Bước đầu tìm hiểu về biến chứng tai trong do viêm tai xương chũm có cholesteatoma tại bệnh viêm tai mũi họng TW

Do vậynó ăn mòn các thành xương tai giữa và xương chũm gây các biến chứng nhưliệt dây thần kinh mặt, viêm mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não.. Đê nâng cao chất lượn

Cholesteatoma được coi là khối giả u viêm của biểu bì xâm lấn vào taigiữa với 2 đặc tính là tạo vẩy bề mặt và phá hủy xương sâu bên trong Do vậy

nó ăn mòn các thành xương tai giữa và xương chũm gây các biến chứng nhưliệt dây thần kinh mặt, viêm mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não,

áp xe não

Tổn thương tai trong hay còn gọi là biến chứng mê nhĩ Đây là mộttrong những biến chứng thường gặp trong viêm tai xương chũm cócholesteatoma Biến chứng mê nhĩ có thể là viêm mê nhĩ khu trú (rò mê nhĩ),viêm mê nhĩ thanh dịch hoặc viêm mê nhĩ mủ Trong đó rò mê nhĩ thườnggặp nhất chiếm 4-12% các trường hợp Đa số rò mê nhĩ khu trú ở ống bánkhuyên ngoài, những cũng có thể ở ống bán khuyên trên hay ốc tai, triệuchứng chính của rò mê nhĩ là chóng mặt và nghe kém Nếu không phát hiện

và điều trị kịp thời vi khuẩn sẽ xâm nhập qua lỗ rò mê nhĩ gây viêm mê nhĩ

mủ và dẫn đến các biến chứng nội sọ khác như áp xe não, viêm màng não.Quan điểm xử lý biến chứng mê nhĩ đặc biệt rò mê nhĩ do cholestestoma hiệnnay vẫn chưa thống nhất

Ở Việt Nam hiện trong những năm gần đây, với sự phát triển của nộisoi chẩn đoán hình ảnh cũng như kiến thức về điều trị bệnh lý viêm tai đượcnâng cao Tuy nhiên các biến chứng mê nhĩ do viêm tai có cholestestoma vẫnthường gặp để lại hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân như

điếc và chóng mặt Đê nâng cao chất lượng chẩn đoán và phòng ngừa các

biến chứng do viêm tai giữa mạn tính chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu tìm hiểu về biến chứng tai trong do viêm tai xương chũm có cholesteatoma tại bệnh viêm Tai Mũi Họng TW “ với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tai trong của

viêm tai giữa mãn có cholesteatoma.

2 Đối chiếu lâm sàng với mức độ tổn thương do cholesteatoma trong

phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử cholesteatoma

Sau này có một số tên khác được đưa ra như “biểu bì cholesteatoma” củaCushing năm 1922, “u biểu bì” bỡi Critchley và Ferguson năm 1928, “u sừngbỡi Shuknecht năm 1974 Tuy nhiên ngày nay tên gọi cholesteatoma vẫnđược các nhà tai học sử dụng rộng rãi

Năm 1868 Von Troeltsch cho rằng cholesteatoma được tạo ra bởi dịch rỉviêm đã bị cô đặc, bao quanh bởi phản ứng bong vảy của tai giữa

Năm 1889 Habermann đã mô tả hiện tượng viêm thượng nhĩ trong viêmtai xương chũm mãn tính, sau đó ông nghiên cứu viêm tai xương chũm mạntính có cholesteatoma

Năm 1890 Bezold cho là biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng

và phát triển thành cholesteatoma

Năm 1933 Wittmack đã đưa ra giả thuyết về sự hình thànhcholesteatoma thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính, mặc dù ôngchưa chỉ rõ vai trò của vòi nhĩ trong làm giảm sự thông khí

Năm 2000 Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về nguyên nhângây cholesteatoma thượng nhĩ ở trẻ em: Viêm VA mạn tính dẫn đến viêm taikeo, rồi viêm tắc vòi nhĩ gây túi co kéo ở thượng nhĩ dẫn đến hình thànhcholesteatoma dạng túi ở thượng nhĩ.

Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng vàhình ảnh cắt lớp vi tính cholesteatoma tai

Năm 2006, Lê Văn Khảng đã nghiên cứu về đặc điểm cắt lớp vi tính củaviêm tai cholesteatoma

Năm 2009, Lương Hồng Châu đã nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín một

số bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma

Năm 2011, Nguyễn Quỳnh Anh đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em

Năm 2013, Bùi Tiến Thành đã nghiên cứu lâm sàng, thính lực và chẩnđoán hình ảnh cholesteatoma tai giữa thứ phát

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu tai giữa

Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và taitrong gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một khoảng trống chứa không khí, nằm trong xương tháidương Hòm nhĩ giống như một thấu kính mặt lõm có 6 thành nằm theo mặtphẳng dọc đứng chếch từ trước ra sau Hòm nhĩ được chia làm ba phần:Thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ Trong hòm tai giữa có các bộ phận quantrọng như chuỗi xương con, cơ búa, cơ bàn đạp, các dây chằng

1.2.1.1 Các thành của hòm nhĩ:

Thành trên : còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cáchhòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành Ở trẻ em khớpthái dương đá hở nên viêm tai giữa rất dễ dẫn đến viêm màng não

Thành dưới hay còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xươnghẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp hơn thành dướiống tai ngoài độ 1-2 mm tạo thành hố lõm gọi là ngách hạ nhĩ Dây thần kinhnhĩ (Jacobson) nhánh của dây thần kinh số IX chui qua thành này vào hòmtai

Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành nafy hẹp trên rộng dưới,

có ống cơ căng màng nhĩ ở trên và lỗ hòm nhĩ của vòi tai ở dưới Dưới lỗ hòmnhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng ngăn cách với động mạch cảnh trong

Thành sau hay thành chũm: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi làsào đạo Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui

ra tới bám vào cổ xương bàn đạp Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xươngchũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt Giữađoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuốngdưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây thần kinhmặt bắt chéo hòm nhĩ

Thành ngoài: gồm 2 phần

+ Phần trên xương tường thượng nhĩ

+ Phần dưới là màng tai, bờ của màng tai gắn vào rãnh nhĩ bởi vòngsụn xơ Giữa thành màng và thành động mạch cảnh có ống dây thừng nhĩ để

thần kinh nhĩ hòm tai thoát ra.

+ Màng nhĩ: Hình bầu dục lõm ở giữa ngả phía trước, phía ngoàimàng nhĩ có ba lớp, lớp ngoài biểu mô, giữa là lớp xơ và trong là lớp niêmmạc Đường kẻ dọc theo cán búa và đường kẻ vuông góc với đường trên ở rốnnhĩ chia màng nhĩ thành 4 phần không đều nhau Góc sau dưới là nơi chíchrạch màng nhĩ tháo mủ khi VTG có mủ (nhất là VTG cấp mủ)

Hình 1.2 Thành ngoài của hòm nhĩ

Thành trong hay thành mê nhĩ

+ Ụ nhô: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên Trên mặt ụnhô có những rãnh nhỏ (rãnh ụ nhô), cho các nhánh của đám rối nhĩ thuộcthần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm

+ Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn: Ở phía sau ụ nhô được đậy bởi màngnhĩ phụ

+ Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô, có đếxương bàn đạp gắn vào

+ Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ liênquan đoạn bóng của ống bán khuyên sau

+ Lồi thần kinh mặt: Do đoạn 2 của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ

trước ra sau, ở phía trên cửa sổ tiền đình rồi uốn cong xuống thành chũm hòmtai, lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây rất mỏng nên khi viêm tai giữa thầnkinh mặt có thể bị tổn thương

+ Lồi ống bán khuyên ngoài: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt

+ Mỏm hình ốc: Nằm phía trên ụ nhô, có gân cơ căng màng tai (cơ búa)thoát ra đỉnh mỏm

Hình 1.3 Thành trong hòm nhĩ

1.2.1.2 Hệ thống xương con

Xương búa: giống hình chiếc búa, gồm 3 phần

+ Chỏm búa: là đầu trên của xương búa, nằm ở thượng nhĩ, có hìnhcầu, tiếp khớp phía sau với xương đe

+ Cổ búa: phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có haimỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)

+ Cán búa: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nhĩ,

ở đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám vào

Xương đe: giống hình cái đe, gồm có:

+ Thân đe: khớp với chỏm xương búa

+ Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.+ Ngành xuống hay trụ dài: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp vớixương bàn đạp.

