Study the value of multidetector row computed tomography in the diagnostic staging of gastric cancer

NGUYỄN VĂN SANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆ

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

UNG THƯ DẠ DÀY

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và làm luận án tiến sĩ, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới:

PGS TS Đỗ Đức Cường - Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu luận án này

PGS TS Triệu Triều Dương- Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu luận án này

PGS.TS Lâm Khánh - Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đã hướng dẫn tôi trong cách tiếp cận nghiên cứu

PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn - Phó Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,

cùng toàn thể các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ trong Viện phẫu thuật Tiêu hóa thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thầy đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trong phẫu thuật

PGS TS Trịnh Tuấn Dũng, Ths BS Nguyễn Văn Phú Thắng,

BS Đào Anh Tuấn cùng toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên Khoa giải phẫu

bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp tôi phẫu tích hạch và chẩn đoán kết quả hạch

PGS TS Nguyễn Minh Lý, Ths BS Nguyễn Tiến Dũng cùng toàn

thể các bác sĩ Khoa gây mê, Hồi sức đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trong phẫu thuật để hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận

án đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi

có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Đào tạo sau đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh cùng các bác sĩ, kĩ thuật viên trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại bệnh viện

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thăm khám và chẩn đoán bệnh để hoàn thành nghiên cứu này

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

Hà Nội, ngày tháng năm

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Sang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Sang, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học

Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh xin cam đoan:

1 Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS TS Đỗ Đức Cường và PGS TS Triệu Triều Dương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã công bố

tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên

cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

này

Hà Nội, ngày tháng năm

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Sang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

UTBMDD Ung thư biểu mô dạ dày

Tiếng Anh

Độ chính xác

AJCC American Joint Committee on Cancer

Hội ung thư Hoa Kỳ

Siêu âm nội soi

Di căn

MIP Maximum Intensity Projection

Hình ảnh tái tạo theo tỉ trọng tối đa

Tái tạo đa mặt phẳng

JGCA Japanese Gastric Cancer Association

Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

Hạch

Giá trị dự báo âm tính

Tỉ suất chênh

PAS Kĩ thuật nhuộm Periodic Axid-Ship

PET/CT Positron Emission Tomograpgy - PET

Phương pháp chụp cắt lớp positron

PPV Positive predictive value

Giá trị dự báo dương tính

ROC Receiver Operating Characteristic

Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận

T Tumor

U

U hạch di căn

UICC Union for International Cancer Control

Hiệp hội ung thư quốc tế

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Giải phẫu bệnh 4

1.1.4 Phân loại 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY 14

1.2.1 Lâm sàng 14

1.2.2 Cận lâm sàng 15

1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 15

1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY 20

1.3.1 Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày 20

1.3.2 Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy 24

1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 33

1.4.1 Nguyên tắc 33

1.4.2 Phẫu thuật 34

1.4.3 Hóa trị liệu 36

1.4.4 Liệu pháp miễn dịch 37

1.5 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 38

1.5.1 Các nghiên cứu của thế giới 38

1.5.2 Nghiên cứu của Việt Nam 40

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu 42

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 43

2.2.4 Thu thập số liệu và các biến nghiên cứu 44

2.2.5 Phân tích số liệu và các thuật toán 58

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61

3.1.1 Tuổi giới 61

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 62

3.1.3 Phân loại vi thể 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 64

3.2.1 Đặc điểm của u 64

3.2.2 Đặc điểm hạch 68

3.2.3 Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 80

3.3 GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY 81

3.3.1 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T 81

3.3.2 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hạch vùng N 84

3.3.3 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 87

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 91

4.1.1 Tuổi và giới 91

4.1.2 Lâm sàng 92

4.1.3 Phân loại vi thể 92

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 94

4.2.1 Đặc điểm của u nguyên phát 94

4.2.2 Đặc điểm của hạch vùng N 101

4.2.3 Đặc điểm di căn 114

4.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 115

4.3.1 Giá trị chẩn đoán u nguyên phát 115

4.3.2 Giá trị chẩn đoán hạch vùng N 121

4.3.3 Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC 7 126

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC 7 9

Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 10

Bảng 1.3: M – di căn xa 10

Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 12

Bảng 1.6: Vị trí u nguyên phát và các nhóm hạch 14

Bảng 1.7: Bảng đánh giá độ ngấm thuốc của u 27

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xâm lấn T trên CLVT đa dãy 50

