Đánh giá tác dụng giảm đau, điều trị bí đái của điện châm trên bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Milligan - Morgan

Trong đóviệc sử dụng thuốc YHHĐ được áp dụng rộng rãi với ưu điểm là mức độ giảmđau tốt, thuận tiện nhưng có nhiều nhược điểm là gây đau do tiêm, tác dụngphụ như xuất huyết tiêu hóa, viê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh lý khá phổ biến, có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng.Bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây khó chịu, ảnh hưởngđến tâm lý, sức khoẻ và khả năng lao động của người bệnh Tùy theo kết quảtừng nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh trĩ trong cộng đồng chiếm 58 - 86% [1], [2]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn XuânHùng (2004) cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 55% dân số [3]

Cho đến nay, điều trị bệnh trĩ có nhiều phương pháp: nội khoa - thủthuật - phẫu thuật, chỉ định điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương, giaiđoạn của bệnh, điều kiện trang thiết bị và trình độ của thầy thuốc

Điều trị phẫu thuật được đánh giá là hiệu quả nhất, được chỉ định với trĩngoại, trĩ nội hoặc trĩ hỗn hợp độ III - IV, khi các phương pháp điều trị bảotồn thất bại [4], [5], [6]

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như:Milligan - Morgan, Longo, Ferguson, khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu

âm Doppler (THD); theo kết quả thống kê năm 2015 tại Khoa Ngoại - Bệnhviện Y học cổ truyền Trung Ương (2015) chỉ định phẫu thuật phổ biến nhất làphương pháp Milligan - Morgan chiếm 65,2% [7] Ưu điểm của phẫu thuậtnày là dễ áp dụng, khả năng điều trị triệt căn cao

Tuy phẫu thuật trĩ là phương pháp điều trị hiệu quả tốt nhưng còn cónhững hạn chế nhất định đặc biệt là biến chứng sau mổ: đau hậu môn nhiềukèm bí tiểu Đau sau mổ là lý do sợ hãi chính mà người bệnh không muốn đikhám, ngại chấp nhận điều trị bằng phương án phẫu thuật nên thường tự điềutrị hoặc điều trị không đúng phương pháp Đây cũng là mối quan tâm của cácphẫu thuật viên khi điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp phẫu thuật Vì vậygiảm đau và giải quyết tình trạng bí tiểu sau mổ trĩ là một vấn đề bức thiết

Với mục đích hạn chế tối đa ảnh hưởng của tình trạng đau sau quá trìnhphẫu thuật, nhiều phương pháp giảm đau bằng YHHĐ và YHCT đã đượcnghiên cứu áp dụng tại Khoa Ngoại Bệnh viện YHCT Trung Ương Trong đóviệc sử dụng thuốc YHHĐ được áp dụng rộng rãi với ưu điểm là mức độ giảmđau tốt, thuận tiện nhưng có nhiều nhược điểm là gây đau do tiêm, tác dụngphụ như xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dày, dị ứng thuốc…[8]

Đối với tình trạng bí tiểu sau mổ thì chủ yếu là chườm nóng và đặtsonde tiểu với rất nhiều tác dụng phụ như chấn thương niệu đạo ngoài, viêmđường tiết niệu: tiểu buốt, tiểu dắt…

Việc giảm đau bằng châm cứu theo nguyên lý của YHCT có tác dụnggiảm đau tốt, giảm được đáng kể tình trạng bí tiểu sau mổ với rất ít tác dụng phụ,

an toàn cho bệnh nhân Thực tế đã có công trình nghiên cứu về tác dụng giảmđau và điều trị bí đái sau phẫu thuật trĩ nhưng chỉ tiến hành điện châm một lầntương ứng với lần đau đầu tiên sau phẫu thuật nên thời gian giảm đau ngắn; màtrên lâm sàng trong khoảng thời gian 8 giờ sau phẫu thuật, thường xuất hiệnnhiều cơn đau, đòi hỏi điện châm nhiều lần

Vì vậy để nghiên cứu tác dụng giảm đau và chống bí đái liên tục trong 8

giờ, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng giảm đau, điều trị bí đái của điện châm trên bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Milligan - Morgan” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trên bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Milligan - Morgan tại Khoa Ngoại Bệnh viện YHCT Trung Ương.

2 Đánh giá tác dụng phòng và điều trị bí đái của điện châm sau phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Milligan - Morgan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Dịch tễ học bệnh trĩ

Theo J.E Goligher (1984) hơn 50% số người độ tuổi trên 50 mắcbệnh trĩ [9]

Theo số liệu của NIH (National Institutes of Health), tại Mỹ hàng năm

có khoảng gần 1 triệu mắc bệnh trĩ, chiếm khoảng 4,4 % dân số Ở Mỹ, người

ta ước tính rằng 58% số người ở độ tuổi trên 40 có bệnh Theo Johanson J.F.(1990), độ tuổi 45 đến 65 có tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao, trước 20 tuổi là rất ít [10]

Một số nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 75% số người sẽ có triệuchứng bệnh trĩ ở một số thời điểm trong cuộc sống của họ [11]

Tại Việt Nam, bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng Người xưanói ‘‘Thập nhân cửu trĩ’’ để mô tả mức độ phổ biến của bệnh trĩ Tỷ lệ mắcbệnh trĩ tại cộng đồng thể hiện qua nhiều nghiên cứu của các tác giả:

 Đinh Văn Lực (1987): bệnh trĩ chiếm 85% các bệnh lý vùng hậu môntrực tràng [12]

 Nguyễn Đình Hối (2002): tỷ lệ mắc bệnh trĩ khoảng 50% [9]

 Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn Xuân Hùng (2004) cho thấy bệnhtrĩ chiếm tỷ lệ 55% dân số [3]

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu học hậu môn trực tràng

1.2.1 Trực tràng

Trực tràng dài 12-15 cm tiếp theo đại tràng sigma; giới hạn trên ngangmức với mỏm nhô của xương cùng và giới hạn dưới là vòng hậu môn trựctràng; phần trên là bóng trực tràng và phần dưới là ống hậu môn ranh giớigiữa chúng ở ngang mức vòng hậu môn trực tràng Trực tràng được chiathành 3 phần (trên, giữa, dưới), lòng rộng, dễ căng giãn Sát phía trước trực

tràng ở nữ là cổ tử cung, thành sau âm đạo; ở nam là bàng quang, túi tinh, tiềnliệt tuyến [13], [14], [15].

