ĐẶC điểm dẫn TRUYỀN cảm GIÁC và mối LIÊN QUAN với mức độ ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN mắc hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

Chính vì vậy, để tìm hiểu xem giữa mức độ đautrên lâm sàng với sự thay đổi điện dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa ởbệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có mối liên quan với nhau hay k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (carpal turnel syndrome) là một trong nhữngbệnh lý thần kinh do chèn ép thường gặp nhất ở chi trên, chiếm 90% bệnh lýthần kinh do chèn ép Nguyên nhân là do dây thần kinh giữa bị chèn ép trongđường hầm ống cổ tay Triệu chứng kinh điển gồm đau về đêm kèm tê bìvùng chi phối của thần kinh giữa ở bàn tay Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hộichứng ống cổ tay là các khảo sát về dẫn truyền thần kinh [2]

Hậu quả của việc chèn ép thần kinh giữa là gây đau, tê, giảm hoặc mấtcảm giác vùng da được chi phối bởi thần kinh này, nặng hơn có thể gây teo

cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay Nếu được phát hiện sớm và điều trịkịp thời có thể khỏi hoàn toàn và ngược lại, nếu để muộn sẽ tổn thương và dichứng kéo dài Theo thống kê ở Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc hàng năm của hộichứng ống cổ tay vào khoảng 5000/100.000 người, năm 2005 có 16.440trường hợp người lao động phải nghỉ việc do mắc hội chứng ống cổ tay Chiphí cho điều trị và mất thời gian làm việc, được ước tính khoảng 30.000 đô la

Mỹ cho mỗi người bệnh [20]

Chẩn đoán điện là phương pháp được sử dụng hữu hiệu trong chẩnđoán bệnh lý thần kinh ngoại biên, giúp đánh giá dẫn truyền xung thần kinh,khảo sát tổn thương thần kinh ngoại biên như thoái hóa thần kinh dạng hủymyelin, thoái hóa sợi trục Để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, ngoài triệuchứng lâm sàng thì chẩn đoán điện được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánxác định vị trí, tính chất tổn thương nhằm đánh giá mức độ nghẽn dẫn truyềnthần kinh qua đoạn ống cổ tay, từ đó giúp bác sỹ đưa ra phác đồ điều trị phùhợp với bệnh nhân [2], [4]

Sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán điện sinh lý thần kinh cơ(electromyography- EMG) làm cho việc chẩn đoán được dễ dàng và chínhxác Tại Việt Nam, những năm gần đây với sự trang bị của máy điện cơ, hội

chứng ống cổ tay mới chỉ thật sự được chú ý và khảo sát bằng điện cơ đồ(EMG) nên dữ liệu chưa nhiều Năm 2004, tác giả Nguyễn Hữu Công và cộngsự[23] đã công bố nghiên cứu “ khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ và lâm sàngtrong hội chứng ống cổ tay” Sau đó các nghiên cứu về điện sinh lý thần kinh

cơ trong hội chứng ống cổ tay của các nhóm tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu,

Vũ Anh Nhị (2008)[33] và Nguyễn Thị Bình cùng cộng sự (2016)[32] cũnglần lượt được công bố Thiết nghĩ rất cần có nhiều khảo sát hơn nữa tại ViệtNam để bổ sung thêm dữ liệu về các giá trị điện sinh lý thần kinh giúp chẩnđoán sớm và điều trị kịp thời cũng như có thể phổ cập thêm kiến thức về hộichứng ống cổ tay Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Phan Xuân Nam,Nguyễn Thị Phương Nga năm 2013[31] thì đau là triệu chứng lâm sàng chiếmtới gần 75% số bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, mặc dù vậy, đau là cảmgiác chủ quan phụ thuộc vào từng người và thường không xuất hiện sớm.Nhiều bệnh nhân biểu hiện đau ít nhưng đã có thay đổi rõ trên điện thần kinh

cơ và ngược lại có bệnh nhân biểu hiện đau nhiều nhưng chưa có thay đổi rõràng trên điện thần kinh cơ Chính vì vậy, để tìm hiểu xem giữa mức độ đautrên lâm sàng với sự thay đổi điện dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa ởbệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có mối liên quan với nhau hay không,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1) Mô tả đặc điểm dẫn truyền cảm giác ở dây giữa trên bệnh nhân mắchội chứng ống cổ tay

2) Đánh giá mối tương quan giữa mức độ đau bằng thang điểm VAS(Visual Analogue Scale) với đặc điểm dẫn truyền cảm giác ở dây giữa trênbệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN1.1 Lịch sử phát triển phương pháp thăm dò chức năng dẫn truyền thần

kinh cơ.

Chẩn đoán điện, trong đó có điện cơ, là một kỹ thuật quan trọng khôngthể thiếu trong thực hành thần kinh học hiện đại, phục vụ chẩn đoán và điềutrị không những cho chuyên khoa thần kinh mà còn cho các chuyên ngànhkhác như phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình, vật lý trị liệu

Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm, các thầy thuốc thời tiền sử đãdùng hiện tượng phóng điện của cá đuối để điều trị đau đầu và viêm khớp.Galvani là người đầu tiên đặt nền móng đầu tiên cho phương pháp chẩn đoánđiện và vào năm 1971 ông công bố phát kiến về việc dây thần kinh có thểphát ra điện và gây co cơ Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên đã ghinhận được tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác ở trên người [22]

