-Kiểu thế sổ: Khi ngôi đã xuống eo giữa và eo dưới thì tuỳ theo cơ chế đẻ và điểm mốc của ngôi so với khung chậu của người mẹ ta có các kiểu thế sổ sau đâytùy theo ngôi: chẩm vệ và ch
Trang 1CHẨN ĐOÁN NGÔI,THẾ,KIỂU THẾ,ĐỘ LỌT CỦA
THAI.
NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM
Trang 2 Mục tiêu học tập:
- Viết ra đ ợc định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế
- Kể ra đ ợc 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc t ơng ứng
- Mô tả đ ợc cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của thai
- Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ đ ợc đ ờng âm đạo
- Trình bày đ ợc định nghĩa ngôi, mốc ngôi chỏm, đ ờng kính lọt của ngôi chỏm
- Nêu đ ợc đủ 3 giai đoạn đẻ, mỗi giai đoạn lại qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ
- Cơ chế đẻ đầu trong ngôi chỏm, chẩm chậu trái tr ớc (CCTT)
- Nêu đ ợc cơ chế đẻ vai
Trang 3NGÔI,THẾ,KIỂU THẾ VÀ ĐỘ LỌT CỦA THAI
Trang 41 ĐỊNH NGHĨA
1.1 Ngôi
1.1.1 Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai hoặc khi chuyển dạ
Có hai loại ngôi cơ bản sau:
- Ngôi dọc: khi trục dọc của thai nhi cùng trục với trục tử cung của người mẹ Có hai loại ngôi
Trang 5 - Ngôi ngang: khi trục dọc của thai nhi vuông góc hoặc bắt chéo với trục tử cung của người mẹ.
+ Ngôi ngang: mốc là mõm vai
+ Ngôi mông: mốc là đỉnh của xương cùng
Trang 6 1.2 Độ cúi
đầu cúi hoàn toàn, cằm của thai nhi gập sát vào phần trên của ngực để cho phần chẩm được trình diện trước Nếu đầu không cúi hết sẽ đưa đến tình trạng ngôi trán và cổ ngửa ra sẽ đưa đến tình trạng ngôi mặt.
Trang 7Hình 1 Độ cúi của đầu trong ngôi chỏm.
Trang 8 -đối với ngôi chỏm:lưng thai nhi bên nào thì thế ở bên đó.
-đối với ngôi trán và mặt:thế đối diện với lưng
Trang 10 -Kiểu thế sổ:
Khi ngôi đã xuống eo giữa và eo dưới thì tuỳ theo cơ chế đẻ và điểm mốc của ngôi so với khung chậu của người mẹ ta có các kiểu thế sổ sau đây(tùy theo ngôi):
(chẩm vệ và chẩm cùng) tuỳ theo chẩm ở phia xương mu hay phía
xương cùng
Trang 11 - Ngôi mặt có một kiểu thế sổ đó là cằm trước và một kiểu thế không sổ được đó là cằm sau.