1.2.2 Ống hậu môn

Là phần tận cùng của ống tiêu hóa có cấu trúc giải phẫu, chức năngsinh lý phức tạp, đảm bảo chức năng tự chủ và đại tiện, dài ở nam và ngắnhơn ở nữ Giới hạn từ vòng hậu môn trực tràng tới bờ ngoài ống hậu môn, dàikhoảng 4 cm Phía sau liên quan với xương cụt, phía trước liên quan với đáychậu, thành sau âm đạo ở nữ và niệu đạo ở nam Hai bên là ụ ngồi và hố ngồitrực tràng, tổ chức mỡ, có bó mạch thần kinh trực tràng dưới đi ngang qua vàothành ống hậu môn [15], [16]

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn

* Nguồn: Jorge J.M.N (2007) [15]

Cấu trúc giải phẫu gồm: Lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ thắt tronghậu môn, phức hợp cơ dọc, cơ thắt ngoài hậu môn, mạch và thần kinh

1.2.4 Hệ thống thần kinh chi phối của hậu môn - trực tràng

Trực tràng được chi phối bởi các dây thần kinh thân thể (thần kinh sống)

và thần kinh tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) [4], [19], [13]

Hệ thần kinh thân thể (thần kinh sống): cung cấp chính cho vùng đáy chậu

gồm thần kinh thẹn đóng vai trò chủ yếu và thần kinh cơ nâng hậu môn

- Thần kinh thẹn xuất phát từ các lỗ S2, S3, S4 chạy kèm theo các bó mạchthẹn, qua ống Alcock ở mặt trong gai ngồi rồi chia làm ba nhánh âm vật, sànchậu và trực tràng dưới chi phối cảm giác âm vật, da vùng quanh ống hậu môn

và vận động các cơ niệu đạo, sàn chậu và cơ thắt ngoài ống hậu môn

- Nếu thần kinh thần kinh thẹn bị tổn thương có thể gây rối loạn chứcnăng của cơ thắt ngoài hậu môn, cơ mu trực tràng, từ đó dẫn đến mất tự chủđại tiện

Hình 1.2 Thần kinh thẹn

(Nguồn: Atlas of anatomy Medical sciences (2001) [20])

Hệ thần kinh tự chủ (giao cảm, phó giao cảm):

- Thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch giao cảm xuất phát từ chuỗi

hạch giao cảm cạnh sống đi xuống nối với các nhánh từ đám rối động mạchchủ tạo thành đám rối hạ vị trên rồi chia thành các thần kinh hạ vị phải và trái.Các thần kinh hạ vị này nối với các sợi tiền hạch phó giao cảm xuất phát từcác rễ trước của S2 - S4 tạo thành đám rối hạ vị dưới cho ra các đám rối trựctràng giữa, bàng quang, tiền liệt tuyến và tử cung

- Thần kinh phó giao cảm: các sợi phó giao cảm xuất phát từ thần kinh

cùng S2, S3, S4 tạo thành đám rối hạ vị dưới, từ đây cho ra các dây thần kinhtrực tràng trên, giữa, dưới chi phối cho các tạng tiết niệu và sinh dục

Thần kinh của trực tràng và các tạng tiết niệu, sinh dục cùng tách ra từđám rối hạ vị có liên quan với nhau Do đó một số phẫu thuật ở vùng hậu môntrực tràng sẽ gây nên các rối loạn về tiểu tiện bởi ảnh hưởng chi phối của đámrối thần kinh tự chủ

1.3 Quan điểm của YHHĐ về bệnh trĩ

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh theo YHHĐ

1.3.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân: của bệnh trĩ chưa được xác định rõ ràng, nhiều yếu tố

được coi như là nguyên nhân thuận lợi cho việc phát sinh bệnh: Yếu tố giốngnòi, rối loạn lưu thông đường tiêu hóa: táo bón, ỉa chảy kéo dài [1]; yếu tố nộitiết: thai kỳ ở phụ nữ [4]; một số bệnh lý: tăng trương lực cơ thắt trong, lỵ,viêm đại tràng… [21]; chế độ ăn ít chất xơ, gia vị có tính kích thích, đồ uống

có cồn

- Cơ chế bệnh sinh: Hai thuyết được chấp nhận và không loại trừ được

lẫn nhau, là thuyết mạch máu và thuyết cơ học trượt xuống của lớp lót lòngống hậu môn [22], [23]

1.3.2 Chẩn đoán bệnh trĩ

- Lâm sàng: Đại tiện ra máu, sa lồi búi trĩ, đau hậu môn, ngứa hậu môn

- Cận lâm sàng: thăm và soi hậu môn trực tràng thấy búi trĩ

1.3.3 Phân loại, phân độ bệnh trĩ

Phân loại được chấp nhận và áp dụng nhiều trong thực tế lâm sàng làphân loại theo Goligher J.C [24], tác giả này đã dựa vào nguồn gốc hình thànhbúi trĩ, đường lược và mức độ sa của búi trĩ trên lâm sàng

Theo giải phẫu: Đường lược là mốc giải phẫu mô học, trĩ được phân

thành trĩ nội (phía trên đường lược) và trĩ ngoại (phía dưới đường lược), trĩ

hỗn hợp (kết hợp giữa trĩ nội và trĩ ngoại) [25], [26]

Thể bệnh

- Thể búi: Khi các búi trĩ ở cạnh nhau còn đứng riêng rẽ chưa liên kết

với nhau, giữa các búi trĩ còn phần tổ chức lành

- Thể vòng: Khi các búi trĩ ở cạnh nhau, liên kết với nhau thành vòng

hoặc chiếm trên ¾ chu vi ống hậu môn

Theo mức độ sa: Trĩ nội được chia làm 4 độ

- Độ 1: Búi trĩ lồi vào trong lòng ống hậu môn, nhưng không sa ra ngoài

lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, xung huyết, chảy máu khi đại tiện

- Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưng tự

co vào lòng ống hậu môn sau khi đại tiện, có thể kèm ra máu tươi

- Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưng

không tự co vào phải dùng tay đẩy vào ống hậu môn, có thể kèm ra máu tươikhi đại tiện

- Độ 4: Búi trĩ sa liên tục ở ngoài lỗ ngoài ống hậu môn, không thể đẩy

vào, gồm cả trường hợp trĩ sa tắc mạch, có thể kèm ra máu khi đại tiện [27],[28], [29]

1.4 Quan điểm YHCT về bệnh trĩ

1.4.1 Bệnh danh

Bệnh trĩ nằm trong chứng hạ trĩ của YHCT được phát hiện sớm cách đâytrên 2000 năm, qua các thời đại có nhiều nhà y học quan tâm nghiên cứu viếtthành sách hoặc lưu truyền trong dân gian Đến năm 1400, cuốn “Ngoại khoachính tông” của tác giả Trần Thực Công mới nêu lên phương pháp điều trịtoàn diện của YHCT phương Đông về bệnh trĩ [30], [31]

Nguyên nhân bệnh trĩ theo YHCT thường do: ngoại nhân (thấp nhiệt);nội nhân (các bệnh của tâm, can, tỳ, thận hư mất điều hòa); bất nội ngoại nhân(ăn uống không điều độ, phụ nữ có thai, lao động nặng nhọc gây tổn thươngđến tạng phủ)

1.4.2 Phân loại trĩ theo thể bệnh YHCT

- Thể huyết ứ: Đại tiện máu tươi, lượng máu có thể nhỏ giọt hoặc thành

tia như cắt tiết gà Lưỡi tím có điểm ứ huyết Tương ứng với trĩ nội độ I - II

- Thể thấp nhiệt: Hậu môn đau, tiết nhiều dịch, trĩ sa ra ngoài không đẩy

vào được, có thể có các điểm hoại tử trên bề mặt búi trĩ - loét, đại tiện táo.Tương ứng với biến chứng tắc loét do mạch trĩ