Lapicque (1907) đưa ra khái niệm Rheobase (ngưỡng kích thích) vàChronaxie (thời trị) Rheobase là cường độ tối thiểu của một dòng điện có thểgây được co cơ Chronaxie là thời khoảng tối thiểu mà một dòng điện cócường độ gấp đôi Rheobase gây được co cơ Trong thời kỳ thế chiến thứ hai,các kỹ thuật phát triển cộng với nhu cầu chẩn đoán tổn thương và đánh giá táisinh các dây thần kinh, kỹ thuật điện cơ đã phát triển nhanh chóng Kể từnhững năm 1960 trở lại đây, kỹ thuật điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thầnkinh phát triển rất nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu Đại hội quốc tế đầu tiên vềđiện cơ tổ chức tại Pavia (Italia) năm 1961 Kể từ đó, chẩn đoán điện thực sự

là một chuyên ngành mới của Y học hiện đại [22]

Ở Việt Nam, Nguyễn Hữu Công là một trong những người đầu tiênthực hiện chẩn đoán điện tại bệnh viện 175 TP Hồ Chí Minh Năm 1994,

1997, tác giả Lê Quang Cường và Bùi Mỹ Hạnh đã tiến hành nghiên cứu vềphản xạ H ở người bình thường độ tuổi 21-24, 45-65 [24], [27] Năm 1999,

tác giả Lê Quang Cường tiến hành nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ởngười trường thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyềnthần kinh [25] Năm 2008, tác giả Nguyển Trọng Hưng đã nghiên cứu biểuhiện thần kinh ngoại vi ở người trưởng thành suy thận mạn tính giai đoạn cuối[28] Các tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2004), Nguyễn Thị Phương Nga(2013) và Vũ Anh Nhị (2008) đã thực hiện nghiên cứu điện sinh lý thần kinh

cơ và đặc điểm lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay [23], [31], [33] Các trị

số tham chiếu đã được Bộ y tế công bố năm 2003 [35] và tác giả Võ Đôncùng cộng sự cũng đưa ra số liệu trong nghiên cứu khảo sát tốc độ dẫn truyềnthần kinh của mình (2006) [34]

1.2 Đặc điểm giải phẫu thần kinh giữa và ống cổ tay

1.2.1 Giải phẫu thần kinh giữa

 Nguyên ủy: Thần kinh giữa có 2 rễ bắt nguồn từ các bó ngoài và trongcủa đám rối cánh tay

 Đường đi và liên quan: Thần kinh giữa đi từ nách đến tận gan tay, quatất cả các đoạn của chi trên

 Ở nách, hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dưới cơ ngực bé củađộng mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách

 Ở cánh tay, thần kinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trước tiên nằm

ở ngoài động mạch, tiếp đó bắt chéo trước động mạch ở chỗ bám tận của cơquạ cánh tay rồi đi xuống trong động mạch tới tận hố khuỷu

 Ở hố khuỷu, nó nằm trong rãnh nhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu

và trước cơ cánh tay

 Ở cẳng tay, thần kinh giữa đi qua cẳng tay theo đường giữa cẳng tay

Nó thường đi vào cẳng tay giữa 2 đầu của cơ sấp tròn và được ngăn cách vớiđộng mạch trụ bởi đầu sâu của cơ này Tiếp đó, nó đi sau cầu gân nối đầu

cánh tay-trụ và đầu quay của cơ gấp các ngón nông rồi đi xuống ở sau cơ gấpcác ngón nông và trước cơ gấp các ngón sâu Ở trên hãm gân gấp khoảng5cm, nó lộ ra ở bờ ngoài cơ gấp các ngón nông và khi tới cổ tay thì đi qua ống

cổ tay, ở sau hãm gân gấp và trước các gân gấp nông, vào bàn tay [29]

 Sự phân nhánh:

 Các nhánh bên ở cẳng tay Lúc đi qua cẳng tay, thần kinh giữa lần lượttách ra: các nhánh cơ, thần kinh gian cốt trước, nhánh nối với thần kinh trụ vànhánh gan tay

 Các nhánh tận ở gan tay Thần kinh giữa tận cùng ở bờ dưới hãm gângấp bằng cách chia thành một nhánh cơ tới các cơ mô cái và các nhánh ganngón tay

 Nhánh cơ là nhánh ngoài cùng, phân phối vào cơ gấp ngón cái ngắn(đầu nông), cơ giạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái

 Các nhánh gan ngón tay bao gồm các thần kinh gan ngón tay riêng vàcác thần kinh gan ngón tay chung Các nhánh này chạy về phía xa ở sâu dướicung gan tay nông và các nhánh của cung này, trước các gân gấp Các nhánhgan ngón tay sắp xếp như sau:

 Hai thần kinh gan ngón tay riêng (tách riêng hoặc từ một thân chung) đitới hai bờ ngón tay cái

 Thần kinh gan ngón tay riêng tới bờ ngoài ngón trỏ; thần kinh này cònchi phối cho cả cơ giun thứ nhất

 Hai thần kinh gan ngón tay chung chia ra nhánh bên ngoài phân nhánhvào cơ giun thứ hai rồi chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng đi tới các

bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa, nhánh bên trong tiếp nhận một nhánhnối từ thần kinh gan ngón tay chung của thần kinh trụ rồi chia thành hai thầnkinh gan ngón tay riêng đi vào các bờ kề nhau của ngón giữa và ngón nhẫn.Tại bờ các ngón tay, các thần kinh ngón tay riêng nằm trước các động mạch

Các thần kinh gan ngón tay riêng tới các ngón trỏ, giữa và nhẫn cho nhánhcảm giác cho mu đốt 2 và 3 của các ngón này [29].

