PHỒNG ĐỘNG MẠCH

Thông thường thành động mạch song song đều đặn, kích thước giảm dần đường kính động mạch đoạn xa phải nhỏ hơn đường kính động mạch đoạn gần  Phồng động mạch là tình trạng thành động mạc

PHỒNG ĐỘNG MẠCH

I ĐẠI CƯƠNG

 Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp ao: áo ngoài, áo giữa, áo trong Thông thường thành động mạch song song đều đặn, kích thước giảm dần (đường kính động mạch đoạn xa phải nhỏ hơn đường kính động mạch đoạn gần)

 Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đường kính lớn gấp 1.5 lần so với đường kính đoạn động mạch ngay phía trên nó được coi là lành, ở giữa 1-1,5 lần là giãn (người Việt Nam, động mạch ngang thận có kích thước trung bình 16 – 18

mm, nếu 20 – 30 mm là giãn động mạch, còn trên 30 mm là phồng động mạch)

 Nguyên nhân

o Phồng động mạch có 2 nguyên nhân chủ yếu:

 Do chấn thương (gia phồng)

– Chấn thương hay vết thương làm tổn thương một hay nhiều lớp của

thành mạch, làm máu không thoát ra khỏi lòng mạch, gâykhối giả phồng

– Thành của khối giả phồng không đủ 3 lớp áo của thành mạch, mà được

cấu tạo bới các tổ chức liên kết, cơ – phần mềm xung quanh chỗ đoạn mạch bị tổn thương

– Phồng thường hình túi

 Do bệnh lý (phồng thật sự)

– một đoạn nào đó của động mạch bị yếu và giãn to ra tạo thành một túi

phồng, thành túi phống là thành ĐM

– Nguyên nhân

+ Xơ vữa mạch máu phổ biến nhất (>90%) + Tiểu đường, thoái hóa lớp áo giữa động mạch + Nhiễm trùng: lao, giang mai, nhiễm trùng huyết, ciêm không đặc hiệu,…)

+ Bẩm sinh: loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan,…

– Đa số là động mạch bên dưới (động mạch chủ bụng, động mạch chậu – đùi, động mạch khoeo)

– Yếu tố nguy cơ:

+ Thuốc lá: là yếu tố đã được khẳng định + Tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu + Tuổi: lứa tuổi trung bình mắc là 64, nam gấp 3 lần nữ + Là bệnh có tính chất gia đình

– Phồng hình thoi

o Ngoài 2 nguyên nhân trên cũng có một bệnh gọi là phồng lóc động mạch

 Do xơ vữa, 1 chỗ nào đó của nội mạc bị rách ra, và dưới áp lực động mạch, máu theo đó làm lóc rộng lớn nội mạc ra khỏi thành mạch tạo thành 1 lòng giả thứ 2

 Thường ở động mạch chủ, tiên lượng xấu

 Việc phát hiện phồng động mạch chủ yếu dựa vào lâm sàng, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh giúp có thái độ điều trị thích hợp như siêu âm Doppler mạch, CT, MRI, chụp động mạch

 Điều trị gồm 2 vấn đề:

o Điều trị nội khoa bệnh căn (xơ vữa động mạch, caco huyết áp, tiêm chích…)

o Can thiệp ngoại khoa tại túi phồng

II GIẢI PHẪU BỆNH

 Phồng thât:

o Dạng hình thoi

o Vỏ túi phồng có cấu trúc thành mạch

o Trong lòng có thể có huyết khối

 Phồng giả

o Dạng hình túi

o Vỏ túi phồng không có cấu trúc thành mạch

o Trong lòng thường có huyết khối

 Huyết khối

o Có thể ít ở dạng bám thành

o Có thể nhiều, làm dòng máu chảy gần như bình thường

o Có thể bong ra và trôi xuống dưới gây tắc mạch

 Giả túi phồng do tiêm chích:

o Thường ở bẹn – động mạch đùi chung

o ở 2 động mạch cánh tay đoạn sát khuỷu



III.CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định – dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

 Lâm sàng

o Cơ năng

 Lý do thường khiến bệnh nhân đi khám là nổi khối tự nhiên (ở bụng, bẹn…) hoặc ở cạnh vết thương cũ (tay, chân…) đa số khác phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe

 Đau bụng-Lưng

– Âm ỉ vùng quanh rốn, hoặc đau mỏi lưng với trường hợp khối phồng bệnh nhân phát triển ra sau cột sống, ăn mòn vào cột sống