- Thể khí huyết lưỡng hư: Tương ứng với trĩ ở người già hoặc trĩ lâu

ngày gây thiếu máu Búi trĩ sa, đại tiện ra máu kéo dài, người gầy yếu, mệtmỏi, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, sắc mặt xanh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm

tế [30], [32]

1.5 Cách thức phẫu thuật Milligan - Morgan

Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937) do Milligan và Morgan thực hiện tạibệnh viện Saint Mark - London nhanh chóng được chấp nhận và phổ biếnrộng rãi trên thế giới do có ưu điểm dễ thực hiện và khả năng điều trị triệt căncao [9], [33]

1.5.1 Nguyên tắc

- Lấy bỏ 3 búi trĩ chính tại 3h, 8h, 11h

- Phẫu tích phần trĩ ngoại nằm dưới da (sao cho nút buộc không thắt vào

da và cơ)

- Đảm bảo thắt được gốc trĩ ở trên cao và hậu môn không hẹp bằng thựchiện rõ ràng tam giác trình bày khi mổ

1.5.2 Chỉ định

- Trĩ hỗn hợp - Trĩ nội độ 3, 4 có hoặc không kèm tắc mạch

- Trĩ độ 2 chảy máu nhiều, điều trị nội khoa thất bại

1.5.3 Phẫu thuật theo phương pháp Milligan - Morgan

- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống bằng Marcain heavy 5% x 1mg/kgcân nặng + Fentanyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân nặng, liều lượng phụ thuộc vàotrọng lượng cơ thể từng bệnh nhân

- Tư thế bệnh nhân: Tư thế phụ khoa

- Vô khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn và bên trong hậumôn trực tràng bằng dung dịch Betadine 10%

- Tiến hành phẫu thuật:

+ Bộc lộ tam giác trình bày tại búi trĩ: Đặt 3 panh ở mép hậu môn ở vịtrí 3h, 8h, 11h Đặt loạt 3 panh thứ 2 trên đường lược cùng trục với 3 panhđầu Đặt loạt panh thứ 3 cặp vào gốc búi trĩ nội (cùng trục với 2 panh trước).+ Cắt từng búi riêng biệt tại 3 vị trí chính 3h, 8h, 11h Khâu gốc búi trĩbằng chỉ Vicryl 2.0 và sửa lại cầu da ở các vị trí cắt

1.5.4 Ưu, nhược điểm của phương pháp Milligan - Morgan

- Ưu điểm:

Kết quả điều trị tốt khỏi đạt 90 - 95%, tỷ lệ tái phát thấp theo Nguyễn MạnhNhâm (1993) dưới 7,5%, Trần Khắc Nguyên (2004) dưới 6% [34], [35]

- Nhược điểm:

+ Đau sau mổ theo Trần Khắc Nguyên (2004) 100% [35]

+ Bí tiểu: Nguyễn Văn Xuyên (1991): 29,7% [36], Lê Xuân Huệ (1999)6% bí tiểu cần đặt sonde [18], Nguyễn Mạnh Nhâm (1990) 15,87% đái khó,

bí tiểu phải đặt sonde 2,38%, Trần Khắc Nguyên (2004): 8,2% [35]

+ Biến chứng sa: Hẹp hậu môn

1.6 Sinh lý đau, ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật

1.6.1 Sinh lý đau

Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc tế (IASP) định nghĩa: “Đau là một trảinghiệm khó chịu về cảm giác cũng như về cảm xúc do tổn thương có thực ở

mô hoặc được cho là có tổn thương như thế gây ra” [37]

Cảm giác đau là một cảm giác đặc biệt, cảm giác này xuất hiện tại một vịtrí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gâyđau Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc vào kiến thức về đau củacác thầy thuốc

Đau được phân thành ba loại chủ yếu: đau chói (pricking pain), đau rát(burning), và đau nội tạng (aching pain - đau quằn quại)

Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảmgiác đau Một cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thờigian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (vàigiây) mới gây được cảm giác đau [38], [39].

1.6.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật

Các bệnh nhân có phản ứng với sự đau đớn khác nhau; chịu ảnh hưởngcủa cấu trúc di truyền, nền văn hóa, tuổi tác và giới tính Một số bệnh nhân cónguy cơ bị kiểm soát cơn đau không đủ, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt (bệnh nhi,bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm nhận thức hoặc có rào cản ngôn ngữ)

Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và đau mạn tính

(kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật) [40], [41].

 Đau cấp tính: là đau ngay sau phẫu thuật, vài ngày thậm chí vài tuầnsau mổ, thời gian đau dưới 3 tháng Đau cấp tính cũng có vai trò sinh lý "tíchcực" vì cung cấp một cảnh báo tổn thương mô, làm bệnh nhân cũng như phầnchi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn

Đau sau mổ gây ra rất nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình phục hồicủa người bệnh

- Về ngắn hạn, ảnh hưởng bất lợi của cơn đau cấp tính bao gồm:

+ Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh

+ Gây rối loạn giấc ngủ

+ Ảnh hưởng lên hệ tim mạch như gây tăng huyết áp và nhịp tim nhanh.+ Tăng tiêu thụ oxy, nguy hiểm tới tính mạng khi bệnh nhân có bệnhmạch vành kèm theo

+ Giảm nhu động ruột

+ Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi ứ đọng.+ Hạn chế vận động làm gia tăng nguy cơ huyết khối (đau sau mổ là mộttrong những nguyên nhân chủ yếu làm bệnh nhân chậm vận động)

- Về lâu dài: đau cấp tính là một yếu tố nguy cơ phát triển thành đau

mạn tính Đặc biệt, đau sau mổ gây thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thờigian dài sau phẫu thuật gây đau

1.6.3 Đánh giá đau sau phẫu thuật

Thang điểm đau ("Pain scale”) là thước đo mức độ hoặc tính chất đaucủa bệnh nhân, được đánh giá dựa trên một bản báo cáo, hành vi, hay dựa vào

cơ sở sinh lý Ngày nay cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở thì thangđiểm đau được nhiều người xem như là dấu hiệu sinh tồn thứ 5

Thang điểm đau của từng lứa tuổi là khác nhau Đối với trẻ em ta dùng

“Wong-Baker FACES Pain Rating Scale” dựa vào biểu hiện của khuôn mặt,với người lớn dùng VAS (Visual Analog Scale)

 Các thang điểm thường được sử dụng trong lâm sàng: có thể chọnlựa một hoặc nhiều thang điểm để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân [42],[43], [44]

- Thang điểm đơn giản nhất là hỏi bệnh nhân có đau hay không nhưngkhông đánh giá được mức độ đau của bệnh nhân

- Thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale - NRS):thang này có 11 vạch chia theo mức độ đau Người bệnh tự lượng giá rồitrả lời bằng số, ứng với mức độ đau của mình từ 0 đến 10 Trong đó 0 làkhông đau, 10 tương ứng với mức độ đau nhất có thể tưởng tượng

- Thang đánh giá bằng lời nói (Vebral Rating Scale - VRS): thang điểmnày có 6 mức độ, bệnh nhân tự lượng giá mức đau của mình

