ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC CATHETER MẠCH MÁU NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TỔNG HỢP I

Đánh giá kiến thức về quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại biên11 3.1.2 Đánh giá thực hành quy trình đặt catheter...12 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới quy trình đặt và chăm sóc cathe

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Hiền Vân

Hà Nội, ngày 01 tháng 03 năm 2017

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.1.1 Khái niệm catheter 3

1.1.2 Khái niệm catheter mạch máu ngoại biên: 3

1.1.3 Phân loại catheter theo vị trí đặt 3

1.1.4 Phân loại catheter theo thời gian sử dụng 3

1.1.5 Một số đường nhiễm vi khuẩn vào catheter 3

1.2 Một vài hình ảnh catheter 4

1.2.Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 7

1.2.1 Trên thế giới 7

1.1.2 Tại Việt Nam 8

2.1.Đối tượng nghiên cứu: 10

2.2.Phương pháp nghiên cứu: .10

2.3 Các bước thực hiện: 10

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 10

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 11

3.1.Đánh giá kiến thức thực hành đặt và chăm sóc catheter ngoại biên của điều dưỡng 11

3.1.1 Đánh giá kiến thức về quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại biên11 3.1.2 Đánh giá thực hành quy trình đặt catheter 12

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới quy trình đặt và chăm sóc catheter 16

3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức đặt và chăm sóc catheter ngoại biên của điều dưỡng 16

3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thực hành đặt và chăm sóc catheter ngoại biên của điều dưỡng 17

3.2.3 Những thuận lợi, khó khăn trong việc thực hiện quy trình đặt và

chăm sóc catheter ngoại vi 18

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 19

4.1 Đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan 19

4.2 Mô tả về kiến thức, thực hành quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại vi của điều dưỡng khoa Nội 1 19

4.3 Mô tả một số khó khăn, thuận lợi trong việc thực hiện quy trình 19

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 19

KHUYẾN NGHỊ 19

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thực trạng kiến thức đặt và chăm sóc catheter ngoại biên 11

Bảng 3.2 Đánh giá thực hành chuẩn bị đặt catheter: 44 trường hợp 12

Bảng 3.3 Đánh giá quá trình thực hiện đặt catheter: 44 bệnh nhân 13

Bảng 3.4 Đánh giá quá trình chăm sóc catheter: 58 bệnh nhân 15

Bảng 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức đặt và chăm sóc catheter 16

Bảng 3.6 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thực hành đặt catheter 17

Bảng 3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thực hành chăm sóc catheter 18

Tại Việt Nam, chất lượng chăm sóc người bệnh đã có nhiều biếnchuyển rõ rệt thông qua việc đổi mới các mô hình phân công chăm sóc,chuẩn hóa các kỹ thuật điều dưỡng Tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã banhành các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng cho các cơ sởkhám chữa bệnh: Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặtcatheter trong lòng mạch, Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Tiêm an toàn(TAT), Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện…[13].

TAT là một quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũitiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm, không tạo chấtthải nguy hại cho người khác và cộng đồng[14, 15,16,17] Tiêm không antoàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại bệnh khác nhau như vi rút, vi khuẩn,nấm và ký sinh trùng[18] Hội điều dưỡng Việt Nam đã khảo sát về thựctrạng TAT trong toàn quốc vào những thời điểm khác nhau (2002, 2005,2008) Kết quả những khảo sát nói trên cho thấy: 55% nhân viên y tế cònchưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn(KSNK), phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ QTKT và các thao tácKSNK trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân

loại và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm,…), chưa báo cáo và theo dõi rủi ro

do vật sắc nhọn (87,7%)[19] Điều này cho thấy cần đánh giá năng lực thựchành điều dưỡng lâm sàng thường xuyên để góp phần liên tục nâng cao chấtlượng chămg sóc người bệnh

