Study the value of multidetector row computed tomography in the diagnostic staging of gastric cancer

NGUYỄN VĂN SANGNGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ... Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân trong nhómnghiên cứu đã tạo điều

N CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN SANG

N G H I Ê N C Ứ U

LỚP VI TÍNH ĐA

DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ

Trong suốt quá trình học tập và làm luận án tiến sĩ, tôi đã nhận được sựquan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới:

PGS TS Đỗ Đức Cường - Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiêncứu luận án này

PGS TS Triệu Triều Dương- Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trìnhnghiên cứu luận án này

PGS.TS Lâm Khánh - Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đã hướng dẫn tôi trong cách tiếp cận nghiên cứu

PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn - Phó Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,

cùng toàn thể các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ trong Viện phẫu thuật Tiêu hóathuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã giúp đỡ tôi quá trình lấyhạch trong phẫu thuật

PGS TS Trịnh Tuấn Dũng, Ths BS Nguyễn Văn Phú Thắng, BS Đào Anh Tuấn cùng toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên Khoa giải phẫu bệnh,

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp tôi phẫu tích hạch và chẩn đoán kếtquả hạch

PGS TS Nguyễn Minh Lý, Ths BS Nguyễn Tiến Dũng cùng toàn

thể các bác sĩ Khoa gây mê, Hồi sức đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trongphẫu thuật để hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận

án đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi

có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Đào tạo sau đại học, Phòng Kế hoạchtổng hợp và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh cùng các bác sĩ, kĩ thuật viên trongKhoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôitrong thời gian học tập tại bệnh viện

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân trong nhómnghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thăm khám và chẩn đoán bệnh để hoànthành nghiên cứu này

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Sang

Tôi là Nguyễn Văn Sang, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học

Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh xin cam đoan:

1 Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.

TS Đỗ Đức Cường và PGS TS Triệu Triều Dương.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã công bốtại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Sang

Mã bệnh án.

Giải phẫu bệnhNghiên cứuNghiên cứu sinhUng thư dạ dàyUng thư biểu mô dạ dày

American Joint Committee on Cancer

Hội ung thư Hoa Kỳ

Tái tạo đa mặt phẳng

Kĩ thuật nhuộm Hematoxylin EosinJapanese Gastric Cancer Association

Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

Node

Hạch

Negative predictive value

Giá trị dự báo âm tính

Positive predictive value

Giá trị dự báo dương tính

Receiver Operating Characteristic

Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận

Union for International Cancer Control

Hiệp hội ung thư quốc tế

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Giải phẫu bệnh 4

1.1.4 Phân loại 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY 14

1.2.1 Lâm sàng 14

1.2.2 Cận lâm sàng 15

1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 15

1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY 20

1.3.1 Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày 20

1.3.2 Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy 24

1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 33

1.4.1 Nguyên tắc 33

1.4.2 Phẫu thuật 34

1.4.3 Hóa trị liệu 36

1.4.4 Liệu pháp miễn dịch 37

1.5 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 38

1.5.1 Các nghiên cứu của thế giới 38

1.5.2 Nghiên cứu của Việt Nam 40

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 43

2.2.4 Thu thập số liệu và các biến nghiên cứu 44

2.2.5 Phân tích số liệu và các thuật toán 58

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61

3.1.1 Tuổi giới 61

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 62

3.1.3 Phân loại vi thể 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 64

3.2.1 Đặc điểm của u 64

3.2.2 Đặc điểm hạch 68

3.2.3 Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 80

3.3 GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY 81

3.3.1 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T 81

3.3.2 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hạch vùng N.84 3.3.3 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 87

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 91

4.1.1 Tuổi và giới 91

4.1.2 Lâm sàng 92

4.1.3 Phân loại vi thể 92

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 94

4.2.1 Đặc điểm của u nguyên phát 94

4.2.2 Đặc điểm của hạch vùng N 101

TÍNH ĐA DÃY 115

4.3.1 Giá trị chẩn đoán u nguyên phát 115

4.3.2 Giá trị chẩn đoán hạch vùng N 121

4.3.3 Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC 7 126

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC 7 9

Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 10

Bảng 1.3: M – di căn xa 10

Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 12

Bảng 1.6: Vị trí u nguyên phát và các nhóm hạch 14

Bảng 1.7: Bảng đánh giá độ ngấm thuốc của u 27

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xâm lấn T trên CLVT đa dãy 50

