Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của ĐTĐ, xuất hiện trong thời gian mang thai do tình trạng kháng insulin tại các mô và tổ chức có thể do tác động của các hormone sinh dục tăng cao trong khi có thai, thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 2428 của thai kỳ (hay bắt đầu từ giai đoạn ba tháng cuối của thai kỳ)18, hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhóm bệnh không lây đang là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất trên toàn thế giới, trong đó đái tháo đường (ĐTĐ) xếp hàng thứ 4 [15] Hiện nay số người mắc bệnh ĐTĐ cho tất cả mọi lứa tuổi trên toàn thế giới là khoảng 347 triệu người trong năm 2010 và ước tính có thể tăng lên đến 4,4% dân số toàn thế giới trong năm 2030[17]
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của ĐTĐ, xuất hiện trong thời gian mang thai do tình trạng kháng insulin tại các mô và tổ chức có thể do tác động của các hormone sinh dục tăng cao trong khi có thai, thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24-28 của thai kỳ (hay bắt đầu từ giai đoạn ba tháng cuối của thai kỳ)[18], hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai
Ở Châu Âu, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) chiếm 2-6% số phụ
nữ mang thai[9], tại Úc là 6,9% vào năm 2000[11], Trung Quốc là 6,8% vào năm 2008[10] Ở Việt Nam, theo đánh giá sơ bộ, tỷ lệ mắc ĐTĐTK là khá cao
và tình trạng này ngày càng có dấu hiệu tăng, một số công trình nghiên cứu công bố tỷ lệ ĐTĐ trong nhóm mang thai là 3,9% năm 1999[5], năm 2000 là 3,6%[2]; 5,7% vào năm 2004[1](chưa có tài liệu tham khảo); năm 2007 tỷ lệ
này tăng lên 10,69%[4]
Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định ĐTĐTK để lại hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi trong quá trình mang thai, trong và sau khi sinh như: tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to khó đẻ…[13] Người mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 thực sự sau này[1], [12] Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh ở những bà mẹ ĐTĐTK là 6,2%, khoảng 20-40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị ĐTĐ[5]
Những biến chứng này đã được chứng minh có thể giảm thiểu đáng kể nếu thai phụ được phát hiện và điều trị sớm ĐTĐ trong thời kỳ mang thai Hầu hết ĐTĐ trong thai kỳ không có triệu chứng, chỉ chẩn đoán bằng nghiệm pháp
Trang 2dung nạp glucose (OGTT), do đó, cần phải tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ
ở các thai phụ để có phương pháp chăm sóc, theo dõi và điều trị thích hợp
Tại các nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ đã được tiến hành từ lâu, tại Việt Nam đái tháo đường trong thai kỳ chưa được tầm soát một cách thường quy mà chỉ được áp dụng thử nghiệm tại một số cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa Sản và Nội tiết hàng đầu Hiện nay, các cơ sở y
tế tuyến phường, xã tại tỉnh Nam Định cũng như trên cả nước đang áp dụng quy trình khám thai theo HƯỚNG DẪN QUỐC GIA về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày
25/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) và không có nội dung sàng lọc ĐTĐTK.
Nhận thấy tầm quan trọng của việc phát hiện và quản lý tốt các thai kỳ có nguy
cơ, trong đó có bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Thực trạng đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan
ở những phụ nữ mang thai tại tỉnh Nam Định”.
