Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu nào và triệu chứng có liên quan đến nhịp chậm bao gồm cả suy tim hoặc rối loạn nhịp thất do block dẫn t
Trang 1CẬP NHẬP CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY TẠO NHỊP, PHÁ RUNG VÀ TÁI ĐỒNG BỘ
ThS.BS Nguyễn Thanh Hải
1.Đặt vấn đề
- Hướng dẫn chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, phá rung, tái đồng bộ được xuất bản đầu tiên vào năm 1984 Và được sửa đổi và bổ xung vào các năm 1991, 1998, 2002,
2008, và lần gần đây nhất vào 2012 [1] Các hướng dẫn này được xây dựng trên cơ sở đồng thuận của các tổ chức sau:
Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ (ACCF: American College of Cardiology Foundation)
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA:American Heart Association)
Hiệp hội nhịp học (HRS: Heart Rythm Society)
- Hướng dẫn chỉ định của ACCF/AHA/HRS được phân làm 3 loại theo mức độ đồng thuận của của các chuyên gia dựa trên các bằng chứng y học đã xuất bản:
Loại I: Là loại chỉ định tuyệt đối, thật sự cần thiết, phương pháp điều trị có lợi ích lớn hơn rất nhiều so với nguy cơ tiềm ẩn của chính phương pháp đó
Loại IIa: Là chỉ định nên thực hiện, phương pháp điều trị có lợi ích lớn hơn so với nguy cơ tiềm ẩn
Loại IIb: Là chỉ định tương đối có thể thực hiện, phương pháp điều trị có lợi ích lớn hơn hoặc tương đương với nguy cơ tiềm ẩn
Loại III: Hay là nhóm chống chỉ định, lợi ích của phương pháp điều trị chưa được chứng minh
- Ngoài ra trong bài viết này còn cập nhật chỉ định tạo nhịp tái đồng bộ điều trị suy tim
ở trẻ em [2]dựa vào các báo cáo lâm sàng trong những năm gần đây không có đề cập trong hướng dẫn ACCF/AHA/HRS năm 2012
Trang 22 Ch đ nh c y máy t o nh p vĩnh vi n ỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ịnh cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ạo nhịp vĩnh viễn ịnh cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ễn
2.1 Tạo nhịp cho tim chậm do nút xoang và nút nhĩ thất
2.1.1 Nút xoang bệnh lý
Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong nút xoang bệnh lý
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Suy nút xoang có bằng chứng nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm cả những đoạn
ngừng xoang thường xuyên gây triệu chứng Mức độ bằng chứng loại C.
2 Tim chậm không có khả năng tăng nhịp tim thích hợp khi gắng sức Mức độ bằng chứng loại C.
3 Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây ra bởi những thuốc điều trị thiết yếu cho
một bệnh lý khác Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIa
1 Tim chậm xoang dưới 40 chu kỳ/phút mà có mối liên quan rõ giữa nhịp chậm với triệu chứng lâm sàng nhưng không ghi được bằng chứng điện tim nhịp chậm
Mức độ bằng chứng loại C.
2 Ngất không rõ nguyên nhân nhưng có bằng chứng suy nút xoang khi thăm dò
điện sinh lý Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb
1 Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ với nhịp tim chậm liên tục dưới 40 lần/phút khi
tỉnh Mức độ bằng chứng loại C.
Loại III
1 Nút xoang bệnh lý ở bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Mức độ bằng chứng loại C.
2 Nút xoang bệnh lý có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do nhịp chậm xuất hiện cả
khi không có tim chậm Mức độ bằng chứng loại C.
3 Tim chậm xoang không triệu chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh có sửa chữa 2
thất có tần số tim lúc nghỉ < 40 lần/phút hoặc khoảng ngừng thất > 3 giây Mức
độ bằng chứng loại C.