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 61

Bảng 3.2: Phân loại theo WHO 2010 63

Bảng 3.3: Vị trí u 64

Bảng 3.4: Chiều dài của u 65

Bảng 3.5: Độ dày của u 66

Bảng 3.6: Giới hạn và độ ngấm thuốc 66

Bảng 3.7: Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho xâm lấn T 67

Bảng 3.8: Mức độ xâm lấn T 68

Bảng 3.9: Giải phẫu bệnh của các nhóm hạch sau mổ 69

Bảng 3.10 Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho các nhóm (1 - 16) 70 Bảng 3.11: Vị trí hạch theo nhóm 1- 16 71

Bảng 3.12: Số lượng hạch theo kích thước 72 Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính giữa kích thước và nhóm hạch gần- xa

73

Bảng 3.15: Liên quan mức độ ác tính và hình dạng hạch 75

Bảng 3.16: Liên quan mức độ ác tính và tính chất ngấm thuốc của hạch 76

Bảng 3.17: Độ ngấm thuốc trung bình của hạch ác tính và lành tính 77

Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước hạch và độ ngấm thuốc 77

Bảng 3.19: Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 80

Bảng 3.20: So sánh chẩn đoán xâm lấn T của CLVT đa dãy và GPB 81

Bảng 3.21: Giá trị của CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T so với GPB. 82

Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong xâm lấn T 83 Bảng 3.23: So sánh chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy và GPB 84

Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy 85

Bảng 3.25: Liên quan giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong hạch vùng N 86 Bảng 3.26: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC của CLVT đa dãy và GPB 87 Bảng 3.27: Giá trị của CLVT đa dãy trong phân giai đoạn bệnh theo AJCC 7 88

Bảng 3.28: Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và độ chính xác của cắt lớp vi tính trong phân chia giai đoạn bệnh 89 Bảng 4.1: Tuổi trung bình và tỉ lệ nam/nữ trong một số nghiên cứu 91

Bảng 4.2: So sánh phân loại vi thể Lauren trong nghiên cứu của một số tác giả 93 Bảng 4.3: So sánh vị trí u trong nghiên cứu của một số tác giả 94

Bảng 4.4: So sánh kích thước u trong nghiên cứu của một số tác giả 96

Bảng 4.6: So sánh độ ngấm thuốc của hạch ác tính và hạch lành tính 112Bảng 4.7: So sánh độ chính xác chung chẩn đoán T với một số tác giả 115Bảng 4.8: So sánh chẩn đoán T với một số tác giả. 116Bảng 4.9: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T1 với

một số tác giả 117Bảng 4.10: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T2 với

một số tác giả 118Bảng 4.11: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T3 với

một số tác giả 119Bảng 4.12: So sánh chẩn đoán hạch vùng N với một số tác giả 121Bảng 4.13: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N0

với một số tác giả 122Bảng 4.14: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N1

với một số tác giả 123Bảng 4.15: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N2

với một số tác giả 124Bảng 4.16: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N3

với một số tác giả 125

Biều đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTDD 62

Biều đồ 3.2: Phân loại theo Lauren 63

Biều đồ 3.3: Tỉ lệ hình dạng hạch trên CLVT đa dãy 75

Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC liên quan đến kích thước ngưỡng hạch lành - ác của