– Dữ dội đột ngột do vỡ khối phồng

 Hiếm gặp khi khối phồng đã có biến chứng

– Nôn, đi ngoài phân đen: khối phồng đã vỡ vào đường tiêu hóa (vỡ vì

đoạn phồng sát với D3 tá tràng hay đoạn cuối hồi tràng, cọ sát liên tục làm thủng đoạn ruột đó)

– Đau thắt lưng: khối phồng chèn ép niệu quản – Đau chân: tắc mạch chi dưới gây thiếu máu chi cấp tính và ứ trện máu

do tăng áp lực tĩnh mạch (đoạn phồng sọ sát lâu ngày với TMC và làm thủng nó, máu sẽ đi sang và giảm máu xuống dưới)

o Toàn thân:

 Hoàn toàn bình thường trong trường hợp phồng động mạch chủ bụng chưa có biến chứng

 Có dấu hiệu mất máu, shock mất máu nếu vỡ túi phồng: mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, da xanh niêm mạc nhợt, vỡ mồ hôi lạn

 Có dấu hiệu nhiễm trùng: nếu phồng động mạch do nhiễm trùng (thân nhiệt tăng, mối khô, lưỡi bẩn,…)

o Thực thể

 Khám thấy khối u ở bụng

– U nằm trên đường đi của động mạch – Đập theo nhịp tim

– Dãn nở theo nhịp đập (giãn ngang) (sờ 2 bên chỗ phồng) nếu có d/hiệu

này thì chắc chắn phồng ĐM

– Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu(thay đổi tốc độ dòng máu từ chỗ

hep=> rộng và chảy sang TMC)

 Với phình động mạch chi nếu chèn ép vàp động mạch phía trên khối u, những dấu hiệu trên sẽ mất và u có thể nhỏ lại

 Dấu hiệu DeBakey (??): đặt bàn tay(nắm chặt) của người bệnh vào dưới mũi ức,ngón cái ngay dưới ức, nếu phần dưới nắm tay ko tới khối phồng chứng tỏ phồng động mạch chủ dưới động mạch thận Nếu phần dưới nắm tay nằm đè lên khối thì khối phồng trên đm thận D/hiệu này nay ko còn ý nghĩa vì có CLS nếu dưới đm thận=> mổ đường bụng giữa, nếu trên đm thận=> mổ đường lưng

 Trong trường hợp túi phống chứa nhiều máu cục thì dấu hiệu giãn nở u và u nhỏ lại khi đè ép có thể không thấy, dễ chẩn đoán nhầm là u cơ quan khác Chính vì vậy đứng trước một u cạnh động mạch cũng phải chuẩn bị như khi phẫu thuật 1 động mạch

 Mạch ngoại vi thường rõ nhưng có thể yếu hơn bên đối diện do khối phồng to

đè ép

 Thăm khám kĩ để phát hiện các bệnh lý phối hợp: xơ vữa động mạch, hẹp mạch cảnh, xơ vữa gây hẹp mạch chi dưới, tiêm chích

 Cận lâm sàng

o Xác định phồng động mạch

 Vị trí

 Kích thước

 Huyết khối

 Liên quan với cơ quan lân cận

 Hệ thống mạch và tuần hoàn phụ phía dưới

o X – quang thường:

 Có tính chất gợi ý

 Quai động mạch chủ giãn to

 Hình ảnh vôi hóa của túi phồng

 Hình ảnh khuyết thân đốt sống

o Siêu âm (2D và doppler mạch)

 Ưu điểm: có giá trị chẩn đoán cao

 Xác định

– Cực tên và cực dưới của khối phồng so với động mạch thận

– Tính trạng các mạch tiêu hóa, mạch chậu và chi dưới, dịch quanh túi phồng

 Nhược điểm

– Khó xác định được trong tình trạng bệnh nhân béo, bụng chướng, khối phông lan lên cao trên cơ hoành

– Khó xác định xem tổn thương có lan tới động mạch thận hay không

o Chụp cắt lớp có tiêm thuốc, dựng hình:

 Tái lập hình ảnh 3 chiều

 Là thăm dò không chảy máu

 Cho phép xác định và biến chứng, khả năng phẫu thuật đặc biệt khi khối phồng lan lên ngực



 hình bên phải là lóc tách (2 lòng chưa thuốc cản quang)

o Chụp cộng hưởng từ: ít đùng trong chẩn đoán phồng động mạch đơn thuần, trừ khi

muốn phát hiện các tổn thương tạng khác

o Chụp động mạch

 Phương pháp thăm dò kinh điển

 Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch chủ để hiện lên toàn bộ cây động mạch (chỉ thấy được tình trạng lòng mạch)