Với 2 mục tiêu sau:
(1) Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở những phụ nữ mang thai tại tỉnh Nam Định
(2) Khảo sát các yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ở những phụ
nữ mang thai tại tỉnh Nam Định
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.1 Đại cương
1.1.1 Khái niệm
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai
Theo một số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, một là phụ nữ khi có thai
đã bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai nghén gây ra Loại thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh, một số ít sẽ có nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ type 2 sau này [3, 8] Như vậy, ĐTĐTK bao gồm cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện[7]
Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát hiện bệnh cao ở giai đoạn muộn của thời kỳ mang thai hơn là giai đoạn sớm, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose máu
có thể trở lại bình thường [8]
Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998 và Hội nghị đồng thuận chẩn đoán ĐTĐTK năm 2005 châu Á đã định nghĩa ĐTĐTK như sau: “ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu (RLDNGM) ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, không loại trừ bệnh nhân đó có RLDNGM từ trước nhưng chưa được phát hiện”
1.2 Sinh bệnh học
1.3 Phân loại ĐTĐTK
1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
1.5 Sàng lọc phát hiện ĐTĐTK
Trang 41.6 Chẩn đoán ĐTĐTK
1.7 Điều trị ĐTĐTK
1.8 Ảnh hưởng của ĐTĐTK đến thai nhi
1.9 Ảnh hưởng của ĐTĐTK đến bệnh ĐTĐ và tử vong của mẹ 1.10 Dự phòng bệnh ĐTĐTK
2 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY VỀ ĐTĐT
Trang 5Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ có thai tại tỉnh Nam Định
2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: 9 tháng (từ tháng 10/2013 đến tháng 6/2014)
Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Nam Định
3 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu
4.1 Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả 1 tỷ lệ trong cộng đồng
p (1-p)
n = Z 2
1- /2
( p) 2
Trong đó:
Z1-/2: Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị ; trong nghiên cứu này
chúng tôi lấy Z = 1,96 với = 0,05
p: Ước lượng tỷ lệ mắc ĐTĐTK, trong nghiên cứu này chọn p = 0,069 Giá
trị p trong nghiên cứu này chúng tôi tính dựa theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Tùng[6] Theo đó tỷ lệ ĐTĐTK là 6,9%
: Độ sai lệch của nghiên cứu theo p, trong nghiên cứu này lấy = 0,22
Trang 6Áp dụng công thức trên ta có: n = 1071
Cộng thêm 10% đối tượng có thể từ chối tham gia nghiên cứu, cỡ mẫu cuối cùng là 1178 người
4.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Là những phụ nữ có thai đang sinh sống tại tỉnh Nam Định từ tháng
10/2013 đến tháng 6/2014 (9 tháng).
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ được xác định đái tháo đường trước khi mang thai
- Tuổi thai không đúng theo tiêu chuẩn trên, không nhịn ăn hoặc nhịn ăn chưa
đủ thời gian quy định
- Thai chết lưu vào thời điểm xét nghiệm sàng lọc
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như: Basedow, suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận,…
- Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa như: corticoid, salbutamol, thuốc hạ huyết áp,…
- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn thân, lao phổi, viêm gan,…
- Mắc các bệnh về tâm thần
(Ghi chú: Các bệnh về chuyển hóa, các bệnh cấp tính và các bệnh về tâm thần được khám sàng lọc bởi các bác sỹ tại trạm y tế xã/phường trước khi đối tượng nghiên cứu tiến hành nghiệm pháp OGTT)
4.3 Phương pháp chọn mẫu
Trang 74.3.1 Giai đoạn 1: Chọn huyện/thành phố
Tỉnh Nam Định gồm Thành phố Nam Định và 9 huyện có thể chia thành 3 khu vực: khu vực thứ nhất là thành phố, khu vực thứ hai gồm toàn bộ các huyện thuần nông (gồm 6 huyện) và khu vực thứ 3 bao gồm các huyện ven biển (gồm
2 huyện)
Ở khu vực 1 chúng tôi chọn Thành phố Nam Định, khu vực 2 chọn 2 huyện Mỹ Lộc và Vụ Bản, khu vực 3 chọn 1 huyện Giao Thủy theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhên
4.3.2 Giai đoạn 2: Chọn xã
