Nhi m tr·ng du ng m t k du ng m t s i t·i m t

Lý thuyết này phù hợp trong một số bệnh cảnh cónhiễm trùng mật như: nối mật- ruột, hẹp đường mật, dị vật … đặcbiệt giải thích cho tỉ lệ cao các trường hợp sỏi đường mật trong và... Siêu

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP

I.MỞ ĐẦU

- Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) là tình trạng nhiễm trùng cấptính hệ thống đường mật trong và ngoài gan

- Năm 1877 Charcot đã đầu tiên mô tảNTĐMC với tam chứng sốt lạnhrun, vàng da và đau hạ sườn phải

- Năm 1903 Rogers là người đầu tiên phẫu thuật mở đường mật lấysỏi và dẫn lưu đường mật bằng ống thủy tinh

- Năm1940 vai trò của vi trùng trong NTĐMC được nêu lên và kháng sinhđược sử dụng trong xử trí ban đầu NTĐMC

- Năm1959 Reynold và Morgan mô tả một thể rất nặng của NTĐMC vớibiểu hiện sốc nhiễm trùng và tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tamchứng Charcot, được gọi là ngũ chứng Reynold Tình trạng này trước kiađược gọi là NTĐM mủ, tuy nhiên không phải tất cả NTĐMC có sốcnhiễm trùng đều có mủ đường mật, do đó hiện nay các tác giả đềuthống nhất gọi là NTĐM độc tính ( toxic cholangitis)

- Căn nguyên thường gặp của NTĐMC là:

sỏi đường mật, gặp nhiều nhất chiếm khoảng 60%

hẹp đường mật ác tính và lành tính ( xơ hẹp)

sau thủ thuật trên đường mật ( chụp, nội soi đường mật )

nối đường mật - tiêu hóa

nhiễm ký sinh trùng.

Hình 1: Sơ đồ đường mật trong và ngoài gan.

II SINH LÝ BỆNH

NTĐMC là hậu quả của 2 yếu tố du khuẩn mật ( bacterbilia) và tắcnghẽn đường mật chính

2.1.Du khuẩn mật: bình thường dịch mật vô trùng Khi có sỏi trong

túi mật thì cấy dịch mật dương tính trong 30-50% trường hợp và khi cósỏi ống mật chủ thì cấy dịch mật dương tính đến 75-90%; như vậy sỏimật là 1 nguồn nhiễm trùng

Các vi trùng thường gặp trong đường mật là E coli, Klebsiellapneumonia, Enterococci và vi trùng yếm khí thường gặp nhất là

Bacteroides fragilis; 40% trường hợp có 1 loại vi trùng, 40% có trên 2 loại,và 20% có trên 3 loại.

Các đường gây du khuẩn mật có thể như sau:

- nhiễm trùng đi lên từ tá tràng: tuy nhiên nồng độ vi trùng trong tátràng thấp và áp lực ở ống mật chủ cao hơn ở tá tràng, hơn nữa hệthống cơ vòng Oddi luôn khép kín nên ngăn cản sự trào ngược dịch từtá tràng

- nhiễm trùng từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch huyết đi từ hướngđường mật ra quanh tá tràng, nên vi trùng ít đến từ đường này

- nhiễm trùng từ động mạch gan: thường ít gặp

- nhiễm trùng từ tĩnh mạch cửa: Dineen cho rằng du khuẩn trong tĩnhmạch cửa là con đường quan trọng mang vi trùng đến đường mật; bìnhthường vi trùng này được bài tiết xuống ruột; khi có vật lạ hay tắcnghẽn thì vi trùng nhân bội Trong tắc mật do ung thư ít thấy du khuẩnmật, chứng tỏ tắc nghẽn đơn thuần không đủ gây NTĐMC

Raper & Cs cho rằng tăng áp lực trong đường mật là yếu tố chínhgây trào ngược vi trùng từ đường mật vào máu

- nhiễm trùng từ túi mật bị viêm mãn: gặp ở 25-40% BN bị tắcnghẽn ác tính có sỏi túi mật và túi mật nhiễm trùng mãn

- nhiễm trùng từ nối đường mật-tiêu hóa: vi trùng có thể tràongược từ ruột non lên đường mật nhất là trong các trường hợp nối tátràng- ống mật chủ, các trường hợp nối theo kiểu Roux-en-Y ít khi gặptrào ngược Tuy nhiên mặc dù có trào ngược nhưng tình trạng nhiễmtrùng đường mật chỉ xảy ra khi có hẹp miệng nối mật-ruột

2.2.Tắc nghẽn đường mật:

- Flemma cho rằng nếu có du khuẩn mật cũng không bị du khuẩnhuyết nếu đường mật không bị tắc nghẽn

- Jacobson bằng phương pháp chụp lấp lánh (scintigraphy) cho thấy rằngnếu áp lực trong đường mật lớn hơn áp lực phân tiết mật của gan là

15 cm HO như trong trường hợp đường mật bị tắc nghẽn thì vi trùng từdịch mật đi ngược vào máu tại các mao quản mật tận cùng là nơi cósự thông thương giữa mao quản mật và mao mạch

- Như vậy trong NTĐMC, sốt lạnh run là kết quả của du khuẩn huyết

do sự trào ngược dịch mật có vi trùng vào hệ tĩnh mạch và hệ bạchmạch

III BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT

- Sỏi ống mật chủ (OMC) là nguyên nhân của khoảng 60% cáctrường hợp NTĐMC

- Sỏi OMC có thể là thứ phát từ túi mật, thường là sỏi cholesterolhay gặp ở các nước Âu-Mỹ, sỏi túi mật di chuyển xuống OMC vàlớn dần

