NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM DẠ DÀYRUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

GIST có thể gặp ở hầu hết các vị trí trong đường tiêu hóa, phổ biếnnhất là tại dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, hiếm gặp ngoài đường tiêuhóa ,,,,, GIST có 3 típ mô học chính, gặp

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM DẠ

DÀY-RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2017

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM DẠ

DÀY-RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2017

Deep muscular plexus ICC-DMP

Discovered On GIST 1 DOG1

Gastrointestinal stroma tumor GIST

Hematoxylin Eosin HE

High-power field HPF

High-power field HPF

Hóa mô miễn dịch HMMD

Interstitial cells of Cajal ICC

Intramuscular ICC ICC-IM

Magnetic resonance imaging MRI

Myenteric ICC ICC-MY

Myenteric plexus ICC ICC-MP

National Insititute of Health NIH

Ongitudinal muscle LM

Periodic Acid Schiff PAS

Platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide (PDGFRA)

Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET/CT)

Submucosa ICC ICC-SM

Sumucosal plexus ICC-SMP

The American Forces Institute of Pathology AFIP

Tổ chức Y tế thế giới TCYTTG

Union for International Cancer Control UICC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST 3

1.1.1 Tế bào kẽ Cajal 3

1.1.2 Sinh bệnh học của GIST 5

1.2 Lịch sử và dịch tễ học của GIST 7

1.2.1 Lịch sử bệnh 7

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán GIST 8

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 8

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 8

1.4 Giai đoạn lâm sàng của GIST 16

1.4 Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST 19

1.4.1 Dấu ấn CD117 19

1.4.2 Dấu ấn DOG1 20

1.4.3 Dấu ấn CD34 21

1.4.4 Dấu ấn Desmin 21

1.4.5 Dấu ấn KI67 22

1.4.6 Các dấu ấn khác 22

1.5 Các phương pháp điều trị GIST 22

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.2 Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứu 26

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 26

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 27

2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 28

2.3 Xử lý số liệu 29

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm về BN và các típ MBH của GIST 31

3.1.1 Đặc điểm đại thể, tỷ lệ các típ MBH và giai đoạn lâm sàng 31

3.1.2 Mối liên quan giữa đặc điểm GIST với một số yếu tố 34

3.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 35

Chương 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH 13

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của GIST theo AFIP 14

Bảng 1.3 Phân loại NIH sửa đổi 15

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày 18

Bảng 1.5 Giai đoạn và nhóm tiên lượng của GIST ở ruột non 18

Bảng 3.1 Phân bốGIST theo độ tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố của GIST theo vị trí 31

Bảng 3.3 Kích thước trung bình các u GIST 32

Bảng 3.4 Số lượng u 32

Bảng 3.5 Tính chất xâm lấn,vỡ và di căn của u 32

Bảng 3.6 Tỷ lệ các típ MBH của GIST 33

Bảng 3.7 Phân loại mô học của GIST 33

Bảng 3.8 Phân bố của GIST theo nguy cơ 33

Bảng 3.9 Phân bố UMĐSD theo giai đoạn lâm sàng 34

Bảng 3.10 Liên quan giữa các típ MBH của GIST với độ tuổi 34

Bảng 3.11 Liên quan giữa nhóm tuổi với vị trí, kích thước u 34

Bảng 3.12 Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST dạ dày 34

Bảng 3.13 Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST ngoài dạ dày 35

Bảng 3.14 Liên quan giữa típ MBH với vị trí, kích thước u 35

Bảng 3.15 Liên quan giữa típ MBH với số lượng u, tính chất xâm lấn 35

Bảng 3.16 Liên quan giữa típ MBH với giai đoạn lâm sàng 35

Bảng 3.17 Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo típ MBH 35

Bảng 3.18 Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo vị trí u 36

Bảng 3.19 Mức độ bộc lộ với dấu ấn CD117 của các típ MBH 36

Bảng 3.22 Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với nhóm nguy cơ lâm sàng .38Bảng 3.23 Tỉ lệ bộc lộ KI67 với giai đoạn lâm sàng 38

Hình 1.1 Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày; b,

ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng .4Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các

đột biến được xác định trong mỗi exon 6Hình 1.3 Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi chứa các tế bào đồng

dạng xếp thành dải với bào tương ưa toan nhạt 10Hình 1.4 Hình ảnh MBH của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM với bào tương

ưa toan, ranh giới tế bào rõ 11Hình 1.5 Hình ảnh MBH của GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém

biệt hoá 11Hình 1.6 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương

tế bào Khi nhuộm CD 117 20Hình 1.7 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở

bào tương tế bào 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mô đệm dạ dày-ruột (Gastrointestinal stroma tumor-GIST) là u hiếmgặp, chiếm dưới 1% các tổn thương nguyên phát tại đường tiêu hóa Tuynhiên, đây là loại u trung mô phổ biến nhất; chiếm tới 80% các u trung môđường tiêu hóa Trong đó, khoảng 1-3% là u ác tính ,,,,