Không đau Hơi đau Đau nhẹ

(chịu được)

Đau trung bình (khó chịu)

Đau nhiều Đau khủng

khiếp

- Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker facesrating scale - FRS): Người đánh giá dựa vào vẻ mặt của người bệnh mà chođiểm đánh giá

thường

Nhăn từng lúc

Nhăn ít liên tục

Nhăn nhiều

Nhăn nhó, khóc lóc

0 đ 1 - <3 điểm 3 - <5 điểm 5 - <7 điểm 7 - 9 điểm 10 điểm

- Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS): thangđiểm VAS nhằm khách quan hóa cảm giác đau của bệnh nhân, cấu tạo là mộtthước dài 20cm có hai mặt Một mặt không số: một đầu là mức không đau, mộtđầu là mức đau nhất có thể tưởng tượng được Một mặt được chia 10 vạch Saukhi so sánh bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu 0 (không đau) đến mức đautương ứng của mình Thầy thuốc sẽ biết điểm đau VAS của họ ở mặt số

Không

Đau trung bình

Đau hơi nặng Đau nặng

Khủng khiếp

0 đ 1 - <3 điểm 3 - <5 điểm 5 - <7 điểm 7 - 9 điểm 10 điểm

1.7.1.2 Dùng thuốc [41], [44]

Mức độ đau của bệnh nhân có ý nghĩa quyết định tới phương pháp giảmđau Hiện nay, bậc thang giảm đau của WHO (1996) được ứng dụng rộng rãitrên lâm sàng như một hướng dẫn chung trong sử dụng thuốc giảm đau

- Đau nhẹ (Thang điểm bậc 1 của WHO): sử dụng các thuốc giảm đaukhông phải opioid: Acetaminophen, NSAIDs, các thuốc hỗ trợ (thuốc chốngtrầm cảm 3 vòng, chống co giật, corticosteroid và thuốc giãn cơ)

- Đau trung bình (Thang điểm bậc 2 của WHO): hoặc đau tồn tại daidẳng mặc dù đã điều trị bằng NSAID, acetaminophen: sử dụng opioid nhẹ(hoặc liều thấp của opioid mạnh) có thể kèm theo thuốc không phải opioid

- Đối với đau nặng (Thang điểm bậc 3 của WHO): sử dụng các opioidmạnh hoặc có thể kèm theo thuốc không phải opioid

- Cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh

1.7.1.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau hay gặp [41], [44]

- Dị ứng: Morphin, một số dạng thuốc paracetamol chứa sulfit, NSAIDs

có thể gây những phản ứng dị ứng gồm ban dát sần ngứa và mày đay; nhữngphản ứng mẫn cảm khác gồm phù thanh quản, phù mạch

- Nôn, buồn nôn: tác dụng phụ trên thần kinh trung ương hay gặp khidùng morphin hoặc một số thuốc giảm đau thường dùng gây kích thích dạdày, nhất là uống thuốc trong khi dạ dày đang trống rỗng

- Viêm loét dạ dày, tá tràng: tác dụng phụ của thuốc chổng viêm giảmđau NSAIDs, corticoid Các NSAIDs ức chế COX1 làm giảm tạo thành chấtnhầy của niêm mạc dạ dày tá tràng, acid tấn công gây loét

- Bí tiểu: tác dụng phụ của morphin, các thuốc phong bể dẫn truyền

- Tổn thương gan: paracetamol có thể gây độc cho gan do chất peroxitđược hình thành bởi sự chuyển hóa của paracetamol trong cơ thể

1.7.2 Theo YHCT

1.7.2.1 Giảm đau bằng phương pháp YHCT - châm cứu

Châm cứu (Acupuncture and moxibusion) là một trong những phươngpháp chữa bệnh độc đáo của nền YHCT phương Đông Châm là sử dụng kim

vô khuẩn tác dụng vào một vùng da nhất định (huyệt), cứu là dùng sức nóngtác dụng lên huyệt Sự kích thích vào huyệt tạo nên những phản ứng thích hợpvới từng tình trạng bệnh lý, điều hòa hoạt động chức năng rối loạn và giảmđau [45]

1.7.2.2 Cơ chế giảm đau của châm cứu theo quan điểm YHHĐ

Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng ứcchế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý Sự ức chế hoặc phá vỡ cung phản xạbệnh lý có thể xuất hiện ngay tức thì sau khi châm và tác động vào huyệt,nhưng nhiều khi phải lưu kim lâu và điều trị nhắc đi nhắc lại nhiều lần, nhiềuliệu trình mới có kết quả

Cơ chế giảm đau của châm cứu dựa trên 3 loại phản ứng chính của cơ thể:

- Phản ứng tại chỗ: Châm cứu vào huyệt là một kích thích gây ra một

cung phản xạ mới có tác dụng ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý Qua

đó làm giảm đau, giải phóng sự co cơ, ảnh hưởng tới sự vận mạch, nhiệt độ

da, sự tập trung bạch cầu Phản ứng tại chỗ có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng,

là cơ sở của phương pháp điều trị tại chỗ hay xung quanh nơi có tổn thương

mà châm cứu hay sử dụng các huyệt gọi là A thị huyệt (thống điểm, thiênứng điểm)

- Phản ứng tiết đoạn: tủy sống gồm 31 đôi dây thần kinh sống, mỗi đôi

dây chia ra ngành trước và ngành sau chi phối vận động và cảm giác mộtvùng cơ thể gọi là tiết đoạn Sự cấu tạo thần kinh này gọi là sự cấu tạo tiếtđoạn Trên cơ sở này, Zakharin và Head đã thiết lập giản đồ liên quan giữavùng da và nội tạng Trong thực tiễn việc chọn những vùng da và huyệt ở một

tiết đoạn thần kinh tương ứng với cơ quan, nội tạng để châm cứu hay cácphương pháp vật lý trị liệu có thể điều trị giảm đau hoặc các bệnh khác thuộccác cơ quan đó.

Hình 1.3 Giản đồ về sự liên quan giữa vùng da và nội tạng

Nguồn: Zakharin và Head [46]

- Phản ứng toàn thân: bất kì kích thích nào tác dụng lên cơ thể đều gây

ra phản ứng toàn thân liên quan tới hoạt động của tủy sống, vỏ não Các kíchthích qua hệ thần kinh trung ương tác dụng lên hệ thần kinh thực vật ảnhhưởng đến các cơ quan nội tạng và mọi tổ chức của cơ thể

1.7.2.3 Cơ chế tác dụng của châm cứu theo quan điểm YHCT

Theo YHCT sự mất cân bằng âm dương sẽ dẫn tới sự phát sinh ra bệnh tật vìvậy nguyên tắc điều trị chung là điều hòa, thiết lập lại mối cân bằng âm dương

Cụ thể trong châm cứu, muốn đánh đuổi tà khí (tác nhân gây bệnh), nângcao chính khí (sức đề kháng của cơ thể) thì phải tùy thuộc vào vị trí nông sâu

của bệnh, trạng thái hàn nhiệt, hư thực của người bệnh để vận dụng dùngchâm hay cứu, dùng phép bổ hay tả.