Hình 1.1: Thần kinh giữa

Sách Atlas của Frank H.Netter, MD, phiên bản Việt Nam, Nhà xuất bản Y

học 2007 [13]

1.2.2 Giải phẫu ống cổ tay:

Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía bên trên vàcác xương cổ tay ở phía bên dưới Dây chằng này bắt đầu từ củ xương thang

và xương thuyền chạy ngang chạy ngang cổ tay đến bám vào xương đậu vàxương móc Dây chằng ngang cổ tay có chiều dài khoảng 26mm đến 34mm.Nằm ở phía trụ của cổ tay có chứa động mạch trụ và thần kinh trụ [21]

Trong ống cổ tay thần kinh giữa đi cùng chín gân cơ bao gồm bốn gân

cơ gấp ngón nông, bốn gân cơ gấp ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài.Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc bởi các gân cơ, dây chằng và xươngnên thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những nguyên nhân làm tăng

áp lực trong ống cổ tay [20]

Hình 1.2: Đường hầm cổ tay

(http://www.binhthuan.gov.vn)

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh ngoại biên

Mỗi một dây thần kinh bao gồm các sợi trục thần kinh (axon) và tổchức liên kết Nhiều sợi trục tập trung lại thành bó sợi thần kinh, và một dâythần kinh gồm nhiều bó sợi thần kinh Bao bọc xung quanh mỗi sợi trục là mô

kẽ thần kinh (endoneurium) Bao bọc quanh mỗi bó là bao ngoài bó sợi thầnkinh (perineurium), là tổ chức dạng tạo keo (collagenous) bao gồm các sợielastic và các tế bào trung mô (mesothelial cells) Bao ngoài bó sợi thần kinhtạo nên một hàng rào khuếch tán, và góp phần vào việc điều chỉnh dịch thểtrong bó sợi Nằm ở giữa các bó với nhau là bao ngoài bó thần kinh(epineurium), bao gồm tổ chức collagen, các sợi elastic và tổ chức mỡ Baongoài bó thần kinh liên tiếp với màng cứng (dura mater) của rễ tủy sống [22]

Các mạch máu của dây thần kinh nằm ở trong bao ngoài bó thần kinh,chia thành các tiểu động mạch đi xuyên qua bao ngoài bó sợi thần kinh, tạothành các nhánh nối thông mao mạch ở bên trong của các bó Rất có thể làbao ngoài bó sợi thần kinh đóng vài trò của rào chắn mạch máu - dây thầnkinh (blood-nerve barrier)

Hình 1.3: Dây thần kinh ngoại biên và tổ chức liên kết nâng đỡ

Phạm Thị Minh Đức 2010, Sinh lý học cho đối tượng bác sỹ, NXB Y học

2010 [26]

Bao ngoài bó thần kinh (epineurium) là tổ chức bao bọc ngoài cùng vànằm giữa các bó Bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium) là tổ chức baoquanh từng bó thần kinh Mô kẽ thần kinh (endoneurium) thì bao quanh từngsợi trục ở bên trong bó thần kinh Mỗi một dây thần kinh bao gồm những sợitrục có bao myelin và không có bao myelin Sợi trục có bao myelin là sợi trụcđược bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann xoay nhiềuvòng quanh nó tạo ra Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelinkhông liên tục, mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, đó làchỗ tiếp giáp của 2 tế bào Schwann kết tiếp nhau Nút Ranvier chính là mộtkhe hở không cách điện, và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh ở các nútRanvier mà thôi Khoảng nằm giữa 2 nút Ranvier kế cận nhau gọi là khoảngliên nút và nó được tạo thành bởi một tế bào Schwann duy nhất Vì các tế bàoSchwann không sinh sôi thêm, nên khi sợi trục thần kinh dài ra, thì khoảngliên nút cũng dài ra Hệ quả là sợi trục có đường kính càng lớn, thì khoảngliên nút càng lớn, và tốc độ dẫn truyền thần kinh càng nhanh hơn Ngay từnăm 1925, Lillie đã thấy rằng các sợi myelin hóa thì dẫn truyền nhanh gấpkhoảng 10 lần so với các sợi không có myelin Điện thế hoạt động chỉ đượcphát sinh ở nút Ranvier và nó nhảy bỏ qua khoảng liên nút, đó là phương thứcdẫn truyền kiểu nhảy vọt (saltatory conduction) của các sợi thần kinh ngoạibiên có bao myelin Nói chung, trừ một số ngoại lệ, đường kính của sợi thầnkinh có liên quan chặt chẽ với chức năng: Do điện thế hoạt động chỉ được dẫntruyền tại nút Ranvier, tốc độ lan truyền của xung thần kinh sẽ tỷ lệ với chiềudài của khoảng liên đốt và với đường kính của sợi thần kinh Các sợi thầnkinh có đường kính lớn hơn thì khoảng cách giữa các nút Ranvier xa hơn, và

do vậy tốc độ di chuyển của xung thần kinh nhanh hơn Tốc độ dẫn truyềnthần kinh trung bình khoảng 50 m/s Điện thế phân cực của màng tế bào ởthân nơronlà -70mV và ở sợi trục là -90mV [22]