- Ngôi mông có hai kiểu thế sổ đó là cùng ngang trái và cùng ngang phải
- Ngôi trán và ngôi ngang không có kiểu thế sổ vì không lọt xuống eo dưới được
Trang 12•Hình 2 Ngôi đầu - A.Chẩm trái trước B.Chẩm trái sau
Trang 13Ngôi Thế Mốc Kiểu thế lọt Kiểu thế sổ
Chẩm trước
Chẩm sau
Cùng ngang trái
Cằm trước
Trán
Trái Phải Gốc mũi Không có
Trang 14 2 CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
Có nhiều phương pháp thăm khám để chẩn đoán ngôi, thế và kiểu thế: Sờ nắn, kết hợp nghe tim thai, khám âm đạo Trong những trường hợp khó có thể áp dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng như: X quang hoặc siêu âm
Trang 15 - Thủ thuật thứ nhất: nắn cực trên (đáy tử cung) để biết ở đáy tử cung là đầu hay là mông của
thai nhi Nếu sờ được một khối có chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động đó là mông Nếu sờ được một khối rắn chắc, tròn đều, dễ di động có dạng đá cục đó là đầu của thai nhi
- Thủ thuật thứ hai: nắn nhẹ nhàng nhưng sâu hai bên bụng, để xác định bên nào là lưng, bên
nào là chi của thai nhi Nếu sờ được một diện phẳng, rắn, đều đó là lưng; đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn những khối to nhỏ khác nhau di động dễ, có khi nắn mạnh thấy phần thai nhi mất
đi rồi hiện lại đó là tay chân của thai nhi
Trang 16 - Thủ thuật thứ ba: Nắn cực dưới để biết có đầu hay mông, dựa vào các tính chất như nắn cực
trên của tử cung Nếu không sờ thấy gì ta nói hạ vị rỗng và xác định đó là trường hợp ngôi
ngang
- Thủ thuật thứ bốn: Người khám xoay mặt về phía chân của sản phụ:
+ Dùng một bàn tay ấn sâu xuống bờ trên xương vệ, khi ngôi còn cao thì bàn tay người khám ấn xuống dễ
+ Dùng hai bàn tay ấn dọc hai bên cực dưới của tử cung Khi đầu chưa lọt hai bàn tay có hướng hội tụ vào nhau, khi đầu đã lọt hai bàn tay hướng ra ngoài không thể chạm vào nhau được
Trang 17Thủ thuật 1 Thủ thuật 2 Thủ thuật 3 Thủ thuật 4
Hinh 3 Khám 4 thủ thuật Leopold
Trang 18 2.3 Nghe tim thai
Tim thai được nghe rõ ở lưng của thai nhi, tự nó không giúp ta chẩn đoán được ngôi, thế, kiểu thế, nhưng giúp hỗ trợ cho những kết quả tìm thấy khi nắn bụng
Trang 19 Ví dụ: Trong ngôi chỏm thì tim thai nghe rõ ở dưới rốn của bà mẹ và tim thai nghe rõ ở bên nào thì thế ở bên ấy, trong khi đó nếu là ngôi mông sẽ nghe rõ tim thai ở ngang hoặc phía trên rốn
2.4 Siêu âm
Một biện pháp an toàn, chính xác, được sử dụng trong những trường hợp khó như sản phụ quá mập, thành bụng quá dày quá rắn chắc hoặc rau bám trước Một đôi khi cũng phải sử dụng đến X quang để xác định vị trí, tư thế hoặc hình thể của thai nhi; song từ khi có siêu âm vai trò của X quang ngày càng ít
Trang 20 1.Độ lọt:
-Khi ngôi chưa lọt có 3 độ:(khám ngoài)
+cao: thấy đầu thai di động dễ dàng sang 2 bên,sờ thấy 2 bướu trán và bướu chẩm ngang nhau,nghe tim thai trên vệ 10 cm
+chúc:thấy di động đầu thai sang hai bên đã hạn chế,sờ không thấy bướu chẩm,nắn thấy bướu trán rõ rệt,nghe tim thai trên vệ 7<10cm
+chặt:thấy không di động được đầu thai,nắn tìm bướu trán khó khăn,nghe tim thai trên vệ khoảng 7cm
3.ĐỘ LỌT,KIỂU LỌT,KIỂU SỔ
Trang 21 -Khi ngôi đã lọt: khi ngôi thai vượt hẳn qua eo trên,nắn ngoài không
thấy bướu trán,nghe tim thai trên vệ <7cm;nhìn vùng âm môn thấy giãn
và hé mở,lỗ hậu môn bắt đầu giãn Thai phụ cảm thấy mót rặn mỗi khi
có cơn co tử cung vì đầu đã lọt Khám âm đạo thấy rõ 2 bướu đỉnh,thóp sau ở chính giữa eo trên.