1.7.2.4 Phương pháp điện châm

Điện châm là phương pháp dùng một dòng điện nhất định (máy điệnchâm) tác động lên các huyệt châm cứu để phòng và chữa bệnh Dòng điệnđược tác động lên huyệt qua kim châm, hoặc qua các điện cực nhỏ đặt lên davùng huyệt [45], [47]

Kích thích của dòng điện một chiều hoặc dòng điện xung có tác dụng:

- Làm dịu đau, ức chế cơn đau điển hình, nhất là tác dụng để châm tê

- Kích thích hoạt động các cơ

- Tăng cường dinh dưỡng các tổ chức qua đó làm giảm viêm, giảm xunghuyết và giảm phù nề tại chỗ

1.8 Sinh lý quá trình bài tiết nước tiểu và phản xạ tiểu tiện

1.8.1 Sinh lý tiểu tiện

Nước tiểu là sản phẩm cuối cùng của thận trải qua các quá trình bài tiếtnước tiểu ở thận: lọc, tái hấp thu, bài tiết và bài xuất Lượng nước tiểu đượcthận bài xuất ra mỗi ngày khoảng 1,5 lít Nước tiểu trong các ống góp đổ vàođài bể thận Nhu động niệu quản đưa nước tiểu xuống bàng quang một cáchliên tục Thể tích nước tiểu trong bàng quang tăng dần tới khi đạt một mứcnhất định sẽ tạo ra một áp suất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện Khi đó, cơ thắt

cổ bàng quang mở cho nước tiểu ra ngoài theo niệu đạo [48]

1.8.1.1 Đặc điểm cấu tạo của bàng quang

Bàng quang như một cái túi lộn ngược và luôn thay đổi kích thước nên

có cấu tạo thích hợp với chức năng

- Thành bàng quang gồm 3 lớp: Mô liên kết, cơ trơn (cơ vòng, cơ dọc,

cơ chéo), trong cùng là lớp niêm mạc

- Cổ bàng quang: dài khoảng 2 - 3 cm, gồm các sợi cơ trơn xen lẫn sợichun, gọi là cơ thắt trơn (hay cơ thắt trong).

 Thần kinh chi phối bàng quang: Bàng quang được chi phối bởi các sợivận động giao cảm và phó giao cảm, sợi cảm giác (Aδ và C) xuất phát từthành bàng quang (thụ thể cảm nhận sức căng)

- Thần kinh giao cảm: trung tâm thần kinh giao cảm ở đốt tủy sống thắt

lưng 5, đốt tủy cùng S1 - S2 Thần kinh giao cảm làm giãn cơ thành bàngquang và co cơ thắt trơn để kìm hãm tiểu tiện

- Thần kinh phó giao cảm: trung tâm ở đốt tủy sống cùng S2 - S3 (có thể

S4), có tác dụng co cơ thành bàng quang và giãn cơ trơn cổ bàng quang chophép bài xuất nước tiểu

- Thần kinh thẹn: tách ra từ khe đốt sống cùng S2 - S3 - S4 Tác dụng

của thần kinh này là điều khiển co giãn cơ thắt vân

Hình 1.4 Thần kinh chi phối bàng quang

(Nguồn: Allan H.R and Robert H.B [49])

1.8.1.2 Sự kiểm soát của thần kinh trong phản xạ tiểu tiện

Phản xạ tiểu tiện thuộc loại phản xạ tự động của tủy sống, bị chi phối bởicác trung tâm của phần não cao hơn

- Cầu não: có 2 trung tâm chi phối phản xạ tiểu tiện của tủy sống làtrung tâm ức chế và trung tâm kích thích Trung tâm ức chế chiếm ưu thế nênthường xuyên kìm hãm tiểu tiện kể cả khi mót tiểu Trung tâm kích thích chỉhoạt động khi có chi phối của vỏ não

- Vỏ não: cũng có 2 trung tâm điều hòa ức chế và kích thích Trung tâm

ức chế hoạt động liên tục, còn trung tâm kích thích chỉ hoạt động khi “thờicơ” tiểu tiện xuất hiện

Khi tiểu tiện, trung tâm kích thích của vỏ não tác động vào trung tâmkích thích và kìm hãm trung tâm ức chế ở cầu não, đồng thời giải ức chế cơthắt vân ở cổ bàng quang, cơ thắt vân giãn ra để nước tiểu đi qua niệu đạo.Người bị tổn thương tủy sống hoặc hôn mê, phản xạ tủy mất sự chi phốicủa vỏ não sẽ tiểu tiện tự động

1.8.2 Bí đái và nguyên nhân gây bí đái cơ năng sau mổ trĩ

Bí đái là tình trạng không tiểu được mặc dù bàng quang có chứa đầynước tiểu trong khi chức năng thận vẫn còn và tiếp tục sản xuất nước tiểu.Các nguyên nhân gây nên bí đái gồm nguyên nhân thực thể và nguyênnhân cơ năng Nguyên nhân thực thể là do tắc niệu đạo, tắc ở cổ bàng quangnhư: sỏi kẹt niệu đạo, u tuyến tiền liệt, u bàng quang che lấp lỗ bàng quang,niệu đạo Còn lại là các nguyên nhân cơ năng thường gặp do tác dụng phụthuốc gây tê tủy sống, sau đẻ, sau mổ trĩ

Bí đái khác với vô niệu là không có nước tiểu trong bàng quang do thậnngừng bài tiết nước tiểu

 Bí đái cơ năng là một biến chứng cấp tính thường gặp sau mổ trĩ:

Trên thế giới, theo Milsom (2002) theo dõi trên 2500 bệnh nhân sau mổtrĩ, tỷ lệ bệnh nhân bí đái chiếm tỉ lệ 10 - 32% Theo Zhang Y, Wang Zg, Zeng

Xd nghiên cứu từ năm 2009 đến 2012 tại bệnh viện Thẩm Dương - TrungQuốc có 47/240 bệnh nhân bí đái phẫu thuật bằng phương pháp Milligan -Morgan (chiếm 19,6%) [50]

Tại Việt Nam, theo Lê Xuân Huệ (1998), bí đái là một trong những biếnchứng sớm sau mổ trĩ bằng phương pháp Milligan - Morgan, chiếm 21/58bệnh nhân (36%) [18] Theo Triệu Triều Dương (2008) tại Bệnh viện 108,trong 224 bệnh nhân mổ trĩ bằng phương pháp Longo có tới 178 trường hợp

bí đái (chiếm 79,4%) [51] Theo Nguyễn Trung Học (2009) tỷ lệ bệnh nhân bíđái cơ năng sau mổ trĩ bằng phương pháp Longo chiếm 28,9% và phươngpháp Milligan - Morgan chiếm 25,6% [52]

 Yếu tố nguy cơ gây bí đái sau mổ trĩ gồm:

- Đau và các co thắt sau mổ hoặc cảm giác sợ đau khi đi tiểu

- Nước tiểu quá nhiều

- Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

- Xử lí thô bạo các mô trong khi phẫu thuật

- Tổn thương ban đầu quá nặng nề hoặc vết khâu quá nhiều

 Trong nghiên cứu của Pertek JP và Haberer JP [53] về sự ảnh hưởng củagây mê tới tiểu tiện và bí đái sau phẫu thuật đã chỉ ra được một số ảnh hưởng sau:

- Các tổn thương gây ra sau phẫu thuật ảnh hưởng tới các dây thần kinhvùng chậu hông và bàng quang

- Sau phẫu thuật, tình trạng phù nề quanh cổ bàng quang và đau gâyphản xạ co thắt cơ vòng niệu đạo bên ngoài và bên trong có thể đóng vai tròtrong sự xuất hiện bí đái

- Nghiên cứu về tác động tới niệu động học của các thầy thuốc gây mêchỉ rằng sự khác nhau là rất ít và đều dẫn tới các hậu quả sau: giảm tỉ lệ các

cơn co thắt bàng quang, làm giãn các cơ bức niệu (cơ thành bàng quang), ứcchế phản xạ tiểu tiện và do đó làm giảm niệu động học.

Như vậy, một trong những nguyên nhân chính gây bí đái sau phẫu thuậtvùng tiểu khung nói chung là: giảm sự co bóp của cơ thành bàng quang do tácdụng của thuốc gây mê, gây tê và sự phù nề quanh cổ bàng quang và do đausau phẫu thuật

1.8.3 Quan điểm của YHCT

Bí đái cơ năng thuộc phạm vi chứng “Long bế” của YHCT Long là đáirắt, nước tiểu nhỏ giọt, ngắn ít; bế là buồn đi tiểu mà không ra, bệnh thể cấp.Sách Nội Kinh đã mô tả: “Bàng quang là bộ vị dưới cùng, là nơi hội tụthủy dịch của tam tiêu, châu đô chi quan Hạ tiêu, đan điền hoạt động khí hóathì đường nước thông lợi mà bài tiết ra ngoài” [54]

Bí đái cơ năng sau mổ trĩ nằm trong thể khí trệ huyết ứ thuộc chứngLong bế, nguyên nhân là do tổn thương kinh lạc, huyết ứ khí trệ là cản trở sựhoạt động điều tiết nước trong cơ thể của 3 tạng tỳ, phế, thận hoặc do sau mổ,sau đẻ, ngộ độc các loại thuốc làm khí cơ bàng quang bị tổn thương gây nên

bí tiểu [45]

1.8.4 Điều trị bí đái theo YHHĐ và YHCT

1.8.4.1 Điều trị theo YHHĐ:

- Chườm ấm vùng bàng quang trước xương mu: khi bệnh nhân xuất hiệncảm giác buồn tiểu hoặc cầu bàng quang từ mức gai chậu trước trên trở xuống

- Đặt sonde tiểu là phương pháp dùng một ống thông đặt từ niệu đạo vàođến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài

+ Chỉ định đặt sonde tiểu: Bí tiểu, đặt sonde tiểu trước khi mổ, trước khi đẻ,bệnh nhân hôn mê, lấy nước tiểu xét nghiệm để chẩn đoán các bệnh về hệ tiết niệu.+ Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn, rách niệu đạo

1.8.4.2 Điều trị theo YHCT

Từ xưa đến nay có nhiều phương huyệt để điều trị BĐCN Theo tácgiả Hoàng Bảo Châu dùng huyệt: Trung cực, Bàng quang du, Âm lăng tuyền,

Tam âm giao Theo Nguyễn Tài Thu các huyệt được dùng là Trung cực, Tửcung, Khúc cốt, Trật biên [55], các huyệt này thường dùng để tiến hành điệnchâm điều trị bí đái cơ năng.

1.9 Các công trình nghiên cứu về điều trị giảm đau, bí đái sau phẫu thuật

- Trần Thị Kiêm và Đỗ Phú Đông (1986) (thực hiện trên 100 bệnh nhân,

sử dụng công thức huyệt: Trung cực, Khúc Cốt, Quan nguyên, Khí Hải, Hội

âm, Túc tam lý, Thái khê tỷ lệ bệnh nhân tự đi tiểu được đạt 83% [56]

- Nghiêm Thị Thu Thủy, Bùi Tiến Hưng (2009) nghiên cứu hiệu quảgiảm đau của điện châm sau phẫu thuật trĩ theo công thức huyệt AT1 (Trườngcường, Hội âm, Trật biên, Giáp tích L5 - S3, A thị huyệt vùng mổ) cho hiệuquả tốt [57]

- Bùi Tiến Hưng (2012) nghiên cứu công thức huyệt BĐ1 (Quannguyên, Khí hải, Khúc cốt, Tam âm giao, Trung cực, Quy lai) trên 45 bệnhnhân bí đái sau mổ trĩ đạt kết quả: 71,1% bệnh nhân tự đi tiểu được [58]

- Lê Thành Xuân, Tạ Đăng Quang (2012) nghiên cứu tác dụng giảm đaucủa điện châm theo công thức huyệt Trật Biên, A thị huyệt, Trường cường,Hội âm, Bát liêu sau phẫu thuật trĩ THD đạt kết quả giảm đau tương đươngFelden 20 mg trong lần giảm đau đầu tiên Tỷ lệ bệnh nhân tự đi tiểu được đạt88,3% [59]

- Nguyễn Thị Thảo, Tạ Đăng Quang (2016) điều trị bí đái cơ năng trênbệnh nhân sau mổ trĩ bằng máy điện châm sử dụng miếng dán điện xung kếthợp tiêm prostigmin đạt tỷ lệ thành công 93,3% [60]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu

2.1.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1.1 Điều trị giảm đau

 Điều trị giảm đau bằng YHCT: Công thức huyệt nghiên cứu

4 Hạ liêu

(VII - 34) Lỗ sau xương cùng S4

Châm thẳng

2 - 3 thốnChâm haibên

Châm xiên0,3 - 0,5 thốn

7 Khúc cốt

(XIV - 2)

Từ rốn đo xuống 5 thốn, huyệt ở giữa bờ trên xương mu, trên đường trắng giữa

Châm xiên0,3 - 0,5 thốn

- Tác dụng: Giảm đau tại chỗ, dự phòng và điều trị bí tiểu.

 Tiến hành nghiên cứu:

Tiến hành châm và lưu kim ngay sau khi bệnh nhân mổ xong, nằm trênbàn mổ còn tác dụng của thuốc gây tê tủy sống

- Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân (giải thích, động viên, lựa chọn tư thế châm).

+ Tư thế sản khoa: khi châm các huyệt Trường cường, A thị huyệt vùnghậu môn, Trung cực, Khúc cốt

+ Tư thế nằm nghiêng: khi châm các huyệt Trật biên, Hạ liêu

- Bước 2: Xác định huyệt, vị trí huyệt châm và chọn kim châm phù hợp.

- Bước 3: Sát trùng chỗ châm theo đúng kỹ thuật.