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 61

Bảng 3.2: Phân loại theo WHO 2010 63

Bảng 3.3: Vị trí u 64

Bảng 3.4: Chiều dài của u 65

Bảng 3.5: Độ dày của u 66

Bảng 3.6: Giới hạn và độ ngấm thuốc 66

Bảng 3.7: Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho xâm lấn T 67

Bảng 3.8: Mức độ xâm lấn T 68

Bảng 3.9: Giải phẫu bệnh của các nhóm hạch sau mổ 69

Bảng 3.10 Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho các nhóm (1 - 16) 70 Bảng 3.11: Vị trí hạch theo nhóm 1- 16 71

Bảng 3.12: Số lượng hạch theo kích thước 72

Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính giữa kích thước và nhóm hạch gần- xa 73

Bảng 3.14: Liên quan kích thước trung bình với các đặc điểm về nhóm và

hình dạng hạch 74

Bảng 3.15: Liên quan mức độ ác tính và hình dạng hạch 75

Bảng 3.16: Liên quan mức độ ác tính và tính chất ngấm thuốc của hạch 76

Bảng 3.17: Độ ngấm thuốc trung bình của hạch ác tính và lành tính 77

Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước hạch và độ ngấm thuốc 77

Bảng 3.19: Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 80

Bảng 3.20: So sánh chẩn đoán xâm lấn T của CLVT đa dãy và GPB 81

Bảng 3.21: Giá trị của CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T so với GPB 82

Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong xâm lấn T 83

Bảng 3.23: So sánh chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy và GPB 84

Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy 85

Bảng 3.25: Liên quan giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong hạch vùng N 86

Bảng 3.26: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC của CLVT đa dãy và GPB 87

Bảng 3.27: Giá trị của CLVT đa dãy trong phân giai đoạn bệnh theo AJCC 7 88

Bảng 3.28: Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và độ chính xác của cắt lớp vi tính trong phân chia giai đoạn bệnh 89

Bảng 4.1: Tuổi trung bình và tỉ lệ nam/nữ trong một số nghiên cứu 91

Bảng 4.2: So sánh phân loại vi thể Lauren trong nghiên cứu của một số tác giả 93

Bảng 4.3: So sánh vị trí u trong nghiên cứu của một số tác giả 94

Bảng 4.4: So sánh kích thước u trong nghiên cứu của một số tác giả 96

Bảng 4.5: So sánh hạch trên CLVT đa dãy đối chiếu với hạch ác tính

trên GPB 105 Bảng 4.6: So sánh độ ngấm thuốc của hạch ác tính và hạch lành tính 112 Bảng 4.7: So sánh độ chính xác chung chẩn đoán T với một số tác giả 115 Bảng 4.8: So sánh chẩn đoán T với một số tác giả 116 Bảng 4.9: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T1 với

một số tác giả 117 Bảng 4.10: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T2 với

một số tác giả 118 Bảng 4.11: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T3 với

một số tác giả 119 Bảng 4.12: So sánh chẩn đoán hạch vùng N với một số tác giả 121 Bảng 4.13: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N0

với một số tác giả 122 Bảng 4.14: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N1

với một số tác giả 123 Bảng 4.15: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N2

với một số tác giả 124 Bảng 4.16: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N3

với một số tác giả 125

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTDD 62 Biều đồ 3.2: Phân loại theo Lauren 63 Biều đồ 3.3: Tỉ lệ hình dạng hạch trên CLVT đa dãy 75 Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC liên quan đến kích thước ngưỡng hạch lành - ác của

hạch trên CLVT đa dãy 78 Biều đồ 3.5: Phân chia hạch vùng N 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD 5

