị sụp mi tuổi già tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện Các

số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳmột công trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Phan Thị Tám

MRD1 : Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư

thế nguyên phát (margin reflex distance)

MRD2: Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư

thế nguyên phát (margin reflex distance)

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mi mắt là một bộ phận có tác dụng bảo vệ nhãn cầu, tránh hoặc làmgiảm sự tác động của các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài Sở dĩ có đượcchức năng đó là do mi mắt có cấu tạo đặc biệt nên thực hiện được cácđộng tác nhắm mắt và mở mắt, ngoài ra mi mắt còn tham gia thể hiện cảmxúc cùng với toàn bộ khuôn mặt

Sụp mi (blepharoptosis) là hiện tượng mi trên sa xuống thấp hơn vị trí

bình thường ở tư thế nhìn thẳng [1] Mi có thể sụp với các mức độ khác nhau,sụp mi có thể xảy ra một hoặc hai bên Tùy theo mức độ sụp mi mà có thể ảnhhưởng đến chức năng thị giác, gây lệch đầu vẹo cổ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ[2] Có nhiều nguyên nhân gây ra sụp mi, bẩm sinh hoặc mắc phải, với nhiều

cơ chế khác nhau

Sụp mi do tuổi già (senile blepharoptosis) là loại sụp mi mắc phải hay gặp

nhất ở người có tuổi do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn bámchắc được vào sụn mi Biểu hiện sụp mi với các mức độ khác nhau nhưng biên

độ vận động mi không giảm đáng kể, nếp mi trên bị nâng cao hoặc không rõ,

mi trên mỏng Sụp mi thường kèm theo chùng dãn thừa da mi ở người già [3]Việc phát hiện và điều trị sụp mi ở người già không những giải quyếtđược vấn đề thẩm mỹ mà còn góp phần làm tăng thị lực, nâng cao kết quảđiều trị của một số phẫu thật khác như: phẫu thuật đục thể thủy tinh, phẫuthuật mộng, khúc xạ [3]

Phương pháp điều trị sụp mi chủ yếu là phẫu thuật [4] Y văn đã mô tảrất nhiều phương pháp phẫu thuật sụp mi [5] Nhìn chung các phương phápđược đề ra tùy thuộc biên độ vận động hay chức năng cơ nâng mi Phương pháphay được áp dụng: Nếu sụp mi nhẹ độ 1 chức năng cơ nâng mi tốt có thẻ dùngphẫu thuật cắt bỏ vạt da mi, làm ngắn cân cơ nâng mi được chỉ định với sụp mi

có chức năng cơ nâng mi khá và trung bình [6], treo cơ trán được chỉ định khichức năng cơ nâng mi yếu [7] Phẫu thuật sụp mi tuổi già có nhiều đặc điểmkhác với sụp mi bẩm sinh hay các sụp mi mắc phải khác Xác định và khâu phụchồi chỗ bám cân nâng mi là kỹ thuật cơ bản mang lại hiệu quả cao.

Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi tuổigià như:

- Cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller phẫu tích qua da theo phươngpháp của Tyers và cộng sự (1984) [8]

- Cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller phẫu tích qua đường kết mạc theophương pháp của Mehta (1985) [9]

- Cắt ngắn cơ nâng mi, cơ Muller và cắt bỏ một phần sụn mi trên phẫutích qua đường kết mạc theo phương pháp của Collin và cộng sự (1985) [10]

Ở Việt nam, từ năm 2005, Trần An tiến hành nghiên cứu sụp mi ở ngườigià Tác giả áp dụng phương pháp treo mi trên vào cơ trán với những trườnghợp sụp mi tuổi già với chức năng cơ nâng mi trên yếu, cắt ngắn cơ nâng mitrên và cơ Muller với những trường hợp chức năng cơ nâng mi trên còn tốt,cắt bỏ vạt da mi đơn thuần với trường hợp sụp mi nhẹ độ 1 có chức năng cơnâng mi tốt Kết quả đạt được của nghiên cứu này là: tốt 75,8%, trung bình16%, kém 8% [11]

Ngoài ra, ở Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trị sụp mi tuổi già

và cho kết quả khả quan Phương pháp cố định cân cơ nâng mi trên vào sụn

mi đã được thực hiện ở nhiều nơi, tuy nhiên chưa có đánh giá cụ thể

Bắc Kạn là tỉnh miền núi, kinh tế còn gặp nhiều khó khăn Sự hiểu biếtcủa người dân về bệnh tật nói chung và về sụp mi nói riêng còn nhiều hạn chếnên việc khám phát hiện sụp mi và phẫu thuật điều trị sụp mi là rất có ý nghĩa,giúp bệnh nhân cải thiện về thẩm mỹ, tăng thị lực, hỗ trợ bệnh nhân bớt mặccảm, tự tin hơn trong cuộc sống Việc lựa chọn một phương pháp phẫu thuật

đơn giản, tiết kiệm, hiệu quả, an toàn trong điều trị sụp mi tuổi già là cầnthiết Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát tình hìnhsụp mi và điều trị sụp mi tuổi già tại Bắc Kạn Từ nhu cầu thực tiễn và để gópphần làm phong phú thêm các phương pháp điều trị sụp mi tuổi già, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sụp mi tuổi già tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng sụp mi tuổi già của các bệnh nhân đã điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Kạn.