hạch trên CLVT đa dãy 78

Biều đồ 3.5: Phân chia hạch vùng N 79

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD 5

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú 7

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống 7

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8

Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8

Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u 10

Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang 15

Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi 16

Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi 17

Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể 18

Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT 19

Hình 1.12: Cấu tạo thành dạ dày 20

Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày 21

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat 22

Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày 22

Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat 23

Hình 1.17: Xâm lấn T1a của UTDD 27

Hình 1.18: Xâm lấn T2 của UTDD 28

Hình 1.19: Xâm lấn T3 và T4a của UTDD 28

Hình 1.20: Xâm lấn T4b của UTDD 29

Hình 1.21: Hạch quanh dạ dày trên CLVT 31

Hình 1.22: Di căn gan trên CLVT 32

Hình 1.23: Di căn buồng trứng và di căn phúc mạc 33

Hình 2.2 Cách lấy mẫu xét nghiệm GPB 46

Hình 2.3: Các vị trí giải phẫu dạ dày 49

Hình 2.4: Hình ảnh xâm lấn T1a của UTDD 51

Hình 2.5: Hình ảnh xâm lấn T2 của UTDD 51

Hình 2.6: Hình ảnh xâm lấn T3 của UTDD 52

Hình 2.7: Hình ảnh xâm lấn T4a của UTDD 52

Hình 2.8: Hình ảnh xâm lấn T4b của UTDD 53

Hình 2.9: Sơ đồ phân chia hạch 53

Hình 2.10: Phân chia hạch vùng N sử dụng CLVT đa dãy 54

Hình 2.11: Phân hạch vùng sử dụng chụp cắt CLVT đa dãy 54

Hình 2.12: Hình ảnh hạch dọc theo bờ cong lớn 55

Hình 4.1: Typ ruột 93

Hình 4.2: Typ lan tỏa 93

Hình 4.3: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 97

Hình 4.4: Giai đoạn bệnh T1aN0M0 của UTDD 98

Hình 4.5: Giai đoạn bệnh T1bN0M0 của UTDD 99

Hình 4.6: Giai đoạn bệnh T2N2M0 của UTDD 100

Hình 4.7: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 101

Hình 4.8: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 102

Hình 4.9: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 103

Hình 4.10: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 107

Hình 4.11: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 108

Hình 4.12: Giai đoạn bệnh T3N0M0 của UTDD 109

Hình 4.13: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 111

Hình 4.14: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 114

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trênthế giới Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung vàchiếm khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3]

Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh.Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dânbao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88] Tỷ lệmắc UTDD ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36]

UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu môtuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3] Tiên lượng sống của BN phụ thuộcvào mức độ xâm lấn u và hạch ác tính UTDD được chẩn đoán và điều trị sớmthì tỉ lệ sống trên 5 (thậm chí 10 năm) có thể đạt 90% [61], tuy nhiên UTDDthường phát hiện muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau ung thưphổi và ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3]

Chẩn đoán sớm UTDD bằng nội soi được chỉ định khi sàng lọc ở nhữngđối tượng có nguy cơ cao, cho phép sinh thiết để chẩn đoán mô học Tuynhiên phương pháp chẩn đoán này không đánh giá được mức độ xâm lấn của

u, hạch và di căn xa Một phương pháp khác là siêu âm nội soi (EUS) có độnhạy cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành của u Tuy nhiên, do thăm khámbằng tần số cao (> 12MHz), nên EUS không thể để đánh giá hạch ngoài vùng

dạ dày hoặc di căn xa, do đó EUS chỉ giới hạn đến ung thư dạ dày sớm vàđánh giá cho điều trị bảo tồn [41], [83]

Sự tiến bộ không ngừng của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãycho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch và di căn xa [22]

Trong UTDD, giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân

[16], [17], [18], [32] Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi và EUS cóvai trò rất quan trọng trong phân chia TNM, để có chiến lược đối với từng BN

cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước hoặc sau mổ đã và đang đượcnghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu quả đánh giá các bệnh lý ở thành dạdày [13] Trên thế giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy CLVT 16, 64

và 128 dãy đã đánh giá giá trị và hạn chế của phương pháp trong phân chiagiai đoạn của UTDD [22], [62] Tuy nhiên, các tiêu chí về hạch ác tính như vịtrí, kích thước, hình dạng và độ ngấm thuốc vẫn chưa được thống nhất [22]

Ở Việt Nam hiện nay máy chụp CLVT 16 dãy đã được trang bị tớinhiều tuyến y tế và có một số nghiên cứu về TNM, nhưng chỉ thấy nghiên cứu

về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai

đoạn bệnh Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy.

