NHữNG NHÂN Tố TáC ĐộNG ĐếN NGUồN THU CủA QUỹ BảO HIểM Y Tế ở VIệT NAM

NHữNG NHÂN Tố TáC ĐộNG, ĐếN NGUồN THU, CủA QUỹ BảO HIểM Y Tế, ở VIệT NAM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận án này là công trình nghiên cứu độc lập của tôi Các

số liệu, tư liệu được sử dụng trong Luận án có nguồn gốc rõ ràng và trung thực Các đánh giá, kết luận khoa học của Luận án chưa từng được người khác công bố trong bất cứ công trình nào

Tác giả Luận án

Trần Quang Lâm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG BIỂU vi

DANH MỤC HÌNH vii

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỀN VỀ NHỮNG NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 18

1.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế 18

1.1.1 Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế 18

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế 24

1.1.3 Nội dung hoạt động chủ yếu của bảo hiểm y tế 27

1.2 Quỹ BHYT và nguồn thu của quỹ BHYT 29

1.2.1 Quỹ BHYT 29

1.2.2 Nguồn thu của quỹ BHYT 32

1.3 Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế 43

1.3.1 Chính sách pháp luật về BHYT 43

1.3.2 Điều kiện kinh tế - xã hội 45

1.3.3 Nhận thức của người dân và công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT 48

1.3.4 Chất lượng khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT 49

1.3.5 Tổ chức thu BHYT 51

1.3.6 Công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát 52

1.3.7 Đối tượng tham gia và cơ cấu đối tượng tham gia BHYT 53

1.3.8 Mức đóng góp BHYT 54

1.4 Nguồn thu và phát triển nguồn thu của quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 55

1.4.1 Nguồn thu và phát triển nguồn thu của quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới 55

1.4.2 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 60

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 72

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH NHỮNG NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 73

2.1 Thực trạng nguồn thu và thu của quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 73

2.1.1 Nguồn thu và kết quả thu BHYT 73

2.1.2 Mức đóng BHYT 74

2.1.3 Tổ chức công tác thu BHYT 77

2.1.4 Cân đối thu - chi quỹ BHYT 78

2.2 Phân tích các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam 79

2.2.1 Chính sách pháp luật BHYT 80

2.2.2 Điều kiện kinh tế - xã hội 83

2.2.3 Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật 95

2.2.4 Chất lượng khám chữa bệnh BHYT 96

2.2.5 Thủ tục tham gia, thu phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 98

2.2.6 Công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát BHYT 99

2.2.7 Đối tượng tham gia, cơ cấu đối tượng tham gia và mức đóng BHYT 100

2.3 Đánh giá chung về phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 105

2.3.1 Kết quả đạt được 105

2.3.2 Hạn chế và nguyên nhân 107

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 112

CHƯƠNG 3: QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM113 3.1 Quan điểm và định hướng phát triển nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam 113

3.1.1 Quan điểm 113

3.1.2 Định hướng và mục tiêu phát triển nguồn thu quỹ BHYT Việt Nam 117

3.2 Giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam 118

3.2.1 Tiếp tục cụ thể hoá và hoàn thiện hệ thống chính sách pháp luật BHYT 119

3.2.2 Tăng cường công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về BHYT 121

3.2.3 Quản lý chặt chẽ các đối tượng tham gia BHYT, nhất là những đối tượng có quan hệ lao động 123

3.2.4 Nâng cao chất lượng KCB BHYT 126

3.2.5 Đổi mới công tác thu và quản lý nguồn thu của quỹ BHYT 128

3.2.6 Đầu tư có hiệu quả quỹ dự phòng và số tiền nhàn rỗi của quỹ BHYT 130

3.2.7 Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin và từng bước hiện đại hoá công nghệ thông tin trong quản lý BHYT 131

3.2.8 Cụ thể hóa chức năng, nhiệm vụ và những vấn đề có liên quan đến đại lý BHYT 131

3.2.9 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các cá nhân và tổ chức có hành vi vi phạm pháp luật BHYT 133

3.3 Kiến nghị 134

3.3.1 Đối với Quốc hội 134

3.3.2 Đối với Chính phủ 135

3.3.3 Đối với Bộ y tế 136

3.3.4 Đối với BHXH Việt Nam 137

3.3.5 Đối với cấp uỷ Đảng và chính quyền 137

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 138

PHẦN KẾT LUẬN 139

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 140

TÀI LIỆU THAM KHẢO 141

PHỤ LỤC 152

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Số người tham gia theo loại hình BHYT 68

Bảng 2.1: Kết quả thu BHYT (2010 - 2014) 73

Bảng 2.2: Mức đóng bình quân của một người tham gia BHYT (2010 - 2014) 75

Bảng 2.3: Chênh lệch thu - chi quỹ BHYT (2010 - 2014) 79

Bảng 2.4: Số người tham gia BHYT bình quân và tổng thu BHYT bình quân qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT 81

Bảng 2.5: Đánh giá về sự phù hợp của chính sách pháp luật BHYT với điều kiện kinh tế - xã hội 83

Bảng 2.6: Mối quan hệ giữa tăng trưởng kinh tế - thu nhập - mức đóng BHYT (2010 - 2014) 84

Bảng 2.7: Mô tả thống kê các biến số trong mẫu 1 87

Bảng 2.8: Tỷ lệ đi khám có sử dụng BHYT 88

Bảng 2.9: Mô tả thống kê các biến số trong mẫu 2 88

Bảng 2.10: Kết quả chạy mô hình 89

Bảng 2.11: Đánh giá về công tác tuyên truyền,phổ biến chính sách pháp luật BHYT 95

Bảng 2.12: Đánh giá về chất lượng KCB BHYT ở Việt Nam hiện nay 96

Bảng 2.13: Nhận xét về chất lượng KCB, thủ tục tham gia và phí BHYT ở Hưng Yên (năm 2013) 97

Bảng 2.14: Đánh giá về thủ tục tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT 98

Bảng 2.15: Đánh giá về công tác thu phí BHYT 99

Bảng 2.16: Tính toán các nhân tố tác động đến tổng thu BHYT ở Việt Nam theo 2 loại đối tượng: Đối tượng bắt buộc và đối tượng tự nguyện 102

Bảng 2.17: Các nhân tố tác động đến tổng thu BHYT ở Việt Nam theo các đối tượng tự đóng phí và ngân sách Nhà nước đóng phí 104

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hiệu quả của chia sẻ rủi ro 25

Hình 1.2: Hoạt động của quỹ BHYT 31

Hình 1.3: Nguồn thu của quỹ BHYT 35

Hình 1.4: Chi tiêu công cho y tế so với thu nhập (2011) 47

Hình 1.5: Hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam 66

Hình 1.6: Tổng số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT giai đoạn 2010-2014 67

Hình 1.7: Cơ cấu của BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện 68

Hình 2.1: Thu BHYT giai đoạn 2010 - 2014 74

Hình 2.2: Mức đóng bình quân của một người tham gia BHYT (2010 - 2014) 76

Hình 2.3: Số người tham gia BHYT bình quân và tổng thu BHYT bình quân qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT 82

Hình 2.4: Tỷ lệ bao phủ của BHYT qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT 82

Hình 2.5: Xác suất ảnh hưởng cận biên khi đi khám chữa bệnh và nhóm thu nhập 92

Hình 2.6: Xác suất ảnh hưởng cận biên của yếu tố khu vực và giáo dục 93

Hình 2.7: Xác suất ảnh hưởng cận biên của vùng 94

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là những chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta Những loại hình bảo hiểm này luôn là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi nước, nhất là trong điều kiện khí hậu trái đất biến đổi nhanh chóng theo chiều hướng bất lợi và tốc độ già hoá dân số đang diễn ra nhanh chóng như hiện nay Ở nước ta, sau khi nền kinh tế chuyển đổi sang cơ chế thị trường, Đảng và Nhà nước đã có những quan điểm, chủ trương cụ thể về lĩnh vực y tế và theo tinh thần Đại hội VI của Đảng là: "Nhà nước và nhân dân cùng làm" [29] Từ quan điểm này mà chính sách BHYT đã ra đời và từng bước phát triển đến ngày nay Tại Đại hội VIII của Đảng, chủ trương phát triển BHYT lần đầu tiên được đưa vào Nghị quyết với định hướng "Tăng đầu tư của Nhà nước, kết hợp với tạo thêm nguồn kinh phí khác cho y tế như phát triển BHYT" [30] Tiếp đến Đại hội IX lại chỉ rõ: "Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới BHYT toàn dân" [31] Đại hội X và XI chủ trương phát triển BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước đã thể hiện rõ hơn theo tinh thần: "Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng, phát triển mạnh mẽ hệ thống BHXH, BHYT tiến tới BHYT toàn dân" [32], [33] Thực hiện quan điểm và định hướng trên, chúng ta đã thể chế hoá chính sách BHYT bằng một loạt các văn bản có tính pháp lý cao và bắt đầu là Nghị định 299/HĐBT năm 1992, Nghị định 58/1998/NĐ-CP năm 1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP năm