Tại bệnh viện Xanh Pon Catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được sử dụngphổ biến khoảng 10 năm gần đây Các kỹ thuật đã đi vào thường quy KhoaNội tổng hợp là khoa nội có số lượng bệnh nhân đông nhất trong khối nộibệnh viện Xanh Pon Với 12 điều dưỡng chăm sóc trung bình khoảng 60-70người bệnh Hầu hết người bệnh đều sử dụng Catheter mạch máu ngoại vi

Vì vậy, việc tuân thủ quy trình kĩ thuật chuyên môn để đảm bảo an toànngười bệnh luôn là một thách thức của công tác điều dưỡng Theo kết quả đibuồng hàng ngày, một trong những vấn đề đáng quan tâm là quy trình chămsóc Catheter mạch máu chưa được tuân thủ còn xảy ra không ít các trườnghơp:

1 Đánh giá tuân thủ thực hành chăm sóc Catheter mạch máu của điều dưỡng tại khoa Nội tổng hợp

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ quy trình đặt

và chăm sóc catheter ngoại vi đặt trên người bệnh của điều

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm catheter

Catheter đặt trong lòng mạch là loại ống được làm bằng vật liệu tổnghợp, đưa vào lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh

1.1.2 Khái niệm catheter mạch máu ngoại biên:

Là loại catheter được sử dụng để đặt vào mạch máu ở cẳng tay, cẳngchân, bàn tay Chiều dài dưới 8 cm

1.1.3 Phân loại catheter theo vị trí đặt

- Catheter đặt vào trong động mạch, tĩnh mạch ngoại biên

- Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm

- Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên

- Catheter đặt vào trong động mạch

1.1.4 Phân loại catheter theo thời gian sử dụng

- Catheter đặt tạm thời

- Catheter đặt ngắn ngày

- Catheter đặt dài ngày

1.1.5 Một số đường nhiễm vi khuẩn vào catheter

- Vi khuẩn từ trên da người bệnh di chuyển vào vùng da tại vị trí đặtcatheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông.Đây là con đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắnngày

- Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếpxúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm khuẩn

- Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kĩ thuật đặthoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn)

- Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, đưa dịchvào (hiếm gặp)

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter sẽ tiết ra cácmàng sinh học (biofilm) có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vikhuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng

Từ đó vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gâynhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú

1.2 Một vài hình ảnh catheter

Hình 1.1 Cấu tạo catheter ngoại biên

Hình 1.2 Các loại catheter ngoại biên

Hình 1.3 Các cỡ catheter

Hình 1.4 Vị trí giải phẫu vùng đặt catheter

Hình 1.5 Tĩnh mạch nông chi dưới

Nhiễm khuẩn và các tai biến có liên quan tới việc đặt catheter vàotrong lòng mạch là nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm

và chi phí y tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh việnthường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Việc áp dụng một chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả trongcác bệnh viện và đặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ nhiễmkhuẩn huyết sẽ đem lại hiệu quả đáng kể Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giảipháp tổng thể gồm một số biện pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao

gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ítnguy cơ, sát trùng da bằng Chlorhexidine 2% Sử dụng phương 5 tiện phòng

hộ cá nhân vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng gạc vô khuẩn che phủ,thời gian rút catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm trên 60% các trườnghợp nhiễm khuẩn có liên quan đến việc đặt catheter

Cawich và cộng sự ở Jamaica nghiên cứu về thực hành tuân thủ chínhsách kiểm soát nhiễm khuẩn tại phòng mổ vào mùa hè năm 2013 Nghiêncứu sử dụng bảng câu hỏi cho 132 người (90 bác sĩ 42 điều dưỡng) để đánhgiá đào tạo và kiến thức của họ về kiểm soát nhiễm khuẩn, đồng thời quansát thực hành ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu theo 8 hướng dẫn vềchống nhiễm khuẩn của địa phương và được chấm theo thang điểm Likert,điểm thực hành được chia ra làm hai nhóm, nhóm có điểm thực hành lớnhơn 26 và nhóm điểm nhỏ hơn 26 Sau đó tìm mối liên quan với một số yếu