2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh theo T và N của ung thư dạ dày.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY

1.1.1 Khái niệm

Theo tổ chức y tế thế giới chia UTDD thành 2 nhóm chính: Ung thưbiểu mô và ung thư không phải biểu mô [3] Trong nghiên cứu chỉ thực hiệntrên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm một số nguy cơ chính sau:

- Yếu tố môi trường: Được coi trọng là yếu tố hàng đầu Chế độ ăn vàmột số thói quen nấu nướng là nguyên nhân chính Nguồn nước ô nhiễm có chứacác chất như nitrat Người hút thuốc lá có tần suất mắc cao hơn 2 đến 6 lần

- Các yếu tố của cơ địa:

Những người viêm dạ dày vùng hang vị mạn tính có nguy cơ ung thư cao gấp 18 lần

Loét dạ dày: Loét dạ dày ở bờ cong nhỏ (BCN) và loét xơ trai có khảnăng ác tính hóa cao từ 7-10%

Sau cắt dạ dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16%

Polye u tuyến: Khả năng chuyển thành ung thư trung bình đến 30%.Vai trò của H Pylori: WHO năm 1994 đã xếp H Pylori vào nhóm I những tác nhân gây UTDD

- Yếu tố di truyền: Một số chủng tộc có nguy cơ UTDD cao Tuy nhiên chỉ có 4% bệnh nhân UTDD có tiền sử mắc bệnh [5]

1.1.3 Giải phẫu bệnh

Vị trí ung thư:

- Theo chiều dọc: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và toàn bộ

- Theo chiều ngang: Bờ cong lớn (BCL), BCN, thành trước, thành sau

và xung quanh

- Phần lớn u nằm vị trí hang môn vị, BCN, sau đó là tâm vị, hiếm gặp ởhai mặt dạ dày, bờ cong lớn, phình vị

- Theo thống kê của nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là 50

- 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn 2 - 5%, thể lantỏa toàn bộ dạ dày 4 - 10% [3], [5] Châu Âu từ năm 1984 đến 1987, ung thưvùng tâm vị chiếm 47% tổng số trường hợp UTDD ở nam giới da trắng [70]

1.1.3.1 Hình ảnh đại thể

Trong các loại UTDD thì ung thư biểu mô là quan trọng nhất và cũng làphổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95% Sau đó đến u lympho 4%, carcinoid 3%,còn các loại khác ít gặp [5]

Ung thư dạ dày sớm

UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước nhỏhơn 3cm, kín đáo khó xác định Tuy nhiên có thể xác định được bằng giảiphẫu bệnh (GPB) [5]

Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) (2011) đã phân thành 3 typ Ngàynay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước áp dụng [43]:

- Typ I - typ lồi: U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polip, dạng cục hay nhú nhung mao (Villous) Typ I gặp khoảng 20%

- Typ II - typ phẳng, được chia 3 nhóm nhỏ:

IIa - phẳng gồ: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏhơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc bình thườngxung quanh.

IIb - phẳng dẹt: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơichắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại nàykhó phát hiện Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận quamảnh dạ dày sau phẫu thuật

IIc - phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạcxung quanh Lõm có thể do tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt được phủ bởi lớpdịch phù tơ huyết mỏng Typ IIc gặp nhiều nhất: 30 - 50% Theo Craanen M.E(1991) là 38,7% và Sakita T (1991) là 45% [5]

- Typ III - typ loét: Tổn thương có độ dày tương đối rõ, loại này gặp 20

- 40% Typ III thường có kết hợp với các phân nhóm của typ II

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD

(a) Phân loại UTDD sớm của Nhật Bản và (b) Phân loại Borrmann tiền

UTDD (nguồn tác giả Chen CY [20]).

Theo tác giả Chiao-Yun Chen chẩn đoán chính xác 91% u khi sử dụngCLVT đa dãy, trong giai đoạn ung thư sớm rất khó phân biệt được loại IIc(theo phân chia của Borrmann) Để phân biệt giai đoạn ung thư sớm chủ yếudùng siêu âm nội soi (EUS) Nhưng đối với giai đoạn ung thư muộn, có độchính xác cao nếu sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (MPR) [20]

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn:

UTDD giai đoạn muộn gồm 4 thể chính: thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm [5]

mô không xếp loại [5].