2005 và cao nhất là Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009

Từ khi BHYT được thực hiện ở nước ta đến nay, tác động của nó đến đời sống kinh tế - xã hội là rất lớn Cụ thể, số người tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, đến nay đã có gần 70% dân số tham gia BHYT, kéo theo đó là nguồn thu của quỹ BHYT cũng tăng nhanh, từ đó làm giảm đáng kể gánh nặng cho NSNN Đặc biệt, những người nghèo, những người sống ở vùng sâu, vùng xa đã có cơ hội được chăm sóc sức khoẻ, KCB thông qua BHYT với sự trợ giúp đắc lực từ phía Nhà

nước Tuy nhiên, quá trình triển khai chính sách BHYT ở nước ta luôn gặp phải những khó khăn, thách thức Trong đó tài chính BHYT, thu BHYT để đảm bảo chi

và cân đối quỹ BHYT luôn là vấn đề nổi cộm Bởi thu không đảm bảo chi sẽ dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ BHYT Trong khi đó, quỹ BHYT là nguồn tài chính quan trọng của mỗi quốc gia nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh cho nhân dân khi

họ bị ốm đau bệnh tật, từ đó bảo an sinh xã hội bền vững

Vậy làm thế nào để đảm bảo cân đối thu - chi quỹ BHYT ở Việt Nam? Đây là câu hỏi hóc búa, là bài toán khó giải, bởi nó là một vấn đề “kinh tế - xã hội” rất rộng Chỉ riêng vế trái của phương trình cân đối này (thu BHYT) cũng đã có rất nhiều vấn đề liên quan cần phải giải quyết, như; nguồn thu BHYT, tổ chức công tác thu, quản lý thu BHYT

Xuất phát từ thực tế trên, tác giả không có tham vọng sẽ tìm ra lời giải tuyệt đối chính xác cho một bài toán lớn, nhưng rất kỳ vọng tìm ra một phần của lời giải

và quyết định chọn đề tài: "Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo

- Đề xuất các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Về không gian: Nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam (bao gồm cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện)

+ Về thời gian: Luận án tập trung nghiên cứu thực trạng nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam Đặc biệt từ sau khi luật BHYT ra đời và có hiệu lực thi hành (2010 đến 2014) có so sánh phân tích các thời kỳ hoạt động của bảo hiểm y tế kể từ 1992 mới thành lập đến nay Qua đó, đề xuất các giải pháp nhằm phát triển nguồn thu của quỹ BHYT, góp phần cân đối quỹ BHYT

4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp cả phương pháp định tính và định lượng Luận án sử dụng các phương pháp chung như: thu thập thông tin, thống

kê, tổng hợp để phân tích về nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

Luận án sử dụng phương pháp luận của Chủ nghĩa duy vật biện chứng và Chủ nghĩa duy vật Lịch sử để làm rõ thêm và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản

về BHYT, nguồn thu của quỹ BHYT

Phương pháp thu thập thông tin:

Thu thập thông tin từ các dữ liệu thứ cấp bao gồm Niên giám thống kê của Tổng cục thống kê, số liệu điều tra mức sống hộ gia đình việt nam (VHLSS năm

2010 và 2012) của Tổng cục thống kê Việt Nam (GSO) với sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ngân hàng thế giới Từ các báo cáo về thu BHYT hàng năm của BHXH Việt Nam, các số liệu thu thập từ các bộ, ngành có liên quan như Bộ Lao động - Thương binh

và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính

Nguồn thu thập thông tin từ các dữ liệu sơ cấp: trực tiếp điều tra phỏng vấn các đối tượng tham gia BHYT thông qua bộ phiếu khảo sát gồm: Khảo sát có chủ đích 400 cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành trong cả nước và cán bộ Ban thu, Ban kiểm tra của BHXH Việt Nam; Chọn ngẫu nhiên 60 Chủ sử dụng lao động tại các doanh nghiệp trên địa bàn Hà Nội; Chọn chủ đích 200 người lao động đã tham gia BHYT tại Đà Nẵng; Chọn chủ đích

110 người chưa tham gia BHYT tại Hà Nội Tổng số phiếu khảo sát thu thập thông tin sơ cấp là 770 phiếu

Kết quả khảo sát điều tra, tác giả đã thu về được 394 phiếu điều tra cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành phố trên cả nước, 52 phiếu điều tra các đơn vị sử dụng lao động, 196 phiếu điều tra những người đã tham gia BHYT và 103 người chưa tham gia BHYT hợp lệ

Từ những thông tin trong các phiếu điều tra, việc xử lý số liệu sơ cấp này được nhập trên phần mềm SPSS để tổng hợp phân tích làm sáng tỏ những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Phương pháp tổng hợp, phân tích được sử dụng chủ yếu là phân tổ và chỉ số trong thống kê, kết hợp với các phương pháp so sánh, đối chiếu để làm rõ những nội dung cần phân tích

Phương pháp phân tích, tổng hợp: trên cơ sở những kiến thức đã tích luỹ được

về BHYT, tài chính BHYT kết hợp với việc tham khảo các tài liệu trong và ngoài nước về lĩnh vực này, nghiên cứu sinh đi sâu phân tích, tổng hợp và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, thu và nguồn thu của quỹ BHYT cũng như những nhân tố tác động đến nguồn thu này

Phương pháp thống kê: Luận án sử dụng tổng hợp các phương pháp của thống

kê học như phương pháp phân tổ, chỉ số so sánh, đối chiếu về tình hình thu, những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp để phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam hoạt động an toàn, bền vững

và cân đối quỹ BHYT

5 Tổng quan nghiên cứu liên quan đến nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

Để đảm bảo an toàn và cân đối quỹ BHYT thì nguồn thu và công tác thu BHYT đóng vai trò quyết định Bởi lẽ, thu là một trong 2 vế của phương trình cân đối thu- chi của rất nhiều loại quỹ xã hội, trong đó có quỹ BHYT Đã có nhiều công trình nghiên cứu cả trong và ngoài nước về BHYT, trong đó ít nhiều cũng đã đề cập đến thu cho quỹ BHYT Song, chưa có một công trình nào, chưa có một luận án tiến

sỹ nào nghiên cứu một cách toàn diện về những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT, nhất là nguồn thu cho quỹ BHYT ở Việt Nam, Cụ thể:

5.1 Những nghiên cứu trên thế giới

1 Diamond, P (1992), “Organizing the Health Insurance Market”, Econometrica, 60 (6), pp.1233 - 1254 [77]

Công trình này đưa ra cách thức tổ chức bảo hiểm y tế toàn dân trên toàn lãnh thổ Mỹ Bởi các văn phòng trợ cấp BHYT thuộc các công ty BHYT nước này hoạt động không hiệu quả, giá dịch vụ cao, ý nghĩa nghĩa xã hội của BHYT không được coi trọng Chính vì vậy, tác giả đã đề xuất với Chính phủ xây dựng một hệ thống liên bang về BHYT (Health fed) Nhưng đối tượng tham gia vẫn chia thành các nhóm dân cư khác nhau để Chính phủ nghiên cứu hỗ trợ cho phù hợp Đồng thời, còn thực hiện phân phối lại giữa các nhóm Việc tham gia BHYT không có mối liên

hệ với việc làm Có thể nói, đây là một công trình nghiên cứu khá toàn diện liên quan đến phương hướng, cách thức tổ chức BHYT toàn dân nhằm giúp người nghèo

có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế một cách bình đẳng Hơn thế nữa là khắc phục được tình trạng khó khăn về tài chính y tế, do số người tham gia đã đề cập đến nguồn thu BHYT Song đây không phải là mục tiêu chính của nghiên cứu, và cũng không phân tích để làm rõ những nhân tố tác động đến nguồn thu này Nhưng dù sao cách tiếp cận hướng tới BHYT toàn dân cũng là để tăng thêm nguồn thu góp phân khắc phục khó khăn cho ngành y tế

2 A joint NGO briefing paper, (2008,) Health Insurance in low - income

countries, (Bảo hiểm y tế ở các nước thu nhập thấp) [68] Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng BHYT xã hội (SHI) đã đạt được mức bảo hiểm toàn dân ở những nước phát triển, tuy nhiên ở hầu hết các nước thu nhập thấp BHYT toàn dân chưa thực hiện được Nghiên cứu này đã đưa ra khuyến nghị như sau: (1) Quốc gia nên đánh giá hiệu quả của quỹ BHYT không chỉ đối với bộ phận dân cư do BHYT phục vụ, mà nên chú ý tới những đóng góp của BHYT đối với toàn xã hội; (2) BHYT nên đặc biệt tập trung vào nhu cầu của những nhóm người dễ gặp phải những biến cố về sức khoẻ như phụ nữ, người nghèo, người già và những người sống chung với HIV; (3) Chính phủ nên tăng ngân sách quốc gia đối với chăm sóc sức khoẻ bằng cách đẩy mạnh thuế thu nhập và mở rộng ngân sách khu vực hỗ trợ Nghiên cứu này chủ yếu

đưa ra những khuyến cáo cho những nước có thu nhập thấp nên hỗ trợ cho những

bộ phận dân cư yếu thế trong xã hội về BHYT, đó là người nghèo, người già và những người sống chung với HIV Sự hỗ trợ phí BHYT cho những đối tượng trên chủ yếu thông qua thuế và lấy từ ngân sách nhà nước Và thực chất tăng thu cho quỹ BHYT chính là thuế thu nhập Tuy vậy, đây cũng chỉ là một nhân tố và nhân tố này tuy có đề cập nhưng chỉ để khuyến cáo mà thôi

