Đánh giá khẩn cấp tình trạng đau đầu ở trẻ y học cộng đồng

Đau đầu có thể là biểu hiện của những biến chứng đe dọa mạng sống ở trẻ mắc các bệnh lý ẩn khác nhauVD, những trẻ suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh nhân với shunt não th

 TS BS Nguyễn An Nghĩa 24/06/2015  692 Lượt xem

Nội dung chính [ẩn]

1 I GIỚI THIỆU

2 II NGUYÊN NHÂN

3 II.1 Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng

4 II.1.1 Nhiễm trùng

5 II.1.2 Khối u

6 II.1.3 Xuất huyết nội sọ

7 II.1.4 Ngộ độc carbon monoxide

8 II.1.5 Cao huyết áp

14 II.3.1 Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm

15 II.3.2 Tăng áp lực nội sọ vô căn

16 II.3.3 Đau đầu cụm

17 III ĐÁNH GIÁ

18 III.1 Bệnh sử

19 III.1.1 Các đặc điểm đau đầu

20 III.1.2 Các triệu chứng liên quan

21 III.1.3 Tiền căn

22 III.1.4 Khám lâm sàng

23 III.1.5 Khám thần kinh

24 III.1.6 Các xét nghiệm hỗ trợ

25 IV LƯU ĐỒ TIẾP CẬN

26 IV.1 Bệnh sử đau đầu mạn tính hoặc tái diễn

27 IV.2 Thăm khám thần kinh bình thường

28 IV.3 Có dấu thần kinh khu trú

29 IV.3.1 CT não bất thường

30 IV.3.2 CT não bình thường

31 Thông tin cho bệnh nhân

Lời nhắn gửi BÁC SĨ



32 Tóm tắt

33 Bảng 1 Các nguyên nhân gây đau đầu thường gặp và đe dọa tính mạng ở trẻ em

34 Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine

35 Bảng 3 Các đặc điểm của hội chứng đau đầu cụm, đau đầu căng cơ, và đau đầu migraine

36 Bảng 4 Phân loại bệnh nguyên gây đau đầu ở trẻ

37 Lưu đồ 1 Xử trí dành cho trẻ nhũ nhi (≥ 1 tháng tuổi) và trẻ nhỏ theo dõi viêm màng não

38 Lưu đồ 2A Đau đầu ở trẻ không tổn thương miễn dịch, không shunt, và không có chấn thương được ghinhận

39 Lưu đồ 2B Đau đầu ở trẻ có dấu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị

40 Bảng 5 Phân tích dịch não tủy trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Bài viết thứ 2 trong 2 bài thuộc chủ đề Nhi khoa - Kiến thức chuyên môn

I GIỚI THIỆU

Mặc dù đau đầu là triệu chứng thường gặp ở trẻ em, nhưng đa phần trẻ không cần phải đi khám Ngườichăm sóc có thể mang trẻ đến phòng cấp cứu hoặc cơ sở chăm sóc y tế ban đầu do đau đầu nặng hơn hoặckhông đáp ứng với những thuốc không cần kê toa Theo khảo sát hồi cứu từ khoa cấp cứu một bệnh viện nhi

có lưu lượng bệnh cao, khoảng 1% trẻ đến khám với lý do đau đầu

Thuật ngữ “nguyên phát” và “thứ phát” có thể dùng để mô tả đau đầu Đau đầu nguyên phát (VD, đau nửađầu (migraine), đau đầu căng cơ, hay đau đầu từng cụm) thường tự giới hạn và chẩn đoán dựa trên thôngtin về các triệu chứng và kiểu cơn đau đầu Đau đầu thứ phát có nguyên nhân có thể xác định Mặc dù phầnlớn đau đầu thứ phát ở trẻ có căn nguyên lành tính (VD, nhiễm siêu vi), ưu tiên hàng đầu trong đánh giákhẩn cấp trẻ đau đầu là xác định những nguyên nhân đe dọa tính mạng Điều này thông thường có thể hoànthành với việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận kết hợp chỉ định xét nghiệm theo từng tìnhhuống