tố như nhóm tuổi, giới tính, cấp bậc nghề nghiệp và tuổi nghề Kết quả chothấy 19% cảm thấy kiến thức về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn chưađảm bảo, những người có kiến thức làm việc thực hành kiểm soát nhiễmkhuẩn đạt được chủ yếu thông qua giao tiếp không chính thức (80,4%) và tựnghiên cứu (62,6%) Nghiên cứu này chỉ ra rằng cần có những hướng dẫnkiểm soát nhiễm khuẩn trong vùng biển Caribbean Một số yếu tố văn hóa,tài chính, môi trường ảnh hưởng đến tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn –tráingược với điều kiện ở các nước phát triển[21]

Nghiên cứu của Cicolini và cộng sự về kiến thức của điều dưỡng trongviệc phòng chống nhiễm khuẩn liên quan đến các Catheter tĩnh mạch ngoại

vi dựa trên bằng chứng được đăng tải trên Pubmed Nghiên cứu tiến hành từtháng 11 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012 trên mười sáu bệnh viện từ sáukhu vực của Ý và 933 câu hỏi đã được thu thập Điểm số trung bình củacác điều dưỡng tham gia nghiên cứu là 6/10 Phần lớn các điều dưỡng biết

về việc có khuyến cáo nên thay thế Catheter tĩnh mạch ngoại vi thường

xuyên (90%), để thực hiện một kỹ thuật vô trùng trong quá trình kết nối /ngắt kết nối dòng truyền (55,2%), và thay thế hệ thống truyền (dây nối vàcatheter) trong vòng 24 giờ khi truyền nhũ tương, lipid (88,4%) Đáng chú ý52,6% điều dưỡng ủng hộ việc sử dụng kim thép, một thực hành có nguy

cơ tiềm ẩn Điều này có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng cho sự an toàncủa người bệnh[24]

1.1.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sự tại BV

An Giang năm 2013: thời gian lưu kim luồn tĩnh mạch nhóm A ( thay kimluồn < 72h) và nhóm B ( thay kim luồn theo chỉ định lâm sàng) tỉ lệ viêmtĩnh mạch nhẹ ở nhóm A là 11,0% và nhóm B là 20,2% (29)

Đề tài về tiêm an toàn trong năm 2012, tác giả Lê Thị Kim Oanh đãtiến hành “Can thiệp nâng cao tuân thủ quy trình kỹ thuật tiêm truyền củađiều dưỡng tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2012” Cuộc khảo sát trướccan thiệp của tác giả về sự tuân thủ quy trình tiêm gồm: Bước 1 chuẩn bịngười bệnh đạt chuẩn là 3 (5,7%), trong đó khâu tuân thủ thấp nhất củađiều dưỡng là Hướng dẫn người bệnh biết phát hiện bất thường và báo cáo

là 8(15,1%) Mức độ tuân thủ bước 2 về chuẩn bị dụng cụ đạt chuẩn là 36(67,9%) và có 3 trong 4 khâu của bước này đạt 100% Mức độ tuân thủbước 3 chuẩn bị thuốc đạt chuẩn là 21(39,6%) và khâu có tỷ lệ tuân thủthấp nhất Rửa tay, sát khuẩn nhanh chỉ có 28 (52,8%) Mức độ tuân thủbước 4 kỹ thuật tiêm đạt chuẩn là 18 (34%) và vấn đề rửa tay, sát khuẩnnhanh cũng ở vị trí tuân thủ thấp nhất là 26 (49,1%) Mức độ tuân thủ bước

5 đạt chuẩn là 49 (92,5%) thì tỷ lệ phân loại rác thải đúng 51 (96,2%) làthấp nhất trong các khâu của bước này Và mức tuân thủ bước cuối cùngrửa tay và ghi chép sau tiêm đạt 32 (60,4%) và rửa tay, sát khuẩn nhanh(62,3%) cũng đạt tỷ lệ thấp hơn khâu còn lại[31]