3 American Medical Association (2005), Expanding US health insurance:

AMA proposal for reform , (Mở rộng bảo hiểm y tế Mỹ - dự án cải cách của AMA) [66] Nghiên cứu này chỉ ra rằng, việc đảm bảo tất cả công dân Mỹ đều có bảo hiểm

y tế là ưu tiên hàng đầu đối với Hiệp hội Y tế Mỹ (AMA) Trong những năm gần đây, thực tế cho thấy một tỷ lệ cao công dân Mỹ không có bảo hiểm y tế, con số ước tính lên tới 46,6 triệu người Không tham gia bảo hiểm y tế gây ra những vấn đề lớn đối với cả cá nhân và xã hội Những người không có BHYT thường trì hoãn việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ từ đó gây ra tác động tiêu cực không chỉ đối với sức khoẻ của cá nhân họ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển của thế hệ mai sau Đề án của AMA muốn mở rộng bảo hiểm y tế toàn dân từ những người có thu nhập thấp AMA cho phép tiếp tục thực hiện bảo hiểm lao động trong các khu vực

tư nhân đồng thời khuyến khích các nguồn lực mới để tài trợ cho những người chưa

và đang tham gia BHYT Đề án của AMA đồng thời cũng đưa ra ba nội dung chính

để thực hiện BHYT toàn dân: thứ nhất, đảm bảo tất cả các cá nhân được quyền sở hữu và lựa chọn hình thức BHYT của họ; thứ hai, thiết lập hệ thống thuế tín dụng

và phiếu thanh toán đối với việc mua BHYT; thứ ba, thúc đẩy sự phát triển của thị trường bảo hiểm Đề án của AMA rất có ý nghĩa đối với đảm bảo nguồn thu cho quỹ BHYT Tuy nhiên, các giải pháp AMA đưa ra chỉ mang tính chất marketing nhằm tăng cường lượng người tham gia BHYT mà chưa đi sâu đề cập tới những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

4 Carrin, G (2002), “Social health insurance in developing countries: A continuing challenge” (Thách thức đối với bảo hiểm y tế xã hội ở những nước đang phát triển) [74] Công trình này đã tập trung nghiên cứu bảo hiểm y tế xã hội ở

những nước đang phát triển, đặc biệt với số liệu và dẫn chứng từ hai quốc gia là Việt Nam và Trung Quốc Việt Nam đã thực hiện BHYT xã hội từ năm 1992, đây là yêu cầu bắt buộc đối với người lao động và công chức nhà nước và mang tính tự nguyện đối với người dân ở khu vực nông nghiệp và phi chính thức Còn Trung Quốc từ năm 1994 đã thiết lập nên hệ thống BHYT nông thôn phi tập trung hoá Nghiên cứu đồng thời cũng chỉ ra bốn nguyên nhân chính dẫn tới khó khăn trong thực hiện BHYT xã hội ở những nước đang phát triển Thứ nhất, rất khó khăn đạt được sự nhất trí trong một bộ phận người dân chấp nhận nguyên tắc cơ bản của SHI, đó là đảm bảo lợi ích dịch vụ y tế như nhau đối với mọi đối tượng mà không quan tâm tới mức độ đóng góp Trên thực tế đây thực sự là vấn đề hóc búa khi các quốc gia có sự không bình đẳng về thu nhập và tài sản Thứ hai, SHI cần đảm bảo cho các thành viên rằng họ sẽ nhận được những lợi ích thiết thực từ BHYT Điều này ngụ ý rằng, chất lượng của dịch vụ y tế (là một bộ phận của BHYT) cần phải tồn tại hoặc được tạo ra từ quỹ BHYT Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ y tế phụ thuộc rất lớn vào cơ sở vật chất, nguồn nhân lực và các cấu thành cần thiết khác của dịch

vụ y tế như thuốc men, phòng thí nghiệm Tất cả các yếu tố này cần phải sẵn có để đảm bảo dịch vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ có chất lượng cao Nếu dịch vụ y tế không được cung cấp, rất khó để bắt đầu một kế hoạch SHI Nếu Chính phủ vẫn tiếp tục triển khai chương trình này, người dân sẽ mất lòng tin và dẫn tới các hành vi như từ chối chi trả phí BHYT đến hạn Một tình huống khác có thể xuất hiện khi các dịch vụ y tế có tồn tại nhưng người cung cấp không thực hiện theo hướng dẫn của hệ thống SHI Lý do chính xuất phát từ sự không chắc chắn của người cung cấp về tác động của BHYT đối với thu nhập của họ Sự phối hợp không đồng bộ như vậy có thể quan sát thấy ở Việt Nam, nơi mà nhiều bác sỹ từ chối cung cấp dịch vụ y tế đối với các bệnh nhân BHYT Nguyên nhân là do các bác sỹ này hy vọng nhận được sự chi trả không chính thức từ phía bệnh nhân Tuy nhiên, những bệnh nhân có BHYT vì đã thanh toán phí BHYT nên họ không chi trả thêm bất cứ khoản tiền nào cho bác sỹ nữa Từ đó dẫn tới tình trạng bác sỹ không cung cấp dịch

vụ y tế hoặc cung cấp dịch vụ kém chất lượng đối với các bệnh nhân có BHYT Điều này thể hiện ở thái độ cư xử đối với bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT, ở chất

lượng khám chữa bệnh, thậm chí ở cả vấn đề y đức của các bác sỹ Thứ ba, Chính phủ có thể không có nguồn vốn điều hành và quản lý cần thiết để thiết kế kế hoạch BHYT và sau đó là thực hiện kế hoạch này Cuối cùng, nhiều vấn đề xã hội không được thảo luận mở ở những quốc gia có tự do chính trị ở mức độ thấp Tại Việt Nam và Trung Quốc, có tồn tại những diễn đàn để thảo luận và thường xuyên có những tranh luận ở mức độ thấp liên quan đến Chính phủ và chính quyền các cấp Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đi sâu vào nghiên cứu những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

5 Dey, M.S and Flinn, C.J (2005), “An Equilibrium Model of Health

Insurance Provision and Wage Determination”, Econometrica, 73 (2), pp.571 - 627

[76] Nghiên cứu này xuất phát từ phía người sử dụng lao động Trong Luật BHXH của nhiều nước có quy định, người sử dụng lao động phải có trách nhiệm đóng BHYT cho người lao động mà họ sử dụng Phải chăng nếu không đóng người lao động sẽ bỏ việc hoặc năng suất lao động giảm sút, hiệu quả công việc thấp Nhưng không phải như vậy, vấn đề này hầu như chỉ tác động rất ít đến việc họ tham gia BHYT cho người lao động của họ Nhất là ở những nước nghèo, những nước đang phát triển, thậm chí ở những thời kỳ có tỷ lệ thất nghiệp cao trong các nước phát triển, việc tìm kiếm việc làm phù hợp đã khó, huống chỉ người lao động lại còn yêu cầu giới chủ phải tham gia BHYT cho họ Nghiên cứu này bắt đầu từ năm 1996 bằng các cuộc khảo sát thông qua bảng hỏi (hỏi cả người sử dụng lao động và người lao động) Kết quả nghiên cứu đã rút ra 2 kết luận quan trọng, thứ nhất là loại hình BHYT do người sử dụng lao động cung cấp phí bảo hiểm không dẫn tới quyết định nghỉ việc của người lao động Thứ hai là, nếu yêu cầu người sử dụng lao động thực hiện đúng luật phải có chế tài xử phạt nghiêm khắc trên cơ sở kiểm tra, giám sát đồng bộ Cách tiếp cận này ít nhiều cũng liên quan đến thu BHYT từ phía người sử dụng lao động Nhưng bị vấp phải tình hình tài chính, tình hình lợi nhuận của chính

họ bị giảm đi do phải đóng BHYT cho người lao động mà họ sử dụng Tuy nhiên , nghiên cứu này lại đi theo một hướng khác, chứ không coi đó là nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

6 Borrell, C., Fernandez, E., Schiaffino, A., B enach, J., Rajmil, L., Villalbi, J.R and Segura, A (2001), “Social class inequalities in the use of and access to health services in Catalonia, Spain: what is the influence of supplemental private

health insurance?”, International Journal for quality in Healthcare, 13 (2), pp.117 –

125 [72]

Mục tiêu: Là phân tích sự bất bình đẳng xã hội trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở Tây Ban Nha và ảnh hưởng của bảo hiểm y tế tư nhân đến hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia (NHS)

Thiết kế: Điều tra Phỏng vấn y tế Catalan, được tiến hành vào năm 1994 Cụ thể, người tham gia là một mẫu đại diện Người tham gia ở độ tuổi trên 14 năm với

cơ mẫu điều tra là 12.245 người

Kết quả: Mặc dù một phần tư dân số của Catalonia đã có một bảo hiểm y tế tư nhân bổ sung, tỷ lệ này rất khác nhau tuỳ theo tầng lớp xã hội Không có sự bất bình đẳng cho việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bắt buộc ở các tầng lớp xã hội đã được quan sát Trong số những người có tình trạng sức khoẻ kém (tức là những người nhu cầu nhất) thì sự bất bình đẳng xã hội vẫn còn tồn tại trong việc sử dụng các dịch vụ y tế được cung cấp bởi NHS Các đối tượng trả tiền cho một dịch

vụ BHYT tư nhân chờ đợi trung bình 18,8 phút ít hơn những người tham gia NHS Kết luận: NHS ở Catalonia (Tây Ban Nha), tuy làm giảm sự bất bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế, nhưng nếu được bổ sung loại hình BHYT tư nhân thì sự bất bình đẳng sẽ còn giản nữa

Nghiên cứu này phân tích sự bất bình đẳng xã hội trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở Catalonia (Tây Ban Nha) và ảnh hưởng của bảo hiểm y tế tư nhân đến hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia (NHS) Đây là một nghiên cứu khá sâu sắc được nhiều nước quan tâm, song tác giả không đi sâu nghiên cứu những nhân tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT

7 Euson T, San PB Health clarges and exemptions in Vietnam Bamako Initiontive Operations Research Programme Paper No 1, 1996, UNICEF New York [81]