Ung thư biểu mô tuyến:

Ung thư biểu mô tuyến tương ứng với typ ruột của Lauren có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc hẹp gồm 4 typ nhỏ

-Ung thư biểu mô tuyến nhú: Tế bào u hình trụ, mức độ bất thường của

tế bào thay đổi, nhân chia thấp có thể gặp dị nhân Tế bào u sắp xếp thành hìnhtuyến có các nhú chia nhánh thành có trục liên kết phát triển trong lòng tuyến Uxâm lấn tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh Mô đệm thường xâmnhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính [5]

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tuyến ống: Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc

ống thẳng hoặc chia nhánh trong một vi trường Các tế bào u hình trụ, hình uhoặc thấp dẹt Trong trường hợp kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thưbiểu mô tuyến đặc Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphoma thìđược gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas)

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Thể này được xác định khi trên 50%

các tế bào u chế nhầy ngoại bào Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u

loại này là các tuyến dãn rộng tạo nang, lòng đầy chất nhầy hoặc các đám, hồnhầy, tế bào u rời rạc chìm trong chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn) Có thểgặp dây tế bào quanh các đám nhày lớn.

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: U có trên 50% tế bào và nhóm tế bào

ung thư chế nhầy nội bào tương, nhân lệch sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bàonhẫn” Tế bào ung thư có 5 hình thái chính: Typ tế bào lớn, bào tương chứa đầychất nhày, nhân nhỏ lệch sát màng tế bào Typ tế bào u có nhân ở trung tâm bàotương giống mô bào không hoặc rất ít nhân chia Typ tế bào ưa toan nguyên sinhchất có chất nhầy ở trung tâm Typ tế bào khác không có hoặc rất ít chất nhầyTyp tế bào hình thoi có rất ít hoặc không có chất nhầy

Trong phân loại Lauren, ung thư tế bào nhẫn xếp vào nhóm lan tỏa, còntrong WHO xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến

Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (nguồn: WHO [88])

Các nghiên cứu thấy rằng UTDD không bao giờ phát sinh trên niêmmạc dạ dày hoàn toàn bình thường.

Ung thư không phải biểu mô bao gồm: u thần kinh ác tính (malignant

schwannoma), ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma), u mô đệm ống tiêu hóa(GIST): Tiềm năng ung thư và ung thư Sarcom Kaposi, u mỡ ác tính(liposarcoma), u lymphô ác tính (malignant lymphoma), loại khác và di cănung thư từ nơi khác đến [88].

1.1.4 Phân loại

 Ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 7

Theo Hiệp Hội ung thư quốc tế năm 2010 đã thống nhất với Hội Ung thư Hoa Kỳ (UICC/AJCC) cách phân loại như sau:

T3

T4

T4aT4b

Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u

(nguồn tác giả Trịnh Tuấn Dũng [3])

Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 [22]

Bảng 1.4: Giai đoạn bệnh TNM [22]

đoạn bệnh AJCC 7 đã được báo cáo là chính xác và có giá trị hơn của

một số tác giả [31], [95] Một số tranh luận chủ yếu là N trong UICC/AJCC 7

đã giảm tương đối so với lần thứ 6 của hệ thống phân chia giai đoạn bệnhtheo AJCC/UICC [63] Tác giả Zhang và cộng sự đề xuất thay đổi cách phânchia hạch vùng như sau: N1 có từ 1-3 hạch hạch ác tính; N2 di căn 4

– 6 hạch ác tính [93] Ngoài ra tiên lượng khác nhau của các phân nhóm củaN3 (N3a và N3b) đã không được phản ánh trong hệ thống phân chia giai đoạnbệnh [45], [91] Tiêu chí chẩn đoán hạch ác tính được bổ sung bởi nhiều tácgiả [85], [90] Có một số tác giả không đồng thuận với phân

giai đoạn bệnh theo AJCC/UICC lần thứ 7 [72], [73] Mục đích phân chia giaiđoạn bệnh theo AJCC là yếu tố quan trọng trong việc xác định phương phápđiều trị thích hợp Tác giả Patel và cộng sự [69], đề xuất một hệ thống nhómmới bằng cách hợp nhất giai đoạn II thành 1 loại và chuyển T2N1 sang giaiđoạn IB và T2N2, T1N3 sang giai đoạn IIIA nhưng không được công nhận.Tháng 1 năm 2018, một hệ thống phân chia mới được công bố là AJCC/UICC(2017) phiên bản 8 [86] khi đó chia N3 thành N3a và N3b

Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 [86]

 Phân vùng hạch theo Kodama.Y

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: Các hạch dọc theo mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh ĐM chủ [53]

Nạo vét hạch D1, D2, D3, D4, theo Kodama (Nhật Bản) tùy theo vị tríUTDD (1/3 dưới, 1/3 giữa, 1/3 trên) và các nhóm hạch nạo vét được thể hiệntại bảng dưới đây:

Bảng 1.6: Vị trí u nguyên phát và các nhóm hạch [53]

Vị trí

Ung thư 1/3 trên

(Tâm phình vị)

Ung thư 1/3 giữa

Ung thư 1/3 dưới

 Phân chia hạch của Adachi

Năm 1995, Adachi đã đưa ra phân chia hạch đơn giản, dễ sử dụng,không phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát gồm 3 mức:

Mức 1: Nhóm hạch quanh dạ dày (perigastric node): Nhóm 1 - 6

Mức 2: Nhóm hạch trung gian (intermediate node): Nhóm 7 - 9

Mức 3: Nhóm hạch xa (distant node):Nhóm 10 - 16 Theo cách phân loại này, mức độ hạch ác tính không phụ thuộc vào vị

trí u nguyên phát, do đó tính chính xác không cao, ít được áp dụng trongnghiên cứu [12]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY.

1.2.1 Lâm sàng

Không có triệu chứng đặc hiệu, thường gặp triệu chứng như mệt mỏi,chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, sút cân Triệu chứng không điển hình như tứcnặng thượng vị, nôn, nuốt nghẹn, thiếu máu, gan to, lách to hoặc

u buồng trứng [1], [62]

Mặc dù nội soi dạ dày đóng góp chính trong chẩn đoán bệnh lý về dạ dày

và hành tá tràng, nhưng X-quang vẫn có vai trò quan trọng nhất định trongmột số trường hợp đặc biệt Đặc biệt trong chụp đối quang kép Năm 1960,Hikoo Shirakabe với kỹ thuật chụp X-quang có đối quang kép cho phép xácđịnh tổn thương rất rõ nét hơn khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày

[83] Ưu điểm của phương pháp này dùng cho BN không có chỉ định nội soi.Nhược điểm chẩn đoán khó khăn hơn và không đáng giá được TNM

Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm (trên điện quang có uống bari sulfat) có đọng thuốc ở niêm mạc, các nếp gấp bị méo và cắt ngắn (mũi tên: ổ đọng

thuốc của u) (nguồn tác giả Jacques Reeders [40])

1.2.3.2 Nội soi - sinh thiết dạ dày.

Nội soi dạ dày được áp dụng rộng rãi, ít tai biến Một số BN hẹp môn

vị, các u gây hẹp môn vị sẽ gây khó khăn nhiều cho nội soi và sinh thiết [83]

Tuy nhiên nội soi dạ dày không đánh giá được TNM

Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi

Hình A: Ung thư dạ dày giai đoạn sớm tổn thương (mũi tên).

Hình B: Ung thư xâm lấn dạ dày giai đoạn muộn Quan sát nội soi hang

vị thấy nếp gấp dạ dạy là ổ loét nông có giả mạc (mũi tên)

(nguồn tác giả Jacques Reeders [40] và See TC [80])

1.2.3.3 Siêu âm nội soi (EUS).

Siêu âm nội soi (EUS) đã được sử dụng như là phương thức chẩn đoánxâm lấn T trước khi mổ và hệ thống hạch N của UTDD [29],[83] Đặc biệt,EUS có thể phân biệt các lớp của thành dạ dày và đã được coi là phương thứcvới độ chính xác cao hơn trong việc đánh giá độ dày của xâm lấn lớp thành dạdày ung thư so với các phương thức khác [83] EUS đánh giá xâm lấn T tốtnhưng không đánh giá được TNM

Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi

A: T1 chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc

B: T3 xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc (nguồn tác giả Shirakabe Hikoo [83])

1.2.3.4 Cộng hưởng từ (CHT)

Đối với CHT, khi nghiên cứu đối với bệnh nhân UTDD bị hạn chế bởinhịp thở và nhu động ruột, chi phí cao, độ phân giải không gian thấp hơnCLVT đa dãy hoặc EUS [22]

Sato và cộng sự nghiên cứu trên 12 BN đã báo cáo độ chính xác (Acc)100% của tất cả các lớp thành dạ dày trong một nghiên cứu bằng máy CHT1,5 Tesla [78] Kim IY và cộng sự nghiên cứu trên 20 BN đã báo cáo kết quảnghiên cứu sử dụng máy CHT 1,5 Tesla cho kết quả hình ảnh chuỗi xungT1W có tiêm thuốc đối quang từ thể hiện rõ ba lớp của thành dạ dày (thanhmạc và niêm mạc tăng tín hiệu, lớp cơ giảm tín hiệu) với độ chính xác xâmlấn T là 74% và độ chính xác 47% của hạch vùng N [48]

Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể

A: Hình ảnh T1W coronal sau tiêm thuốc đối quang từ thấy dày không đều thành dạ dày (mũi tên)

B: Hình ảnh T2W thấy u (mũi tên) phá hủy lớp cơ của thành dạ dày.

C: Chuỗi xung Diffusion thấy u tăng tín hiệu (mũi tên) biểu hiện hạn chế khuếch tán.

D: Đại thể dạ dày cắt bán phần (nguồn tác giả Choi joon – Ii [22])

1.2.3.5 PET/CT

Trong 2 thập kỷ qua, PET/CT đã tăng độ chính xác trong đánh giá mức

độ chuyển hóa của rất nhiều tổn thương ác tính, có ảnh hưởng đến việc chẩnđoán bệnh nhân ung thư ở các giai đoạn bệnh khác nhau Sự khác biệt giữathông tin chức năng được cung cấp bởi PET/CT và hình thái của hình ảnh củaCLVT đa dãy đã chỉ ra rằng những thay đổi về kích thước hoặc cấu trúc củacác mô và cơ quan là chưa đủ để đánh giá tổn thương ác tính PET/CT vai tròchính là phát hiện di căn xa [71]

Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT

Hình A: U trên nội soi có kích thước 3,5 cm, CLVT thấy ngấm thuốc mạnh

(mũi tên) PET-CT cho thấy SUVmax 4,7 sự hấp thụ FDG tập trung

ở tổn thương Kết quả GPB là T1bN1M0

Hình B: U trên nội soi 3,1 cm CLVT đa dãy u nhô ra (mũi tên) PET-CT cho

thấy SUVmax 9,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương Kết quả GPB là T1aN1M0.

Hình C: U trên nội soi 3 cm, CLVT thấy ngấm thuốc mạnh (mũi tên)

PET-CT cho thấy SUVmax 7,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương Kết quả GPB là T1bN1M0 (nguồn: tác giả Woo Seong Jeong [89])

1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

1.3.1 Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày.

1.3.1.1 Giải phẫu CLVT dạ dày bình thường.

 Thành dạ dày

Thành dạ dày gồm 3 lớp: Chẩn đoán vào lúc dạ dày căng nhất

- Niêm mạc: Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại

- Dưới niêm mạc và lớp cơ: Giảm tỷ trọng

-Chuỗi hạch bạch huyết tụy – lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2trên thân vị.

Mạng bạch huyết dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch huyết thựcquản, nhưng ít lưu thông với mạng bạch huyết tá tràng nên ung thư môn vịkhông lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong nhỏ [8]

Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày

(nguồn tác giả Nguyễn Quang Quyền [8]).

1.3.1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính đa dãy và liên quan của dạ dày

 Giải phẫu dạ dày các mặt cắt ngang trên cắt lớp vi tính đa dãy

- Tâm vị: Nằm trước thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đường giữa 2,5cm.

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat

1. Gan 2 Bờ cong lớn 3 Phình vị 4 Lách (nguồn tác giả Romans Luis E [74])

Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày.

1. Dây chằng liềm 2 ĐM và tĩnh mạch thành vị trái 3 Không khí trong dạ dày 4.

Dạ dày (chứa đầy barisunfat) 5 Lá lách, 6 ĐM lách 7 Thận trái 8 Tuyến thượng thận trái 9 Cơ hoành 10 Túi thần kinh và tủy sống 11.ĐM chủ bụng 12 Tĩnh mạch chủ dưới 13 Tĩnh mạch cửa 14 Gan 15 Gai ngang cột sống 16 Xương Sườn 17 Đại tràng ngang 18 Tĩnh mạch lách 19 Tủy thận trái 20 Vỏ thận trái

21. Thân đốt sống22 Tuyến thượng thận phải 23 Đuôi tụy.

(nguồn tác giả Romans Luis E [74])