Hình 1.4: Hệ thống xương con 1.2.2 Vòi nhĩ

Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòmtai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng, gồm có hai phần:

 Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi Cách ống

cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi Phía trong liên quan độngmạch cảnh ngoài

 Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ,trong đó phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dướingoài Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu

 Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ

1.2.3 Xương chũm

 Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm nhĩ qua sào đạo

 Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xươngchũm thành 3 loại :

1.1.1 Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên

vùng thái dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên

1.1.2 Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào

bào Phần còn lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấmtấm như hạt cát

1.1.3 Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm hầu như không thấy hình ảnh

thông bào

1.3 Tai trong

Là bộ phận nhận cảm của tai nhưng rất phức tạp, tai trong nằm trong mêđạo nhĩ và gồm có 2 hệ thống:

- Một hệ thống gồm các túi, ống được cấu tạo bằng màng, hợp thành một

hệ thống đóng kín không thông với bên ngoài gọi là mê nhĩ màng, trong lòng

mê nhĩ màng chứa một chất dịch gọi là nội dịch

- Một hệ thống gồm các hốc, rãnh được xẻ trong xương đá làm khuônchứa đựng hệ thống trên gọi là mê nhĩ xương

Mê nhĩ màng không hoàn toàn giống mê nhĩ xương, có tiết diện nhỏ hơnnên ở giữa mê nhĩ màng và mê nhĩ xương chúng còn cách nhau một khoangtrong khoang này chứa một chất dịch gọi là ngoại dịch

1.3.1 Mê nhĩ xương

Có 3 phần: tiền đình xương, các ống bán khuyên xương và ốc tai xương.

- Mặt ngoài: có cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn liên quan với hòm tai

- Mặt trong: liên quan 1/3 sau đáy ống tai trong, có 3 ngách:

+ Ngách cầu ở phần trước mặt trong có cầu nang nằm.

+ Ngách bầu dục ở phía sau trên mặt trong có soan nang nằm.

+ Ngách ốc tai ở phần sau dưới mặt trong.

- Mặt trước: liên quan với đoạn 1 cống Fallope của thần kinh mặt ở dướithông với tầng tiền đình của ốc tai bởi một lỗ hình bầu dục

- Mặt sau và trên có các lỗ thông với ống bán khuyên

1.3.1.3 Ốc tai xương

Có hình một con ốc xoắn hai vòng rưỡi nằm trước tiền đình Đáy ốctai hướng vào trong, vòm ốc tai hướng ra ngoài Ốc tai gồm một trụ ốc taihình nón và ống xoắn ốc tai xoắn quanh trụ ốc tai hai vòng rưỡi từ đáy tớivòm ốc tai Trong lòng ống xoắn ốc tai có một mảnh chạy xoắn ốc gọi làmảnh xoắn xương Mảnh này có một bờ quấn quanh trụ ốc tai, một bờ tự donhô vào lòng ống xoắn ốc tai Ống ốc tai(tức phần màng của ốc tai) đi từ bờ

tự do của mảnh xoắn xương tới thành ngoài của ống xoắn ốc tai Mảnh xoắnxương và ống ốc tai chia ống xoắn ốc tai thành hai thang: thang tiền đình ởtrên và thang nhĩ ở dưới Hai thang chứa ngoại dịch và thông nhau tại khexoắn ở vòm ốc tai, một khe nằm giữa vòm ốc tai ở một bên còn bên kia là đầutịt của ống ốc tai và tận cùng mảnh xoắn xương

1.3.2 Mê nhĩ màng

Mê đạo màng bao gồm: mê đạo tiền đình và mê đạo ốc tai

1.3.2.1 Mê đạo tiền đình

Gồm có: soan nang, cầu nang, là 2 túi màng nằm trong tiền đình, các ốngbán khuyên màng nằm trong các ống bán khuyên xương và một hệ thống ốngmàng nhỏ khác

Các ống bán khuyên màng mẽ vào soan nang, soan nang thông với cầunang bởi ống soan cầu nang Cầu nang nối với ống ốc tai qua ống nối, ốngsoan cầu nang lại đổ vào ống nội dịch, ống này tận hết bởi túi nội dịch