Đây là một nghiên cứu liên quan khá nhiều đến BHYT Đứng trên góc độ thể chế, chính sách thì nghiên cứu này đã đề cập khá sâu sắc và toàn diện đến phí BHYT như: nội dung phí BHYT, phương pháp tiếp cận khi định phí, các nhân tố ảnh hưởng đến phí Song cho dù phí BHYT mà chúng ta thường gọi là mức đóng góp BHYT của các đối tượng tham gia, là nhân tố rất quan trọng và có ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu để hình thành quỹ BHYT Nhưng nghiên cứu này chỉ đề cập đến phí dưới góc độ kỹ thuật tính phí khi xây dựng, soạn thảo và hoàn thiện chính sách BHYT chứ chưa hề đả động đến nó như một nhân tố quyết định ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu quỹ BHYT

8 Hiroi Yoshinnosi (professor, Univercity ChiPa), “An sinh xã hội, BHYT ở

Nhật Bản và gợi mở cho Việt Nam” [35] Bài viết của vị Giáo sư này trình bày tại Hội thảo quốc tế về ASXH: “Kinh nghiệm Nhật Bản và gợi mở cho Việt Nam” Nội dung bài viết đề cập cả đến những vấn đề ASXH nói chung và BHYT nói riêng Liên quan đến BHYT, bài viết đã trình bày khá rõ về lịch sử của BHYT của Nhật Bản qua các thời kỳ khác nhau và đến năm 1961, Nhật bản thực hiện BHYT toàn dân Qua việc thực hiện BHYT toàn dân, đối tượng tham gia BHYT tăng lên nhanh chóng Đồng thời bài viết cũng khẳng định, Nhà nước phải có sự hỗ trợ cho BHYT đối với trẻ em, người già và những gia đình nghèo Thành công lớn nhất của thực hiện BHYT toàn dân ở Nhật Bản là sức khoẻ của người dân được đảm bảo, tuổi thọ trung bình của người nhật tăng cao và hiện nay là cao nhất thế giới Đồng thời thực hiện BHYT toàn dân đã góp phần làm cho tài chính BHYT Nhật bản đảm bảo ổn định Cho dù bài viết không đề cập đến nguồn thu để đảm bảo tài chính BHYT ở Nhật, song

đã gián tiếp nói lên, khi thực hiện BHYT toàn dân thì đối tượng tham gia rất đông đảo,

đã góp phần ổn định tài chính cho BHYT Như vậy, liên quan đến nguồn thu cho quỹ BHYT Ở đây cũng chỉ được tác giả đề cập đến dưới dạng kinh nghiệm

5.2 Những nghiên cứu trong nước

1 Lê Minh Phiêu (2010), Tổ chức lại hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, Đại

học Montesquieu - Pháp [41]

Với cách tiếp cận góc độ thể chế, thông qua hệ thống các chỉ số phản ánh thực

trạng quản lý và chi trả BHYT ở Việt Nam hiện nay, tác giả đưa ra đánh giá về tính chưa hoàn thiện và cồng kềnh của hệ thống BHYT Việt Nam Để khắc phục nhược điểm và sử dụng hiệu quả chi trả BHYT cần xác lập hệ thống tương hỗ như sự tương hỗ giữa nguồn thu nhập cao và thu nhập thấp, người ít bệnh và người nhiều bệnh v.v Tuỳ theo mức đóng BHYT mỗi năm của người tham gia sẽ quy định tỷ

lệ % BHYT chi trả cũng tăng tỷ lệ thuận với mức phí đóng ban đầu Với chính sách này, người bệnh hiểm nghèo, mãn tính sẽ hạn chế được chi phí khi tính bình quân theo số lần điều trị Tuy nhiên, quỹ an sinh xã hội sẽ căn cứ trên tổng số người tham gia BHYT để có dự trù bù đắp những khoản thâm hụt cho quỹ BHYT Hệ thống tương hỗ cần phải thực hiện chính xác khâu thống kê, thiết kế chi phí, mức phí phù hợp với hoàn cảnh thực tế của nền kinh tế ở Việt Nam Trong bài viết, tác giả đi sâu nghiên cứu về chi trả BHYT, sự hỗ trợ, mức đóng của người có thu nhập cao cho người có thu nhập thấp để đảm bảo quỹ BHYT được cân đối v.v tuy nhiên chưa đi sâu nghiên cứu về những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ BHYT mà chỉ đề cập một phần về phí BHYT trên góc độ cân đối quỹ BHYT v.v

2 GS.TS Phạm Tất Dong và TS Đàm Viết Cương (2002) " đăng trong cuốn:

"Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế" trong chương trình hợp tác y tế Việt

Nam - Thuỵ Điển [46] Bài viết tác động của viện phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được nhiều học giả và các

nhà quản lý đặc biệt quan tâm Có thể nói, bài viết đã đề cập đến nhiều vấn đề vừa

có tính lý luận, vừa có tính thực tiễn Trong bài viết này, các tác giả đã khẳng định việc triển khai BHYT ở Việt Nam là hoàn toàn đúng đắn và các quan điểm của Đảng, Nhà nước là rất kịp thời Phải thực hiện BHYT xã hội theo hướng công bằng

và hiệu quả BHYT y tế tư nhân và mục tiêu lợi nhuận chỉ là bổ xung

Đồng thời, các tác giả đã phân tích và cho rằng, để đảm bảo công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong tương lai Việt Nam phải coi trọng nguồn

từ ngân sách Nhà nước và nguồn từ BHYT xã hội (có nghĩa là BHYT mà chúng ta đang thực hiện) Các tác giả còn đi sâu phân tích thêm nguồn từ người tham gia đóng góp trong cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện phải là chủ yếu Bởi lẽ: thu

từ nguồn này trên cơ sở số đông bù số ít, người khoẻ, người có thu nhập cao, bù đắp cho những người ốm đau, người nghèo là rất hợp lý Nó không chỉ góp phần đảm bảo công bằng xã hội, mà còn đảm bảo đúng ý nghĩa, vai trò, mục đích của chính sách BHYT xã hội Nếu thực hiện BHYT toàn dân thì nguồn thu này sẽ rất lớn và hạn chế tối đa vấn đề thâm hụt và mất cân đối quỹ BHYT Tuy vậy, các tác giả chưa

đi sâu phân tích những nhân tố tác động đến nguồn thu này, trong khi đó Luật BHYT đã ra đời, cơ chế đóng góp để hình thành quỹ trong BHYT (kể cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện) đã được xác định Có thể nói đây cũng là một khoảng trống cần nghiên cứu để có giải pháp phù hợp trong điều kiện Việt Nam hiện nay

3 TS Trần Văn Tiến (2002) cũng trong cuốn sách Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế, đã có một công trình nghiên cứu đăng tải với tiêu đề: "Dự thảo về

lộ trình tiến tới BHYT toàn dân" [65] Bài viết này chỉ như một báo cáo tổng kết về tình hình thực hiện BHYT ở Việt Nam sau 10 năm (từ năm 1992 đến 2001) Bài viết đã trình bày được những nét khái quát về kết quả đạt được, những hạn chế và nguyên nhân hạn chế, vướng mắc Tuy nhiên, trong bài viết cũng đã trình bày rõ:

"Ngưồn thu BHYT đã chiếm 1/3 tổng NSNN dành cho ngành y tế và gần 50% kinh phí dành cho điều trị Ở một số tỉnh, nguồn thu BHYT gần bằng 50% NSNN cho y

tế Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều cơ sở KCB, đặc biệt là tuyến huyện đã có điều kiện củng cố và phát triển" Như vậy, nguồn thu BHYT ở Việt Nam đã được tác giả khẳng định và chứng minh Song, những nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu chưa được làm rõ Trong phần trình bày những vướng mắc liên quan đến vấn đề này, tác giả chỉ nói chung chung là mức phí BHYT trong giai đoạn này còn thấp (kể cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện), trong khi đó chi phí KCB ngày càng tăng cao, nhất là giá thuốc Từ đó tác giả khẳng định, nếu không điều chỉnh kịp thời mức phí thì nguy cơ vỡ quỹ và mất cân đối quỹ là không thể tránh khỏi Cũng trong bài viết này, tác giả đã đưa ra những kinh nghiệm của các nước (Thái Lan, Đài Loan, Hàn Quốc, Philippin) trong tổ chức triển khai BHYT Trong đó, chủ yếu là kinh nghiệm trong khâu tổ chức, chính sách và cấp thẻ BHYT Còn liên quan đến thu BHYT, tác giả chỉ làm những phép so sánh để chứng minh cho lập luận của mình là

cần phải tăng mức phí BHYT ở Việt Nam Ví dụ: ở Việt Nam phí BHYT bắt buộc năm 2000 chỉ có 7-8 USD/người/năm; phí BHYT tự nguyện là 1,5 đến 3 USD/người/năm Trong khi đó ở Hàn Quốc là 592 USD/người/năm; ở Thái Lan là

500 bạt/người/năm; Đài Loan là 504 USD/người/năm v.v Cuối bài viết này tác giả

đề xuất ở Việt Nam đến năm 2010 nên tăng mức phí bình quân lên 40-70 USD/người/năm

4 Phạm Lương Sơn (2012), Nghiên cứu thực trạng đấu thầu thuốc BHYT cho

các cơ sở khám, chữa bệnh ở Việt Nam, Luận án tiến sỹ kinh tế [44] Với cách tiếp cận từ phân phối sử dụng quỹ BHYT hợp lý đảm bảo cân đối quỹ BHYT, tác giả đã nghiên cứu đánh giá đúng tình trạng đấu thầu thuốc và đề xuất mô hình đấu thầu thuốc BHYT trong giai đoạn tới, tuy nhiên tác giả mới chỉ nghiên cứu nhân tố về thuốc khám chữa bệnh ở đầu ra, còn đầu vào những yếu tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT thì chưa đề cập tới

