Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương’’

bảo quá trình trao đổi khí, dịch và dinh dưỡng cho bệnh nhân.vì phù nề đườngthở và hình thành nút nhày là đặc điểm bệnh học chính trong nhiễm RSV, nênbất kỳ hình thức điều trị nào có thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắptoàn cầu Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4triệu người Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người già hơn 75 tuổi Nóxuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển[1] Năm 2000, viêm phổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nướcđang phát triển và 5 triệu ở các nước phát triển, nó làm 1,6 triệu trẻ tử vonghay 18% tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi trong đó 95% xảy ra ở cácnước đang phát triển [2] Năm 2013 gây tử vong 935000 nghìn trẻ em dưới 5tuổi chiếm tỷ lệ 15% trẻ tử vong dưới 5 tuổi, 137200 trẻ sơ sinh tử vongchiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh [3],[4]

Số ca viêm phổi do virus chiếm khoảng 200 triệu mỗi năm trong đó 100triệu ca xảy ra ở trẻ em [1] Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi ở trẻ

em đó là RSV RSV là nguyên nhân hàng đầu gây NKHHD ở trẻ nhỏ [5] Tỷ lệnhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh trên 20% [6],[7].Trong tổng hợp các nghiên cứu ở 192 quốc gia trong năm 2010 đã ghi nhận RSV

là tác nhân virus gây bệnh viêm phổi gặp nhiều nhất với tỷ lệ 29% [8]

Trong năm 2015 ước tính có 33.1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hôhấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó cókhoảng 3.2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tửvong, 27300 trẻ dưới 6 tháng tử vong [9]

Tại Việt Nam, RSV đã được ghi nhận như một tác nhân quan trọng củanhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Việt Nam Theo ước tính của Tổ chức

Y tế Thế giới, năm 2010 có 498.411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4tuổi, trong đó 57.086 nhiễm RSV nặng ở Việt Nam [8]

Điều trị chuẩn VP do RSV bao gồm các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, đảm

bảo quá trình trao đổi khí, dịch và dinh dưỡng cho bệnh nhân.vì phù nề đườngthở và hình thành nút nhày là đặc điểm bệnh học chính trong nhiễm RSV, nênbất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiệnkhả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quátrình trao đổi khí Cơ chế hoạt động của nước muối ưu trương bao gồm việctạo ra dòng nước thẩm thấu vào màng nhầy, vì vậy việc bổ sung nước dịch bềmặt đường hô hấp và cải thiện khoảng hở giữa các lông mao nhày, cũng nhưlàm giảm phù nề đường hô hấp bằng cách hấp thu nước từ lớp niêm mạc nhày

và lớp dưới niêm mạc nhày Do vậy nước muối ưu trương gần đây đã và đangđược nghiên cứu như là một biện pháp điều trị Hầu hết các thử nghiệm ngẫunhiên đã chỉ ra rằng khí dung Natriclorid 3% có thể giảm nguy cơ nhập viện ởbệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ bệnh củabệnh nhi sơ sinh điều trị nội trú [10],[11]

Trong thời gian gần đây, tỉ lệ viêm phổi có nhiễm RSV ở lứa tuổi sơ sinh

có xu hướng gia tăng ở viện Nhi Trung Ương, các công trình nghiên cứu vềđặc điểm dịch tễ học lâm sàng, kết quả điều trị khí dung muối ưu trương ởnhững bệnh nhân sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV còn hạn chế Do đó để gópphần tìm hiểu thông tin về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, kết quả điều trị khídung muối ưu trương của viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV vì vậy chúng tôi

thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi

có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh Viện Nhi Trung Ương’’ nhằm 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em [12]

Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triểnsau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn Do đó bệnh lý hô hấp thay đổi theotuổi và rất khác so với người lớn

+ Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản

+ Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản và các tiểu phế quản

- Phổi

- Trung tâm hô hấp, các hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm

Mũi và các xoang cạnh mũi:

- Mũi ở trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển Trẻ càng nhỏniêm mạc mũi càng mõng, dễ xung huyết do có nhiều mao mạch, dễ gây tắc

- Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3 - 4 của thai kỳ Dùnhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng Xoang trán phát triển

từ ngày thứ 5 sau sinh cho đến tuổi dạy thì Xoang bướm nằm ngay trước hốyên và ngay xoang sàng sau

Khoang họng trẻ em rất hẹp, tổ chức lympho của niêm mạc chưa phát triển.Đường thở từ phổi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp vàngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có

nhiều mạch máu Do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường

hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biếndạng trong quá trình bệnh lý

Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Trọng lượng trẻ sơ sinh là 50 - 60 gram.Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc sinh.Thểtích phổi trẻ em trong quá trình phát triển tăng lên rất nhanh (trẻ sơ sinh là 65- 67

ml, đến 12 tuổi sẽ tăng lên gấp 10 lần) Đơn vị hoạt động chính của bộ máy hôhấp là phế nang Từ khoảng tuần 30 của bào thai, các phế nang bắt đầu hìnhthành và tiếp tục phát triển cho đến mười năm đầu của cuộc sống Phổi trẻ sơsinh có 24 triệu phế nang, đến 8 tuổi số phế nang đã tăng lên 300 triệu Phổi ở trẻ

em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũngnhiều hơn nhưng lại ít tổ chức đàn hồi

Thành ngực trẻ nhỏ có tính đàn hồi cao và vì cơ liên sườn bị ức chế khitrẻ nằm ngủ ngữa nên khi hít vào thành ngực lõm vào ngược chiều với bụng

di động ra ngoài Điều này làm tăng công hô hấp làm cho trẻ nhỏ đặc biệt trẻ

sơ sinh dễ bị kiệt sức và suy hô hấp nhất là khi có tổn thương ở phổi đi kèm

Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh hoạt động của võ não và sự dẫn truyền thần kinhchưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

1.1.2 Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus

1.1.2.1 Đặc điểm chung viêm phổi sơ sinh

- Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh

Trong năm 2013, có khoảng 137200 trẻ sơ sinh tử vong liên quan đếnviêm phổi, chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơsinh [4]

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2002 là: Nam/Nữ = 1,68/1 Tô Thị ThanhHương là 1,87/ 1) [13],[14]

Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vàocác tháng 2,3,4,5,6 [13].