Các sợi không có bao myelin cũng gắn liền với các tế bào Schwann,nhưng vài sợi trục chung nhau một tế bào Schwann, tế bào này vươn ra nhiềunhánh riêng rẽ vá mỗi nhánh bao bọc lấy 1 sợi trục Đối với các sợi không cóbao myelin, thì tốc độ dẫn truyền sẽ tỉ lệ với căn bậc hai của đường kính, và

do vậy tốc độ dẫn truyền rất chậm

Bao myelin bao bọc xung quanh sợi trục, tạo ra cách ly cho sợi thầnkinh, ngoại trừ ở vùng của nút Ranvier Cứ mỗi khoảng liên nút thì có một tếbào Schwann

Dây thần kinh ngoại biên, cụ thể trong đề tài này, chúng tôi khảo sátdây giữa là loại dây thần kinh hỗn hợp (bao gồm cả chức năng cảm giác vàvận động)

Những sợi lớn nhất và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm: Dẫntruyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác, và sợi của nơron cảm giácalpha Những sợi không có bao myelin và sợi myelin hóa cỡ nhỏ bao gồm:sợi dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ, và các sợi thần kinh thực vật [22]

1.4 Hội chứng ống cổ tay (HCOCT)

1.4.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

Bất thường giải phẫu: Các gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh,những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối động mạch

Nhiễm khuẩn: Bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm khuẩn khớp.Các bệnh viêm: Bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gângấp không đặc hiệu, viêm khớp dạng thấp

Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, đái tháo đường, nhược giáp.Tăng thể tích: Suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai [30]

1.4.2 Lâm sàng hội chứng ống cổ tay

 Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinhgiữa chi phối, nhưng cũng có lúc tê cả bàn tay Chứng tê này thường xuất hiện

về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy, và giảm đi khi nâng cao tay hoặcvẩy cổ tay như vẩy nhiệt kế Đau và tê có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặcvai Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe máy,xách giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy ở văn phòng… thì tê xuất hiện lại Lúc đầu

tê có cơn và tự hết mà không cần điều trị Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài

Có những bệnh nhân tê bì suốt cả ngày Sau một thời gian tê, người bệnh cóthể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay,viết khó, dễ làm rơi đồ vật Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tìnhtrạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Thường thì triệu chứngđiển hình gặp ở một tay, nhưng cũng có thể gặp ở cả 2 tay [1]

Những triệu chứng như teo cơ ô mô cái, cử động ngón yếu, cầm nắm

đồ vật yếu hay rơi là những triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnhkhi đã có tổn thương dây thần kinh giữa [11], [15]

1.4.3 Cận lâm sàng

Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàngnhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể Nhưng để chẩn đoánchính xác và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào thì điện sinh lý thần kinh làphương pháp cận lâm sàng có giá trị

Điện sinh lý thần kinh là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫntruyền thần kinh về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối.Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng vềcảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối Phương pháp nàycòn giúp ta biết được khả năng phục hồi diễn biến như thế nào sau thời gianphẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khichưa có biểu hiện lâm sàng

Giảm tốc độ dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thầnkinh, ở giai đoạn sớm có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền thần kinh cảm giác,còn giai đoạn muộn hơn khi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi trụcthì sẽ gây biến đổi về dẫn truyền thần kinh cả cảm giác và vận động Kéo dàithời gian tiềm ngoại vi, giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác dây giữađoạn qua ống cổ tay là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng cổ tay[6],[25]

1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo đề nghị mới đây của Viện Quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và antoàn nghề nghiệp (National Insstitue of Occupational Safety and Health) đểchẩn đoán hội chứng ổng cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩnsau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơnmột triệu chứng thực thể) [1]:

 Triệu chứng cơ năng gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da dothần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng.

 Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm phápPhalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinhgiữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chứcnăng thần kinh giữa vùng ống cổ tay

1.4.5 Chẩn đoán phân biệt [19]:

Các bệnh của cột sống cổ như thoái hóa, thoát vị địa đệm gây chèn épthần kinh: chẩn đoán qua chụp X-quang, chụp cộng hưởng từ cột sống cổ

Các bệnh lý tổn thương dây thần kinh ngoại vi khác như viêm dây thầnkinh do đái tháo đường, bệnh tuyến giáp: Cần làm xét nghiệm đường huyết,hormone tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp để xác định bệnh

Chèn ép sau chấn thương : Có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, chụpX-quang thấy có tổn thương xương vùng cổ tay

Khối u thần kinh: Phát hiện qua siêu âm, chụp cộng hưởng từ đoạn ống

cổ tay

Các tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ngoài ống cổ tay

1.5 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm trực quan tương ứng VAS

(Visual Analogue Scale) :

Triệu chứng đau theo thang điểm trực quan tương ứng (VAS): thangđiểm trực quan tương ứng là công cụ để đánh giá tình trạng đau của bệnhnhân, thể hiện mức độ không đau đến mức độ đau nhất, ghi nhận những mức

độ này bằng một đường thẳng nằm ngang dài 10cm với các miêu tả hình ảnhcác nét mặt cho các mức độ ở các điểm trên đó

Điểm trực quan tương ứng (VAS) được xác định bằng cách: Giải thíchcác nét mặt thể hiện các mức độ đau trên thước cho bệnh Bệnh nhân sẽ so

sánh mức độ đau của mình và đánh dấu tại vị trí tương ứng mức độ đau củamình trên thước Điểm bệnh nhân đánh dấu sẽ tương ứng với điểm đau ở mặtbên kia của thước do bác sĩ đọc.