5 TS Lê Duy Đồng và TS Bùi Sỹ Lợi (2001) đã cho ra mắt cuốn sách: Định

hướng về chính sách phát triển xã hội và quản lý phát triển xã hội giai đoạn 2011 -

2020 [38] Đây là cuốn sách được trình bầy khá công phu và nội dung khá phong phú Trong cuốn sách này (Chương IV) các tác giả đã trình bày tác động của chính sách BHXH và BHYT trong quá trình đổi mới Với nội dung này, các tác giả đã khẳng định, trong 25 năm đổi mới vừa qua, chính sách BHXH và BHYT Việt Nam

đã có tác động xã hội rất lớn đến đời sống người dân Chính sách BHYT đã được thể chế hoá và ngày càng hoàn thiện Trong cuốn sách cũng đã dành ra một phần trình bày về nguồn thu BHYT, cũng như sự mất cân đối giữa nguồn thu thực tế với các chi phí thực tế của Nhà nước với người dân bỏ ra Khi bàn về nguồn thu, các tác giả chỉ nhấn mạnh đến thu từ các đối tượng tham gia và mức thu từ các đối tượng này còn thấp Riêng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, thu theo tỷ lệ phần trăm so với tiền công, tiền lương, song trong nhiều loại hình doanh nghiệp, tiền lương, tiền công của người lao động thực tế có thể họ trả cao hơn Nhưng tiền lương, tiền công thực tế làm căn cứ đóng BHXH, BHYT tính ra lại rất thấp Nên số thu của 2 loại hình bảo hiểm này rất thấp Trong khi đó, giá các dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ

Thu BHYT tự nguyện lại càng thấp nên thu không đủ bù chi và nguy cơ mất cân đối

là không tránh khỏi Hoặc chi phí KCB chỉ ở mức chất lượng thấp với những loại thuốc phổ thông khi sử dụng Nếu tình trạng này kéo dài thì ý nghĩa và vai trò của BHYT sẽ bị giảm sút và rất khó mở rộng đối tượng tham gia Riêng các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu các tác giả cũng chưa đi sâu đến

6 Phạm Thị Thu Hường (2013), Bảo hiểm y tế tự nguyện ở tỉnh Vĩnh Phúc -

Thực trạng và giải pháp, Luận văn thạc sỹ kinh tế [47]

Nội dung bản luận văn này đã trình bày được những được những nét khái quát

về BHXH và BHYT tự nguyện (như: vai trò, đặc điểm của BHYT tự nguyện; làm

rõ đối tượng và phạm vi của BHYT tự nguyên; những nội dung cơ bản của chính sách BHYT tự nguyện ở nước ta v.v ) Những kết quả đạt được và những vấn đề còn hạn chế trong chính sách BHYT tự nguyện ở nước Trong chương II của luận văn, tác giả đã phân tích khá sâu sắc thực trạng triển khai BHYT tự nguyện ở tỉnh Vĩnh Phúc, bao gồm cả đối tượng tham gia; công tác tuyên truyền quảng bá; kết quả thu và chi BHYT tự nguyện Tình hình mất cân đối giữa thu và chi v.v Từ kết quả phân tích, tác giả đã đưa ra 6 nhóm giải pháp, trong đó có 2 nhóm giải pháp liên quan trực tiếp đến công tác thu và tăng nguồn thu quỹ BHYT ở Vĩnh Phúc là: Hoàn thiện chính sách để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện và tăng cường công tác tuyên truyền phổ biến chính sách BHYT tự nguyện ở Vĩnh Phúc để người dân hiểu và tham gia Vì ở Vĩnh Phúc số người dân sống ở nông thôn chiếm tỷ trọng lớn, trình độ dân trí và đời sống kinh tế của họ còn gặp nhiều khó khăn v.v Chúng tôi đánh giá rất cao về nội dung bản luận văn này, tuy nhiên nội dung luận văn mới chỉ dừng ở một tỉnh và chỉ đi sâu vào mảng BHYT tự nguyện Cho dù tác giả có đề cập đến thu và các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu BHYT tự nguyện, song nội dung này chỉ mang tính nêu vấn đề nhằm đảm bảo kết cấu luận văn hợp lý, chứ chưa đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện công tác thu và các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT nói chung

7 TS Đỗ Văn Sinh (2011), Đề án khoa học đánh giá hoạt động quỹ BHXH,

BHYT, tính toán dự báo cân đối quỹ BHXH, BHYT đến năm 2020 và tầm nhìn đến

năm 2030 [34] Đây là một Đề án lớn với sự phối hợp giữa BHXH Việt Nam, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Văn phòng Chính phủ và Tổng cục Thống kê thực hiện năm 2011 do TS Đỗ Văn Sinh là chủ nhiệm Liên quan đến BHYT, đề án đã có những đánh giá khá toàn diện, sát thực tình hình hoạt động của quỹ BHYT qua các giai đoạn từ khi BHYT triển khai ở nước ta (1992) Với giai đoạn gần đây công trình nghiên cứu này đã khẳng định:

Thành tựu đạt được: Hoạt động của quỹ BHYT Việt Nam đã đạt được là: Việc lựa chọn chính sách tài chính thông qua BHYT là hoàn toàn phù hợp, đúng đắn Vì thế, chính sách BHYT đã ngày càng đi vào cuộc sống, diện bao phủ của BHYT ngày càng được mở rộng Nhờ có nguồn thu BHYT mà Ngân sách Nhà nước đã được giảm nhẹ Thu BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước Thu BHYT tự nguyện tăng khá nhanh, do đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là học sinh sinh viên

Hạn chế của hoạt động quỹ BHYT là: tính chất cân đối của quỹ BHYT chưa bền vững Có những năm thu không đủ bù chi và Ngân sách Nhà nước lại phải đứng ra gành vác Đề án cũng chỉ ra nguyên nhân của hạn chế trên là: Việc thu BHYT của loại hình BHYT bắt buộc còn gặp nhiều khó khăn, chưa triệt để Việc thanh toán chi phí KCB còn bị lạm dụng, mức đóng góp chưa cân xứng với mức thụ hưởng do giá dịch vụ y tế tăng nhanh

Kết thúc phần đánh giá của đề án, các tác giả đã nhận xét:” Chính sách BHYT

là một chính sách xã hội nhạy cảm, nó chịu sự tác động của nhiều nhân tố khác nhau Nếu như từ góc độ quản lý quỹ BHYT, việc tính toán cân đối quỹ BHYT phải được xem xét đầy đủ từ các nhóm đối tượng tham gia, mức đóng góp, quyền lợi hưởng, phương thức thanh toán chi phí KCB, quan hệ thị trường y tế tác động đến hoạt động KCB BHYT cũng như giá thuốc và giá viện phí Có như vậy mới đảm bảo tính bền vững của hoạt động BHYT ở nước ta và cũng là cơ sở để thực hiện BHYT toàn dân” Có thể nói, đây là những đánh giá rất xác đáng Trong đó, để đảm bảo cân đối quỹ BHYT, các tác giả đã đề cập đến đối tượng tham gia, mức đóng góp BHYT, quan hệ thị trường y tế Đây là những nhân tố có tác động lớn và trực tiếp đến nguồn

thu của quỹ BHYT để đảm bảo cân đối quỹ Tuy nhiên, những đánh giá này chỉ mang tính kết luận sau khi đã mô tả thực trạng của vấn đề cân đối quỹ BHYT Tập thể tác giả không đi sâu phân tích mức độ ảnh hưởng của chúng đến nguồn thu

5.3 Những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu

Qua việc tổng hợp các nghiên cứu trong và ngoài nước, Nghiên cứu sinh nhận thấy còn nhiều khoảng trống nghiên cứu liên quan đến nguồn thu, và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT, cụ thể:

Khoảng trống lý thuyết: khái niệm về nguồn thu quỹ BHYT, phân biệt nguồn thu với hoạt động thu BHYT, hệ thống chỉ tiêu đánh giá sự phát triển nguồn thu, những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

Khoảng trống về phương pháp nghiên cứu: Do phần lớn những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT đều là những nhân tố định tính nhưng lại chỉ thể hiện ra bên ngoài các chỉ tiêu định lượng ít ỏi là: Số đối tượng và cơ cấu đối tượng tham gia BHYT, mức đóng BHYT Vì vậy, Luận án sử dụng phương pháp điều tra, khảo sát bằng các bảng hỏi với các đối tượng điều tra là: Cán bộ quản lý BHYT, các đối tượng tham gia khác nhau để thu thập các số liệu sơ cấp Sau đó

sử dụng phương pháp tổng hợp phân tích nguồn số liệu này để đánh giá sự tác động của từng nhân tố đến nguồn thu của quỹ BHYT

Khoảng trống về thực tế: Luận án tiến hành phân tích toàn diện, chi tiết, khách quan những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam

Phân tích những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam được nghiên cứu dưới góc độ quản lý và góc độ hoạch định chính sách cũng như tổ chức thực hiện chính sách Vì thế, các giải pháp và kiến nghị của Luận án đều nhằm hoàn thiện chính sách và kỳ vọng vào chính sách sẽ nhanh chóng đi vào cuộc sống

6 Những đóng góp mới của Luận án

- Những đóng góp mới về mặt học thuật, lý luận:

+ Luận án nghiên cứu và đưa ra khái niệm về nguồn thu của quỹ BHYT, phân biệt nguồn thu với công tác, cơ chế thu BHYT

+ Xác định những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT, lý giải làm

rõ nội dung của từng nhân tố

+ Đề xuất các chỉ tiêu đánh giá sự phát triển nguồn thu của quỹ BHYT

- Những đóng góp mới rút ra từ kết quả nghiên cứu:

+ Phân tích và làm rõ thực trạng thu và nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam (2010 - 2014)

+ Xác định rõ những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam, bao gồm cả chính sách, pháp luật về BHYT; đối tượng và cơ cấu đối tượng tham gia; mức thu và phương thức thu BHYT; cơ chế và công tác tổ chức thu; công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật; công tác kiểm tra, thanh tra về thực hiện BHYT và sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng có liên quan đến BHYT

+ Đề xuất các giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT; bao gồm cả các giải pháp về chính sách và tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỀN VỀ NHỮNG NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm

BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới Năm 1883, ở nước Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT Đây là bộ luật đầu tiên về BHYT trên thế giới Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban hành các đạo luật này Ngày nay, BHYT được triển khai phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế- xã hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này

Khi mới ra đời, người ta cho rằng: BHYT là hình thức bảo hiểm áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ do nhà nước và cá nhân tổ chức thực hiện theo quy định của pháp luật

Theo quan điểm của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), BHYT là một trong 9 nhánh của ASXH quy định tại Công ước số 102 (ngày 28/6/1952) về các tiêu chuẩn tối thiểu của ASXH, đó là nhánh chăm sóc y tế [64] Chính vì vậy, sau này ILO đã cho rằng: BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm sóc sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho người dân

Ở Việt Nam cũng có nhiều nhà nghiên cứu và học giả đưa ra khái niệm về BHYT Có quan điểm cho rằng, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Trong cuốn “Giáo trình bảo hiểm” xuất bản năm 2012 của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, các tác giả cho

rằng: BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động

sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm [42]

Các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại cũng triển khai BHYT và họ cho rằng: BHYT là hình thức bảo hiểm, bảo hiểm cho những chi phí y tế phát sinh liên quan đến những rủi ro về sức khỏe của người tham gia bảo hiểm

Sở dĩ có sự khác nhau về khái niệm là vì:

+ BHYT có 2 hình thức khác nhau, đó là: BHYT xã hội và BHYT tư nhân vì mục tiêu lợi nhuận BHYT xã hội là một chính sách xã hội do Nhà nước ban hành

và tổ chức thực hiện Hình thức bảo hiểm này không vì mục tiêu lợi nhuận mà vì sức khỏe của cộng đồng, giúp cộng đồng thanh toán các chi phí y tế phát sinh khi gặp phải rủi ro trong cuộc sống, trong lao động sản xuất Còn BHYT tư nhân thường do các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại tổ chức triển khai, mục tiêu của hình thức bảo hiểm này là lợi nhuận, tính xã hội rất hạn chế Tuy nhiên, hình thức bảo hiểm y tế tư nhân vẫn được triển khai ở khá nhiều nước trên thế giới

+ Cũng vì lý do trên mà phương thức huy động để hình thành quỹ BHYT cũng khác nhau Với loại hình BHYT xã hội, ngoài các cá nhân và tổ chức tham gia đóng góp thì Nhà nước hỗ trợ và bảo trợ rất nhiều Hỗ trợ phí BHYT cho các nhóm đối tượng yếu thế, nhất là trong thời kỳ đầu mới triển khai và bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết Còn quỹ BHYT vì mục tiêu lợi nhuận cũng được huy động từ người tham gia đóng góp, nhưng không có sự bảo trợ và hỗ trợ của Nhà nước, các doanh nghiệp bảo hiểm tư nhân phải tự cân đối thu - chi

Loại hình BHYT được nghiên cứu ở đây là BHYT xã hội vì Việt Nam luôn hướng tới loại hình BHYT này Bởi vậy, khái niệm về BHYT đã được xác định rõ

trong Luật BHYT (2008) Theo Luật BHYT năm 2008 thì: “BHYT là hình thức bảo

hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục tiêu lợi nhuận,

do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định" [54, tr 7]

Nếu đứng trên góc độ tài chính y tế và vấn đề công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thì:

∗ BHYT xã hội gồm có: BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện và BHYT xã hội dựa vào cộng đồng (BHYT xã hội dựa vào cộng đồng, thực chất là BHYT toàn dân

mà đại đa số các nước trên thế giới hướng tới, trong đó có Việt Nam)

- BHYT bắt buộc được thực hiện với những người lao động có quan hệ Lao động, tức những người lao động làm công ăn lương Tính chất bắt buộc được thể hiện trong luật pháp, mức đóng góp vào quỹ BHYT do cá nhân người lao động và người sử dụng lao động thực hiện Loại hình BHYT bắt buộc được thực hiện khá dễ dàng và được nhiều nước áp dụng cho đến nay

- BHYT tự nguyện: là một hướng mở rộng diện bao phủ của BHYT nói chung Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của nhiều nước, loại hình bảo hiểm này không khả quan, bởi người dân ít quan tâm và phí BHYT khá cao so với khả năng của họ Đặc biệt tỷ lệ tham gia của người ốm cao hơn so với những người dân bình thường nói chung và hậu quả là, khả năng đứng vững của BHYT tự nguyện rất khó nếu như không tăng phí bảo hiểm

- BHYT xã hội dựa và cộng đồng (BHYT toàn dân) luôn là sự lựa chọn của đại đa số các quốc gia trên thế giới hiện nay do những ưu điểm vượt trội của nó Cụ thể, nguồn thu vào quỹ BHYT lớn, cả người ốm và người khoẻ đều đóng góp, nguy

cơ lạm dụng quỹ giảm, vấn đề công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn

∗ Bảo hiểm y tế tư nhân: Loại hình BHYT này lấy mục tiêu lợi nhuận làm chủ yếu, vì thế nó không đáp ứng được các tiêu chí công bằng và hiệu quả Quỹ thu được chỉ sử dụng cho những người có khả năng nộp phí BHYT, cho nên đã làm gia tăng sự mất công bằng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lượng cao Ngoài ra, những người có mức sống cao, có khả năng nộp phí, nhưng chi cho dịch

vụ y tế lại ít hơn người nghèo Bởi vậy, loại hình BHYT này chỉ có thể là bổ sung, chứ không thay thế được loại hình BHYT xã hội

So vơi BHYT tư nhân, BHYT xã hội được lựa chọn là xu hướng chung của đại

đa số các nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam Để có một khái niệm thống nhất

khi nghiên cứu BHYT ở Việt Nam, BHYT được Nghiên cứu sinh khái quát như

sau: BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ

rủi ro, trên cơ sở đóng góp quỹ của những người tham gia, có sự hỗ trợ và bảo trợ của Nhà nước nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh khi thành viên cộng đồng bị ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận

Như vậy, nội hàm của khái niệm trên thể hiện rất rõ những đặc trưng sau: + BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước, vì vậy nó cũng là một chính sách xã hội

+ Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng những người tham gia và có sự hỗ trợ, bảo trợ của Nhà nước khi cần thiết Quỹ sử dụng chủ yếu cho mục đích chi trả các chi phí KCB cho những người tham gia khi họ bị ốm đau, bệnh tật

+ BHYT mang tính chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia; giữa những người bị ốm đau, bệnh tật với những người khỏe mạnh; giữa người giàu và người nghèo; giữa Nhà nước với người dân

+ Hoạt động của BHYT không vì mục tiêu lợi nhuận

BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách ASXH của mỗi quốc gia Cùng với BHXH, BHTN, bảo hiểm thương mại, BHYT vẫn luôn được coi là trụ cột chính trong hệ thống ASXH Sở dĩ các loại hình bảo hiểm, trong

đó có BHYT, được coi là trụ cột chính là vì đối tượng tham gia rất đông đảo, trong

đó trước hết là những người lao động, đây là những người trực tiếp tạo ra của cải vật chất và dịch vụ cho xã hội Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra sẽ đe doạ cuộc

sống bản thân và gia đình họ, làm ảnh hưởng đến khả năng lao động và tâm lý người lao động, từ đó ảnh hưởng đến năng xuất lao động cá nhân và cả năng xuất lao động xã hội Hơn nữa, nguyên tắc đóng góp luôn được duy trì, cho nên so với các chính sách khác của hệ thống các chính sách ASXH thì BHYT, BHXH luôn luôn bền vững hơn cả

Xét cho cùng thì BHYT cũng góp phần phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia đóng góp để hình thành quỹ Quỹ này dùng để trợ cấp cho một số người không may bị ốm đau, bệnh tật Chắc chắn, số người ốm đau bệnh tật phải ít hơn tổng số người tham gia đóng góp, vì thế tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn

là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT

Mối quan hệ trong BHYT có thể là nhiều bên, tuỳ theo loại hình BHYT chẳng hạn, trong BHYT bắt buộc thì đó là mối quan hệ 3 bên: Người lao động, người sử dụng lao động và cơ quan BHYT Còn trong BHYT toàn dân, mối quan hệ có thể cả 3 bên , cũng có thể chỉ là 2 bên; người dân tham gia với cơ quan BHYT Tuy nhiên, sự hỗ trợ của Nhà nước đối với BHYT luôn có vị trí vô cùng quan trọng Có thể Nhà nước sẽ hỗ trợ về chi phí BHYT cho một số đối tượng gặp khó khăn trong cộng đồng; có thể bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết, hỗ trợ một phần viện phí cho người có thẻ BHYT BHYT ra đời luôn được ví như một chất keo gắn kết các thành viên trong cộng đồng xã hôị Không phải ngẫu nhiên Nhà nước phải đứng ra ban hành chính sách và

tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT và cũng không phải ngẫu nhiên Nhà nước luôn hỗ trợ và bảo trợ cho quỹ BHYT Bởi chi cho BHYT là cách thức phải chi ít nhất, nhưng lại có hiệu quả nhất để đảm bảo công bằng xã hội, góp phần ổn định kinh tế, chính trị và xã hội