Chương 1 TỔNG QUAN

Sụp mi là một bệnh lý mi mắt thường hay gặp, nhất là sụp mi tuổi già.Việc điều trị sụp mi nếu được chỉ định đúng sẽ mang lại kết quả cao Để đạtđược kết quả mong muốn cần hiểu rõ về giải phẫu, sinh lý của mi mắt và cơchế bệnh sinh của sụp mi

1.1 Một số đặc điểm của mi mắt và các bộ phận liên quan

1.1.1 Hình thể của mi mắt

Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi Khi mắt

mở bình thường, khe mi rộng khoảng 9- 12 mm, dài khoảng 25 - 30 mm Hoạtđộng của mi mắt có tác dụng bảo vệ nhãn cầu khỏi bị chấn thương cơ học, lýhọc, hóa học và tham gia biểu lộ cảm xúc Mi mắt còn có chức năng quantrọng trong việc chế tiết và lưu thông nước mắt

Mi mắt có nguồn gốc trung bì Vào khoảng tháng thứ hai của bào thai,bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước màn của mắt Hai nếp trung bìnày lúc đầu dính nhau, đến tháng thứ 8 của bào thai thì hai mi tách rời nhau.Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi Mỗi migồm hai mặt, hai góc, hai bờ

- Các mặt: Mặt trước (mặt da): khác nhau khi mở và khi nhắm, có rãnh mi trên.Mặt sau (mặt kết mạc): trơn láng, cong, ôm sát nhãn cầu

- Các góc: Mi trên và dưới tiếp nối nhau ở các cục tạo thành các góc Cógóc trong và góc ngoài

- Các bờ:

+ Bờ cố định (bờ hốc mắt) tiếp nối mi với các vùng lân cận

+ Bờ tự do gồm hai phần: phần lệ và phần mi Phần lệ chỉ bằng khoảng1/8 - 1/6 chiều dài mi, không có lông mi Phần mi chiếm 7/8 - 5/6 chiều dài

mi Mép trước bờ mi có các lông mi xếp thành dải rộng khoảng 2 mm ở mitrên, 1 mm ở mi dưới Mép sau có 25- 35 lỗ ống tuyến Meibomius Khoảng

giữa rộng từ 1,5 - 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa da và niêm mạc, có mộtđường xám nhạt [12],[13]

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu mi mắt

Mi mắt gồm các lớp tổ chức, tùy theo cách phân chia của từng tác giả,theo thứ tự từ trước ra sau: Da, lớp mô dưới da, lớp cơ vòng mắt, lớp xơ mỡdưới cơ vòng, lớp cơ, xơ, sụn và kết mạc [13],[14]

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc mi trên

(Phan Dẫn 1993)[ 13 ]

- Da mi: Da mi có đặc điểm là mỏng, mặc dù có các cơ dính vào phía saunhưng dễ di động Da mi có một hệ thống mao mạch khá phong phú nên sứcsống tốt Đó là điều kiện thận lợi để tiến hành các phẫu thuật chuyển vạt da ởvùng này Về màu sắc, da mi có màu sắc giống như da vùng má, vùng sau tainên có thể dùng da ở các vùng này để ghép vào vùng mi khi cần thiết

- Mô dưới da là mô liên kết thưa nên dịch dễ ngấm qua và lan rộng

- Lớp cơ vòng mi: là lớp cơ vân mỏng (khoảng 1 mm) được chi phối bởidây thần kinh mặt Gồm ba phần:

+ Phần hốc mắt mở rộng lên trên đến cung mày là cơ dày hơn, đóng vaitrò quan trọng trong nháy mắt chủ động và nhắm mắt cố sức.

+ Phần cơ trước vách nằm trên vách ngăn, tham gia vào động tác nháymắt chủ động và chớp mắt không chủ động

+ Phần cơ trước sụn dính chặt với sụn mi ở dưới và với phần xuyên ranông của cân cơ nâng mi ở bờ trên sụn mi trên

Ở phía trong, cả cơ Horner và cơ Jones bảo đảm chức năng bơm túi lệ.Gần sát bờ mi có cơ Riolan, nằm giữa da mi và kết mạc, xen giữa các nanglông mi, tuyến Moll và ống tuyến Meibonius

- Lớp xơ mỡ dưới cơ vòng và vách ngăn hốc mắt: Lớp xơ mỡ dưới cơvòng bao mi gồm các sợi xoắn và các tiểu thùy mỡ (có thể nhầm với mỡ trướccân) Vách ngăn hốc mắt là một màng xơ mỏng chạy từ bờ hốc mắt đến sụn

mi tạo nên sự ngăn cách giữa hốc mắt và tổ chức xung quanh

- Sụn mi: là tấm xơ đàn hồi, dày và chắc, tạo nên bờ tự do của mi vàđóng vai trò như bộ khung của mi mắt Sụn mi trên dài khoảng 25 - 30 mm,cao 8 -10 mm, hai góc sụn thon nhỏ, dày khoảng 1mm Sụn mi hơi cong vềphía sau, ôm sát mặt trước nhãn cầu Sụn mi bám chắc vào màng xương quadây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài Sụn mi dưới cao 4 - 5mm Trongmỗi tấm sụn có 30 - 40 tuyến Meibomius chạy theo hướng thẳng đứng, tiết bãtạo nên lớp lipid ngoài cùng của màng nước mắt

- Lớp cân cơ:

Ở mi trên:

+ Cơ nâng mi (Levator muscle) có nguồn gốc phôi thai từ trung bì.

Nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác, sátdưới là chỗ bám cơ trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt Cấu tạo phầnthân cơ trong hốc mắt là cơ vân, cơ tỏa ra phía trước theo hình nan quạtmỏng, dải cân dài và rộng bám vào bờ trên sụn mi Dải cân này đi tiếp xuốngmặt trước sụn mi, và hình thành các sợi len qua cơ vòng mi bám vào mặt sau

da mi tạo thành nếp gấp da trên bờ mi, đây chính là yếu tố tạo nên nếp gấp da

mi trên – hay hình ảnh mắt hai mí Ở người Châu Á, không có hoặc có rất ítcác sợi cân nhỏ này nên nếp gấp mi trên thường mờ hoặc không nhìn thấy,còn gọi là mắt một mí Đây là đặc điểm cần chú ý trong tạo hình mi trên [15].Kích thước cơ nâng mi trên tại nguyên ủy khoảng 4 mm, trung tâm hốc mắtkhoảng 8 mm, đến sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng Whitnall và chuyểnthành cân cơ nâng mi trên Độ dài cơ nâng mi trên khoảng 36 mm [16].

Cân cơ nâng mi (Levator aponeurosis) rộng khoảng 18 mm, dài khoảng

14 - 20 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra trước Phần lớn cân cơ bámvào 1/2 dưới mặt trước sụn mi Các sợi xơ đi lên của cân cơ bám ngay dưới

da, để hình thành nếp mi

Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài còn gọi là sừng cân cơnâng mi Sừng góc trong bám vào gân góc trong, sừng góc ngoài bám vào gângóc ngoài Sừng cân cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi Vai tròcủa sừng cân cơ rất quan trọng Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị sụp minặng khi sừng cân cơ bị tổn thương [17]

Cơ nâng mi trên được cấp máu bởi nhánh động mạch trên hốc mắt vànhánh tận động mạch lệ

Cơ nâng mi trên do nhánh vận động trên của dây thần kinh III chi phối.Nhánh dây thần kinh III thường đi vào mặt dưới thân cơ ở vị trí nối giữa 1/3trước và 2/3 sau của hốc mắt [18]

Hình 1.2: Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)

Theo Holds [ 19 ]

+ Cơ Muller là một cơ trơn có chiều, dài khoảng 22 mm, chiều rộng của

cơ ở phía trên khoảng 15 mm, chiều rộng cơ ở phía dưới khoảng 10 mm Cơnằm ngay sau cân cơ nâng mi, bám chặt vào kết mạc mi trên Cơ bắt nguồn từmặt dưới cân nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng

12 - 14 mm Cơ Muller giàu mạch máu và có màu đỏ sẫm hơn cơ nâng mitrên nên dễ bị tổn thương và chảy máu trong phẫu thuật Cơ có tác dụng hỗtrợ nâng mi khoảng 2 mm Cơ Muller được chi phối bởi dây thần kinh giaocảm có nguyên ủy từ hạch sao

+ Cơ Riolan là cơ bé, nằm trong khoảng giữa bờ tự do và hàng chân lông mi.

+ Cơ Horner là cơ bé, nằm trước vách ngăn ổ mắt và mặt sau gân quặt

ngược sau của dây chằng mi trong

+ Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng, được cấu tạo như màng liên kết,bám vào một tổ chức xơ dày sát mép bờ trên hốc mắt có tên là cung bờ hốcmắt Từ đây cân vách hốc mắt có độ dày mỏng khác nhau đi xuống bám vàophần trên cân cơ nâng mi cách bờ trên sụn mi vài milimet Cân vách hốc mắtngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới Khi cân vách thoái hóatheo tuổi, nhất là ở giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt

Hình 1.3 Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt

A) Phần cân sát sụn mi B) Vách hốc mắt C) Mỡ hốc mắt D) Cân cơ nâng mi.