Bệnh viện Xanh Pôn đã xây dựng nhiều chương trình phòng tránhnhiễm khuẩn bệnh viện như tuân thủ rửa tay khi thực hiện các chăm sóc chongười bệnh, đảm bảo vô khuẩn trong các thủ thuật chăm sóc Nhữngchương trình này được tổ chức đào tạo hàng năm cho điều dưỡng viên, kĩthuật viên trong bệnh viện Phòng Điều dưỡng đã xây dựng các quy trìnhtiêm an toàn, truyền tĩnh mạch… được hội đồng khoa học của bệnh việnphê duyệt Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện việc tuân thủ qui trình củađiều dưỡng còn chưa cao, một số NB chưa chú ý tới vấn đề vệ sinh cá nhân(đặc biệt với vùng lưu Catheter).

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu:

- Điều dưỡng, học viên công tác tại khoa Nội 1 có thực hiện kỹ thuật

đặt catheter ngoại biên

- Mẫu và phương pháp chọn mẫu:

+ Thu thập số liệu tại khoa Nội 1

+ Cỡ mẫu: 100 lần quan sát quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại biên

2.2.Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có tiến

cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Điều dưỡng trực tiếp thực hiện các quy trình chăm sóc, tự nguyệntham gia nghiên cứu

+ Là điều dưỡng đã kí hợp đồng, biên chế và học viên học xác nhậnthực hành ( 9 tháng)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.3 Các bước thực hiện:

- Phát vấn: nhằm tìm hiểu kiến thức, thực trạng và một số yếu tố liên

quan đến việc tuân thủ quy trình đặt catheter của điều dưỡng

- Quan sát: Quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm, quy trình đặt

catheter của điều dưỡng Điều kiện để quan sát là không báo trước Đốitượng quan sát là những điều dưỡng đủ điều kiện tham gia phát vấn

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập số liệu bằng phỏng vấn kết hợp quan sát điều dưỡng viênthực hiện kỹ thuật

- Cán bộ thu thập số liệu

+ Điều dưỡng trưởng khoa

+ Các cán bộ nắm vững quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại biên

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đánh giá kiến thức thực hành đặt và chăm sóc catheter ngoại biên của điều dưỡng

3.1.1 Đánh giá kiến thức về quy trình đặt và chăm sóc catheter ngoại biên

Bảng 3.1: Thực trạng kiến thức đặt và chăm sóc catheter ngoại biên: 12

Hiểu các hoạt động cần chuẩn bị đối với ĐD 40 66,6 20 33,4

Hiểu được các trang thiết bị cần chuẩn bị 55 76,3 17 23,7

- Nghiên cứu khảo sát 12 điều dưỡng, đa số các bài test đạt 5-7 điểm( 10/12 bài), có 01 bài đạt 4 điểm, 01 bài đạt 7,7 điểm

- Kiến thức đặt và chăm sóc catheter ngoại biên của điều dưỡng chưa sâu:+ Chưa chú ý tới mục đích đặt, chăm sóc và nguyên tắc chọn tĩnhmạch

+ 100% nắm được thời gian lưu catheter và 76,6% nắm được phươngpháp cũng như các bước đưa kim vào lòng mạch

3.1.2 Đánh giá thực hành quy trình đặt catheter

Bảng 3.2 Đánh giá thực hành chuẩn bị đặt catheter: 44 trường hợp

Tiêu chí đánh giá đạt Số lượng Tỷ lệ %

Rửa tay (sát khuẩn tay nhanh) đúng quy trình 32 72,7

Hướng dẫn một số vấn đề theo dõi cần ĐD can

thiệp

- Điều dưỡng thực hiện tốt công tác chuẩn bị: chuẩn bị xe, đối chiếuđúng người bệnh (đạt > 90%)

- Tuy nhiên, công tác chăm sóc sau đặt catheter chưa tốt: 59%

- Đặc biệt, điều dưỡng gần như không hướng dẫn người bệnh tự chămsóc, vệ sinh vùng đặt kim và phối hợp cùng điều dưỡng theo dõi các diễnbiến khi truyền dịch

Bảng 3.3 Đánh giá quá trình thực hiện đặt catheter: 44 bệnh nhân

Tiêu chí đánh giá đạt Số lượng Tỷ lệ %

Đi găng tay (nếu cần), buộc dây garo trên vùng

truyền 10 – 15 cm

Sát khuẩn vị trí truyền từ trong ra ngoài theo hình

xoáy ốc cho tới khi sạch

tối thiểu

2 lần )20

45,4

Căng da – Đâm kim chếch 30 độ so với mặt da

vào tĩnh mạch thấy máu trào ra

Dùng ngón tay chặn trên đường đi tĩnh mạch 33 75

catheter42

100

Giúp NB về tư thế thoải mái, dặn NB những điều

cần thiết, theo dõi và phát hiện tai biến trong quá

trình truyền

- Ghi phiếu truyền dịch, phiếu theo dõi - chăm

sóc ĐD

- Thao tác khi đặt catheter thành thạo Trong 44 trường hợp đặtcatheter chúng tôi chỉ ghi nhận được 2 trường hợp đặt không thành công( chiếm tỉ lệ 4%)

- Các bước đặt kim được thực hiện tốt

- Tại bước dùng ngón tay chặn trên đường đi tĩnh mạch có một sốtrường hợp chặn ngón tay trực tiếp vào nơi tiếp giáp giữa kim và da ngườibệnh Vì vậy tỉ lệ đạt chỉ 75%

- Chúng tôi nhận thấy vấn đề sát khuẩn tay điều dưỡng cũng như sátkhuẩn tay người bệnh còn chưa được chú trọng Tỷ lệ sát khuẩn tay điềudưỡng trước tiêm chỉ có 54,5% Tỷ lệ sát khuẩn đúng vị trí đặt kim chỉ

chiếm 45,4%, chủ yếu là sát khuẩn tay người bệnh 1 lần, sát khuẩn khôngtheo đúng quy định

- Đặc biệt tỉ lệ điều dưỡng giúp NB về tư thế thoải mái, dặn NB nhữngđiều cần thiết, theo dõi và phát hiện tai biến trong quá trình truyền rất thấp( chỉ đạt 9%) điều này phù hợp với bài khảo sát kiến thức Điều dưỡng chưachú trọng vấn đề giao tiếp với người bệnh

Bảng 3.4 Đánh giá quá trình chăm sóc catheter: 58 bệnh nhân

Tiêu chí đánh giá đạt Số lượng Tỷ lệ %

- Tương tự như các thao tác đặt catheter, các vấn đề sát khuẩn tay điềudưỡng cũng như sát khuẩn tại nút chặn trước khi đưa thuốc vào người bệnhcòn chưa được chú trọng Tỷ lệ sát khuẩn tay điều dưỡng trước tiêm chỉ có63,8% Tỷ lệ sát khuẩn đúng nút chặn catheter chỉ chiếm 58,6% Một sốđiều dưỡng không sát khuẩn hoặc sát khuẩn trực tiếp vào đốc kim

- Tỷ lệ da vùng truyền, băng cố định ướt, thấm máu dịch còn cao(chiếm khoảng 30%) Nguyên nhân chủ yếu do người bệnh rửa tay làm ướtbăng cũng như không giữ sạch vùng truyền khi sinh hoạt

- Trong 58 trường hợp tỷ lệ lưu catheter quá 72h chỉ có 3 trường hợp.tuy nhiên, các trường hợp tắc kim và nhiễm khuẩn tại chỗ thường xuyên xảy

ra Chúng tôi nhận thấy có 6,8% viêm tắc tĩnh mạch và chưa có trường hợpnhiễm khuẩn huyết do đặt và lưu catheter

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới quy trình đặt và chăm sóc catheter

3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức đặt và chăm sóc catheter

ngoại biên của điều dưỡng

Bảng 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức đặt và chăm sóc catheter

Đặc điểm

P

OR (95% CI)