Trang 22 -Có 3 mức độ lọt:
+Lọt cao:2 bướu đỉnh đi qua eo trên nhưng chưa xuống tới đường liên gai hông
+Lọt trung bình:2 bướu đỉnh đi tới ngang gai hông
+Lọt thấp:2 bướu đỉnh đã đi qua đường liên gai hông
2 Kiểu lọt:
-Lọt đối xứng:2 bướu đỉnh cùng xuống một lúc
-Lọt không đối xứng:một bướu đỉnh xuống trước,một bướu đỉnh xuống sau
Trang 23NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM
Trang 24 Ngôi chỏm có 2 thế (phải và trái), tương ứng với 6 kiểu thế lọt (chẩm trái trước, chẩm trái
ngang, chẩm trái sau, chẩm phải trước, chẩm phải ngang, chẩm phải sau) và 2 kiểu thế sổ (chẩm trước và chẩm sau)
Trang 26 2.3 Chẩn đoán kiểu thế
Dựa vào 2 triệu chứng sau đây:
- Nếu nắn được 3/4 diện lưng tức là kiểu thế trước, ngược lại nắn diện lưng không rõ và nắn chi
rõ hơn là kiểu thế sau
- Lúc chuyển dạ cổ tử cung đã mở, khám âm đạo sờ được xương chẩm (thóp sau) ở phía trước của khung chậu tức là kiểu thế trước và ngược lại nghĩa là kiểu thế sau
2.4 Chẩn đoán độ cúi ngôi chỏm
- Ngôi chỏm cúi tốt: khám âm đạo lúc cổ tử cung đã xoá, mở sẽ sờ được thóp sau ở chính giữa mặt phẳng eo trên khung chậu hay ngay giữa cổ tử cung
- Ngôi chỏm cúi không tốt: lúc thóp sau ở một bên cổ tử cung Có thể sờ được thóp trước lẫn thóp sau trong trường hợp ngôi chỏm cúi không tốt
Trang 27 3 Phân loại
* Ngôi chỏm có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
- Chẩm – chậu – trái – trước (Ch.C.T.T), chiếm khoảng 63%
- Chẩm – chậu – phải – sau (Ch.C.P.S), chiếm khoảng 32%
- Chẩm – chậu – trái – sau (Ch.C.T.S), ít gặp, chỉ khoảng 4 - 5%
- Chẩm – chậu – phải – trước (Ch.C.P.T): hiếm gặp
Hai kiểu thế đầu lọt theo đường kính chéo trái, 2 kiểu thế sau lọt theo đường kính chéo phải
Có 2 kiểu thế sổ là chẩm - vệ ( trên 99%) và chẩm - cùng (hiếm gặp)
Ngoài ra còn có 2 kiểu thế chẩm – chậu – trái – ngang và chẩm – chậu – phải – ngang chỉ tồn tại trong khi ngôi đang quay từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau
Nói chung, đa số các ngôi chỏm đều đẻ thường được, trừ một số trường hợp có các yếu tố khó trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu hẹp, rau tiền đạo…:
Trang 28 4 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM
Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn tiến qua 4 thì chính:
- Lọt : đường kính lớn của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần thấp nhất của đầu ngang
vị trí -0- hai gai tọa
- Xuống: ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới
- Quay: điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng
- Sổ: phần thai sổ ra ngoài âm hộ
Ngôi chỏm muốn đẻ được qua đường âm đạo thì 3 phần lớn nhất của thai là đầu, vai và mông (còn gọi là 3 cực của thai) phải lần lượt đi qua được khung chậu, mà quan trọng nhất là phải vượt qua được 3 chỗ hẹp (3 eo) của tiểu khung để ra ngoài
Trang 29Hình 1 Đường kính lớn của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên
Trang 30Hình 2 Ngôi di chuyển từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới.