Theo Letter [30 ]

Sau cân vách hốc mắt ngăn cách với cân cơ nâng mi trên là các túi mỡ

mi trên thường có 2 túi mỡ Túi mỡ trước cân cơ nâng mi to hơn, màu vàng nằm

ở phía ngoài mi trên, có vỏ bao xơ gắn vào tận mỏm ròng rọc Túi mỡ trong của

mi trên nằm về phía mũi, màu trắng hơn, nhỏ hơn và bao xơ dày hơn Trongphẫu thuật sụp mi, cân vách hốc mắt cùng với túi mỡ là mốc quan trọng để xácđịnh cân cơ nâng mi trên Phẫu thuật mi mắt cần tránh làm tổn thương bao xơ túi

mỡ vì dễ gây biến chứng xơ dính tổ chức mỡ vào cân cơ nâng mi

Lượng mỡ mi trên ở người Châu Á nhiều hơn ở người da trắng, và lượng

mỡ mi trên ở người có nếp mí ít hơn người không có nếp mí Túi mỡ củangười không có nếp mí xuống thấp, nằm trước sụn mi [20]

Hình 1.4 Phân chia các túi mỡ trong ổ mắt [20]

Dây chằng ngang Whitnall nằm ở ranh giới giữa cân và thân cơ nâng mi.Đây là mốc giải phẫu quan trọng khi phẫu thuật cân cơ nâng mi trên Dâychằng này bám vào ròng rọc ở phía trong và bám vào xương bờ hốc mắt ởphía ngoài Dây chằng được cấu tạo bởi các sợi collagen căng ngang hốc mắtphía trên Phần giữa dây chằng kết dính lỏng lẻo với cân cơ và thân cơ nâng

mi nhưng ở hai đầu dây chằng này kết dính chặt chẽ với cơ nâng mi

Hình 1.5 Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi

Cơ nâng mi sau khi đi qua dây chằng ngang mi trên (Whitnall) chuyển thành cân cơ nâng mi bám vào sụn mi Sừng trong và sừng ngoài của cân cơ nâng

mi là 2 vị trí bám quan trọng, nếu tổn thương sẽ gây sụp mi.

Theo Vaughn [ 20 ].

Nếp mi được hình thành do các sợi từ cơ nâng mi trên đến bám vào cơvòng mi và mặt dưới của da mi Nếp da mi liên quan đến thẩm mỹ của ngườibệnh và là vị trí tạo đường rạch để tránh sẹo mổ xấu

Nếp mi có sự khác nhau giữa các chủng tộc người châu Á và châu Âu [21].Người châu Á nếp mi trên thường thấp hơn, mờ hơn hoặc không có nếp mi

Lý do là chiều cao sụn mi ngắn hơn và đệm mỡ mi trên xuống thấp hơn Khichức năng cơ nâng mi yếu, nếp mi thường mờ hay không có Nếp mi cách bờ

tự do mi trên khoảng 3 - 6 mm, nếp mi nữ thường cao hơn nam

- Lớp kết mạc ở trong cùng gọi là kết mạc mi, bắt đầu từ bờ tự do của mi, sauhàng lỗ của các tuyến Meibomius

+ Kết mạc mi vùng bờ: rộng vài milimet, ở đây có một lớp biểu bì tầngkhông bị sừng hóa.

+ Kết mạc sụn mi chính danh: dính chặt vào sụn mi

+ Phần hốc mắt của kết mạc sụn mi: phần kết mạc này bắt đầu từ rìa sụn

mi cho đến túi cùng, ở đây kết mạc dày, màu hồng Ở mi trên thì trước phầnkết mạc này có cơ Muller, giữa cơ này và kết mạc có một khoang tổ chức lỏnglẻo dễ bóc tách Trong phương pháp mổ sụp mi kiểu Motais có thể phẫu tích

đi vào vùng này để sử dụng một phần cơ thẳng trên

1.1.3 Mạch máu và thần kinh của mi mắt

- Hệ động mạch mi mắt được tách ra từ hai nguồn chính là: [22]

+ Động mạch mi mắt: Là nguồn nuôi dưỡng chính của mi mắt Các độngmạch mi được tách ra từ động mạch mắt ở vị trí tận cùng ngay dưới ròng rọc

cơ chéo trên Các động mạch mi trên và mi dưới xuyên qua vách ngăn ổ mắt,sau đó động mạch mi trên đi ra ngoài qua phía trên dây chằng mi trong, cònđộng mạch mi dưới đi dưới dây chằng mi trong; cả hai động mạch chạy dọc

bờ sụn tạo thành cung động mạch trên sụn Khi đến phía ngoài khe mi cungđộng mạch nối với các nhánh mi – thái dương của động mạch lệ Cung độngmạch mi có 4 nhánh đi đến mặt trước sụn mi và một phần cơ nâng mi trên + Nguồn từ động mạch mặt (nhánh của động mạch cảnh ngoài): Cácnhánh cuối của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối vớicác nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong

Hình 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng mi mắt [ 23 ]

1 Động mạch và tĩnh mạch mi trên 2 Động mạch mũi

3 Nhánh của động mạch mũi 4 Động mạch mặt

5 Động mạch mi dưới 6 Nhánh của động mạch thái dương nông

6 Nhánh của động mạch ngang mặt 7 Động mạch lệ đạo

do nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII)

+ Thần kinh cảm giác: Do dây thần kinh mắt V1 (còn gọi là nhánhWillis) và nhánh thần kinh hàm trên (V2) của dây thần kinh tam thoa (dây V)chi phối

* Nhánh mắt (V1): đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang hang trong hốMeckel Nhánh mắt chia thành 3 nhánh chính: trán, lệ và mũi mi Các nhánhthần kinh trán và lệ đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên ở phía trên vòng