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú 7

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống 7

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8

Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8

Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u 10

Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang 15

Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi 16

Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi 17

Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể 18

Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT 19

Hình 1.12: Cấu tạo thành dạ dày 20

Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày 21

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat 22

Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày 22

Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat 23

Hình 1.17: Xâm lấn T1a của UTDD 27

Hình 1.18: Xâm lấn T2 của UTDD 28

Hình 1.19: Xâm lấn T3 và T4a của UTDD 28

Hình 1.20: Xâm lấn T4b của UTDD 29

Hình 1.21: Hạch quanh dạ dày trên CLVT 31

Hình 1.22: Di căn gan trên CLVT 32

Hình 1.23: Di căn buồng trứng và di căn phúc mạc 33

Hình 2.1: Máy CLVT 16 dãy đầu dò đặt tại Khoa CĐHA, Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108 44

Hình 2.2 Cách lấy mẫu xét nghiệm GPB 46

Hình 2.3: Các vị trí giải phẫu dạ dày 49

Hình 2.4: Hình ảnh xâm lấn T1a của UTDD 51

Hình 2.5: Hình ảnh xâm lấn T2 của UTDD 51

Hình 2.6: Hình ảnh xâm lấn T3 của UTDD 52

Hình 2.7: Hình ảnh xâm lấn T4a của UTDD 52

Hình 2.8: Hình ảnh xâm lấn T4b của UTDD 53

Hình 2.9: Sơ đồ phân chia hạch 53

Hình 2.10: Phân chia hạch vùng N sử dụng CLVT đa dãy 54

Hình 2.11: Phân hạch vùng sử dụng chụp cắt CLVT đa dãy 54

Hình 2.12: Hình ảnh hạch dọc theo bờ cong lớn 55

Hình 4.1: Typ ruột 93

Hình 4.2: Typ lan tỏa 93

Hình 4.3: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 97

Hình 4.4: Giai đoạn bệnh T1aN0M0 của UTDD 98

Hình 4.5: Giai đoạn bệnh T1bN0M0 của UTDD 99

Hình 4.6: Giai đoạn bệnh T2N2M0 của UTDD 100

Hình 4.7: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 101

Hình 4.8: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 102

Hình 4.9: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 103

Hình 4.10: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD 107

Hình 4.11: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 108

Hình 4.12: Giai đoạn bệnh T3N0M0 của UTDD 109

Hình 4.13: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 111

Hình 4.14: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD 114

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung và chiếm khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3]

Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000 dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dân bao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88] Tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36]

UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3] Tiên lượng sống của BN phụ thuộc vào mức độ xâm lấn u và hạch ác tính UTDD được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỉ lệ sống trên 5 (thậm chí 10 năm) có thể đạt 90% [61], tuy nhiên UTDD thường phát hiện muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau ung thư phổi và ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3]

Chẩn đoán sớm UTDD bằng nội soi được chỉ định khi sàng lọc ở những đối tượng có nguy cơ cao, cho phép sinh thiết để chẩn đoán mô học Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán này không đánh giá được mức độ xâm lấn của u, hạch

và di căn xa Một phương pháp khác là siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành của u Tuy nhiên, do thăm khám bằng tần số cao (> 12MHz), nên EUS không thể để đánh giá hạch ngoài vùng

dạ dày hoặc di căn xa, do đó EUS chỉ giới hạn đến ung thư dạ dày sớm và đánh giá cho điều trị bảo tồn [41], [83]

Sự tiến bộ không ngừng của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy cho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch và di căn xa [22] Trong UTDD, giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân

[16], [17], [18], [32] Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi và EUS có vai trò rất quan trọng trong phân chia TNM, để có chiến lược đối với từng BN

cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước hoặc sau mổ đã và đang được nghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu quả đánh giá các bệnh lý ở thành dạ dày [13] Trên thế giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy CLVT 16, 64 và 128 dãy đã đánh giá giá trị và hạn chế của phương pháp trong phân chia giai đoạn của UTDD [22], [62] Tuy nhiên, các tiêu chí về hạch ác tính như vị trí, kích thước, hình dạng và độ ngấm thuốc vẫn chưa được thống nhất [22]

Ở Việt Nam hiện nay máy chụp CLVT 16 dãy đã được trang bị tới nhiều tuyến y tế và có một số nghiên cứu về TNM, nhưng chỉ thấy nghiên cứu về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai

đoạn bệnh Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy

trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy

2 Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh theo T và N của ung thư dạ dày