GIST có thể gặp ở hầu hết các vị trí trong đường tiêu hóa, phổ biếnnhất là tại dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, hiếm gặp ngoài đường tiêuhóa ,,,,,

GIST có 3 típ mô học chính, gặp nhiều nhất là típ tế bào hình thoi, típdạng biểu mô (BM) và típ hỗn hợp tế bào hình thoi-dạng BM Hầu hết các uGIST đều có tiềm năng ác tính, tỉ lệ tái phát cao sau điều trị phẫu thuật , , ,

Trước đây, việc chẩn đoán GIST gặp nhiều khó khăn do dễ nhầm lẫnvới các khối u trung mô khác của đường tiêu hóa Tuy nhiên, cùng với sự tiến

bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB);đặc biệt là phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD) với những dấu ấn đặchiệu và công nghệ sinh học phân tử xác định gen đột biến, thì việc chẩn đoánngày càng chính xác và dễ dàng hơn

Tại Việt Nam, việc chẩn đoán, điều trị GIST hầu như chỉ được thựchiện ở các bệnh viện tuyến Trung ương nơi có đủ phương tiện, kỹ thuật, hóachất như cũng như các thuốc điều trị Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyên sâu

về GIST chưa được thực hiện đầy đủ; đặc biệt, việc xét nghiệm đột biến gen

để chẩn đoán GIST rất tốn kém và chỉ tiến hành được ở một số cơ sở nhấtđịnh với chi phí đắt đỏ Nhận thấy việc chẩn đoán típ mô học cũng như phânloại nguy cơ chính xác có thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở dựa trên cáctiêu bản nhuộm HE và nhuộm các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu với giá thành rẻhơn Do đó, các nhà GPB chẩn đoán chính xác có vai trò rất quan trọng đối

với việc điều trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong và tăng thờigian sống thêm Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về GIST với đề tài:

“Nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u

mô đệm dạ dày-ruột nguyên phát đường tiêu hoá”, nhằm hai mục đích:

1 Tìm hiểu một số đặc điểm mô bệnh học của GIST nguyên phát đường tiêu hóa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2010, tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.

2 Đánh giá sự bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch và tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ bộc lộ KI67 với độ mô học trong GIST nguyên phát đường tiêu hóa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST

1.1.1 Tế bào kẽ Cajal

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh GIST có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal(Interstitial cells of Cajal-ICC), là tế bào điều nhịp của ruột Tế bào Cajal tìmthấy dọc khắp đường tiêu hóa, từ thực quản đến cơ thắt trong của hậu môn ởngười Mạng lưới ICC được phân bố rộng khắp trong lớp dưới niêm mạc(submucosa ; ICC-SM), trong lớp cơ (intramuscular; ICC-IM), deep muscularplexus; ICC-DMP) và giữa 2 lớp cơ (myenteric; ICC-MY) Tuy nhiên, sựphân bố cũng như hình thái học của tế bào này khác nhau tùy thuộc vị trí giảiphẫu và chức năng từng vùng ,,,,

Thực quản có rất ít ICC kết hợp với đám rối thần kinh cơ, hầu hết là cácICC-IM phân tán xen lẫn cơ tròn và cơ dọc; đôi khi tìm thấy giữa đám cơ vân.Động tác nuốt được chỉ huy và đáp ứng một cách hệ thống nhờ trung tâm nuốtcủa hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên, nếu thiếu hụt thì cơ chế thần kinh trong

cơ thực quản sẽ tiếp nhận và thay thế; khi có kích thích sẽ gây ra sự co thắt vàlan truyền nhu động tương tự như tác động của thần kinh trung ương Chính vìvậy, thực quản có một hệ thống kiểm soát sinh học có thể điều hoà đầy đủ nhuđộng và mạng lưới ICC-IM có thể đóng vai trò quan trọng nhất

Dạ dày là nơi duy nhất có sự phân bố ICC khác nhau ở vị trí đầu và cuốicủa cùng một cơ quan ICC-IM phân bố dày đặc tại lớp cơ vòng và cơ dọc ởvùng thân vị, đáy vị và ranh giới với BM thực quản ICC-MY không tồn tạixung quanh các đám rối thần kinh cơ ở những vị trí này, nhưng gặp nhiều ởvùng hang môn vị có rất ít ICC-IM Dọc theo chu vi của vùng hang vị thấycác ICC-MY có mặt hầu hết tại đường cong lớn hơn là ở đường cong nhỏ