Phân mức độ đau: Dựa vào thang điểm VAS phân ra bốn mức độ đausau [18] :

 Không đau: 0 điểm

 Đau nhẹ: điểm đau từ 1 đến 3 điểm

 Đau vừa: 4 điểm ≤ điểm đau ≤ 6 điểm

 Đau nặng : điểm đau từ 7 đến 10 điểm

1.6 Nguyên lý kỹ thuật đo và các thông số đo dẫn truyền cảm giác.

1.6.1 Các kỹ thuật chung của khám nghiệm dẫn truyền thần kinh

Kích thích dây thần kinh: Thường dùng cặp điện cực bề mặt, gồm mộtcực dương (anode) và một cực âm (cathode), để kích thích dây thần kinh nằm

Hình 1.4: Thang điểm trực quan tương ứng VAS

ở nông (gần da) Khoảng cách thông thường giữa 2 điện cực là khoảng 1inch.Khi phóng điện (tạo ra một xung kích thích), điện cực âm sẽ tạo ra dưới nómột điện thế âm và gây khử cực dây thần kinh ở dưới nó Nếu xung khử cựcnày có độ lớn vượt quá ngưỡng điện thế xuyên màng dành cho hoạt hóa Natri,thì sẽ sinh ra một điện thế hoạt động có khả năng tự lan tỏa Điện thế hoạtđộng phát sinh dưới cực âm ấy sẽ lan truyền theo cả hai hướng: Về phía ngoạibiên và về phía trung tâm, dọc theo dây thần kinh Trong khi đó điện cựcdương sẽ tạo nên hiện tượng quá phân cực ở tổ chức nằm dưới nó Điện thếhoạt động khi lan truyền tới vùng quá phân cực sẽ bị dập tắt phần nào, ta gọi

là hiện tượng phong bế của cực dương Cũng có tác giả nghi ngờ hiện tượngphong bế của cực dương, mà cho rằng bản thân cực dương cũng tạo ra mộtđiện thế hoạt động riêng nhưng điện thế này sẽ đụng độ với điện thế hoạtđộng từ phía cực âm lan tỏa tới, làm dập tắt một phần nó, ta gọi là hiện tượngkích thích làm gây chấn áp của cực dương Để tránh hiện tượng dẫn truyền bị

ức chế do cực dương, người ta khuyên nên để cực âm hướng về phía cặp điệncực ghi, và cực dương ở phía xa so với cặp điện cực ghi, hoặc điện cực dươngnằm lệch ra ngoài so với thân dây thần kinh Điều này đúng cho cả khámnghiệm dẫn truyền vận động lẫn cảm giác và sóng F Trong một số trườnghợp người ta có thể dùng điện cực kích thích dạng kim, chủ yếu cho dây thầnkinh nằm sâu dưới da, chúng tôi không dùng kỹ thuật này

Ghi điện thế đáp ứng dùng một cặp điện cực ghi, thường cũng là nhữngđiện cực bề mặt giống điện cực kích thích Chúng tôi thường dùng cặp điệncực bằng đũa kim loại, có trét thêm một lớp bột nhão có tính dẫn điện cao.Cặp điện cực ghi bao gồm một điện cực hoạt động hay điện cực tích cực vàmột điện cực đối chiếu Điện cực hoạt động phải đặt càng gần tổ chức cầnnghiên cứu càng tốt Điện cực đối chiếu thường đặt cách điện cực hoạt độngmột khoảng sao cho tín hiệu thu được từ điện cực hoạt động có thể “đối

chiếu” hay so sánh với nó Khoảng thông thường giữa 2 điện cực là khoảng1inch Để ghi được tín hiệu đáp ứng tốt, cần giảm điện trở của bề mặt da,bằng cách tẩy sạch các tổ chức sừng và chất bẩn Thường có chất tẩy riêng đểlàm sạch da khi cần

Điện cực đất: Để giảm bớt các tín hiệu nhiễu, giữa cặp điện cực kíchthích và cặp điện cực ghi ngừoi ta đặt thêm một điện cực đất Tuy vậy, nếumôi trường làm điện cơ không bị nhiễu nhiều, thì có thể đặt điện cực đất ở bất

kỳ vị trí nào trên một chi thể của bệnh nhân, miễn là thuận tiện Điện cực nàyđược nối sâu vào lòng đất Nó cùng là một điện cực bề mặt, thường là một dảiquấn quanh chi thể, cũng có thể là một điện cực hình đĩa [22]

1.6.2 Chi tiết kỹ thuật khi đo dẫn truyền cảm giác

1.6.2.1 Kỹ thuật

Có thể kích thích và ghi được điện thế của đáp ứng cảm giác trên cácdây thần kinh thuần túy cảm giác hay dây thần kinh hỗn hợp Sợi cảm giác cóđường kính lớn thì thường nhạy hơn so với sợi vận động, và tốc độ dẫn truyềncũng nhanh hơn các sơi vận động khoảng 5 – 10%

Các điện cực và cách ghi: Ta dùng hai điện cực kim xuyên qua da, luồntới sát dây TK cảm giác, hoặc dùng điện cực hình nhẫn bao quanh ngón tay đểkích thích hoặc ghi, hoặc dùng điện cực bề mặt hình đĩa đặt trên da Kimurakhuyên để khoảng cách 2 điện cực là 2 cm Sóng ghi đc trên màn hình là điệnthế hoạt động của dây TK cảm giác (sensory nerve ation potienal – SNAP)

Có hai phương pháp nghiên cứu dân truyền cảm giác:

 Ghi thuận chiều (orthodromic): kích thích điện vào thụ thể cảm giácngoài da và ghi đáp ứng trên dây TK, xung TK đi xuôi theo chiều sinh lý củadẫn truyền cảm giác

 Ghi ngược chiều (antidromic): Kích thích điện trên dây TK và ghi đápứng ở vùng chi phối cảm giác da – dermatoma của nó, xung TK đi ngượcchiều sinh lý của dân truyền cảm giác.

Điện thế cảm giác ghi được theo hai cách này giống nhau về thời giantiềm, nhưng khác nhau về biên độ

Kích thích và ghi: Cường độ kích thích để tạo ra đáp ứng cảm giác thấphơn nhiều so với khi nghiên cứu dẫn truyền vận động Người ta khuyên dùngcường độ 10 – 15mA Cường độ càng cao thì điện thế đáp ứng càng có biên

độ lớn, nhưng cao quá gây co giật cơ mạnh thì hay có nhiễu xem vào với điệnthế cảm giác Nếu ghi bằng điện cực bề mặt, thì thường biên độ của đáp ứngcảm giác khi ghi ngược chiều lớn hơn so với ghi thuận chiều, vì các điện cựcghi gần sát tổ chức TK hơn Nhưng nếu ghi bằng điện cực kim thì ngược lại

Vì nếu các kim luồn vào sát dây TK (phương pháp ghi thuận chiều) thì sẽ gầnvới nhiều sợi TK hơn so với khi để ghi ở dưới da ở ngoại biên (phương phápngược chiều) Khoảng cách điện cực kích thích và điện cực ghi rất khác nhau,tùy vào từng tác giả và dây TK Do vậy bảng tiêu chuẩn bình thường sẽ khácnhau tùy từng tác giả Chế độ phóng đại của màn hình bình thường là 20 µV/

1 ô chiều cao màn hình

Điện thế cảm giác (SNAP) thu được thường là 2 pha, pha đầu âm (trênđường đẳng điện), pha sau dương (dưới đường đẳng điện) Nhiều khi ta có 1sóng 3 pha với pha đầu và cuối dương, pha giữa âm Thường SNAP có biên

độ rất thấp, dễ lẫn với các sóng nhiễu, người ta khắc phục bằng cách trungbình hóa (averaging): Ghi nhiều SNAP, rồi tính trung bình cộng lại, thì cácsóng nhiễu sẽ bị triệt tiêu Trên thực tế các máy điện cơ đều có chức năngaveraging này và máy sẽ tự động cho ta 1 đường ghi duy nhất là trung bìnhcủa tất cả các sóng riêng lẻ đã có [9], [22]

1.6.2.2 Các thông số

Thời gian tiềm cảm giác (L1): Là thời gian tính từ lúc kích thích điệnđến thời điểm khởi đầu của SNAP, tính bằng ms Điểm khởi đầu của điện thếcảm giác là điểm mà đường biểu diễn bắt đầu đi lệch trên đường đẳng điện.Nếu là điện thế 3 pha, thì đó là đỉnh dương đầu tiên của nó Người ta cũngcòn tính thời gian tiềm của đỉnh (peak latency, L2), tức là thời gian từ lúc kíchthích cho tới đỉnh âm, để nghiên cứu bình thường và bệnh lý.

Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV): Khác với dẫn truyền vận động,giữa các thụ thể cảm giác và dây TK cảm giác không có một synap nào ngăncách Do vậy dù kích thích thuận hay ngược chiều, thời gian tiềm cảm giácđều chỉ gồm thời gian dẫn truyền trên chính dây TK đó, không có thời gianphải vượt qua synap và lan tỏa dọc cơ quan thực hiện, như trong nghiên cứudẫn truyền vận động Vì vậy để đo tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV), chúng

ta chỉ cần kích thích điện tại 1 vị trí, mà không cần kích thích tại 2 vị trí nhưnghiên cứu MCV Gọi thời gian tiềm cảm giác là t, khoảng cách từ điện cựcghi tới điện cực kích thích là d, ta có tốc độ dẫn truyền cảm giác theo côngthức v = d/t Thông thường là khoảng 50m/s Đôi khi ở ngoại biên, ví dụ dâygiữa đoạn từ cổ tay đến các ngón tay, dây TK đi theo đường vòng, do đókhoảng cách trên da không phản ánh đúng chiều dài của dây TK Khi đó tacũng kích thích dây ở 1 vị trí là ngón tay, rồi ghi SNAP từ hai vị trí cổ tay vàkhuỷu tay, có thời gian tiềm tương ứng là T1, T2 Chia quãng đường (d) từ

cổ tay tới khuỷu tay , với hiệu số của thời gian tiềm (t = T2 – T1), ta có tốc độdẫn truyền cảm giác v=d/t, gần giống như cách làm với MCV

Biên độ (Amplitude): Là độ lớn của sóng cảm giác ghi được, tính từđường đẳng điện cho tới điểm cao nhất, hoặc tính từ đỉnh dương cho tới đỉnh

âm của nó Biên độ khác nhau tùy từng người, và khác nhau ở hai bên Ví dụphụ nữ có biên độ SNAP cao hơn nam, người thuận tay trái hay có biên độSNAP dây giữa bên phải cao hơn bên trái Thông thường biên độ cảm giác

trên 7µV, nhưng mỗi dây cảm giác và tùy từng phòng điện cơ, có chuẩn bìnhthường riêng [22].

Tại bênh viện nhân dân 115, BS Võ Đôn và cộng sự khảo sát trên 116người tình nguyện khỏe mạnh, đã xác định hằng số SCV trên người bìnhthường ở Việt Nam là : Dây giữa 54,74 ± 3,3 (m/s); dây trụ 54,73 ± 2,23(m/s); dây quay 54,21 ± 3,56 (m/s) [34]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có bàn tay với các biểu hiện lâm sàng hội chứng ống cổ tay

và được khẳng định bằng thăm dò điện sinh lý có bằng chứng của tổn thươngdây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay:

 Bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

 Triệu chứng cơ năng: có rối loạn cảm giác bàn tay như tê bì, kiến bò,đau như kim châm, đau buốt, đau rát một, hai, ba và nửa ngoài ngón bốn

 Triệu chứng thực thể: có hạn chế vận động bàn tay như khó nắm bàntay, cầm nắm kém, khó giạng ngón cái, khó đối chiếu ngón cái, teo cơ mô cái,dấu hiệu Tinnel, nghiệm pháp Phalen dương tính

 Có ít nhất một thông số điện sinh lý dây thần kinh giữa bất thường:

 Giảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa cảm giác đoạn qua ống cổ tay(giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm, giảm biên độ đáp ứng), trong khidẫn truyền của dây thần kinh trụ đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường

 Giảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa vận động đoạn qua ống cổ tay(giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm, giảm biên độ đáp ứng), trong khidẫn truyền của dây thần kinh trụ đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh giữa ngoài khu vực ống cổ tay.Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay

Bệnh nhân có tổn thương thần kinh trụ

Có bất thường cấu trúc bàn tay ảnh hưởng tới kỹ thuật khảo sát

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Phòng điện thần kinh cơ – phòng khám số 1- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ 11/2016-4/2017

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu mô tả cắt ngang

2.2.4 Cách lấy mẫu và cỡ mẫu:

Cách lấy mẫu: chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đến khám tại phòngkhám số 1 bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Cỡ mẫu: các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay tại phòngkhám số 1 bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2017.Tổng cộng 60 trường hợp

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám

Phỏng vấn, khám lâm sàng, sàng lọc đối tượng đủ tiêu chuẩn

Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác thần kinh giữa 2 bên

Bảng 2.1: Các biến số độc lập Tên chỉ số Phân loại Phương pháp thu thập tiến hành Công cụ Tuổi (năm) Định lượng Hỏi bệnh Phiếu khảo sát

Chiều cao

(cm) Định lượng

Đo gót chân - đỉnhđầu khi chạm gót,mông, lưng, chẩm vàothước trong tư thếđứng thẳng, mắt nhìnthẳng, 2 gót chân chạmnhau, mở góc 60º giữa

2 bàn chân, 2 taybuông thẳng, úp vàomặt ngoài đùi

Thước đo Martin

Chiều dài

chi trên (cm) Định lượng

Đo chiều dài tươngđối từ mỏm cùng vaiđến mỏm trâm quay

Thước đo Martin

Thước dây

Mức độ đau Định tính Hỏi bệnh Thước đánh giá đau

Bảng 2.2: Các biến số phụ thuộc

(mỗi biến có 2 giá trị tương ứng ở tay thuận và tay không thuận)

Phương pháp thu thập số liệu

Công cụ thu thập

số liệu Dây

MEB-cảm giác (µV)

 Chỉ số:

Tốc độ dẫn truyền cảm giác, đơn vị: m/s

SCV = D

T

2.2.7 Công cụ nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng Máy điện cơ Neuropack S1 MEB-9400 dohãng NIHON KODHEN - Nhật Bản sản xuất Ghi điện sinh lý theo ký thuậtcủa Delisa, Mackenzie và Baran Quá trình thăm khám được tiến hành trongphòng điều hòa giữ nhiệt độ ổn định 25ºC Dùng dòng điện một chiều, thờikhoảng của mỗi kích thích là khoảng 0.2 ms Cường độ kích thích để ghi đápứng vận động của cơ là cường độ trên tối đa Thông thường cường độ nàykhoảng 15 - 30 mA, tùy từng người Ðôi khi do biên độ của điện thế rất thấp

và lầm vào với các nhiễu, chúng tôi phải dùng kỹ thuật trung bình hóa để ghiđược điện thế cảm giác rõ ràng và lọai bỏ nhiễu

 Cấu tạo máy gồm có:

Bộ phận nhận tín hiệu

Lọc và khuếch đại tín hiệu

Thân máy tích hợp phần mềm cài đặt chế

độ kích thích, tần số kích thích, khuếch đại lấy

trung bình tín hiệu đáp ứng, lọc nhiễu trong

phạm vi 1-500Hz

Màn hình

Bộ phận ghi

Các điện cực

Vật dụng kèm theo: kem làm sạch da, kem dẫn điện làm giảm kháng trởtiếp xúc, điện cực đĩa, điện cực lò xo, điện cực kích thích, keo, băng dính,thước dây.

