Viem mang nao nhiem khuan tre em

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EMĐẶT VẤN ĐỀ • VMNNK hiện vẫn là một bệnh phổ biến, là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM

ĐẶT VẤN ĐỀ

• VMNNK hiện vẫn là một bệnh phổ biến, là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi

• Thuờng có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tinh thần vận động

I ĐỊNH NGHĨA

1 Định nghĩa:

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn

cấp và hội chứng màng não

2 Thuật ngữ:

1.2.1 Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương:

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có biểu hiện chính là hội chứng nhiễm khuẩn và triệu chứng bệnh ở hệ thần kinh

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm có vi khuẩn,lao, nấm, ký sinh trùng, Rickettsiae

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm các bệnh như: viêm màng não,

viêm màng não tủy, viêm não màng não, Viêm màng não nhiễm khuẩn, thường gọi là viêm màng não mủ (bacterial meningitis) là do vi khuẩn gây nên, đôi khi

do ký sinh trùng

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Viêm màng não nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ < 3 tuổi,

III.CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH

1 Vi khuẩn:

Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ hay gặp nhất là:

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- H Influenzae (Haemophilus influenzae)

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

- Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi (cũng như ở người già),

căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột (như E

Coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococci nhóm B )

Ngoài ra nhiều loại vi khuẩn và nấm khác cũng có thể là căn nguyên gây VMNM nhưng ít gặp hơn và thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết.v.v

2 Các yếu tố thuận lợi:

- Tuổi: < 3 tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh

- Trẻ nam gặp nhiều hơn nữ

- Tổn thương miễn dịch: đẻ non, suy giảm miễn dịch, cắt lách, suy dinh dưỡng…

- Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính, nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng…

- Dị tật, chấn thương màng não: thoát vị màng não-tủy, dẫn lưu não thất, chấn thương sọ não, thủ thuật chọc dò tủy sống

- Môi trường sống đông đúc, vệ sinh kém

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng LS thay đổi tùy theo lứa tuổi và căn nguyên

1: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ lớn :

Triệu chứng lâm sàng điển hình giống như ở người lớn

- Giai đoạn khởi phát: diễn biến trong 1-2 ngày đầu Có thể không rõ giai đoạn này Sốt, mệt mỏi, đau đầu Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy/táo bón, nôn/buồn nôn…)

- Giai đoạn toàn phát

Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ, có thể sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết

Hội chứng màng não:

Triệu chứng cơ năng: “tam chứng màng não”

- Nhức đầu liên tục, sợ ánh sáng, tư thế cò súng, nằm quay mặt vào bóng tối;

- Nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn;

- Táo bón hoặc tiêu chảy

Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng não, tăng cảm giác đau

Triệu chứng thần kinh

Co giật: toàn thân, có thể cục bộ

Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng Có thể hôn mê

Liệt thần kinh khu trú

Các triệu chứng riêng của VK gây bệnh: Nốt phỏng, ban xuất huyết hoại tử, mụn

mủ, áp xe cơ, viêm hô hấp, viêm tai giữa

2: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi:

Các triệu chứng cơ năng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nôn vọt, khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê…

Triệu chứng thực thể không điển hình như ở trẻ lớn: trẻ có rối loạn tri giác, vô cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp phồng và căng, liệt thần kinh

Ít khi có dấu hiệu cổ cứng, có khi cổ mềm (dấu hiệu Netter)

3: Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh:

Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ

Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ Trẻ thường không sốt, có khi hạ thân nhiệt

Hội chứng màng não có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thở không đều, cơn ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ, co giật, liệt, giảm trương lực cơ

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Dịch não tủy:

-Là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn

1.1 Chỉ định chọc dò tủy sống:

- Chọc dò tủy sống cho tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn

-Cần tiến hành sớm, trước khi dùng kháng sinh

-Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến

1.2 Chống chỉ định:

- Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chống phù não ổn định thì có thể chọc dò tủy sống