ICC-SM tìm thấy ở ranh giới giữa hạ niêm mạc và lớp cơ vòng của môn vị dạdày Những tế bào này có các nhánh bào tương nối với nhau tạo mạng lướilỏng lẻo hơn so với tế bào kẽ ở tế bào cơ gần đó ICC-IM gồm 2 loại là ICCtrong cơ vòng (circular muscle; ICC-CM) và trong cơ dọc (longitudinalmuscle; ICC-LM) ICC-CM là các tế bào có hình thoi phân bố dọc theo các

bó thần kinh, đôi khi thấy trong mô liên kết ICC-IM được cho là có liên quanđến sự tạo nhip và lan truyền sóng chậm trong dạ dày ICC-LM cũng là tếbào hình thoi giống ICC-CM nhưng số lượng ít hơn ICC-MY là tế bào đa cực

có 3-5 nhánh bào tương, tạo nên mạng lưới khá lỏng lẻo bao quanh đám rốithần kinh Dạ dày không có ICC-DMP ,,,,

Hình 1.1 Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày; b,

ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng

Ruột non có 4 típ; ICC-MY giống như ở dạ dày nhưng tạo mạng lưới dàyđặc và chắc chắn hơn ICC-CM của ruột non thường tạo các nhánh bào tươngthứ phát và phân bố thưa thớt, kết hợp với các bó thần kinh dày, không tạomạng lưới riêng ICC- LM tương tự như của dạ dày ICC-DMP liên kết chặtchẽ với các bó thần kinh của đám rối thần kinh cơ sâu, kéo dài theo hai chiềugiữa lớp cơ mỏng ở trong và lớp cơ dày ở ngoài, ngay dưới lớp cơ Chúng là

những tế bào đa cực nhưng tác động chỉ theo hướng nhất định dọc theo chu vi

và phụ thuộc vào mối liên hệ với các bó sợi thần kinh và sợi cơ trơn ,

Ở đại tràng, các ICC bao gồm ICC-MY, ICC- IM và ICC- SM tương tựnhư ở dạ dày

1.1.2 Sinh bệnh học của GIST

Đột biến xảy ra ở hai thụ thể của tyrosin kinase: gen KIT và PDGFRA

(platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide-PDGFRA) có liên

quan đến GIST và xảy ra sớm trong quá trình sinh bệnh học của khối u

Khoảng 80% các u GIST có đột biến tiền gen gây ung thư KIT , Gennày nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q12), mã hóa proteinthuộc họ thụ thể tyrosin kinase; nó kích hoạt sự nhân lên, biệt hóa và tồn tạicủa tế bào Các đột biến trong các exon khác nhau trong gen gây ra sự thayđổi hình dạng ở các phần khác nhau của thụ thể KIT ,,

Đột biến ở exon 11 là loại hay gặp nhất trong GIST, được tìm thấy trongkhoảng 60% trường hợp Các đột biến trong exon 11 nói chung đáp ứng vớiđiều trị bằng Imatinib tốt hơn đột biến ở các exon khác Đợt biến exon 9 làđột biến phổ biến thứ hai sau exon 11; gặp khoảng 10% các trường hợp Ởnhững bệnh nhân (BN) có đột biến exon 9, thường gặp ở GIST tại ruột nonhoặc đại tràng (chiếm khoảng 98% các trường hợp đột biến exon 9) Thực tế,khoảng 2/3 trường hợp GIST xảy ra ở ruột non hoặc đại tràng có đột biến KIT

ở exon 11 và khoảng 25% có đột biến ở exon 9 GIST với đột biến ở exon 9

có tỷ lệ đáp ứng thấp hơn với Imatinib liều chuẩn khi so với đột biến exon 11.GIST có đột biến loại này có phản ứng khá tốt với Sunitinib

Đột biến ở exon 13 và exon 17 khá hiếm gặp, chỉ khoảng 1-2% , ,,

Đột biến gen PDGFRA được phát hiện năm 2003, khá muộn so với độtbiến gen KIT Khoảng 5-7% các trường hợp GIST có đột biến này Gen nằmtrên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 kích hoạt đột biến không xuất hiện ởkhối u khác Nó là một loại protein thụ thể tyrosin kinase típ 3, khi xảy ra đột

biến cũng giống như KIT sẽ gây cho tế bào nhân lên mất kiểm soát và sinh ra.

Vị trí đột biến thường gặp là ở exon 12,14,18, nhiều nhất ở vị trí exon 18;chiếm tới 80% số ca có đột biến gen PDGFRA Những đột biến xảy ra ở một

vị trí cụ thể trong exon 18 của gen và được gọi là đột biến D842V [31].Khoảng 1/3 các BN có đột biến PDGFRA có thể vẫn đáp ứng với Imatinib và/hoặc Sunitinib, nhưng đến 2/3 các trường hợp không đáp ứng với nhữngthuốc này [28],[32],[33]

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các

đột biến được xác định trong mỗi exon [26]

Cơ chế : khi các gen này đột biến sẽ gây bất thường thụ thể tyrosin kinase,

hoạt hóa liên tục các tyrosin kinase típ 3 và truyền tín hiệu vào trong nhân tếbào; làm tế bào mất kiểm soát, nhân lên liên tục và không đi vào con đườngchết theo chương trình ,[35]

1.2 Lịch sử và dịch tễ học của GIST

1.2.1 Lịch sử bệnh

Hầu hết các u GIST là u tế bào hình thoi, trước đây được phân loại như

là các u cơ trơn lành tính hoặc ác tính của dạ dày-ruột Sau khi có HMMD,Mazuz và Clark đã đặt ra thuật ngữ GIST vào những năm 1980 Tuy nhiên,tên GIST chỉ được sử dụng rộng rãi từ năm 1990 sau khi tế bào kẽ Cajalđược nghiên cứu và mô tả chi tiết cùng với sự phát hiện ra đột biến KIT [36].Năm 1996, Rosai đã phân loại những khối u trung mô đường tiêu hoá,bao gồm các típ cơ trơn, típ thần kinh, típ phối hợp, típ không phải cơ trơnhoặc thần kinh GIST được định nghĩa một cách tổng quát là khối u âm tínhvới dấu ấn thần kinh và dấu ấn cơ trơn [37]

Năm 1998, Hirota đã chứng minh đột biến của tiền gen ung thư KIT liênquan đến thụ thể tyrosin kinase typ 3 KIT ở GIST; sau đó nhuộm HMMD đãphát hiện sự bộc lộ CD117 có ở hầu hết các u GIST [24]

Hiện tại, có hai định nghĩa về GIST được sử dụng phụ thuộc vào các nhàbệnh học; phân loại theo nghĩa rộng của Rosai như trên hoặc theo nghĩa hẹpcủa TCYTTG và Mietien Theo phân loại này, GIST được định nghĩa là khối

u trung mô tiên phát phổ biến tại đường tiêu hoá, có đặc điểm lâm sàng từlành tính đến ác tính; thường dương tính với CD117, kiểu hình di truyềntương tự tế bào kẽ Cajal và hầu hết kích hoạt đột biến gen KIT và PDGFRA[11],[38],[39]

1.2.2 Dịch tễ học

GIST là loại u trung mô phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tỉ lệ mắctăng đáng kể trong 30 năm qua , Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc khôngđồng đều giữa các châu lục và quốc gia; Iceland và Thụy Điển 11-14,5/100.000 dân, Châu âu 10 ca/100.000 dân, Mỹ 5000 ca/1 năm từ 2001 [11],[38],[40],[41],[42]

Chủng tộc: có tài liệu báo cáo tỉ lệ mắc GIST ở người da đen cao hơn ởngười da trắng và da vàng [42],[43]

Giới tính: hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và

nữ ngang nhau Tuy nhiên, có một vài tài liệu nam mắc nhiều hơn nữ [42],[43],[44],[45]

Độ tuổi hay gặp là tuổi trung niên, tập trung nhiều ở nhóm tuổi 50-60,trung bình là 58, hiếm găp ở trẻ em [43],[46]

Vị trí: GIST có thể gặp ở tất cả các vị trí trong đường tiêu hoá; cao nhất

là ở dạ dày, chiếm tới 50-70% , 20-30 % ở ruột non, 5-10% ở đại trực tràng,1-5% ở thực quản GIST ngoài đường tiêu hóa rất hiếm gặp; như ở tụy chiếm

<5% trên tổng số GIST, ở mạc treo, mạc nối và sau phúc mạc chiếm 5-10%[8],[9],[45],[47],[48]

Một số công trình nghiên cứu của việt nam trong những năm gần đâycũng thấy vị trí gặp GIST phân bố theo tỉ lệ như trên [5],[25],[30]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán GIST

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

Biểu hiện lâm sàng của GIST rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước và

vị trí khối u Đa số GIST không có triệu chứng và được phát hiện nhờ chẩnđoán hình ảnh và nội soi [52]

Cắt lớp vi tính (Computed tomography-CT) là lựa chọn hàng đầu đểchẩn đoán GIST [53],[54] Các khối u trên CT có những đặc điểm đặc trưng:

kích thước thường lớn hơn 10cm, lắng đọng canxi, bờ bất thường, khôngđồng nhất, chia thuỳ, loét, xâm nhập lớp mỡ xung quanh Các u ngoài lòngruột thường liên quan đến di căn ,,[56],, Chụp CT với thuốc cản quang hiệuquả tốt hơn do bộc lộ rõ các lớp thành ruột và đánh giá tốt sự xâm lấn ra môđệm xung quanh

Chụp cộng hưởng tử (magnetic resonance imaging- MRI) đánh giákhối

u tốt hơn CT, đặc biệt đối với các GIST ở trực tràng và GIST di căn gan

Nội soi dạ dày-thực quản hầu hết thấy lớp biểu mô trơn nhẵn, nguyênvẹn Nhiều trường hợp thấy khối u đảy lồi niêm mạc, lớp biểu mô xung huyếthoặc loét trợt Nhưng kỹ thuật nội soi siêu âm với độ nhạy 92% và độ đặchiệu lên tới 100 % cho thấy GIST thường là khối hình bầu dục, giảm âm, pháttriển từ trên lớp cơ và dưới niêm mạc Những hình ảnh gợi ý ác tính qua nộisoi siêu âm; kích thước u lớn hơn 4cm, bờ không đều, hạch lớn, xuất hiệnnang trong khối ,,

PET/CT (Positron Emission Computed PET/CT) được sử dụng trong giai đoạn đầu hay để theo dõi tiến triển củabệnh; có thể chỉ định chụp trước khi điều trị để so sánh hiệu quả PET xácđịnh GIST di căn gan tốt hơn CT khi tổn thương không rõ ràng PET cũnghiệu quả hơn CT trong đánh giá giai đoạn, sự đáp ứng điều trị, theo dõi táiphát và di căn; cũng như đánh giá tiềm năng ác tính Với GIST, PET có độnhạy 86-100% và thường được sử dụng khi không biết vị trí khối u tiên pháthoặc khi chụp CT nghi ngờ ,,

Tomography-1.3.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các u nóichung cũng như trong chẩn đoán GIST Với các u này, hầu hết việc chẩn đoánđược thực hiện sau phẫu thuật dựa trên các kỹ thuật nhuộm thường quy:Hematoxylin Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS) với độ chính xác lên

và nhọn, chất nhiệm sắc mịn và không nhìn rõ hạt nhân; bào tương ưa toanhoặc bắt hai màu Mô đệm có là chất nhầy hoặc dạng xương nhưng hiếm [67].

Hình 1.3 Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi chứa các tế bào đồng

dạng xếp thành dải với bào tương ưa toan nhạt (HE x400) [67].

Típ tế bào dạng BM chiếm 20-25%: gồm những tế bào hình đa diện cóbào tương bắt màu hồng Các tế bào u đứng thành đám lớn lan toả hoặc thành

ổ, bào tương ưa toan hoặc sáng, nhân có túi

Hình 1.4 Hình ảnh MBH của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM với bào

tương ưa toan, ranh giới tế bào rõ (HE x 400) [67]

Típ hỗn hợp hình thoi-dạng BM: chiếm khoảng các u GIST, thành phầngồm hai loại tế bào có tính chất kể trên

Hình 1.5 Hình ảnh MBH của GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém

biệt hoá (HE x 400) [67].

GIST có hình thái MBH đặc trưng riêng tuỳ vào vị trí gặp tại đườngtiêu hoá [4],[11]

 Ở thực quản, GIST rất hiếm, hình thái chủ yếu là típ tế bào hình thoivới đặc tính dạng sarcom với hoạt động phân bào cao Tuy nhiên,dạng BM cũng đã được báo cáo

 Ở dạ dày, GIST có hình thái đa dạng, hầu hết là tế bào hình thoi,dạng BM chiếm tỉ lệ thấp; nhân đa hình thái không phổ biến, thường

ở dạng BM Có thể gặp một dạng đặc biệt của tế bào hình thoi là típ

xơ cứng với đặc điểm: khối u nhỏ, lắng đọng canxi Các tế bào xếpchủ yếu theo hình hàng dậu, có thể lan toả giống sacom với nhân bấtthường và nhiều nhân chia GIST dạ dày dạng BM giàu tế bào, có thểgặp hình ảnh giả nhú hoặc dạng sarcom

 GIST ruột non chủ yếu là típ tế bào hình thoi với các tế bào có nhânhình thoi hoặc hình trứng, xếp hàng rào-hàng dậu, bào tương không

rõ như GIST ở dạ dày; mạch máu hyalin hoặc huyết khối giống u vỏbao thần kinh Nếu tế bào u có dạng BM thì tỉ lệ nhân chia cao, nguy

cơ là ác tính

 GIST ở đại tràng ngoài những đặc điểm chung như trên còn có thêmđặc điểm sợi collagen ngoài GIST trực tràng thường chỉ gặp típ tếbào hình thoi [4],[11]

1.3.2.3 Phân loại độ mô học và nguy cơ lâm sàng trong GIST

Giống như các khối u khác, các tiêu chuẩn về: kích thước u, hoạt độngphân bào, sự tăng sinh tế bào, hoại tử, chảy máu… có liên quan mật thiết tớitiên lượng và đánh giá mức độ ác tính của khối u Đối với GIST, đánh giáhoạt động phân bào và kích thước u là hai yếu tố quan trọng đã được nghiêncứu nhiều năm

Học viện quốc gia về sức khoẻ của Mỹ (National Insititute of NIH) đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ nguy cơ cho GIST với sự cộng táccủa Fletcher và cộng sự Phân loại này sử dụng hai tiêu chí là kích thước u và

Health-chỉ số phân bào (bảng 1.1) Từ đó, chia GIST thành 4 loại: nguy cơ rất thấp,thấp, trung bình và nguy cơ cao [66].

Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH [66].

Nguy cơ Kích thước u (cm) Chỉ số phân bào/50 HPF

Nguy cơ rất thấp < 2 < 5

Nguy cơ thấp 2-5 < 5

Nguy cơ trung bình < 5 6-10

5-10 < 5Nguy cơ cao

> 5 >5

>10 Chỉ số nhân chia bất kìKích thước bất kì >10

Nhiều nghiên cứu cho thấy, chỉ số phân bào ≥ 5/50HPF, kích thước khối

u ≥10 cm và vị trí khối u chính là các yếu tố tiên lượng độc lập và có giá trịcao Các tiêu chuẩn NIH rõ ràng , có giá trị và dễ áp dụng, mặc dù trong hệthống phân loại này không xác định vị trí khối u là một trong những giúp yếu

tố tiên lượng GIST

Viện giải phẫu bệnh quân đội Hoa Kỳ (The American Forces Institute ofPathology-AFIP) đã phát triển các tiêu chí của NIH bằng cách bằng cách phântích số lượng lớn các trường hợp GIST được theo dõi dài hạn Các nghiên cứu

đó chỉ ra, GIST phát sinh từ dạ dày thường có tiên lượng tốt hơn nhữngtrường hợp phát sinh từ ruột non hoặc trực tràng Do đó, AFIP đề ra các tiêuchuẩn kết hợp vị trí khối u, cùng với kích thước u u và sự phân chia tế bào(bảng 1.2) [68],[69]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của GIST theo AFIP [68],[69]

Thông số về khối u Tỉ lệ BN tiến triển trong thời gian theo dõi lâu

dài và tiềm năng ác tính

GIST dạdày

GISThỗng,hồitràng

GIST tátràng

Đại-trựctràng

1 ≤2 ≤5/50 HPF 0, không 0, không 0, không 0, không

2 2<u≤5 ≤5/50 HPF 1,9%, rất

thấp

4,3%,thấp

8,3%,thấp 8,5%, thấp3a 5<u≤10 ≤5/50 HPF 3,6%, thấp 24%,

trung bình3b >10 ≤5/50 HPF 12%, trung

bình 52%, cao 34%, cao 57%, cao

6b >10 >5/50 HPF 86%, cao 90%, cao 86%, cao 71%, cao

Phân loại của AFIP chính xác hơn, nó cũng chỉ ra rằng; các u GIST cónguồn gốc ruột non và vị trí khác của đường tiêu hoá có tiên lượng kém hơn

do tỉ lệ phân bào và kích thước u lớn hơn so với GIST tại dạ dày

Joensuu đã đề xuất một phiên bản sửa đổi hệ thống đánh giá nguy cơcủa NIH, thêm vào tiêu chuẩn vị trí khối u và khối u vỡ là các yếu tố nguy cơcao [70] Hệ thống này sử dụng 4 yếu tố tiên lượng: kích thước khối u, sựphân bào, vị trí khối u và vỡ khối u (bảng 1 3) Một số nghiên cứu đã chứngminh, nguy cơ tái phát liên quan đến vỡ khối u ở GIST; các khối u thường lớn

và vị trí ngoài dạ dày có khuynh hướng vỡ Tuy nhiên, vỡ khối u được coi làyếu tố tiên lượng độc lập với kích thước u, vị trí và sự phân chia bào [70]

Một điểm quan trọng cần lưu ý là, hệ thống này phân loại những BN có kíchthước u nhỏ (≤ 5 cm) với chỉ số phân bào > 5/50 HPF và những BN có khối ungoài dạ dày kích thước từ 5,1-10 cm với < 5 nhân chia/50 HPF xếp vàonhóm có nguy cơ cao (ngược với hệ thống NIH).

Bảng 1.3 Phân loại NIH sửa đổi (Tiêu chuẩn theo Joensuu) [70]

Nguy cơ Kích thước

(cm)

Chỉ số phân bào/50HPF Vị trí u

Nguy cơ cao

Bất kì Bất kì U vỡ

>10 Bất kì Bất kìBất kì >10 Bất kì

> 5 >5 Bất kì2.1-5 >5 ngoài dạ dày5.1-10 ≤5 ngoài dạ dày

Theo phân loại của TCYTTG 2010 về các u đường tiêu hoá, GIST chiathành 2 nhóm nguy cơ Nhóm nguy cơ cao gồm những trường hợp GIST cóchỉ số nhân chia >5/50HPF, không phụ thuộc vị trí u Nhóm nguy cơ thấp lànhững u có chỉ số nhân chia <5/50HPF[11]

Nhiều báo cáo có theo dõi lâu dài về sau cho thấy hầu hết các u GISTđều có tiềm năng ác tính, thay đổi từ tổn thương nhỏ trở thành ung thư thực

sự Sự tái phát bệnh không phải là hiếm, ngay cả khi khối u đã được cắt bỏhoàn toàn Vì vậy, việc xác định chính xác độ mô học có vai trò quan trọngtrong tiên lượng, hướng dẫn điều trị và theo dõi bệnh

Trước đây, nhiều nghiên cứu lấy yếu tố tiên lượng dựa trên kích thướckhối u và chỉ số phân bào Nhưng theo Metnitinem, kích thước khối u trên

10cm mà hoạt động phân bào thấp vẫn có tiên lượng tốt Vì vậy, kích thướckhối u không liên quan nhiều đến yếu tố tiên lượng; còn chỉ số phân bào chỉphản ánh được giai đoạn M của quá trình phân chia [11],[37] Nhiều nhànghiên cứu khác nhau đã sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán áctính; và đếm chỉ số phân bào trên các tiêu bản nhuộm HE mang tính chủ quan,

có thể nhầm hạt nhân vỡ, nhân tan thành nhân chia Do đó, các nhà nghiêncứu đã tìm ra một chỉ số KI67 giúp dự đoán khả năng ác tính của GIST [71],[72]

KI67 là yếu tố khách quan đánh giá GIST ác tính tốt hơn chỉ số phânbào KI67 đã được sử dụng đánh giá tiên lượng trong ung thư vú, phổi, mômềm, tiền liệt tuyến, cổ tử cung, thần kinh trung ương Tuy nhiên, trong GIST

nó chưa được xác định dù đã được chứng minh có giá trị dự báo tiên lượngGIST Một số nghiên cứu chỉ ra, KI67 là một yếu tố dự đoán độc lập về tỉ lệsống thêm ở tất cả các giai đoạn và mực độ bệnh Tỉ lệ KI67 liên quan đếntiên lượng xấu với các khối u ác tính khác nhau là khác nhau Trong GIST,nhiều tài liệu cho thấy KI67 lớn hơn 10% có ý nghĩa làm tăng mức độ ác tính,khả năng di căn, tái phát, và giảm thời gian sống thêm [73]

1.4 Giai đoạn lâm sàng của GIST

Hiện nay, giai đoạn của GIST trên lâm sàng được áp dụng theo phânloại của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới (Union for InternationalCancer Control-UICC) [74] Cũng giống như các u khác, việc đánh giá giaiđoạn của GIST cùng bao gồm 3 yếu tố sau:

U nguyên phát (Primary tumour-T)

Tx Không xác định được u nguyên phátT0 Không có bằng chứng về u nguyên phátT1 U ≤ 2cm

T2 U > 2cm nhưng ≤ 5cm

T3 U > 5cm nhưng ≤ 10cmT4 U có đường kính lớn nhất > 10cm

Hạch vùng (Regional lymph nodes-N)

No Không có di căn hạch vùngN1 Di căn hạch vùng

Di căn xa (Distant metastasis- M)

M0 Không có di căn xa

M1a Di căn phổiM1b Di căn cơ quan khácNgoài phân loại TNM nói chung như trên, UICC còn đưa ra phân loạigiai đoạn kèm phân nhóm nhóm tiên lượng dành riêng cho các GIST nguyênphát tại dạ dày và các u ngoài dạ dày (bảng 1.4 và bảng 1.5)

Bảng đánh giá giai đoạn GIST ở dạ dày

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày[74]

Bảng 1.5 Giai đoạn và nhóm tiên lượng của GIST ở ruột non (áp dụng cho

các GIST ở thực quản, đại-trực tràng và phúc mạc) [74]

Giai

I T1 or T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp

II T3 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấpIIIA T1 N0 M0 Chỉ số nhân chia caoT4 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp

IIIB T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia caoT3 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao

T4 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao

IV Bất kì T N1 M0 Bất kì

Bất kì T Bất kì N M1 Bất kì

Từ bảng 1.4 và 1.5, có thể thấy các GIST ở dạ dày được xếp loại có tiênlượng tốt hơn các GIST ở vị trí khác khi có cùng kích thước u

1.4 Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST

HMMD kết hợp giữa hai lĩnh vực: mô học và miễn dịch học; là phươngpháp chẩn đoán quan trọng, đặc biệt trong định típ mô học của u HMMDđược sử dụng không chỉ nhằm xác định một mô có hay không sự bộc lộ của

một kháng nguyên (KN) nào đó, mà còn giúp phân biệt sự khác nhau về KNcủa các tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT) khác nhau Sự bộc lộ của phứchợp KN-KT trong kỹ thuật HMMD còn giúp nhận dạng một cách đặc hiệucác dòng tế bào khác nhau trong cùng một mô u.

Trong chẩn đoán xác định và phân biệt GIST với các u trung mô đườngtiêu hóa khác, các dấu ấn miễn dịch chính được sử dụng bao gồm: CD117,DOG1, CD34, Desmin, S100, Ki67 và một số dấu ấn khác tùy từng trườnghợp cụ thể [24],[75],[76],[77]

ức chế hoạt động của Tyrosin kinase, cải thiện đáng kể sự tái phát và di căncủa GIST Sự bộc lộ CD117 dương tính thể hiện ở bào tương và màng tế bào;típ dạng BM dương tính ở rõ màng tế bào, một số khác dương tính dạng điểm

ở vùng thể Golgi cận nhân Khoảng 2-5% các trường hợp GIST âm tính vớiCD117 Ngoài GIST, CD117 có thể bộc lộ trong các u khác, như; u tinh bào,

u dưỡng bào, ung thư BM tế bào nhỏ của phổi, sarcom, u tế bào hạt Tuynhiên, các loại u có đặc điểm lâm sàng và MBH khác với GIST [5],[78], [79],[80]

Hình 1.6 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương

tế bào Khi nhuộm CD 117(x200) [67].

Có nghiên cứu chỉ ra, DOG1 có thể tìm thấy trong u BM và u hắc tố [78],[79], [80]

Hình 1.7 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở

bào tương tế bào (x200) [67].

1.4.3 Dấu ấn CD34

Đây là một loại phosphoglycoprotein xuyên màng-dấu ấn phổ biến cho

tế bào gốc tạo máu và các tế bào nội mô; nó hoạt động như một yếu tố kếtdính tế bào Tỉ lệ bộc lộ CD34 thay đổi tùy theo vị trí của u tại đường tiêuhóa Dấu ấn này không đặc hiệu cho GIST, nhưng nó có mặt ở khoảng 80-85% GIST của dạ dày và 50% GIST của ruột non U ở thực quản và trực tràngbộc lộ với CD34 gần như toàn bộ, lên tới 95-100% [5],[78],[79],[80],[81]

1.4.4 Dấu ấn Desmin

Desmin là một protein tơ trung gian tìm thấy gần đường Z của đơn vị

co cơ (Sarcomer) Nó bộc lộ với bào tương và màng ở các tế bào cơ trơn, cơvân và cơ tim bình thường và hầu hết các u nguồn gốc từ các loại tế bào này.Desmin dương tính với khoảng 2% các trường hợp GIST ở thực quản, 3% vớicác u ở dạ dà và âm tính với GIST ruột non Desmin có thể bộc lộ ở GIST típ

tế bào dạng BM thành ổ [78], [79], [80]

1.4.5 Dấu ấn KI67

Đây là một loại protein đánh dấu cho sự nhân lên của tế bào, trong suốtchu kỳ hoạt động của tế bào (các pha G1,S,G2,M), nhưng không có ở pha G0.Gien mã hóa KI67 là nằm trên nhiễm sắc thể số 10 vị trí q25, được xác địnhlần đầu tiên vào năm 1980 có thời gian bán hủy 1-1,5 giờ [82],[83] KI67 làdấu ấn tốt nhất để xác định sự nhân lên không kiểm soát của tế bào Sự bộc lộmạnh của KI67 thường liên quan chặt chẽ với với giai đoạn lâm sàng cũngnhư độ mô học của khối u [78],[79],[80]

1.4.6 Các dấu ấn khác

 Cytokeratine (CK) là một trong những protein xơ trung gian, tham gia

bộ khung trong bào tương để nâng đỡ tế bào, phân bố ở tất cả các tế bào BM

Ở người, CK là một nhóm chứa 20 phân tử khác nhau được đánh số từ 1-20.Trong chẩn đoán MBH, CK được dùng như một dấu ấn để chứng minh nguồngốc của các u kém biệt hóa AE1/AE3 là nhóm CK chung cho BM, chúng bộc

lộ ở hầu hết các loại BM đơn thuần [5],[79],[80]

 S100 là một protein gắn canxi, bộc lộ ở các tế bào nguồn gốc thần kinhdây sống, như: tế bào Schwann, tế bào hắc tố, tế bào hạt, tế bào sụn, tế bàotạo mỡ, tế bào cơ-BM, tế bào sừng [78],[79],[80]

1.5 Các phương pháp điều trị GIST

Trước đây, khi chưa có liệu pháp đích thì việc điều trị GIST chủ yếu làphẫu thuật, đặt biệt đối với các GIST tại chỗ Hơn nữa, GIST xem loại u trung

mô kháng với xạ trị; đồng thời, vì GIST hầu hết biểu hiện ở đường tiêu hoá vàtại các cơ quan trong ổ bụng nên khi xạ trị sẽ gây tác động xấu đến chức năngcủa các cơ quan quan trọng Tuy nhiên, xạ trị cũng hữu ích ở những BN giaiđoạn tiến triển, giúp kiểm soát chảy máu và các rối loạn khác [84]

Đáp ứng của GIST với hoá chất rất kém, thường dưới 10% Doxorubicin

và Isosfamide là hai loại đã được sử dụng Tuy nhiên, chúng có hoạt tính giới