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY

1.1.1 Khái niệm

Theo tổ chức y tế thế giới chia UTDD thành 2 nhóm chính: Ung thư biểu mô và ung thư không phải biểu mô [3] Trong nghiên cứu chỉ thực hiện trên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm một số nguy cơ chính sau:

- Yếu tố môi trường: Được coi trọng là yếu tố hàng đầu Chế độ ăn và một số thói quen nấu nướng là nguyên nhân chính Nguồn nước ô nhiễm có chứa các chất như nitrat Người hút thuốc lá có tần suất mắc cao hơn 2 đến 6 lần

- Các yếu tố của cơ địa:

Những người viêm dạ dày vùng hang vị mạn tính có nguy cơ ung thư cao gấp 18 lần

Loét dạ dày: Loét dạ dày ở bờ cong nhỏ (BCN) và loét xơ trai có khả năng ác tính hóa cao từ 7-10%

Sau cắt dạ dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16%

Polye u tuyến: Khả năng chuyển thành ung thư trung bình đến 30% Vai trò của H Pylori: WHO năm 1994 đã xếp H Pylori vào nhóm I những tác nhân gây UTDD

- Yếu tố di truyền: Một số chủng tộc có nguy cơ UTDD cao Tuy nhiên chỉ có 4% bệnh nhân UTDD có tiền sử mắc bệnh [5]

1.1.3 Giải phẫu bệnh

Vị trí ung thư:

- Theo chiều dọc: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và toàn bộ

- Theo chiều ngang: Bờ cong lớn (BCL), BCN, thành trước, thành sau

và xung quanh

- Phần lớn u nằm vị trí hang môn vị, BCN, sau đó là tâm vị, hiếm gặp ở hai mặt dạ dày, bờ cong lớn, phình vị

- Theo thống kê của nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là 50

- 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn 2 - 5%, thể lan tỏa toàn bộ dạ dày 4 - 10% [3], [5] Châu Âu từ năm 1984 đến 1987, ung thư vùng tâm vị chiếm 47% tổng số trường hợp UTDD ở nam giới da trắng [70]

1.1.3.1 Hình ảnh đại thể

Trong các loại UTDD thì ung thư biểu mô là quan trọng nhất và cũng

là phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95% Sau đó đến u lympho 4%, carcinoid 3%, còn các loại khác ít gặp [5]

Ung thư dạ dày sớm

UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước nhỏ hơn 3cm, kín đáo khó xác định Tuy nhiên có thể xác định được bằng giải phẫu bệnh (GPB) [5]

Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) (2011) đã phân thành 3 typ Ngày nay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước áp dụng [43]:

- Typ I - typ lồi: U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polip, dạng cục hay nhú nhung mao (Villous) Typ I gặp khoảng 20%

- Typ II - typ phẳng, được chia 3 nhóm nhỏ:

IIa - phẳng gồ: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc bình thường xung quanh

IIb - phẳng dẹt: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại này khó phát hiện Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận qua mảnh dạ dày sau phẫu thuật

IIc - phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt được phủ bởi lớp dịch phù tơ huyết mỏng Typ IIc gặp nhiều nhất: 30 - 50% Theo Craanen M.E (1991) là 38,7% và Sakita T (1991) là 45% [5]

- Typ III - typ loét: Tổn thương có độ dày tương đối rõ, loại này gặp

20 - 40% Typ III thường có kết hợp với các phân nhóm của typ II

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD (a) Phân loại UTDD sớm của Nhật Bản và (b) Phân loại Borrmann tiền

UTDD (nguồn tác giả Chen CY [20])

Theo tác giả Chiao-Yun Chen chẩn đoán chính xác 91% u khi sử dụng CLVT đa dãy, trong giai đoạn ung thư sớm rất khó phân biệt được loại IIc (theo phân chia của Borrmann) Để phân biệt giai đoạn ung thư sớm chủ yếu dùng siêu âm nội soi (EUS) Nhưng đối với giai đoạn ung thư muộn, có độ chính xác cao nếu sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (MPR) [20]

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn:

UTDD giai đoạn muộn gồm 4 thể chính: thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm [5]

mô không xếp loại[5].