* Soan nang: là một túi hình soan chiếm phần trên của tiền đình, nằm áp

vào ngách bầu dục ở thành trong của tiền đình Trên thành ngoài soan nang cóvết soan nang, nhận các sợi soan nang của thần kinh tiền đình Từ phần trướctrong soan nang có một ống nhỏ, gọi là ống soan cầu nang, nối giữa soan nang

và cầu nang rồi đổ vào ống nội dịch Các ống bán khuyên đổ vào soan nangbởi 5 lỗ

* Cầu nang: là một túi nhỏ hơn soạn nang, hình cầu, ở phía trước soan

nang và nằm trong ngách cầu ở thành trong tiền đình xương Trên thành trướccầu nang có vết cầu nang, nhận các sợi cầu nang của thần kinh tiền đình ốctai Từ phần sau của cầu nang cũng tách ra một ống soan cầu nang đổ vào ốngnội dịch

* Các ống bán khuyên màng: là những ống màng nhỏ, nằm trong các ống

bán khuyên xương, nhưng đường kính chỉ bằng 1/4 đường kính ống bánkhuyên xương Có 3 ống bán khuyên màng tương ứng với 3 ống bán khuyênxương và mang cùng tên: ống bán khuyên trước, ống bán khuyên sau và ốngbán khuyên ngoài Mỗi ống bán khuyên màng có 2 đầu mở vào soan nang,gọi là các trụ màng

Hình 1.6 Mê đạo màng

Cũng như ống bán khuyên xương, trụ không phình của ống bán khuyênngoài đổ vào soan nang, gọi là trụ màng đơn Trụ màng không phình của 2ống bán khuyên trước và sau hợp lại để đổ vào soan nang, gọi là trụ màngchung Trụ phình tạo nên các bóng, gọi là trụ màng bóng: có 3 bóng màngcủa 3 ống bán khuyên màng: bóng màng trước, bóng màng sau và bóngmàng ngoài

* Các ống của tiền đình màng:

- Ống soan cầu nang: là một ống màng nhỏ, nối soan nang với cầu nang

và thông với ống nội dịch

- Ống nội dịch: liên tiếp với ống soan cầu nang, chạy qua cống tiền đình

ở trong xương đá và tận hết ở túi nội dịch

- Túi nội dịch: là một túi màng, phình ra ở nơi tận hết của ống nội dịch,nằm dưới màng não cứng, trên mặt sau của phần đá xương thái dương

- Ống nối là một ống màng nhỏ, ngắn, nối giữa phần dưới cầu nang vàđáy của ốc tai màng

1.3.2.2 Mê đạo ốc tai

Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là

cơ quan Corti

Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành

- Thành trên là màng Reissner

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai

- Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy,càng lên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micromet, ở đỉnh  450 m) Cấu trúc nhờ vậy làm cho nó tiếp nhận âm thanh theotần số sóng âm ở từng vùng Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếpnhận ở vùng đáy, còn âm có tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh

- Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dâychằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu vàmột lớp biểu mô tầng

* Cơ quan Corti

Hình 1.8 Cơ quan Corti

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:+ Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơquan Corti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai Phía trongmàng mái có một trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màngđáy để tạo ra sự di chuyển các lông của tế bào thần kinh ở màng mái Màngmái nằm dựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quan Corti, có một khoảng cách

để đảm bảo sự rung động của các lông tế bào thần kinh này

+ Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thànhhai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lên trên chúng hội tụ lạithành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti

+ Các tế bào nâng đỡ gồm:

- Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong Đầutrên của tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tố nâng đỡbao quanh tế bào lông trong

- Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào :

* Tế bào Deiters

* Tế bào Hansen

* Tế bào Claudius

+ Các tế bào giác quan: Gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài

- Tế bào lông trong: Có khoảng 4500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ,đầu nhỏ xếp thành một dãy ở phía trong trụ trong

- Tế bào lông ngoài: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to,xếp thành 3 dãy ở phía ngoài trụ ngoài

Ốc tai được chi phối bởi 3 sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm và lytâm Thần kinh tự động thường đi kèm với các mạch máu và thần kinh của trụ

Vai trò của các sợi ly tâm là ức chế những điểm khác nhau của cơ quanCorti, điều này giúp ta có thể hướng sự chú ý vào các âm nhất định và bỏ quacác âm khác

1.3.3 Dịch mê nhĩ

+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mênhĩ màng, tức là nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầunang, xoan nang, ở vịn tiền đình và vịn nhĩ

+ Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang,trong ống và túi nội dịch, trong ống ốc tai, ống bán khuyên màng Nội dịchđược sản xuất bởi vân mạch

1.4 Những đăc điểm cơ bản về cholesteatoma

1.4.1 Các giả thuyết hình thành cholesteatoma

Cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma hiện nay vẫn chưa rõ ràng Có rấtnhiều giả thuyết về cholesteatoma nhưng không có giả thuyết nào được côngnhận hoàn toàn Các thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma được sửdụng nhiều nhất hiện nay là:

1.4.1.1 Cholesteatoma bẩm sinh:

Cholesteatoma xuất hiện trong hòm nhĩ hoặc xương chũm mà không

có tiền sử chảy mủ tai hoặc phẫu thuật tai và màng nhĩ còn nguyên vẹn.Cholesteatoma bẩm sinh thường khó chẩn đoán, đặc biệt nếu màng nhĩ đục.Theo giả thuyết này, cholesteatoma được hình thành trong xương thái dương

từ một mảnh từ một mảnh biểu bì của lá thai ngoài còn sót lại bên trong lớptrung mô, do đó đôi khi thấy cholesteatoma khu trú trong xương đá mà khôngtổn thương ở xương chũm Thuyết này chỉ đúng với một một tỷ lệ rất thấptrong tổng số các cholesteatoma xương thái dương (chiếm 1/1000 đến 1/200theo một số thống kê) Tuy nhiên một số thuyết gần đây ủng hộ sự xuất hiện

tế bào biểu mô vảy do sự co lõm vi thể của màng nhĩ và hình thànhcholesteatoma ở tai giữa

1.4.1.2 Cholesteatoma mắc phải: cho rằng cholesteatoma được hình thành

sau một nguyên nhân mắc phải nào đó ở viêm tai xương chũm:

- Thuyết di cư biểu bì: cho rằng các tế bào biểu bì ở tai ngoài và màngnhĩ qua lỗ thủng di nhập vào hòm tai và sừng hóa thành cholesteatoma

- Thuyết dị sản biểu mô: Gặp trong viêm tai giữa có lỗ thủng, niêm mạchòm nhĩ viêm đi viêm lại dẫn đến dị sản niêm mạc, chuyển từ biểu mô trụ giảtầng có lông chuyển thành biểu mô lát, biểu mô vảy dạng biểu bì Tuy nhiên

số lượng cholesteatoma trên bệnh nhân viêm tai giữa chỉ chiếm khoảng 30%trong các trường hợp cholesteatoma xương thái dương

- Do chấn thương: gặp trong các trường hợp chấn thương xương tháidương, có tổn thương tai giữa, ống tai ngoài, gây chít hẹp ống tai ngoài, kèmtheo thủng, rách màng nhĩ, gây nhiễm các mảnh biểu bì vào hòm nhĩ.

- Thuyết cấy và xâm lấn: sự hình thành cholesteatomado thầy thuốc gây

ra bới sự lạc chỗ mảnh biểu bì vào tai giữa, lâu ngày hình thànhcholesteatoma Thường gặp trong các phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật chỉnhhình màng nhĩ, đặt ống thông khí

- Thuyết xâm lấn: do các bệnh lý của vòi tai gây áp lực âm trong hòmtai, hình thành túi co kéo dẫn đến các tế bào biểu bì của màng nhĩ bị áp lực

âm trong hòm nhĩ hút vào phía trong, dần dần sừng hóa thành cholesteatoma.Bezold (1891) là ngưởi đàu tiên đưa ra khái niệm về áp lực âm trong tai giữa,

mà nguyên nhân có thể do bán tắc hoặc tắc vòi hoàn toàn, dẫn đến sự co lõmcủa màng trùng và sự thu nhập những mảnh vụn bong vảy từ da ống tai haymàng nhĩ có thể hình thành cholesteatoma Khái niệm này sau đó được mởrộng bỡi Wittmaack(1930) cho rằng túi co kéo thường gặp ở thượng nhĩ hơn

cả do thượng nhĩ kém thông khí hơn so với trung nhĩ, vì vậy thượng nhĩthường có áp lực âm hơn các ngăn khác

1.4.2 Đặc điểm mô bệnh học của cholesteatoma

- Về mặt đại thể: cholesteatoma như một u bọc.