- Tỷ lệ tử vong

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất giaiđoạn chu sinh Tại viện Nhi TW, trong 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong doviêm phổi sơ sinh là 29,5% [13]

1.1.2.2 Viêm phổi virus [15]

Viêm phổi virus là là viêm phổi gây nên bởi nhiễm khuẩn virus tạiđường hô hấp dưới Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân Virus xâm nhập gâykích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở Tổn thương điểnhình trong viêm phổi là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ đầy các chấtdịch nhày, hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả làgây suy hô hấp

- Triệu chứng lâm sàng: khác nhau từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổikhác nhau giữa từng người Rất ít có người đầy đủ mọi triệu chứng

* Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp trên+ sốt nhẹ

+ Tắc mũi, chảy mũi

+ Đau họng

+ Chán ăn, mệt mỏi

+ Nôn

+ Ho: thường ho khan

*Toàn phát: các dấu hiệu ở đường hô hấp đã rõ ràng, tùy từng mức độnặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có các triệu chứng:

+ Xquang phổi: điển hình là hình ảnh viêm phổi kẽ

+ Công thức máu: thường không có biến đổi gì đặc biệt

+ PCR, Quick tìm virus trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm

1.1.2.3 Chẩn đoán viêm phổi sơ sinh (Nelson textbook of pediatric 2015) [16]

X- quang phổi: có thể gặp một trong các tổn thương sau.

+ Hình ảnh viêm phổi kẽ

+ Dạng nốt mờ nhỏ rải rác

+ Tràn dịch màng phổi có thể gặp khi có biến chứng

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA RSV

1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật học của RSV

- RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae Đặc điểmchung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọnglượng phân tử từ 5 - 7.106 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây racác hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên Họ Paramyxoviridae đượcphân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị),Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [17]

- RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65

- 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, vỏ bao ngoài có vai trògiải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSVvới các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấutrúc Trên vỏ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng vàkích thước được đặt tên là G và F Glycoprotein G thực hiện chức năng bámcủa virus trên tế bào cảm thụ Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng

vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tếbào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễmRSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới

khả năng nhân lên trong phôi gà RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0.

Hình 1.1 Cấu tạo của RSV

(Nguồn: The Massachusetts Medical Society Hall CB Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus N Engl J Med 2001;344:1917-1928) [20].

1.2.2 Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hô hấp

1.2.2.1 Dịch tễ học

- Tình hình chung:

RSV phân bố khắp nơi trên thế giới và gây dịch hàng năm Tần suất,mức độ nặng, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn RSV có thể thay đổi từng năm vàtùy nơi nghiên cứu

Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy ra vào mỗi mùa đông và kéo dài khoảng

4-5 tháng Ngoài ra nhiễm khuẩn do RSV cũng xảy ra rải rác trong năm

Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV ít rõ ràng hơn Nhiễm khuẩn do RSV xảy raquanh năm nhưng thường tăng vào mùa mưa

Trong năm 2015 ước tính có 33.1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hôhấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó cókhoảng 3.2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tửvong, 27300 trẻ dưới 6 tháng tuổi tử vong [9]

Ở Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 có 498.411trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó có 57.086 trườnghợp nhiễm RSV nặng [8].

Ở bệnh viện Nhi đồng 2, theo Trần Đình Nguyên, Phạm Thị Minh Hồng

và cộng sự, RSV được tìm thấy ở 23,8% trẻ nhập viện vì NKHHCT [19]

Hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ tử vong do nhiễm RSV trên thế giới

Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhũ nhi do nhiễm RSV cao gấp khoảng 10 lần tử vong docúm [21]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặng

do RSV [22]

Tỷ lệ tử vong vì NKHHD do RSV (%)Trẻ < 1 tuổi Trẻ < 5 tuổiQuốc gia đã phát triển 0,7% (0,3-4,8) 0-3% (0,2-0,4)Quốc gia đang phát triển 2-1% (1,6-2,2) 2-1% (1,3-3,4)

-Tính chất theo mùa

RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa.Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi Mức độ nặng củamùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnhkhông thể dự đoán chính xác được

RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịchhàng năm Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng

4 đến 5 tháng Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác Ở Bắc báncầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnhđiểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6 Ở vùng nhiệtđới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng

Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước

có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trongmột thời gian dài và có thể gặp quanh năm [23],[24]

1.2.2.2 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm RSV

Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hôhấp trên như ho, chảy mũi đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu làviêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ Nhiễm RSVxảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp

và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần [17]

Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái bằngmột tỉ lệ khoảng 1,5 : 1 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do RSV thường xảy

ra nhóm gia đình có điều kiện kinh tế thấp và tình trạng sống đông đúc [17].Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc với RSV đến khi biểu hiện các triệuchứng đầu tiên là khoảng 4 ngày Thời gian thải trừ virus rất thay đổi, có lẽtùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng miễn dịch Hầu hếttrẻ bị bệnh đường hô hấp dưới thải virus trong 5 - 12 ngày sau khi nhập viện.Bài tiết virus trong 3 tuần và lâu hơn đã từng được ghi nhận Virus thường lâylan từ trẻ này tới trẻ khác qua tay của người chăm sóc hoặc do hít phải khitiếp xúc [17]

- Biểu hiện nhiễm RSV ở trẻ nhỏ:

Nhiễm RSV có thể gây NKHHD như VP, VTPQ, VTKPQ hoặc gâynhiễm khuẩn hô hấp trên và hay viêm tai giữa, hiếm khi gặp nhiễm khuẩnkhông có triệu chứng VP hoặc VTPQ chiếm tỷ lệ tới 30-71% [20],[25]

Sơ nhiễm RSV thường có tổn thương đường hô hấp dưới, đặc biệt làtrong những tháng đầu đời Biểu hiện thường gặp nhất là VTPQ, sau đó là VP

và viêm khí phế quản VTKPQ là dạng ít gặp hơn cả, thường gặp trong 2-10%trường hợp

Theo Phạm Thị Minh Hồng, ở trẻ dưới 2 tuổi, RSV là nguyên nhânthường gặp nhất gây VTPQ (44,7%), viêm phổi thùy (38,1%), viêm thanhquản (36,7%), viêm mũi họng (36,3%), viêm phế quản và viêm phế quản –phổi (33%) [23].

Hiếm khi trẻ không có triệu chứng ở lần nhiễm RSV đầu tiên Nguy cơtổn thương đường hô hấp dưới thường cao trong lần nhiễm đầu VP, VTPQước tính xảy ra trong 30-71% trường hợp tùy theo tuổi và quần thể Trong sốcác trẻ dưới 6 tháng tuổi, trẻ có sẵn bệnh tim phổi và trẻ có tiếp xúc gần gũivới trẻ nhỏ khác (như trẻ ở cơ sở chăm sóc ban ngày) có nguy cơ xuất hiệnbệnh lý đường hô hấp dưới cao hơn Ngoài ra, độ nặng của bệnh ở trẻ lứa tuổitiền học đường là đáng kể, với 2/3 trẻ có biểu hiện khò khè và 3/4 trẻ có biểuhiện thở gắng sức

Nhiễm RSV thường khởi phát bằng triệu chứng bệnh đường hô hấp trênvới nghẹt mũi và ho Khàn tiếng và viêm thanh quản là biểu hiện khôngthường gặp Sốt nhẹ, kéo dài 2-4 ngày thường xảy ra ở hầu hết trẻ nhỏ tronggiai đoạn sớm của bệnh

Mức độ và thời gian sốt không liên quan với mức độ nặng của bệnh vàthường không có khi đã có tổn thương đường hô hấp dưới và khi nhập viện.Cùng với tiến triển tổn thương đường hô hấp dưới, ho có thể trở nên nổi bật

và có đờm, kèm theo thở nhanh, khó thở, co kéo cơ liên sườn Trong VTPQ,

có thể có cả tắc nghẽn thì hít vào lẫn thì thở ra

Xquang chủ yếu biểu hiện của nhiễm virus là thâm nhiễm kẽ Tuynhiên, khoảng 20-35% trẻ nhiễm RSV có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô và dễnhầm với VP do vi khuẩn Xquang phổi cho thấy có những đám mờ ở 1 bênhoặc 2 bên phổi, hầu hết là thâm nhiễm dưới phân thùy ở thùy trên hay giữabên phải do xẹp phổi Hiếm khi có tràn dịch màng phổi [20]

- Nhiễm RSV ở trẻ lớn và người lớn

Trẻ lớn và người lớn có thể bị tái nhiễm RSV và thường bị NKHHT,đôi khi bị NKHHD (ở người cao tuổi hoặc trẻ bị suy kiệt)

Ở người già và người lớn suy giảm miễn dịch, tỷ lệ tử vong do nhiễmRSV rất cao: đến 20% và 70%.

Ở Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 170.000 trường hợp nhập viện

và 10.000 tử vong ở người lớn hơn 65 tuổi [26]

Theo Hall, các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm khuẩn hô hấp do RSVlà: sốt (30,4%), sung huyết mũi (91,9%), ho (81,9%), giọng khàn (32,4%),viêm kết mạc (24,3%), đau tai (32%), phát ban (13,5%) Có đến 32,4% sốngười bị nhiễm RSV mà không có triệu chứng [20]

- Nhiễm RSV ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ nhiễm RSV nặng thường gặp nhất là: trẻ trai, điềukiện sống chật chội, mức kinh tế xã hội thấp, tiếp xúc với trẻ nhỏ khác ở nhàhay nơi chăm sóc ban ngày, tiếp xúc với khói thuốc lá, không bú sữa mẹ.Hai yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của nhập viện khi nhiễmRSV là sinh non và tuổi nhỏ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu sau sinh

Riêng trong VTPQ, VP do RSV, hai nhóm yếu tố nguy cơ quan trọngnhất là:

1 Lứa tuổi nhỏ hơn 3 tháng tuổi

2 Có bệnh nền phối hợp: bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, dị tậtđường hô hấp bẩm sinh, suy giảm miễn dịch (bẩm sinh, mắc phải), suy dinhdưỡng nặng, bệnh lý thần kinh- cơ, bất thường nhiễm sắc thể (hội chứngDown) [20],[25], [27],[28]

1.2.2.3 Biến chứng

- Ngưng thở: là một biến chứng quan trọng ở trẻ nhỏ khi bị nhiễm RSV.

Đến 20% trẻ nhỏ nhiễm RSV nhập viện với cơn ngưng thở Ngưng thởthường nhất xảy ra ở trẻ sinh non, trẻ dưới 2 tháng tuổi hay trẻ có tuổi thai điềuchỉnh dưới 44 tuần Trên lâm sàng, ngưng thở trong nhiễm RSV không phải làngưng thở do tắc nghẽn Tiên lượng của ngưng thở thường tốt, không xuất hiệntrở lại trong các giai đoạn sau, kể cả trong lần nhiễm RSV sau [28],[29]

- Xẹp phổi: là biến chứng thường gặp và có thể gặp trong 62-100%

trường hợp VTPQ nặng, nhất là ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi và có liên quanvới mức độ nặng của bệnh

Trong giai đoạn đầu, tình trạng mất nước là biến chứng thường gặp.Trong giai đoạn sau, lại có thể gặp tình trạng quá tải liên quan đồng thờivới gia tăng ADH, tăng nồng độ rénine/máu và cường aldostérone thứphát, đặc biệt ở trẻ thở máy

1.2.2.4 Tử vong

Hiện nay, tại Hoa Kỳ tử vong do nhiễm khuẩn RSV là không thườnggặp Byington (2015) ghi nhận tỷ lệ tử vong là 9/10.000 trẻ nhập viện và đa sốxảy ra ở trẻ có bệnh lý nền mạn tính phức tạp [30]

Szabo (2013) qua một phân tích gộp ghi nhận tỷ lệ tử vong chung trong

số trẻ nhập viện vì nhiễm khuẩn RSV là 1,2%, tỷ lệ này cao hơn ở trẻ có bệnhtim bẩm sinh (5,2%), loạn sản phế quản phổi (4,1%) [31]

Theo Greenough (2009), tỷ lệ tử vong tăng 20 lần ở trẻ có tuổi thai dưới

32 tuần, tăng 30 lần ở trẻ sinh rất nhẹ cân, tỷ lệ tử vong là 8,6% ở trẻ có bệnhnền [32]

Theo Halasa (2015), tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi nhiễm RSV là 0,5% [33].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn và cộng sự (2010), tỷ

lệ tử vong trong số trẻ nhập viện có nhiễm khuẩn RSV là 10,3% [34]

1.2.2.5 Con đường lan truyền của RSV

Tầm quan trọng của đường lây nhiễm RSV phụ thuộc vào:

- Hàm lượng virus trong các chất tiết

- Thời gian sống sót của virus trong các chất tiết;

- Liều nhiễm khuẩn tối thiểu ở người;

- Tính nhạy cảm tương đối của đường nhiễm khuẩn có thể (mũi, mắt, miệng).Hàm lượng virus trong dịch tiết của trẻ thay đổi tùy theo tuổi, mức độnặng của bệnh Theo Hall, trẻ nhập viện vì NKHHD do RSV thải một lượng lớnvirus trong dịch tiết mũi Trẻ nhỏ tiết một lượng virus rất lớn vào trong dịch tiếtmũi, thường trên 107 /ml, nồng độ này chỉ giảm chậm sau nhiều ngày

Ảnh hưởng của nhiệt độ trên sự sống sót của RSV trong dịch tiết mũiđược Hall đánh giá bằng cách xác định đồng thời hàm lượng virus lấy từ dịchtiết mũi của trẻ cho vào các hộp petri ở nhiệt độ 23 C và 37 C Ở nhiệt độC và 37C Ở nhiệt độ C và 37C Ở nhiệt độ

37 C, hàm lượng virus giảm nhanh hơn.C và 37C Ở nhiệt độ

Mặc dù RSV bị bất hoạt nhanh chóng trong những bụi khí nhỏ, nhưngchúng có thể tồn tại trên những bề mặt không có lổ đến khoảng 6 giờ, trêngăng tay cao su đến 1g30ph, trên áo choàng vải, trên giấy 30-45 phút, và trên

da đến 20 phút (Hall và cộng sự,1980; Hall,1981) RSV có thể cấy được trênbàn tay đến 25 phút sau khi tiếp xúc với bề mặt nhiễm bẩn [35]

RSV có thể lây truyền bởi 1 trong 3 cơ chế sau:

- Lây truyền qua đường không khí bằng các bụi khí có kích thước nhỏ(đường kính dưới 10µm), thường tạo ra khi ho, hắt hơi tới khoảng cách có thểđến trên 1,8 mét Còn có thể lây truyền qua đường này trong trường hợp cólàm thủ thuật tạo giọt khí dung nhỏ Sự lây truyền này không cần phải có sựtiếp xúc trực tiếp, gần gũi với người bệnh hay với chất tiết của người bệnh

- Lây truyền qua giọt bắn (các bụi khí lớn hay giọt nước bọt): giọt bắnkhông lơ lửng không khí mà thông thường chỉ di chuyển trong khoảng cách

ngắn (khoảng 1 mét) Tuy nhiên, các giọt bắn có thể rơi trên mũi, miệng haymắt người không được bảo vệ hay bề mặt môi trường Sự lây truyền này đòihỏi phải có sự tiếp xúc người – người gần gũi, thường trong khoảng cách dưới0,9- 1 mét.

- Lây truyền qua các bề mặt các đồ vật nhiễm virus Virus có thể có khảnăng tồn tại trên bề mặt đồ vật trong môi trường và lây nhiễm cho người tiếpxúc với bề mặt bị nhiễm này

Các nghiên cứu cho thấy RSV chủ yếu lây truyền theo 2 cơ chế sau,trong đó cả hai đều đòi hỏi phải có tiếp xúc gần gũi với chất tiết bị nhiễm.Hall và cộng sự đã chứng minh rằng đường lây nhiễm ưu thế chính của RSV

Hình 1.2 Hình thành hợp bào gây ra bởi RSV trong nuôi cấy tế bào

Nguồn: http://virology-online.com/viruses/RSV.htm

- Phương pháp vẫn còn được xử dụng phát hiện RSV đó là miễn dịchhuỳnh quang để phát hiện kháng nguyên virus trong tế bào mũi họng bị bong rahoặc phương pháp kỹ thuật gắn enzyme (ELIZA) với chất tiết mũi họng

- Phương pháp chẩn đoán mới nhất đang dần được áp dụng vào lâmsàng để chẩn đoán nhanh, nhạy và chính xác RSV đó là kỹ thuật phản ứngchuỗi polymerase (PCR) Phương pháp này tỏ ra hiệu quả hơn so với cácphương pháp đang sử dụng như miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, kỹ thuậtgắn enzyme

Do số lượng nghiên cứu còn ít (chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phântích), liều lượng và khoảng cách giữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giảnên cần thêm những nghiên cứu lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi rakhuyến cáo khí dung natriclorua ưu trương trong điều trị VTPQ cấp

1.2.4 Điều trị

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là VTPQ,

VP Thực tế phân biệt trên lâm sàng VTPQ, VP ở trẻ sơ sinh rất khó do triệuchứng biểu hiện lâm sàng biểu hiện không điển hình Do đó việc điều trịVTPQ hay VP sơ sinh có nhiễm RSV bản chất đều giông nhau là điều trị hỗ

trợ Điều trị hỗ trợ đóng vai trò chính trong điều trị bệnh nhân nhiễm RSV.Điều trị hỗ trợ thích hợp bao gồm hỗ trợ hô hấp,và đảm bảo cung cấp dịch,điện giải và dinh dưỡng Thuốc kháng sinh và kháng virus cần được chỉ địnhtheo ý kiến của các bác sỹ sơ sinh [37].

- Làm thông mũi: nhỏ nước muối sinh lý và rửa mũi

- Theo dõi: đánh giá lâm sàng thường xuyên, nếu có suy hô hấp nặnghoặc cơn ngừng thở thì bệnh nhân nên được chuyển tới khu điều trị tích cực.Nhu cầu hỗ trợ oxy dựa trên chỉ số bão hòa oxy máu thấp là một dấu hiệu tiênlượng nặng nên đo bão hòa oxy qua da được khuyến cáo mạnh cho tất cả cácbệnh nhi VTPQ cấp, VP phải nhập viện

- Dịch, điện giải và dinh dưỡng:

Truyền dịch đường tĩnh mạch có thể cần thiết để đảm bảo đủ nước trong

cơ thể và tránh nguy cơ mất nước ở trẻ mắc VTPQ cấp do tăng nhu cầu (sốt,thở nhanh) và giảm cung cấp (suy hô hấp, ăn kém, nôn) Tuy nhiên, hormonechống bài niệu ADH có thể được tăng tiết do cơ chế thích nghi để giữ nước

Vì vậy, dịch và điện giải nên được theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng quátải dịch, là một nguyên nhân rất có thể gây phù phổi cấp ở bệnh nhi đang cósẵn bệnh hô hấp

- Vật lý trị liệu hô hấp

- Thuốc kháng virus đặc hiệu - Ribavirin : chủ yếu dành cho nhữngbệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao và bệnh RSV cấp tính nặng Do chi phí

đắt và không sẵn có ở nước ta nên không khuyến cáo sử dụng thuốc nàytại Việt Nam.

- Khí dung nước muối ưu trương:

Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thảiniêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân thông thường, bệnh nhân hen, dãnphế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Shoseyov 1998,Wark 2007, Kellett 2005) [38],[39],[40],[41] Những lợi ích tương tự cũngđược mong đợi ở những trẻ nhỏ bị VTPQ cấp dựa trên những cơ sở sau:

Muối ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chấtnhày  pha loãng lớp chất nhày

Muối ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày  giảm độnhớt và độ đàn hồi của chất nhày

Muối ưu trương kích thích hoạt động của lông chuyển niêm mạc quaprostaglandin E2

Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,dung dịch muối ưu trương có thể giảm phù nề thành đường thở về mặt lýthuyết ở trẻ em bị VTPQ cấp Khí dung nước muối ưu trương cũng có thể tạo

ra đờm và kích thích ho, từ đó giúp tống đờm ra khỏi phế quản, giảm tắcnghẽn đường thở

Gần đây, khí dung Natriclorua ưu trương đã được đưa vào trong điều trịVTPQ Trong các nghiên cứu này, có nhiều loại nước muối ưu trương đượcđưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất[11],[42],[43],[44],[45],[46], [47] Khí dung Natriclorua 3% có thể dùng mộtmình hoặc phối hợp với thuốc dãn phế quản khác (Salbutamol, Terbutalin)hay Adrenalin Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằngkhí dung nước muối 3% là nước muối có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưngvẫn có thể giảm đáng kể thời gian nhằm viện và cải thiện mức độ nặng của

bệnh nhân VTPQ cấp so với natriclorid 0.9% Dù dùng một mình thì khídung nước muối ưu trương 3% vẫn được đánh giá là an toàn do tỉ lệ tác dụngphụ thấp [42].

Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C,Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ (189 nội trú, 65 ngoạitrú) đã một lầ nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorua 3% giúprút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không có tác dụng phụquan trọng Tuy nhiên cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã khôngghi nhận hiệu quả của natriclorid 3% trong việc giảm tỉ lệ nhập viện ở nhữngbệnh nhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu Do số lượng nghiên cứucòn ít (chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích), liều lượng và khoảng cáchgiữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những nghiên cứulớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dung natriclorua ưutrương trong điều trị VTPQ cấp

1.2.5 Phòng bệnh

- Giảm tiếp xúc giữa trẻ có thể trạng nhiễm bệnh và người đang bị nhiễmkhuẩn hô hấp, giảm thiểu tình trạng hít khói thuốc là thụ động và hạn chếnhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do RSV

- Cần rửa tay trước và sau khi tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hay chất tiếtcủa bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với đồ vật gần gũi với bệnh nhân, sau khi tháogăng tay

- Các dung dịch sát khuẩn sử dụng rửa tay: dung sịnh sát khuẩn nhanh cócồn (được lựa chọn hàng đầu) và xà phòng sát khuẩn

Hiện nay vẫn không có vaccine phòng ngừa RSV

Phòng ngừa bằng điều trị miễn dịch thụ động bằng immunoglobulinkhông được khuyến cáo do hiệu quả chưa được chứng minh

Kháng thể đơn dòng kháng RSV (palivizumab) đã được chứng tỏ có hiệuquả trong phòng ngừa nhiễm RSV ở dân số nguy cơ cao Tuy thế, sử dụngpalivizumab đại trà lại không chứng tỏ lợi ích kinh tế - y tế thật sự Theo cáckhuyến cáo hiện nay, palivizumab chỉ được chỉ định giới hạn ở trẻ có nguy cơcao [48], [49], [50], [51] Trong điều kiện hiện nay ở Việt nam do chi phí đắt

và không sẵn có nên không khuyến cáo sử dụng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bao gồm bệnh nhi sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi được chẩn đoán viêm phổivào khám và điều trị trong 24 giờ đầu tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trungương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi sơ sinh [16]

Tiêu chuẩn bệnh nhân thực hiện Test RSV.

Chỉ định lấy dịch mũi họng làm xét nghiệm tìm RSV cho tất cả bệnhnhân vào viện trong vòng 24h đầu được chẩn đoán viêm phổi

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ viêm phổi trên 28 ngày tuổi

- Trẻ viêm phổi có xét nghiệm H.influenzae A / B dương tính đồng thời

- Viêm phổi kết hợp với bệnh lý nhiễm trùng khác

- Có một trong các bệnh lý khác kèm theo như : bệnh phổi mạn tính, timbẩm sinh, bệnh não bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ….v…v…

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/ 2015 đến tháng 12/ 2015 và từ tháng 10/2016 đến tháng 9/ 2017

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mùđôi Chọn ngẫu nhiên: những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiêncứu sẽ được bắt thăm theo phiếu kín ghi rõ phác đồ điều trị khí dung muối3% hay 0,9%

Qui trình mù đôi: Thành lập 2 nhóm hoạt động độc lập đảm bảo giữ bímật thông tin trong nhóm

A: Nhóm nghiên cứu: Quá trình bắt thăm chọn ngẫu nhiên phác đồ điềutrị sau khi có chỉ định bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu, tiến hành pha thuốcvới tỷ lệ muối 10%/ nước cất là 1/2 để được dung dịch nước muối 3%, vớiphác đồ điều trị khí dung 4ml/ lần, ngày 3 lần

B: Nhóm chứng: quá trình bắt tham chọn ngẫu nhiên phác đồ điều trị saukhi có chỉ định bệnh nhân vào nhóm chứng, với phác đồ khí dung 4ml/ lần,ngày 3 lần

2.4.2 Cỡ mẫu

Chọn thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu trongthời gian nghiên cứu

2.4.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhi ≤ 28 ngày tuổi, được chẩn đoán viêm phổi nhập viện

Hỏi bệnh + khám bệnh + làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu vào

thời điểm nhập viện ( D0 )

Chỉ định xét nghiệm CTM, CRP, X- quang, xét nghiệm RSV trong vòng 24giờ đầu nhập viện

Nhóm có nhiễm RSV (+): nhóm điều trị khí dung nước muối 3%, nhóm điều trị khí dung nước muối 0,9%

Nhóm 1: Nhóm có nhiễm RSV (+),Nhóm 2: Nhóm không nhiễm RSV (-)

Nhóm A:

+ Điều trị VP theo phác đồ thường

qui (hút đờm dãi, thở oxy …).

Theo dõi diễn biến bệnh trong 3 ngày (D1, D2, D3)

Theo dõi diễn biến bệnh trong 3

2.4.4 Cách tiến hành

Tiến hành lập phiếu nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có một phiếu nghiên cứuriêng trong đó ghi đầy đủ các phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, các triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng

Dùng phương pháp so sánh đối chiếu giữa nhóm VP có RSV(+) và VP

có RSV(-) để tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, mối liên quan giữa kếtquả xét nghiệm virus và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị.Dùng phương pháp so sánh đối chiếu giữa nhóm VP được điều trị bằngliệu pháp khí dung muối 3% muối 0,9% để tìm hiểu kết quả điều trị viêmphổi có nhiễm RSV bằng liệ pháp khí dung nước muối ưu trương

2.4.5 Nội dung nghiên cứu

2.4.5.1 Nghiên cứu dịch tễ

Số ca nhiễm RSV theo từng tháng trong năm

2.4.5.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Cân nặng lúc sinh tính theo gram

2.4.5.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

+ Lấy nhiệt độ nách mọi trẻ nghiên cứu tìm dấu hiệu sốt

Định nghĩa sốt: Khi thân nhiệt cơ thể vượt quá giới hạn bình thường,nhiệt độ ở nách ≥ 37,50C

+ Ngạt mũi

+ Chảy mũi

+ Bú: chủ yếu dựa vào đánh giá chủ quan của người mẹ

- Bú kém: khi cữ bú giảm 50% bình thường

- Bỏ bú: khi trẻ bỏ một cữ bú

+ Nôn tất cả mọi thứ: trẻ không thể giữ lại tất cả thứ gì đã ăn hoặc uống.+ Nhịp thở: thở nhanh: ≥ 60l/p, thở chậm: ≤ 30l/p

+ Co rút lồng ngực: là 1/3 dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào

+ Cánh mũi phập phồng là dấu hiệu đói khí (đói oxy), trẻ cố gắng giảmsức cản đường thở và tăng đường kính (khẩu kính) đường thở bằng cách nởrộng lỗ mũi

+ Cơn ngừng thở:

+ Thở rên là một âm thanh nhẹ, ngắn do trẻ tạo ra khi thở ra

+ Khò khè: là một tiếng êm dịu như tiếng nhạc nghe được ở thì thở ra.Muốn nghe rõ tiếng này phải ghé sát tai vào bệnh nhi đồng thời quan sát ngựchay bụng trẻ Thở khò khè xảy ra khi hẹp đường dẫn khíở phổi, thì thở ra sẽkéo dài hơn bình thường và đòi hỏi trẻ phải cố gắng thở

+ Ran được đánh giá ở tất cả trường phổi được chia thành các loại: ran

ẩm nhỏ hat, ran ẩm to hạt, ran rít, ran nổ, ran ngáy

+ Triệu chứng suy hô hấp:

- Khó thở: Cánh mũi phập phồng, đầu gật gù, rút lõm lồng ngực, …

- Tím: Ở môi, lưỡi, đầu chi, toàn thân

- SpO2

+ Chẩn đoán suy hô hấp trên lâm sàng

- Khó thở: Có ít nhất một trong các biểu hiện sau (phập phồng cánh mũi,đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm hõm ức, co kéo các cơ gian sườn, rút lõmlồng ngực, thở nhanh hoặc thở bất thường, …)

- Tím: Ở môi, lưỡi, đầu chi và toàn thân

- SpO2 < 90%

+ Chẩn đoán SHH theo thang điểm Downes

Bảng 2.1 Thang điểm Downes

Nhịp thở <60lần/phút 60–80 lần/phút > 80 lần/phút hoặccó cơn ngừng thởTím Không Tím khi thởkhí phòng Tím kể cả khi thở O2

với FiO 2 40%

Tiếng rên thì thở ra Không Nghe qua ốngnghe Nghe đượcbằng taiRút lõm lồng

ngực/co kéo hõm

trên ức/rút lõm cơ

liên sườn

< 4 điểm: Không suy hô hấp 4 – 6 điểm: Suy hô hấp nhẹ

≥ 7 điểm: Suy hô hấp nặng

+ Đánh giá hiệu quả khí dung muối ưu trương (muối 3%) điều trị viêmphổi sơ sinh có nhiễm RSV theo ngày: ngày 0 (ngày nhập viện- D0), ngày 1(D1), ngày 2 (D2), ngày 3 (D3) (sau 1,2,3 ngày điều trị tương ứng)

- Tìm các hình ảnh viêm phổi trên X - quang

Xét nghiệm máu ngoại vi

- Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm công thức máu ngoại vi, xétnghiệm được thực hiện trong ngày đầu tiên nhập viện

+ Phương pháp: Đếm bạch cầu bằng máy tự động CELL - DYNSYSTEM do Mỹ sản xuất hoạt động theo chương trình cài đặt sẵn Xác định

số lượng bạch cầu trong 1mm3 máu và tỷ lệ phần trăm bạch cầu: bạch cầu đanhân trung tính (neutrophile), lympho

+ Cách lấy mẫu máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch ngoại biên, mẫu máu đểxét nghiệm công thức máu được lấy cùng lúc với mẫu máu làm CRP

+ Nơi tiến hành: Phòng xét nghiệm Khoa Huyết học - Bệnh viện NhiTrung ương

CRP trong mẫu bệnh phẩm sẽ phản ứng với kháng thể kháng CRP củangười Phức hợp miễn dịch được hình thành này sẽ tạo hiện tượng đục màmức độ đục tỷ lệ với nồng độ CRP và có thể đo được bằng máy quang phổ.

Độ đục của lipid máu sẽ được loại trừ bởi yếu tố làm sạch lipid

+ Cách lấy bệnh phẩm: Mẫu huyết thanh hoặc huyết tương được lấy vàoống nghiệm có chứa NaF, heparin, oxalate, citrate hoặc EDTA Có thể giữbệnh phẩm trong 3 ngày ở 25oC, 1 tuần với nhiệt độ từ 2 - 8oC và 6 tháng ởnhiệt độ - 20oC Các thành phần như bilirubin với nồng độ đến 10 mg/l,hemoglobin đến 250 mg/l và các sản phẩm lipid máu không ảnh hưởng đếnkết quả xét nghiệm

+ Dụng cụ, nơi tiến hành: Kit do hãng Boehringer Mannheim, Cộng HoàLiên Bang Đức cung cấp được thực hiện trên máy phân tích tự độngHITACHI của Nhật Bản tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Nhi Trung ương

- Giá trị của CRP:

+ Bình thường: 0 - 8 mg/l

+ Tăng: > 8 mg/l

2.4.5.5 Xét nghiệm PCR, Quick test dịch mũi họng xác định RSV

* Cách lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp trên tìm nguyên nhân virus gâybệnh theo hướng dẫn của WHO

- Chuẩn bị vật liệu để thu thập bệnh phẩm:

Hình 2.1 Môi trường vận chuyển và tăm bông

+ Môi trường vận chuyển

- Lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp trên:

Hình 2.2 Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên

▪ Phương pháp lấy bệnh phẩm ở họng

+ Dùng dụng cụ đè lưỡi để đè lưỡi xuống Dùng đèn có nguồn sángmạnh soi vào để xen có viêm hoặc xuất tiết sau tỵ hầu

+ Dùng tăm bông chà sát nhẹ mặt sau và trước của hốc amidal, sau lưỡi

gà rồi kéo tăm bông ra và không để chạm vào má, răng hoặc nướu và cho tămbông vào ống có nắp vặn có chứa sẵn môi trường vận chuyển virus

+ Bẻ gãy phần đầu que tăm bông mà không chạm vào thành ống và vặnchặt nắp đậy

+ Dán nhãn ống bệnh phẩm

+ Hoàn thành mẫu yêu cầu của phòng thí nghiệm và cho vào tủ bảo quản

có nhiệt độ 2 - 60C

▪ Phương pháp lấy bệnh phẩm ở mũi và mũi sau:

+ Cho bệnh nhân ngồi thoải mái Bệnh nhân ngửa cổ và ta đưa banh mũivào Đưa tăm bông vào thông qua cái banh mũi song song với sàn mũi màkhông hướng lên phía trên Uốn cong que tăm bông và đưa vào họng, hướngđầu tăm bông lên trên vào vùng khoảng trống mũi hầu

+ Ngoáy đầu tăm bông vào vùng niêm mạc mũi hầu vài lần, sau đó lấytăm ra một cách cẩn thận và đưa vào ống có nắp đậy có chứa môi trường vậnchuyển

+ Bẻ gãy phần đầu que tăm bông mà không chạm vào thành ống và vặnchặt nắp đậy

+ Dán nhãn ống bệnh phẩm

+ Hoàn thành mẫu yêu cầu của phòng thí nghiệm và cho vào tủ bảo quản

có nhiệt độ 2 - 60C

* Môi trường vận chuyển virus VTM (viral transport media)

- Sau khi bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhi sẽ được bảo quản trongVTM: VTM là một môi trường thích hợp dùng để thu thập bệnh phẩm từ mũi

và họng bằng tăm bông (gạc) từ bệnh nhi

Thiết lập một xét nghiệm nhanh, nhạy và có độ đặc hiệu cao để phát hiện

và định lượng ở bệnh phẩm mũi họng trẻ bị viêm phổi dựa vào hệ thống PCR,

xét nghiệm này sẽ được ứng dụng trong các phòng thí nghiệm chẩn đoánvirus gây bệnh đường hô hấp ở Việt Nam.

Nguyên lí của kỹ thuật này dựa trên tính chất sinh lý cơ bản của phân tửacid nucleic Phân tử DNA ở trạng thái chuỗi xoắn kép, khi đun nóng tới gần

1000C, phân tử DNA chuỗi xoắn kép bị bung ra và tách thành DNA chuỗiđơn, chuỗi xoắn kép sẽ hoàn nguyên trở lại khi hạ nhiệt độ xuống trạng tháisinh lý ban đầu Tuy nhiên trong dung dịch chứa DNA đã bung ra thành chuỗiđơn, khi thêm vào các nguyên liệu để tổng hợp gồm enzyme DNApolymerase, các đoạn mồi, các nucleotide tham gia vào cấu tạo của DNA(dNTP) và các muối đệm thích hợp, đồng thời điều chỉnh nhiệt độ hạ xuống

50 - 600C, thì các chuỗi DNA đơn này sẽ làm nền và các gen mồi sẽ bắt cặpvới nó ở vùng bổ sung khớp và tiếp tục nâng nhiệt độ lên ở 720C thì các genmồi và enzyme Taq DNA polymerase (enzyme DNA polymerase hoạt động ởnhiệt độ cao) sẽ tiến hành tổng hợp đoạn DNA mới theo nguyên tắc bổ sungbằng cách gắn thêm các dNTP vào đầu 3’ của đoạn gen mồi để tạo nên chuỗikép mới Đun nóng dung dịch chứa chuỗi mới tạo thành lên 940C, các chuỗinày sẽ tách thành sợi đơn và sẽ làm DNA cho lần tổng hợp kế tiếp

Như vậy nếu điều chỉnh nhiệt độ một cách có chu kỳ bằng đun nóng lên

94 - 950C để tách thành DNA chuỗi đơn, hạ nhiệt độ đến 50 - 600C cho bắtcặp với gen mồi, rồi nâng tiếp nhiệt độ lên đến 720C cho tổng hợp kéo dàichuỗi Lập lại ba bước trên từ 30 đến 35 chu kỳ, thì một vài phân tử DNA chovào ban đầu sẽ nhân lên theo hàm số lũy thừa và cuối cùng tạo hàng triệu bảnsao sản phẩm DNA có độ dài nằm trong khoảng hai đoạn gen mồi Nếu dùngenzyme Taq DNA polymerase thì phản ứng chuỗi polymerase có thể thựchiện bằng tự động hóa

Tóm tắt quá trình kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase theo ba bước sau+ Biến tính DNA: để tách DNA chuỗi đôi thành DNA chuỗi đơn

+ Cặp đôi: đoạn gen mồi sẽ bắt cặp với chuỗi DNA bản lề tại vị trí đặc hiệu.+ Kéo dài chuỗi: DNA polymerase sử dụng đoạn gen mồi để tổng hợp chuỗiDNA bổ sung bằng cách thêm vào các nucleotide (dNTP) vào các prime theohướng 5’- 3’.

Động học của phản ứng chuỗi polymerase làm tăng sản phẩm DNA đích

sẽ cho một đường cong biểu thị sự tích lũy sản phẩm DNA đích tạo thành Sựgia tăng số lượng bản sao tạo thành có thể xác định dễ dàng bằng phươngpháp vật lí hay hóa học

Phản ứng chuỗi polymerase chỉ được thực hiện với phân tử DNA, đểthực hiện được phân tử của virus chứa RNA thì phân tử RNA cần phải đượcchuyển đổi thành cDNA (phân tử DNA bổ sung: complementary DNA) Việcchuyển đổi này có thể thực hiện dễ dàng bằng cách ủ dung dịch chứa RNAthêm vào enzym sao chép ngược (reverse trancriptase) ở nhiệt độ 30 - 500Ctrong khoảng 30 phút Phân tử cDNA này sẽ được nhân lên theo quy trìnhPCR cơ bản Do vậy quy trình nhân RNA của tế bào sống gọi là phản ứngchuỗi polymerase có sao chép ngược (reverse trancriptase - polymerase chainreaction: RT - PCR) Virus hợp bào hô hấp cần xác định trong đề tài này cũngđược thực hiện theo quy trình này

- Các que thử sau đó được đưa vào ống nghiệm và ủ trong 15 phút trướckhi đọc kết quả.

- Tất cả các thử nghiệm đã được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu chính

- Mỗi hộp Respi-Strip đã được đảm bảo bởi một bộ phận kiểm soát tíchcực đặt trong hộp trước khi được sử dụng ở bệnh nhân

- Kết quả: dòng thông báo dương tính sẽ cho kết quả bệnh phẫm củabệnh nhân nhiễm RSV

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thống kê số liệu đã thu được

- Tính tuần suất và tỷ lệ % đối với các biến định tính: tuổi, giới, triệuchứng lâm sàng

- Kiểm định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng test Square nếu giá trị thu được ≥ 5 Khi giá trị thu được n ≤ 5 thì sử dụng testFisher’s exact

Chi Biến định lượng phân phối chuẩn được phân nhóm và trình bày theogiá trị X¯ ± SD

- Biến định lượng phân phối không chuẩn được trình bày theo trung vị,khoảng tứ phân vị

- Để so sánh trung bình của một biến định lượng của hai nhóm trướctiên ta sử dụng test SD để so sánh phương sai của hai nhóm Nếu hai nhóm có

phương sai đồng nhất ta sử dụng test t phương sai đồng nhất và hai nhóm cóphương sai không đồng nhất ta sử dụng test t phương sai không đồng nhất.

- Để so sánh từng cặp (cặp đôi số liệu) của mẫu ngẫu nhiên chuẩn ta sửdụng kiểm định T đối với mẫu ghép cặp

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Việc điều tra đặc điẻm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm àng và xét nghiệmdịch mũi họng xác định RSV ở bệnh nhi sơ sinh viêm phổi không làm ảnhhưởng xấu đến bệnh nhi tham gia

- Lợi ích của biện pháp khí dung nước muối ưu trương 3% đã đucợ lýgiải về mặt lý thuyết, được chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng vàthực hành điều trị, có tác dụng loãng đờm, gây ho giải phóng đường thở, giảmtriệu chứng khò khè, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho bệnhnhi từ đó giảm chi phí đièu trị trong ngân sách y tế

- Tất cả bệnh nhi tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích cụ thể chongười thân về mục đích, nội dung nghiên cứu để tự nguyện tham gia và hợptác tốt trong quá trình nghiên cứu

- Mọi thông tin bệnh nhi đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mụcđích nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015, chúng tôi thu thậpđược 95 bệnh nhân sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV với test RSV (+) 95bệnh nhân này (nhóm bệnh) sẽ được so sánh với 106 bệnh nhân sơ sinh viêmphổi không nhiễm RSV với test RSV (-) (nhóm chứng)

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM PHỔI SƠ SINH CÓ NHIỄM RSV

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV

3.1.1.1 Phân bố nhiễm RSV theo tháng trong năm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0

4 8

2 5 7 20

Biểu đồ 3.1 Số ca nhiễm RSV năm 2015

Nhận xét: Số lượng ca nhiễm RSV rải rác quanh năm, cao điểm nhất vào

tháng 10 và tháng 12

3.1.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm

(n = 95)

Nhóm RSV (-) (n = 106) p Giới nam (n, %) 60 (63.2) 63 (59.4) 0.589

Tuổi vào viện (ngày, X ± SD) 16.48 ± 5.46 17.79 ± 5.9 0.106

Cân nặng lúc sinh (kg, X ±

SD)

3.17 ± 0.51 3.18 ± 0.5 0.877

Tuổi thai (tuần, X ± SD) 38.02 ± 2.0 38.08 ± 1.61 0.83

Chi- Square Test, T-Test

Nhận xét: Các đặc điểm tuổi thai, cân nặng lúc sinh, giới và tuổi vào

viện giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0.05)

3.1.2 Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm virus

63.2

Tỷ lệ %

Ho Khó thở Sốt

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện

Nhận xét: Lý do vào viện giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0.05).

3.1.2.2 Mối liên quan giữa triệu chứng toàn thân và cơ năng với kết quả xét nghiệm virus

Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng

Triệu chứng

Nhóm RSV (+) (n=95)

Nhóm RSV (-) (n=106)

khác

bú

** p<0.01: Chi- Square test

Nhận xét: Các triệu chứng ho, khò khè là 2 triệu chứng thường gặp, tuy nhiên

triệu chứng khò khè, chảy mũi thường gặp ở nhóm RSV (+) (p < 0.01)

3.1.2.3 Mối liên quan giữa triệu chứng thực thể và kết quả xét nghiệm virus

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể

Triệu chứng lâm sàng

Nhóm RSV (+) (n=95)

3.1.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quả xét nghiệm virus

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quả

xét nghiệm virus

Tình trạng SHH

Nhóm RSV (+) (n=95)

Nhận xét: Nguy cơ suy hô hấp ở nhóm RSV (+) cao hơn 5.24 lần nguy

cơ suy hô hấp ở nhóm RSV (-) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với mứctin cậy 95%

3.1.2.5 Mối liên quan giữa SpO2 và kết quả xét nghiệm virus

Biểu đồ 3.3 Biến đổi SpO2 và kết quả xét nghiệm virus

** p< 0.01: T-Test

89.57 ± 5.10

p=0.000**

93.22

± 4.46

Nhận xét: SpO2 trung bình ở nhóm RSV (+) thấp hơn sovới nhóm RSV (-) (p < 0.01)

3.1.2.6 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu Lympho và kết quả xét nghiệm virus

Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu

Lympho và kết quả xét nghiệm virus

Xét nghiệm ( X ± SD)

Nhóm RSV (+) (n=95)

Nhận xét: Trung bình số lượng bạch cầu, tỷ lệ % % bạch cầu

Neutrophile , % bạch cầu Lympho ở nhóm RSV (+) và nhóm RSV (-) tươngđương nhau (p > 0.05)

3.1.2.7 Mối liên quan giữa biến đổi CRP và kết quả xét nghiệm virus

Bảng 3.6 Biến đổi CRP và kết quả xét nghiệm virus

nhóm RSV (-) (p > 0.05)