Ung thư biểu mô tuyến:

Ung thư biểu mô tuyến tương ứng với typ ruột của Lauren có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc hẹp gồm 4 typ nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến nhú: Tế bào u hình trụ, mức độ bất thường

của tế bào thay đổi, nhân chia thấp có thể gặp dị nhân Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia nhánh thành có trục liên kết phát triển trong lòng tuyến U xâm lấn tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính [5]

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tuyến ống: Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc

ống thẳng hoặc chia nhánh trong một vi trường Các tế bào u hình trụ, hình u hoặc thấp dẹt Trong trường hợp kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thư biểu mô tuyến đặc Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphoma thì được gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas)

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Thể này được xác định khi trên 50%

các tế bào u chế nhầy ngoại bào Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u

loại này là các tuyến dãn rộng tạo nang, lòng đầy chất nhầy hoặc các đám, hồ nhầy, tế bào u rời rạc chìm trong chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn) Có thể gặp dây tế bào quanh các đám nhày lớn

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy (nguồn: WHO [88])

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: U có trên 50% tế bào và nhóm tế bào

ung thư chế nhầy nội bào tương, nhân lệch sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bào nhẫn” Tế bào ung thư có 5 hình thái chính: Typ tế bào lớn, bào tương chứa đầy chất nhày, nhân nhỏ lệch sát màng tế bào Typ tế bào u có nhân ở trung tâm bào tương giống mô bào không hoặc rất ít nhân chia Typ tế bào ưa toan nguyên sinh chất có chất nhầy ở trung tâm Typ tế bào khác không có hoặc rất ít chất nhầy Typ tế bào hình thoi có rất ít hoặc không có chất nhầy

Trong phân loại Lauren, ung thư tế bào nhẫn xếp vào nhóm lan tỏa, còn trong WHO xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến

Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (nguồn: WHO [88])

Các nghiên cứu thấy rằng UTDD không bao giờ phát sinh trên niêm mạc dạ dày hoàn toàn bình thường

Ung thư không phải biểu mô bao gồm: u thần kinh ác tính (malignant

schwannoma), ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma), u mô đệm ống tiêu hóa (GIST): Tiềm năng ung thư và ung thư Sarcom Kaposi, u mỡ ác tính (liposarcoma), u lymphô ác tính (malignant lymphoma), loại khác và di căn

ung thư từ nơi khác đến [88]

1.1.4 Phân loại

 Ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 7

Theo Hiệp Hội ung thư quốc tế năm 2010 đã thống nhất với Hội Ung thư Hoa Kỳ (UICC/AJCC) cách phân loại như sau:

Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC 7 [22]

T - u nguyên phát

TX Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm

mạc dạ dày, màng đáy chưa bị phá vỡ

T1 U xâm lấn mô đệm ở niêm mạc hoặc lớp hạ niêm mạc

T1a U phá vỡ đáy, nhưng vẫn khư trú ở lớp niêm mạc

T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc

T2 U xâm lấn tới lớp cơ

T3 U xâm lấn tới dưới thanh mạc

T4 U xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận

T4a U xâm lấn thanh mạc

T4b U xâm lấn các cấu trúc lân cận

Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u

(nguồn tác giả Trịnh Tuấn Dũng [3])

Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 [22]

một số tác giả [31], [95] Một số tranh luận chủ yếu là N trong UICC/AJCC

7 đã giảm tương đối so với lần thứ 6 của hệ thống phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC/UICC [63] Tác giả Zhang và cộng sự đề xuất thay đổi cách phân chia hạch vùng như sau: N1 có từ 1-3 hạch hạch ác tính; N2 di căn 4 – 6 hạch ác tính [93] Ngoài ra tiên lượng khác nhau của các phân nhóm của N3 (N3a và N3b) đã không được phản ánh trong hệ thống phân chia giai đoạn bệnh [45], [91] Tiêu chí chẩn đoán hạch ác tính được bổ sung bởi nhiều tác giả [85], [90] Có một số tác giả không đồng thuận với phân giai đoạn bệnh theo AJCC/UICC lần thứ 7 [72], [73] Mục đích phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC là yếu tố quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị thích hợp Tác giả Patel và cộng sự [69], đề xuất một hệ thống nhóm mới bằng cách hợp nhất giai đoạn II thành 1 loại và chuyển T2N1 sang giai đoạn IB và T2N2, T1N3 sang giai đoạn IIIA nhưng không được công nhận Tháng 1 năm 2018, một hệ thống phân chia mới được công bố

là AJCC/UICC (2017) phiên bản 8 [86] khi đó chia N3 thành N3a và N3b

Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 [86]

 Phân chia vùng hạch theo các tác giả Nhật Bản

 Phân vùng hạch theo Kodama.Y

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: Các hạch dọc theo mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh ĐM chủ [53]

Nạo vét hạch D1, D2, D3, D4, theo Kodama (Nhật Bản) tùy theo vị trí UTDD (1/3 dưới, 1/3 giữa, 1/3 trên) và các nhóm hạch nạo vét được thể hiện tại bảng dưới đây:

Ung thư 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,

11,2,10 12,13,14 15,16 Ung thư 1/3 dưới

(Hang môn vị) 3,4,5,6 1,7,8,9

11,12,13, 14,2,10 15,16 D0: Không nạo vét hạch

D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 (N1)

D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 và 2 (N1 và N2)

D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2 và 3 (N1, N2 và N3)

D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, 3 và 4 (N1, N2, N3 và N4)

 Phân chia hạch của Adachi

Năm 1995, Adachi đã đưa ra phân chia hạch đơn giản, dễ sử dụng, không phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát gồm 3 mức:

Mức 1: Nhóm hạch quanh dạ dày (perigastric node): Nhóm 1 - 6

Mức 2: Nhóm hạch trung gian (intermediate node): Nhóm 7 - 9

Mức 3: Nhóm hạch xa (distant node): Nhóm 10 - 16 Theo cách phân loại này, mức độ hạch ác tính không phụ thuộc vào vị trí u nguyên phát, do đó tính chính xác không cao, ít được áp dụng trong nghiên cứu [12]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

1.2.1 Lâm sàng

Không có triệu chứng đặc hiệu, thường gặp triệu chứng như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, sút cân Triệu chứng không điển hình như tức nặng thượng vị, nôn, nuốt nghẹn, thiếu máu, gan to, lách to hoặc

u buồng trứng [1], [62]

Mặc dù nội soi dạ dày đóng góp chính trong chẩn đoán bệnh lý về dạ dày

và hành tá tràng, nhưng X-quang vẫn có vai trò quan trọng nhất định trong một

số trường hợp đặc biệt Đặc biệt trong chụp đối quang kép Năm 1960, Hikoo Shirakabe với kỹ thuật chụp X-quang có đối quang kép cho phép xác định tổn thương rất rõ nét hơn khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày [83] Ưu điểm của phương pháp này dùng cho BN không có chỉ định nội soi Nhược điểm chẩn đoán khó khăn hơn và không đáng giá được TNM

Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm (trên điện quang có uống bari sulfat) có đọng thuốc ở niêm mạc, các nếp gấp bị méo và cắt ngắn (mũi tên: ổ đọng thuốc

của u) (nguồn tác giả Jacques Reeders [40])

1.2.3.2 Nội soi - sinh thiết dạ dày

Nội soi dạ dày được áp dụng rộng rãi, ít tai biến Một số BN hẹp môn

vị, các u gây hẹp môn vị sẽ gây khó khăn nhiều cho nội soi và sinh thiết [83] Tuy nhiên nội soi dạ dày không đánh giá được TNM

Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi

Hình A: Ung thư dạ dày giai đoạn sớm tổn thương (mũi tên)

Hình B: Ung thư xâm lấn dạ dày giai đoạn muộn Quan sát nội soi hang vị thấy nếp gấp dạ dạy là ổ loét nông có giả mạc (mũi tên)

(nguồn tác giả Jacques Reeders [40] và See TC [80])

1.2.3.3 Siêu âm nội soi (EUS)

Siêu âm nội soi (EUS) đã được sử dụng như là phương thức chẩn đoán xâm lấn T trước khi mổ và hệ thống hạch N của UTDD [29],[83] Đặc biệt, EUS có thể phân biệt các lớp của thành dạ dày và đã được coi là phương thức với độ chính xác cao hơn trong việc đánh giá độ dày của xâm lấn lớp thành dạ dày ung thư so với các phương thức khác [83] EUS đánh giá xâm lấn T tốt nhưng không đánh giá được TNM

Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi

A: T1 chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc B: T3 xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc (nguồn tác giả Shirakabe Hikoo[83])

1.2.3.4 Cộng hưởng từ (CHT)

Đối với CHT, khi nghiên cứu đối với bệnh nhân UTDD bị hạn chế bởi nhịp thở và nhu động ruột, chi phí cao, độ phân giải không gian thấp

hơn CLVT đa dãy hoặc EUS [22]

Sato và cộng sự nghiên cứu trên 12 BN đã báo cáo độ chính xác (Acc) 100% của tất cả các lớp thành dạ dày trong một nghiên cứu bằng máy CHT 1,5 Tesla [78] Kim IY và cộng sự nghiên cứu trên 20 BN đã báo cáo kết quả nghiên cứu sử dụng máy CHT 1,5 Tesla cho kết quả hình ảnh chuỗi xung T1W

có tiêm thuốc đối quang từ thể hiện rõ ba lớp của thành dạ dày (thanh mạc và niêm mạc tăng tín hiệu, lớp cơ giảm tín hiệu) với độ chính xác xâm lấn T là 74% và độ chính xác 47% của hạch vùng N [48]

Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể

A: Hình ảnh T1W coronal sau tiêm thuốc đối quang từ thấy dày không đều thành dạ dày (mũi tên)

B: Hình ảnh T2W thấy u (mũi tên) phá hủy lớp cơ của thành dạ dày C: Chuỗi xung Diffusion thấy u tăng tín hiệu (mũi tên) biểu hiện hạn chế khuếch tán

D: Đại thể dạ dày cắt bán phần (nguồn tác giả Choi joon – Ii [22])

1.2.3.5 PET/CT

Trong 2 thập kỷ qua, PET/CT đã tăng độ chính xác trong đánh giá mức

độ chuyển hóa của rất nhiều tổn thương ác tính, có ảnh hưởng đến việc chẩn đoán bệnh nhân ung thư ở các giai đoạn bệnh khác nhau Sự khác biệt giữa thông tin chức năng được cung cấp bởi PET/CT và hình thái của hình ảnh của CLVT đa dãy đã chỉ ra rằng những thay đổi về kích thước hoặc cấu trúc của các mô và cơ quan là chưa đủ để đánh giá tổn thương ác tính PET/CT vai trò chính là phát hiện di căn xa [71]

Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT

Hình A: U trên nội soi có kích thước 3,5 cm, CLVT thấy ngấm thuốc mạnh

(mũi tên) PET-CT cho thấy SUVmax 4,7 sự hấp thụ FDG tập trung

ở tổn thương Kết quả GPB là T1bN1M0

Hình B: U trên nội soi 3,1 cm CLVT đa dãy u nhô ra (mũi tên) PET-CT

cho thấy SUVmax 9,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương Kết quả GPB là T1aN1M0

Hình C: U trên nội soi 3 cm, CLVT thấy ngấm thuốc mạnh (mũi tên)

PET-CT cho thấy SUVmax 7,6, sự hấp thụ FDG tập trung ở tổn thương Kết quả GPB là T1bN1M0 (nguồn: tác giả Woo Seong Jeong [89])

1.3 CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ

DẠ DÀY

1.3.1 Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày

1.3.1.1 Giải phẫu CLVT dạ dày bình thường

 Thành dạ dày

Thành dạ dày gồm 3 lớp: Chẩn đoán vào lúc dạ dày căng nhất

- Niêm mạc: Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại

- Dưới niêm mạc và lớp cơ: Giảm tỷ trọng

- Chuỗi hạch bạch huyết tụy – lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị

Mạng bạch huyết dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch huyết thực quản, nhưng ít lưu thông với mạng bạch huyết tá tràng nên ung thư môn vị không lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong nhỏ [8]

Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày

(nguồn tác giả Nguyễn Quang Quyền [8])

1.3.1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính đa dãy và liên quan của dạ dày

