DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN- CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÍ THAI PHỤ TRONG QUÁ TRÌNH THAI NGHÉN

Chẩn đoán sớm có thai sẽ giúp cho việc chăm sóc thai nghén được thực hiện sớm hoặc có những quyết định chấm dứt thai nghén sớm và giúp cho người phụ nữ tránh được những nguy cơ khi tha

DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN THAI

NGHÉN- CHĂM SÓC VÀ QUẢN

LÝ THAI PHỤ TRONG QUÁ TRÌNH THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

 1 Nhận biết được các dấu hiệu thai nghén

 2 Nêu được các chẩn đoán phân biệt với tình trạng có thai

 3 Đọc được kết quả của các xét nghiệm có thai.

  4 Trình bày được 9 bước khám thai.

 5 Trình bày được những nội dung của các lần khám thai

 6 Nêu được tầm quan trọng của quản lý thai nghén.

Chẩn đoán thai nghén sớm là rất cần thiết

Chẩn đoán sớm có thai sẽ giúp cho việc chăm sóc thai nghén được thực hiện sớm hoặc có những quyết định chấm dứt thai nghén sớm và giúp cho người

phụ nữ tránh được những nguy cơ khi thai nhi ngày một phát triển.

Trên thực tế lâm sàng, người ta chia các dấu hiệu

thai nghén làm ba nhóm:

 - Dấu hiệu hướng tới có thai

 - Dấu hiệu có thể có thai

 - Dấu hiệu chắc chắn có thai

CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN

1 DẤU HIỆU HƯỚNG TỚI CÓ THAI

1.1 Tắt kinh

Là dấu hiệu tương đối tin cậy để chẩn đoán ở

những phụ nữ khỏe mạnh, có tiền sử kinh nguyệt

đều đặn, đang không cho con bú hoặc không sử

dụng một biện pháp tránh thai homon.

Ngày đầu của kỳ kinh cuối thường được sử dụng

để xác định tuổi thai và dự kiến ngày sinh theo

phương pháp của Nagelé (Ngày +7, Tháng – 3) Ví dụ: nếu ngày kinh cuối là 1/1/2005 thì dự kiến

ngày sinh sẽ là 8/10/2005)

 Có rất nhiều chẩn đoán phân biệt khi bị tắt kinh Phụ nữ có thể bị tắt kinh khi có thay đổi về hormon do thay đổi về cân

nặng, sang chấn tâm lý (stress), hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh lý tuyến giáp hoặc có thể ít gặp hơn là u tuyến chế tiết hormon

 1.2 Các triệu chứng sớm

 Về tiêu hóa: buồn nôn và nôn, đặc biệt

vào các buổi sáng, có thể kèm theo táo

bón hoặc tăng tiết nước bọt

 Thần kinh - nội tiết: dễ bị kích thích, chán

ăn hoặc thèm ăn thức ăn gì đó, buồn ngủ hay mệt mỏi.

 Thay đổi về tiểu tiện: Tiểu rắt, thường xảy

ra trong những tháng đầu do tình trạng gia tăng các mạch máu và tử cung trong hố

chậu to dần lên đè vào bàng quang

 1.3 Thay đổi ở vú

Sự căng lên và thay đổi kích thước

Vú lớn lên, các tĩnh mạch dưới da nổi nhiều,

quầng vú thẫm màu, các hạt Montgomery nổi rõ

Các thay đổi này thường rõ ở người con so.

•Hình 1 Hạt Montgomery

• ở người có thai

Sự cương tức và tăng kích thước vú cũng có thể thấy ở những người sử dụng biện pháp tránh thai hormon và

trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường

1.4 Niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Ở một số phụ nữ niêm mạc âm đạo thay đổi thành màu tím so với màu hồng bình thường

1.5 Chất nhầy cổ tử cung

Progesteron làm chất nhầy cổ tử cung đặc lại

1.6 Tăng sắc tố ở da

Thường xuất hiện ở đường giữa dọc thành bụng, quầng vú

và mặt Những mảng sắc tố xuất hiện trên da mặt còn có thể thấy ở phụ nữ đang sử dụng estrogen ngoại sinh

Những dấu hiệu này có thể xuất hiện ở người này mà lại không xuất hiện ở người khác

 2 CÁC DẤU HIỆU CÓ THỂ CÓ THAI

 2.1 Bụng lớn: Từ sau tháng thứ ba là đã có thể sờ thấy tử cung qua thành bụng Tử cung ngày càng lớn và bụng ngày càng to thêm.

•Hình 2 Tử cung lớn theo tuổi thai

•Hình 3 Cách đo chiều cao tử cung

 2.2 Cơn co Braxton-Hicks :Từ tuần lễ 9-10 trở đi tử

cung có những cơn co không đều và có thể nhận biết

được qua thăm khám nhưng không làm cho sản phụ đau

2.3 Dấu hiệu Noble: thân tử cung lớn lên và tròn ra, có

thể nhận biết được dấu hiệu này bằng cách khám âm đạo bằng tay Tuy nhiên, tử cung có thể to ra do u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, ứ huyết tử cung

2.4 Dấu hiệu Hégar

 Đó là sự hoá mềm của eo,cổ tử cung Khám cảm giác thân và cổ tử cung tách rời nhau-2 ngón tay trong âm đạo

có thể gặp 2 ngón tay khám trên thành bụng Một số tình trạng khác như sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen cũng có thể làm mềm cổ tử cung Động tác khám này nên hạn chế vì có thể gây ra sự khó chịu cho người phụ nữ và

có nguy cơ gây sẩy thai

•Hình 3 Dấu hiệu Hégar

3 DẤU HIỆU CHẮC CHẮN CÓ THAI Bao

gồm nghe được tim thai, sờ được các phần của thai nhi hoặc nhìn thấy hình ảnh thai nhi qua siêu âm

3.1 Tim thai

 Với ống nghe gỗ ta có thể nghe được tim thai từ tuần lễ thứ 20-22, với tần số 120-160 nhịp/phút Với máy Doppler ta có thể nghe được tim thai từ tuần lễ thứ 10-12 trở đi.

3.2 Nắn được phần thai

 Cho sản phụ nằm ngửa hai chân gấp 45o, dùng hai bàn tay nắn trên tử cung có thể thấy được cực đầu, cực mông của thai nhi; ở hai bên tử cung có thể sờ được các chi của thai nhi, và có thể cảm

nhận được cử động thai, phần thai bập bềnh trong nước ối

3.3 Siêu âm

Với siêu âm ta có thể thấy:

- Túi thai, từ tuần lễ thứ 5 sau khi tắt kinh

 - Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6-7

 - Tim thai từ tuần lễ thứ 7-8

 - Hoạt động thai từ tuần lễ thứ 9

 - Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu

mông là phương pháp tốt nhất để dự đoán tuổi thai (sai lệch

+ Tuổi thai (số ngày) = kích thước phôi + 36

+ Sau tuần thứ 14, đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi là chỉ số chính xác nhất để tính tuổi thai

Thai bị hỏng ở giai đoạn sớm: siêu âm phát hiện một túi thai có đường kính trung bình

dưới 2,5cm nhưng không có phôi hoặc đường kính 2cm nhưng không có túi noãn hoàng và hình dạng túi thai bị biến dạng.

 Khi siêu âm không xác định được túi thai trong tử cung nhưng hCG và các dấu hiệu

khác nghi ngờ có thai thì phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung Có thể nghĩ đến chửa trứng

khi hình ảnh siêu âm cho thấy các túi hình tổ ong, có thể có hoặc không có thai nhi kèm theo.

Hình 4 Chiều dài đầu mông ở thai 12 tuần theo kinh cuối cùng

4 CÁC PHẢN ỨNG THỬ THAI

 Thai nghén được xác định bởi sự hiện

diện của hCG trong máu hoặc nước tiểu Tất

cả các xét nghiệm phụ thuộc vào việc phát hiện hCG (hoặc tiểu thể) bằng một kháng thể đối với phân tử hCG hoặc tiểu thể beta Các xét nghiệm phát hiện hCG bao gồm: phản

ứng ngưng kết, ELISA, miễn dịch sắc ký

(Immunochromatography), miễn dịch phóng

xạ (radioimmu-noassay), IRMA

(immunoradiometric assay), IFMA

(immunoflurometric assay).

4.1 Xét nghiệm định tính (xét nghiệm nước tiểu)

Xét nghiệm nước tiểu cần khoảng 3-5 giọt nước tiểu để xác định kết quả Màu của các vùng này sẽ thay đổi sau 3-5 phút Nếu kết quả xét nghiệm âm tính, chỉ một vạch màu xuất hiện, nếu kết quả dương tính thì sẽ có 2 vạch màu xuất hiện Nồng độ hCG trong nước tiểu là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của xét nghiệm Tuy

nhiên, những xét nghiệm hiện nay thường có độ nhạy rất cao, có thể phát hiện được với nồng độ thấp ở mức 25mIU hoặc 1500mIU.

 Những xét nghiệm có độ nhạy cao (mức 25mIU) có thể cho kết quả dương tính vào thời điểm bắt đầu chậm kinh Xét nghiệm có độ nhạy ở mức 1500mIU có thể cho kết quả dương tính vào thời điểm mà có thể phát hiện thấy túi thai bằng siêu âm với đầu dò âm đạo, thai khoảng 5 tuần tuổi

 4.2 Xét nghiệm định lượng (xét nghiệm

máu)

 Xét nghiệm định lượng máu có thể phát hiện hCG ở nồng độ 2mIU/ml, khoảng 8 ngày sau khi rụng trứng

 Hiện nay các xét nghiệm sinh học sử

dụng ếch, thỏ, chuột hoàn toàn được thay thế bởi các xét nghiệm nêu trên.

(Friedman-thỏ,Ascheim-Zondek-chuột,Galli-Mainini-ếch)

 - Gia đình, hôn nhân

 - Kinh nguyệt (tiền sử kinh nguyệt, kinh cuối cùng)

 - Tiền sử các bệnh toàn thân

 - Tiền sử sản, phụ khoa

 - Các biện pháp tránh thai đã dùng

 - Hỏi về lần có thai này: thai máy, có những phàn nàn gì không

 2 Khám toàn thân: đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, khám bướu giáp, nghe tim phổi, khám da niêm mạc, phù, khám vùng thận, phản xạ gân xương…)

 3 Khám sản khoa: nắn bụng tìm đáy tử cung, các cực của thai, đo chiều cao tử cung, vòng bụng, nghe tim thai….

4 Xét nghiệm: Thử protein niệu, công thức máu (Hb, Hct), HIV, giang mai, HbSAg, đường máu….

5 Tiêm phòng uốn ván: tiêm vào quý II của thời kỳ thai nghén, tiêm 2 mũi cách nhau một tháng, tốt nhất là mũi tiêm nhắc lại phải trước ngày sinh dự đoán 4 tuần, nếu không cũng phải ít nhất là trên 2 tuần mới có hiệu quả.

6 Cung cấp viên sắt, Acid folic Thuốc phòng sốt rét (nếu ở vùng có sốt rét lưu hành)

7 Giáo dục vệ sinh thai nghén

8 Điền vào sổ, ghi phiếu, điền bảng và hộp quản lý thai

9 Thông báo kết quả khám, hẹn khám lại, dặn dò đến

cơ sở y tế gần nhất nếu có dấu hiệu bất thường: nhức đầu, hoa mắt, co giật, chảy máu… )

 - Tiền sử sản khoa trước đây

 - Có mổ đẻ lần nào không, có biến chứng nào trước, trong và sau đẻ, đẻ non, hành vi nguy cơ liên quan tới sức khoẻ và thai

nghén, sàng lọc những trường hợp có yếu tố bạo lực gia đình.

1.2 Khám thực thể

 -Nắn bụng xác định đáy tử cung, đo chiều cao tử cung, phát hiện các bất thường vùng tiểu khung

 - Đặt mỏ vịt xem có viêm nhiễm cổ tử cung không

 - Khám âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ và xác định thêm các bệnh lý khác

1.3 Xét nghệm:

- Công thức máu (Hb, Hct), HIV, BW, HBsAg, đường máu,

- Siêu âm thai (xác định tuổi thai theo chiều dài đầu-mông)

- Sàng lọc sớm các trường hợp đái đường thời kỳ có thai (nếu BMI > 29, hoặc có tiền sử cá nhân/ gia đình về bệnh đái đường trong hoặc trước thai nghén)

- Sinh thiết rau thai hoặc chọc màng ối qua bụng (để phát hiện có bất thường về gen của bào thai); sàng lọc

Thalassemia (thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm) trong

trường hợp có chỉ định

1.4 Tư vấn và giáo dục sức khoẻ

người hút thuốc lá hoặc ăn uống thiếu chất

- Không hút thuốc lá, không uống rượu

- Dùng thuốc chữa bệnh phải theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa

- Tư vấn nghĩ ngơi và ngủ ít nhất 8 giờ/ ngày, lao động và làm việc nhẹ nhàng

- Tư vấn các hành vi sinh hoạt

2 Thăm khám 3 tháng giữa

Mục đích:

 + Xem thai có phát triển bình thường không

 + Cơ thể người mẹ có thích nghi tốt với thai nghén

 + Tiêm phòng uốn ván mũi thứ nhất

- Nghe tim phổi.

- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

- Tim thai

 - Siêu âm đánh giá giải phẫu thai nhi trong giai đoạn 18-20 tuần thai, đồng thời để xác định chắc chắn tuổi thai và số bào thai, vị trí nhau thai v.v.

2.4 Trong trường hợp có chỉ định

 Tư vấn di truyền/ chọc buồng ối qua bụng;

 Bắt đầu bổ sung sắt trong trường hợp thiếu máu thiếu sắt

2.5 Tiêm chủng và phòng bệnh

 - Vaccin phòng uốn ván

 - Tiêm vaccin phòng cúm (trong mùa cúm).

3 Thăm khám 3 tháng cuối

 Mục đích:

 + Xem thai có thuận không, phát triển có bình thường không

 + Bà mẹ có nguy cơ gì do thai nghén 3 tháng cuối gây ra không

 + Tiêm mũi uốn ván thứ hai (nhắc lại)

 + Dự kiến ngày sinh và quyết định để người mẹ đẻ tại tuyến cơ sở hay chuyển tuyến

3.1 Hỏi bệnh

 - Cử động của thai nhi.

 - Có chảy máu, dịch bất thường âm đạo hay không?

 - Cơn co tử cung

 - Các dấu hiệu cơ năng của tiền sản giật (nhức đầu, hoa mắt,…)

 - Các dấu hiệu của dọa sinh non hoặc dấu hiệu chuyển dạ, tìm hiểu vấn

đề bạo hành gia đình

3.2 Khám thực thể

 - Cân nặng, huyết áp, tim thai, chiều cao tử cung, vòng bụng, ngôi thai.

 - Khám cổ tử cung khi có dấu hiệu nghi ngờ chuyển dạ hoặc ra nước ối.

 - Đánh giá khung chậu để sơ bộ tiên lượng cuộc đẻ.

 - Sàng lọc đái đường trong thời kỳ có thai.

 - Bổ sung các xét nghiệm khác nếu thấy cần thiết.

3.4 Tiêm chủng và phòng bệnh

 - Tiêm mũi nhắc lại uốn ván rốn (nếu chưa tiêm đủ 2 mũi).

 - Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm).

 - Bổ sung sắt nếu có thiếu máu thiếu sắt

Ngoài ba lần khám theo quy định kể trên cần dặn bà mẹ phải

đi khám thêm bất kỳ lúc nào nếu có triệu trứng bất thường như đau bụng, ra máu, ra nước âm đạo, phù, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt

CHĂM SÓC THAI NGHÉN

1 Vệ sinh cá nhân

- Tắm rửa: nên tắm rửa hàng ngày cho sạch sẽ, mùa đông nên tắm nước ấm, không ngâm mình trong nước bẩn, tránh viêm nhiễm đường sinh dục, chú ý vệ sinh âm hộ Nên lau rửa đầu

vú mỗi ngày, nếu đầu vú lõm vào trong có thể dùng dầu vaselin thoa và kéo núm vú ra ngoài.

- Áo quần: Nên mặc rộng rãi, mềm mại thoáng mát Mùa đông phải mặc đủ ấm Không đi giày guốc cao gót.

- Tránh không tiếp xúc với người bị ốm, bệnh lây, lao, cảm

 Nên ăn chế độ giảm muối,tránh thức ăn chưa được nấu

chín,thức ăn lạ,các chất kích thích Bổ sung nhiều rau và hoa quả tươi trong khẩu phần ăn hàng ngày

Nhu cầu dinh dưỡng

- Protein: ước lượng nhu cầu protein hàng ngày đối với phụ nữ trong khi mang thai là 1,5g/ kg cân nặng/ 24h

Nên ăn với tỷ lệ một nửa đạm động vật,một nửa đạm thực vật Đạm động vật có nhiều trong thịt,cá,trứng,sữa Đạm thực vật có nhiều trong các loại đậu