- Bước 4:

+ Châm kim theo 2 thì gồm thì qua da: châm kim qua da vùng huyệtnhanh và dứt khoát và thì vào cơ: đẩy kim vào huyệt, góc châm và độ nôngsâu tùy thuộc vào vùng châm Uốn kim song song bề mặt da, lưu kim trên bềmặt da bằng băng dính

+ Mắc điện cực theo cặp: Trật biên - Hạ liêu, Trung cực - Khúc cốt,Trường cường - A thị huyệt vị trí 11h, A thị huyệt vị trí 3h và 8h

+ Khi bệnh nhân có tổng điểm đau ≥ 13 điểm (trình bày ở mục 2.3.4.1)tiến hành chỉnh kim đạt đắc khí và kích thích bằng máy điện châm với cường

độ kích thích tăng dần từ 2 - 5 mA ở ngưỡng bệnh nhân chịu được, tần số kíchthích khoảng 5 - 10 Hz (tả pháp), thời gian điện châm 30 phút Nhắc lại kíchthích điện khi tổng điểm đau ≥ 13 điểm cho đến 8 giờ sau phẫu thuật

Bước 5: Rút kim và sát trùng vị trí châm.

 Điều trị giảm đau bằng YHHĐ:

Thuốc đối chứng Rifaxon (Paracetamol) 1g, chai truyền 100ml

- Nhà sản xuất: S.Pharmazeutische Erzeugnisse GmbH - CHLB Đức

- Dạng bào chế: Dung dịch tiêm truyền

- Liều dùng, cách dùng: Rifaxon 1g x 02 lọ, truyền TM 90 giọt/ phút lặplại khi TĐĐ ≥ 13

2.1.1.2 Điều trị bí tiểu

 Điều trị và dự phòng bí tiểu YHCT: Áp dụng công thức huyệt đã nêutại mục 2.1.1.1

 Điều trị và dự phòng bí tiểu YHHĐ:

+ Chườm ấm vùng bàng quang trước xương mu: khi bệnh nhân xuấthiện cảm giác buồn tiểu hoặc cầu bàng quang từ mức gai chậu trước trêntrở xuống

+ Chỉ định đặt sonde niệu đạo khi: bệnh nhân bí đái gây kích thích nhiềuhoặc cầu bàng quang trên xương mu ngang mức rốn

2.1.2 Phương tiện nghiên cứu

- Kim châm cứu: Kim dài 6 - 8 cm

- Máy điện châm: Loại Model 1592 - ET — TK 21 do công ty đầu tưphát triển công nghệ xây lắp K & N - Việt Nam sản xuất

- Bộ đo huyết áp

- Bảng thang điểm VAS, thang điểm vẻ mặt, bộ câu hỏi VRS

- Bông cồn, khay vô trùng, pince kẹp bông

- Sonde niệu đạo Foley hai chạc, cỡ sonde 14FR/30ml (CE - Malaysia)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ theo phương pháp Milligan - Morgan tại KhoaNgoại - Bệnh viện YHCT Trung Ương từ tháng 10/2016 đến tháng 03/2017

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 18 tuổi không phân biệt giới tính sau phẫu thuật trĩtheo phương pháp Milligan - Morgan

- Mức độ đau sau phẫu thuật có tổng điểm đau ≥13 (trình bày ở mục 2.3.4.2)

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không tiến hành nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật trĩ theo Milligan Morgan nhưng có kèm theo bệnh lý hay tổn thương phối hợp như: nứt kẽ hậumôn, rò hậu môn, biến dạng ống hậu môn, bệnh lý tâm thần

Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như: tăng huyết áp, đái tháo đường, phìđại lành tính tuyến tiền liệt, viêm loét dạ dày, viêm gan, tăng men gan

- Mức độ đau sau phẫu thuật có tổng điểm đau ≥ 18

- Bệnh nhân không tuân thủ đúng liệu trình điều trị: dùng thuốc giảmđau các nhóm khác như NSAID, Opioid

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp can thiệp lâm sàng so sánh trước

- sau điều trị và so sánh với nhóm chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện có chủ đích, ngẫu nhiên 120 bệnh nhân đáp ứng

đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

- Nhóm đối chứng: 60 bệnh nhân sử dụng Rifaxon 1g đường truyền tĩnh mạch

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Các chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, yếu tố thuận lợi gây bệnh

- Độ trĩ theo YHHĐ

- Thời gian xuất hiện đau sau phẫu thuật

Đau nhiều Đau khủng

khiếp

- Thang vẻ mặt (Faces Pain Scale Revised - FPS-R): người đánh giánhìn vẻ mặt bệnh nhân cho điểm:

thường

Nhăn từng lúc

Nhăn ít liên tục

Nhăn nhiều

Nhăn nhó, khóc lóc

Khủng khiếp

0 đ 1 - <3đ 3 - <5 đ 5 - <7đ 7 - 9đ 10đ

Cách đánh giá giảm đau: Điểm đau = (VAS + VRS + FRS-R)

Cộng điểm của ba thang điểm lại và phân 5 mức độ như sau:

Tình trạng tiểu tiện của 2 nhóm trước và sau can thiệp.

- Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đau sau mổ kèm bí tiểu ở hai nhóm

- Thời gian tiểu được sau mổ: ≤ 6 giờ, >6 giờ

- Thời gian tiểu tiện trung bình ở hai nhóm chứng và nghiên cứu

- Đánh giá khả năng tiểu tiện theo mức độ

+ A: Tốt (Tiểu thành dòng liên tục)

+ B: Khá (Tiểu thành dòng ngắt quãng)

+ C: Trung bình (Tiểu nhỏ giọt ngắt quãng)

+ D: Kém (Bí tiểu phải đặt sonde niệu đạo)

Toàn trạng: Mạch, huyết áp.

Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị: Dị ứng, chảy

máu, vựng châm, nhiễm trùng vùng can thiệp

2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả

Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu thống nhất (Phụ lục l) Tất

cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu và theodõi biểu hiện lâm sàng và các tác dụng không mong muốn sau điều trị

Đánh giá kết quả điều trị và so sánh giữa hai nhóm

2.3.5.1 Các thời điểm theo dõi

+ Đánh giá trước can thiệp ở nhóm nghiên cứu và Chứng (T0)

+ Đánh giá sau can thiệp ở nhóm nghiên cứu và chứng

 Đánh giá đau sau 30 phút điều trị ở hai nhóm (T30)

 Đánh giá đau sau 60 phút điều trị ở hai nhóm (T60)

 Triệu chứng bí tiểu

- Theo dõi tỷ lệ bệnh nhân tự tiểu tiện sau phẫu thuật giữa hai nhóm

- Theo dõi thời gian trung bình bệnh nhân tiểu tiện sau phẫu thuật

- Đánh giá khả năng tiểu tiện theo mức độ giữa hai nhóm:

+ A: Tốt (Tiểu thành dòng liên tục)

+ B: Khá (Tiểu thành dòng ngắt quãng)

+ C: Trung bình (Tiểu nhỏ giọt ngắt quãng)

+ D: Kém (Bí tiểu phải đặt sonde niệu đạo)

 Theo dõi các tác dụng không mong muốn gặp trên lâm sàng trong quá

trình điều trị: Dị ứng, chảy máu, vựng châm, nhiễm trùng vùng can thiệp, các

triệu chứng khác

2.3.5.2 Đánh giá kết quả

 Đánh giá hiệu quả giảm đau

- Đánh giá hiệu quả giảm đau qua tổng điểm đau của hai nhóm:

+ So sánh và đánh giá kết quả trước, trong và sau điều trị của từng nhóm.+ Đánh giá thời gian tác dụng và số lần can thiệp giảm đau ở hai nhóm.+ Đánh giá hiệu quả giảm đau sau 8 giờ của hai nhóm theo tuổi, giới, mức

độ trĩ

 Đánh giá tác dụng điều trị bí tiểu của bệnh nhân sau mổ trĩ

- So sánh số lượng bệnh nhân tự đi tiểu được trước và sau điều trị giữa 2nhóm nghiên cứu và nhóm chứng và thời gian trung bình bệnh nhân tự đi tiểuđược giữa hai nhóm

- So sánh khả năng tiểu tiện theo mức độ của hai nhóm

- So sánh mức độ tiểu tiện của hai nhóm theo tuổi, giới, mức độ trĩ

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phươngpháp thống kê y sinh học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính sử dụngphần mềm SPSS 20.0

+ Kiểm định Chi - Square: So sánh sự khác nhau giữa các tỉ lệ (%).

 Với p ≥ 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

 Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài được nghiên cứu với mục đích giảm đau sớm cho bệnh nhân sau

mổ trĩ nội trĩ hỗn hợp độ II, độ III, độ IV bằng phương pháp Milligan Morgan Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân,không nhằm mục đích nào khác

Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu và người bệnh tựnguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích rõ về tác dụng giảm đau của châm cứu, cũngnhư thành phần, tác dụng của thuốc đối chứng và có thể rút khỏi nghiên cứu

- Nếu có dấu hiệu bất thường trong quá trình điều trị, hoặc không giảmđau hoặc nặng thêm đều được theo dõi, xử trí cho phù hợp tùy theo tình trạngbệnh, có thể đổi phác đồ khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân sau mổ trĩphù hợp TCLC

Nhóm chứng

n = 60

Nhóm nghiên cứu

(n = 60)Châm kim ngay sau

mổ theo CTH

Đau sau phẫu thuậtTổng điểm đau ≥13

Điện châm x 30 phút/ lần

Lặp lại khi điểm đau ≥13

(trong 8 giờ sau phẫu thuật)

Rifaxon 1g x 02 lọTruyền TM 01 lọ

Lặp lại khi điểm đau ≥13 (trong 8 giờ sau phẫu thuật)

)

- Đánh giá đau tại các thời điểm can thiệp: Trước (T 0 ), sau 30 phút (T 30 ), sau 60 phút (T 60 ).

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm Nhóm tuổi

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

- Tuổi trung bình nhóm Nghiên cứu: 40,35 ± 13,32 (tuổi)

- Tuổi trung bình nhóm Chứng: 43,93 ± 15,02 (tuổi)

- Tuổi trung bình của cả 2 nhóm: 42,14 ± 14,25 (tuổi), nhỏ tuổi nhất là

21 tuổi (0,83%) và cao tuổi nhất là 79 tuổi (0,83%)

- Không có sự khác biệt về tuổi trung bình ở hai nhóm (p> 0,05 )

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhóm Giới

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

- Không có sự khác biệt về giới ở hai nhóm (p> 0,05 )

3.1.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Nhóm Thời gian

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

- Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian mắc bệnh trĩ

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhóm Nhóm NC (1) Nhóm chứng (2) Cả hai nhóm

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

- Số bệnh nhân mắc trĩ độ IV ở hai nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất 60%

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ phân độ trĩ ở cả hai nhóm với p> 0,05

3.1.5 Phân bố theo yếu tố thuận lợi gây bệnh

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố thuận lợi gây bệnh

Nhóm

Yếu tố thuận lợi

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

- Táo bón là yếu tố thuận lợi chiếm tỷ lệ cao nhất 80,8% (97 bệnh nhân)

- Thói quen sinh hoạt: Chế độ ăn cay chiếm 15,8%, uống rượu 32,5%

- Iả chảy chiếm tỷ lệ thấp 6,67%

- Nguyên nhân sau đẻ chiếm 53,7% (29/54 bệnh nhân)

- Không có sự khác biệt về yếu tố thuận lợi gây bệnh giữa hai nhóm vớip> 0,05

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện cơn đau đầu tiên sau mổ

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện

cơn đau đầu tiên sau mổ

Nhóm

Thời gian

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Cả hai nhóm (n = 120)

3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Sự thay đổi triệu chứng đau trước và sau can thiệp 1 (CT1) ở hai nhóm

Bảng 3.8 Sự thay đổi triệu chứng đau trước và sau can thiệp CT1

Tổng điểm đau

Thời điểm CT1

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60) p 1 - 2

T0 (a) 14,65 ± 1,83 15,48 ± 1,53 < 0,01

T30 (b) 8,95 ± 1,41 12,02 ± 2,49 < 0,01

T60 (c) 7,73 ± 1,19 8,23 ± 1,69 > 0,05 Chênh

3.2.2 Sự thay đổi triệu chứng đau trước và sau can thiệp đau lần 2 (CT2) ở hai nhóm

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp giảm đau lần 2 (CT2) ở hai nhóm

Nhóm Can thiệp đau

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60) p 1 - 2

 Nhận xét:

- 100% BN ở cả hai nhóm đều cần thực hiện can thiệp giảm đau lần 2

Bảng 3.10 Sự thay đổi triệu chứng đau trước và sau can thiệp đau lần 2

(CT2) ở hai nhóm

Tổng điểm đau

Thời điểm CT2

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

 Nhận xét:

- Tổng điểm đau trước can thiệp 2 của nhóm nghiên cứu: 14,42 ± 1,64(điểm); nhóm chứng: 14,62 ± 1,53 (điểm), sự khác biệt không có ý nghĩathống kê với p> 0,05.

- Sau 30 phút điều trị:

+ Tại nhóm nghiên cứu tổng điểm đau: 8,4 ± 1,14 (điểm) nhỏ hơn tạinhóm chứng: 11,35 ± 2,3 (điểm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.+ Mức chênh lệch tổng điểm đau của nhóm nghiên cứu lớn hơn so vớinhóm chứng tương ứng là 6,02 ± 1,41 (điểm) và 3,27 ± 1,89 (điểm), sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

Nhóm NC (1) (n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

Thời điểm CT3 (điểm)

3.2.4 Kết quả điều trị tại thời điểm 08 giờ sau mổ của hai nhóm

Bảng 3.13 So sánh kết quả điều trị tại thời điểm 08 giờ sau mổ của hai nhóm

Tổng điểm đau

Thời điểm

Nhóm NC (1) (n = 60)

3.2.5 So sánh hiệu quả điều trị giảm đau trong 08 giờ sau phẫu thuật

3.2.5.1 So sánh hiệu quả điều trị giảm đau trong 08 giờ sau phẫu thuật của hai nhóm

Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ số lần can thiệp giảm đau ở hai nhóm

trong 8 giờ sau phẫu thuật

(n = 60)

Nhóm chứng (2) (n = 60)

p 1 - 2