Zinn và đi về phía trước trong phần mỡ ngoại chóp để phân bố cảm giác cho

+ Thần kinh thực vật: Từ hạch cổ dưới – ngực 1 (hạch sao), các nhánhthần kinh giao cảm đi theo động mạch cảnh trong, qua động mạch mắt rồichia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu, cơ Muller Khi liệtgiao cảm có triệu chứng sụp mi nhẹ

1.2 Bệnh học sụp mi

1.2.1 Định nghĩa sụp mi

Sụp mi (blepharoptosis, ptosis, drooping eyelid) là hiện tương sa của mi trên

xuống thấp hơn vị trí bình thường ở tư thế nhìn thẳng Mi có thể bị sụp với cácmức độ khác nhau, ở một bên hoặc cả hai bên với độ sụp cân xứng hoặc khôngcân xứng

- Sụp mi mắc phải:

Tùy theo cơ chế bệnh sinh, sụp mi có các loại sau:

+ Do cơ (myogenic ptosis): Cơ nâng mi bị giảm chức năng co cơ vĩnh

viễn hoặc tạm thời trong các bệnh cơ khu trú hoặc tỏa lan (bệnh loạn dưỡng

cơ, liệt vận nhãn tiến triển mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt – hầu, hội chứngGuillain – Barré, ), sau tiêm Botulinum toxin (Botox, Dysport),

Các nguyên nhân thường gặp khác do: Nhược cơ, liệt vận nhãn tiến triển,loạn dưỡng trương lực cơ

+ Do cân cơ (aponeurotic ptosis) là loại hay gặp nhất Thường gặp ở

người già nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi Nguyên nhân do: Chấnthương, sau phẫu thuật, bệnh liên quan đến mắt

+ Do thần kinh (neurogenic ptosis): Tổn thương các cấu trúc thần kinh

chi phối cơ nâng mi và cơ Muller Thường hay gặp là: Hội chứng Horner,liệt dây thần kinh III

+ Do thần kinh cơ (neuromuscular ptosis) trong bệnh nhược cơ nặng + Do cơ học (mechanic ptosis): do mi trên bị chèn ép (u mi trên, u hốc

mắt, tuyến lệ phì đại,…), do chùng da mi, do dinh (xơ hóa quanh cơ, sẹo lớn

mi, dính mi - cầu do bỏng, dị ứng thuốc, mắt hột, )

Giả sụp mi.

Cần phân biệt sụp mi thật với giả sụp mi Giả sụp mi là hiện tượngsụp mi do một bệnh lý ngoài cân cơ gây ra Giả sụp mi có thể hết sau khibệnh lý của mắt được giải quyết hết Các bệnh lý này bao gồm: Lõm mắt,nhãn cầu nhỏ, teo nhãn cầu, teo mỡ hốc mắt Sa da mi trên hay sa lôngmày cũng có thể gây giả sụp mi Các nguyên nhân như co rút mi trên mắtkia, cận thị một mắt, sa lông mày, chùng dãn da mi,nhãn cầu to nhỏ bấtthường ở một bên, lõm mắt, lác đứng một mắt cũng rất dễ chẩn đoánnhầm với sụp mi

1.3 Sụp mi tuổi già

Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi Nếu cân

cơ chưa tách hoàn toàn ra khỏi chỗ bám và quan trọng là hai sừng cơ nâng michưa bị tổn thương thì biên độ vận động cơ nâng mi còn tốt

Hình 1.7 Sụp mi tuổi già

Sụp mi tuổi già hai mắt do cân cơ rời khỏi chỗ bám, nếp mi cao

Sụp mi do tuổi già là loại sụp mi mắc phải thường gặp nhất Bệnh tiếntriển từ từ, theo tuổi Người ta cũng có thể coi sụp mi tuổi già là sinh lý nhưngkhi sụp mi gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng thị giác và ảnh hưởng tới kếtquả điều trị một số bệnh khác tại mắt thì phải điều trị

Mặc dù có biểu hiện sụp mi nhưng chức năng cơ nâng mi thường vẫncòn tốt, vì vậy bệnh lý này sau khi phẫu thì thường phục hồi tốt về chức năng

mi và thẩm mỹ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của sụp mi tuổi già

Do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn bám chắc được vàosụn mi (tuột điểm bám, đầu cân chỉ còn bám lên vách ngăn) gây sụp mi Hiệntượng sụp mi này cũng xuất hiện ở các bệnh nhân mắc các bệnh dị ứng do dụi

mắt nhiều, do đặt vành mi tự động làm rách cân cơ nâng mi Chấn thương đứtcân cơ nâng mi, viêm nhiễm mi mãn tính, chắp, lẹo, cũng có thể gây ra loạisụp mi này [10]

Theo tác giả Tyers và Collin (1985) [9],[24] thì cơ chế gây bệnh sụp mituổi già là do cân cơ bị tổn thương hơn là tổn thương thực tại cơ Các nghiêncứu về tế bào học cho thấy rằng 80% trường hợp sụp mi tuổi già có tổnthương thực tại cân cơ trong khi các tế bào hoàn toàn bình thường