 Giải phẫu dạ dày các mặt cắt ngang trên cắt lớp vi tính đa dãy

- Tâm vị: Nằm trước thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đường giữa 2,5cm

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat

1 Gan 2 Bờ cong lớn 3 Phình vị 4 Lách (nguồn tác giả Romans Luis E [74])

Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày

1 Dây chằng liềm 2 ĐM và tĩnh mạch thành vị trái 3 Không khí trong dạ dày 4

Dạ dày (chứa đầy barisunfat) 5 Lá lách, 6 ĐM lách 7 Thận trái 8 Tuyến thượng thận trái 9 Cơ hoành 10 Túi thần kinh và tủy sống 11.ĐM chủ bụng 12 Tĩnh mạch chủ dưới 13 Tĩnh mạch cửa 14 Gan 15 Gai ngang cột sống 16 Xương Sườn 17 Đại tràng ngang 18 Tĩnh mạch lách 19 Tủy thận trái 20 Vỏ thận trái

21 Thân đốt sống22 Tuyến thượng thận phải 23 Đuôi tụy

(nguồn tác giả Romans Luis E [74])

Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat

(nguồn tác giả Romans Luis E [74])

 Liên quan giải phẫu dạ dày trên CLVT đa dãy

- Thành trước: Dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới Thùy trái gan có một phần nằm ở mặt trước dạ dày

- Thành sau: Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy, lách, tuyến thượng thận và thận trái Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang

và qua mạc treo này liên quan với ruột non

- Bờ cong nhỏ: Nằm gần ĐM thân tạng và được nối với gan bằng mạc nối nhỏ

- Bờ cong lớn: Áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

1.3.2 Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy

1.3.2.1 Cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư dạ dày

Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn

về mặt kỹ thuật, cho phép cắt tốc độ cao, mỏng và tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng mong muốn Kết hợp với dựng hình MPR, hình ảnh tái tạo MIP và 3D cho phép đánh giá tốt hơn giai đoạn bệnh TNM Năm 2005, Kim Hye Jin và cộng sự [47] nghiên cứu trên 92 BN đánh giá T có độ chính xác 77% - 84%, đối với đánh giá N có độ chính xác 62% - 64%, đối với đánh giá M có độ chính xác 84% Cùng thời điểm với nghiên cứu trên, Seishi Kumano (Nhật Bản) [55] nghiên cứu trên 41 BN đã kết luận rằng độ chính xác của CLVT

đa dãy trong đánh giá xâm lấn T là 93%

Theo tác giả Ahmed Ba-Ssalamah và cộng sự [13] đã nhận xét hạch ác tính ở nhóm gần là 6mm (nhóm 1 – 6) và nhóm xa là 8 mm (nhóm 7 – 16), không thể chẩn đoán được hạch ở kích thước 2 - 3mm mặc dù máy có độ giải cao Đối với hạch kích thước 8 mm thì chẩn đoán được độ nhạy (Sn) là 62% và độ đặc hiệu (Sp) là 87% [47]

1.3.2.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Bệnh nhân nhịn ăn 6h trước khi chụp, tiêm tĩnh mạch (TM) 10 – 20

mg thuốc nhóm giãn cơ trơn để giảm nhu động dạ dày Có thể dùng thuốc Buscopan nhằm chống trào ngược Chuẩn bị chụp, cho BN uống 500 – 800

ml nước [30] Có thể cho BN uống một số chất tương phản barisunfat hoặc thuốc cản quang iode không ion hóa để làm rõ chi tiết các lớp niêm mạc dạ dày và thành dạ dày [22] Một số nghiên cứu còn sử dụng chất tạo khí 2g (Gastrovison, Schering) uống với 10 – 20 ml nước cho dạ dày giãn tối ưu Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, có thể bổ sung chếch nghiêng trái hoặc phải để

dễ tìm các vị trí tổn thương [30] Đặt đường truyền tĩnh mạch 100 ml thuốc cản quang tĩnh mạch không ion hóa (ví dụ Ultravist 300 sản xuất tại Đức) với liều lượng 1,5 ml/1kg cân nặng, máy tiêm tự động tốc độ 3 ml/s, kim