Trang 32.1.2 Block nhĩ thất mắc phải
Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong block nhĩ thất mắc phải người lớn
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu nào và triệu chứng có liên quan đến nhịp chậm (bao gồm cả suy tim hoặc rối
loạn nhịp thất do block dẫn truyền) Mức độ bằng chứng loại C.
2 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu nào có triệu chứng rối loạn nhịp và các tình trạng bệnh lý lâm sàng cần phải điều
trị thuốc mà các thuốc điều trị này gây ra nhịp chậm có triệu chứng Mức độ bằng chứng loại C
3 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao khi thức ở bất cứ vị trí giải phẫu nào, bệnh nhân không có triệu chứng khi nhịp xoang, có ghi được vô tâm thu trên 3,0 giây hoặc nhịp thoát dưới 40 chu kỳ/phút, hoặc nhịp thoát ở
dưới nút nhĩ thất Mức độ bằng chứng loại C
4 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao khi thức ở bất cứ vị trí giải phẫu nào, bệnh nhân không triệu chứng có rung nhĩ và nhịp chậm có một
hoặc nhiều đoạn ngừng tim trên 5 giây Mức độ bằng chứng loại C
5 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu
nào sau đốt bộ nối nhĩ thất qua catheter đốt Mức độ bằng chứng loại C
6 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu
nào sau phẫu thuật mà tiên lượng không thể hồi phục được Mức độ bằng chứng loại C
7 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II độ cao ở bất cứ vị trí giải phẫu
nào do bệnh lý thần kinh cơ có hay không có triệu chứng Mức độ bằng chứng loại B.
8 Block nhĩ thất cấp II mà triệu chứng do nhịp chậm ở bất cứ loại hay vị trí giải
phẫu nào Mức độ bằng chứng loại B.
9 Block nhĩ thất cấp III dai dẳng không có triệu chứng ở bất cứ vị trí giải phẫu nào,
có tần số tim lúc thức trên 40 chu kỳ/phút nhưng có tim to hoặc suy thất trái hoặc
vị trí block là dưới nút nhĩ thất Mức độ bằng chứng loại B
10 Block nhĩ thất cấp III hoặc block nhĩ thất cấp II khi gắng sức mà không có bệnh
Trang 4tim thiếu máu cục bộ Mức độ bằng chứng loại C
Loại IIa
1 Block nhĩ thất cấp III dai dẳng không có triệu chứng, có nhịp thoát trên 40 chu
kỳ/phút mà không có tim to Mức độ bằng chứng loại C
2 Block nhĩ thất cấp II ở mức trong His hoặc dưới His không có triệu chứng thấy
trên thăm dò điện sinh lý Mức độ bằng chứng loại B
3 Block nhĩ thất cấp I hoặc II có triệu chứng giống như hội chứng máy tạo nhịp
hoặc có ảnh hưởng huyết động Mức độ bằng chứng loại B.
4 Block nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II không triệu chứng có khoảng QRS hẹp Khi block nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II có QRS rộng hoặc có kèm block nhánh phải
đơn độc thì chỉ định sẽ trở thành chỉ định loại I Mức độ bằng chứng loại B
Loại IIb
1 Bệnh lý thần kinh cơ có hay không có triệu chứng bởi tiến triển block nhĩ thất là
không thể dự báo được trên những bệnh lý này Mức độ bằng chứng loại B.
2 Block nhĩ thất do thuốc hoặc ngộ độc thuốc mà block này dự báo có thể tái phát
lại kể cả khi đã bỏ thuốc Mức độ bằng chứng loại B
Loại III
1 Block nhĩ thất cấp I Mức độ bằng chứng loại B
2 Block nhĩ thất cấp I tại vị trí trên His hoặc không xác định được vị trí block tại
His hoặc dưới His Mức độ bằng chứng loại C
3 Block nhĩ thất mà tiên lượng có thể hồi phục và không tái diễn Mức độ bằng chứng loại B
2.1.3 Block hai nhánh mạn tính
Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong block hai nhánh mạn tính
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Block nhĩ thất cấp II hoặc block nhĩ thất cấp III từng lúc Mức độ bằng chứng loại B.