Đau đầu có thể là biểu hiện của những biến chứng đe dọa mạng sống ở trẻ mắc các bệnh lý ẩn khác nhau(VD, những trẻ suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh nhân với shunt não thất-màng bụng hoạtđộng kém gây tắc nghẽn) (xem “Não úng thủy”, phần “Biến chứng”) Đánh giá đau đầu ở những trẻ này (vốnĐánh giá (3 Bình chọn)



thường được hướng dẫn bởi những phác đồ chuyên biệt bao gồm cả xét nghiệm hình ảnh học thần kinh vàlời tư vấn của chuyên gia) sẽ không được thảo luận ở đây.

Bài viết này sẽ thảo luận việc đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu không có yếu tố thuận lợi trước đó, chẳng hạnnhư các mô tả bên trên Trẻ đau đầu không cấp tính cũng như trẻ đau đầu có bệnh sử phù hợp migrainehoặc đau đầu căng cơ sẽ được thảo luận trong các bài khác (Xem “tiếp cận trẻ đau đầu migraine”, “Sinhbệnh học, đặc điểm lâm sàng, và chẩn đoán migraine ở trẻ”, và “Đau đầu căng cơ ở trẻ”)

II NGUYÊN NHÂN

Phần lớn trẻ đau đầu được đánh giá khẩn cấp có nguyên nhân do nhiễm siêu vi hoặc đau đầu migraine Cácnguyên nhân này cũng thường gây đau đầu ở trẻ đến khám tại các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu và ngườilớn tại các khoa cấp cứu Thách thức cho bác sĩ cấp cứu chính là việc xác định những trẻ đau đầu thứ phátcần được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp ( Bảng 1 )

II.1 Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng

Các nguyên nhân gây đau đầu đe dọa tính mạng là những nguyên nhân gây tổn thương não hoặc tử vongqua nhiều cơ chế khác nhau bao gồm viêm, gia tăng áp lực nội sọ, và/hoặc thiếu oxy

II.1.1 Nhiễm trùng

Trẻ bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng đưa đến đau đầu thường có các đặc điểm lâm sàng đáng lo ngại khác,chẳng hạn thay đổi trạng thái tâm thần, hay các dấu hiệu thần kinh khu trú Các biểu hiện này có thể mơ hồ

ở trẻ nhỏ vốn không thể mô tả những triệu chứng của mình

Viêm màng não vi khuẩn

Trẻ lơ mơ hoặc kích thích kèm sốt, đau cổ/cổ gượng, và/hoặc đau đầu có thể bị viêm màng não vi khuẩn Tỷ

lệ mắc viêm màng não vi khuẩn ở trẻ đã giảm kể từ khi sử dụng vắc-xin liên hợp ngừa Haemophilus

influenza týp b và phế cầu (Xem “Viêm màng não vi khuẩn ở trẻ trên 1 tháng tuổi: đặc điểm lâm sàng vàchẩn đoán”, phần “Các đặc điểm lâm sàng”.)

Viêm não siêu vi



Các triệu chứng tiến triển với sốt, đau đầu, các thay đổi về chức năng cảm giác khởi phát đột ngột (VD, hành

vi kỳ lạ hoặc ảo giác) có liên quan với viêm não siêu vi Ở những trẻ khỏe mạnh khác, Herpes simplex virusgây 10-20% các ca viêm não rải rác và là bệnh nguyên duy nhất gây viêm não có thể điều trị được Nhiễmarbovirus (hay còn gọi là arthropod-borne virus do lây qua những động vật chân đốt) có thể liên quan theomùa (VD, viêm não ngựa miền Đông hay vi-rút West Nile) hoặc đợt du lịch gần đây

Áp-xe não hoặc hốc mắt

Trẻ bị nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn như áp-xe não hay hốc mắt thường có các dấu hiệu khu trú qua thămkhám mắt và/hoặc thần kinh Các bệnh cảnh có thể liên quan với hình thành áp-xe hệ thần kinh trung ươngbao gồm tổn thương miễn dịch và bệnh tim bẩm sinh với shunt phải-trái trong tim Áp-xe não và thuyên tắctĩnh mạch não (TTTMN) khá hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, biến chứng bao gồm nhiễm trùng hốc mắt,xoang, tai, hoặc răng

II.1.2 Khối u

Đau đầu mạn tính tiến triển (tăng dần về tần suất và độ nặng theo thời gian) là một triệu chứng thường gặp ởtrẻ u não Tuy nhiên, rất ít trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu có nguyên nhân là u não Trong mộtnghiên cứu lớn đa trung tâm trên trẻ được theo dõi u não, 62% có đau đầu ở thời điểm chẩn đoán So sánhvới một nghiên cứu tiền cứu nhỏ, dưới 3% trẻ đau đầu đến khoa cấp cứu được chẩn đoán u não

Các triệu chứng sớm của u não thường không đặc hiệu và có thể đưa đến việc chẩn đoán muộn Ở tại thờiđiểm chẩn đoán, hầu hết các trẻ u não đều có những triệu chứng khác bên cạnh đau đầu Hơn 99% trẻ trongbáo cáo đa trung tâm và tất cả trẻ đến khoa cấp cứu trong nghiên cứu tiền cứu đề cập ở đoạn bên trên có ítnhất một triệu chứng /dấu hiệu khác bên cạnh đau đầu (VD, buồn nôn/nôn, rối loạn thị giác, thất điều, hoặcbất thường vận nhãn)

II.1.3 Xuất huyết nội sọ

Xuất huyết nội sọ là một nguyên nhân gây đau đầu hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng ở trẻ Đau đầu hiếmkhi là biểu hiện duy nhất của tình trạng xuất huyết vốn thường là hậu quả sau chấn thương (VD, máu tụngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng)

Xuất huyết nội sọ không do chấn thương (tiêu biểu là xuất huyết khoang dưới nhện) có thể liên quan vớiphình mạch, dị dạng mạch máu, bệnh lý đông máu, hoặc bệnh lý hemoglobin Trong một nghiên cứu hồi cứutrên trẻ xuất huyết nội sọ không do chấn thương, hơn phân nửa có biểu hiện đau đầu và nôn ói Các dấuhiệu thường gặp bao gồm liệt nửa người và co giật Trong số các bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm,xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 các tai biến mạch máu não

II.1.4 Ngộ độc carbon monoxide

Các triệu chứng điển hình từ nhẹ đến nặng của ngộ độc carbon monoxide (CO) thường không đặc hiệu baogồm cả đau đầu Trẻ có thể bị ngộ độc CO từ các nguồn ẩn, chẳng hạn như hệ thống sưởi trong nhà hay 

máy sưởi được thông gió không đúng cách, hoặc khói thải từ xe.

II.1.5 Cao huyết áp

Đau đầu ở bệnh nhân có cơn cao huyết áp có thể là biểu hiện của bệnh lý não do cao huyết áp Bệnh lý não

do cao huyết áp không thường gặp ở trẻ em và đa phần do bệnh hệ thống hoặc bệnh lý mạch máu thận gây

ra U tế bào ưa chrome là một loại u đặc biệt ở trẻ em và khá hiếm gặp với biểu hiện đau đầu kèm cao huyếtáp

II.2 Các bệnh cảnh thường gặp

II.2.1 Nhiễm trùng

Trong số các trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu, nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất.Sốt: trẻ sốt (đa phần liên quan tới nhiễm trùng) rất thường than đau đầu Đau đầu liên quan với sốtđược nghĩ là do giãn mạch

Viêm màng não siêu vi: đau đầu, kèm hoặc không kèm khó chịu ở cổ, là những biểu hiện đặc trưng củaviêm màng não siêu vi ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên Các biểu hiện lâm sàng khác (VD, nổi ban hoặcsang thương ở miệng với enterovirus) có thể gợi ý một tác nhân vi rút đặc biệt

Viêm họng: đau đầu, đau họng, và đau bụng là những triệu chứng cổ điển của viêm họng do liên cầu.Nhiễm siêu vi cúm có thể gây các triệu chứng tương tự, bao gồm cả viêm họng xuất tiết

Viêm tai giữa, viêm xoang, và nhiễm trùng răng có thể gây đau đầu Đau khu trú và các dấu hiệu viêmgợi ý chẩn đoán đặc biệt

II.2.2 Migraine

Trong một vài nghiên cứu mô tả trên đối tượng trẻ đau đầu cấp được đánh giá tại các khoa cấp cứu,

migraine là nguyên nhân đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm siêu vi Đau đầu migraine đặc trưng bởi đặc điểmmạn tính và giảm dần, với các kiểu đau thường có thể dễ dàng mô tả bởi bệnh nhi hoặc bố mẹ ( Bảng 2 ).Trẻ có những thay đổi đáng kể về đặc tính, độ nặng, hoặc thời gian đau nên được đánh giá cẩn thận để loạitrừ các nguyên nhân khác

II.2.3 Đau đầu căng cơ

Đau đầu căng cơ (còn gọi là đau đầu kiểu căng thẳng, đau đầu do stress, hay đau đầu do tâm lý) Đau đầucăng cơ xảy ra trong 10-25% trẻ lứa tuổi đến trường và trẻ vị thành niên, một tỷ lệ tương đương với đau đầumigraine ( Bảng 3 ) Ở trẻ em, các cơn đau đầu này dường như có liên quan với trầm cảm, rối loạn chứcnăng hàm dưới – miệng, và sang chấn cơ

Ngược lại với đau đầu liên quan u não, đau trong đau đầu căng cơ đặc trưng bởi tính chất gián đoạn và táidiễn (nhưng không tiến triển) và khám thần kinh không ghi nhận gì đặc biệt

II.3 Các bệnh cảnh khác

II.3.1 Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm 

Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm xảy ra ở trẻ mọc răng sữa hoặc hỗn hợp răng sữa và răng vĩnhviễn Trẻ thường than đau khi nhai và có những điểm tăng nhạy cảm trên lồi cầu xương hàm dưới Đau đầuxảy ra thường xuyên hơn ở trẻ lớn hơn.

II.3.2 Tăng áp lực nội sọ vô căn

Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn có phù não, gia tăng áp lực nội sọ, với thành phần dịch não tủy bìnhthường, hình ảnh học thần kinh bình thường, không có các dấu hiệu thần kinh ngoại trừ liệt dây 6, và chưabiết nguyên nhân gây bệnh Đau đầu là than phiền chính thường gặp nhất ở những trẻ đủ lớn để mô tả triệuchứng của mình Mặc dù tăng áp lực nội sọ vô căn cũng đã được ghi nhận ở trẻ nhỏ, phần lớn bệnh nhân làtrẻ vị thành niên đặc biệt là trẻ nữ

II.3.3 Đau đầu cụm

Đau đầu cụm hiếm gặp ở trẻ dưới 10 tuổi Tuy nhiên, đã có báo cáo những ca bệnh ở trẻ khoảng 3 tuổi vàphải nằm trong chẩn đoán phân biệt đau đầu nguyên phát Những cơn đau đầu này luôn luôn 1 bên vàthường khu trú ở vùng trán-cạnh hốc mắt Đau đầu cụm thường ở mức độ nặng và kéo dài dưới 3 giờ

III ĐÁNH GIÁ

Bệnh nhân với các bệnh cảnh ẩn, chẳng hạn như shunt não thất-màng bụng hoặc suy giảm miễn dịch, khixuất hiện đau đầu cần phải được đánh giá theo đúng những phác đồ chuyên biệt dành cho những bệnh cảnhnày Đối với phần lớn trẻ đòi hỏi đánh giá khẩn cấp đau đầu cấp, sự kết hợp bệnh sử và các dấu hiệu quathăm khám lâm sàng cùng với những xét nghiệm chọn lọc và hình ảnh học thần kinh, thông thường sẽ giúpxác định những trẻ có các bệnh cảnh ẩn quan trọng (VD, viêm màng não hoặc bệnh lý nội sọ)

Khám thần kinh và tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh ở trẻ sẽ được xem xét ở một bài riêng

Phần còn lại của phần thảo luận này sẽ tập trung vào đánh giá khẩn cấp chuyên biệt cho trẻ đau đầu, baogồm việc xác định các bệnh nhi mắc các nguyên nhân đau đầu nghiêm trọng

III.1 Bệnh sử

III.1.1 Các đặc điểm đau đầu

Các đặc điểm đau đầu có thể giúp xác định nguyên nhân bao gồm:

Kiểu khởi phát – Khởi phát đột ngột một cơn đau đầu dữ dội (sét đánh, “tệ nhất trong cuộc đời tôi”) cóthể đại diện cho một tình trạng xuất huyết nội sọ (VD, từ một dị dạng động tĩnh mạch hay phình mạch).(Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.)

Thời gian – Một cơn đau đến mức đánh thức trẻ trong lúc đang ngủ nên được nghi ngờ về khả năng unão Đau đầu căng cơ điển hình thường tiến triển về cuối ngày và hiếm khi đạt đến mức đánh thứcbệnh nhân đang ngủ

Độ nặng/tính chất – Các mô tả về độ nặng và tính chất đau đầu ở trẻ có thể không hữu dụng trong xácđịnh nguyên nhân như ở người lớn Điều này đã được chứng tỏ trong một nghiên cứu tiền cứu mô tả

những trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu, trong đó 98% trẻ đã chọn mức phân loại cao nhấttrong thang điểm đánh giá đau để mô tả mức độ nặng đau đầu Trẻ nhiễm trùng hô hấp trên có nhiềukhả năng có thể mô tả tính chất đau đầu hơn những trẻ u não và shunt não thất-màng bụng kém hoạtđộng Khi trẻ có thể mô tả đau đầu, các đặc tính theo sau đây hữu dụng để xác định nguyên nhân:

Bên bị ảnh hưởng: đau đầu một bên gợi ý đau đầu migraine, mặc dù ở trẻ dưới 10 tuổi đau đầu này

có thể hai bên Đau đầu một bên cũng có thể xảy ra với nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn viêm xoang

Vị trí: đau đầu cụm thường khu trú sau hốc mắt hoặc thái dương Đau có thể khu trú ở những vùngđặc biệt trong đau đầu thứ phát, chẳng hạn như viêm xoang hoặc áp-xe răng

Kiểu các cơn đau đầu trước đây – Các kiểu đau đầu thái dương như liệt kê sau đây thường gợi ý mộtchẩn đoán chuyên biệt ( Bảng 4 ):

Cấp tính: kiểu này mô tả một đợt đau đơn lẻ không kèm tiền căn những cơn đau trước đó Đau đầucấp đặc trưng cho đau đầu thứ phát, thường do nhiễm trùng

Cấp tái diễn: những cơn đau đầu này thường có các đặc điểm hằng định có thể dễ dàng mô tả bởibệnh nhi hoặc ba mẹ của trẻ Chúng thường là đau đầu nguyên phát (VD, migraine hoặc đau đầucăng cơ) ( Bảng 3 ) (Xem phần “các bệnh cảnh thường gặp” phía trên) Trẻ với những thay đổi đáng

kể trong tính chất, độ nặng, và thời gian đau đầu nên được đánh giá cẩn thận các nguyên nhân khác.Mạn tính tiến triển: đau đầu mạn tiến triển gia tăng về tần suất và độ nặng theo thời gian Đây là kiểuđau đầu gây những lo ngại về sang thương choáng chỗ, chẳng hạn như u não, áp-xe, hoặc xuấthuyết

Mạn tính không tiến triển: đau đầu kéo dài và thường xuyên nhưng không thay đổi về đặc điểmthường là các cơn đau đầu căng cơ

III.1.2 Các triệu chứng liên quan

Các đặc điểm bệnh sử hỗ trợ liệt kê sau đây có thể gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt:

Sốt – Phần lớn những trẻ đau đầu được đánh giá tại các khoa cấp cứu có liên quan tình trạng nhiễmtrùng

Các dấu hiệu màng não và/hoặc một sự thay đổi đột ngột trong trạng thái tâm thần gợi ý nhiễm trùng

đe dọa tính mạng, chẳng hạn như viêm màng não hay viêm não (Xem phần”Các bệnh cảnh đe dọatính mạng” bên trên.)

Trẻ biểu hiện đau khu trú có thể mắc một nhiễm trùng chuyên biệt, chẳng hạn như viêm họng, viêm taigiữa, viêm xoang, hoặc nhiễm trùng răng (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)

Trong số trẻ đau đầu có u não, các triệu chứng hỗ trợ hầu như luôn luôn hiện diện tại thời điểm chẩnđoán Ngoài kiểu mạn tính tiến triển, các triệu chứng sau đây cũng gợi ý khả năng có khối choáng chỗnội sọ, chẳng hạn như u não:

Nôn ói, đặc biệt nôn tăng dần



Thay đổi hành vi

Uống nhiều/tiểu nhiều và/hoặc khiếm khuyết thị trường (gợi ý u sọ hầu)

Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn thất điều, thay đổi khả năng phối hợp, “vụng về”, nhìn mờ,hoặc song thị

Chấn thương – Xuất huyết nội sọ có thể gây đau đầu cho trẻ có chấn thương đầu (Xem phần “Xuấthuyết nội sọ” bên trên.)

Tác hại từ môi trường – Khởi phát đau đầu đột ngột và buồn nôn trong vài thành viên gia đình (hoặcđau đầu và ngất ở trẻ) có thể là hậu quả của ngộ độc carbon monoxide (Xem phần “Ngộ độc carbonmonoxide” bên trên.)

Thay đổi thị lực – Bệnh nhân với tăng áp nội sọ vô căn có thể than phiền về việc giảm thị lực đi cùngvới đau đầu nhiều không giảm (Xem phần “Tăng áp lực nội sọ vô căn” bên trên.)

Triệu chứng hệ thần kinh tự chủ – Đổ mồ hôi và các triệu chứng khác của hệ thần kinh tự chủ có thể đicùng với đau đầu cụm

Tiền triệu – Đau đầu migraine, đặc biệt ở trẻ trên 10 tuổi, có thể liên quan với tiền triệu, chẳng hạn như

ám điểm nhấp nháy

III.1.3 Tiền căn

Ngoài những trẻ có suy giảm miễn dịch hoặc shunt não thất – màng bụng, những trẻ đau đầu có bệnh cảnhliệt kê sau cũng có thể bị đe dọa tính mạng (Xem phần “Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.)

Bệnh ác tính – Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng có thể gây đau đầu cho trẻ đã được chẩn đoán cóbệnh lý ác tính bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, và di căn

Bệnh lý đông máu – Xuất huyết nội sọ phải luôn luôn được xem xét như là một nguyên nhân gây đauđầu ở bệnh nhân có khiếm khuyết về đông máu, bao gồm cả những trẻ đang điều trị kháng đông

Bệnh hồng cầu hình liềm – Các tai biến mạch máu não là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ởnhững trẻ bị bệnh hồng cầu hình liềm Xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 các biến cốmạch máu não này (Xem “Biến chứng mạch máu não trong bệnh hồng cầu hình liềm”, phần “Xuấthuyết nội sọ”.)

Bệnh tim có tím – Đau đầu có thể là biểu hiện của áp-xe não ở trẻ có bệnh tim có tím và có shunt phảitrái trong tim

Dấu sinh hiệu – Các dấu sinh hiệu phải bao gồm cả thân nhiệt và huyết áp Sốt gợi ý nhiễm trùng hoặc,hiếm gặp, xuất huyết nội sọ Tăng huyết áp có thể gây đau đầu hoặc là đáp ứng với tình trạng tăng áplực nội sọ.

Đầu và cổ – Đầu và cổ nên được thăm khám tìm bằng chứng chấn thương Các dấu hiệu khác trênthăm khám có thể gợi ý chẩn đoán bao gồm:

Chẩn đoán viêm tai giữa có thể xác định với soi tai

Trẻ viêm xoang trán hoặc xoang hàm trên có thể tăng nhạy cảm vùng mặt khi sờ hoặc chảy nước mũi

III.1.5 Khám thần kinh

Phần lớn trẻ đau đầu mắc các bệnh cảnh thần kinh nặng sẽ có biểu hiện bất thường qua thăm khám thầnkinh Các chi tiết trong thăm khám thần kinh nhi sẽ được thảo luận trong một bài khác Các dấu hiệu sau đâyquan trọng đối với trẻ nhức đầu:

Thay đổi trạng thái tâm thần có thể là hậu quả của viêm não, xuất huyết nội sọ, tăng áp nội sọ, hoặcbệnh lý não do cao huyết áp

Soi đáy mắt nên được thực hiện cho tất cả trẻ được đánh giá đau đầu Quan sát trọn vẹn đĩa thịthường khó thực hiện được ở trẻ nhỏ hoặc không hợp tác Phù gai thị, xuất huyết, xuất tiết, và bấtthường mạch máu là những biểu hiện quan trọng của bệnh lý nội sọ nghiêm trọng, nhưng sự vắng mặtcác triệu chứng này không giúp loại trừ các bệnh cảnh nặng này

Liệt cơ vận nhãn ngoài hoặc dấu nystagmus có thể là hậu quả của tăng áp lực nội sọ hoặc chèn éptrực tiếp bởi sang thương u

Không đối xứng trong vận động, bất thường dáng đi, hoặc khó khăn trong việc phối hợp các cử độngtinh vi gợi ý một sang thương nội sọ khu trú

Một số trẻ với đau đầu migraine tiến triển tới các dấu thần kinh khu trú bất thường (VD, liệt vận nhãn,vận động yếu, hoặc thất điều) như là một phần của các hội chứng migraine ( Bảng 3 ) Những người



chăm sóc trẻ thông thường có thể xác nhận rằng đây là kiểu thường gặp trong những cơn đau đầu củatrẻ.

III.1.6 Các xét nghiệm hỗ trợ

Phần lớn trẻ đau đầu được đánh giá khẩn cấp với kết quả khám thần kinh bình thường sẽ không cần làmthêm xét nghiệm hỗ trợ

Xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (XNHAHTK) – Các chuyên gia đề nghị rằng, tại khoa cấp cứu, XNHAHTK

được chỉ định cho những trẻ có các đặc điểm lâm sàng sau:

Đau đầu mạn tính tiến triển

Đau đầu đột ngột kiểu sét đánh/cơn đau đầu tệ nhất

Khám thần kinh ghi nhận bất thường

Các sang thương da gợi ý hội chứng thần kinh-da

Tuổi bệnh nhi < 3 tuổi với đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân

Chụp cắt lớp (CT) có thể thực hiện nhanh chóng và thông thường giúp xác định những bệnh cảnh đòi hỏiđiều trị ngay lập tức Một số trẻ có thể cần phải chụp cộng hưởng từ (MRI) sau đó để giúp xác định rõ rànghơn các bất thường đã ghi nhận trên CT hoặc để xác định những sang thương không thể phát hiện với CT(VD, một số nhiễm trùng, quá trình xuất huyết, hoặc huyết khối tĩnh mạch não) Do CT có thể thực hiệnnhanh và an toàn, không bao giờ nên trì hoãn để chờ MRI não cho một trẻ có nghi ngờ sang thương choángchỗ nội sọ (Xem phần “Tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh ở trẻ em.”)

Chọc dò dịch não tủy (CDDNT) – Đánh giá cấp một trẻ đau đầu nên bao gồm cả CDDNT trong những tình

huống sau:

Nghi ngờ viêm màng não, viêm não

Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện không chẩn đoán được qua XNHAHTK

Cần đo áp lực mở trong tình huống nghi ngờ tăng áp nội sọ vô căn (sau xét nghiệm hình ảnh)

Phần lớn bệnh nhân với dấu hiệu thần kinh khu trú phát hiện qua thăm khám nên được chụp CT trước khiCDDNT ( lưu đồ 1 ) Có nguy cơ tụt não khi CDDNT ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ

Không nên trì hoãn điều trị kháng sinh ở trẻ nghi ngờ viêm màng não với lâm sàng không ổn định hoặc cầnphải làm XNHAHTK trước khi CDDNT

Xét nghiệm máu – Điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh, và tổng phân tích nước tiểu nên được thực

hiện cho bất kỳ trẻ đau đầu nào có huyết áp cao đáng kể và kéo dài

Công thức máu toàn phần và cấy máu nên được thực hiện ở trẻ đau đầu nghi ngờ do nhiễm trùng nặng,

IV LƯU ĐỒ TIẾP CẬN

Một tiếp cận hệ thống để đánh giá cấp trẻ đau đầu (bao gồm bệnh sử được khai thác đúng trọng tâm, khámlâm sàng cẩn thận, và các xét nghiệm hỗ trợ được chọn lọc phù hợp) thông thường sẽ giúp xác định những

trẻ với bệnh cảnh đòi hỏi chẩn đoán và điều trị khẩn cấp ( Bảng 1 và Lưu đồ 2A-B )

Trẻ đau đầu có suy giảm miễn dịch, có shunt não thất-màng bụng, hoặc có tổn thương thực thể cần đượcđánh giá đặc biệt và thông thường cần kèm các xét nghiệm hỗ trợ, chẳng hạn như XNHAHTK

IV.1 Bệnh sử đau đầu mạn tính hoặc tái diễn

Đối với những trẻ có các kiểu đau đầu điển hình và không có các dấu hiệu khác đi kèm, chẩn đoán đau đầumigraine hoặc đau đầu căng cơ có thể được đưa ra sau khi đã hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận.Những trẻ có thay đổi kiểu đau đầu hoặc xuất hiện các đặc điểm lâm sàng mới (VD, sốt hoặc cổ gượng) cóthể đòi hỏi các xét nghiệm hỗ trợ phụ thuộc trực tiếp vào bệnh sử và khám lâm sàng

IV.2 Thăm khám thần kinh bình thường

Trẻ đau đầu với kết quả khám thần kinh bình thường, bao gồm cả soi đáy mắt, thông thường không cầnXNHAHTK

Sốt – Đối với trẻ đau đầu có sốt và dấu màng não, cần thực hiện đánh giá dịch não tủy với các thông số mức

đường và đạm, số tế bào, và cấy Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thường có thể chẩn đoán qua đánhgiá DNT ( Bảng 5 )

Trẻ đau đầu kèm sốt có kết quả DNT bình thường và không có dấu màng não (vốn là những trẻ thườngkhông cần đánh giá DNT) có khả năng mắc các nguyên nhân gây nhiễm trùng đưa đến đau đầu, chẳng hạnnhư nhiễm siêu vi, viêm xoang, hoặc áp-xe răng (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)

Không sốt – Một trẻ đau đầu không kèm sốt, có kết quả khám thần kinh bình thường cũng như không ghi

nhận các đặc điểm bất thường khác qua hỏi bệnh sử và thăm khám, có thể bị đau đầu migraine hoặc đauđầu căng cơ cơn đầu tiên (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)

Các đặc điểm lâm sàng xác định bởi bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt bao gồm:Tiếp xúc với hệ thống sưởi trong nhà hay máy sưởi được thông gió không đúng cách, hoặc khói thải từ

xe gợi ý ngộ độc carbon monoxide (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” bên trên.)

Bệnh lý não do cao huyết áp có thể gây đau đầu ở trẻ với trị số huyết áp gia tăng (Xem phần “Caohuyết áp” bên trên.)

Trẻ tăng nhạy cảm khi sờ các vùng xoang, răng, hoặc khớp thái dương-hàm có thể có ổ nhiễm trùngkhu trú hoặc hội chứng khớp thái dương-hàm (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” và “Rối loạnchức năng khớp thái dương-hàm” bên trên.)

IV.3 Có dấu thần kinh khu trú

