Thực trạng công tác quản lý và kết quả điều trị đái tháo đường tại 30 trạm y tế xã tham gia mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm tỉnh hà nam năm 2017

Biến chứng và phòng chống biến chứng Đái tháo đường  Các biến chứng mà bệnh nhân ĐTĐ thường hay gặp: - Biến chứng cấp tính nguy hiểm bao gồm nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

THÁI BÌNH, 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng và các thầy cô giáo đã trực tiếp tham gia giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt 2 năm học tập

và hoàn thành luận văn tại trường Đại học Y Dược Thái Bình

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Dung Phó trưởng

bộ môn Dinh dưỡng & An toàn thực phẩm, PGS.TS Trần Thị Phương Phó giám đốc Trung tâm đảm bảo chất lượng giáo dục và khảo thí là những giảng viên hết sức tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận án Tôi xin gửi lời biết ơn đến Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Hà Nam và khoa Sức khoẻ cộng đồng, cán bộ y tế thuộc 30 TYT đã cung cấp số liệu quý báu và huy động bệnh nhân đái tháo đường đến tham gia phỏng vấn giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới các thành viên trong gia đình, bạn bè những người luôn động viên và tiếp thêm sức mạnh và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành khóa học

Thái Bình, ngày 22/5/2018

Phạm Ngọc Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Phạm Ngọc Sơn, học viên khóa đào tạo trình độ: Cao học

Chuyên ngành YTCC, của trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày 22 tháng 5 năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phạm Ngọc Sơn

Máy điện tim

Lipo protein có tỷ trọng cao ( High density lipo protein )

HSBA

KLN

LDL

Hồ sơ bệnh án

Không lây nhiễm

Lipo protein có tỷ trọng thấp (Low density lipo protein )

NCDs Non communicable Diseases – Bệnh không lây nhiễm

NVYT Nhân viên y tế

TYT Trạm y tế

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QU N 3

1.1 Một số khái niệm về bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 3

1.1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường 3

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường 4

1.1.5 Điều trị đái tháo đường 6

1.1.6 Biến chứng và phòng chống biến chứng Đái tháo đường 7

1.2 Tình hình mắc Đái tháo đường và kết quả điều trị của bệnh nhân 8

1.2.1 Tỷ lệ mắc Đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam 8

1.2.2 Kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường và biến chứng 11

1.3 Quản lý điều trị Đái tháo đường 13

1.3.1 Công tác quản lý điều trị Đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam 13

1.3.2 Hoạt động quản lý điều trị đái tháo đường tại trạm y tế xã tỉnh Hà Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 24

2.3 Công cụ và quy trình thu thập số liệu 25

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu 25

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu 25

2.4 Các biến số nghiên cứu 26

2.4.1 Biến số nghiên cứu về công tác quản lý đái tháo đường 26

2.4.2 Biến số về kết quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường 26

2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 27

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 30

2.7 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 30

2.7.1 Hạn chế 30

2.7.2 Biện pháp khắc phục 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

2.9 Hạn chế của nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thực trạng quản lý bệnh nhân đái tháo đường 32

3.2 Kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường 38

3.2.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 38

3.2.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường 39

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Thực trạng quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại trạm y tế 53

4.2 Kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường tại 30 trạm y tế 61

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU TH M KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ % cán bộ y tế được tập huấn về quản lý đái tháo đường

trong 5 năm qua 32

Bảng 3.2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị quản lý đái tháo đường tại trạm y tế 32

Bảng 3.3 Hệ thống thông tin giám sát trong quản lý đái tháo đường tại trạm y tế 33

Bảng 3.4 Vật tư y tế trong quản lý đái tháo đường tại trạm y tế 33

Bảng 3.5 Thực trạng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại trạm y tế 34

Bảng 3.6 Công tác tuyên truyền quản lý ĐTĐ ở trạm y tế 34

Bảng 3.7 Số lượt hoạt động truyền thông phòng chống biến chứng đái tháo đường theo các hình thức truyền thông tại trạm y tế 35

Bảng 3.8 Tần suất các loại tài liệu truyền thông quản lý đái tháo đường tại trạm y tế 36

Bảng 3.9 Công tác quản lý phát hiện đái tháo đường cộng đồng ở trạm y tế 37

Bảng 3.10 Công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại 30 trạm y tế 37

Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp và giới tính 38 Bảng 3.12 Hoàn cảnh phát hiện ĐTĐ ở bệnh nhân theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.13 Hoàn cảnh bệnh nhân phát hiện ĐTĐ ở bệnh nhân theo trình độ văn hóa 39

Bảng 3.14 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 40

Bảng 3.15 Tiền sử gia đình và bản thân bệnh nhân ĐTĐ 40

Bảng 3.16 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường quên dùng thuốc theo nhóm trình độ văn hóa 41

Bảng 3.17 Lý do ngừng sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường 42

Bảng 3.18 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi và ghi chỉ số đường huyết tại nhà 43

Bảng 3.19 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra glucose

máu tại trạm y tế 43Bảng 3.20 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường được lấy máu tại trạm y tế để

kiểm tra Hb 1c 44Bảng 3.21 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra huyết áp

tại trạm y tế theo 44Bảng 3.22 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra Lipid máu

tại trạm y tế 45Bảng 3.23 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra mắt 45Bảng 3.24 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra bàn chân 46Bảng 3.25 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường theo dõi, kiểm tra cân nặng 46Bảng 3.26 Sử dụng BHYT của bệnh nhân đái tháo đường 48Bảng 3.27 Đánh giá của bệnh nhân ĐTĐ về thái độ, trình độ của CBYT tại

trạm y tế và điều kiện chăm sóc tại trạm y tế 49Bảng 3.28 Tỷ lệ % mắc biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian

mắc bệnh 49Bảng 3.29 Tỷ lệ % bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều trị theo nhóm

thời gian mắc bệnh 50Bảng 3.30 Kết quả cải thiện một số chỉ số sinh hóa máu trước và sau 6

tháng quản lý điều trị tại trạm y tế xã 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 38Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % bệnh nhân quên dùng thuốc điều trị theo nhóm

nghề nghiệp 41Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường không tái khám đúng hẹn ít

nhất 1 lần theo TĐVH 47Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh % nhân đái tháo đường có bảo hiểm y tế 47Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % bệnh nhân đái tháo đường đánh giá về thời gian đợi