1.1.1.3 Đặc điểm của BHYT

Bảo hiểm y tế xã hội có những đặc điểm sau:

Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hoá Chính vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp Bởi thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất

nước Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân Chẳng hạn, giai đoạn đầu triển khai BHYT phải áp dụng trước hết đối với những người lao động làm công ăn lương, có quan hệ lao động với người sử dụng lao động Đây là nhóm dân cư có mức thu nhập ổn định, có nhu cầu tham gia BHYT thực sự Mức đóng góp vào quỹ BHYT lại có sự san sẻ cả cho người sử dụng lao động Phải chăng, đặc điểm này chính là bài học kinh nghiệm cho những nước chuẩn bị triển khai BHYT Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân Nhà nước, các cơ quan quản lý tuyệt đối không sử dụng nguồn tài chính này vào việc chi tiêu cho các mục đích khác Hơn nữa, nhà nước còn trích từ ngân sách hàng năm để mua thẻ BHYT miễn phí cho những người nghèo, cho trẻ em, cho những người tàn tật Đồng thời còn bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết, nhất là trong điều kiện mất cân đối quỹ BHYT

Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật

Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng Chính vì vậy, Chính phủ các nước khí lựa chọn một hệ thống tài chính y tế, trong đó có BHYT, phải tính đến những vấn đề sau:

+ Việc huy động các nguồn lực tài chính phải theo phương thức luỹ tiến, tức là theo khả năng chi trả của người dân

+ Khả năng phân bổ nguồn lực cho các vùng dựa trên sự đánh giá nhu cầu về các dịch vụ y tế có liên quan với các yếu tố kinh tế - xã hội và cơ cấu độ tuổi của người dân

+ Khả năng chia sẻ gánh nặng chi phí y tế: Người khoẻ mạnh hỗ trợ người ốm; người giàu hỗ trợ người nghèo; người trong độ tuổi lao động hỗ trợ người ngoài độ tuổi lao động Nhờ đó, người nghèo, người ốm đau, bệnh tật tránh được nguy cơ dẫn tới bần cùng, bất hạnh

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau Bởi mỗi nước đều có những điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử Ngay trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là sự ban ơn hay thương hại Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành

và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Bảo vệ tài chính cho các thành viên tham gia

Theo WHO [112], rủi ro tài chính liên quan đến chi phí y tế của hộ gia đình có thể được đánh giá thông qua tỷ lệ chi phí y tế trong tổng thu nhập của họ Chi phí y

tế mà mỗi hộ gia đình phải chi ra thường bao gồm phí, lộ phí KCB, tiền thuốc, vật

tư y tế, các khoản chi phí đi lại và sử dụng các dịch vụ của bệnh viện Tỷ lệ chi này càng lớn thì khả năng chia sẻ rủi ro càng thấp và người nghèo khó tiếp cận các dịch vụ y tế Nếu tỷ lệ này bằng hoặc lớn hơn 40% thì đó là tỷ lệ chi phí y tế thảm họa và người nghèo lại càng bị nghèo hơn Tuy nhiên, tỷ lệ này lại không giống nhau giữa các gia đình Thông thường, những gia đình nào nghèo thì tỷ lệ này lại cao và ngược lại Và ngay trong một gia đình, tỷ lệ này cũng rất khác nhau về mặt thời gian Chính vì vậy, tham gia BHYT sẽ làm giảm đáng kể chi tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình do BHYT đã thanh toán một phần hoặc toàn bộ các chi phí y tế cho

họ, khi các thành viên không may bị ốm đau, bệnh tật Từ đó nguồn lực tài chính của họ được bảo vệ và các đối tượng không may mắn có điều kiện tiếp cận các dịch

vụ y tế Sự bảo vệ này xét về bản chất chính là sự chia sẻ rủi ro với cơ chế trợ cấp chéo giữa người giàu với người nghèo, giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già Hiệu quả của sự chia sẻ rủi ro này được mô phỏng ở hình sau:

Hình 1.1: Hiệu quả của chia sẻ rủi ro

Nguồn: WHO [112] Hiệu quả chia sẻ rủi ro này lại càng có ý nghĩa hơn đối với những quốc gia chậm và đang phát triển Bởi lẽ, ở những quốc gia này tỷ lệ lao động làm việc ở khu vực phi chính thức khá cao so với những quốc gia phát triển Cho nên số người tham gia BHYT tự nguyện thường ở mức thấp Nếu Chính phủ có chính sách phù hợp khuyến khích nhiều người tham gia thì việc chia sẻ rủi ro sẽ dễ dàng hơn Từ

đó góp phần đáng kể vào việc bảo vệ tài chính cho những người tham gia BHYT

1.1.2.2 Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân

Theo WHO [112], bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm 3 mục tiêu: Mục tiêu thứ nhất là công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế trong đó tất cả mọi người, ai

có nhu cầu đều được sử dụng dịch vụ y tế, không phân biệt đối xử và không phụ thuộc vào khả năng chi trả Mục tiêu thứ hai là cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, toàn diện: Bao gồm dịch vụ y tế cơ bản về nâng cao sức khoẻ, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng có chất lượng đủ tốt để có hiệu quả nâng cao sức khỏe cho người sử dụng dịch vụ Mục tiêu thứ ba là bảo vệ người sử dụng trước rủi ro tài chính Với mức chi phí có thể chi trả được, việc sử dụng dịch vụ không làm cho người sử dụng, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, gặp phải khó khăn về tài chính Để đạt được mục tiêu trên, việc xem xét, lựa chọn và xây dựng cơ chế tài chính y tế công bằng, hiệu quả cho mọi người dân là vô cùng quan trọng Trong đó, tài chính y tế dựa vào BHYT luôn là cơ chế phù hợp Cơ chế này đảm bảo được các nguyên tắc (i) đóng góp tài chính bắt buộc cho chăm sóc sức khỏe dựa trên khả năng tài chính của cá nhân hoặc hộ gia đình và (ii) được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phụ thuộc vào số tiền đã đóng góp BHYT giúp người dân không phải chi trả từ tiền túi hoặc chỉ phải chi trả một số tiền trong khả năng chi trả của họ khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Như vậy, người dân được bảo vệ trước nguy cơ nghèo hóa do không phải chi trả trực tiếp vượt quá khả năng khi sử dụng dịch vụ y tế, được tiếp cận dịch vụ y tế mà không bị rào cản hay những trở ngại về tài chính Một khi bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân được thực hiện

sẽ góp phần nâng cao chất lượng sống, chất lượng nguồn nhân lực xã hội Từ đó sẽ kéo theo năng suất lao động xã hội được nâng lên

1.1.2.3 Giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước

Ở tất cả các nước trải qua thời kỳ kế hoạch hóa tập trung, ngân sách nhà nước

đã phải chi ra cho ngân sách y tế hàng năm là rất lớn, số thu từ viện phí hầu như không đáng kể Song, sau khi thực hiện BHYT tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước đã giảm dần, ở Trung Quốc giảm 8 lần, ở Cộng hòa Séc giảm 12 lần [92] Còn ở Việt Nam, nếu như năm 1993 thu BHYT chỉ bằng một nửa số thu từ tiền viện phí cho tài chính y tế, thì đầu năm 1997 thu BHYT đã gấp đôi số thu từ viện phí Con số này năm 2014 đã gấp 6 lần Chính vì vậy, tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước năm 2014 so với năm 1993 cho tài chính y tế đã giảm hơn 10 lần Ngoài ra, BHYT nước ta còn

giúp ngành y tế tháo gỡ khó khăn về tài chính, giúp các cơ sở KCB có điều kiện nâng cấp cơ sở vật chất để phục vụ người bệnh tốt hơn Đặc biệt, với chính sách pháp luật về BHYT ngày càng được hoàn thiện, cho nên việc sử dụng cơ sở vật chất, sử dụng nguồn nhân lực trong ngành y tế ngày càng tốt hơn, hiệu quả hơn

1.1.2.4 Đảm nhiệm trọng trách trụ cột chính trong hệ thống các chính sách ASXH

Bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng luôn đóng vai trò trụ cột chính trong

hệ thống các chính sách ASXH Với vài trò này, BHYT đã góp phần vào thắng lợi của chương trình xóa đói giảm nghèo ở nhiều nước, giúp người nghèo có sức khỏe đảm bảo để vươn lên phát triển kinh tế, ổn định thu nhập, nâng cao đời sống của bản thân và gia đình Phát triển BHYT còn là nhân tố gắn kết các thành viên trong cộng đồng xã hội, gắn bó lợi ích giữa Nhà nước với mọi thành viên thông qua việc giải quyết hài hòa giữa đóng góp và thụ hưởng từ chính sách Cùng với các chính sách xã hội khác, BHYT vừa là nhân tố ổn định, vừa là nhân tố động lực cho sự phát triển kinh tế - xã hội Là nhân tố ổn định, BHYT góp phần che chắn, bảo vệ cho mọi thành viên cộng đồng khi không may bị ốm đau, bệnh tật, không phân biệt giàu nghèo, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội Là nhân tố động lực, BHYT có tác động cả trực tiếp và gián tiếp đến chất lượng nguồn nhân lực xã hội, giúp các thế hệ người lao động có sức khỏe tốt để làm việc, học tập Điều này có tác động rất lớn đến sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia Ngoài ra, nếu chính sách BHYT được thực hiện tốt còn tạo lập niềm tin của người dân vào chế độ xã hội và các cấp chính quyền, từ đó góp phần đảm bảo ASXH bền vững