Theo Mehta (1985) [25] sụp mi tuổi già là nhóm bệnh hay gặp nhất củasụp mi mắc phải nguồn gốc do cơ Cơ nâng mi và cơ Muller sẽ bị giảm dầntrương lực theo tuổi, mặt khác tổ chức đệm của ổ mắt ở người già cũng bị teonên sự nâng đỡ của cơ nâng mi bị giảm kết hợp với tổn thương tại cân cơnâng mi, cơ Muller, từ đó dẫn tới sụp mi

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng và dịch tế học

- Biểu hiện: sụp mi với biên độ vận động mi giảm không đáng kể

+ Mi sụp với các mức độ kèm theo nếp mi cao bất thường, hoặc không rõ

da mi trên mỏng và cùng đồ trên sâu, khi nhìn xuống mi sụp Thông thường,chức năng cơ nâng mi bình thường do cơ nâng mi không bị tổn thương

+ Các dấu hiệu kèm theo: Chùng dãn da mi, thoát vị mỡ, ngửa đầu nhăntrán, động tác mở mắt khó, mất nếp mí,…

+ Các bệnh kèm theo như: lác, đục thủy tinh thể, mộng, thoái hoái rìagiác mạc, tắc lệ đạo, khô mắt, glô-côm…

- Cần phân biệt với: liệt dây III, co quắp mi, bệnh nội nhãn…

1.3.3 Thăm khám và phân độ sụp mi

Bệnh sử

- Khai thác tiền sử, bệnh sử

+ Tiền sử gia đình, bệnh toàn thân, phẫu thuật, chấn thương…

+ Quá trình phát triển chung của bệnh nhân

+ Thời điểm phát hiện sụp mi: Ngay khi sinh ra, sau chấn thương, sau sốtcao, sau phẫu thuật

- Các bất thường khác, các triệu chứng đã được phát hiện: song thị, giảmthị lực, đau nhức mắt, đau đầu, viêm tấy đỏ, yếu bại cơ, nói ngọng, ăn sặc, cótiếng thổi trong đầu.

- Diễn biến tự nhiên của sụp mi và các triệu chứng, bệnh tật kèm theo:

ổn định hay hay đổi trong ngày, theo tình trạng vận động,

- Các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị đã áp dụng và đáp ứng, diễn biếntrong và sau điều trị Đặc biệt, nếu đã phẫu thuật thì cần biết đã áp dụng kỹthuật, phương pháp gì, phẫu thuật viên nào, kết quả và diễn biến sau phẫuthuật (cần tham khảo hồ sơ cũ của bệnh nhân)

Thăm khám

- Khám toàn thân: Khám tổng quát và gửi khám các chuyên khoa có liên quannhư: Thần kinh, tai mũi họng, hàm mặt, nội tiết, lồng ngực,

- Đánh giá tình trạng mi sụp: Cần đo đạc các yếu tố quan trọng sau:

+ Mức độ sụp mi: Dựa vào khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh phản

quang trên giác mạc MRD1 (upper Margin reflex distance) là khoảng cách

từ bờ mi trên đến ánh phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát (bìnhthường MRD1 > 3 mm) [28]

Các mức độ sụp mi: phân loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard [29]

Mức độ nhẹ: mi sụp 1-2mm tương đương MRD1 là 2-3mm

Mức độ trung bình: mi sụp 3mm tương đương MRD1 là 1mm.Mức độ nặng: mi sụp ≥ 4mm tương đương MRD1 là ≤ 0mm

Bảng 1.1 Khoảng cách bờ mi trên - ánh phản quang và mức độ sụp mi

Mức độ MRD1 (mm) Sụp mi (mm)

+ Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên: Đánh giá chức năng cơ nâng

mi trên thông qua đo biên độ vận động mi trên để góp phần xác định cơ chếsụp mi, hướng điều trị và tiên lượng

Cách đo: Người khám dùng ngón cái chặn trên cung lông mày bệnhnhân, yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và nhìn xuống tối đa để xác định mức

độ di chuyển của mi mắt (Hình 1.10)

Nhìn xuống tối đa

Nhìn lên tối đa

Hình 1.8 Đo biên độ vận động mi trên [ 30 ]

Chức năng cơ nâng mi được chia thành 4 loại

Mức độ tốt: ≥ 13 mm

Mức độ khá: 8 – 12 mm

Mức độ trung bình: 5 - 7 mm

Mức độ kém: < 5 mm

+ Độ rộng khe mi: là khoảng cách giữa bờ mi trên và bờ mi dưới khi

mắt ở tư thế nhìn thẳng Bình thường độ rộng khe mi khoảng 9 - 12 mm [28](Hình 1.8)

+ Khe mi khi nhìn xuống

+ Chiều dài mi

 Đánh giá tình trạng các cấu trúc, bệnh lý liên quan:

+ Hình thể hốc mắt, các cấu trúc trong hốc mắt: Quan sát, khám lâmsàng, các xét nghiệm phát hiện bất thường trong chấn thương, u hốc mắt, unội sọ,

+ Độ lồi nhãn cầu: Đo bằng thước đo độ lồi Hertel hoặc đo trên hình ảnh

1.3.4 Điều trị

Một số phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già trên thế giới

- Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller phẫu tích quađường kết mạc của Mehta 1985) [9 ]

Gây tê dưới da mi trên

Lật mi trên cố định trên Desmarres

Dùng chỉ 2/0 xuyên qua sụn mi trên, cơ Muller, cơ nâng mi, xuyên qua

cơ vòng cung mi rồi đến da, buộc chỉ tiêu 3 cuộn gạc nhỏ cố định trên da.Tra thuốc mỡ kháng sinh băng kín mắt

Phẫu thuật này đã đạt kết quả rất khả quan

- Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller kèm theo cắt bỏmột phần sụn mi trên phẫu tích qua kết mạc sụn mi của Collin và cộng sự(1985) [10 ]

Gây tê tại chỗ dưới da

Lật mi trên cố định trên Desmarres

Cắt 2 mm sụn mi trên, tính từ bờ trên của sụn

Phẫu tích bộc lộ cơ Muller và cơ nâng mi

Cắt ngắn cơ Muller và cơ nâng mi

Dùng 3 mũi chỉ 5/0 khâu xuyên qua sụn mi, khâu qua mỏm cắt cơMuller và cơ nâng mi, sau đó cố định mỏm cắt vào sụn mi và buộc cố địnhtrên da qua các cuộn gạc nhỏ

Tra thuôc mỡ kháng sinh, băng kín mắt

Phẫu thuật được tiến hành trên 55 ca đạt kết quả 80%, 20% phải canthiệp thêm một số như: massage quanh ổ mắt để đạt kết quả tốt hơn 90%người bệnh hài lòng với kết quả phẫu thuật

- Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi trên và cơ Muller phẫu tích qua dacủa Tyers và cộng sự (1984) [8 ]

Tê tại chỗ dưới da mi

Rạch da bộc lộ cơ nâng mitrên và cơ Muller, cắt ngắn cơ

Khâu phục hồi vết mổ theo bình diện giải phẫu

Kết quả tốt chiếm 61,1%, trung bình 33,4%, kém 3,5%

- Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi không kèm theo cắt sụn mi

A

B

Hình 1.10 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ không kèm theo cắt sụn mi

(A) Cắt ngắn cân cơ nâng mi sát bờ trên sụn mi (B) Khâu cân cơ nâng mi vào sụn mi theo mũi chữ U [ 1 ]

Phương pháp được John mô tả từ năm 1975, có thể thực hiện qua đườngrạch da hoặc đường dưới kết mạc [31 ],[32 ] Tuy nhiên cắt ngắn cơ nâng mitheo đường rạch da thường được áp dụng hơn vì dễ thực hiện và dễ địnhlượng Phương pháp này thường được áp dụng với những trường hợp cóchức năng cơ trung bình Nhược điểm là khó có khả năng phục hồi nếu cân

cơ nâng mi bị cắt ngắn quá mức (Hình 1.9)

- Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi kèm theo cắt sụn mi

A B

C

Hình 1.11 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi kèm theo cắt sụn mi

(A) Kẹp kết mạc sụn, cơ Muller và cân cơ (B) Khâu theo đường kẹp qua sụn kết mạc, cơ Muller và cân cơ (C) Cắt qua đường kẹp phía dưới chỉ [ 1 ],

[ 28 ]

Phương pháp Fasanella - Servat được thực hiện qua đường kết mạchoặc đường rạch da [33 ] Sụn mi được cắt ở phía dưới tránh làm tổnthương kết mạc phía trên và cùng đồ, để làm nhẹ bớt biến đổi của phimnước mắt sau mổ Mức độ cắt ngắn sụn mi tùy thuộc vào từng bệnh nhânphẫu thuật, thường áp dụng cho những trường hợp chức năng cơ nâng mitrên trung bình (5 - 7 mm) Qua nghiên cứu của các tác giả trên thế giớicho thấy kết quả phẫu thuật tốt về chức năng cũng như thẩm mỹ [34 ](Hình 1.10)

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam

Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật sụp mi tuổi già như:Cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller phẫu tích qua da theo phương phápcủa Tyers và cộng sự (1984) [35]

Cắt ngắn cơ nâng mi trên, cơ Muller phẫu tích qua đường kết mạc theophương pháp của Mehta (1985) [36]

Cắt ngắn cơ nâng mi, cơ Muller và cắt bỏ một phần sụn mi trên phẫu tíchqua đường kết mạc theo phương pháp của Collin và cộng sự (1985) [37].

Ở Việt nam từ năm 2005, Trần an đã bắt đầu nghiên cứu về sụp mi tuổigià [38] Tác giả dùng phương pháp:

Cắt bỏ da mi đơn thuần, chỉ định với những trường hợp sụp mi tuổi già

độ I, chức năng cơ nâng mi tốt

Cắt ngắn cơ nâng mi trên và cơ Muller theo phương pháp của Tyers chỉđịnh cho sụp mi tuổi già độ II Tác giả áp dụng phương pháp này trên 19 mắtcho kết quả tốt 75%, kết quả trung bình 16%, kết quả kém 8%

Treo mi trên vào cơ trán theo kỹ thuật của Fox điều trị sụp mi tuổi già có chứcnăng cơ nâng mi trên kém Kết quả bước đầu thu được là đáng khuyến khích

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị sụp mi tuổi già đến khám

và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân sụp mi tuổi già mức độ vừa và nặng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sụp mi do các nguyên nhân khác như sụp mi bẩm sinh, chấn thương,

liệt dây III

- Những bệnh nhân có bệnh cấp tính ở mắt hay toàn thân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, không có nhómđối chứng

- Bệnh nhân được nghiên cứu, theo dõi từ khi nhập viện, sau khi ra viện

Chọn liên tục bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn từ bệnh nhân số

1 đến bệnh nhân số 32.Tuy nhiên trên thực tế chúng tôi đã tiến hành nghiêncứu được 43 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lưạ trọn

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Thuốc dùng trước và sau phẫu thuật: kháng sinh-corticoid (mỡ maxitrol),nước mắt nhân tạo

- Mẫu bệnh án nghiên cứu và phiếu theo dõi

Hình 2.1 Dụng cụ mổ sụp mi

Bệnh viện đa khoa Bắc cạn

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các bước tiến hành

- Khám sàng lọc bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

- Xác định phương pháp phẫu thuật (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ

áp dụng phương pháp cố định cân cơ nâng mi trên vào sụn mi)

- Đánh giá tình trạng cân cơ nâng mi và kết quả nâng mi trong quá trìnhphẫu thuật

- Theo dõi hậu phẫu, đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1tuần, 1 tháng,

và 3 tháng

2.3.2 Lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật điều trị để giải quyết ảnh hưởng vềchức năng và thẩm mỹ, được khám và xác định các triệu chứng cơ năng kèmtheo mức độ sụp mi

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia phẫu thuật và ký giấy cam kết mổ

2.3.3 Thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật

 Khai thác bệnh sử

- Tiền sử: bệnh liên quan, phẫu thuật, thủ thuật mắt, chấn thương

- Bệnh sử:

+ Thời điểm xuất hiện sụp mi, triệu chứng ban đầu

+ Tiến triển của sụp mi theo thời gian

+ Các thăm khám, điều trị đã áp dụng, kết quả

+ Các triệu chứng kèm theo (nhìn mờ, đau nhức, cộm mắt…)

 Thăm khám lâm sàng

- Thử thị lực từng mắt, khám mắt tổng quát (khám lần lượt bán phầntrước, khám bán phần sau nhằm phát hiện các bệnh kèm theo tại mắt như:viêm loét giác mạc, viêm mủ túi lệ, đục thủy tinh thể, các bệnh dịch kính,võng mạc…)

- Khám loại trừ các nguyên nhân gây sụp mi khác

- Đánh giá mức độ sụp mi: độ rộng khe mi bằng thước milimet Xác địnhmức độ sụp mi dựa vào khoảng cách giữa bờ mi và ánh phản chiếu đồngtử(margin reflex distance – MRD)

Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thếnguyên phát là MRD1

Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thếnguyên phát là MRD2

Chúng tôi phân loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard [29]

Mức độ tốt: ≥ 13 mm

Mức độ khá: 8 – 12 mm

Mức độ trung bình: 5 - 7 mm

Mức độ kém: < 5 mm

Vị trí nếp da mi trên cũng được đánh giá nhằm xác định độ cao, độ liêntục, độ rõ Độ cao trung bình của nếp mi trên người châu Á trung bình từ 2-4

mm tính từ bờ mi trên[41] Nếu nếp mi không rõ ràng chứng tỏ cân cơ nâng

mi bị rời xa khỏi chỗ bám Đo nếp mi bên măt lành để phẫu thuật đảm bảothẩm mỹ cân xứng hai bên Với sụp mi cả hai mắt và bệnh nhân không có nếp

mi, cần giải thích cho bệnh nhân Dựa theo nhu cầu thẩm mỹ của từng bệnhnhân có thể phẫu thuật kết hợp tạo nếp mi

Đánh giá dấu hiệu Bell: bệnh nhân nhắm mắt, dùng ngón cái vành miquan sát xem nhãn cầu có di chuyển lên trên và ra ngoài hay không? Dấuhiệu Bell (-) đòi hỏi theo dõi cẩn thận sau mổ

- Đo chiều cao khe mi, bình thường từ 9-12 mm

2.4 Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và giải thích

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về cách thức phẫu thuật, phươngpháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ratrong và sau phẫu thuật

- Gia đình hoặc bệnh nhân ký giấy cam đoan phẫu thuật

- Chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật ở các tư thế: nhìn thẳng, nhìnxuống, nhìn lên, nhắm mắt để so sánh với sau khi phẫu thuật

2.5 Qui trình phẫu thuật

2.5.1 Phương pháp phẫu thuật: Khâu phục hồi cố định lại chỗ bám cân cơ

nâng mi – sụn mi

2.5.2 Các bước tiến hành

 Chuẩn bị mổ

- Đánh dấu vị trí rạch da bằng bút

- Gây tê: tại chỗ thấm dưới da với 2ml lidocain 2% (tránh gây tê nhiều

gây phù nề mi khó đánh giá kết quả phẫu thuật)