- Tình trạng nhễm khuẩn vùng thắt lưng

- Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống

1.3 Biến đổi DNT

- Áp lực tăng

- Màu sắc:

Màu đục với các mức độ khác nhau.ám khói , dừa non,đục như nứơc vo gạo

Có thể trong khi chọc dò tủy sống sớm < 24 giờ hoặc đã điều trị kháng sinh

trước đó

Có thể vàng (kèm xuất huyết não màng não hoặc biến chứng vách hóa MN)

- Soi, cấy vi khuẩn : giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn và xác định căn nguyên

- Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn, tìm được bằng các xét nghiệm nếu có điều kiện PCR , ELISA

- Tế bào: Tăng cao Chủ yếu BCĐNTT Có thể có BCĐNTT thoái hóa mủ

-Sinh hóa: Protein: Tăng > 0,5g/l

Glucose: Có thể giảm

Cl- : bình thường hoặc giảm nhẹ

2 Xét nghiệm khác:

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm

- CRP định lượng tăng

-Tốc độ máu lắng: tăng cao, nhất là giờ đầu

- Cấy máu:

- Cấy dịch tỵ hầu

- Điện giải đồ, canxi

-Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan hay MRI sọ não, siêu âm qua thóp.

-X quang tim phổi

VI CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:dựa vào lâm sàng và kết quả chọc dò tủy sống 2.Chẩn đoán phân biệt:

DỊCH TỄ, BỆNH SỬ, DIỄN TIẾN BỆNH

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Viêm màng

nãomủ - Sốt cao, nhức

đầu, nôn vọt

- Kernig (+)

- Brudzinski (+)

- Co giật

- Diễn tiến nhanh trong 1 -

2 ngày

- Dấu Hiệu màng não (+)

Dịch não tủy: lờ

đục, mủ, trong

- Đạm > 0,5 g/L

- Đường < 1/2 đường huyết

- Bạch cầu đa nhân > lympho

- Vi trùng nhuộm Gram, soi trực tiếp, cấy (+)

- CRP > 20 mg/L Lao

màng

não

- Sốt kéo dài >

7 ngày

- Dấu màng não

- Hôn mê (+)

- Babinski thường (+)

- Dấu thần kinh

Dịch não tủy:

trong, vàng chanh, lờ đục

- Đạm tăng cao 1-2 g/L

- Đường: giảm, đôi khi chỉ còn vết

khu trú ,co giật (+)

- Tiền căn tiếp xúc lao

- Chưa tiêm phòng BCG

- Tế bào:

lympho > đa nhân

- Soi DNT tìm

vi khuẩn kháng cồn, nhuộm ZiehlNeelsen

- Cấy lao: 1-2 tháng và ít có ý nghĩa

X-quang phổi:

lao kê, hạch rốn phổi

Viêm màng

não

siêu vi

- Sốt cao,nhức đầu,nôn vọt

- Kernig (+)

- Brudzinski (+)

- Co giật

- Diễn tiến nhanh trong1-2 ngày

- Dấu màng não

Dịch não tủy:Trong

- Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ

- Đường bình thường hoặc giảm nhẹ

- Tế bào:

lympho > đa nhân

- Cấy (-) Viêm não

- Sốt cao,co giật,diễn tiến nhanh

- Babinski (+/-), dấu thần khu trú (+/-)

- Rối loạn tri giác

Dịch não tủy:trong

- Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ, đường bình thường

- Tế bào không tăng hoặc tăng nhẹ

- Áp lực tăng Viêm não màng

não - Sốt cao, hội

chứng màng não (+)

- Co giật và hôn

Dịch não tủy:trong

- Tế bào giống lao hoặc siêu vi

- Đạm bình

mê

- Dấu thần kinh định vị (+/-) -Babinski (+/-)

thường hoặc tăng nhẹ

3.Chẩn đoán biến chứng:

- Biến chứng sớm:

Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi

Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não

Phù não: có thể gây tụt kẹt

Sốc nhiễm trùng: thường do não mô cầu

Đông máu rãi rác trong lòng mạch: hiếm

Viêm cơ tim: hiếm

Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ

Rối loạn nước - điện giải

Hạ đường máu: thường xuất hiện ngay thời điểm vào viện

Hạ Calci máu

-Các biến chứng muộn:

Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp

H influenzae và phế cầu Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner

Tụ mủ dưới màng cứng: Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao dao động Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh

Tắc tĩnh mạch vỏ não: co giật, liệt khu trú Không có điều trị đặc hiệu

Áp-xe não: thường áp-xe não gây VMNNK Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh Viêm não thất: thường gặp ở trẻ sơ sinh Rối loạn ý thức NNT sạch vi khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất Điều trị bằng chọc hút và kháng sinh tại chổ Não úng thủy: nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu Chẩn đoán nhờ siêu

âm Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực

VI ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc chung

VMNNK là bệnh cấp cứu, cần được điều trị kịp thời, đúng và theo dõi chặt chẽ Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán

Các biện pháp điều trị hỗ trợ, tích cực là rất cần thiết nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong

và di chứng

Liệu pháp kháng sinh

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não

Kháng sinh diệt khuẩn, nhạy cảm với căn nguyên gây bệnh

Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độ diệt khuẩn tối thiểu)

Kháng sinh ít gây độc với trẻ em

Dùng kháng sinh sớm, ngay khi có chẩn đoán Trường hợp có tăng áp lực nội sọ nặng chưa thể chọc dò tủy sống, có thể điều trị kháng sinh ngay

Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chưa xác định được căn nguyên vi khuẩn dựa vào lứa tuổi, các dấu hiệu gợi ý căn nguyên

Kháng sinh phải được dùng bằng đường tĩnh mạch

Thời gian điều trị kháng sinh phải đủ dài tùy theo căn nguyên

2 Liệu pháp kháng sinh

2.1 Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên vi khuẩn, liệu pháp kháng sinh được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân, cụ thể như sau:

Bảng 1 Liệu pháp kháng sinh điều trị VMNM khi chưa xác định căn nguyên

tuổi Loại kháng

sinh

Liều lƣợng (mg/kg/24h)

Cách dùng Thời gian

dùng (ngày) Trẻ sơ sinh

(≤ 1 tháng

tuổi)

1.Ceftriaxone hoặc

vacomyxin kết hợp aminoglycosi d

100mg 200-300mg 30-60mg 5-7,5mg

IV chia 1-2 lần

IV chia 3 lần

IV chia 2 lần

7 - 21 ngày (tuỳ theo căn nguyên và tiến triển)

nt

Từ >1 -

≤3tháng tuổi

Ceftriaxone hoặc

Cefotaxime

100mg

200 – 300mg

IV chia 1-2 lần

IV chia 4 lần

7- 14 ngày

Trên 3 tháng

tuổi – 5 tuổi

Ceftriaxone hay

Cefotaxime

100mg 200mg – 300mg

IV chia 4 lần

IV chia 1-2 lần

7- 14 ngày

Trẻ > 5 tuổi Ceftriaxone

hay Cefotaxim

Có thể phối hợp với

100mg

200 – 300mg 60mg

IV chia 1 -2 lần

IV chia 4 lần PIV chia 4 lần

7-14 ngày

Vancomycin

(Chữ viết tắt trong bảng 1: IV: Tiêm tĩnh mạch; PIV: truyền

Khi không đáp ứng đổi kháng sinh phổ rộng bao vây phế cầu và H Influenzae

Bảng 2 Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh dựa vào kháng sinh đồ có thể Capamenem ceftazidim, chloramphenicol

Vi khuẩn Kháng sinh

N meningitis

(Não mô cầu)

Benzylpenicillin 200mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, tiêm trong 7 ngày (vi khuẩn nhạy cảm Penicillin) hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch

S.pneumonia

(Phế cầu)

Vancomycin 60mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 4 lần + Cefotaxime 200-300mg/kg/ngày hoặc ceftriaxone 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày

Haemophilus

influenzae typ b

Cefotaxime 200-300mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 4 lần, tiêm trong 7-10 ngày , hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/24h Nếu không đáp ứng phối hợp Meropenem

120mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 3-4 lần

Vi khuẩn khác

Nếu không phân lập được vi khuẩn nhưng kết quả dịch não tủy có nhiều bạch cầu đáng kể thì khuyến cáo điều trị Cefotaxime hoặc Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch tối thiểu

7 ngày Yêu cầu điều trị kéo dài cho trẻ sơ sinh và các trường hợp viêm màng não mủ do trực khuẩn Gram âm

3 Các biện pháp điều trị kèm theo:

- Theo dõi lâm sàng: chỉ số sinh tồn, tri giác, dấu thần kinh khu trú để phát hiện kịp thời dấu hiệu tăng áp lực sọ não và các biến chứng khác

-Hồi sức hô hấp, tuần hoàn theo mức độ

-Phòng, chống rối loạn nước, điện giải

-Chống phù não

-Hạ sốt, chống co giật

-Đảm bảo dinh dưỡng ( ăn qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh mạch)

-Dexamethason (IV, 0,15mg/kg mỗi 6 giờ), dùng sớm, trước kháng sinh, kéo dài 3 ngày để phòng chống biến chứng, đặc biệt là điếc

-Điều trị biến chứng:di chứng ,phục hồi chức năng, phẫu thuật

8.3 Theo dõi tiến triển của bệnh:

- Theo dõi thân nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, tri giác…

- Đo vòng đầu 1lần/1tuần

- Dịch não tủy: chọc dò tủy sống sau 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị để đánh giá và điều chỉnh điều trị

-Tiêu chuẩn khỏi bệnh:

Hết sốt ít nhất 5 ngày trước khi ngừng kháng sinh

Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường

Dịch não tủy trở về bình thường

Không có các biến chứng

VII.DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

1 Diễn biến:

- Diễn biến tốt: hết sốt sau 2-8 ngày

Triệu chứng thần kinh giảm dần và hết trong vòng 7-10 ngày

- Diễn biến xấu: sốt dai dẳng, triệu chứng thần kinh, hô hấp, tiêu hóa kéo dài, nặng dần và tử vong

- Di chứng

2 Các yếu tố tiên lượng nặng:

-Tuổi nhỏ

-Chẩn đoán và điều trị muộn

-Số lượng vi khuẩn trong dịch não tủy cao: > 107/ml

-Vi khuẩn H.I.B và phế cầu, vi khuẩn kháng thuốc

-Hôn mê, co giật, phù não… kéo dài

-Shock nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa, hô hấp…

VIII THEO DOI, TÁI KHÁM

Nếu có di chứng cần tái khám mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng tùy tình trạng di chứng thần kinh

IX PHÒNG BỆNH

Cách ly trẻ bị bệnh cho đến khi khỏi

Kháng sinh dự phòng cho những người tiếp xúc: VMN do não mô cầu, H.I cho Rifampicin 10-20 mg/kg/ngày trong 4 ngày

Tiêm chủng:

- Vaccin phòng H.I B: 3 mũi tiêm cách nhau 1 tháng (trẻ 2,3,4 tháng tuổi)

- Vaccin phòng não mô cầu týp A (lúc 6 tháng tuổi), týp C ( lúc 18 tháng tuổi)

- Vaccin phòng phế cầu: cho trẻ bị suy giảm miễn dịch, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm đồng hợp tử

Lưu đồ

VMN đơn nhân

Nhuộm Gr

KN hòa tan

ĐT KS theo lứa tuổi,

gợi ý LS

nhân khác