1.1.3 Nội dung hoạt động chủ yếu của bảo hiểm y tế

Cho dù mô hình tổ chức BHYT có khác nhau như thế nào đi chăng nữa, thì hoạt động chủ yếu của BHYT xã hội cũng bao gồm các nội dung sau:

1.1.3.1 Tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT

Đây là nội dung hoạt động đầu tiên có vị trí đặc biệt quan trọng Bởi vì, BHYT

là một chính sách xã hội; diện bao phủ rất rộng Trong khi đó, trình độ dân trí giữa các vùng, các nhóm đối tượng lại rất khác nhau Vì thế, theo kinh nghiệm của nhiều

nước, công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT phải được thực hiện thường xuyên để nâng cao nhận thức của công chúng về mục tiêu, vai trò, tác dụng của BHYT Một khi người dân hiểu, họ mới tích cực tham gia và vận động những người khác cùng tham gia Công việc này không thể phó thác cho ngành y tế

và cơ quan BHYT, mà còn có sự phối hợp của nhiều cấp, nhiều ngành, của các đoàn thể chính trị - xã hội trong quá trình tuyên truyền, phải phân loại các nhóm đối tượng cụ thể, các vùng miền đặc thù để nội dung tuyên truyền phù hợp và người dân

dễ tiếp thu Từ đó, chính sách BHYT mới nhanh chóng đi và cuộc sống

1.1.3.2 Cấp phát thẻ BHYT

Hoạt động này trực tiếp liên quan đến các đối tượng tham gia, cho nên nắm vững và quản lý chặt chẽ, chính xác đối tượng tham gia có ý nghĩa quyết định Thẻ BHYT là bắng chứng cam kết giữa người tham gia BHYT với cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh Nó thể hiện rõ trách nhiệm và quyền lợi của mỗi bên, đồng thời còn là cơ sở để thanh toán chi phí KCB Mỗi cá nhân tham gia chỉ được cấp một thẻ BHYT Nếu cấp thiếu, cấp không đúng đối tượng, cấp trùng đều là những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT Với những đối tượng được ưu tiên cấp thẻ BHYT miễn phí (tức Nhà nước mua thẻ BHYT cho họ), các cấp chính quyền phải có trách nhiệm kê khai, lập danh sách đúng đối tượng để cơ quan BHYT có cơ

sở xác minh giải quyết

1.1.3.3 Hoạt động thu - chi và đầu tư quỹ BHYT

Đây là những hoạt động chủ yếu của cơ quan BHYT Yêu cầu của hoạt động thu là phải thu đúng, thu đủ, kịp thời và chống thất thu, chống lạm dụng quỹ BHYT theo luật định Muốn vậy, phải quản lý nắm vững đối tượng thu, có số đơn vị , số người, mức thu và tổng số phải thu theo quy định của pháp luật để hoạt động này

có hiệu quả, cơ quan BHYT phải tiến hành phân cấp thu và quản lý nguồn thu sao cho phù hợp với mô hình tổ chức BHYT

Còn hoạt động chi cũng đóng vai trò rất quan trọng trong tất cả các hoạt động của BHYT Hoạt động này liên quan đến công tác giám sát, thẩm định hồ sơ, đấu

thầu giá thuốc và chi phí cho từng loại dịch vụ y tế hoạt động chi cũng phải đảm bảo nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi họ bị ốm đau, bệnh tật phải KCB Hoạt động chi trong BHYT cũng

có nhiều phương thức khác nhau tuỳ theo từng nước, từng thời kỳ Có thể áp dụng phương thức chi trả trực tiếp hoặc cũng có thể áp dụng chi trả theo phương thức gián tiếp thông qua các dịch vụ khám chữa bệnh

Mặt khác, việc đầu tư bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT trong những trường hợp quỹ có kết dư cũng là nội dung quan trọng mà các cơ quan BHYT phải tính đến

1.1.3.4 Phối hợp tổ chức KCB BHYT

Thông thường cơ quan BHYT phải phối hợp với các cơ sở KCB để tổ chức công tác KCB cho những người tham gia Trong BHYT xã hội, chủ yếu công tác KCB phải dựa vào các bệnh viện của Nhà nước Cơ quan BHYT phải phối hợp với các bệnh viện này để KCB cho người dân có thẻ BHYT Bản thân cơ quan BHYT không có các cơ sở KCB Sự phối hợp này liên quan đến một loạt các vấn

đề như: Lựa chọn cơ sở KCB, ký kết hợp đồng, theo dõi và tổ chức đấu thầu giá thuốc, thanh toán chi phí KCB, thanh tra, kiểm tra Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT, sự phối hợp này là cực kỳ quan trọng, vì tổ chức BHYT với các cơ sở KCB có nhiệm vụ và chức năng cũng như những hoạt động chuyên môn là hoàn toàn khác nhau

Ngoài những hoạt động chủ yếu nêu trên, BHYT còn có một số hoạt động khác như Thanh tra, kiểm tra, hợp tác quốc tế, đào tạo cán bộ, hiện đại hoá công nghệ quản lý

1.2 Quỹ BHYT và nguồn thu của quỹ BHYT

Quỹ ra đời, tồn tại và phát triển là hoàn toàn khách quan do thực tế cuộc sống đòi hỏi Hoạt động của quỹ không vì mục tiêu lợi nhuận Phân phối quỹ BHYT vừa mang tính hoàn trả, vừa mang tính không hoàn trả Tính hoàn trả thể hiện ở chỗ, người tham gia đóng góp vào quỹ đồng thời cũng là người được chi trả tiền bảo hiểm khi họ bị ốm đau, bệnh tật phải đi KCB Tính không hoàn trả thể hiện ở chỗ, cùng tham gia đóng góp, nhưng có người được hưởng, có người không được hưởng nếu như họ khoẻ mạnh và không bị ốm đau Quỹ BHYT là hạt nhân của tài chính BHYT, mà tài chính BHYT cũng là khâu tài chính trung gian trong hệ thống tài chính quốc gia Vì thế, sự ra đời của quỹ BHYT còn góp phần dẫn vốn trong nền kinh

tế và gắn với chức năng của khâu tài chính này So với quỹ BHXH thì quỹ BHYT chỉ

có tính ngắn hạn, vì thế nó luôn được cân đối trong ngắn hạn (tức ngay trong năm tài chính) Bởi vậy, việc có đảm bảo cân đối quỹ hay không rất dễ nhận biết

Chủ thể của quỹ BHYT là những người tham gia đóng góp để hình thành quỹ Đối với quỹ BHYT bắt buộc, chủ thể đóng góp là người lao động, người sử dụng lao động và Nhà nước Còn đối với quỹ BHYT tự nguyện chủ thể đóng góp chỉ có người tham gia và Nhà nước hỗ trợ, bảo trợ Khi thực hiện BHYT toàn dân thì các chủ thể này là rất rộng và nguồn thu vào quỹ BHYT ngày càng lớn Như vậy, nguồn thu của quỹ BHYT suy cho cùng là từ tất cả những người tham gia đóng góp và có sự hỗ trợ, bảo trợ của Nhà nước, cho dù đó là BHYT bắt buộc, tự nguyện hay toàn dân

Các hoạt động thu, chi quỹ BHYT đều do Nhà nước quy định Việc quản lý quỹ BHYT phải tuân thủ theo nguyên tắc có thu mới có chi, thu trước, chi sau, nếu thiếu hụt NSNN sẽ hỗ trợ Phần quỹ tạm thời nhàn rỗi được phép mang đi đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ theo đúng quy định của pháp luật Vì vậy, quỹ BHYT vừa có nội dung kinh tế cụ thể, vừa có tính xã hội sâu sắc

Theo kinh nghiệm của nhiều quốc gia trên thế giới, khi độ bao phủ của BHYT còn hạn hẹp, nhất là trong gia đoạn đầu triển khai, khi quỹ BHYT chỉ đóng vai trò góp phần tạo nguồn tài chính bổ xung cho nguồn tài chính hạn hẹp của ngành y tế,

từ đó góp phần giảm nhẹ cho NSNN Nhưng đến khi triển khai BHYT toàn dân, nguồn thu cho quỹ sẽ rất lớn Khi đó vai trò điều tiết của quỹ BHYT giữa các vùng,

miền, các nhóm đối tượng sẽ dễ dàng thực hiện và tạo ra sự đảm bảo an toàn cho quỹ Và đương nhiên sự hỗ trợ của Nhà nước sẽ được giảm dần, nhưng quỹ vẫn luôn đứng vững Hoạt động của quỹ BHYT được thể hiện ở sơ đồ sau đây:

Hình 1.2: Hoạt động của quỹ BHYT

Qua hình trên cho thấy, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất Quỹ phụ thuộc vào chính sách, pháp luật của Nhà nước, vào mức độ bao phủ và khả năng đóng góp của các đối tượng tham gia Đồng thời, khả năng mua dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ và chất lượng dịch vụ cũng phụ thuộc vào quỹ và quản

lý quỹ BHYT Điều đó cũng có nghĩa hiệu quả chia sẻ rủi ro cũng phụ thuộc chủ yếu vào quỹ BHYT, vào mức độ bao phủ BHYT, cũng như công tác quản lý quỹ Trong quá khứ, Nhật Bản, Hàn Quốc và Đài Loan đã áp dụng nhiều chương trình BHYT, trong đó BHYT tư nhân phát triển khá mạnh Tuy nhiên, kết quả đã tạo ra

sự phân tán đáng kể Bởi vậy, xu hướng quản lý tập trung trên cơ sở hợp nhất các

Phí thu BHYT

Nhà nước

Dân số

Dịch vụ y tế Chia sẻ chi phí dịch vụ

Đóng góp Mức độ bao phủ Mức độ bao phủ Lựa chọn?