khám tại trạm y tế 48Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số BMI dưới 23 trước sau điều trị 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh nội khoa mạn tính, dễ mắc phải và dễ gặp nhất trong các bệnh về chuyển hóa và nội tiết, trở thành một vấn đề lớn thách thức nền y học hiện đại, nó gây nhiều tác động bất lợi mang tính xã hội như làm tăng gánh nặng chi phí về y tế, làm suy giảm sức lao động của xã hội, làm tăng tỷ lệ tử vong và rút ngắn tuổi thọ của bệnh nhân [10] Trên toàn thế giới, mỗi năm có khoảng 17 triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến biến chứng của đái tháo đường bao gồm đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi và hàng triệu người suy thận phải tiến hành lọc máu Chi phí điều trị trực tiếp trung bình mất khoảng 5-10% ngân sách ngành y tế [5]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp gây ra 1,5 triệu ca tử vong trên toàn cầu năm 2012 Số người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới ước tính năm 2014 là 422 triệu người [59] Như vậy, trong giai đoạn từ 1980 đến 2014, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở những người trưởng thành trên 18 tuổi đã tăng gần gấp đôi từ 4,7% lên 8,5% Tỷ lệ mắc đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng tại các nước thu nhập trung bình và thấp với tỷ lệ sẽ tăng khoảng 50%, còn ở các nước phát triển thì chỉ tăng khoảng 25% [48], [59] Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới từ mức 2,7% (năm 2002) lên 5,7% (năm 2008) Tỷ lệ mắc đái tháo đường chưa được chẩn đoán lên đến trên 64,5% và 70% - 80% số người tham gia phỏng vấn không hiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh [17] Tại Hà Nam, bệnh đái tháo đường cũng đang gia tăng ở mức báo động Ước tính tại tỉnh Hà Nam số người mắc bệnh đái tháo đường có thể lên tới trên 20.000 người [17]

Các phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu tập trung vào việc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường Nhưng một trong những thách thức trong điều trị là việc kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân do e ngại các

tác dụng phụ như sợ bị tăng cân do điều trị, sợ bị hạ đường huyết, hay không tuân thủ nếu liệu pháp điều trị quá phức tạp làm giảm hiệu quả điều trị Tuân thủ điều trị kém dẫn đến kết quả điều trị hiệu quả thấp, nguy cơ gia tăng các biến chứng, ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, nguồn lực kinh tế của người bệnh và toàn xã hội

Việc quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường không hiệu quả cũng sẽ dẫn đến nhiều biến chứng rất trầm trọng [5] Theo Cortez-Dias N và cộng sự năm 2010, tăng 1% chỉ số Hb 1c thì sẽ tăng 18% nguy cơ mắc bệnh mạch vành, 37% nguy cơ biến chứng mắt hoặc suy thận và nguy cơ tử vong tăng từ 12-14% Có 9,8% bệnh nhân đái tháo đường không được điều trị và tỷ lệ bệnh nhân không được kiểm soát bệnh là 48,3% [45] Nghiên cứu của Nguyễn Vinh Quang và cộng sự cho thấy 65,1% bệnh nhân đái tháo đường có kiểm soát đường huyết kém khi đói, 54,2% có tăng huyết áp trong khi đang điều trị đái tháo đường [23]

Hà Nam cũng là một trong những tỉnh còn gặp nhiều thách thức trong công tác quản lý và điều trị bệnh nhân đáo tháo đường Để tăng cường công tác quản lý và điều trị đái tháo đường, giúp giảm tải cho tuyến trên, tỉnh Hà Nam đã lựa chọn 30 xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm trong đó có đái tháo đường từ năm 2016 Để đánh giá thực trạng sau 2 năm triển khai mô hình tại tuyến xã, nhóm nghiên cứu triển khai thực hiện đề

tài với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tác quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại

30 trạm y tế tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm tỉnh Hà Nam năm 2017

2 Đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tại 30 Trạm y tế xã tham gia Mô hình điểm phòng, chống bệnh không lây nhiễm tỉnh Hà Nam năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa: Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có sự liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [6] Việc tăng glucose máu mạn tính sẽ kết hợp với các hậu quả như hủy hoại, rối loạn các chức năng cũng như làm suy yếu các chức năng của một số cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, tim mạch, thần kinh và thận [42]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2006), khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2014) và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế, đối tượng từ 45 tuổi trở lên và có một trong các yếu tố nguy cơ sau thì có nguy cơ

về ĐTĐ: BMI ≥ 23; Huyết áp trên 130/85 mmHg; Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột, con ruột); Tiền sử chấn đoán mắc tiền ĐTĐ; Tiền sử thai sản đặc biệt và rối loạn lipid máu [12]

1.1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2015 [42], hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu và quyết định của Bộ Y tế năm 2011 – Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ tuýp 2 dựa vào các tiêu chuẩn sau: [32], [50]

- Đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl) (kết quả 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau)

- Đường huyết bất kỳ trong ngày ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường

(loại anhydrous) hoặc 82,5g đường (loại monohydrate) kết hợp với triệu chứng lâm sàng như khát, tiểu nhiều, sụt cân

- Có các triệu chứng ĐTĐ (lâm sàng), đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

- Glyceted Hemoglobin (Hb 1C) > 6,5% trên 2 mẫu xét nghiệm riêng biệt chứng tỏ bệnh nhân ĐTĐ

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

 ĐTĐ type 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo

tụy, dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn và hậu quả là phải dùng insulin ngoại lai để chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê

và tử vong [24]

 ĐTĐ type 2: kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối

(hơn là thiếu tuyệt đối) Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ type 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu [24]

 ĐTĐ thai nghén: khởi phát bệnh ĐTĐ trong thời gian mang thai [32]

 Các thể khác: thể MODY, Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường

giáp, bệnh lý tụy ngoại tiết: viêm, xơ hoặc sỏi tụy, bệnh lý gen tổng hợp insulin, thuốc hoặc hóa chất: thiazide, T3, T4…, nhiễm trùng và hội chứng đột biên gen: hội chứng Down, Huntington….[42]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường typ 2 được nhóm vào trong bốn nhóm nhóm nguy cơ lớn như nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm nguy cơ chuyển tiếp (các nhân tố trung gian)

 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi, lối sống

- Béo phì (phân bố và khoảng thời gian béo phì)

Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều, dẫn đến tỷ lệ vòng bụng/vòng mông tăng hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể; dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô mỡ) [5]

- Ít hoạt động thể lực

Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy, việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết

áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, và giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp

hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ typ 2

- Chế độ ăn

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbonhydrat tinh chế Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ),

ăn nhiều rau xanh là giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

Các yếu tố chuyển hóa và các loại nguy cơ trung gian như rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường huyết, kháng insulin hay các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường, con cháu của những phụ nữ đái tháo đường khi mang thai, môi trường trong tử cung) là những yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ [5]

1.1.5 Điều trị đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ cần tuân thủ chế độ điều trị sau:

 Chế độ sinh hoạt ăn uống:

- Duy trì cân nặng lý tưởng (đạt chỉ số BMI trong tiêu chuẩn khuyến cáo bởi tổ chức WHO) [57], [60] Bệnh nhân thừa cân, béo phì cần phải giảm để đạt cân nặng lý tưởng

- Hàm lượng và thành phần, chế độ ăn uống: đủ lượng calo cho các hoạt động sống, sinh hoạt bình thường, có đầy đủ và cân bằng 4 nhóm thực phẩm (thành phần đạm, dầu/mỡ và đường phải cân đối), đủ vitamin và khoáng chất,

số lượng và phân phối bữa ăn phù hợp, kết hợpđiều trị bằng thuốc [5]