Trang 31 - Lọt thực sự: quá trình diễn tiến từ từ khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau:
+ Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi
+ Khám âm đạo cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của thai phụ (vị trí - 0 - )
- Kiểu lọt:
+ Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống song song
+ Lọt không đối xứng: 1 bướu xuống trước
Trang 32 Kiểu lọt không đối xứng kiểu sau thường hay gặp hơn kiểu lọt không đối xứng kiểu trước.
Hình 3 Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ
Trang 33 4.1.2 Thì xuống
Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp làm tầng sinh môn căng phồng
4.1.3 Thì quay
Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi bắt đầu quay để đường kính
hạ chẩm - thóp trước (9,5 cm) trở thành song song với đường kính trước sau của eo dưới
- Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 45o ra trước.
- Ngôi chỏm kiểu thế sau thì đầu sẽ quay 45o ra phía sau, hoặc có thể quay 135o ra trước.
Trang 34 4.1.4 Thì sổ
- Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do:
+ Sức đẩy của cơn co tử cung
+ Sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ.
+ Sức cản của đáy chậu.
Các yếu tố trên làm cho đầu chuẩn bị sổ.
- Sổ thực sự: Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động của sức rặn
và cơn co tử cung đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 45o để trở về kiểu thế cũ
Trang 35Hình 4 Sổ đầu
Trang 36 4.2 Đẻ vai
• Thì lọt
Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm thóp trước nên khi đường kính
hạ chẩm-thóp trước lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải
* Chuẩn bị lọt : Vai thu hẹp đường kính lưỡng mỏm vai từ 12 cm còn 9,5 cm bằng cách so 2 vai
lại dưới tác dụng đẩy của cơn co tử cung
* Lọt chính thức : Đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo
phải Có thể lọt đối xứng (2 vai cùng lọt qua eo trên) hoặc không đối xứng (một vai lọt trước, một vai lọt sau)
Giống như lọt đầu, cơ chế lọt vai là do áp lực của cơn co tử cung đẩy vai từ trên xuống dưới để
đi qua mặt phẳng eo trên
Trang 37 • Thì xuống
Vai tiến từ mặt phẳng eo trên qua eo giữa xuống mặt phẳng eo dưới theo hướng của đường kính
chéo phải (đường kính mà vai vừa lọt qua)
Trang 38Hình 5 Đẻ vai
Trang 39 4.3 Đẻ mông
Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn của mông là đường kính
lưỡng ụ đùi bằng 9 cm (đường kính cùng chày 11 cm) sẽ thu nhỏ còn 9
cm Do đó đẻ mông không phải là trường hợp khó.
Trang 40 CÂU HỎI ÔN TẬP.
E Miệng thai nhi
2 Điểm mốc của ngôi ngang là:
A Mỏm vai thai nhi
B Bụng thai nhi
C Khuỷu tay thai nhi
D Lưng thai nhi
E Đỉnh xương cùng cụt
Trang 41 3 Khám ngôi chỏm sờ được thóp sau ở vị trí 2 giờ thì kiểu thế là:
A Chẩm chậu trái trước
B Chẩm chậu trái sau
C Chẩm chậu phải trước
D Chẩm chậu phải sau
E Chẩm chậu trái ngang
Trang 42 B Điền vào chỗ trống
5 Điểm mốc của ngôi chỏm là (1)
Điểm mốc của ngôi mặt là .(2)
Điểm mốc của ngôi trán là (3)
Điểm mốc của ngôi mông là .(4)
Điểm mốc của ngôi ngang là .(5)
6 Trong ngôi đầu, tùy thuộc vào sự cúi của ngôi ta có các ngôi như sau: - Đầu cúi tối đa là ngôi .(8)
- Đầu ngữa tối đa là ngôi .(9)
- Đầu ở tư thế trung gian là ngôi (10) hoặc ngôi .(11)
C Chọn câu Đ/ S
7 Kiểu thế của ngôi chỉ xác định được khi khám âm đạo lúc sản phụ chuyển dạ
A Đúng
B Sai