Bên ngoài là lớp vỏ dày, dai màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mô lát, dínhsát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên có màutrắng sáng óng ánh Người ta cho rằng chính lớp vỏ này làm tiêu hủy xươngnên gọi là màng mái

Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu môlẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin

- Về mặt vi thể:

Lớp ngoài là màng mái của cholesteatoma được tạo bỡi một lớp biểu môMalpighi sừng hóa bao gồm: giường biểu mô không gai, không có tổ chứcđệm Theo Abouke màng mái gồm 4 lớp từ trong ra ngoài có cấu tạo tương tựnhư biểu mô da:

Lớp đáy cấu tạo từ biểu mô lát trụ

Lớp malpighi nhiều tầng

Lớp hạt: gồm các tế bào dẹt, trong đó có hạt kerato hyaline

Lớp sừng hóa: rất dày, chứa các enzym khác nhau, trong đó có enzymCollagenase là chất phá hủy tổ chức liên kết của xương rất mạnh

Lớp trong có các thành phần định hình như: keratinocyte, melanocyte,

tế bào langerhand Các thành phần hữu cơ như cholesterin, protein, lipid

1.4.3 Cơ chế phá hủy xương của cholesteatoma:

Các nghiên cứu cho thấy Interleukin 1 ở lớp biểu mô củacholesteatoma có khả năng tích tụ nguyên bào sợi và đại thực bào sản sinh ramen tiêu collagenase và prostaglandin đóng vai trò rất quan trọng trong cơchế tiêu hủy xương của cholesteatoma

Interleukin còn huy động hay bổ sung bạch cầu đa nhân to có nguồngốc từ tủy xương cho sự phá hủy xương

Hoạt động bên trong giữa tế bào biểu bì và tế bào trung mô (tế bàogiống nguyên bào sợi) làm tăng men collagenase, làm tăng tiêu hủy xươngcủa cholesteatoma

1.4.4 Các thể cholesteatoma

1.4.4.1 Theo lâm sàng

Về lâm sàng có 3 thể cholesteatoma: thể ướt, thể vùi, thể khô:

- Cholesteatoma thể ướt: khối cholesteatoma ăn thông với ổ viêmxương và có mủ Đặc điểm loại này rất thối Mủ của cholesteatoma khi hòa

tan vào nước thì tan ra thành những mảnh nhỏ nổi óng ánh trên mặt nước như

xà cừ Thể này hay gặp nhất và gây biến chứng nguy hiểm

- Cholesteatoma khô: xuất tiết ít và mùi không thối, vỏ ngoài của khốicholesteatoma còn nguyên vẹn Thể này thường hay gặp ở thượng nhĩ với lỗthủng ở màng chùng, khối Cholesteatoma không lan rộng

- Cholesteatoma vùi: Cholesteatoma bị chôn vùi trong xương tháidương, không thông thương với bên ngoài, người ta gọi là Cholesteatomanguyên phát Cholesteatoma được hình thành trước khi tai bị viêm Thể này ítgặp, tiến triển âm ỉ nhưng cũng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm

1.4.4.3 Theo lứa tuổi

Cholesteatoma trẻ em: gặp ở lứa tuổi <15 tuổi

Cholesteatome người lớn: gặp ở lứa tuổi >15 tuổi

1.5 Triệu chứng

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Nghe kém: Thường bệnh nhân nghe kém rõ rệt do:

Khối cholesteatoma làm cản trở dao động của xương con

Tiêu hủy xương con làm gián đoạn dẫn truyền

Thông thường nghe kém thường do nghe kém dẫn truyền Ở một sốtrường hợp có nghe kém hỗn hợp do có tổn thương ốc tai kèm theo

Chảy mủ tai với các tính chất :

Thường mủ mùi thối khẳn

Mủ trắng như bã đậu, lổn nhổn trong có các mảnh óng ánh như mủ xà cừ

do mảnh vỏ cholesteatoma vỡ ra

Bơm rửa thấy có váng óng ánh như váng mỡ

Thả vào dung dịch Aldehyt axetic làm biến thành màu xanh lục

Đau đầu đau mặt: thường bệnh nhân không đau, chỉ có cảm giác nặng và

váng đầu, đau khi mủ tai tích lại nhiều hoặc trong đợt hồi viêm của viêm tai giữamạn tính mủ

Chóng mặt: Với biểu hiện chóng mặt xoay không hằng định, động mắt

ngang xoay bỡi sự phá hủy xương ở ống bán khuyên Rò tiền đình là biếnchứng thường gặp chiếm 10% trong số bệnh nhân có cholesteatoma từ lâu

Ù tai

Liệt mặt: dây thần kinh mặt thường bị bộc lộ, tổn thương do bệnh tích

cholesteatoma phá hủy xương, tường dây thần kinh VII gây ra liệt mặt

Viêm tai xương chũm có cholesteatoma còn có các dấu hiệu biểu hiện

do các biến chứng nguy hiểm như: biến chứng nội sọ (viêm màng não, áp xeđại não, áp xe tiểu não), biến chứng mạch máu (viêm tắc tĩnh mạch bên, tĩnhmạch xoang hang), biến chứng xuất ngoại, thoát vị não, màng não

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Lỗ thủng màng nhĩ:

Lỗ thủng thường ở trên màng trùng hoặc ở vùng sau trên của màng căng, vịtrí sát khung xương, bờ nham nhở đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, óng ánh Không phải tất cả các viêm tai xương chũm có cholesteatoma đều cóthủng màng nhĩ Cholesteatoma bẩm sinh màng nhĩ đóng kín, có thể thấy khốicholesteatoma màu trắng ở 1/4 góc trước trên

Đôi khi polyp to bằng đầu đũa che lấp cả ống tai và làm cho mủ khôngthoát ra được

1.5.3 Cận lâm sàng

1.5.3.1 Đo thính lực đồ

Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan Nó cho các nhậnđịnh cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghekém và thể loại nghe kém

Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tốithiểu để nghe được) của âm đơn từng tần số, theo đường khí, theo đườngxương qua đó lập được từng thính lực đồ của từng tai

Qua đo thính lực đồ có thể biểu hiện nghe kém dẫn truyền, tiếp nhậnhoặc hỗn hợp tùy theo giai đoạn, mức độ phá hủy xương con và sự lan rộngcủa tổn thương

Trong thính lực đồ của viêm tai xương chũm có cholesteatoma, đa phần lànghe kém dẫn truyền Chỉ có một số nghe kém hỗn hợp, thậm chí điếc đặc

1.5.3.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương đúng tiêu chuẩn, cho biết chínhxác vị trí của các tổn thương, đánh giá được mức độ lan rộng hay khu trú vàcác biến chứng do cholesteatoma gây ra :

Ưu điểm:

 Xác định được chính xác vị trí tổn thương

 Xác định được mức độ lan rộng của tổn thương

 Đánh giá được tình trạng chuỗi xương con

 Giúp chẩn đoán được các trường hợp lâm sàng nghi ngờ, đặc biệtCholesteatoma bẩm sinh

 Đánh giá được những biến chứng nguy hiểm: thủng trần thượng nhĩ, ròống bán khuyên, apxe não, bộc lộ xoang tĩnh mạch bên, bộc lộ dây VII

 Trong phẫu thuật: cung cấp bản đồ phẫu thuật co các phẫu thuật viên,giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định phẫu thuật và lựu chọn thương pháp phẫuthuật tối ưu

Nhược điểm

 Khó đánh giá được mô học của tổ chức

 Khó thực hiện trên trẻ nhỏ, khi chụp cần thuốc an thần hoặc gây mê

1.5.3.3 Chụp cổng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ sẽ giúp ta phân biệt cholesteatoma từ mô hạt,chất lỏng và các u hạt cholesterol trong tai giữa Một tổn thương lan rộngtrong đỉnh xương đá rất có thể là một cholesteatoma hoặc u hạt cholesterol.Nếu chụp đơn thuần bằng cắt lớp vi tính sẽ không phát hiện được 2 dạng tổnthương này Tuy nhiên với cộng hưởng từ thì có sự khác biệt Qua đó rất quantrọng để hoạch định kế hoạch phẫu thuật

Ưu điểm:

 Cộng hưởng từ đánh giá tốt những biến chứng nội sọ do viêm taixương chũm có cholesteatoma gây ra như: viêm màng não, áp xe ngoài màngcứng, áp xe não, thoát vị não màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên

 Chẩn đoán phân biệt giữa viêm tai không cholesteatoma và cócholesteatoma bằng cách chụp cộng hưởng từ phối hợp với tiêm thuốc đốiquang từ, khi đó những tổn thương viêm tai không có cholesteatoma sẽ ngấmthuốc còn những tổn thương cholesteatoma se không ngấm thuốc (không tăngsinh mạch)

1.6.1 Chẩn đoán xác định viêm tai xương chũm có cholesteatoma

Tiền sử chảy mủ tai hoặc đang chảy mủ tai.

Triệu chứng lâm sàng:

Mủ thối khẳn, màu trắng đục hoặc óng ánh như váng mỡ hoặc lổnnhổn như bã đậu, trong có các mảnh óng ánh do vỏ cholesteatoma vỡ

Nghe kém tăng dần, có thể kèm theo ù tai.

Lỗ thủng màng nhĩ thường hay ở màng chùng hoặc góc sau trên củamàng nhĩ sát khung xương Đôi khi có thể rộng ăn vào tường thượng nhĩ, cóthể thấy cholesteatoma

có cholesteatoma gây ra như viêm màng não, apxe ngoài màng cứng, apxenão, thoát vị não, màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên

Mô bệnh học: lớp vỏ màng mái cho thấy tế bào biểu bì ở cạnh tế bàoliên kết

Phản ứng hóa học: phản ứng với dung dịch Alhydrit acetic chuyểnthành màu xanh lục

1.6.2 Các dấu hiệu gợi ý tổn thương tai trong viêm tai xương chũm có cholesteatom:

Nghe kém hỗn hợp

Chóng mặt

Có hình ảnh tổn thương ống bán khuyên trên phim chụp phim CT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm mê nhĩ do VTG mạn

có cholesteatome vào phẫu thuật tại bệnh viện TMH Trung Ương từ tháng4/2015 đến tháng 3/2018

Các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm :

+ Nhóm nghiên cứu hồi cứu : là những bệnh án được chẩn đoán là viêm

mê nhĩ do VTG mạn có cholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2015 đến tháng3/2017

+ Nhóm nghiên cứu tiến cứu : là những bệnh nhân có triệu chứng tổnthương mê nhĩ như chóng mặt có thể kèm theo điếc tiếp âm do VTG mạn cócholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2017 đến tháng 3/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Bệnh nhân hồi cứu:

Những bệnh án được chẩn đoán là viêm mê nhĩ do VTG mạn cócholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2017

Có đầy đủ các thông tin hành chính và chuyên môn:

 Chẩn đoán trước mổ và sau mổ.

 Phương pháp phẫu thuật

 Các tổn thương tai nhìn thấy lúc phẫu thuật ở các bệnh nhânđược lựa chọn nghiên cứu

2.1.1.2 Bệnh nhân tiến cứu:

Những bệnh nhân có triệu chứng tổn thương mê nhĩ như chóng mặt cóthể kèm theo điếc tiếp âm do VTG mạn có cholesteatome vào điều trị từ tháng4/2017 đến tháng 3/2018 Ở những bệnh nhân này ,trực tiếp làm bệnh án vớiđầy đủ thông tin giống bệnh nhân hồi cứu Tiến hành thăm khám, làm các xétnghiệm đầy đủ, tham gia hội chẩn với các bác sỹ trong bệnh viện, ghi chépđầy đủ quá trình điều trị phẫu thuật, diễn biến của bệnh đến lúc ra viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không đầy đủ các tiêu chuẩn trên

Bệnh nhân có biến chứng mê nhĩ nhưng không phải do VTG mủ mạn cócholesteatome

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang từng ca

có can thiệp với 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu hồi cứu: toàn bộ bệnh án được chẩn đoán là viêm mê nhĩ do

VTG mạn có cholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2017

Cỡ mẫu tiến cứu: toàn bộ những bệnh nhân có triệu chứng tổn thương

mê nhĩ như chóng mặt có thể kèm theo điếc tiếp âm do VTG mạn cócholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2017 đến tháng 3/2018

Cách chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: lấy toàn bộ bệnh nhân,bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Chi số, biến số các thông số nghiên

cứu

Kĩ thuật thu thập thông tin

Công cụ thu thập thông tin Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

miền núi

Phỏng vấn, BA Mẫu bệnh án

nghiên cứu

Triệu chứng cơ năng

Chảy mủ tai Tính chất: liên tục, từng

đợtKhông,≤ 5 năm, > 5 nămMủ: loảng, đặc, như bã

đậuMùi: thối khẳn, hôi thanh

Khám nội soi/

BA

Mẫu bệnh ánnghiên cứu