 Cho biết hầu hết các thông số cần thiết

 Là thăm dò chảy máu, không làm được khi có nhiều huyết khối

o Các thăm dò bổ sung phát hiện các bệnh phối hợp

2 Chẩn đoán phân biệt với:

 U nằm ngay trên đường đi của động mạch: u mạc treo, u đại tràng, hạch bạch huyết, thần kinh

 Abces nằm ngay trên đường đi của động mạch

 Thông động – tĩnh mạch

IV tiến triển

vỡ là tất yếu, theo định luật laplace T = P x r2 với T là sức căng, P là áp lực, r là bán kính

V BIẾN CHỨNG

 Tắc mạch cấp tính:

o Do cục máu trong khối phồng bong ra, trôi xuống dưới

o Lâm sàng sẽ biểu hiện HCTM chi cấp tính ngoại vi

o Đây là một chỉ định mổ cấp cứu của phồng động mạch chủ bụng

 Phồng động mạch dọa vỡ:

o Đây là giai đoạn tiền triệu của vỡ túi phồng động mạch, cần phải phát hiện và điều trị

cấp cứu trong giai đoạn này, tránh để vỡ túi phồng, nếu vỡ mất máu rất nặng có thể dẫn tới tử vong nhất là vỡ phồng động mạch chủ bụng

o Các dấu hiệu lâm sàng:

 Tiền sử có thể đã phát hiện phồng động mạch

 Đột nhiên xuất hiện đau âm ỉ tại vùng túi phồng hay đau mỏi lưng

 Toàn trạng ổn định

 Khám thấy có triệu chứng của túi phồng, đau khi sờ nắn vào túi phồng

 Một số trường hợp người bệnh có thể thấy hiện tượng u to lên nhanh chóng, căng đau

o Cần làm chẩn đoán xác định (thường chỉ cần là thêm siêu âm mạch nếu có thể) và mổ

cấp cứu ngay

 Vỡ túi phồng:

o Vỡ túi phồng động mạch chủ bụng

 Lâm sàng

– Biểu hiện đau dữ dội vùng bụng, xuyên ra sau lưng – Toàn thân nhợt nhạt, sốc, thiếu máu rõ, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt – Khám: bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc, khó

sờ thấy khối phồng

 Cận lâm sàng

– Siêu âm, CT thấy hình ảnh dịch quanh khối phồng và trong ổ bụng, có dấu hiệu thoát thuốc ra ngoài lòng mạch

– Xét nghiệm thấy hồng cầu – Hct giảm

 Khối phồng có thể vỡ sau phúc mạc, vỡ vào ổ bụng, hay vỡ vào tạng lân cận

 Cần mổ cấp cứu ngay mới hy vọng cứu sống bệnh nhân

– 70% bệnh nhân sẽ tử vong sau 5 năm, trong đó 40% là vỡ khối phồng, 30% là nguyên nhân khác

– Tỷ lệ mổ cấp cứu thay đổi từ 10 – 36% số phồng động mạch chủ bụng được phát hiện

– Nếu không được điều trị kịp thời, tử vong là 100%

 Biến chứng này không thể lường trước được, có thể xảy ra bất cức lúc nào, tuy nhiên có những yếu tố thuận lợi có thể gây vỡ

– Kích thước túi phống cang lớn, nguy cơ vỡ càng cao

+ Kích thước < 4 cm – nguy cơ vỡ 15%/ năm + Kích thước > 8 cm – nguy cơ vỡ 75%/ năm + Tuy nhiên không có nghĩa là túi phông bé thì không thể vỡ – Túi phồng dạng túi dễ vỡ hơn dạng thoi

 Bệnh phối hợp: tăng huyết áp, chấn thương, nhiễm trùng, can thiệp thủ thuật,

…

o Phồng động mạch chi:

 Thường biểu hiện vỡ dưới da, dấu hiệu là rất đau vùng túi phồng, ranh giới túi phồng không rõ ràng, chỉ sờ thấy một vùng rất căng và đau, da có khi đỏ, dễ nhầm là abces và chích ở tuyến cơ sở gây chảy máu dữ dội

 Hiếm khi túi phồng vỡ ra ngoài da thực sự gây chảy máu dữ dội

 Khi thấy dâu hiệu vỡ ngoài da cần phải mổ cấp cứu sớm

 Phồng động mạch nhiễm trùng:

o Hay gặp trong trường hợp giả phồng do tiêm chích ma túy

o Lâm sàng

 Đầu mạch phía dưới dễ bị tắc, hệ thông tuần hoàn phụ phát triển

 Tiến triển gây nhiễm khuẩn huyết điều trị rất phức tạp, hay làm tăng nguy cơ gây vỡ túi phồng