 Lưu ý trước khi tiến hành (tuân thủ các

nguyên tắc giúp các kỹ thuật tiến hành đơn giản và tránh sai số):

Tất cả điện cực ghi, đối chiếu, đất và điện cực kích thích đều phải đượcrửa sạch sau mỗi lần sử dụng bằng dung dịch ấm, đặc

Phủ một lớp gel mỏng lên trên điện cực để tăng tính dẫn truyền

Vị trí da nơi đặt điện cực cần phải sạch, không dầu, mỡ, bụi bẩn, nếucần phải rửa vùng tiếp xúc da để giảm kháng trở, dặn đối tượng giữ ấm taychân

2.2.8 Quy trình đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa.

 Phòng thí nghiệm thoáng mát, đầy đủ ánh sáng, nhiệt độ cố định ở25ºC

 Các bước tiến hành:

Giải thích cho đối tượng về quy trình đo

Chuẩn bị đối tượng: tư thế thoải mái, thư giãn, thích hợp cho kỹ thuậtviên thao tác dễ dàng hơn, tháo bỏ đồ dùng, dụng cụ kim loại nếu có, vệ sinhcác vị trí tiến hành khảo sát

Phương pháp ghi nghịch chiều

Xác định vị trí các điện cực:

Kích thích và ghi lại SNAP

Lưu số liệu vào máy

Gỡ bỏ điện cực ghi ra khỏi đối tượng

Tắt máy, thu dọn dụng cụ

Hình 2.5: Máy điện cơ Neuropack S1 MEB-9400 [5]

Hình 2.6: Vị trí các điện cực và sóng dẫn truyền cảm giác thu được khi

kích thích dây thần kinh giữa [5].

 Nếu: 0 < |r| < 0,3 thì có tương quan tuyến tính thấp giữa 2 biến

 Nếu: 0,3 ≤ |r| ≤ 0,6 thì có tương quan tuyến tính trung bình giữa 2 biến

 Nếu: 0,6 < |r| ≤ 1 thì có tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa 2 biến (r<0: tương quan nghịch; r>0: tương quan thuận)

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu

Đo DTTKVĐ về cơ bản không xâm lấn, an toàn, không có nguy cơnhiễm trùng hay lây lan các bệnh lý truyền nhiễm, không gây biến chứng chođối tượng nghiên cứu Cường độ dòng điện được sử dụng không gây nguy

hiểm cho hệ thống tim mạch, hô hấp, thần kinh, cơ, hay hệ cơ quan nào khácđối với các đối tượng thỏa mãn các tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

Mặt khác, các đối tượng tự nguyện tham gia, được giải thích đầy đủ, rõràng trước khi tiến hành Trị số thu được được thông báo cho đối tượng vàđược giữ bí mật tuyệt đối

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Phân bố theo giới:

86.67; 87.55%

12.33; 12.45%

Nữ Nam

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Nhận xét: Hội chứng ống cổ tay gặp ở nữ giới nhiều hơn hẳn so với nam giới.

3.1.2 Phân bố theo tuổi:

<40 40-49 50-59 >60 0

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi 50-59 hay gặp mắc hội chứng ống cổ tay hơn cả.

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp:

Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp

3.1.4 Liên quan đến tay thuận:

Tay thuận Tay không thuận 0%

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tay thuận

Nhận xét: Hội chứng ống cổ tay hay gặp bên tay thuận hơn tay không thuận.

3.1.5 Phân bố theo bên tổn thương:

Một bên Hai bên 0%

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo bên tổn thương

Nhận xét: Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở cả 2 tay hơn.

Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Triệu chứng tê bì ở các ngón tay do thần kinh giữa chi phối chiếm

70,8%, đau bàn tay do thần kinh giữa chi phối chiếm 61,7%, teo cơ mô cáichiếm tỷ lệ ít nhất 10,7%

Tinel Phalen0%

5000%

10000%

Triệu chứng thực thể

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo triệu chứng thực thể

Nhận xét: Hai triệu chứng thực thể là dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen

xuất hiện với tỷ lệ gần bằng nhau 60%

3.1.7 Phân bố theo mức độ đau:

Biểu đồ 3.7: Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS

Nhận xét: Không đau chiếm tỷ lệ 29,2%, đau nhẹ chiếm 18,9%; đau vừa

chiếm 25,5%; đau nặng chiếm 26,4%

3.1.8 Các kiểu đau và mối liên quan với ba mức độ đau theo thang điểm VAS:

3.1.8.1 Các kiểu đau ở bệnh nhân đau nhẹ

Đau toàn bộ lòng bàn tay Đau lan lên cẳng tay Đau buốt

Không đỡ đau khi vẩy tay Mất cảm giác bàn tay

Biểu đồ 3.8: Phân bố các kiểu đau ở bệnh nhân đau nhẹ

Nhận xét: Bệnh nhân đau nhẹ có tỷ lệ cao đau về đêm vùng thần kinh giữa

chi phối với 90%, đau như kim châm kiến cắn (95%), đau nửa lòng bàn tay(70%)

3.1.8.2 Các kiểu đau ở bệnh nhân đau vừa.

Đau rát Đau toàn bộ lòng bàn tay Đau lan lên cẳng tay Đau buốt

Không đỡ đau khi vẩy tay Mất cảm giác bàn tay

Biểu đồ 3.9: Phân bố các kiểu đau ở bệnh nhân đau vừa

Nhận xét: Bệnh nhân đau mức độ vừa có tỷ lệ cao đau về đêm vùng thần kinh

giữa chi phối (96%), đau rát (82%)và đau toàn bộ lòng bàn tay với (89%)

3.1.8.3 Các kiểu đau ở bệnh nhân đau nặng

Đau rát Đau toàn bộ lòng bàn tay Đau lan lên cẳng tay Đau buốt

Không đỡ đau khi vẩy tay Mất cảm giác bàn tay

Biểu đồ 3.10: Phân bố các kiểu đau ở bệnh nhân đau nặng