- Sỏi OMC và sỏi trong gan tiên phát là sỏi sắc tố (calciumbilirubinate); một lý thuyết có giá trị về sự thành lập sỏi sắc tố làsự thủy giải ‘’bilirubine kết hợp’’ trở lại ‘’bilirubine không kết hợp’’ bởimen  glucuronidase do vi trùng trong mật tiết ra đặc biệt là E.coli, rồibilirubine không kết hợp này sẽ gắn kết với calcium để trở thành sỏisắc tố trên Lý thuyết này phù hợp trong một số bệnh cảnh cónhiễm trùng mật như: nối mật- ruột, hẹp đường mật, dị vật … đặcbiệt giải thích cho tỉ lệ cao các trường hợp sỏi đường mật trong và

ngoài gan thường gặp ở các nước nhiệt đới nơi có đời sống kinh tếxã hội và vệ sinh môi trường còn kém.

- Bên cạnh nhiễm trùng mật còn có các yếu tố góp phần sinh sỏiquan trọng khác như sự ứ đọng mật (do hẹp, dãn đường mật), rối loạnhoạt động cơ Oddi, vật lạ đường mật như ký sinh trùng ( Clonorchissinensis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides…)

Hình 2: Sơ đồ sinh lý bệnh NTĐMC tắc nghẽn đường mật làm vi trùng đi

từmật vào mạch máu và bạch mạch

III LÂM SÀNG

- Bệnh cảnh lâm sàng NTĐMC thay đổi từ dạng nhẹ(sốt, đau bụng,vàng da) đến

tình trạng sốc nhiễm trùng

- Tiền sử bệnh nhân quan trọng vì những trường hợp có mổ đườngmật, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn … đều là bệnh cảnh sỏiđường mật

- Trong NTĐMC triệu chứng lâm sàng điển hình là tam chứng Charcotvới: sốt trong

trong khoảng 90%, vàng da khoảng 80% và đau hạ sườn phải 80% trườnghợp, tuy

nhiên hiện nay chỉ khoảng 50-70% BN có đầy đủ tam chứng Charcot

Khám bụng có các triệu chứng: 60 80% có đau ở hạ sườn phải HSP thượng vị, có khi sờ thấy túi mật lớn hay gan lớn

- Có khoảng 5-15% bệnh nhân bị NTĐMC chuyển sang tình trạng NTĐMđộc tính do tắc đường mật tiến triển với áp lực dịch mật cao do bệnhnhân không đáp ứng điều trị nội khoa buớc đầu Đây là một tìnhhuống cấp cứu, với bệnh cảnh lâm sàng là ngũ chứng Reynolds gồmtam chứng Charcot và tình trạng sốc nhiễm trùng, tri giác lú lẫn Đâylà trường hợp có chỉ định giải áp đường mật cấp cứu

IV CẬN LÂM SÀNG

4.1 Sinh hóa: NTĐMC có tình trạng nhiễm trùng và tắc mật nên bạch

cầu tăng trên 10.000/mm3 trong 75 % trường hợp, Bilirubine kết hợp tăngtrong 90% trường hợp nhưng ít khi tăng gấp 10 lần Phosphatase kiềmtăng trong 90% trường hợp ( đặc hiệu trong tắc mật) Transaminase tăngvà Amylase tăng trong 1/3 trường hợp đặc biệt khi có viêm tụy cấpkèm theo

Cấy máu: thực hiện trong cơn sốt lạnh run của tình trạng du khuẩn

huyết, cấy máu dương tính trong 1/4 trường hợp Các vi trùng thườnggặp là vi trùng hiếu khí gram âm thường nhất là Escheria coli vàKlebsiella pneumonia, ngoài ra còn có Enterococci, Streptococcus feacalis,Pseudomonas aeruginosa… Khoảng 1/4 trường hợp có kèm theo nhiễm vitrùng yếm khí, thường gặp nhất là Bacteroides fragilis

4.2 Hình ảnh học:

Khảo sát hình ảnh học là quan trọng, phương pháp cho chẩn đoán

xác định căn nguyên của NTĐMC trong nhiều trường hợp

4.2.1 Siêu âm (US): là phương pháp hình ảnh học đầu tiên giúp pháthiện tình trạng tắc mật với đường mật trong và ngoài gan dãn nở.Chẩn đoán căn nguyên của NTĐMC như thấy sỏi túi mật ( # 100%trường hợp), sỏi ống mật chủ (< 60% trường hợp), giun đũa Chẩnđoán một số bệnh đi kèm như áp xe gan, xơ gan …

4.2.2 Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan): phương pháp chẩn đoán tìnhtrạng tắc mật, căn nguyên tắc nghẽn đường mật do sỏi, u

4.2.3 Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): không xâm hại, chẩn đoánchính xác tắc mật, căn nguyên, giải phẫu học đường mật … hiện naythay thế ERCP trong chẩn đoán bệnh đường mật

4.2.4 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): là một phương pháp có tínhxâm hại nhẹ

(invasive) để chẩn đoán và điều trị NTĐMC ( cắt cơ vòng giải ápđường mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng ống mật chủ …) ERCP đượcchỉ định sau khi cóhình ảnh dãn đường mật trên siêu âm

4.2.5 Chụp mật xuyên gan qua da (PTC): là một phương pháp có tínhxâm hại; để chẩn đoán tình trạng tắc mật, khảo sát giải phẫu họchệ thống đường mật và giải áp đường mật bằng dẫn lưu qua da PTCcũng thực hiện khi đã có hình ảnh tắc mật trên siêu âm

4.2.6 Chụp lấp lánh đường mật (Cholescintigraphy): thực hiện khi tìnhtrạng bệnh nhân tạm ổn, tốn nhiều thời gian; chẩn đoán tình trạng vànguyên nhân tắc mật

Hình 3: Siêu âm đường mật: hình ảnh sỏi trong gan (trái) và sỏi OMC

(phải)

Hình 4: Chụp mật-tụy ngược dòng: hình ảnh sỏi OMC.

Hình 5: Chụp đường mật xuyên gan qua da: hình ảnh hẹp đường mật

V CHẨN ĐOÁN PHÂN

Một số chẩn đoán phân biệt với NTĐMC, về mặt lâm sàng có

giống nhau tuy nhiên khảo sát hình ảnh học sẽ cho chẩn đoán xácđịnh

5.1 Viêm túi mật cấp: lâm sàng có sốt, đau hạ sườn phải, ít khi cóvàng da Khám có dấu Murphy(+) Siêu âm đủ cho chẩn đoán xácđịnh viêm túi mật cấp hầu hết là do sỏi túi mật

5.2 Aùp xe gan: lâm sàng có sốt nhiễm trùng, đau nhiều HSP liên tục,hiếm khi có vàng da Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác định

5.3 Viêm gan: bệnh cảnh vàng da, không có sốt lạnh run và đau HSPnhư NTĐMC

Transaminase thường tăng cao điển hình

5.4 Viêm tụy cấp: bệnh cảnh đau dữ dội thương vị, ói, không có sốtlạnh run, vàng da như NTĐMC Amylase huyết thanh và nước tiểu tăng caođiển hình CT-scan cho chẩn đoán xác định

5.5 Thủng dạ dày-tá tràng: đau thượng vị dữ dội, không có sốt,vàng da như trong NTĐMC X-quang bụng đứng không sửa soạn cho chẩnđoán xác định

5.6 Một số bệnh lý khác: viêm ruột thừa cấp, viêm thận-bể thậnphải, viêm đáy phổi phải …

VI ĐIỀU

6.1 Nâng đỡ chung: NTĐM trước tiên cần hồi sức nội khoa:

- Nhịn ăn uống, truyền dịch, sinh tố K …

- Đặt ống thông mũi-dạ dày để giảm dịch vị xuống tá tràng, dạdày bớt căng

- Những trường hợp NTĐM độc tính cần hồi sức tích cực tại đơn vị sănsóc tích cực (ICU) và chuẩn bị giải áp đường mật cấp cứu

6.2 Kháng sinh: cần thiết cho sớm ngay khi có chẩn đoán và cónồng độ cao trong huyết thanh và dịch mật

- Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn đối với các vi trùng thườnggặp trong NTĐMC như ( E.coli, Klebsiella pneumonea… Bacteroides flagylis)

- Các tác giả đều đồng thuận sử dụng phối hợp các kháng sinh vàtheo nguyên tắc xuống thang (de-escalation therapy) để đạt hiệu quảđiều trị là kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng và giảm tình trạngkháng thuốc của vi trùng Thường các thuốc được sử dụng làCéphalosporine thế hệ 3, Ticarcilline, có thể phối hợp aminoglycosides vàkháng sinh diệt vi trùng yếm khí Sau khi có kết quả cấy máu và dịchmật cần có sự điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ Điều cầnnhấn mạnh là sử dụng kháng sinh tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnhvà sự kháng kháng sinh tại bệnh viện

- Kháng sinh thường có hiệu quả trong kiểm soát tình trạng nhiễmtrùng đến 90% trường hợp; sau đó bệnh nhân được điều trị lấy sỏihoặc giải quyết hẹp đường mật theo chương trình Dưới 10% trường hợpkhông đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc diễn tiến nặng hơn điđến tình trạng NTĐM độc tính khi đó cần can thiệp cấp cứu giải ápđường mật ( biliary decompression)

6.3 Giải áp đường mật cấp cứu:

- Chỉ định: các trường hợp NTĐM độc tính thường bệnh nhân được hồisức tích cực và được giải áp đường mật, các trường hợp NTĐMC khôngđáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc tình trạng xấu hơn sau 12-24 giờ,chiếm 5-10 %

- Các phương pháp giải áp đường mật:

* Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD): đó là thủ thuật dùnggây tê tại chỗ, qua hướng dẫn của siêu âm và dưới màn huỳnhquang, qua da đưa một catheter vào đường mật trong gan trái hoặc phảiđể dẫn lưu mật ra da Phương pháp này thường áp dụng cho các tắcnghẽn đường mật cao ở ngã ba các ống gan do ung thư, hẹp nối đườngmật-tiêu hóa… biến chứng khoảng 10% và tử vong 5%

* Dẫn lưu đường mật qua cắt cơ vòng nội soi(ERCP-ES): qua đường nộisoi mật-tụy ngược dòng cắt cơ vòng và đặt một nòng nhựa (stent) vàoống mật chủ lên trên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu mật xuống tátràng hay đặt một thông mũi-mật (naso-biliary) dẫn lưu mật ra ngoài.Phương pháp này thường dùng trong các tắc nghẽn đường mật thấp ởống mật chủ do sỏi, hẹp đường mật, ung thư

* Mổ mở ống mật chủ: khi 2 phương pháp trên không thực hiện được

do khó khăn kỹ thuật, do thiếu chuyên viên, trang thiết bị… thì mổ mởOMC, dẫn lưu Kehr kinh điển được áp dụng có hiệu qua mặc dù BN trongtình trạng nặng Trong NTĐM độc tính, khi mở OMC có thể lấy sỏi cơ hộinhẹ nhàng, tránh bơm rửa đường mật vì có thể gây nhiễm trùnghuyết do trào ngược mật-mao mạch Cần đặt ống Kehr có hiệu quả,một nhánh dẫn lưu phải đi qua trên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu dịchmật Biến chứng và tử vong của mở mở OMC cấp cứu cao hơn dẫn lưuđường mật qua ERCP-ES ( 32% so với 10%)

6.4 Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình:

Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trị ban đầu, các trường hợpnày cần chụp hình đường mật để chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽnthường do sỏi hay hẹp đường mật, hẹp miệng nối… Sau đó bệnh nhânđược điều trị theo chương trình

* Nội soi mật-tụy ngược dòng và cắt cơ vòng lấy sỏi (ERCP-ES): đượcthực hiện bởi BS nội soi, qua nội soi mật-tụy cắt cơ vòng Oddi và lấysỏi bằng rọ Dormia (Dormia basket) dưới màn huỳnh quang Tỉ lệ lấyđược sạch sỏi khoảng 90%, các tình huống khó khăn là bất thườngnhú Vater, hẹp đường mật, sỏi lớn, nhiều, trên cao các nhánh gan …

* Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): được thực hiện trong những nămqua nhờ những tiến bộ của PTNS Nội soi ổ bụng, mở OMC lấy sỏi; soivà chụp đường mật kiểm tra trong lúc nội soi; rồi may kín OMC hay dẫnlưu OMC bằng ống Kehr Thông thường PTNS mở OMC được thực hiệncùng với cắt túi mật

* Mổû mở OMC: là phương pháp kinh điển, thường chỉ thực hiện mổmở khi 2 phương pháp trên không thực hiện được Phẫu thuật giảiquyết được hầu hết mọi trường hợp sỏi đường mật phức tạp, có thểcùng lúc thực hiện các phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt cơ vòng,nối đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC được mở rộng qua đó có thểlấy được toàn bộ sỏi mật, đối với sỏi trong gan có thể kết hợp nhiềuphương pháp để lấy sỏi gan như nội soi đường mật-tán sỏi qua nội soi,mở gan lấy sỏi, cắt thùy, phân thùy gan Sau khi lấy hết sỏi, cần nộisoi đường mật và chụp kiểm tra đường mật trong lúc mổ, nếu sạchsỏi và cơ vòng Oddi thông, có thể may kín OMC hay dẫn lưu OMC bằng

ống Kehr Trong trường hợp dẫn lưu OMC bằng Kehr, sau mổ theo dõi lượngdịch mật mỗi ngày; sau 1 tuần chụp kiểm tra đường mật và ống Kehrđược rút bỏ sau vài tuần khi đường mật thông tốt Trong một số íttrường hợp sỏi sót đường mật được lấy sỏi qua đường hầm Kehr bằngống soi OMC kết hợp tán sỏi và rọ lấy sỏi.

6.5 Các phương pháp giải quyết căn nguyên của nhiễm trùng đườngmật khác:

* Hẹp đường mật lành tính:

- Hẹp cơ thắt Oddi điều trị bằng cắt cơ thắt qua ERCP-ES, phẫu thuậttạo hình cơ thắt Oddi qua mở tá tràng, nối đường mật- hỗng tràngkiểu Roux-en-Y

- Hẹp OMC điều trị bằng tạo hình OMC, nối OMC-hỗng tràng kiểu en-Y

* Hẹp đường mật ác tính:

- Phẫu thuật triệt để cắt bỏ ung thư và nối đường mật-hỗng tràngkiểu Roux-en-Y

- Phẫu thuật tạm nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

* Hẹp nối đường mật-tiêu hóa: cắt bỏ miệng nối hẹp, nối mớiđường mật-tiêu hóa

VII KẾT

- 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh.

- 15% phải thay đổi kháng sinh, hoặc thay đổi cách trị liệu hoặc canthiệp cấp cứu giải áp đường mật

- NTĐMC tử vong khoảng 5%, nhưng NTĐM độc tính tử vong đến 25%

- Biến chứng thường gặp của NTĐMC là:

* Áp xe gan đường mật: là căn nguyên hay gặp nhất của áp xe gan vitrùng, thường là đa áp xe ở các nhánh mật trong gan Aùp xe làm tăng

tỉ lệ biến chứng và tử vong Điều trị là kháng sinh dài ngày, và dẫnlưu đường mật, giải quyết tắc nghẽn ( lấy sỏi, điều trị hẹp đườngmật …)

* Suy thận cấp: thường gặp trong NTĐM độc tính do giảm tưới máuthận do tình trạng sốc, hoại tử ống thận do sắc tố mật, và do nội độc

sinh, bù đủ dịch, giải áp đường mật để giải quyết tình trạng nhiễmtrùng

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1- Nhiễm trùng đường mật cấp là:

a) Nhiễm trùng cấp tồn bộ hệ thống đường mật trong và ngồi gan

b) Cĩ kèm với nhiễm trùng tồn thân

c) Triệu chứng học thường đặc hiệu

d) Cả 3 câu trên đúng

2- Triệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm trùng đường mật cấp:

a- Sốt, đau hạ sườn phải, dấu Murphy (+)

b- Sốt, gan to, túi mật to

c- Sốt, vàng da, đau hạ sườn phải

d- Vàng da, sụt cân, đau thượng vị

3- Nhiễm trùng đường mật độc tính là thể nặng của nhiễm trùng đường mật cấp cĩ triệu chứng:

a- Nhiễm trùng đường mật cấp với sốc nhiễm trùng và tri giác lú lẫn

b- Có ngũ chứng Reynolds.

c- Còn gọi là sốc nhiễm trùng đường mật

d- Hiếm khi đáp ứng điều trị nội khoa

e- Cả 4 câu trên đúng

4- Căn nguyên của nhiễm trùng đường mật cấp là:

a) Sỏi đường mật

b) Hẹp đường mật

c) Nối đường mật-tiêu hóa

d) Thủ thuật trên đường mật

e) Các câu trên đúng

5- Sinh lý bệnh của nhiễm trùng đường mật cấp:

a) Có vi trùng và sỏi đường mật

b) Có sỏi đường mật và hẹp đường mật

c) Có vi trùng trong đường mật và tắc nghẻn đường mật chính

d) Các câu trên sai

7- Vi trùng đến đường mật gây du khuẩn mật từ:

c) Vi trùng từ hệ tiêu hóa vào mạch máu

d) Vi trùng túi mật vào mạch máu

11- Sỏi đường mật tiên phát có đặc điểm:

a) Là sỏi sắc tố calcium bilirubinate

b) Được tạo thành do vai trò vi trùng đường mật

c) Sự tạo thành còn vai trò ký sinh trùng

15- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, cần định danh vi trùng gây bệnh:

a) Cấy máu là cần thiết

b) Cấy máu dương tính thấp # 1/4 trường hợp

c) Hay gặp vi trùng Gram âm

d) Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP)

e) Chụp mật xuyên gan qua da (PTC)

17- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, siêu âm có thể:

a) Chẩn đoán tắc mật

b) Tìm căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp

c) Thực hiện nhiều lần

d) Cả 3 câu trên đúng

18- Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) thực hiện:

a) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp

b) Can thiệp điều trị tắc mật

c) Phương pháp hình ảnh không xâm hại

d) Câu a và b đúng

19- Khi chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng đường mật cấp,thì hình ảnh trước tiên là: a) Siêu âm

b) Chụp nội soi mật-tụy ngược dòng

c) Chụp mật xuyên gan qua da

d) Chụp cộng hưởng tử mật-tụy

20- Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng đường mật cấp:

a) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, phẫu thuật

b) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, giải quyết nguyên nhân

c) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ cấp cứu

d) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ nội soi

21- Điều trị nhiễm trùng đường mật độc tính (sốc nhiễm trùng đường mật):

a) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Mổ mở đường mật

b) Truyền dịch, Kháng sinh mạnh, Mở đường mật qua nội soi ổ bụng

c) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Giải áp đường mật cấp cứu

d) Dịch truyền, Kháng sinh, Nội soi mật-tụy ngược dòng

e) Các câu trên sai

22- Điều trị nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi có đáp ứng tốt:

a) Dịch truyền, kháng sinh, mổ mở đường mật cấp cứu

b) Dịch truyền, kháng sinh, nội soi mật-tụy cấp cứu

c) Dịch truyền, kháng sinh, dẫn lưu mật qua da

d) Dịch truyền, kháng sinh, giải quyết lấy sỏi mật theo chương trình

23- Giải áp đường mật cấp cứu theo ưu tiên chọn lựa:

a) Dẫn lưu mật qua da.

b) Nội soi mật-tụy ngược dòng

c) Phẫu thuật

d) a hoặc b đúng

24- Kết quả điều trị nhiễm trùng đường mật cấp:

a) 5-15% không đáp ứng điều trị hồi sức và kháng sinh

b) 5-15% đáp ứng điều trị hồi sức và kháng sinh

c) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải mổ cấp cứu d) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải giải áp đường mật.25- Biến chứng của nhiễm trùng đường mật cấp:

a) Áp xe gan vi trùng và nhiễm trùng huyết

b) Đa áp xe gan vi trùng

c) Nhiễm trùng huyết và suy thận cấp

d) Áp xe gan vi trùng và suy thận cấp

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

I- MỞ ĐẦU:

Ung thư đường mật (UTĐM) là loại ung thư (UT) ít gặp, có thể xảy ra

ở các vị trí trên đường mật trong và ngoài gan UT thường gặp nhất ởngã 3 các ống gan, 60-80% trường hợp (TH), ít gặp ở phần xa đường mật chính và đường mật trong gan

Hầu hết bệnh nhân (BN) nhập viện vì vàng da và chẩn đoán UTĐM nên được xem xét ở mỗi BN có vàng da tắc mật

Khi thực hiện được phẫu thuật cắt bỏ u sẽ đem lại cho BN cơ hội hết bệnh và sống còn lâu dài Tuy nhiên nhiều BN chỉ có thể điều trị tạm thời bằng chuyển lưu mật, hoặc mổ đặt ống dẫn lưu mật để phòng ngừa nhiễm trùng đường mật hay suy gan

Tần suất UTĐM là 2.500-3.000 TH mới được chẩn đoán hàng năm ở Mỹ Tần suất tăng với tuổi, tỉ lệ nam/nữ tương tự Nói chung tần suấtUTĐM ở Mỹ là1/100.000 mỗi năm

II- YẾU TỐ NGUY CƠ:

Nhiều bệnh có liên kết với UTĐM như: viêm đường mật xơ hóa tiên

phát, nang ống mật chủ, sỏi trong gan Những đặc điểm chung của cácbệnh này là sỏi đường mật, ứ đọng mật và nhiễm trùng UTĐM ở BNvới bệnh viêm đường mật xơ hóa tiên phát thường ở vị trí ngoài ganvà ở gần ngã ba ống gan nên khó phân biệt hẹp đường mật lànhtính nhiều chỗ kết hợp với bệnh này Tuổi trung bình của BN UTĐM vàviêm đường mật xơ hóa tiên phát là tuổi 50 và nguy cơ xuất hiệnUTĐM không liên quan sự kéo dài của bệnh trên Tương tự nang ốngmật chủ luôn được chẩn đoán tuổi nhỏ hay tuổi trẻ, và nguy cơ UTĐMtăng đều với tuổi BN Sỏi gan cũng là nguy cơ rõ ràng của UTĐM, nóphát triển trong 5-10% BN sỏi trong gan

Nối mật-ruột trước đó cũng làm tăng nguy cơ xa của UTĐM Trongcác nghiên cứu ở Ý có 5% BN phát triển UTĐM sau 11-18 năm nốimật-ruột Nguy cơ UTĐM cao sau cắt cơ vòng qua mở tá tràng và nốiOMC-hỗng tràng hơn là nối ống gan-hỗng tràng và liên quan nhiều vớinhững đợt nhiễm trùng đường mật Nhiều yếu tố nguy cơ của UTĐMđược nhận định như sán gan, Thorotrast, nitrosamines, tiếp xúc với dioxin

III- ĐỊNH GIAI ĐOẠN VÀ XẾP LOẠI:

UTĐM được xếp loại tốt nhất theo giải phẫu học thành 3 nhóm chính:

(1) trong gan, (2) quanh rốn gan, (3) đoạn xa( Hình 1) U trong gan được điềutrị như UT gan là cắt gan khi thực hiện được U quanh rốn gan là nhómđông nhất và được điều trị là cắt bỏ đường mật và tốt nhất là cắtgan U đoạn xa được điều trị kiểu giống như UT quanh nhú là cắt đoạntá tụy

UT quanh rốn gan cũng được xếp loại theo vị trí giải phẫu học: Loại I ukhu trú ở ống gan chung; Loại II u xâm lấn ống gan phải và trái nhưngchưa đến nhánh thứ 2; Loại III u xâm lấn đến nhánh thứ 2 phải hoặctrái; Loại IV u xâm lấn đến nhánh thứ 2 cả 2 bên

UTĐM cũng được xếp loại theo TNM ( u, hạch, di căn)

Bảng xếp loại UTĐM ngoài gan theo TNM:

T1: u giới hạn ở đường mật

T2: U xâm lấn thành đường mật

T3:U xâm lấn gan, túi mật, tụy và hoặc 1 nhánh của tĩnh mạch cửa,hay động mạch gan.

T4:u xâm lấn bất kỳ như sau: Tĩnh mạch cửa chính hay nhánh 2 bên,động mạch gan chung, hay những cấu trúc lân cận mhư đại tràng, dạdày, tá tràng hay thành bụng

N0: không có di căn hạch vùng,

N1: di căn hạch vùng

M0: không có di căn xa

Hình 2: Phân loại vị trí ung thư đường mật ở rốn gan theo

Bismuth

IV- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Hơn 90% BN với u quanh rốn gan hay u đoạn xa có biểu hiện vàng da

mà không có nhiễm trùng đường mật, nên thường được nghĩ đếnnhững bệnh thường gặp khác như viêm gan, sỏi mật BN với UT tronggan hiếm khi vàng da đến khi giai đoạn trễ của bệnh Những hình ảnhlâm sàng ít gặp hơn là ngứa, sốt, đau bụng nhẹ, mệt mỏi, biếng ăn,và sụt cân Nhiễm trùng đường mật không thường xảy ra nhưngthường phát triển sau thao tác trên đường mật Ngoại trừ vàng da,khám lâm sàng luôn bình thường

V- CHẨN ĐOÁN:

Ở thời điểm nhập viện, hầu hết BN với u quanh nhú hay u đoạn xa

có bilirubin huyết thanh > 10mg%; phosphatase kiềm tăng cao CA 19-9cũng tăng ở BN UTĐM

Giá trị hình ảnh học của BN UTĐM mô tả mức độ lan rộng của u,gồm có ăn lan đường mật, gan, mạch máu cửa và di căn xa Khảo sáthình ảnh đầu tiên là siêu âm hay CT scan; UTĐM trong gan dễ quan sáttrên CT, tuy nhiên UT ở rốn gan hay đoạn xa khó khảo sát trên SÂ và

CT UTĐM rốn gan cho hình ảnh dãn cây mật trong gan và hình ảnh túimật vàđcây mật ngoài gan xẹp UT đoạn xa là dãn túi mật và đườngmật trong và ngoài gan

Sau khi có hình ảnh đường mật dãn, giải phẫu học đường mật đượcđịnh rõ với chụp đường mật qua da (PTC) hay chụp mật-tụy ngược dòng(ERCP) Sự lan rộng càng gần của u là nét đặc trưng quan trọng trongviệc xác định khả năng cắt u quanh rốn gan và đường qua da thuận lợi

ở những BN này vì nó xác định đáng tin cậy mức độ ăn lan gần của

u Mới đây chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) có mức độ chínhxác tương tự như PTC và ERCP

Những cố gắng lâu dài nhằm chẩn đoán mô học không cần thựchiện trừ trường hợp BN không có chỉ định mổ Chọc hút kim nhỏ, chải

hay nạo tế bào, và khảo sát tế bào dịch mật đã được thực hiện, tuynhiên độ nhạy trong phát hiện u là thấp và kết quả u lành khó tinđược 7-15% BN với triệu chứng trước mổ, khảo sát hình ảnh và kếtquả lúc mổ là tắc mật do u ác tính sẽ có tổn thương lành trên khảosát mô học Tuy nhiên những BN này không thể xác định UT trước mổbằng xét nghiệm hình ảnh thông thường và đánh giá bệnh học.

VI- XỬ TRÍ:

Điều trị triệt căn UTĐM là cắt bỏ hoàn toàn khối u Mức độ phẫu

thuật tùy thuộc vị trí và mức lan rộng của u

BN với UTĐM trong gan có thể cắt được về mặt giải phẫu và khôngcó xơ gan thì cắt gan từng phần là điều trị chọn lựa

BN có u ăn lan ngã ba hay đoạn gần ống gan chung mà không có xâmlấn mạch máu có thể mổ cắt u Nối ống gan-hỗng tràng ở 2 bêngan Nếu đánh giá trước mổ là u ăn lan ống gan phải hay trái thì cắtgan phải hay trái chương trình Để được rìa cắt không còn tế bào cầncắt thêm thùy đuôi Để đạt tỉ lệ cao mặt cắt không còn tế bàobướu, cần cắt bao gồm đường mật và gan Tuy nhiên phẫu thuật càngxâm lấn càng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao

Đối với BN bị UTĐM đoạn xa, cắt tá-tụy là phẫu thuật lý tưởng

Phẫu thuật nên được thực hiện ở BN ít nguy cơ, chưa có dấu di cănvà u còn cắt được; tuy nhiên trong lúc mổ hơn 50% BN tìm thấy có dicăn ổ bụng và gan, hay thường gặp hơn là u không cắt đưọc Sử dụngnội soi ổ bụng ở BN có u ăn lan nhưng u quanh rốn gan vẫn còn khảnăng cắt được, có thể giúp tránh mở bụng ở BN đã có di căn Ở BNvới u di căn rộng thì cần đặt stent đường mật Tuy nhiên cần cắt túimật để tránh viêm túi mật cấp xảy ra ở BN đặt stent đường mậtlâu dài Ở BN với u rốn gan tiến xa tại chỗ không còn cắt được, nhiềuphương pháp phẫu thuật tạm thời có giá trị như nối ống mật chủ-hỗng tràng Roux-en-Y với đặt catheter Silastic, hay nối đường mật hạphân thùy III hay V với hỗng tràng Hầu hết u đường mật đoạn xa cóthể cắt được, nhưng nếu không cắt được do mạch máu bị u xâm lấn thìcắt túi mật, nối ống gan-hỗng tràng trên u và nối vị-tràng ngừa hẹpdạ dày

BN có UTĐM qua khảo sát ban đầu rõ ràng là không cắt được thìđiều trị không phẫu thuật tạm bợ bằng nội soi hay đường qua da Dẫnlưu mật qua da có nhiều lợi điểm hơn nội soi ở BN UTĐM rốn gan Trongkhi nội soi là phương pháp ưa chuộng cho BN UTĐM đoạn xa Mới đây stentkim loại được sử dụng để trị tạm thời cho BN UTĐM bị tắc mật, nóthông lâu hơn stent nhựa và ít cần các thủ thuật sau này

Nhiều báo cáo cho thấy xạ trị cải thiện sống còn ở BN UTĐM khôngcắt được Chiếu xạ ngoài được sử dụng với nhiều kỹ thuật mới như xạtrị lúc mổ, và với Iridium 192 bằng đường qua da hay nội soi Tuy nhiênnghiên cứu ngẫu nhiên, không tiền cứu và báo cáo có kiểm soátkhông đối chứng cho thấy xạ trị bổ sung sau mổ không ích lợi Sốngcòn tốt hơn với xạ trị sau mổ, có thể chỉ giới hạn ở BN với u ăn lantại chỗ vào gan và còn mô bướu sau mổ Hóa trị cũng cho thấy cócải thiện dự hậu ở BN cắt u được hay không được Cho thuốc mạnhnhạy tia như 5-Fluorouracil hay Gemtabine, sự kết hợp của hóa trị và xạtrị có thể hiệu quả hơn một loại Cũng như đối với UT túi mật vai tròcủa hóa-xạ trị hỗ trợ cần được thử trên BN UTĐM

Dự hậu lâu dài của BN UTĐM tùy thuộc nhiều vào giai đoạn bệnhlúc vào viện, và vào việc BN được điều trị tạm thời hay triệt để bằngcắt u Đối với UTĐM trong gan cắt được, tỉ lệ sống 5 năm từ 30-40% Sosánh với UTĐM ở rốn gan cắt được, tỉ lệ sống 5 năm chỉ có 10-20%,nhưng có thể cao đến 24-46% ở BN có mặt cắt âm tính trên vi thể Ở

BN với UTĐM đoạn xa có tỉ lệ cắt được cao và có dự hậu sống trungbình 32-38 tháng và tỉ lệ sống 5 năm là 28-45% Ngay cả với trị liệuhỗ trợ đa mô thức, sống còn trung bình chỉ 6-7 tháng đối với u tronggan không cắt được Tương tự, thời gian sống trung bình của BN với u rốngan không cắt đượïc là từ 5-8 tháng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI TÚÍ MẬT

I.-MỞ ĐẦU:

 Sỏi túi mật (STM) đã được phát hiện cách nay trên 2000 năm

 Cuối thế kỷ 18:John Bobbs đã mổ mở tuí mật lấy sỏi

 Năm 1882 Karl Langenbuch là BS phẫu thuật Đức đã cắt túi mậtlần đầu tiên

 Năm 1925 người ta đã tìm ra thuốc tan sỏi

 Và năm 1987: Philip Mouret (BS Pháp) lần đầu tiên đã cắt TM quanội soi ổ

bụng và hiện nay nó đã trở thành tiêu chuẩn vàng (gold standard) thaymổ mở

 Tại Mỹ có khoảng 20 triệu trường hợp (TH) STM , nhưng chỉ cókhoảng

trên 500.000 TH cắt TM mỗi năm theo đúng chỉ định

 Tại Việt Nam chưa có thống kê toàn quốc ; chúng tôi chỉ đưa ra 1vài số liệu

tham khảo sau :

 Ở BV Bình Dân tỉ lệ cắt TM có tăng: năm 1998 có 514 TH, mổmở: 377,

mổ NS = 137 ; năm1999: có 580 TH, mổ mở :245; mổ NS: 335 Hiện nayhầu như cắt TM đều bằng nội soi

 LV Nghiã(3) cho biết tỉ lệ STM là 6,44% trong 1 điều tra tầm soáttại TP

HCM ở 30 phường– 18 Quận

 LV Cường(2) trong 1 nghiên cứu cho biết thành phần sỏi mật làcholesterol

25% và sắc tố mật 66%

II.- BỆNH SINH:

 Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các nước Âu Mỹ, sỏicó màu trắng

ngà,và có liên quan đến dinh dưỡng, đặc biệt là chất béo

 Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước Á châu, sỏithường có màu đen

hay vàng nâu,và có bệnh sinh từ nhiễm trùng

 Sỏi hỗn hợp : là loại STM có thành phần hỗp hợp cholesterol vàsắc tố mật

1 Sỏi cholesterol: có 3 yếu tố góp phần tạo thành :

“ sự bão hoà cholesterol + sự ứ đọng + sự tạo nhân”

-Sự bão hoà cholesterol: do thành phần cholesterol trong dịch mật tăngnên acid

mật không thể hòa tan (như ở người béo phì, do kích tố estrogen, dotuổi tác sau

40 tuổi tỉ lệ STM tăng dần )

-Sự ứ đọng: do giảm vận động của TM (như ở người có thai, nhịnđói lâu, bệnh

nhân (BN) nuôi ăn qua tĩnh mạch )

-Sự tạo nhân (nucléation): thành hình từ các chất mucin, vi trùng,cặn tế bào …)

2 Sỏi sắc tố:

- Sỏi màu đen: thường gặp ở BN bị tán huyết, xơ gan…

- Sỏi màu nâu vàng :do nhiễm trùng đường mật và vi trùng tạo ra 1

enzyme sẽ

biến đổi bilirubine kết hợp trở thành bilirubine chưa kết hợp , nó sẽ kếttủa với

calcium tạo thành sỏi calcium bilirubinate

III.-YẾU TỐ DỊCH TỄ:

Người ta nhận thấy có 1 số các yếu tố có liên quan việc tạo STM:

1 Tuổi: tuổi càng cao ,người ta nhận thấy tỉ lệ STM tăng vì có sựgia tăng lượng

cholesterol,và có sự giảm vận động của TM …

2 Phái: tỉ lệ STM ở nữ cao gấp nhiều lần ở nam ,do vấn đềù kíchthích tố như

progestérone làm giảm vận động thoát lưu mật và oestrogen làmgiảm thành phần acid mật mà lại tăng cholesterol vượt quá mức bảohòa

3 Béo phì: ở những người này có sự tăng cholesterol

4 Tiểu đường: BN có lượng cholesterol trong dịch mật tăng,mà lượngacid mật

giảm ,và có sự giảm vận động TM

5 Xơ gan, cắt thần kinh X, nuôi ăn TM… ở những BN này có sự giảmvận động

TM làm ứ đọng mật

IV.LÂM SÀNG:

1 Bệnh sử tự nhiên:

 Ở Mỹ > 50% STM không triệu chứng ,và được chẩn đoán tình cờlúc mổ hay

được siêu âm (SA) phát hiện

 Một số BN có các triệu chứng như : cơn đau quặn mật, viêm TM,viêm đường

mật, viêm tuỵ… trở thành nhóm có chỉ định cắt TM

 Một số triệu chứng như đầy bụng , tức bụng ,sình hơi sau ăn… cóthể biểu hiện

cuả viêm TM ,nhưng sau cắt TM các triệu chứng có khi vẫn còn

 STM không triệu chứng: không nên dùng thuốc tan sỏi, làm tansỏi tiếp xúc

hay tán sỏi ngoài cơ thể vì các phương pháp (PP) không mổ này cóhiệu quả kém và còn để lại TM nên bệnh sinh STM vẫn còn và STMsẽ tái phát sau 1 thời gian

 STM không triệu chứng ,chỉ định cắt TM rất hạn chế : chỉ khi cónguy cơ biến

chứng cao, ở 1 số BN ghép cơ quan, trong lúc mổ một bệnh khác…; vìngười ta nhận thấy chỉ có khoảng 2% mỗi năm STM trở thành cótriệu chứng, và18% phải cắt TM trong 15 năm Còn nguy cơ ung thư TM