 Chế độ tập luyện thể dục thể thao:

- Thực hiện nghiêm túc chế độ luyện tập theo hướng dẫn của bác sỹ tư vấn, phải coi đây là biện pháp điều trị bắt buộc của bệnh nhân ĐTĐ nhằm làm giảm biến chứng

- Chế độ luyện tập phải được áp dụng phù hợp với tuổi, trình trạng sức khỏe và thể trạng của mỗi bệnh nhân ĐTĐ

- Lưu ý trong luyện tập là khuyến khích lựa chọn những môn rèn luyện

sự dẻo dai bền bỉ sẽ tốt hơn là các hình thức phải sử dụng nhiều cơ lực [5]

 Điều trị thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2:

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, duy trì huyết áp, điều chỉnh các rối loạn Lipid và chống rối loạn đông máu

- Thuốc phải được sử dụng kết hợp với chế độ ăn uống và luyện tập

- Dùng insulin trong 1 số trường hợp cần thiết [5], [60]

1.1.6 Biến chứng và phòng chống biến chứng Đái tháo đường

 Các biến chứng mà bệnh nhân ĐTĐ thường hay gặp:

- Biến chứng cấp tính nguy hiểm bao gồm nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu và thường gặp phải ở bệnh nhân chẩn đoán phát hiện muộn, điều trị không đúng cách, có nhiễm khuẩn cấp tính [42]

- Biến chứng mạn tính diễn biến từ từ trong khoảng thời gian dài, tác động lên rất nhiều cơ quan như: tim, mạch máu, mắt, thần kinh và thận, có thể gây tàn phế và thậm chí đe dọa đến tính mạng [37], [56] Các biến chứng này bao gồm biến chứng tim và mạch máu, thần kinh – viêm đa dây thần kinh, thận, mắt, chân, hệ tiêu hóa (trào ngược dạ dày – thực quản), bệnh lý da, thần kinh tự chủ, rối loạn Lipid máu, nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, loãng xương và bệnh lzheimer [24]

- Bệnh nhân ĐTĐ: theo dõi thường xuyên và tích cực lượng glucose máu, ceton máu và các dấu hiệu biến chứng Cần tuân thủ chế độ điều trị của bác sỹ, bao gồm cả điều trị không dùng thuốc như chế độ ăn uống, tập luyện thể dục, thể thao và vệ sinh cá nhân đề phòng biến chứng Khi xảy ra các dấu hiện bất thường (tiêu chảy, buồn bôn, nồng độ glucose máu cao, đau bụng, ceton niệu dai dẳng… thì cần đến ngay các cơ sở y tế để khám và điều trị

- Bệnh nhân ĐTĐ: theo dõi và kiểm soát tốt nồng độ glucose máu, điều trị tích cực các rối loạn chuyển hóa lipid , tăng cường hoạt động thể lực, tránh thừa cân, béo phì, duy trì thói quen tốt như không hút thuốc lá, không uống bia rượu, hạn chế thời gian ngồi xem tivi hoặc sử dụng máy tính (tăng thời gian vận động thể lực), vệ sinh cá nhân giúp giảm trình trạng viêm nhiễm da ở bệnh nhân ĐTĐ [4]

1.2 Tình hình mắc Đái tháo đường và kết quả điều trị của bệnh nhân

1.2.1 Tỷ lệ mắc Đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay trên toàn cầu và đặc biệt phát triển nhanh trong những năm gần đây Tốc độ phát triển bệnh song hành cùng với tốc độ phát triển của nền kinh tế - xã hội đồng thời nó cũng là một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội trên toàn thế giới Năm

1997, toàn thế giới chi cho chữa bệnh ĐTĐ vào khoảng 1.030 tỉ đôla Mỹ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỉ đôla

Ở các nước công nghiệp phát triển chi phí cho bệnh ĐTĐ thường chiếm từ 10% ngân sách dành cho Y tế Đến năm 2013, theo ước tính chi phí trực tiếp

5-và gián tiếp cho bệnh ĐTĐ khoảng 827 tỉ đô la Mỹ Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế ước tính chi phí cho căn bệnh ĐTĐ đã tăng gấp 3 lần từ năm

2003 đến năm 2013 Một nghiên cứu khác ước tính chi phí toàn cầu cho bệnh ĐTĐ hàng năm là 1,7 nghìn tỉ USD, trong đó 900 tỉ USD là của các nước phát triển, 800 tỉ USD là của các nước có thu nhập thấp và trung bình [58]

Thống kê của Hiệp hội đái tháo đường thế giới cho thấy, nếu như năm

1994, số mắc ĐTĐ trên thế giới là 110 triệu người, 1995 là 135 triệu người (4% dân số), năm 2000 là 151 triệu người thì đến năm năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường tương đương

cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ Ước tính đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Tốc độ gia tăng của bệnh

ĐTĐ là 55% mỗi năm Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ thực thụ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ type 2 đang

có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

tư, thứ năm ở các nước phát triển và đang là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển Nhưng biến chứng của bệnh đái tháo đường thường rất phổ biến (khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường có các biến chứng) như bệnh mạch vành, các bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ, bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, cắt đoạn chi, suy thận và mù lòa Các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ [4],[10]

Khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) hiện chiếm tỉ

lệ bệnh ĐTĐ cao nhất (chiếm khoảng 37%) Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 153 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở khu vực này Trong đó có trên 50% người mắc ĐTĐ không được chẩn đoán, đáng chú ý là 61% sống ở các thành phố

và đô thị lớn, 80% người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp

và trung bình Theo dự đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, trong khi những nước đang phát triển tỉ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% Tỷ lệ mắc ĐTĐ

tăng nhanh chóng các quốc gia đang phát triển nguyên nhân chính là do lối sống, thói quen ít hoạt động thể lực [4]

Theo báo cáo Hội nghị ĐTĐ tháng 12/2007 tại Singapore cho thấy số bệnh nhân ĐTĐ từ năm 1995 đến năm 2025 như sau: Ấn Độ tăng từ 19,4 triệu lên 57,2 triệu; Trung Quốc từ 16 triệu lên 37,6 triệu; Mỹ từ 13,9 triệu lên 21,9 triệu, Nga từ 8,9 triệu lên 12,2 triệu, Nhật Bản từ 6,3 triệu lên 8,5 triệu, Indonexia từ 4,5 triệu lên 12,4 triệu, Brazil từ 4,9 triệu lên 11,6 triệu, Mexico

từ 3,8 triệu lên 11,7 triệu, Pakistan từ 4,3 triệu lên 14,5 triệu và Ukraina từ 3,6 triệu lên 8,8 triệu [24] Tại khu vực Đông Nam Á, theo nghiên cứu của Manijula S (2007), có hơn 45 triệu bệnh nhân ĐTĐ (20% tổng tỷ lệ mới mắc trên toàn cầu), trong đó 95% là ĐTĐ tuýp 2 [49]

Việt Nam hiện nằm trong khu vực Tây Thái Bình dương - khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch thế kỷ “Bệnh đái tháo đường” Năm

1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế) Đến năm 2001, tỉ

lệ bệnh đái tháo đường týp 2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh là 4,9%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9% Tỉ lệ người

có yếu tố nguy cơ phát triển đến đái tháo đường chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 60) Theo kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Thành (2004) trên các đối tượng từ 30-64 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 2 chung của 4 thành phố lớn là Hà Nội, Đà Nẵng, Hải Phòng và TP HCM là 4,6% [4] Trong khi đó, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 ở thành phố Hồ Chí Minh trong nghiên cứu trên 2.331 người từ 40-60 tuổi của Tạ Thị Tuyết Mai (năm 2009) là 11,2% [20]

30-Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9%

(năm 2003) Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [10]

Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (2014), Việt Nam

là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số các quốc gia Đông Nam Á với 3.299 triệu người mắc ĐTĐ chiếm khoảng 5,8% người trưởng thành từ 20-79 tuổi Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất toàn cầu với tỷ lệ tăng hàng năm là 8-10% [1] Và cũng như các nước đang phát triển khác, do trình độ hiểu biết còn hạn chế, người bệnh mắc ĐTĐ ở nước ta thường được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn và

thường đến bệnh viện với những biến chứng nặng nề trong khi 70% trường

hợp ĐTĐ type 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực

1.2.2 Kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường và biến chứng

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị và có biến chứng vẫn còn ở mức cao Năm 2010, Cortex-Dias N và cộng sự báo cáo có 3.215 người mắc ĐTĐ trong tổng số nghiên cứu trên khoảng 16,856 người có tuổi trung bình là

58, trong đó 61,6% là nữ Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng có 90,2% bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết, 51,7% có chỉ số Hb1 c dưới 7% Chỉ có 9,3% bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp dưới 130/80 mmHg trong tổng

số 78,4% bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp Có 9,8% không được điều trị và 48,3% không được kiểm soát bệnh trong số các bệnh nhân ĐTĐ [45]

Johnson-Spruill I và cộng sự (2009) nghiên cứu 1276 người bệnh ĐTĐ type 2 cho thấy 55,6% người bệnh có luyện tập, nhưng chỉ 27,7% tự kiểm soát glucose máu [47] Chỉ có 60% người bệnh ĐTĐ type 2 đã thực hiện một

số hoạt động thể chất [46], tuy nhiên chỉ có 50% trong số họ thực hiện tuân thủ theo chỉ định, hướng dẫn [52] Người bệnh ĐTĐ type 2 có rối loạn trong

hành vi ăn uống hơn những người khác, khoảng 20% trong số họ ăn quá nhiều hoặc ăn không kiểm soát [53] Một số người bệnh ĐTĐ type 2 đã không biết

số lượng thực phẩm cần thiết để cung cấp cho cơ thể, rối loạn trong việc thực hiện chế độ ăn hợp lý, hoặc ăn quá nhiều đồ ngọt, ít chất xơ [51]

Bệnh nhân ĐTĐ chưa tuân thủ hoặc được quản lý tốt Braga M và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu trên 3.002 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú tại 229 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Canada chỉ ra rằng 54% bệnh nhân có chỉ số huyết áp nằm ngoài mức được hiệp hội ĐTĐ

mà nước này khuyến nghị, trong đó có 11% bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị và 28% dùng đơn trị liệu [44] Năm 2015, Silvio E Inzucchi và cộng sự tìm hiểu về việc quản lý tăng đường huyết trong bệnh ĐTĐ type 2 khẳng định

sự phổ biến của bệnh ĐTĐ type 2 tiếp tục tăng với tốc độ đáng báo động trên toàn thế giới khi chỉ một nửa số người bệnh đạt được các mục tiêu HbA1c Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm vai trò của HbA1c trong chẩn đoán bệnh ĐTĐ cần chú ý được đưa ra để các thao tác trị liệu khác nhau và sử dụng chúng trong việc quản lý của các người bệnh ĐTĐ Các bằng chứng về vai trò của tập thể dục, liệu pháp dinh dưỡng, theo dõi lượng đường, và các biện pháp chống béo phì cũng được đưa ra [42]

Tuy nhiên, thực tế việc quản lý các chỉ số đo lường bệnh ĐTĐ vẫn chưa tốt Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh (2009) ở Nam Định và Thái Bình chỉ ra rằng kiểm soát glucose máu còn hạn chế với 65,06% bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết lúc đói kém và 54,22% bệnh nhân bị tăng huyết áp khi đang điều trị ĐTĐ [23] Nguyễn Minh Sang và cộng sự (2007) thực hiện nghiên cứu cho thấy 5,8% bệnh nhân ĐTĐ không được theo dõi đường huyết, 29,8% tự theo dõi tại và và chỉ có 64,4% bệnh nhân theo dõi tại

cơ sở y tế trên tổng số 104 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 Trong đó, tỷ lệ kiểm soát kém lượng đường huyết là 80,8% và chỉ có 12,5% kiểm soát chỉ số HbA1c ở

mức tốt (< 6,5%) [25] Tỷ lệ kiểm soát các chỉ số khác cũng không khả quan khi Nguyễn Ngọc Hân (2010) tìm hiểu trên 165 người bệnh ĐTĐ type 2 thấy rằng 62,4% số người bệnh chấp hành tốt việc điều trị, 65,5% số người bệnh kiểm soát tối ưu BMI, 40% huyết áp, 32% về cholesterol, 33,3% về tryglycerit, 30,3% về glucose máu và chỉ đạt 31,5% về HbA1C [19] Một nghiên cứu khác của Tạ Văn Bình về theo dõi chỉ số HbA1c của bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ quản lý tốt bệnh chỉ đạt 5-10%, đạt yêu cầu là 20% và 70-75% là chưa đạt yêu cầu Nguyễn Văn Lành (2014) khi tìm hiểu 1100 người dân Khmer trên 45 tuổi tại tỉnh Hậu Giang chỉ

ra rằng các biện pháp phòng bệnh cũng được thực hành rất thấp Hơn nữa, các hành vi có hại cho sức khỏe thì lại có tỷ lệ rất cao trong cộng đồng [20]

1.3 Quản lý điều trị Đái tháo đường

1.3.1 Công tác quản lý điều trị Đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phải cung cấp môi trường, trong đó bệnh ĐTĐ

có thể được phối hợp quản lý, đồng thời thúc đẩy bệnh nhân tự chăm sóc Thách thức đối với các dịch vụ y tế và cộng đồng là phải cung cấp sự giúp đỡ

và hỗ trợ để những người có bệnh ĐTĐ có thể làm tốt điều này [43].Đồng quan điểm trên, hiệp hội ĐTĐ quốc tế cũng nhất trí rằng giáo dục bệnh ĐTĐ

là một thành phần quan trọng của việc chăm sóc ĐTĐ là một căn bệnh về lối sống mà đòi hỏi người sống chung với căn bệnh này phải tự quản lý hàng ngày Điều này cũng đòi hỏi người bệnh thành thạo trong một số kỹ năng tự chăm sóc, như theo dõi đường huyết, dùng thuốc theo chỉ định, tuân thủ dinh

dưỡng, tuân thủ tập luyện thể lực,… [38]

Quản lý điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo những hướng dẫn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ( D – American Diabetes Association) [38] Tuy nhiên, để phù hợp với điều kiện trong nước, Bộ Y tế cùng Bệnh viện Nội tiết

Trung ương đã đề ra những hướng dẫn sàng lọc, điều trị, theo dõi và quản lý bệnh ĐTĐ Trong đó, Bệnh viện Nội tiết Trung ương là cơ quan chịu trách nhiệm hướng dẫn về chuyên môn và quản lý đối với dự án mục tiêu quốc gia

về ĐTĐ với các nguyên tắc chung như sau [16]:

Mục tiêu điều trị, quản lý bệnh Đái tháo đường:

- Mục tiêu điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo hướng dẫn cập nhật của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2011 [24] và thống nhất trong Quyết định số 3319/QĐ- BYT của Bộ Y tế năm 2017 về việc Ban hành tài liệu chuyên môn

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 [10]

- Khi thiết lập mục tiêu điều trị cần lưu ý: Phải thiết lập mục tiêu trên từng

cá nhân Đối vớí người bệnh thường xuyên có dấu hiệu hạ đường huyết cần đặt mục tiêu đường huyết cao hơn bởi vì mục tiêu kiểm soát đường huyết càng chặt, càng gần mức độ sinh lý thì nguy cơ hạ đường máu càng cao [12] Hiệp hội ĐTĐ Hòa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo kiểm soát glucose máu được đánh giá tốt nhất bằng cách kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của người bệnh (nếu được thực hiện) và kết quả xét nghiệm Hb 1c hiện tại [24]

Quản lý người bệnh đái tháo đường

 Đánh giá ban đầu:

- Dựa vào các thành phần của đánh giá bệnh nhân ĐTĐ 1 cách toàn diện nhằm giúp nhân viên y tế đảm bảo chăm sóc hiệu qủa cao nhất cho bệnh nhân ĐTĐ Người bệnh vừa mới được chẩn đoán ĐTĐ cần phải được khám xét một cách toàn diện nhằm phát hiện đã có biến chứng hay chưa

- Thăm khám toàn diện bao gồm: hỏi tiền sử y khoa, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng Tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh ĐTĐ toàn diện để trợ giúp cho cán bộ y tế nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu cho người bệnh ĐTĐ [17]

 Đánh giá tiền sử bệnh:

- Các kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, các dấu hiện và biến chứng liên quan đến ĐTĐ Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra glucose máy, Lipid máu lúc đói, điện tim đồ, Hb 1c Theo dõi, khám thực thể: chiều cao, cân nặng, thần kinh, huyết áp và tim mạch

- Tiền sử cân nặng, chỉ số khối BMI, tình trạng dinh dưỡng, thói quen ăn uống, thói quen luyện tập, các thói quen có hại cho sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ: hút thuốc lá, sử dụng bia rượu…

- Tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc khiến cho nồng độ glucose máu tăng cao Tiền sử bệnh mạn tính bao gồm các bệnh lý bàn chân, răng miệng, tim mạch, thận, thần kinh và mạch máu

- Các chương trình đã tham gia điều trị như chương trình dinh dưỡng, giáo dục kiểm soát nồng độ glucose máu

- Chuyển lên chuyên khoa khi có các triệu chứng nghi ngờ liên quan đến biến chứng ĐTD hoặc các bệnh khác

Nếu người bệnh có các triệu chứng nghi ngờ biến chứng của bệnh ĐTĐ hay bệnh kèm theo, cần thăm khám các chuyên khoa khác, và đồng thời cần phải theo dõi tái khám định kỳ Quy định đối với người xét nghiệm đường máu bình thường thì định kỳ 3 năm xét nghiệm lại một lần, còn những người rối loạn dung nạp glucose và rối loạn đường máu khi đói là 1năm/1 lần [12] Ngoài quy định về xét nghiệm, các chỉ số cần theo dõi cũng đưa ra việc theo dõi chế độ dinh dưỡng, cân nặng, việc hút thuốc lá cũng như giáo dục sức khỏe, trong đó có hoạt động thể lực là một thông số quan trọng trong việc quản lý điều trị ĐTĐ [16]

 Điều trị ĐTĐ:

- Xây dựng hồ sơ bệnh án và quản lý theo từng bệnh nhân

- Dựa vào các yếu tố: tuổi, công việc và trình trạng bệnh nhân, hoạt động thể lực, chế độ ăn uống, sinh hoạt và biến chứng sẵn có và các bệnh kèm theo

- TYT cần thông báo, trao đổi với bệnh nhân ĐTĐ về tình trạng bệnh của

họ, tư vấn về cách phát hiện các dấu hiện biến chứng và các dấu hiệu khẩn cấp mà bệnh nhân ĐTĐ cần biết để đến cơ sở y tế để điều trị Tiến hành khám định kỳ, theo dõi và phát hiện những triệu chứng bất thường của bệnh nhân [2], [5] Tại Trạm y tế, việc lập hồ sơ quản lý theo dõi bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết nhằm tư vấn, điều trị và theo dõi biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ

- TYT đẩy mạnh công tác giáo dục về kiến thức phòng ngừa biến chứng (chế độ sinh hoạt, luyện tập thể dục thể thao) phù hợp với tình hình và đặc điểm của từng bệnh nhân Tiến hành các khám sàng lọc để phát hiện các biến chứng, bệnh lý về thần kinh, tim mạch, thận, mắt… do ĐTĐ gây ra [4]

- Kiểm soát các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng: kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ và kết quả xét nghiệm Hb 1c là cách đánh giá hiệu quả nhất nhằm kiểm soát glucose máu Tần suất kiểm tra đường huyết là 1 tháng/lần, khi ổn định là 3 tháng/lần Kết hợp với kiểm tra Creatinin, ure máu Tần suất kiểm tra Hb 1c là 3 tháng/lần hoặc ít nhất 6 tháng/lần TYT chưa có Hb 1c thì thay bằng theo dõi lượng glucose máu (lúc đói  6 mmol/l) Kiểm tra nồng độ Lipid máu 3-6 tháng/lần

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ [10]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói sau ăn 1 - 2 giờ

<180 mg/dL ( 10,0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu < 140mmHg, Tâm trương < 90

mmHg Nếu đã có biến chứng thận Huyết áp <

13/85-80mmHg Lipid máu LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6

mmol/L)nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8

mmol/L)nếu đã có biến chứng tim mạch Triglycerides < 150mg/dL (1,7 mmol/L ) HDL cholesterol > 40mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

- Kiểm tra các biến chứng ĐTĐ là cần thiết: khám bàn chân lần đầu khi phát hiện ĐTĐ và sau đó là 3-6 tháng/lần Khám đáy mắt (khám lâm sàng): 6 tháng/lần (đối với bệnh nhân phát bệnh dưới 5 năm) và 3 tháng/lần (đối với bệnh nhân phát bệnh trên 5 năm) Chụp đáy mắt từ 6-12 tháng/lần tùy theo

mức độ tổn thương lâm sàng Điện tim khoảng 3 tháng/lần, chụp X-quang tim phổi là 6 tháng/lần Huyết áp thì cần đo thường xuyên

- Chế độ dinh dưỡng trị liệu: chế độ này là rất cần thiết trong điều trị và đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐ nhưng cũng cần áp dụng tùy từng trường hợp cụ thể Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, tập luyện, BMI 6 tháng/lần

- Hoạt động thể lực: trước khi bắt đầu áp dụng chương trình luyện tập thì đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết để cho phép thiết kế một chương trình phù hợp với từng bệnh nhân và giảm thiểu nguy cơ [40]

Hoạt động quản lý và điều trị bệnh Đái tháo đường tại Trạm y tế

- Theo chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y

tế, nhân viên y tế tại TYT có bốn vai trò sau đây trong phòng chống bệnh ĐTĐ [11]: (1) thực hiện phòng bệnh cho cộng đồng thông qua giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, (2) xác định những người có nguy cơ mắc bệnh và tác động để loại bỏ các yếu tố nguy cơ đó, (3) sàng lọc chẩn đoán sớm ĐTĐ, tiền ĐTĐ chuyển lên tuyến trên để chuẩn đoán và điều trị kịp thời và (4) Quản lý, theo dõi người bệnh đã được điều trị ổn định ở tuyến trên

- Đối với tư vấn: các đơn vị thực hiện khám chữa bệnh ĐTĐ phải có phòng Tư vấn để theo dõi kiểm soát toàn bộ đối tượng tiền ĐTĐ và ĐTĐ Biên chế cho 01 phòng khám: 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng trung cấp trở lên Trang thiết bị: Cân, thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, máy đo glucose, kim trích máu, que thử máu, bông cồn, tài liệu truyền thông, máy vi tính, ti vi, các loại sổ sách quản lý, sổ theo dõi bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ

- Đối với hoạt động truyền thông tuỳ vào số kinh phí được phân mà các đơn vị dựa vào Thông tư liên tịch số 147/BTC- BYT ngày 11 tháng 12 năm

2007 để thực hiện hoạt động này

Hiệu quả hoạt động quản lý mục tiêu điều trị Đái tháo đường

Theo Hoàng Kim Ước (2008), mặc dù hiện chưa có thuốc chữa khỏi, nhưng có thể điều trị và kiểm soát được bệnh ĐTĐ [36] Việc đưa được đường huyết của bệnh nhân về dưới hoặc ở mức bình thông qua các liệu pháp phối hợp giữa dinh dưỡng, thuốc hạ huyết áp và các hoạt động thể lực là bước đầu tiên và cần thiết nhất để quản lý bệnh ĐTĐ.Bệnh nhân cần kiểm soát tốt nồng độ glucose máu, đồng thời kiểm soát tốt tình trạng rối loạn Lipid máu, tăng huyết áp, tình trạng đông máu, nguy cơ bệnh tim mạch và từ bỏ các thói quen có hại cho sức khỏe (bỏ thuốc lá, bia rượu) Một trong những yếu tố quyết định hiệu quả quản lý bệnh ĐTĐ là người bệnh phải lập kế hoạch bữa

ăn phù hợp và thể dục đều đặn, sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, chú

ý cách dùng thuốc và thời gian dùng thuốc, biết cách tự theo dõi và quản lý bệnh, kiểm tra định kỳ tại các cơ sở y tế Bác sỹ cần động viên bệnh nhân ĐTĐ rằng những điều họ làm và tuân thủ ở nhà hàng ngày có ảnh hưởng đến đường máu của họ nhiều hơn điều bác sỹ có thể làm được khi họ đến khám định kỳ [36]

Đi sâu tìm hiểu về công tác quản lý điều trị ĐTĐ, nghiên cứu của Hoàng Xuân Thức và Nguyễn Văn Tư tại Bắc Giang (năm 2010) đã cho thấy

mô hình quản lý ĐTĐ tại Bắc Giang bước đầu đã có hiệu quả, tuy nhiên mô hình quản lý này mới triển khai ở diện hẹp và có kế hoạch chiến lược lâu dài

và đầu tư thêm các trang thiết bị thì hiệu quả mang lại sẽ bền vững hơn [31].Nghiên cứu năm 2011 của Nguyễn Thị Hồng Vân và cộng sự đã đánh giá hiệu quả mô hình quản lý, theo dõi bệnh ĐTĐ tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai từ 2006 - 2009 Kết quả cho thấy bệnh nhân ĐTĐ được quản lý, theo dõi tốt chiếm tỷ lệ 71,2% Số bệnh nhân chưa được quản lý, theo dõi chiếm tỷ lệ 28,8% Nguyên nhân chủ yếu chưa được quản lý là do không chuyển được thu tục bảo hiểm y tế, chiếm 47,5% [33] Vũ Thị Tuyết Mai

(2013) chỉ ra kết quả hoạt động quản lý điều trị ĐTĐ type 2 được thể hiện trên tỷ lệ điều trị theo phác đồ, tỷ lệ tuân thủ điều trị Thuận lợi của công tác quản lý ĐTĐ là được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, có sự trợ giúp của người thân, và khó khăn do thiếu cơ sở vật chất, nhân lực chuyên khoa [22]

1.3.2 Hoạt động quản lý điều trị đái tháo đường tại trạm y tế xã tỉnh Hà Nam

Hà Nam có dân số ước tính năm 2014 là 798.572 người với 254.399 hộ gia đình Nền kinh tế phát triển khá nhanh cùng với sự phát triển về trình độ học vấn Đời sống và thu nhập của người dân đã được cải thiện và nâng cao đáng kể Theo báo cáo kết quả thực hiện kế hoạch năm 2017 của tỉnh Hà Nam, tổng sản phẩm trong toàn tỉnh đạt mức tăng trưởng khá với 10,84% (32.363,5 tỷ đồng), đóng góp chủ yếu từ phát triển ngành công nghiệp Đời sống của người dân ngày một tăng lên Tuy nhiên các yếu tố dẫn đến các bệnh không lây nhiễm trong đó có bệnh đái tháo đường lại trở thành vấn đề cần phải quan tâm Năm 2017, với điều kiện còn khó khăn về nhân lực và trang thiết bị, ngành y tế Hà Nam đang thực hiện chủ trương tự chủ tron ngành y tế trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân

Tại Hà Nam, đa số TYT xã đều có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho người bệnh đái tháo đường, nhất là các thể nhẹ và trung bình Cụ thể mức glucose huyết tương máu lúc đói dưới 10,0 mmol/l và/hoặc Hb 1C dưới 8,0% Khi mức glucose huyết tương máu lúc đói trên 10,0 mmol/l thì sẽ tiến hành chuyển ngay lên tuyến huyện [11] Tại các TYT có tiến hành các hoạt động phòng chống, phát hiện ĐTĐ trong cộng đồng thông qua quản lý mô hình phòng các bệnh không lây nhiễm Thuốc được dùng ở TYT theo danh mục thông tư 31 của bộ Y tế là metformin, gliclazide, glibenclamide Insulin không được dùng ở tuyến xã, nên khi dùng thuốc uống không đạt yêu cầu thì chuyển tuyến trên [11]

Mô hình quản lý đái tháo đường tại tỉnh Hà Nam

Đánh giá ban đầu tại địa bàn chọn can thiệp/Lập kế hoạch chi tiết

Đánh giá sau can thiệp

Thiết lập hệ thống cung cấp dịch vụ và nâng cao năng lực

Thiết lập

mạng lưới

XD cơ chế, chính sách

Nâng cao năng lực

Quản lý, chỉ đạo

Tổ chức triển khai các dịch vụ/hoạt động

Phát hiện, quản lý THA,

TM, ĐTĐ

Quản lý một số

RL tâm thần

Thống

kê báo cáo;

giám sát tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Hà Nam là một tỉnhcách thủ đô Hà Nội hơn 50 km, là cửa ngõ phía nam của thủ đô; phía bắc giáp với tỉnh Hà Tây, phía đông giáp với Hưng Yên và Thái Bình, nam giáp Nam Định và Ninh Bình, phía tây giáp Hòa Bình Vị trí địa lý này tạo rất nhiều thuận lợi cho phát triển kinh tế và xã hội của tỉnh Cùng với sự phát triển này, cơ cấu bệnh tật của tỉnh cũng đang thay đổi theo hướng gia tăng các bệnh mạn tính không lây nhiễm Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hà Nam đã được thành lập và nhiều chương trình mục tiêu phòng chống các bệnh không lây nhiễm cũng đã được triển khai

Nghiên cứu này được tiến hành tại 30 trạm y tế xã tham gia mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm tại 6 huyện, thành phố của tỉnh Hà Nam

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Trang thiết bị, cơ sở vật chất, nhân lực và hồ sơ sổ sách: Các báo cáo,

kế hoạch, chương trình về nguồn lực tham gia quản lý bệnh nhân ĐTĐ,cơ sở vật chất, trang thiết bị, vật tư y tế, thuốc, công tác quản lý và dự phòng biến chứng ĐTĐ năm 2016 – 2017 tại 30 TYT xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm tỉnh Hà Nam

+ Bệnh nhân đái tháo đường đang được quản lý tại 30 trạm y tế

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ĐTĐ quản lý tại trạm y tế xã của tại 30 xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm tỉnh Hà Nam năm 2017

 HSB của bệnh nhân trên 18 tuổi, đang điều trị tại Trạm Y tế ít nhất

từ 6 tháng trở lên tính đến thời điểm thu thập số liệu nghiên cứu

 Bệnh nhân ĐTĐ hợp tác, đồng ý và ký bản thỏa thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

 Các bệnh nhân đã chuyển tuyến hoặc dưới 18 tuổi

 Bệnh nhân ĐTĐ đang bị bệnh tâm thần hoặc mất năng lực hành vi

 Bệnh nhân có thai và đang trong giai đoạn cho con bú trong vòng 12 tháng sau đẻ

 Bệnh nhân ĐTĐ từ chối tham gia nghiên cứu

 Hồ sơ lưu trữ tại trạm y tế xã không đủ thông tin

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03/2017 đến tháng 12 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng số liệu sẵn có và số liệu sơ cấp từ phỏng vấn trực tiếp người mắc bệnh Đái tháo đường

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

a) Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu chọn điều tra thực trạng công tác quản lý: chọn toàn bộ 30 trạm y tế xã của 6 huyện, thành phố tham gia chương trình phòng chống bệnh không lây nhiễm Tại mỗi trạm y tế sẽ lấy những báo cáo, biểu đồ, hồ sơ bệnh

án của 246 bệnh nhân những người đang có hồ sơ quản lý đái tháo đường Những bệnh nhân ĐTĐ này có hồ sơ quản lý với đầy đủ thông tin cá nhân, quá trình điều trị, tiến triển và kết quả trong điều trị đái tháo đường

- Cỡ mẫu điều tra đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường: Chọn toàn

số bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại 30 trạm y tế Tổng số có 246 bệnh nhân đái tháo đường đang có hồ sơ quản lý điều trị tại 30 trạm y tế xã

Số đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là 216 bệnh nhân

b) Kỹ thuật chọn mẫu

TỈNH HÀ NAM

Chọn 30 TYT xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây

nhiễm tỉnh Hà Nam năm 2017

2 đang điều trị tại TYT

Thu thập Hồ sơ bệnh

án của bệnh nhân ĐTĐ tuyp 2 đang điều trị tại TYT

- Thực trạng công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại 30 TYT

- Kết quả điều trị cho bệnh nhân ĐTĐtại 30 TYT

- Chọn xã điều tra: Chúng tôi chọn chủ định 30 trạm y tế xã tham gia

mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm của tỉnh Hà Nam

- Chọn đối tượng điều tra: Từ các xã đã được chọn, tiến hành chọn mẫu toàn bộ là những bệnh nhân đái tháo đường đang tham gia điều trị tại các trạm

y tế của xã theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3 Công cụ và quy trình thu thập số liệu

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu tổng hợp thông tin về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, nhân lực, tài chính và việc thực hiện các hoạt động quản trị điều hành, phổ biến

thông tin liên quan đến quản lý ĐTĐ tại TYT (Phụ lục 1)

- Phiếu điều tra về tình trạng bệnh ĐTĐ và phỏng vấn người bệnh bao gồm thông tin hồi cứu từ HSB (thông tin chung của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật, kết quả các trị số xét nghiệm lần gần đây

nhất, các biến chứng của bệnh và các bệnh mạn tính đi kèm - Phụ lục 2)

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu

- Lựa chọn nghiên cứu viên chính là các cán bộ trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Hà Nam Cộng tác viên là các cán bộ của 30 trạm y tế xã trong danh sách tham gia nghiên cứu

- Các nghiên cứu viên được hướng dẫn về cách thu thập số liệu, cách điền số liệu và các khái niệm, kỹ thuật tiến hành thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án và các báo cáo, sổ sách khác

- Tiến hành thu thập thông tin vào phiếu Phụ lục 1

- Thu thập thông tin trên HSB : Thu thập thêm thông tin về nhân khẩu học, tình trạng bệnh, kết quả khám lâm sàng, đo đường huyết, xét nghiệm HbA1C và kết quả khác, bệnh kèm theo, các biến chứng

- Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân ĐTĐ đang được quản lý điều trị tại TYT

- Tiến hành cân, đo đánh giá chỉ số BMI của bệnh nhân

- Khám tổng quát để phát hiện các biến chứng của đái tháo đường

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Biến số nghiên cứu về công tác quản lý đái tháo đường

- Số lần bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, nữ hộ sinh và y tế thôn tham gia tập huấn

- Cơ sở vật chất TYT cần phải có trong quản lý ĐTĐ

- Hệ thống thông tin giám sát, báo cáo liên quan đến ĐTĐ

- Sự sẵn có của vật tư y tế tại TYT

- Sự sẵn có của thuốc điều trị tại TYT

- Công tác quản lý ĐTĐ và phòng chống biến chứng ĐTĐ tại các TYT:

tư vấn trực tiếp, qua loa đài, họp cộng đồng, sinh hoạt CLB, tổ chức sự kiện, thăm hộ Các tài liệu truyền thông bao gồm tớ rơi, áp phích, tranh lật, bài viết tuyên truyền

- Số người được đánh giá nguy cơ ĐTĐ tại cộng đồng bởi y tế thôn và

xã, số lượng người dân được tham gia đánh giá nguy cơ ĐTĐ tại cộng đồng

do y tế thôn thực hiện; do Y tế xã thực hiện; Số người có nguy cơ cao được phát hiện ĐTĐ bằng xét nghiệm đường máu nhanh tại trạm;

2.4.2 Biến số về kết quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường

- Thông tin chung của bệnh nhân ĐTĐ: giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo dõi và ghi chỉ số đường huyết tại nhà

- Tỷ lệ theo dõi, kiểm tra glucose máu, huyết áp, HbA1c và Lipid máu

- Tỷ lệ theo dõi, kiểm tra biến chứng bao gồm mắt, bàn chân và cân nặng

- Tiếp cận dịch vụ TYT của bệnh nhân ĐTĐ bao gồm khoảng cách từ nhà bệnh nhân ĐTĐ đến TYT xã, sử dụng BHYT của bệnh nhân ĐTĐ, đánh giá về thời gian chờ đợi khám tại TYT, đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thái độ, trình độ của CBYT tại TYT và điều kiện chăm sóc tại TYT

- Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

- Kết quả điều trị đạt được: glucose, Hb 1c, HDL, LDL, Triglycerid

2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

* Phỏng vấn:

- Thu thập thông tin về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn lực cho hoạt động phòng chống đái tháo đường tại tuyến xã dựa trên bộ công cụ được thiết

kế trước

- Các dữ liệu về quá trình điều trị của bệnh nhân được thu thập dựa trên

hồ sơ bệnh án đang được quản lý tại trạm y tế xã

- Tiền sử bệnh lý của đối tượng được xác định qua phỏng vấn cùng với việc kiểm tra sổ quản lý sức khỏe của trạm y tế xã

* Các kỹ thuật xét nghiệm:

+ Xét nghiệm đường huyết của bệnh nhân được thực hiện tại trạm y tế

xã Cách đo đường huyết dùng máy test nhanh Cardio Chek P xét nghiệm mao mạch

+ Xét nghiệm các chỉ số Hb 1C, các chỉ số lipid máu của bệnh nhân dựa trên kết quả xét nghiệm của trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện (mẫu

do trạm y tế xã gửi lên hoặc bệnh nhân tự đến khám và cung cấp kết quả lưu trong hồ sơ bệnh án Sử dụng các loại máy U480, Hitachi717 tự động bằng phương pháp đo quang hoặc phương pháp sắc khí lỏng miễn dịch đo lường

* Đo cân nặng, chiều cao

- Số liệu về cân nặng, chiều cao của bệnh nhân khi bắt đầu tham gia quản

lý điều trị tại tuyến xã được hồi cứu trong hồ sơ sổ sách Số liệu về cân nặng,

chiếu cao sau điều trị được trực tiếp cân, đo tại trạm y tế xã Kỹ thuật cân đo như sau:

- Kiểm tra cân nặng: Sử dụng cân bàn điện tử (độ chính xác 0,1kg) Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với một số lẻ Khi cân chỉ mặc quần

áo gọn nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả 2 chân Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Cân nặng được cân vào buổi sáng, khi chưa ăn uống

- Đo chiều cao đứng bằng thước gỗ, độ chia chính xác tới milimet Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo, mắt nhìn thẳng, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống đến khi áp sát đỉnh đầu, nhìn vào thước để đọc kết quả Chiều cao được ghi theo

đo chênh nhau trên 10mmHg, hoặc huyết áp tối đa trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg thì đối tượng sẽ được đo lại lần thứ 3 sau 15 phút và kết quả được tính là số đo huyết áp của lần đo thứ 3 Dụng cụ sử dụng

là huyết áp kế đồng hồ của Nhật

* Khám lâm sàng:

Các đối tượng được khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng đặc hiệu, chẩn đoán sàng lọc, kết hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác để đánh giá các biến chứng về mắt, tim mạch, biến chứng bàn chân, biến chứng thận và một số bệnh lý liên quan khác Quá trình khám bệnh do các bác

sỹ lâm sàng của trung tâm y tế hoặc bệnh viện huyện thực hiện

* Đánh giá mục tiêu điều trị dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế (theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói sau ăn 1 – 2 giờ

<180 mg/dL (10,0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu < 140mmHg, Tâm trương < 90

mmHg Nếu đã có biến chứng thận Huyết áp < 13/85-80mmHg

Lipid máu LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6

mmol/L)nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8

mmol/L)nếu đã có biến chứng tim mạch Triglycerides < 150mg/dL (1,7 mmol/L ) HDL cholesterol > 40mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Kiểm tra lại toàn bộ phiếu điều tra thu thập, các phiếu không đầy đủ

thông tin sẽ được điền bổ sung sau khi liên lạc lại với cơ sở cung cấp dữ liệu

- Toàn bộ phiếu, số liệu thu thập được, sau khi làm sạch được nhập vào

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu từ sổ sách, hồ sơ bệnh

án để tìm hiểu thực trạng đái tháo đường tại TYT nên số liệu về các chỉ số xét

nghiệm của bệnh nhân không đồng nhất về thời gian

 Sai số

- Sai số do mất số liệu, dữ liệu không chính xác, có sai sót (số liệu thứ cấp)

- Sai số do cách thu thập thông tin, sai số khi nhập liệu

2.7.2 Biện pháp khắc phục

- Tập huấn người cùng thu thập thông tin, người nhập liệu

- Luôn giải thích rõ ràng về nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu

- Cố gắng thu thập tối đa các tài liệu, báo cáo, khi có nghi ngờ thông tin cần kiểm tra lại

- Chọn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sau 6 tháng quản lý tại trạm y tế xã cho đồng nhất về thời gian

- Bác sỹ lâm sàng khám, phát hiện các biến chứng là các bác sỹ có kinh nghiệm điều trị các bệnh nội tiết và chuyển hóa