 Chèn ép các cơ quan xung quanh:

o Nếu khối phồng không được điều trị sẽ ngày càng to, chèn ép vào các cơ quan xung

quanh, hoặc có phản ứng viêm dính xung quanh túi phồng

o Biểu hiện - ngoài việc ảnh hưởng đến hoạt động chức năng cơ quan, sự chèn ép của

khối phông còn làm thiếu máu nuôi dưỡng vùng tổ chức ngoại vi khối phồng

 Đau bụng hoặc lưng

 Nôn, nôn máu – đi ngoài phân đen

 Tiểu khó

o Chẩn đoán bằng siêu âm, CT, nội soi dạ dày tá tràng

o Gây khó khăn cho phẫu thuật

 Tổn thương mạch tạng phối hợp – làm phức tạp thêm quá trình điều trị

VI ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nội – khi khối phồng nhỏ hơn 4cm

o Điều trị các yếu tố nguy cơ: đặc biệt khống chế HA

o Chống ngưng tập tiểu cầu

o Theo dõi định kì 6 tháng 1 lần bằng siêu âm

 Khối phồng tiến triển trên 4cm

 Phát triển quá 5mm trong vòng 6 tháng

2 Điều trị ngoại

 Là phương pháp điều trị triệt để phồng động mạch

 Chỉ định

o Khối phồng > 4 cm

o Khối phồng < 4 cm và

 Chưa có biến chứng, nhưng theo dõi trong 6 tháng tiến triển > 4cm hoặc phát triển > 5mm trong 6 tháng

 Can thiệp cấp cứu khi có biến chứng

o Can thiệp cần chuẩn bị càng sớm càng tốt trong các trường hợp phồng động mạch chủ

bụng có đường kính ngang lớn hơn 4 cm và hoặc trong túi phồng có huyết khối bám thành, bóc tách thành đm,dạng túi

o Bóc TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH KÈM THEO PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Phẫu thuật

o Nguyên tắc:

 Cắt bỏ túi phồng và các biến chứng của nó

 Phục hồi lưu thông dòng máu

o Đường mổ: trắng giữa trên dưới rốn trong phúc mạc, ngoài phúc mạc

o Không chế 2 đầu trên dưới túi phồng, mở dọc túi phông, lấy huyết khối, khâu động

mạch thắt lưng, ghép mạch nhân tạ, đóng lại vỏ túi phồng

o Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong cổ túi phồng, thay đoạn động mạch chủ bằng

ống thẳng hoặc chữ Y (có 2 loại mạch nhân tạo: Dacron, Gore – tex)

 Phồng động mạch chủ bụng

– Cắt bỏ đoạn phồng – Thay bằng đoạn mạch nhân tạo hình ống hoặc hình chữ Y (nếu tổn thương lan xuống động mạch chậu)

 Phồng động mạch ở chi hoặc giả phồng

– Khâu cổ túi phồng theo phương pháp Matas – nếu khối phồng hình túi – Cắt bỏ đoạn phồng thay một đoạn mạch nhân tạo hoặc tự thân hoặc khâu nối trực tiếp – nếu khối phồng hình thoi

 Giải phồng do tiêm chích, hệ thóng tuần hoàn phụ phát triển – thắt 2 đầu

động mạch, không cần khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu

o Xử trí các tổn thương phối hợp: hẹp, phồng động mạch thận, động mạch chậu, động

mạch mạc treo tràng dưới,…

 Kỹ thuật nội mạch(endovascular)

o Phát triển trong những năm gần đây

o Chỉ định:lý tưởng trường hợp cổ trên túi phông cách động mạch thận ≥ 2 cm, động

mạch chậu 2 bên không quá gấp khúc(vì khó luồn bóng lên), bệnh nhân già yếu có bệnh phối hợp, nguy cơ cao khi phải mổ mở

o Tỷ lệ thành công cao > 95%, tuy nhiên phụ thuộc vào lựa chọn của bệnh nhân và kinh

nghiệm

o Biến chứng: dò mạch nhân tạo, gãy mạch, di chuyển mạch nhân tạo

o Giá thành cao

 Kỹ thuật nội soi

o Nhiều ưu điểm: phục hồi nhanh, thẩm mỹ

o Nhược điểm: trang thiết bị, đào tạo, giá thành, kết quả xa, hạn chế khi có biến chứng

3 Kết quả

 Tử vong

o Mổ có chuẩn bị

 1 – 3%

 Nguyên nhân do bệnh phối hợp (bệnh tim, bệnh thận, suy hô hấp,…)

o Mổ cấp cứu

 40 – 60%

 Chủ yếu do mất máu, tụt huyết áp kéo dài, suy tạng sau mổ

 Biến chứng

o Sớm: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng, tổn thương niệu quản,…

o Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối

VII MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG HAY GẶP

1 Phồng động mạch chủ dưới thận

 Đại cương

o Rất hay gặp (85%)

o Chủ yếu gặp ở người trên 50 tuồi, nguyên nhân do xơ vữa động mạch chiếm 95%

o Thường phối hợp với các bệnh khác: mạch vành (25%), cao huyết áp (40%)

o Tổn thương lan tỏa tới chạc 3 chủ chậu hoặc phồng cả 2 bên động mạch chậu

o thường do bệnh toàn thân nên có thể kèm với phồng nhiều nơi khác nhau,nhưng hay gặp ở đm lớn,chỗ chạc 3 đm (nơi áo giữa kém phát triển)

o Tỷ lệ tử vong phẫu thuật 3 – 5% do các biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu, bệnh mạch vành

 Lâm sàng

o Khối u quanh rốn, hơi lệch sang trái với tính chất của phồng động mạch

o Dấu hiệu De Bakey (+) – dưa được bàn tay vào dưới sườn để sờ thấy cực trên khối phồng

 Chẩn đoán

o Ở người lớn, gọi là phồng động mạch khi kích thước mạch > 30 mm (1.5 lần đường kính động mạch chủ trên thận)

o Tiến triển:

 Túi < 40 mm: to dần 2 – 3 mm/ năm

 Túi 40 – 50 mm: to dần 4 – 5 mm/ năm

 Túi > 50 mm: to dần 6 – 7 mm/ năm

 Túi > 60 mm: dễ vỡ

 Xử trí: nên mổ khi đường kính túi > 40 mm

2 Phồng động mạch đùi

 Đại cương

o Đứng hàng thứ 2 trong các phồng động mạch ngoại vi (sau phồng động mạch khoeo)

o Thường xuất hiện ở nam giới, phối hợp cao huyết áp

o Khi có phồng động mạch đùi 2 bên thì phồng động mạch chủ là 67%

 Giải phẫu bệnh: túi phồng đơn thuần, hay lan xuống chạc 3 đùi nông sâu

 Lâm sàng:

o Dễ phát hiện nên hiếm khi vỡ

o Dễ biến chứng tắc mạch chi cấp tính do huyết khối – cắt cụt 16.7%

 Xử trí: phẫu thuật cắt túi phồng, ghép đoạn mạch nhân tạo

3 Phồng động mạch khoeo

 Đại cương

o Đứng hàng đầu trong các phồng động mạch ngoại vi

o 90% do xơ vữa động mạch

o Hay kèm theo phồng động mạch ở nơi khác

o Có thể gặp ở người trẻ do dị dạng ở khoeo làm hẹp động mạch khoeo – phồng phía dưới

 Lâm sàng

o 50% không có biểu hiện cơ năng

o Tiến triển phụ thuộc vào loại tổn thương chứ không phụ thuộc kích thước mạch(??? đéo hiểu loại tổn thương là gì)

o Thường gây biến chứng

 Tắc mạch – cắt cụt 30-50%

 Thiếu máu cục bộ từng đợt do huyết khối nhỏ trôi xuống

 Xử trí:

o Chỉ định ngoại khoa ngay khi phát hiện túi phồng

o Phẫu thuật:

 Thắt bỏ đoạn phồng

 Bắc cầu động mạch qua chỗ phồng hoặc ghép đoạn mạch nhân tạo/ tự thân

 Kết quả

o Điều trị sớm – cắt cụt 2%

o Khi có huyết khối – cắt cụt 43 – 56%

o Khi có emobolie – cắt cụt 25%

4 Giả phồng động mạch do tiêm chích

 Gặp chủ yếu ở bẹn 2 bên (80%)

 Bệnh nhân đến viện khi khối phồng đã vỡ ra ngoài (dễ nhiễm trùng) – do đó thường phải mổ cấp cứu

 Đặt đường truyền khó do hệ tĩnh mạch nông đã bị xơ hóa và tắc

 Mất máu nhiều trong mổ do nhiễm trùng – gây mủn nát phù nề tổ chức mạch và xung quanh – khó kiểm soát

 Xử trí: thắt đoạn mạch trên dưới chỗ phồng 2 – 3 cm

 Kết quả: tỷ lệ cắt cụt < 5%