2 Block nhĩ thất cấp II Mobitz II Mức độ bằng chứng loại B
3 Block nhánh luân phiên Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIa
1 Ngất không chứng minh được là do block nhĩ thất sau khi đã loại trừ các nguyên
Trang 5nhân khác đặc biệt là tim nhanh thất Mức độ bằng chứng loại B.
2 Không có triệu chứng nhưng có khoảng HV kéo dài (trên 100 ms) khi thăm dò
điện sinh lý Mức độ bằng chứng loại B
3 Bệnh nhân khi thăm dò điện sinh lý thấy có block dưới His mà không phải do
đáp ứng sinh lý Mức độ bằng chứng loại B
Loại IIb
1 Bệnh lý thần kinh cơ biểu hiện block 2 nhánh hoặc block bất cứ phân nhánh nào
có hay không có triệu chứng Mức độ bằng chứng loại C
Loại III
1 Block hai nhánh không có block nhĩ thất hoặc không triệu chứng Mức độ bằng chứng loại B
2 Block hai nhánh có block nhĩ thất cấp I không có triệu chứng Mức độ bằng chứng loại B.
2.1.4 Block nhĩ thất có nhồi máu cơ tim cấp
Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong block nhĩ thất có nhồi máu cơ tim cấp
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Block nhĩ thất cấp II dai dẳng ở hệ thống His- Purkinje với block phân nhánh luân phiên hoặc block cấp III trong hoặc dưới hệ thống His- Purkinje sau nhồi
máu cơ tim có đoạn ST chênh lên Mức độ bằng chứng loại B.
2 Block nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp III thoáng qua dưới nút nhĩ thất kèm theo block nhánh Nếu vị trí block này không rõ, có thể cần xác định qua thăm dò
điện sinh lý Mức độ bằng chứng loại B.
3 Block nhĩ thất cấp II hoặc III dai dẳng có triệu chứng Mức độ bằng chứng loại
C
Loại IIb
1 Block nhĩ thất cấp II hoặc cấp III dai dẳng tại nút nhĩ thất, ngay cả khi không có
triệu chứng Mức độ bằng chứng loại B
Loại III
1 Block nhĩ thất thoáng qua khi không có rối loạn dẫn truyền trong thất Mức độ bằng chứng loại B.
Trang 62 Block nhĩ thất thoáng qua có kèm theo block nhánh trái trước đơn độc Mức độ bằng chứng loại B.
3 Block nhánh mới xuất hiện hoặc block hai nhánh khi không có triệu chứng Mức
độ bằng chứng loại B.
4 Block nhĩ thất cấp I dai dẳng không triệu chứng có kèm theo block nhánh hoặc
hai nhánh Mức độ bằng chứng loại B
2.1.5 Ngất do tăng phản xạ xoang cảnh và phản xạ thần kinh tim
Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong ngất do tăng phản xạ xoang cảnh và phản
xạ thần kinh tim
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Ngất tái diễn khi kích thích xoang cảnh và ép xoang cảnh gây ra vô tâm thu kéo
dài trên 3 giây Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIa
1 Ngất không rõ yếu tố kích hoạt và có tăng đáp ứng ức chế tim kéo dài trên hoặc
bằng 3 giây Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb
1 Ngất phản xạ thần kinh tim trên bệnh nhân có tim chậm tự phát hoặc trong khi
làm nghiệm pháp bàn nghiêng Mức độ bằng chứng loại B
Loại III
1 Tăng phản xạ ức chế tim khi kích thích xoang cảnh không triệu chứng, hoặc các
triệu chứng cường phế vị Mức độ bằng chứng loại C.
2 Ngất vận mạch phế vị khi mà các biện pháp thay đổi hành vi có hiệu quả Mức
độ bằng chứng loại C.