Theo ước tính, mỗi năm mỗi trạm y tế xã/phường của tỉnh Nam Định có khoảng 200 đến 250 phụ nữ đến quản lý thai nghén Với cỡ mẫu 1175 thai phụ, chúng tôi chọn 6 xã vào nghiên cứu tại mỗi địa điểm theo phương pháp sau: lập danh sách các xã/phường theo 3 khu vực trên sau đó dùng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên được danh sách như sau:
Khu vực TP
2 Phường Trần Tế Xương TP Nam Định
Khu vực thuần nông
Khu vực ven biển
4.3.3 Giai đoạn 3: Chọn đối tượng nghiên cứu
- Sàng lọc đối tượng nghiên cứu: Lập danh sách toàn bộ phụ nữ có thai tại 6 xã/phường đã chọn Sàng lọc các đối tượng có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
Trang 8- Giấy mời tham gia nghiên cứu được gửi đến các đối tượng đã được lựa chọn
5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
5.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với các biến số về nhân khẩu học, tiền sử mang thai…sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp theo mẫu hồ sơ theo dõi ĐTĐTK thiết kế sẵn
- Đối với các biến số về cân nặng, vòng bụng, chiều cao tử cung, chỉ số đường huyết sử dụng phương pháp đo trực tiếp bằng các phương tiện máy móc
5.2 Công cụ thu thập số liệu
- Mẫu hồ sơ theo dõi ĐTĐTK thiết kế theo mục tiêu gồm các phần:
+ Phần hành chính: gồm các câu hỏi về tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, đối tượng thu phí…
+ Phần khám sản khoa: gồm các thông tin về cân nặng trước khi mang thai, cân nặng hiện tại, tuổi thai, CTC/VB, tim thai, ngôi thai…
+ Phần sàng lọc yếu tố nguy cơ cao, trung bình hay thấp
+ Phần kết quả xét nghiệm glucose máu: lúc đói, sau 1 giờ, sau 2 giờ dùng nghiệm pháp OGTT
+ Phần kết quả xét nghiệm nước tiểu: bình thường hay không bình thường
- Cân trọng lượng: Sử dụng cân Nhơn Hòa có vạch chia tới mg
- Thước đo vòng bụng, chiều cao tử cung: sử dụng thước dây đo có vạch chia tới centimet
- Máy đo glucose máu nhanh OneTouch Ultra 2 EU của hãng Johnson & Johnson sản xuất năm 2011 tại Mỹ
Trang 9Ảnh: Máy đo glucose máu nhanh OneTouch Ultra 2 EU
- Các dụng cụ kèm theo: + Que thử
+ Bút thử và kim chích máu
- Cốc và chai đo dung tích
(hình ảnh)
7 Các bước thu thập số liệu
Khi tuổi thai <20 tuần
- Hỏi, khám thực thể theo mẫu Hồ sơ theo dõi ĐTĐTK 01A (phụ lục): khai thác các thông tin cơ bản về tuổi, tuổi thai, cân nặng, số lần đẻ…để sàng lọc yếu tố nguy cơ cao, trung bình hay thấp
- Nếu thai phụ nằm trong nhóm nguy cơ cao, tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) với 75g glucose ngay, nếu thai phụ không nằm trong nhóm trên hẹn đến tuần thai thứ 24-28 đến làm xét nghiệm glucose máu
Khi tuổi thai từ 24-28 tuần và >35 tuần
Trang 10- Hỏi, khám thực thể theo mẫu Hồ sơ theo dõi ĐTĐTK 01B (phụ lục): khai thác các thông tin cơ bản về tuổi, tuổi thai, cân nặng, số lần đẻ…
- Làm nghiệm pháp OGTT với 75g glucose cho tất cả các thai phụ trong nhóm này
- Những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK được hướng dẫn về chế độ điều trị bằng chế độ ăn Những thai phụ ĐTĐTK có chỉ định điều trị bằng insulin sẽ được gửi tới Trung tâm Nội tiết tỉnh Nam Định để được điều trị, theo dõi bằng bác sỹ chuyên khoa nội tiết
Quy trình xét nghiệm máu
Bước 1: Cố định kim chích máu vào đầu bút thử:
- Mở đầu bút thử bằng cách xoay nhẹ đầu bút ngược chiều kim đồng hồ
- Lắp kim chích máu vào đầu bút thử, cố định kim cho chắc chắn bằng cách
ấn nhẹ vào kim chích
- Tháo bỏ đầu bảo vệ của kim chích
- Lắp lại đầu bút thử
Bước 2: Điều chỉnh mức độ đâm sâu của kim chích máu nếu cần thiết bằng cách điều chỉnh số trên thân bút thử (độ đâm sâu tăng dần từ 1-9) Khi đạt được
độ đâm sâu cần thiết, kéo nút hãm lò xo trên thân bút về phía đuôi bút để chuẩn
bị cho chích máu
Bước 3: Lấy mẫu máu thử:
- Sát khuẩn vùng chích máu
- Áp nhẹ đầu bút thử vào đầu ngón tay vùng đã sát khuẩn, thân bút vuông góc với mặt da
- Bấm nhẹ nút hãm lò xo trên thân bút
- Bóp nhẹ đầu ngón tay cho máu chảy ra thành một giọt nhỏ ở đầu ngón tay Bước 4: Thử glucose máu:
Trang 11- Lấy một que thử, áp thân que vào giọt máu, chú ý quan sát vùng chỉ thị màu (hình tròn) ở thân que Khi toàn bộ vùng chỉ thị màu chuyển sang màu xanh là lượng máu đã lấy đủ
