CÁC yếu tố NGUY cơ gây mù lòa và BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỆNH VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY MÙ LÒA VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ NGUYỄN TRỌNG KHẢI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CHO ĐỀ TÀI

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY MÙ LÒA VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỆNH VÕNG

MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

NGUYỄN TRỌNG KHẢI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

CHO ĐỀ TÀI: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo

đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại hà nam"

Đặt vấn đề

 ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyến hóa glucid mạn tính, bệnh phổ biến

có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, ĐTĐ

 Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm Bệnh VMĐTĐ là biến chứng hay gặp nhất trong bệnh lý mắt do ĐTĐ

 Chuyên đề được xây dựng dựa trên việc phân tích, tổng hợp các kết quả nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam để từ đó chỉ ra các yếu tố nguy cơ quan trọng và biện pháp phòng chống bệnh VMĐTĐ hiệu quả, gồm những nội dung:

Dịch tễ học bệnh VMĐTĐ;

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh VMĐTĐ;

Định nghĩa, khái niệm đái tháo đường

và bệnh võng mạc đái tháo đường

 ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu

do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc là do

có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin

 Bệnh VMĐTĐ là biến chứng của bệnh ĐTĐ tác động lên các mạch máu của võng mạc và hậu quả là:

 Sự thoái triển của các mạch máu VM, sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch và tăng tính thấm của thành mạch gây

ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm thị lực có thể dẫn đến mù lòa.

 Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là bệnh VM tăng sinh, là nguyên nhân dẫn tới mù lòa sau quá trình xuất huyết và sẹo hóa.

Dịch tễ học Bệnh võng mạc đái tháo đường

- Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường

- Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường

TỶ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường

Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ thay đổi tùy theo các tác giả: Châu

Âu là 52%, Châu Á: Trung Quốc: 43,1% (Wang FH 2009), Hồng Công: 21,9% (Wang W.Q 2008), Ấn Độ: 32,4% (Premalate 2009), Việt Nam: 19,8% (Hoàng Thị Phúc và cs 2012)

Theo tài liệu trong nước, tỷ lệ bệnh VM ở bệnh nhân ĐTĐ dao động từ 20-40%, trong đó bệnh VM đe dọa thị lực khoảng 5-15%,

tỷ lệ này phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường huyết

Theo Hoàng Thị Phúc và cộng sự năm 2012: trong số 1987 người bị ĐTĐ ở 10 tỉnh, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ là 19,8% Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương là 27,8%, Bệnh viện Bạch Mai cao hơn từ 37,6 -43%

Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường

Xuất huyết trong tinh thể

 Các mạch máu mới chảy máu vào chất đầy ở trung tâm mắt, làm cho máu chứa đầy trong khoang chứa chất thủy tinh, làm giảm thị lực

 Thường xuất hiện đột ngột, không đau

 Các triệu chứng thường xuất phát từ sự xuất hiện đột ngột của các đốm hoặc vết bẩn trong tầm nhìn của người bệnh,

mờ mắt đột ngột hoặc trong những trường hợp nghiêm trọng, người bệnh có thể bị mù đột ngột

 Một số bệnh nhân thấy thị lực của họ kém hơn vào buổi sáng

Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường

Bong võng mạc

Các mạch máu bất thường kết

hợp với VMĐTĐ kích thích sự

phát triển của mô sẹo, kéo VM ra

khỏi mặt sau của mắt, cuối cùng

gây ra các điểm nổi trong tầm

nhìn, hoặc nghiêm trọng hơn có

thể gây mất thị lực

Tỷ lệ mắc bong VM tăng dần theo độ tuổi, ở nam nhiều hơn ở nữ (3:2), mỗi năm có khoảng 1/10.000 bệnh nhân chưa phẫu thuật đục thủy tinh thể mắc bong VM

Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của Bệnh võng mạc đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ

Thời gian mắc bệnh

 Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán sự phát triển

của bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ xảy ra ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 1 dưới 5 năm bệnh VMĐTĐ là 10%, đái tháo đường typ 2 từ 25% - 40% Tỷ lệ có thể đến 100% ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 cần dùng insulin và 65% ở ĐTĐ không cần dùng insulin Sau 5 năm có 25% người mắc bệnh VMĐTĐ, sau 10 năm là 60%, sau 15 năm là 80% và có 25% bệnh VMĐTĐ tăng sinh

 Tỷ lệ bệnh VMĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự kéo dài thời gian mắc

bệnh ĐTĐ.

Câc yếu tố nguy cơ

Kiểm soát glucose máu

 Glucose máu cao làm tăng hoạt động trao đổi chất và làm tăng các sản phẩm của acid lactic gây giãn mạch

 Bệnh VMĐTĐ là một loại bệnh lý vi mạch (tiểu động mạch trước mao mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch), mạch máu lớn hơn có thể bị ảnh hưởng, với đặc điểm tắc và rò mạch

 Quản lý tốt mức glucose máu do điều trị tích cực có tác dụng làm

giảm nguy cơ tiến triển của bệnh lý VM ở những đối tượng ĐTĐ typ 1 kéo dài ít nhất bốn năm Sự cải thiện kiểm soát chuyển hóa ở nhóm điều trị tích cực kết hợp giảm 21% nguy cơ xấu đi của bệnh

VM, giảm 29% điều trị laser và giảm 24% lấy thể thủy tinh, không

có sự khác biệt về xuất huyết dịch kính và mù một mắt

Các yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp

 Tăng huyết áp là đặc điểm thường gặp ở những người bệnh ĐTĐ có tổn thương mắt

 Nghiên cứu Wisconsin cho thấy, tăng huyết áp ở thời điểm bắt

đầu nghiên cứu có kết hợp với tăng 91% nguy cơ phát triển bệnh VM tăng sinh và tăng 40% nguy cơ phát triển phù hoàng điểm trong 14 năm theo dõi

 Tăng huyết áp luôn là một yếu tố nguy cơ của sự phát triển và

tiến triển của bệnh VMĐTĐ cần được kiểm soát

Các yếu tố nguy cơ

Với bệnh thận do đái tháo đường

Cho đến nay, cơ chế tổn thương thận do ĐTĐ còn chưa rõ Có giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài; cũng có giả thuyết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gel cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận.

 Đái tháo đường typ 1 chiếm khoảng 0,5%

và ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 4% dân số, bệnh

thận gặp khoảng 30% các trường hợp ĐTĐ typ

1 và 20% ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, hầu hết bệnh

nhân có bệnh thận giai đoạn cuối là ĐTĐ typ 2,

bởi vì ĐTĐ typ 2 chiếm 90% trong tất cả các

trường hợp ĐTĐ

Các yếu tố nguy cơ

Tăng lipid và lipoprotein huyết thanh

 Rối loạn chuyển hóa lipid gắn liền với bệnh lý mạch máu, đặc biệt

là bệnh lý võng mạc Điều hòa các rối loạn lipid máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh lý VM ở người mắc bệnh ĐTĐ

 Trong một số nghiên cứu, cholesterol lipoprotein, HbA1c cao đều góp phần có ý nghĩa thống kê vào cấp độ nặng của bệnh VMĐTĐ Việc quản lý tốt chuyển hóa lipid ở người ĐTĐ không chỉ làm giảm các yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch vành mà còn cải thiện tốt tiên lượng cho cả bệnh lý VM

Các yếu tố nguy cơ

Bệnh võng mạc đái tháo đường và thai kỳ

Hiện nay phụ nữ mắc ĐTĐ có thể thụ thai,

mang thai và sinh đẻ thành công.

Khi mang thai bệnh VMĐTĐ thường tiến triển

xấu đi, thông thường trong thời gian từ tháng thứ

4 đến tháng thứ 6, sau đó ổn định ở 3 tháng cuối

của thai kỳ

Nếu khi bắt đầu có thai, bệnh nhân đã có

bệnh VMĐTĐ không tăng sinh thì tỷ lệ tiến triển

thành bệnh VMĐTĐ tăng sinh sẽ tăng từ 6% lên

18% và 38% phụ thuộc vào mức độ bệnh VMĐTĐ

không tăng sinh là nhẹ, vừa hay nặng

Cần tăng tần suất khám mắt trong suốt thời kỳ

Các yếu tố nguy cơ

Đặc điểm về tuổi và giới

Theo Klein R và cộng sự (năm 1984), ở Châu Âu, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi trên và dưới 60 là tương đương nhau

Trong các nghiên cứu ở Việt Nam, theo Tạ Văn Bình (1998) tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở Việt Nam là 52,2 ± 23,1

Theo Nguyễn Quốc Dân (2009) lứa tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ

nhiều nhất 53.5% tỷ lệ nhóm tuổi 40 đến 60 cũng chiếm một tỷ lệ tương đối lớn 44.3% nhóm dưới 40 chiếm lượng nhỏ 2.2% Không

có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa nam và nữ trong

Các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của sự tiến triển của albumin niệu và bệnh thận ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, nhưng các tác động của hút thuốc lá đối với bệnh VM do ĐTĐ thì ít rõ ràng hơn

Tuy bằng chứng về tác hại của

thuốc lá kéo dài đến tiến triển của bệnh VMĐTĐ còn ít các tác giả đề cập đến, nhưng hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho các biến chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch, và những bệnh nhân ĐTĐ nên khuyến cáo

bỏ hút thuốc lá

Các yếu tố nguy cơ

Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hóa

Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình

độ văn hóa cũng như các bệnh khác đều có

tác động rất lớn đến bệnh VMĐTĐ

Các yếu tố trên liên quan mật thiết với

các dịch vụ y tế, khả năng điều chỉnh đường

huyết, khả năng ngăn chặn các diễn biến

xấu của bệnh VMĐTĐ

Trên bệnh nhân ĐTĐ có hoàn cảnh kinh

tế kém, sống xa trung tâm, trình độ hiểu biết

thấp thì dễ mắc bệnh VMĐTĐ hơn những

Cách phòng chống Bệnh võng mạc đái tháo đường

- Các biện pháp chung phòng chống bệnh VMĐTĐ

- Các biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống bệnh VMĐTĐ

Các biện pháp phòng chống bệnh Võng mạc

Đái tháo đường

Thực hiện lối sống lành mạnh

Ăn uống lành mạnh, cân bằng:

giảm lượng muối, chất béo và đường;

giảm cân nếu bị thừa cân, nên đảm bảo

chỉ số BMI từ 18,5-24,9

Tập thể dục đều đặn, ít nhất 150

phút/tuần hoạt động cường độ vừa phải

(đi bộ, đi xe đạp), đi bộ 10.000 bước

mỗi ngày

Dừng hút thuốc lá

Giảm lượng cồn, dưới 14 đơn vị

cồn mỗi tuần

Hiện nay thống nhất ở một điểm là quang đông có tác dụng điều trị nếu được thực hiện sớm và đầy đủ nhất là với bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ Điều trị sớm từ lúc thị lực ít bị ảnh hưởng đã làm cho vấn đề sàng lọc trở thành cần thiết và có ý nghĩa Tuy nhiên khó khăn khi sàng lọc bao gồm:

Tốn kém.

ĐTĐ không đăng ký, không biết mình mắc bệnh và không có bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo trong lĩnh vực VMĐTĐ

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

Mục đích Tiêu chuẩn Đối tượng Phương pháp Trang thiết bị

hiện tổn thương mới

xuất hiện để điều trị

kịp thời.

- Bệnh đã được xác định.

- Nắm được ước lượng về tần xuất và

tỷ lệ tiến triển của bệnh.

- Có phương pháp điều trị hiệu quả.

- Test sàng lọc đơn giản và an toàn

- Có các phương tiện sàng lọc và dễ triển khai.

- Giá cả phải chăng.

Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường:

- ĐTĐ typ 1: sau 5 năm mắc bệnh

- ĐTĐ typ 2: Ngay tại thời điểm phát hiện bệnh

- ĐTĐ thai nghén:

ngay khi có thai Khám lại: tùy theo mức độ tổn thương [10].

- Soi đáy mắt (trực tiếp hoặc gián tiếp);

- Chụp ảnh võng mạc

- Chụp ảnh kỹ thuật

số có hoặc không giãn đồng tử

- Kính Volk + 20D, + 90D.

- Máy chụp đáy mắt.

- Thuốc giãn đồng tử Mydrin-P 1%

- Mẫu bệnh án nghiên cứu và mẫu phiếu phỏng vấn

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

Tình trạng võng mạc Kiểm tra sau (tháng)Không có tổn thương võng mạc, chỉ có các vi phình mạch 12

Không phù hoàng điểm, võng mạc không tăng sinh nhẹ đến trung bình

6-12

Có phù hoàng điểm nhưng không gây triệu chứng lâm sàng, võng mạc không

tăng sinh từ nhẹ đến trung bình 4-6

Có phù hoàng điểm kèm theo triệu chứng lâm sàng, võng mạc không tăng sinh

Bệnh võng mạc không tăng sinh từ nặng đến rất nặng 3-4

Bệnh võng mạc tăng sinh từ nhẹ đến trung bình 2-3

Bệnh võng mạc tăng sinh có yếu tố nguy cơ cao 3-4

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

Xử trí theo mức độ các yếu tố nguy cơ

 Những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao

 Người bệnh có các triệu chứng báo trước

 Khi khám thấy:

Dịch rỉ nhiều xếp thành vòng

Có bất kỳ đặc tính nào của dấu hiệu tiền

tăng sinh hoặc tăng sinh

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Quản lý chặt chẽ glucose máu, phát hiện bệnh, xử trí

kịp thời bệnh võng mạc đái tháo đường

Những người bệnh không có triệu

chứng hoặc có thai

 Kiểm tra định kỳ hàng năm.

 ĐTĐ thai nghén: ngay khi có thai,

chậm nhất 3 tháng thai kỳ

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Quản lý chặt chẽ glucose máu, phát hiện bệnh, xử trí kịp thời

bệnh võng mạc đái tháo đường

Khám sàng lọc để tìm bệnh lý mắt ở người đái tháo đường

 Bởi vì các tổn thương mắt không có biểu hiện lâm sàng, khi đã có

dấu hiệu lâm sàng cũng là lúc các biến chứng đã muộn, đã gây ra những hậu quả bất lợi cho người bệnh Bởi vậy phải khám sàng lọc để có biện pháp giải quyết kịp thời

Tiêu chuẩn đánh giá của các chuyên gia Châu Âu.

 Cần phải hành động ngay lập tức: phải theo dõi liên tục

 Cần can thiệp sớm (mức độ nhẹ hơn)

 Theo dõi kiểm tra thường quy: bệnh lý VM không tăng sinh, không

Các biện pháp phòng chống bệnh võng

mạc đái tháo đường

Quản lý chặt chẽ glucose máu, phát hiện bệnh, xử trí kịp thời

bệnh võng mạc đái tháo đường

Cảnh báo về nguy cơ bệnh lý VM

Giới thiệu mối liên quan chặt chẽ giữa chất lượng kiểm soát

Điều trị ĐTĐ nhất có kết quả luôn là sự kết hợp bộ ba: Chế độ

ăn uống, chế độ luyện tập và chế độ dùng thuốc

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường

Giáo dục người bệnh

ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

• Chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì được

cân nặng lý tưởng, bảo đảm cho sự phát

triển bình thường về thể chất và tinh thần của

người bệnh.

• Đặc điểm ở ĐTĐ typ 1 thường gặp ở lứa tuổi

trẻ vì thế vấn đề thiết lập chế độ dinh dưỡng

cho các đối tượng này cần được đánh giá

đúng mức, có sự phối hợp giữa các thầy

thuốc chuyên ngành nội tiết, dinh dưỡng và

phát triển tâm lý.

• Phải đạt được mục đích giảm cân, nhất là đối với người thừa cân, béo phì.

• Những cân nhắc trong duy trì chế độ ăn: Trên

thực tế đây là nguyên tắc thiết lập chế độ dinh dưỡng cho người mắc bệnh ĐTĐ

• Nguyên tắc: phải hạn chế glucid.

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc

đái tháo đường Giáo dục người bệnh

Chế độ ăn uống

ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

• Lợi ích: Có tác dụng tốt với chuyển hóa lipid,

Tăng độ nhạy của insulin, giảm các stress

• Đánh giá trước khi luyện tập như: tình trạng quản

lý glucose máu, kiểm tra tim mạch, tình trạng

thần kinh, cơ, tình trạng mắt

• Phải tùy thuộc tình trạng cụ thể của người bệnh

để vạch ra kế hoạch tập luyện phù hợp

• Mục đích: điều chỉnh glucse máu thông qua việc làm

giảm tình trạng kháng insulin nhờ giảm cân nặng

• Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập vào khoảng 30 - 45 phút, một tuần tập ít nhất từ 4 -

5 ngày.

• Cần lưu ý ở người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ typ 2 khi luyện tập phải thăm khám kỹ để thiết lập chế độ luyện tập phù hợp

Các biện pháp phòng chống bệnh võng mạc đái

tháo đường

Giáo dục người bệnh

Chế độ tập luyện

ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

- Mục đích điều trị:

+ Glucose huyết tương trước ăn từ 4 - 7 mmol/l.

+ Glucose huyết tương sau ăn từ 5 - 10 mmol/l.

Nguyên tắc sử dụng insulin: người đái tháo

đường typ 1 bắt buộc phải dùng insulin, có thể

dùng bơm tiêm hoặc bút tiêm

- Nguyên tắc:

+ Thuốc phải kết hợp chế độ ăn và luyện tập.

+ Phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu.

+ Khi cần phải sử dụng insulin.