2.2 Tạo nhịp trong các tình trạng bệnh lý khác
2.2.1 Tạo nhịp sau ghép tim
Chỉ định tạo nhịp sau ghép tim
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
Trang 71 Tim chậm không thích hợp kéo dài hoặc tim chậm có triệu chứng mà tiên lượng
không hồi phục, và các chỉ định tạo nhịp loại I khác Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb:
2 Tim chậm tương đối kéo dài hoặc tái diễn, hạn chế tình trạng phục hồi sau ghép tim
Mức độ bằng chứng loại C.
3 Ngất xảy ra sau ghép tim, ngay cả khi không có bằng chứng tim chậm Mức độ bằng chứng loại C.
2.2.2 D phòng và c t c n tim nhanh ự phòng và cắt cơn tim nhanh ắt cơn tim nhanh ơn tim nhanh
Chỉ định tạo nhịp trong dự phòng và cắt cơn tim nhanh
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại IIa:
1 Tim nhanh trên thất có triệu chứng cắt được cơn tim nhanh bằng tạo nhịp, và khi đốt triệt qua catheter hoặc kiểm soát bằng thuốc chống loạn nhịp thất bại hoặc gây ra các
tai biến hoặc tác dụng phụ không thích nghi được Mức độ bằng chứng loại C
Loại III:
2 Bệnh nhân có sự hiện diện đường phụ nhĩ thất dẫn truyền xuôi nhanh Mức độ bằng chứng loại C.
2.2.3 Tạo nhịp dự phòng tim chậm
Chỉ định tạo nhịp trong dự phòng tim chậm
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Vô tâm thu bền bỉ phụ thuộc tim nhanh thất có hoặc không QT dài Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIa:
1 Hội chứng QT dài có nguy cơ cao Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb:
Trang 81 Dự phòng rung nhĩ có triệu chứng, kháng thuốc, hoặc tái diễn có kèm theo nút
xoang bệnh lý Mức độ bằng chứng loại B
Loại III:
1 Ngoại tâm thu thất thường xuyên hoặc phức tạp không có tim nhanh thất duy trì và
không có hội chứng QT dài Mức độ bằng chứng loại C.
2 Tim nhanh thất xoắn đỉnh mà căn nguyên có thể hồi phục Mức độ bằng chứng loại A.
2.3 Tạo nhịp tái đồng bộ
2.3.1 Tái đ ng b b nh nhân ng ồng bộ ở bệnh nhân người lớn ộ ở bệnh nhân người lớn ở bệnh nhân người lớn ệnh nhân người lớn ười lớn ớn i l n
Chỉ định tạo nhịp tái đồng bộ điều trị suy tim ở người lớn
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%, nhịp xoang, block nhánh trái có
QRS ≥ 0.15 giây, suy tim NYHA mức độ II và III, đã điều trị nộ khoa tối ưu Mức độ bằng chứng loại A/B
Loại IIa:
1 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%, nhịp xoang, block nhánh trái có QRS 0.120-0.149 giây, suy tim NYHA II và III, có triệu chứng dù đã điều trị nộ khoa
tối ưu Mức độ bằng chứng loại B.
2 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%, nhịp xoang, không có hình thái block nhánh trái với ≥ 0.15giây, suy tim NYHA III, hoặc suy tim giai đoạn cuối, có
triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu Mức độ bằng chứng loại A.
3 Bệnh nhân rung nhĩ có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35% Khi điều trị nội khoa tối
ưu nếu như: a/ có chỉ định tạo nhịp thất hoặc các tiêu chuẩn tạo nhịp tái đồng bộ khác
và b/ đốt triệt nút nhĩ thất hoặc kiểm soát tần số bằng thuốc sẽ cần tới tạo nhịp thất gần
100% với tạo nhịp tái đồng bộ Mức độ bằng chứng loại B.
Trang 94 Bệnh nhân đã điều trị nội khoa tối ưu có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35% có chỉ
định cấy hoặc thay máy tạo nhịp với tiên lượng tỉ lệ tạo nhịp thất > 40% Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb:
1 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 30%, suy tim do nhồi máu, nhịp xoang, block nhánh trái có QRS ≥ 0.15 giây, suy tim NYHA I có triệu chứng khi điều trị nội
khoa tối ưu Mức độ bằng chứng loại C.
2 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%, nhịp xoang, QRS 0.120-0.149 giây
không có hình thái của block nhánh trái, NYHA III, đã điều trị nội khoa tối ưu Mức
độ bằng chứng loại B.
3 Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 0.15 giây không có hình thái block nhánh trái, NYHA II, có triệu chứng dù đã điều trị nội khoa
tối ưu Mức độ bằng chứng loại B.
Loại III:
1 Bệnh nhân suy tim NYHA I hoặc II triệu chứng và QRS < 0.15 giây không có hình
thái block nhánh trái Mức độ bằng chứng loại B.
2 Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp đi kèm mà tiên lượng khả năng sống sót dưới một
năm Mức độ bằng chứng loại C
2.3.2 Tái đ ng b tr em ồng bộ ở bệnh nhân người lớn ộ ở bệnh nhân người lớn ở bệnh nhân người lớn ẻ em
Không giống như hướng dẫn chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ở bệnh nhân lớn tuổi, cho đến nay, vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể cho chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ trong điều trị suy tim ở trẻ em do thiếu chứng cứ y học từ các thử nghiệm lâm sàng Các chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ở trẻ em cũng được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn áp dụng ở người lớn Tuy nhiên khác biệt cơ bản so với người lớn là phần lớn các trường hợp suy tim ở bệnh nhi, được cấy máy tái đồng bộ, xảy ra trên nền bệnh lý tim bẩm sinh Trong các trường hợp này cần xem xét đến một số các tiêu chuẩn khác Một số nghiên cứu gần đây, đã chứng minh vai trò không thể thiếu của tái đồng bộ trong điều trị suy tim ở trẻ em
Chỉ định tạo nhịp tái đồng bộ điều trị suy tim ở trẻ em
1 Đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định ở người lớn
Trang 102 Suy tim do bất đồng bộ liên quan đến tạo nhịp trước đó.
3 Siêu âm tim doppler tổ chức hoặc MRI tim thấy có mất đồng bộ vùng ngay cả khi không
có bất đồng bộ điện học
2.4 Tạo nhịp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại
Tạo nhịp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Nút xoang bệnh lý và block nhĩ thất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại được áp
dụng như chỉ định trong nút xoang bệnh lý và block nhĩ thất mắc phải Mức độ bằng chứng loại C.
Loại IIb:
1 Bệnh nhân kháng thuốc có triệu chứng với bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường
ra thất trái Mức độ bằng chứng loại A Như với chỉ định loại I, khi bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ đột tử tim hiện diện, xem xét chỉ định tạo nhịp hai buồng có phá rung
Loại III:
1 Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc các triệu chứng có thể được kiểm soát bằng
thuốc Mức độ bằng chứng loại C.
2 Bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có tắc nghẽn đường ra thất trái Mức độ bằng chứng loại C.
2.5 Tạo nhịp ở trẻ em, vị thành niên, và bệnh nhân có tim bẩm sinh
Tạo nhịp ở trẻ em, vị thành niên, và bệnh nhân có tim bẩm sinh (TBS)
(Theo ACCF/AHA/HRS 2012)
Loại I:
1 Block nhĩ thất cấp II độ cao và Block nhĩ thất cấp III có triệu chứng tim chậm,
suy giảm chức năng thất, hoặc cung lượng tim giảm Mức độ bằng chứng loại C.
2 Suy nút xoang có triệu chứng lâm sàng do NTC theo tuổi Mức độ bằng chứng loại B.
3 Block nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp II sau phẫu thuật được tiên lượng không