- Khởi động máy thử, điều chỉnh mã code của máy trùng với mã của que thử Khi máy báo đưa que thử vào máy, nhẹ nhàng đưa que thử vào khe thử của máy, chú ý đưa hướng và chiều que thử đúng theo hướng dẫn trên máy
- Sau 5 giây máy sẽ hiển thị kết quả nồng độ glucose máu của người bệnh trên màn hình
7 Các biến số, thước đo và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
7.1 Các biến số trong nghiên cứu
7.2 Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
7.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK[3]
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK, đầu tiên là tiêu chuẩn của O’Sullivan và Mahan đã được nhóm dữ kiện ĐTĐ Quốc gia Hoa Kỳ, Hội nghị ĐTĐTK, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ chấp nhận đề nghị áp dụng, sau đó nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ cho áp dụng trị số loại suy đối với glucose huyết tương
đo bằng phương pháp tự phân tích Sau đó Capenter và Coustan đã điều chỉnh trị số cho sát với trị số huyết tương thu được bằng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Hội nghị Quốc tế ĐTĐTK lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Capenter- Coustan với test 75g glucose đường uống[16]
Bảng: Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK[16]
(Theo hội nghị ĐTĐ Quốc tế lần thứ 4)
O’Sullivan-Mahan
Máu toàn Somogy-Nelson (mg/dL[mmol/L])
Nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc
gia Hoa Kỳ Huyết tương-Tự phân tích (mg/dL[mmol/L])
Carpenter-Coustan Huyết tương-Glucose
Oxidase (mg/dL[mmol/L])
Đói 90 [5,0] 105 [5,8] 95 [5,3] 1giờ 165 [9,2] 190 [10,6] 180 [10,0] 2giờ 145 [8,1] 165 [9,2] 155 [8,6]
Trang 123giờ 125 [6,9] 145 [8,1] 140 [7,8]
Bảng: Phân loại giá trị xét nghiệm
1 Lúc đói, trước uống glucose < 5.3 mmol/l ≥ 5.3 mmol/l
2 60 phút (sau uống glucose) < 10.0 mmol/l ≥10.0 mmol/l
3 120 phút (sau uống glucose) < 8.6 mmol/l ≥ 8.6mmol/l
Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán
1 Bình thường Kết quả XN tại 3 thời điểm đều có trị số bình
thường
2 Rối loạn dung nạp glucose Kết quả XN tại 3 thời điểm có một trị số cao
3 Đái tháo đường thai kỳ Kết quả XN tại 3 thời điểm có từ 2 trị số cao trở
lên
7.2.2 Một số khái niệm khác dùng trong nghiên cứu
7.2.2.1 Số tăng cân chuẩn khi mang thai
Theo tiêu chuẩn của IOM(2009)[14] số tăng cân phù hợp khi mang thai dựa vào BMI trước khi có thai: Cân nặng tăng > 18,0 kg trong khi mang thai (được tính từ khi có thai đến khi thai đủ tháng) thì được coi là tăng cân quá nhiều khi mang thai Cụ thể:
Thể trạng
trước khi
mang thai theo
BMI
Chỉ số BMI tương ứng (WHO)
Tổng cân nặng nên tăng (kg)
Cân nặng nên tăng TB mỗi tuần
3 tháng đầu (kg)
Cân nặng nên tăng TB mỗi tuần từ sau tháng thứ 3 (kg)
Trang 137.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Bảng: Bảng xác định các yếu tố nguy cơ nhằm sàng lọc ĐTĐTK
(Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care)
Nguy cơ cao:
Khi được chẩn đoán là có thai, cần phải làm
các thăm dò để chẩn đoán ĐTĐTK càng
sớm càng tốt (bao gồm XN glucose máu lúc
đói, đánh giá các triệu chứng của tăng
glucose máu trên lâm sàng, XN glucose máu
không chuẩn bị, OGTT với 75g glucose
(đường anhydro) uống)
- Béo phì độ 3
- Tiền sử bị ĐTĐTK hoặc đẻ con trên 4000g
- XN nước tiểu có glucose niệu
- Tiền sử bị PCOS
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ type 2
Nguy cơ vừa:
Làm các XN chẩn đoán ĐTĐTK càng sớm
càng tốt (bao gồm XN glucose máu lúc đói,
đánh giá các triệu chứng của tăng glucose
máu trên lâm sàng, XN glucose máu không
chuẩn bị, OGTT với 75g glucose (đường
anhydro) uống) khi thai được 24-28 tuần
tuổi
- Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kể trên nhưng các thăm dò khi tuổi thai <24 tuần không phát hiện ra ĐTĐTK
- Mang thai khi tuổi > 25
- Béo phì
- Yếu tố chủng tộc
- Tiền sử bị RLDNGM
- Tiền sử sản khoa nặng nề (sảy thai chưa
rõ nguyên nhân, thai chết lưu, đa ối…)
Nguy cơ thấp:
Không yêu cầu sàng lọc phát hiện ĐTĐTK
- Tuổi < 25
- Trọng lượng cơ thể bình thường trước khi mang thai (BMT <25)
- Chủng tộc có nguy cơ thấp
- Gia đình không có ai bị ĐTĐ
- Không có tiền sử bị RLDNGM
8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu