Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của người bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BèNH ĐẶNG THỊ MAI LINH thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của ng-ời bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BèNH

ĐẶNG THỊ MAI LINH

thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của ng-ời bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi

để tôi hoàn thành khoá học

Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Trung Kiên và PGS.TS Vũ Phong Túc, những người Thầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định cùng các đồng chí ở các khoa/phòng của bệnh viện đã phối hợp cung cấp thông tin, tham gia phỏng vấn, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn này

Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong học tập và công tác

Tác giả

Đặng Thị Mai Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Đặng Thị Mai Linh, học viên khóa đào tạo trình độ cao học, chuyên ngành Y tế công cộng, của trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: TS Vũ Trung Kiên

Thái Bình, ngày tháng năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

Đặng Thị Mai Linh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BVĐK Bệnh viện đa khoa

MỤC LỤC

Trang

PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về BHYT và một số khái niệm, loại hình bảo hiểm y tế 3

1.1.1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Một số khái niệm về BHYT 4

1.1.3 Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT 5

1.1.4 Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm 6

1.1.5 Mức đóng BHYT 7

1.1.6 Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT 7

1.1.7 Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT 8

1.1.8 Các phương thức thanh toán BHYT 8

1.2 Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam 9

1.2.1 Tình hình BHYT trên thế giới 9

1.2.2 Bảo hiểm y tế tại Việt Nam 11

1.2.3 Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu: 20

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 20

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Biến số nghiên cứu 24

2.2.4 Các phương pháp thu thập số liệu áp dụng trong nghiên cứu 26

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016 29

3.2 Kiến thức, thực hành của người bệnh điều trị nội trú về quyền lợi Bảo hiểm y tế tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016 39

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Về thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016 51

4.2 Kiến thức, thực hành của người bệnh điều trị nội trú về quyền lợi Bảo hiểm y tế 57

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 3.1 Tổng số thẻ BHYT được phân bổ cho BVĐK tỉnh Nam Định

trong 5 năm từ 2013 – 2017 29Bảng 3.2 Tổng số tiền khám chữa bệnh BHYT tại BVĐK tỉnh Nam Định

năm 2016 29Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng đi khám đúng tuyến, trái tuyến có trình thẻ BHYT 30Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại hình khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ BHYT 30Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT phải đồng chi trả chi phí khám,

chữa bệnh 31Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến và số

tiền bảo hiểm y tế thanh toán 31Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú và số tiền bảo hiểm y

tế thanh toán 32Bảng 3.8 Tổng số ngày điều trị trung bình theo quý ở bệnh nhân khám

chữa bệnh nội trú 33Bảng 3.9 Phân bố 10 nhóm bệnh được Bảo hiểm y tế thanh toán ngoại trú

nhiều nhất 34Bảng 3.10 Phân bố 10 nhóm bệnh được Bảo hiểm y tế thanh toán nội trú

nhiều nhất 35Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo khoa/phòng điều trị nội trú được bảo

hiểm y tế thanh toán 36Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo loại hình sử dụng thẻ BHYT theo nhóm

bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú 37Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo loại hình sử dụng thẻ BHYT theo nhóm

bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú 38Bảng 3.14 Phân bố người bệnh theo tuổi và giới 39

Bảng 3.15 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.16 Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ các nguồn thông tin mà người bệnh biết luật BHYT 41

Bảng 3.18 Kiến thức của người bệnh về đối tượng được tham gia BHYT 42 Bảng 3.19 Kiến thức của người bệnh về mục đích của BHYT 42

Bảng 3.20 Số lần đối tượng nghiên cứu sử dụng thẻ trong năm 2017 44

Bảng 3.21 Ý kiến của người bệnh khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 45

Bảng 3.22 Thời gian người bệnh phải chờ khi khám bệnh 45

Bảng 3.23 Nhận xét của người bệnh về thái độ của nhân viên y tế khi khám chữa bệnh 46

Bảng 3.24 Nhận xét của người bệnh về tinh thần phục vụ của nhân viên thường trực bảo hiểm y tế 46

Bảng 3.25 Loại tiền người bệnh phải trả thêm khi sử dụng thẻ BHYT 47

Bảng 3.26 Đánh giá của người bệnh về việc chọn bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định để khám chữa bệnh 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ người bệnh có biết về luật bảo hiểm y tế 41Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ người bệnh biết loại thẻ mà mình đang sử dụng 43Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người bệnh biết số tiền của mỗi lần khám bệnh 43Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ người bệnh biết các loại giấy tờ khi đi khám BHYT 44Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ người bệnh phải trả thêm tiền khi sử dụng thẻ BHYT 47Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ người bệnh được công khai các chế độ, quyền lợi khi đi

khám chữa bệnh BHYT 48Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ người bệnh được giải thích đầy đủ về bệnh, chẩn đoán và

phương pháp điều trị 48Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn kỹ cách sử

dụng thuốc 49Biểu đồ 3.9 Đánh giá của người bệnh về việc được đối xử công bằng khi

khám chữa bệnh BHYT 49

Công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân được hiểu là mọi người đều được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, không phụ thuộc vào khả năng tài chính của từng cá nhân Để đạt được mục tiêu này, các nước trên thế giới có hai lựa chọn: hoặc sử dụng cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế (ngân sách nhà nước) hoặc cơ chế tài chính y tế dựa trên Bảo hiểm y

tế (BHYT) bắt buộc Các cơ chế tài chính khác như tài chính y tế dựa trên BHYT thương mại (BHYT kinh doanh vì lợi nhuận) hay cơ chế tài chính dựa trên thu viện phí trực tiếp đều không thể đạt được mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Trên thế giới, Bảo hiểm y tế đã được triển khai hàng trăm năm nay Tại Cộng hòa liên bang Đức đã thực hiện từ năm 1883 và hiện nay đã được triển khai tại 176 quốc gia và vùng lãnh thổ Tại Việt Nam, BHYT được thành lập năm 1992 theo Nghị định 299/HĐB ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay

là Chính phủ) Ngay lập tức, BHYT đã xác định được vai trò quan trọng không thể thiếu trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nói riêng và trong tổng thể chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến hết năm 2016 có 147 triệu lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT, tăng 13% so với năm 2015 trong đó số lượt KCB ngoại trú là 133 triệu lượt, tăng 13% và số lượt KCB nội trú là 14 triệu, lượt tăng 15% so với năm 2015 So với năm

2015, số chi KCB BHYT tăng 44.6% Vì năm 2016 nhiều chính sách mới được áp dụng nên phát sinh nhiều khó khăn, vướng mắc trong quản lý và tổ chức thực hiện như: khó khăn trong quản lý KCB thông tuyến, giá dịch vụ y

tế (DVYT) tăng Với mong muốn tìm hiểu thực trạng cũng như xác định được những tồn tại vướng mắc, các nguyên nhân làm cơ sở để đưa ra giải

pháp, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành của người bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016

2 Đánh giá kiến thức, thực hành của người bệnh điều trị nội trú

về quyền lợi Bảo hiểm y tế tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2017

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về BHYT và một số khái niệm, loại hình bảo hiểm y tế

1.1.1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, song trong đời người những rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra và những chi tiêu “đột xuất” để khám và chữa bệnh, dù không lớn, cũng gây khó khăn cho các gia đình có thu nhập thấp Hơn nữa, nếu ốm đau lâu dài, không làm việc được thì thu nhập giảm, khó khăn ngày càng tăng Để chủ động về tài chính cho khám chữa bệnh, dù là bệnh thông thường, con người

đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau như để dành, bán tài sản, đi vay…mỗi biện pháp có ưu điểm và hạn chế nhất định, vì thế cuối thế kỷ XIX bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội, muốn vậy phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách, đây là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT

BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách An sinh xã hội Thực tế việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội Bảo hiểm y tế mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và

đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa Vì vậy hỗ trợ người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật Do đó đóng tiền mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau

1.1.2 Một số khái niệm về BHYT

* Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn,

là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích kinh doanh và được nhà nước bảo hộ Mục đích của chính sách BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Mục tiêu lâu dài của chính sách BHYT là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoẻ thông qua BHYT Quyết định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc giao chỉ tiêu thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2016-2020 diện bao phủ là 90,7%

Theo Luật BHYT số 46/2014/QH13 được Quốc hội Nước Cộng hòa

Xã hội chủ nghĩa Việt Nam quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [32]

* Quỹ BHYT: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT

và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT

* Cơ sở KCB BHYT ban đầu: Là cơ sở khám chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT

* Cơ sở KCB BHYT: Là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh

BHYT, bao gồm: Bệnh việc đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, phòng khám

đa khoa, Trung tâm y tế, Trạm y tế, Y tế cơ quan, Ban BVSK cán bộ và Bệnh xá

* Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức Bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

* Khám chữa bệnh ngoại trú: Là hoạt động điều trị cho người bệnh nhưng không phải nằm điều trị tại cơ sở y tế

* Khám chữa bệnh nội trú: Là hoạt động điều trị cho người bệnh nhưng phải nằm điều trị tại cơ sở y tế

* Tần suất khám chữa bệnh cho một thẻ BHYT là đại lượng đo lường mức độ sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong một thời gian nhất định, bằng số lượt khám chữa bệnh/số thẻ BHYT lưu hành cùng thời gian

1.1.3 Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia Bảo hiểm y tế

- Mức đóng Bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng Bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế do quỹ Bảo hiểm y tế

và người tham gia Bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

1.1.4 Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm [31]

* Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

* Nhóm 2: Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

* Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân,

hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi; g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; h) Người thuộc

hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

* Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên

* Nhóm 5: Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc 4 nhóm đầu

1.1.5 Mức đóng BHYT

Hiện nay đang thực hiện là 4,5% mức lương tối thiểu chung, tối thiểu vùng; mức đóng 6% là mức đóng cao nhất

1.1.6 Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT:

* Người bệnh đi KCB xuất trình thẻ BHYT, CMTND hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh đóng dấu giáp lai hoặc giấy xác nhận của công an nơi cư trú

- Người bệnh KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% tiền chi phí KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT

- Người bệnh KCB trái tuyến (Không có giấy chuyển tuyến): Không thanh toán KCB ngoại trú, chỉ thanh toán khi người bệnh có chỉ định điều trị nội trú với mức 40% tuyến trung ương và tuyến tỉnh là 60% tiền chi phí KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT

* Người bệnh đi KCB không xuất trình thẻ BHYT thì sau khi điều trị xong mang đầy đủ chứng từ về BHXH tỉnh nơi cư trú thì được hưởng theo mức quy định của Thông tư và Luật

1.1.7 Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT

- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế

- Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT

- Hàng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

1.1.8 Các phương thức thanh toán BHYT [21]:

1.1.8.1 Thanh toán theo định suất:

Kinh phí định suất (KPđs) được tính theo công thức sau (công thức 1): KPđs = i 1-5 (ni x si)

* Trong đó:

- i (= 1- 5) là nhóm đối tượng tham gia BHYT

- ni: tổng số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại đơn vị

- si: là suất phí theo mỗi đầu thẻ của nhóm đối tượng i, Si được xác định theo công thức sau (công thức 2):

* Trong đó:

+ Ti : là tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng nhóm i năm trước

+ Ni: Tổng số thẻ của đối tượng nhóm i năm trước đăng ký KCB ban đầu tại tất cả các cơ sở y tế có tham gia thực hiện định suất

+ k: Hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Ti

Si = x k

Ni

1.1.8.2 Thanh toán theo giá dịch vụ:

* Kinh phí KCB tại cơ sở y tế có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được tính theo các công thức sau:

Cơ sở y tế thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh cả nội, ngoại trú được

sử dụng 90% quỹ KCB BHYT, công thức tính quỹ như sau (công thức 3)

KPKCBNgNT = 90% x i 1-5 (mi x ni)

* Trong đó:

+ i (= 1- 5) là nhóm đối tượng tham gia BHYT

+ ni: là số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế

+ mi: là quỹ KCB BHYT bình quân /thẻ của nhóm đối tượng i được xác định trong toàn tỉnh

* Phần kinh phí KCB BHYT 10% được cơ quan BHXH quản lý, sử dụng để điều chỉnh, bổ sung cho quỹ KCB BHYT tại đơn vị đó và điều tiết trong phạm vi toàn tỉnh

1.1.8.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh:

Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh toán trọn gói theo chi phí KCB được cơ sở KCB xác định trước cho từng trường hợp hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của BYT dựa trên quy định về giá dịch vụ KCB hiện hành

1.2 Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình BHYT trên thế giới

Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống An sinh xã hội Pháp luật về an sinh xã hội của hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể

hiện dưới hình thức BHYT, quỹ BHYT có nguồn gốc đóng góp từ người lao động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước [59]

Trên thế giới, hoạt động mang tính bảo hiểm xuất hiện khá sớm, hình thức sơ đẳng nhất là quỹ tương hỗ Bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả chi phí trực tiếp cho bệnh viện, chính phủ hỗ trợ một phần từ ngân sách [48], [55], [60]

* Tại Cộng hòa liên bang Đức và một số nước Châu Âu: Ở Châu Âu tuy nước Anh là ông tổ của nền đại công nghiệp nhưng sự xuất hiện BHYT không bắt đầu tại nước Anh, mà xuất hiện đầu tiên ở nước Phổ dưới hình thức ''Quỹ hỗ trợ'' từ thập niên 40 thế kỷ XIX Nhưng văn bản mang tính pháp quy mãi đến năm 1883, Luật BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ (giờ là Cộng hòa liên bang Đức), sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện tại các nước Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy sĩ và các nước Đông Âu, đa số các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả [42], [46]

* Tại Nhật Bản: là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển, Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc, năm

1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961 Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân [47]

* Tại Thái Lan: bắt đầu triển khai BHYT bắt buộc vào cuối thập niên

80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân, đến năm 1996 bắt đầu triển khai BHYT toàn dân và đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân được thực hiện thành công BHYT cho người lao động trong doanh

nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên, mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3 và người lao động đóng 1/3 Phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với bệnh viện là khoán định suất BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT Quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ KCB cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả Cơ quan BHXH ký Hợp đồng KCB với các bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán là khoán theo định suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ [46]

1.2.2 Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

* Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng tham gia để chi trả chi phí KCB khi không may bị ốm đau, bệnh tật và chia

sẻ tổn thất tài chính của người dân khi tham gia BHYT Hiện nay, Việt Nam đang thực hiện hai loại hình bảo hiểm là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [15], [58]

Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam [22]

Được khởi đầu từ năm 1992, bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT lần thứ nhất, chính sách BHYT lần đầu tiên xuất hiện tại Việt Nam Chỉ sau 01 năm thực hiện, (năm 1993) đã có 3,79 triệu người có thẻ BHYT, chiếm 5,4% dân số cả nước Quỹ BHYT đã chi phí 114 tỷ đồng, bằng 7,2% ngân sách nhà nước chi cho ngành y tế [18]

Năm 1998, Điều lệ BHYT lần 2 được ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ đã đưa BHYT sang một giai đoạn mới Số người tham gia BHYT đã đạt 9,8 triệu người, chiếm 12,7% dân số Quỹ BHYT chi 695 tỷ đồng tương đương với 28,4% ngân sách nhà nước chi cho ngành y tế

Ngày 24/01/2002 Chính phủ ban hành Quyết định số TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý Đây là sự thay đổi hết sức cần thiết nằm trong chương trình cải cách nền hành chính Nhà nước, trên cơ sở đó thống nhất tổ chức BHXH-BHYT ở trung ương và địa phương, BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ với chức năng tổ chức thực hiện các chế độ BHXH, BHYT và quản lý các quỹ theo quy định của pháp luật Cũng trong giai đoạn này, cùng với sức ép của dư luận về kết

20/2002/QĐ-dư 2.000 tỷ đồng trong khi quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT lại “hạn chế” đồng thời cộng thêm sức ép từ cơ sở KCB do phương thức thanh toán dịch

vụ có trần trong nội trú, khung giá thu một phần viện phí chậm sửa đổi, chưa

có khung pháp lý đầy đủ trong thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao… đã làm cho chính sách BHYT lúc bấy giờ “nóng” hơn bao giờ hết đã dẫn đến cần phải thay đổi Nghị định 58 để đạt được sự đồng thuận trong xã hội

Năm 2005, Điều lệ BHYT lần thứ 3 được ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/5/2005 với nhiều nội dung thay đổi trong chính sách BHYT đã giúp chính sách BHYT được mở rộng trên phạm vi áp dụng đối với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện Năm

2005 số người tham gia BHYT là 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số, số chi của Quỹ BHYT chiếm 35% ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tới 50% số chi phí tại các cơ sở y tế [19]

Năm 2008, Luật BHYT được Quốc hội khoá 12 thông qua ngày 14/11/2008 là cơ sở pháp lý cao nhất để chính sách BHYT được thực hiện

rộng rãi tại Việt Nam, Năm 2012, toàn quốc có hơn 59,4 triệu người tham gia BHYT bao phủ 67,5% dân số BHYT Việt Nam được tổ chức thành hệ thống dọc từ trung ương đến địa phương, Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT, Thanh tra Y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT [31]

Năm 2014, Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT thông qua ngày 13/6/2014 là cơ sở pháp lý cao nhất để chính sách BHYT cần thực hiện quy định rõ hơn về đối tượng, mức hưởng, mức đóng và trách nhiệm của các Bộ: Bộ Lao Động – Thương binh và XH, Bộ giáo dục và đào tạo, Bộ Quốc phòng và Bộ Công an để BHYT thực hiện BHYT toàn dân, mục tiêu lâu dài trong nhiều năm qua mà chính sách BHYT

là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoẻ thông qua Bảo hiểm y tế [32] Quyết định số 1176/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc giao chỉ tiêu thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2016-2020 diện bao phủ là 90,7%

Sau 25 năm tổ chức thực hiện, chính sách BHYT đã phục vụ cho công tác KCB đặc biệt trong những ngày đầu khi mới hình thành đã góp phần giúp các cơ sở y tế vượt qua khó khăn trong thời kỳ bao cấp; Quỹ BHYT đã bảo đảm cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước, người mắc bệnh hiểm nghèo trên phạm vi cả nước, không phân biệt vùng miền có khả năng vượt qua tình trạng thiếu tài chính khi phải đối mặt với bệnh tật có số chi phí lớn vượt quá khả năng chi trả của bản thân và gia đình

họ Sự tiếp sức bằng nguồn quỹ BHYT cùng với các nguồn tài chính khác giúp cho các CSKCB nhất là tuyến y tế cơ sở được phục hồi nhanh chóng sau thời kỳ xuống cấp nghiêm trọng khi thực hiện cơ chế quan liêu bao cấp, giúp chất lượng dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn Cùng với những thành tựu

đã đạt được, chính sách BHYT cũng phải đối mặt với nhiều thách thức, song một trong những vấn đề khó khăn lớn nhất phải giải quyết đó là vấn đề quá tải bệnh viện, lạm dụng quỹ từ nhiều phía, mất an toàn quỹ sau khi triển khai thực hiện nhiều quy định mới của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung như thực hiện KCB thông tuyến huyện trong toàn quốc; thực hiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, nhiều DVKT mới được áp dụng nên tần suất KCB tăng cả ngoại trú và nội trú [8]

Kết quả thực hiện BHYT ở Việt Nam

Trải qua quá trình hơn 20 năm hoạt động, mặc dù còn gặp rất nhiều khó khăn như văn bản chính sách không đồng bộ, thường xuyên thay đổi song đã khẳng định tính ưu việt, tính nhân văn sâu sắc của chính sách BHYT, tỷ lệ người tham gia BHYT liên tục tăng, năm sau cao hơn năm trước [12]

Năm 1992, năm đầu tiên thực hiện chính sách có 3,47 triệu người tham gia BHYT, số thu là 109 tỷ đồng, đến năm 2012 có 58,977 triệu người tham gia BHYT, bằng 66,4% dân số, số tiền thu được 40.176 tỷ đồng (tăng gần 400 lần so với năm 1992), tổng số lượt bệnh nhân đi KCB là 121.960 lượt (nội trú: 10.117 lượt, ngoại trú 111.843 lượt) với tổng chi phí là 31.365

tỷ đồng (nội trú là 17.052 tỷ đồng, ngoại trú là 14.313 tỷ đồng)

Bên cạnh việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại, các loại thuốc thế hệ mới cũng được đưa vào thanh toán cho người tham gia BHYT, công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững

Tình hình triển khai BHYT ở tỉnh Nam Định:

Tại tỉnh Nam Định, chính sách BHYT được thực hiện từ năm 1992 Năm 1992 tỉnh Nam Định có 152.375 người tham gia BHYT, chiếm 5,76% dân số của tỉnh Năm 2002 số người tham gia BHYT đạt 3.275.543 người có thẻ, chiếm 30% dân số Năm 2010 năm thực hiện Luật BHYT toàn tỉnh có: 7.162.087 người tham gia BHYT chiếm 51.8% dân số năm 2016 có 1.263.103 người tham gia BHYT, chiếm 77,5% dân số năm 2016 tăng 11%

so với năm 2015 Năm 2017 có 1.536.657 người tham gia BHYT Tỷ lệ bao phủ toàn tỉnh là 80,6% Hiện còn khoảng 19,4% dân số chưa có thẻ BHYT

Hệ thống cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT không ngừng phát triển, tính đến hết năm 2016 số CSKCB trong toàn tỉnh là 269 cơ sở, trong đó có 11 cơ

sở y tế tư nhân (1 bệnh viện, 10 phòng khám đa khoa) Số lượt người KCB tăng nhanh từ 1.982.671 lượt năm 2015 đến 2016 là 2.061.254 lượt tăng 4%

so với năm 2015 với tổng chi 663 tỷ đồng [3]

Thực trạng công tác KCB tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định:

Nằm trên địa bàn Thành phố Nam Định, Bệnh viện đa khoa tỉnh là bệnh viện đa khoa hạng I không hoàn chỉnh (không có chuyên khoa Lao, Tâm thần, Phụ sản, Nhi) theo phân hạng bệnh viện của Bộ Y tế từ tháng 1 năm 2012, quy mô 800 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh 140% Nhân lực có 548 cán bộ công nhân viên đây là nguồn lực rất quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho 2 triệu dân tỉnh Nam Định và một số vùng lân cận đảm bảo chất lượng KCB góp phần hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị của ngành y tế tỉnh Nam Định [3]

1.2.3 Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam

Nghiên cứu của Dương Tuấn Đức về cơ cấu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà Nội năm 2004 cho

kết quả chi phí điều trị nội trú tuyến trung ương cao gấp 2,5 lần so với tuyến tỉnh và gấp 5 lần tuyến huyện [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương về thực trạng KCB BHYT tại một số xã thuộc huyện Yên Phong - tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ người ốm

có thẻ BHYT đi KCB tại trạm y tế xã là 23%, số người có điều kiện kinh tế trung bình và nghèo đến trạm y tế KCB nhiều hơn những người có điều kiện

về kinh tế

Nghiên cứu của Trần Thiên Thai, Đỗ Thanh Giang về giải pháp quản

lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại tỉnh Thái Bình năm 2009 cho kết quả 51% số người dân được hỏi cho rằng nơi đăng ký KCB ban đầu tại trạm

y tế xã là thuận lợi nhất; 41,8% người bệnh trả lời thời gian trung bình dành cho 1 lần KCB BHYT là từ 1-3 giờ; 68,5% người bệnh BHYT cho rằng bệnh viện cần bố trí liên hoàn khu vực khám bệnh với các phòng xét nghiệm, thủ thuật, phòng thường trực BHYT của cơ quan BHXH… để người bệnh không phải đi lại nhiều lần Nghiên cứu về ngày điều trị bình quân của các tuyến tỉnh, huyện: ngày điều trị của chuyên khoa nội là dài nhất, chuyên khoa lẻ là ngắn nhất Chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh/đợt điều trị là 2.242.777 đồng Chi phí ngoài phần BHYT thanh toán chủ yếu là chi phí giường theo yêu cầu và chi phí cùng chi trả Thu từ bảo hiểm y tế chiếm 74,0% tổng thu viện phí của các bệnh viện

Nghiên cứu của Tạ Văn Đạt về thực trạng sử dụng thẻ BHYT của người dân 4 xã, phường thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam năm 2010 cho kết quả có 41,2% số người dân có thẻ BHYT trả lời do Nhà nước cấp, 20% là do mua thẻ BHYT có thực hiện chính sách tương trợ, có 67,2% số người được hỏi cho rằng họ được hưởng phần lớn các chi phí KCB và có 25,1% người dân không sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB do thủ tục rườm

rà, phiền phức [17]

Nghiên cứu của Nahria Ka Sum, Lương Ngọc Khuê, Nguyễn Thanh Hương (2010) về tình hình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện của người dân tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh, năm 2008: có gần 30% đối tượng tham gia nghiên cứu không có ý kiến hoặc có ý kiến về thái độ của nhân viên y tế chưa nhiệt tình trong KCB bệnh nhân BHYT, gần 50% không có ý kiến hoặc có ý kiến là thuốc điều trị cho bệnh nhân BHYT tự nguyện thiếu

và có 47,9% đối tượng có ý kiến là đi KCB BHYT mất nhiều thời gian [33]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Dương về thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế và nhận thức, thái độ của người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y

tế tại bệnh viện đa khoa Thành phố Thái Bình cho kết quả có 45,1% người

có thẻ BHYT muốn được đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK huyện, thành phố, số tiền bệnh nhân phải nộp trong quá trình nằm viện 55,1% người bệnh trả lời là chi phí cùng chi trả, 54% số bệnh nhân cho rằng mức phí mua thẻ BHYT hiện nay là vừa phải, chấp nhận được Có 16,5% số bệnh nhân đi khám chữa bệnh một lần; 48,1% số bệnh nhân đi khám chữa bệnh hai lần; 20,3% số bệnh nhân đi khám chữa bệnh 3 lần và 14,1% số bệnh nhân đi khám chữa bệnh trên 4 lần [16]

Kết quả nghiên cứu của Lưu Viết Tĩnh về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng thẻ BHYT theo hộ gia đình tại một xã của tỉnh Yên Bái cho thấy tỷ lệ không sử dụng thẻ đi khám chữa bệnh là 11,5%, lý do chính không sử dụng thẻ do phiền hà chiếm 60%; người dân tham gia BHYT để đề phòng ốm đau chiếm 95,2% Tuy nhiên sau đó họ không tiếp tục tham gia với lý do không thuận tiện khi đi khám chữa bệnh, không bị ốm trong quá trình tham gia, thái độ phục vụ của nhân viên y tế kém, nhưng câu hỏi đặt ra ở đây là kém ở khâu nào, tiếp đón bệnh nhân? Khám bệnh và chăm sóc tại bệnh phòng? Thì nghiên cứu này chưa làm rõ hay chưa chỉ ra được [38]

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thắng về thực trạng sử dụng thẻ BHYT của người lao động tại hai công ty may thuộc huyện Việt Yên tỉnh Bắc Giang năm 2012 cho thấy mục đích sử dụng thẻ BHYT của người lao động chủ yếu là để khám phát hiện bệnh (76,9%), để điều trị bệnh (22,2%), để lấy thuốc theo thái độ là 0,9%; phần lớn người lao động (63,4 %) cho rằng thời gian chờ đợi khi đi KCB bằng thẻ BHYT là rất lâu; 59,0% cho rằng thủ tục đăng ký KCB bằng thẻ BHYT là khá rườm rà phức tạp; 56% cho rằng thái

độ của nhân viên BHYT tại cơ sở KCB là bình thường chấp nhận được

Khi so sánh giữa nhóm có và không có thẻ BHYT về hành vi sử dụng dịch vụ KCB, Báo cáo cuối cùng kết quả "Nghiên cứu thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng của người nghèo/dân tộc thiểu số tại vùng Duyên hải Nam Trung Bộ năm 2013'' của Bộ Y tế và Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB) cho thấy: BHYT đã làm thay đổi rõ rệt hành vi tìm kiếm dịch vụ KCB của người dân khi đau ốm Có sự khác biệt rất rõ rệt về hành vi tìm kiếm dịch vụ KCB của cộng đồng khi bị ốm Tỷ lệ cộng đồng đến CSYT để KCB cao hơn rõ rệt ở nhóm có thẻ BHYT so với nhóm không có thẻ BHYT (89,8% và 70,2%, p < 0,01) Tương tự, tỷ lệ tự điều trị hoặc không điều trị ở nhóm có BHYT rất thấp (5,4% và 4,8%) và thấp hơn 3 lần so với nhóm không có thẻ BHYT (16,4% và 13,5%) Nguyên nhân chính của việc không

đi KCB tại CSYT mà người dân đưa ra là do khó khăn tài chính [36]

Nguyễn Thị Kim Chúc năm 2013 cũng đã có nghiên cứu tìm hiểu gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người già không có bảo hiểm y tế cho thấy phần lớn các cụ mong muốn được khám chữa bệnh tại các cơ sở y

tế nhà nước khi ốm đau và được giảm viện phí khi khám chữa bệnh Có tới gần 40% người già phải chi trả trên 40% khả năng chi trả của mình và 28,5% người già cho rằng chi phí y tế hiện tại là quá đắt đỏ Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chúc còn chỉ ra rằng mặc dù có BHYT nhưng

người tham gia BHYT vẫn phải tự trả một khoản tiền trung bình gấp 1,2 lần

so với số tiền được BHYT thanh toán đối với người bệnh ngoại trú (50% số bệnh nhân được hỏi) và gấp 1,1 lần đối với bệnh nhân nội trú (95% bệnh nhân được hỏi) [12]

Nếu tính cả các chi phí tự trả của bệnh nhân chi cho việc khám chữa bệnh trước khi đến bệnh viện Saint Paul thì các tỷ lệ này lần lượt là 3,4 và 1,3 Những con số này nói lên hai điều Thứ nhất là mức chi trả của BHYT

so với chi phí thực sự cho việc khám chữa bệnh còn hạn chế Thứ hai ngoài các chi phí y tế trực tiếp (thuốc men, ngày giường, xét nghiệm, ) các chi phí y tế gián tiếp (đi lại, ăn uống, quà biếu) nằm ngoài phạm vi thanh toán của BHYT cũng là một khoản đáng kể, nhất là đối với bệnh nhân nội trú Như vậy, người có thẻ BHYT rồi vẫn còn phải chịu gánh nặng tài chính cho việc khám chữa bệnh khi đau ốm nói chung Mặc dù giá viện phí hiện nay thấp hơn giá thành thật của dịch vụ do được nhà nước bao cấp nhiều nhưng thực tế người bệnh nói chung và người bệnh có BHYT nói riêng vẫn phải tự chi trả nhiều khoản, bao gồm cả chi phí y tế và chi phí ngoài y tế Tại bệnh viện Sain Paul, BHYT quy định trần tối đa thanh toán cho một đợt điều trị nội trú là 580.000đ (gần mức trần quy định đối với bệnh viện tuyến trung ương là 600.000đ) và không quy định trần đối với khám chữa bệnh ngoại trú Như vậy, chế độ thanh toán của BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT ở đây khá ưu đãi so với các cơ sở y tế cùng tuyến tương đương Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy số tiền BHYT chi trả chỉ giúp được khoảng 50% tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh nội trú của người có BHYT Mặt khác, chất lượng dịch vụ nói chung của bệnh viện theo đánh giá của bệnh nhân có thẻ BHYT vẫn còn nhiều điểm chưa thoả đáng Có 70% bệnh nhân ngoại trú cho biết hài lòng với chất lượng được nhận và đối với bệnh nhân nội trú, tỷ lệ này chỉ là 55% đối với bệnh nhân nội trú [13]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu:

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

* Một số đặc điểm về tỉnh Nam Định nằm ở phía Nam vùng châu thổ sông Hồng, phía Bắc giáp tỉnh Hà Nam, phía Đông giáp tỉnh Thái Bình, phía Đông Nam và Nam giáp với biển Đông và phía Tây giáp tỉnh Ninh Bình Tỉnh

có 9 huyện và 1 thành phố loại II trực thuộc tỉnh, 230 xã, phường, thị trấn, thành phố Nam Định là trung tâm chính trị - kinh tế - văn hoá của tỉnh, cách thủ đô Hà Nội 90 km

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định được thành lập theo Quyết định số 137/QĐ-TCCB ngày 15/6/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam trên cơ sở chuyển giao chức năng, nhiệm vụ và cán bộ làm công tác chính sách, quản lý quỹ bảo hiểm xã hội từ Sở Lao động - Thương Binh và

Xã hội; Liên đoàn lao động tỉnh Năm 2003 tiếp nhận chuyển giao tổ chức bộ máy Bảo hiểm y tế theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTG ngày 24/01/2002 của Thủ tướng Chính phủ [3]

Cơ cấu tổ chức: Hiện nay Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định có 10 phòng nghiệp vụ và 10 cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện với 290 cán bộ, công chức, viên chức, Lao động hợp đồng, trong đó: 75% cán bộ là đảng viên; 65% cán bộ nữ; 80% có trình độ đại học 15% có trình độ cao đẳng và trình độ trung cấp; 10% cán bộ có trình độ cao cấp lý luận chính trị; 21% có trình độ trung cấp lý luận chính trị; 90% có trình độ ngoại ngữ và 90% có trình độ tin học cơ bản

* Một số đặc điểm về bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định [4]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định được thành lập ngày 23 tháng 5 năm

2008 và được xếp tương đương bệnh viện hạng I theo tiêu chí của Bộ Y tế

Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định nằm ở đường Trần Quốc Toản phường Ngô Quyền của thành phố Nam Định, bệnh viện có chức năng khám, chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn toàn tỉnh và các khu vực lân cận

Hiện tại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định gồm 38 khoa, phòng (21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng, khoa dược và 8 phòng chức năng), năm

2016 chỉ tiêu giao 700 giường bệnh, nguồn nhân lực của Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định trong những năm qua tương đối ổn định đã giúp cho Bệnh viện có điều kiện ngày càng phát triển vững mạnh tổng số biên chế là 548 CB, trong đó có 178 bác sỹ (BSCKII: 17, Ths: 23, BSCKI: 59, BS: 79) Dược sỹ

25 (Ths: 3, DSĐH: 7, CND: 1, TC: 14) Điều dưỡng: 295 (ĐDĐH: 148, CĐ:

135, TC: 25), Cán bộ khác 51 Bệnh viện đầu tư nhiều trang thiết bị từ nguồn trái phiếu Chính phủ: Máy cộng hưởng từ (MRI), CT Scanner 64 dãy, Scanner 20 dãy, máy chụp XQ DR, máy XQ C-arm, máy XQ tại giường, siêu

âm tại giường, máy siêu âm màu 3D-4D, máy nội soi Tai-Mũi-Họng, nội soi tiêu hóa Triển khai thành công phần mềm LIS (Kết nối máy xét nghiệm với phần mềm quản lý BV) tại khoa Sinh hóa và Huyết học đảm bảo kết quả nhanh và chính xác để giảm tải cho tuyến trung ương, giúp cho bệnh viện hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị, chuyên môn của mình

* Nhiệm vụ của Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

- Khám bệnh, chữa bệnh: Bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú & ngoại trú, phục hồi chức năng;

tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước

- Bệnh viện được Sở Y tế và BHXH tỉnh giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến

về chuyên môn kỹ thuật cho các huyện trong địa bàn tỉnh Nam Định

- Nghiên cứu khoa học, ứng dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật vào việc khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh

- Đào tạo cán bộ: Đây là một trong những cơ sở thực hành để đào tạo cho hệ Đại học Y dược, Đại học điều dưỡng và hệ Cao đẳng, trung cấp, sơ cấp cho tỉnh Nam Định và các tỉnh lân cận như tỉnh Thái Bình, Hà Nam

Năm 2016, tổng số lượt KCB tại bệnh viện là 162.856 lượt

Hiện tại BVĐK tỉnh Nam Định đang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ để thanh quyết toán với BHXH tỉnh Nam Định

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng của mục tiêu 1:

- Bệnh án của người có thẻ BHYT đã điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2016

- Các cán bộ lãnh đạo, trưởng phó các khoa và một số nhân viên Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, đại diện lãnh đạo BHXH tỉnh, lãnh đạo phòng Nghiệp vụ Y và lãnh đạo phụ trách BHYT của Sở y tế, lãnh đạo phòng Giám định BHYT

- Sổ sách, báo cáo số liệu KCB, số tiền thanh quyết toán từ quỹ BHYT của bệnh viện năm 2016

* Đối tượng của mục tiêu 2:

- Người bệnh có thẻ BHYT điều trị nội trú tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định trong năm 2017

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Nghiên cứu mô tả thực trạng khám chữa bệnh, các yếu tố ảnh hưởng đến công tác KCB và quản lý quỹ KCB Bảo hiểm y tế tại bệnh viện, trên các

cơ sở dữ liệu đó tiến hành phân tích đánh giá theo các biến số định lượng đã xác định

Các hồ sơ bệnh án sẽ được rút ra một cách ngẫu nhiên để phục vụ cho cuộc điều tra tìm hiểu về việc chỉ định làm các xét nghiệm, DVKT, sử dụng thuốc điều trị, theo dõi bệnh hàng ngày so sánh giữa các nhóm BHYT

Thu thập các số liệu thứ cấp từ việc điều tra các sổ sách, báo cáo lưu thống kê, báo cáo công tác khám bệnh, chữa bệnh, báo cáo thu chi viện phí, BHYT của bệnh viện năm 2017, từ đó xác định:

+ Khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện (cơ sở vật chất, nhân lực, trang thiết bị, máy móc, thuốc, vật tư y tế ) có đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh

+ Nguồn kinh phí BHYT được phân bổ, tỷ trọng của nó so với tổng số thu của bệnh viện

+ Các thông số như: Tần suất KCB nội, ngoại trú, số ngày điều trị bình quân, bình quân tổng chi phí cho một đợt điều trị, bình quân tiền thuốc, dịch

vụ kỹ thuật, bình quân ngày điều trị so sánh với bình quân chung toàn viện

Điều tra phỏng vấn trên người bệnh để xác định thực trạng KCB, sự hiểu biết và thực hành của người bệnh về quyền lợi BHYT

Phỏng vấn sâu với các đồng chí đại diện lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh, lãnh đạo, trưởng phó các khoa phòng, một số nhân viên của bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định để xác định quan điểm của cấp quản lý nhà nước về việc

cơ sở KCB tham gia KCB BHYT đồng thời xác định khả năng đáp ứng nhu cầu, khả năng phối hợp giữa các bên trong triển khai KCB BHYT, công tác thanh quyết toán và tạm ứng kinh phí KCB BHYT

Với các thông tin và số liệu thu được, sẽ tiến hành phân tích từ đó đưa

ra những nhận định về thực trạng KCB BHYT, nhận thức của người bệnh và người nhà người bệnh về quyền lợi BHYT

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu phỏng vấn người bệnh, sử dụng công thức sau để tính cỡ mẫu

) 2 / 1 (

d

p p

Z

 

Trong đó:

- n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

- Z1-α/2: Hệ số tin cậy phụ thuộc ngưỡng xác suất α, chọn α = 0,05 thì

Z1-α/2 = là 1,96

- p: tỷ lệ người bệnh có kiến thức tốt về quyền lợi sử dụng thẻ bảo hiểm

y tế, trong nghiên cứu này chúng tôi chọn giá trị p=0,5 (p=50%)

- q = 1-p

- d: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu

và giá trị thực của quần thể, chọn d = 0,05

Chúng tôi tính được cỡ mẫu là 384, Trên thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 390 bệnh nhân

* Cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo danh sách bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2017: Sau khi đề cương nghiên cứu được thông qua, tiến hành chọn chủ đích bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa Nội, bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định trong khoảng thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu

* Tiến hành chọn toàn bộ bệnh án của bệnh nhân BHYT trong năm

2016 Sổ lưu thống kê, báo cáo số liệu KCB tháng quý năm, thu chi viện phí, BHYT năm 2016, báo cáo tài chính năm 2016 của bệnh viện

2.2.3 Biến số nghiên cứu

* Đối với mục tiêu thứ nhất: Mô tả thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016

+ Tỷ lệ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện

+ Các chỉ số đầu vào của quỹ KCB BHYT:

- Số đầu thẻ được phân công quản lý năm 2016

- Số tiền trên đầu thẻ theo từng nhóm đối tượng năm 2016

+ Các chỉ số đầu ra của quỹ KCB BHYT năm 2016

- Tổng số chi phí KCB BHYT tại chỗ

- Tổng số chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT do BVĐK tỉnh Nam Định quản lý đi KCB tại các cơ sở khác trong tỉnh (đa tuyến đi nội tỉnh)

- Tổng số chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT do BVĐK tỉnh Nam định quản lý đi KCB tại các cơ sở khác ngoài tỉnh (đa tuyến đi ngoại tỉnh)

- Tổng số lượt khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại chỗ

- Tổng số lượt khám chữa bệnh nội, ngoại trú của người có thẻ BHYT

do BVĐK tỉnh Nam Định quản lý đi KCB tại các cơ sở khác trong tỉnh

- Tổng số lượt khám chữa bệnh nội, ngoại trú của người có thẻ BHYT

do BVĐK tỉnh Nam Định quản lý đi KCB tại các cơ sở khác ngoài tỉnh

- Tần suất khám chữa bệnh ngoại trú trong và ngoài tỉnh

- Tần suất khám chữa bệnh nội trú trong và ngoài tỉnh

- Chi phí cận lâm sàng ngoại trú, nội trú tại bệnh viện

- Chi phí thuốc, dịch, máu trong KCB ngoại trú, nội trú trong tỉnh

- Thực trạng công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT cho người bệnh điều trị tại bệnh viện thông qua chứng từ thanh toán chi phí KCB

- Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT theo luật BHYT có 5 nhóm: Nhóm 1 do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm 2 do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng; Nhóm 3 do ngân sách nhà nước đóng; Nhóm 4 được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm 5 tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

* Xác định kiến thức của người bệnh điều trị nội trú về quyền lợi bảo hiểm y tế

+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn của người bệnh

+ Tỷ lệ người bệnh biết luật BHYT, nguồn thông tin

+ Kiến thức về đối tượng tham gia BHYT

+ Kiến thức về mục đích tham gia BHYT

+ Kiến thức về trách nhiệm của người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh + Kiến thức về quyền lợi được hưởng khi đi khám bệnh

+ Thực trạng về số lần đi khám, chữa bệnh trong năm qua

+ Thực trạng về thời gian chờ để được khám, chữa bệnh

+ Thực trạng về thái độ của nhân viên y tế khi khám bệnh BHYT

+ Thực trạng về thái độ của nhân viên bảo hiểm khi khám bệnh BHYT

2.2.4 Các phương pháp thu thập số liệu áp dụng trong nghiên cứu

* Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp người bệnh đến điều trị tại khoa Nội Bệnh viện, được thực hiện bằng bộ câu hỏi gồm 05 câu về thông tin chung, 14 câu về công tác BHYT nội dung câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu đối với bệnh nhân, chủ đề tập trung vào những thuận lợi, khó khăn, tồn tại vướng mắc, được các điều tra viên có chuyên môn đã được tập huấn thông thạo các nội dung trước khi phỏng vấn

Phỏng vấn sâu cán bộ và nhân viên Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

về các quy định của văn bản pháp luật, về công tác phối kết hợp giữa bệnh viện và cơ quan BHXH

* Thảo luận nhóm: Chủ đề thảo luận tập trung vào quan điểm tính hợp lý khi bệnh viện thực hiện chính sách BHYT để tạo sự đa dạng trong cung cấp dịch vụ y tế, tạo sự cạnh tranh lành mạnh, giảm tải cho bệnh viện tuyến TW tạo môi trường để người có thẻ BHYT có nhiều lựa chọn hơn khi đăng ký KCB ban đầu và khi đi KCB, phương thức thanh toán, biện pháp đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT

* Trích lục thông tin bệnh án

Thông tin trong bệnh án được ghi nhận đầy đủ vào phiếu điều tra bệnh

án đã được chuẩn bị sẵn bao gồm 12 thông tin về hành chính, 8 thông tin về chi phí

* Thu thập thông tin từ sổ lưu báo cáo khám, chữa bệnh BHYT năm 2016 Điều tra viên sẽ thu nhận tất cả những thông tin cần thiết từ sổ lưu trữ, báo cáo bệnh viện tháng quý năm theo quy định của Bộ y tế và cơ quan BHXH vào mẫu điều tra đã được chuẩn bị sẵn

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

* Với số liệu của các biến định lượng trong nghiên cứu, được mã hóa, làm sạch bằng cách kiểm tra ngay sau khi phỏng vấn để hạn chế sai số và các sai sót khác do lỗi của điều tra viên và người được phỏng vấn, số liệu định lượng sau khi làm sạch nhập liệu trên phần mềm EPIDATA ENTRY và được phân tích trên phần mềm SPSS 16.0 Kết quả thể hiện bằng tỷ lệ %, giá trị trung bình và được trình bày trên các bảng, biểu đồ

* Số liệu định tính được xử lý theo kỹ thuật nghiên cứu định tính, phân tích theo chủ đề chính, có hệ thống

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cuơng nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng thông qua đề cương

và đạo đức trong nghiên cứu của Trường Đại học Y Dược Thái Bình Được Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định ủng hộ, cho phép tiến hành nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu được giải thích đầy đủ về mục đích, ý nghĩa, nội dung nghiên cứu Đối tượng có quyền từ chối hoặc dừng tham gia nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân cũng như kết quả của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật

Số liệu và kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu đã được xác định, không sử dụng vào mục đích khác

Các khuyến nghị mà nghiên cứu đưa ra sẽ được thông báo cho đơn vị nhằm góp phần quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách hợp lý cũng như các biện pháp đẩy mạnh công tác KCB BHYT

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016

Bảng 3.1 Tổng số thẻ BHYT được phân bổ cho BVĐK tỉnh Nam Định

Bảng 3.2 Tổng số tiền khám chữa bệnh BHYT tại BVĐK tỉnh Nam Định

Qua bảng 3.2 cho thấy Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phân bổ cho bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016 là 12.777.611.300 đồng Tổng số tiền khám chữa bệnh BHYT tại chỗ là 52.827.177.500 đồng Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến là 119.122.092.600 đồng và Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi là 40.825.249.900 đồng

Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng đi khám đúng tuyến, trái tuyến có trình thẻ BHYT

Kết quả bảng 3.3 cho thấy năm 2016 bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

đã khám chữa bệnh cho 163.340 lượt bệnh nhân bảo hiểm y tế Trong đó, có 160.772 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh đúng tuyến chiếm 98,4% và 2.568 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh trái tuyến chiếm 1,6%

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại hình khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ BHYT

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT phải đồng chi trả chi phí khám,

chữa bệnh

Kết quả bảng 3.5 cho thấy tổng số tiền bệnh nhân bảo hiểm y tế đồng chi trả năm 2016 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là 3.151.007.268 đồng Tổng số tiền bảo hiểm y tế thanh toán ngoại trú là 54.543.603.185 đồng Tổng

số tiền bảo hiểm y tế thanh toán nội trú là 119.325.643.826 đồng Tổng số tiền bảo hiểm y tế từ chối thanh toán ngoại trú là 549.127.500 đồng và tổng số tiền bảo hiểm y tế từ chối thanh toán nội trú là 3.528.756.200 đồng

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến và số

tiền bảo hiểm y tế thanh toán