Thiếu protid sẽ làm giảm sức đề kháng của cơ thể mẹ,thai kém phát triển,đẻ non

-Lipid: nhu cầu khi có thai cần 0,8g/kg/24h Lipid có

nhiều trong mỡ động vật và dầu thực

vật(vừng,lạc,dừa ),lipid có cai trò quan trọng để hòa tan vitamin A,D,E,K

-Glucid:khi có thai trung bình cần 300-400g/24h Glucid

có nhiều trong gạo,ngô,khoai,sắn,đường,mật,mía,củ cải…

-Magiesulphat:rất cần cho thai,tuy số lượng

ít,nếu thiếu sẽ gây co giật, magiesulphat có

nhiều trong cua,thịt,ngũ cốc…

- Sắt: Quá trình loãng máu sinh lý trong quá trình mang thai giảm nồng độ hemoglobin Theo khuyến cáo của

Viện Y học, tất cả các phụ nữ khi mang thai cần bổ sung

30 mg sắt hàng ngày trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Nếu phát hiện thiếu máu thiếu sắt, người phụ nữ cần bổ sung 60 tới 120 mg sắt hàng ngày Những phụ nữ đang

sử dụng sắt với liều điều trị cũng cần bổ sung vào thức

ăn hàng ngày 15 mg kẽm và 2 mg đồng Những thức ăn giàu chất sắt bao gồm các loại thịt gà, cá, cây họ đậu, rau xanh có lá, và bánh mỳ hạt hoặc ngũ cốc

-Muối:có tác dụng ứ nước ở tổ chức,do đó khi có thai

nếu tăng cân nhanh hoặc mắc bệnh về tim,thận phải han chế ăn muối Trước khi chuyển dạ 1 tuần nên ăn ít

muối,nếu ăn nhiều sẽ ứ nước ở tổ chức làm giảm cơn co

tử cung,cổ tử cung xóa mở chậm khi chuyển dạ

Sử dụng các loại vitamin tổng hợp:

- Axít folic: Về nguyên tắc, những phụ nữ có khả năng

có thai nên tiêu thụ ít nhất 0,4mg acid folic/ ngày từ bữa

ăn thường hoặc thức ăn bổ xung Những bà mẹ có tiền

sử thai nghén bị ảnh hưởng bởi những dị tật ống thần

kinh cần bổ sung 4 mg axít folic trong 1 tháng trước khi

có thai và tiếp tục trong suốt 3 tháng đầu của quá trình mang thai

 Các bà mẹ nên tránh sử dụng liều lượng vitamin cao hơn mức cho phép trong quá trình mang thai Riêng việc

sử dụng vitamin A với liều cao (trên 15.000 IU/ ngày) có liên quan tới việc tăng nguy cơ gây các dị dạng cho thai nhi

3 Dùng thuốc

 Nên hạn chế tối đa việc dùng thuốc vì phần lớn

đều chuyển sang thai nhi qua bánh rau Nếu cần dùng phải có ý kiến của bác sĩ Tiêm phòng uốn ván 2 mũi cách nhau 4 tuần và mũi cuối cùng cách ngày sinh dự đoán 4 tuần.

 Giữ cuộc sống thoải mái về tinh thần, chuẩn bị

tâm lý cho cuộc đẻ.

CÂU HỎI ÔN TẬP

3 Dấu hiệu chắc chắn có thai gồm những triệu

chứng sau, ngoại trừ:

 A Nghe được tim thai

 B Bụng lớn đo được bề cao tử cung

 C Nắn thấy phần thai

 D Sờ được cử động thai

 E Siêu âm thấy túi thai trong tử cung

4 Trong 3 tháng đầu thai nghén phương pháp nào sau đây giúp chẩn đoán tuổi thai chính xác nhất;

 A Dựa vào ngày kinh cuối cùng

 B Đo bề cao tử cung trên xương vệ

 C Siêu âm

 D X-quang

 E Không có phương pháp nào kể trên

5 Trong các phản ứng thử thai, phản ứng nào hiện nay đang được sử dụng nhiều nhất:

 A Phản ứng Galli-Manini

 B Phản ứng miễn dịch

 C Phản ứng miễn dịch phóng xạ

 D Phản ứng Friedman-Brouha

 E Không có phản ứng nào kể trên

6 Siêu âm cho phép chẩn đoán thai sớm, có thể thấy tim thai từ :